Cụ thể, theo tác giả IsabelleCédrin-Durnerin và cộng sự 2018, nồng độ progesterone huyết thanh vàongày chuyển phôi trữ lạnh thấp có liên quan đến tỉ lệ có thai thấp và tỉ lệ sinhđộ prog
TỔNG QUAN Y VĂN
Chuyển phôi trữ lạnh
Trong một thập kỷ nay, số lượng chu kỳ chuyển phôi trữ ngày càng tăng, dẫn đến hệ quả làm tăng số lượng trẻ sinh sống từ các chu kỳ chuyển phôi trữ Tại Hoa Kỳ, thống kê cho thấy số lượng chu kỳ chuyển phôi trữ tăng 82,5% trong khoảng thời gian từ năm 2006 đến năm 2012, trong khi đó, số lượng chu kỳ chuyển phôi tươi chỉ tăng 3,1% 8 Trên thế giới, từ các dữ liệu từ Uỷ ban Quản lý kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản Quốc tế (ICMART) cũng cho thấy chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh tăng 27,6% từ năm 2008 đến năm 2010 trên toàn cầu 9 Gần đây nhất, ICMART công bố dữ liệu từ năm 2010 đến 2011: số chu kỳ chuyển phôi trữ tăng thêm 13,8% Tại Việt Nam, kỹ thuật đông lạnh phôi bằng phương pháp hạ nhiệt độ chậm và chuyển phôi trữ lạnh đã được triển khai từ năm 2002 10 Đến năm 2006, kỹ thuật đông lạnh phôi tại Việt Nam với phương pháp thuỷ tinh hoá được triển khai bởi tác giả Đặng Quang Vinh 11 Tác giả Trần Tú Cầm và cộng sự (2016) ghi nhận tỉ lệ thai diễn tiến trong chuyển phôi trữ lạnh ở 7361 cặp vợ chồng hiếm muộn điều trị IVF tại bệnh viện Mỹ Đức theo tuổi phôi từ ngày 2, ngày 3 và ngày 5 lần lượt là 20,1%; 37,2% và 60,5% 12 Năm 2018, tác giả Vương Thị Ngọc Lan và cộng sự với công trình nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng đăng trên tạp san khoa học New England Journal of Medicine hàng đầu thế giới, chứng minh được hiệu quả của chuyển phôi đông lạnh là ngang với chuyển phôi tươi: không có sự khác biệt về tỉ lệ thai diễn tiến (34,5% so với 36,3%, p = 0,65) và tỉ lệ sinh sống (31,5% và 33,8%, p = 0,54) trên phôi ngày 03 giữa 02 nhóm trên 1
1.1.1 Những ưu điểm của chuyển phôi trữ lạnh
Xu hướng ngày càng tăng của chuyển phôi trữ lạnh là nhờ những ưu điểm của kỹ thuật này Trước đây, ưu điểm lớn nhất của việc trữ đông và chuyển phôi trữ nằm ở khả năng giúp bảo quản được những phôi tốt còn dư từ chu kỳ chuyển phôi tươi Nhờ đó mà tỉ lệ thai cộng dồn trong một chu kỳ điều trị tăng, đồng thời giảm tỉ lệ đa thai do phải chuyển nhiều phôi tươi cũng ngày Một số nghiên cứu còn cho thấy chiến lược chuyển phôi trữ đông toàn bộ (bỏ qua chu kỳ có kích thích buồng trứng và chuyển phôi trữ ở chu kỳ sau) còn hiệu quả hơn chiến lược chuyển phôi tươi trong một số trường hợp Theo tác giả Z.J.Chen và cộng sự (2016), tỉ lệ có thai sống sau chuyển phôi trữ lạnh lần đầu cao hơn so với chuyển phôi tươi (49,3% và 42,0%; tỉ số tỉ lệ là 1,17 với KTC 95%: 1,05-1,31; p = 0,004) trên bệnh nhân hiếm muộn mắc hội chứng đa nang buồng trứng Bên cạnh đó, tác Chen cũng ghi nhận được chuyển phôi trữ còn giúp giảm được nguy cơ sẩy thai (22,0% và 32,7%; tỉ số tỉ lệ là 0,67 với KTC 95%: 0,54-0,83; p < 0,001) và nguy cơ quá kích buồng trứng (1,3% và 1,7%; tỉ số tỉ lệ là 0,19 với KTC 95%: 0,10-0,37; p < 0,001) so với chuyển phôi tươi 4 Năm 2018, tác giả Vương Thị Ngọc Lan và cộng sự ghi nhận được ở các chu kỳ kích thích buồng trứng có nồng độ progesterone > 1,14 ng/mL vào thời điểm trigger bằng hCG tái tổ hợp, tỉ lệ có thai sống sẽ cao hơn ở nhóm chuyển phôi trữ so với nhóm chuyển phôi tươi (37,4% và 23,8%; p = 0,004) 13 Hiệu quả của chuyển phôi trữ so với chuyển phôi tươi có thể được lý giải ở khả năng tiếp nhận phôi của nội mạc tử cung Ở những chu kỳ có kích thích buồng trứng, hormone steroid sinh dục (estradiol, progesterone) có thể tăng cao hơn so với ở các chu kỳ tự nhiên, dẫn đến làm thay đổi cửa sổ làm tổ của nội mạc tử cung (mở sớm hơn bình thường), từ đó ảnh hưởng đến quá trình làm tổ của phôi và phát triển của bánh nhau ở giai đoạn sớm.
Việc chuyển phôi trữ có gây ra những bất lợi gì trong thai kỳ và giai đoạn phát triển sau khi sinh hay không ? Một phân tích tổng hợp (2012) trên tập sanFertility và Sterility đã ghi nhận được chuyển phôi trữ lạnh có kết cục sản khoa và chu sinh tốt hơn so với chuyển phôi tươi Cụ thể là giảm nguy cơ băng huyết sau sinh (RR = 0,45; KTC 95%: 0,30 -0,66); giảm nguy cơ sinh non (RR 0,84; KTC 95%: 0,78 – 0,90); giảm nguy cơ thai nhỏ so với tuổi thai (SGA) (RR = 0,45; KTC 95%: 0,30 – 0,66); giảm nguy cơ nhẹ cân lúc sanh (LBW) (RR = 0,69; KTC 95%: 0,62 – 0,76) và giảm nguy cơ tử vong chu sinh (RR 0,68; KTC 95%: 0,48 – 0,96) 14 Về sức khoẻ ở những trẻ sinh ra sau chuyển phôi trữ lạnh, nghiên cứu của tác giả Pelkonen và cộng sự (2015) ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê các bệnh lý thường gặp ở trẻ trong
03 năm đầu như viêm dạ dày ruột, viêm tai, các bệnh lý hô hấp trên và hô hấp dưới, hen phế quản và dị ứng giữa chuyển phôi tươi và phôi trữ 15
1.1.2 Kỹ thuật đông lạnh phôi
1.1.2.1 Nguyên lý đông lạnh phôi
Nguyên lý của đông lạnh phôi là làm giảm nhiệt độ của môi trường chứa mẫu tế bào hay mẫu mô xuống nhiệt độ rất thấp, thường là 77 0 K hoặc -196 0 C (là nhiệt độ sôi của nitơ lỏng) Ở nhiệt độ này, hầu hết các hoạt động sinh học bên trong tế bào bao gồm các phản ứng sinh hoá và hoạt động trao đổi chất bị ngừng lại Nhờ đó, tế bào sống ở dạng tiềm sinh (không phát triển) và được bảo quản trong một thời gian rất dài 16 Trong quá trình làm lạnh và rã đông, một số thay đổi trong môi trường chứa tế bào và cả trong bản thân tế bào có thể ảnh hưởng đến cấu trúc, chức năng, sự toàn vẹn và khả năng sống của phôi sau rã đông Để hạn chế các tổn thương cho phôi và tăng tỉ lệ sống của phôi sau rã đông, có 2 biện pháp chính Thứ nhất là sử dụng chất bảo vệ đông lạnh (CPA – cryoprotectant agent): giúp hạn chế sự hình thành tinh thể đá nội bào, ổn định cấu trúc tế bào và màng tế bào Ngoài ra, có thể điều khiển tốc độ đông lạnh – rã đông Tốc độ nhanh sẽ giúp tế bào nhanh chóng vượt qua các mốc nhiệt độ nhạy cảm có khả năng gây tổn thương tế bào 16
1.1.2.2 Các phương pháp đông lạnh phôi
Một chu trình đông lạnh – rã đông phôi diễn ra như sau: Cho phôi tiếp xúc với môi trường có chứa CPA (cryoprotectant agent) - Hạ nhiệt độ - Lưu trữ -
Rã đông - Loại bỏ CPA Tuỳ theo nồng độ CPA và tốc độ hạ nhiệt độ, về mặt kỹ thuật, người ta thường chia phương pháp đông lạnh phôi thành 02 nhóm là hạ nhiệt độ chậm (slow freezing) và thuỷ tinh hoá (vitrification).
CPA thường được sử dụng là PROH (1,2-propanediol), DMSO (di- methylsulfoxide) hay glycerol Đặc điểm chung của các chất này là có thể hoà tan trong nước và dễ thẩm thấu qua màng tế bào, giúp thay thế các phân tử nước nội bào Khả năng thẩm thấu của mỗi chất khác nhau tuỳ theo trọng lượng phân tử PROH và DMSO có trọng lượng phân tử nhỏ, thẩm thấu qua màng tế bào nhanh hơn, thường được sử dụng trong đông lạnh hợp tử (giai đoạn hai tiền nhân) và phôi giai đoạn phân chia sớm (2-8 phôi bào) Quy trình đông lạnh và rã đông phôi bằng hạ nhiệt độ chậm gồm 2 giai đoạn chính Ở giai đoạn đông lạnh, phôi được tiếp xúc với môi trường chứa CPA, có nồng độ tăng dần Tất cả được thực hiện ở nhiệt độ phòng Sau khi kết thúc trao đổi với môi trường chứa CPA, phôi được đặt trong các cọng rạ bằng nhựa (plastic straw) và đưa vào máy hạ nhiệt độ theo chương trình Chương trình hạ nhiệt độ thường gồm
4 giai đoạn chính, với nhiệt độ giảm chậm dần từ nhiệt độ phòng xuống đến -
Kết thúc quá trình hạ nhiệt chậm, nhanh chóng chuyển phôi trên cọng rạ sang bình lưu trữ trong visotube hoặc cassette Đến giai đoạn rã đông, lấy phôi ra khỏi bình lưu trữ và để ngoài không khí khoảng 10 giây, tiếp theo làm ấm phôi trong nước 30 độ C trong 30-60 giây Lấy phôi khỏi cọng rạ, loại bỏ CPA trong phôi và bù nước lại cho phôi.
Phương pháp này cũng sử dụng CPA tương tự phương pháp hạ nhiệt độ chậm Để đạt nồng độ CPA cao để giảm nguy cơ gây độc phôi bằng cách kết hợp 02 loại CPA thẩm thấu (thường là EG – ethylene glycol và DMSO) Với CPA không thẩm thấu, có thể sử dụng đường đơn (glucose) hoặc đường đôi (sucrose, trehalose, galactose) Tuy nhiên, trehalose hoặc sucrose được sử dụng nhiều nhất hiện nay trong hỗn hợp thuỷ tinh hoá do nguy cơ gây độc phôi thấp nhất ở nhiệt độ thấp Quy trình đông lạnh phôi bằng phương pháp thuỷ tinh hoá cũng gồm 2 giai đoạn chính Giai đoạn đông lạnh được chia làm giai đoạn cân bằng và giai đoạn thuỷ tinh hoá Ở giai đoạn cân bằng, phôi được tiếp xúc với môi trường cân bằng chứa hỗn hợp CPA (EG và DMSO + 0,2 mol/L sucrose) có nồng độ bằng 20 – 50% của môi trường thuỷ tinh hoá trong 5 – 15 phút Ở giai đoạn thuỷ tinh hoá: phôi được tiếp xúc với môi trường thuỷ tinh hoá có nồng độ hỗn hợp CPA rất cao (khoảng 3-6 mol/L EG và DMSO + 0,2 mol/L sucrose) trong khoảng 1 phút Sau đó phôi được đặt lên dụng cụ chứa và nhúng trực tiếp vào nitơ lỏng ngay lập tức Toàn bộ quá trình đông lạnh chỉ kéo dài trong 15 phút Giai đoạn rã đông cũng được thực hiện gần giống với rã đông phôi trong phương pháp hạ nhiệt chậm Tuy nhiên, trong phương pháp thuỷ tinh hoá, tốc độ rã đông phải rất nhanh để tránh hiện tượng tái kết tinh 16
Chuẩn bị nội mạc tử cung trong chuyển phôi trữ
1.2.1 Cửa sổ làm tổ (window of implantation – WOI)
Cửa sổ làm tổ (WOI) là một khái niệm dùng để chỉ khoảng thời gian mà nội mạc tử cung có khả năng tiếp nhận phôi đến làm tổ 17 WOI được cho là ở giữa pha hoàng thể của chu kỳ nội mạc tử cung, kéo dài khoảng 2 – 4 ngày 18
Có nhiều dấu ấn (marker) có liên quan đến cửa sổ làm tổ như độ dày nội mạc tử cung trên siêu âm, test xâm lấn: sinh thiết nội mạc tử cung đánh giá mô học, ERA test, định lượng Bcl-6 và SIRT-1.
1.2.1.1 Sự phát triển của nội mạc tử cung và cửa sổ làm tổ Ở bệnh nhân hiếm muộn mất hoàn toàn chức năng buồng trứng phải xin noãn, có thể nhận ra rằng nội mạc tử cung chỉ cần tác động của hai nội tiết tố là estrogen và progesterone để đạt được khả năng tiếp nhận phôi 19 Trong pha estrogen, các tuyến nội mạc và mạch máu tăng sinh tuyến tính với nồng độ estrogen máu và đạt đến kích thước tối đa, với hình ảnh 3 lá (trilaminar) trên siêu âm 20 Pha tăng sinh kết thúc sau phóng noãn 2 đến 3 ngày, tuy nhiên nội mạc vẫn tiếp tục phát triển dưới tác động của progesterone, dẫn đến xoắn vặn các tuyến và mạch máu trong pha hoàng thể, đồng thời với hiện tượng tiết glycogen trong ống tuyến Cùng với đó là sự tăng sinh của tế bào lympho T, đại thực bào và hạch bạch huyết Các hiện tượng trên trong pha hoàng thể làm cho nội mạc có hình ảnh tăng âm đồng nhất (tăng mật độ nội mạc) trên siêu âm
20 Trong pha progesterone, sự có mặt của progesterone làm giảm biểu hiện thụ thể estrogen Sự vắng mặt thụ thể estrogen là cần thiết cho khả năng tiếp nhận phôi của nội mạc 21
1.2.1.2 Độ dày nội mạc tử cung trên siêu âm đánh giá WOI
Sự gia tăng độ dày nội mạc tử cung trong pha etsrogen là một yếu tố quan trọng cho sự làm tổ của phôi Theo Liu và cộng sự, tỉ lệ thai lâm sàng và thai diễn tiến đạt tối ưu khi bề dày nội mạc ≥ 8 mm vào cuối pha estrogen trong 24.000 chu kỳ chuyển phôi tươi và ≥ 7 mm trong 20.000 chu kỳ chuyển phôi trữ Tỉ lệ có thai giảm đáng kể khi nội mạc < 8 mm trong chuyển phôi tươi và
Bề dày nội mạc tử cung tối ưu cho việc làm tổ phôi là 7-8 mm với hình ảnh 3 lá Việc cung cấp estrogen để đạt được độ dày này là cần thiết cho quá trình làm tổ phôi Tuy nhiên, siêu âm đánh giá độ dày nội mạc tử cung ở pha progesterone không có giá trị tiên lượng kết cục thai kỳ Thay vào đó, loạt siêu âm đánh giá sự thay đổi nội mạc tử cung từ cuối pha estrogen đến lúc chuyển phôi có giá trị tiên lượng kết cục thai kỳ cao hơn.
1.2.2 Phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung trong chuyển phôi trữ lạnh
Chu trình chuẩn bị nội mạc tử cung trong chuyển phôi trữ được chia thành hai nhóm chính: chu trình tự nhiên và chu trình nhân tạo.
1.2.2.1 Chu kỳ nhân tạo (điều trị thay thế hormone) Ở chu kỳ nhân tạo, estrogen được bổ sung vào đầu chu kỳ, trong thời gian khoảng 2 tuần để bắt chước một chu kỳ tự nhiên Việc rút ngắn thời gian điều trị estrogen còn 5 – 7 ngày vẫn có thể đạt được một nội mạc tăng sinh đủ 25 Thời gian dùng estrogen cũng có thể kéo dài hơn nếu cần thiết mà không gây nguy hại đến kết cục thai kỳ 26 Estrogen có thể dùng đường uống, đặt âm đạo hoặc miếng dán qua da, với chế phẩm tự nhiên hay tổng hợp Phân tích tổng hợp của Glujovsky và cộng sự (2010) chỉ ra rằng loại estrogen và đường dùng estrogen không ảnh hưởng đến tỉ lệ thành công của chuyển phôi trữ Thông thường, liều dùng tiêu chuẩn là estradiol valerate 6 mg mỗi ngày 27 , có thể tăng liều dần (step-up) để bắt chước sự thay đổi estrogen sinh lý trong chu kỳ tự nhiên Sử dụng các gonadotropin hay letrozole để tăng estrogen nội sinh có thể được sử dụng, tuy nhiên vẫn chưa ghi nhận có thể hiệu quả tăng tỉ lệ sinh sống
26,28 Trong thời gian điều trị estrogen, việc theo dõi chủ yếu được thực hiện bằng siêu âm Ở đầu chu kỳ, siêu âm trước khi bắt đầu estrogen để đánh giá độ dày nội mạc và loại trừ sự hiện diện của nang noãn ưu thế sớm Sau thời gian điều trị estrogen, siêu âm được thực hiện để đánh giá sự phát triển của nội mạc tử cung qua bề dầy nội mạc, đồng thời giúp loại trừ sự hiện diện của nang noãn trưởng thành, nang hoàng thể trước khi chuyển sang điều trị progesterone Bề dầy nội mạc tối ưu trong chu kỳ chuyển phôi trữ là khoảng 9 đến 14 mm 29 Tầm quan trọng của theo dõi nồng độ hormone máu trong chu kỳ nhân tạo chưa được chứng minh rõ ràng Định lượng estradiol cuối pha noãn nang và LH không có ý nghĩa tiên lượng kết cục điều trị Định lượng progesterone có thể giúp phát hiện tình trạng phóng noãn ẩn dấu (escape ovulation) Tuy nhiên hiện tượng này có tần suất thấp, khoảng 1,9-7,4% trong chu kỳ chuyển phôi trữ nhân tạo 30 , vai trò của việc theo dõi nồng độ progesterone đến kết cục điều trị nhìn chung vẫn chưa được chứng minh Đồng vận GnRH có thể được sử dụng trong chu kỳ nhân tạo cùng với estrogen nhằm mục đích ức chế sự phóng noãn tự nhiên Một RCT năm 2004 ghi nhận sử dụng GnRH có làm cải thiện tỉ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ sinh sống, chủ yếu nhờ giảm số chu kỳ phải huỷ do phóng noãn tự nhiên 29 Tuy nhiên, nghiên cứu trên không theo dõi nồng độ nội tiết tố trong máu và không ghi nhận số lượng chu kỳ có phóng noãn tự nhiên Nhìn chung, hiệu quả của việc sử dụng đồng vận GnRH trong chu kỳ nhân tạo chưa được chứng minh rõ ràng, kèm với các bất lợi do tác dụng phụ của thuốc. Progesterone được dùng khi đủ tác động của estrogen lên nội mạc tử cung (bề dầy nội mạc tử cung ≥ 7 mm với hình ảnh nội mạc 3 lá) Liều lượng và đường dùng progesterone tối ưu vẫn chưa được thống nhất Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về liều lượng progesterone tối ưu trong chu kỳ chuyển phôi trữ cho thấy tăng gấp đôi liều progesterone âm đạo ở bệnh nhân có kinh thưa tăng đáng kể tỉ lệ sinh sống 31 Định lượng nồng độ progesterone trong pha hoàng thể ở chu kỳ chuyển phôi trữ đang nhận được nhiều sự quan tâm Theo tác giả Yovich và cộng sự (2015), nồng độ progesterone huyết thanh giữa pha hoàng thể (ngày
8 từ sau khi bổ sung progesterone, tức sau chuyển phôi 2-3 ngày) tối ưu là từ
22 đến 31 ng/mL 32 Đối với progesterone gel đặt âm đạo, việc quan hệ tình dục trong thời gian này có thể làm giảm đáng kể nồng độ progesterone huyết thanh
33 Ưu điểm chính của điều trị thay thế hormone là có thể theo dõi tối thiểu và tiện lợi cho bệnh nhân Nhược điểm lớn nhất liên quan đến tác dụng phụ của estrogen như tăng nguy cơ huyết khối và tốn chi phí điều trị.
Trong chu kỳ chuẩn bị nội mạc tự nhiên, không cần một can thiệp điều trị nào ngoại trừ theo dõi sát nội mạc trên siêu âm và biến động nội tiết tố trong máu, để tiến hành chuyển phôi đúng thời điểm cửa sổ làm tổ Ưu điểm lớn nhất là không cần phải bổ sung nội tiết tố ngoại sinh (estrogen), nhưng có thể gây phiền cho bệnh nhân vì phải tái khám theo dõi thường xuyên hơn và khó có thể kiểm soát chu kỳ theo ý muốn, dẫn đến nguy cơ thất bại cao Thời điểm bắt đầu theo dõi sát để canh cửa sổ làm tổ là khi chuẩn bị phóng noãn từ nang noãn vượt trội Có thể theo dõi phóng noãn bằng định lượng loạt nồng độ LH máu (nước tiểu sẽ kém chính xác hơn) cho đến khi phát hiện đỉnh LH Trước đây, đỉnh LH được định nghĩa là khi nồng độ LH máu tăng trên 180% so với trước đó 24 giờ 34 Tuy nhiên, để tiện lợi cho thực hành lâm sàng, nhiều tiêu chuẩn khác cũng được sử dụng như: tăng trên 180% so với lần xét nghiệm gần nhất và vẫn tiếp tục tăng sau đó hoặc tăng trên 10 IU/L Ngoài ra, đối với chu kỳ tự nhiên cải tiến, có thể chủ động gây phóng noãn theo ý muốn bằng hCG khi có nang noãn ưu thế > 16 mm trên siêu âm.
1.2.2.3 Lựa chọn phương pháp chuẩn bị nội mạc tử cung tối ưu
Việc lựa chọn phác đồ chuẩn bị nội mạc trong chuyển phôi trữ một cách tối ưu vẫn còn nhiều tranh cãi Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn, đa trung tâm, không kém hơn (2016) so sánh giữa chu kỳ tự nhiên cải tiến (có kích thích phóng noãn) và chu kỳ nhân tạo không cho thấy khác biệt về tỉ lệ sinh sống, tỉ lệ có thai lâm sàng hay thai diễn tiến, và chi phí cho 2 chu kỳ là tương đương nhau 35 Tuy nhiên, nghiên cứu trên không đánh giá được chu kỳ tự nhiên thật sự (không kích thích phóng noãn) có hiệu quả hơn chu kỳ nhân tạo hay không. Trước đó, một nghiên cứu hồi cứu năm 2012 ghi nhận tỉ lệ sẩy thai cao hơn ở nhóm chu kỳ nhân tạo so với nhóm chu kỳ tự nhiên, dù rằng tỉ lệ mắc hội chứng buồng trứng đa nang ở nhóm nhân tạo khá cao trong nghiên cứu này có thể gây nhiễu 36 Tác giả Veleva và cộng sự (2008) cũng ghi nhận được tỉ lệ sẩy thai cao ở chu kỳ chuyển phôi trữ nhân tạo so với chu kỳ chuyển phôi tươi 37
1.2.2.4 Thời điểm chuyển phôi tối ưu
Lựa chọn thời điểm chuyển phôi nhằm đảm bảo sự đồng bộ giữa phôi và nội mạc tử cung khi nội mạc có đủ khả năng tiếp nhận phôi (cửa sổ làm tổ). Tuỳ theo phác đồ chuẩn bị nội mạc mà thời điểm chuyển phôi sẽ khác nhau. Trong chu kỳ nhân tạo, thời gian dùng progesterone tối ưu trước chuyển phôi là một vấn đề còn nhiều tranh cãi Theo Givens và cộng sự (2009), khởi động progesterone 3 ngày trước chuyển phôi giai đoạn phân chia đạt tỉ lệ có thai đến 40,5% 38 Trái lại, Escribá và cộng sự (2006) lại ghi nhận kéo dài thời gian dùng progesterone đến 5 ngày và chuyển phôi ngày 3 cho tỉ lệ thai sinh hoá cao hơn
28 Trong chu kỳ tự nhiên, cửa sổ làm tổ được mở ra vào khoảng ngày thứ 6 sau đỉnh progesterone sau phóng noãn và kéo dài khoảng 2 đến 4 ngày (LH + 7 và
Nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi
1.3.1 Progesterone trong giai đoạn sớm của thai kỳ
Progesterone là một hormone steroid sinh dục, được xem là một hormone quan trọng của thai kỳ Ở giai đoạn sớm của thai kỳ, progesterone có vai trò chuẩn bị nội mạc tử cung, giúp chuyển đổi nội mạc đang tăng sinh bởi estrogen thành một nội mạc có khả năng tiếp nhận phôi làm tổ Progesterone còn giúp điều hoà hệ thống miễn dịch mẹ theo hướng ưu thế Th2 hơn Th1 để thuận lợi cho quá trình làm tổ của phôi, vốn được xem là một mảnh bán dị ghép bởi hệ miễn dịch của người mẹ 42 Về sinh lý, trong giai đoạn tăng sinh của chu kỳ nội mạc tử cung, progesterone được tiết với lượng ít bởi tế bào vỏ của nang noãn ở buồng trứng Sau phóng noãn, progesterone được tiết nhiều hơn bởi hoàng thể, đạt đỉnh khoảng 25 đến 50 mg/ ngày ở giữa pha hoàng thể 43 Progesterone tác động lên hoạt động của tế bào thông qua 2 thụ thể của nó là PR-A và PR-B được mã hoá bởi cùng 1 gene Dưới tác động của progesterone, nội mạc tử cung sau phóng noãn (đã được chuẩn bị bởi estrogen) thay đổi về mặt mô học theo từng thời điểm trong chu kỳ Ngày 17 của chu kỳ kinh, glycogen tích luỹ ở đáy của tế bào biểu mô tuyến nội mạc trong các không bào Ngày 18 - 20 của chu kỳ, các không bào chứa glycogen di chuyển về đỉnh của các tế bào chế tiết và bắt đầu hoạt động chế tiết dịch nhầy giàu glycoprotein và mucopolysaccharide.
Sự phân chia của các tế bào tuyến bị ngưng lại do gia tăng nồng độ progesterone đối kháng lại tác động của estrogen Từ ngày 21, thay đổi của nội mạc tử cung chủ yếu ở lớp chất nền Ngày 21 đến ngày 24, chất nền trở nên phù nề Vào ngày 22 đến ngày 25, tế bào nền bao quanh các động mạch xoắn phì đại và phân chia rõ Hiện tượng “màng rụng hoá” xảy ra từ ngày 23 đến ngày 28 Cửa sổ làm tổ được mở ra khoảng ngày 20 đến ngày 24 của chu kỳ: các tế bào biểu mô bề mặt giảm vi lông chuyển và lông chuyển, thay bằng các cấu trúc nhô vào lòng tử cung từ cực đỉnh, gọi là “pinopode” Các pinopode rất quan trọng cho việc tiếp nhận phôi nang làm tổ, là cầu nối hoá học cho đối thoại phôi - nội mạc
43 Tác dụng điều hoà miễn dịch của progesterone được biểu hiện qua chất trung gian PIBF giúp hoạt hoá hệ miễn dịch theo hướng Th2 thông qua kích thích sản xuất Th2 cytokine Miễn dịch theo hướng Th2 là điều kiện quan trọng để duy trì thai kỳ, tránh sự đào thải của hệ miễn dịch mẹ với khối thai (mảnh bán dị ghép) Ngược lại, dưới tác dụng của progesterone, cytokine loại Th1 và Th17 (gồm TNF-, INF-, IL-17), vốn có tác dụng gây độc cho phôi và kháng hoạt động nguyên bào nuôi, sẽ bị giảm sản xuất 42
1.3.2 Nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp Ở giai đoạn sớm của một thai kỳ tự nhiên, sự thiếu hụt progesterone trong pha hoàng thể có thể dẫn đến thụ thai thất bại, gây sẩy thai liên tiếp hoặc hiếm muộn Tình trạng thiếu hụt progesterone, do giảm sản xuất bởi hoàng thể hay do giảm hoạt động của progesterone trong pha hoàng thể dẫn đến bất thường thụ thai, được gọi là suy pha hoàng thể (luteal phase defect - LPD) Nhiều tiêu chí chẩn đoán LPD được đặt ra: bảng theo dõi thân nhiệt nền, độ dài pha hoàng thể, đường kính nang buồng trứng trước phóng noãn, khảo sát nội mạc tử cung pha hoàng thể, định lượng nồng độ progesterone 1 thời điểm, hoặc tổng nồng độ progesterone 3 thời điểm giữa pha hoàng thể,… 44 Theo tác giả Jordan và cộng sự (1994), chẩn đoán LPD dựa trên tổng nồng độ progesterone 3 ngày, từ ngày 5 đến ngày 9 pha hoàng thể (sau phóng noãn, xác định bằng đỉnh LH) 99 nmol/L
(31,1 ng/mL) có liên quan đến giảm tỉ lệ làm tổ của phôi, độc lập với các yếu tố như chất lượng phôi, tuổi bệnh nhân, BMI 32 Năm 2017, E Labarta tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân xin noãn và chuyển phôi có chuẩn bị nội mạc tử cung bằng nội tiết ngoại sinh, ghi nhận nồng độ progesterone huyết thanh trung bình ngày chuyển phôi là 12,7 ± 5,4 ng/mL (bách phân vị 25: 9,2 ng/mL;bách phân vị 50: 11,8 ng/mL; bách phân vị 75: 15,8 ng/mL) Tỉ lệ thai diễn tiến giảm ở nhóm có nồng độ progesterone < bách phân vị 25 (9,2 ng/mL) (p 0,016) Nghiên cứu này không ghi nhận có mối liên quan giữa nồng độ progesterone ngày chuyển phôi và bề dầy nội mạc tử cung 7 Cũng theo tác giả
E.Labarta trong một nghiên cứu gần đây (2020), nồng độ progesterone huyết thanh thấp ngày chuyển phôi trong chu kỳ có chuẩn bị nội mạc nhân tạo làm giảm tỉ lệ thai diễn tiến (OPR) và tỉ lệ sinh sống (LBR), cụ thể là nồng độ progesterone < 8,8 ng/mL (bách phân vị 30) làm giảm OPR (36,6% và 54,4%) và giảm LBR (35,5% và 52,0%) Các yếu tố liên quan nghịch đến nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi gồm: BMI, cân nặng, thời gian từ liều progesterone cuối đến khi thử máu Các yếu tố liên quan thuận đến nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi gồm: tuổi, chiều cao, số ngày điều trị nội tiết thay thế 45 Về đường dùng, nghiên cứu ghi nhận không có sự khác biệt về tỉ lệ có thai giữa nhóm progesterone âm đạo và progesterone tiêm bắp 46,47 , dù rằng có ghi nhận nồng độ progesterone huyết thanh nhóm progesterone âm đạo thấp hơn so với nhóm tiêm bắp 46 Điều đó có thể được giải thích bằng cơ chế “qua tử cung đầu tiên” (uterine first pass) của progesterone dùng đường âm đạo Nghiên cứu của Saucedo và cộng sự (2000) ghi nhận progesterone đường uống có tỉ lệ thai lâm sàng thấp hơn progesterone âm đạo và tiêm bắp 48 Một phân tích tổng hợp của 9 nghiên cứu (2009) đánh giá hiệu quả có thai giữa 3 nhóm liều dùng progesterone khác nhau: dạng gel âm đạo 90 mg x 01 lần/ngày, dạng viên nhét âm đạo chứa dầu 200 mg x 03 lần/ngày và dạng tiêm bắp 50 mg x 01 lần/ngày Kết quả cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng là tương đương nhau (OR: 0,91 với KTC 95%: 0,74 – 1,13) 49 Thời điểm bắt đầu dùng progesterone trong chu kỳ chuyển phôi trữ có chuẩn bị nội mạc tử cung cùng ngày lấy noãn (oocyte retrieval day) hoặc 1 ngày sau lấy noãn(đối chiếu với chu kỳ kích thích buồng trứng) cho tỉ lệ thai cao hơn (OR: 1,87;KTC 95%: 1,13 – 3,08) so với bắt đầu dùng progesterone trước ngày lấy noãn.Progesterone âm đạo và tiêm bắp có hiệu quả tương đương nhau 27 Thời gian dùng progesterone, hay cũng chính là thời điểm chuyển phôi sau chuẩn bị nội mạc bằng progesterone, được xác định bằng tuổi phôi + 1 (ví dụ: ngày 4 dùng progesterone với phôi ngày 3) hoặc tuổi phôi + 0 (ví dụ: ngày 5 dùng progesterone với phôi ngày 5) 30,50
Chuyển phôi trữ lạnh tại bệnh viện hùng vương
Khoa Hiếm muộn, bệnh viện Hùng Vương là một trong những trung tâm điều trị hiếm muộn lớn của thành phố Hồ Chí Minh, với trung bình khoảng
Bệnh viện Hùng Vương hàng năm tiếp nhận 25.000 lượt khám, tiến hành khoảng 1.100 chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh Đối với đa số các chu kỳ này, trước khi chuyển phôi, các bác sĩ sẽ chuẩn bị nội mạc tử cung bằng phác đồ sử dụng nội tiết tố estradiol-progesterone (Phụ lục 4).
Bảng 1.1 Tình hình khám chữa bệnh khoa Hiếm muộn 2019 – 2021 “Nguồn:
Báo cáo tổng kết khoa Hiếm muộn 2021” 51
Nội dung Năm 2019 Năm 2020 Năm 2021
Tỉ lệ có thai chung 38,1% 40,2% 43,4%
Tỉ lệ thai lâm sàng 32,3% 33,5% 35,4%
Tỉ lệ thai diễn tiến 27,4% 26,7% 31,4%
Qua tham khảo y văn và từ thực tiễn lâm sàng, nhóm nghiên cứu thực hiện nghiên cứu cắt ngang khảo sát nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi và tỉ lệ chu kỳ có nồng độ progesterone huyết thanh thấp < 10 ng/mL trong chu kỳ chuyển phôi trữ chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo Chúng tôi chọn sử dụng ngưỡng cắt 10 ng/mL vì đa số các nghiên cứu trên chỉ ra progesterone huyết thanh thấp hơn ngưỡng 8,8 – 15,7 ng/mL có liên quan đến kết cục xấu điều trị 6,32,45 Bên cạnh đó, ngưỡng cắt 10 ng/mL cũng là ngưỡng cắt thông dụng để chẩn đoán khiếm khuyết pha hoàng thể trên các chu kỳ thai tự nhiên,với ưu điểm dễ nhớ và dễ ứng dụng nhanh trên thực hành lâm sàng Ngoài ra,nhóm nghiên cứu cũng sẽ khảo sát các yếu tố có thể liên quan đến nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp như phương pháp dùng progesterone ngoại sinh, BMI, cân nặng, chiều cao,…
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
❖ Dân số mục tiêu: Bệnh nhân hiếm muộn được điều trị IVF + chuyển phôi trữ lạnh và được chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo bằng nội tiết tố ngoại sinh estradiol - progesterone tại bệnh viện Hùng Vương.
❖ Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân hiếm muộn được điều trị IVF + chuyển phôi trữ lạnh, được chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo bằng nội tiết tố ngoại sinh estradiol (uống) - progesterone (đặt âm đạo) tại khoa Hiếm muộn - bệnh viện Hùng Vương trong thời gian từ tháng 10 năm 2022 đến tháng 2 năm 2023 thoả các tiêu chuẩn chọn mẫu.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Tất cả các bệnh nhân hiếm muộn điều trị IVF và được chuyển phôi trữ tại khoa Hiếm muộn - Bệnh viện Hùng Vương.
- Bệnh nhân được chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo bằng nội tiết tố ngoại sinh estradiol (uống) - progesterone (đặt âm đạo) theo phác đồ của bệnh viện Hùng Vương (Phụ lục 4).
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã được cung cấp đầy đủ thông tin và hiểu rõ về nghiên cứu.
- Bệnh nhân có khả năng nghe, đọc, hiểu được tiếng Việt.
- Bệnh nhân có bệnh lý cấp tính cần phải điều trị (xuất huyết tử cung bất thường, nhiễm trùng đường sinh dục); không tuân thủ điều trị
(quên dùng thuốc, dùng không đúng liều); bất thường ở tử cung (dị dạng tử cung, polyp, u xơ tử cung, adenomyosis).
Cỡ mẫu
Công thức ước lượng tỉ lệ trong một quần thể:
- n : Cỡ mẫu cần khảo sát
- Z 2 (1 - α/2) : Trị số tới hạn ở KTC 95% (Z(1-α/2) = 1,96 với α = 0,05)
- p : Trị số mong muốn của tỉ lệ
Chọn p = 37% (tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi có nồng độ progesterone 35 ngày hay có kinh < 8 lần/năm
* Vô kinh khi không có kinh ít nhất 6 tháng
12 Nồng độ AMH máu Liên tục
Nồng độ AMH máu (ng/mL) xét nghiệm định lượng bằng hệ thống automation Roche
13 Xin noãn Nhị giá (A): Có
14 Thời gian sử dụng estradiol trước chuyển phôi Liên tục Tính bằng ngày
15 Loại progesterone đặt âm đạo Danh định
(C): Crinone 8% (gel bơm âm đạo) , mỗi dụng cụ phóng thích 1125g gel chứa 90 mg progesterone
16 Tổng liều progesterone sử dụng Liên tục Tính bằng mg/ ngày
17 Số lần dùng progesterone Danh định Số lần trong ngày
Thời gian từ liều progesterone cuối cùng đến khi lấy máu định lượng progesterone
Liên tục Tính bằng giờ
19 Độ dày nội mạc tử cung trên siêu âm ngày bắt đầu sử dụng progesterone
Liên tục Tính bằng milimét (mm)
20 Giai đoạn phôi chuyển vào buồng tử cung Danh định (A): Phôi ngày 3
Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Nhập dữ liệu: Bằng phần mềm Microsoft Excel
Phân tích dữ liệu: Bằng phần mềm R 4.3.0:
- Thống kê mô tả: Các kết quả được trình bày dưới dạng tỉ lệ %, bảng, biểu đồ.
- Thống kê phân tích: Phân tích hồi quy logistic đơn biến để xác định biến số có liên quan đến nồng độ progesterone huyết thanh thấp Các biến số trong phân tích đơn biến p < 0,25 sẽ được đưa vào mô hình hồi qui logistic đa biến để tìm ra các yếu tố thực sự liên quan đến nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp p < 0,05 hoặc OR
> 1 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Trình bày dữ liệu: Các dữ liệu và biểu đồ được trình bày bằng phần mềm
Microsoft Word và Microsoft Excel.
Vấn đề y đức trong nghiên cứu
- Bệnh nhân được giải thích rõ ràng mục đích của nghiên cứu và chúng tôi chỉ lấy thông tin của những bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. Người tham gia có quyền từ chối trả lời phỏng vấn ở bất kỳ thời điểm nào, phiếu phỏng vấn sẽ được loại bỏ khỏi mẫu khảo sát và điều này không ảnh hưởng đến quá trình điều trị sau đó của bệnh nhân tại khoa. Quá trình phỏng vấn được diễn ra trong phạm vi kín đáo, mọi thông tin riêng tư của bệnh nhân đều được giữa bí mật Các thông tin thu thập sẽ được mã hóa, giữ kín và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
- Quy trình nghiên cứu là quy trình thường quy của bệnh viện HùngVương Xét nghiệm progesterone là xét nghiệm bổ sung thêm, sẽ được thực hiện cùng các xét nghiệm thường quy khác (bao gồm: tổng phân tích tế bào máu, đông máu, chức năng gan, thận) trong một lần lấy máu trước khi tiến hành thủ thuật chuyển phôi Bệnh nhân được miễn phí thực hiện xét nghiệm progesterone Nếu kết quả progesterone huyết thanh thấp (< 10 ng/mL), nhóm nghiên cúu sẽ liên hệ với bác sĩ điều trị chính của bệnh nhân để quyết định bổ sung thêm progesterone theo phác đồ của bệnh viện.
- Việc tham gia phỏng vấn hoàn toàn không đem lại một bất lợi nào cho bệnh nhân, ngoại trừ mất khoảng 10 đến 15 phút cho một lần phỏng vấn.
- Việc lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu hoàn toàn công bằng, dựa trên tiêu chuẩn chọn mẫu nghiêm ngặt, không có sự phân biệt đối xử giữa các đối tượng.
- Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh của Bệnh viện Hùng Vương trước khi tiến hành.
- Nghiên cứu được tiến hành với những lợi ích mong đợi như sau:
- Xác định nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi và tỷ lệ các chu kỳ chuyển phôi trữ có nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp.- Đánh giá mức độ phổ biến của tình trạng nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp trong thực hành lâm sàng.
• Xác định được các yếu tố có thể liên quan đến nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp nhằm điều chỉnh phác đồ điều trị (nếu có thể).
Thiết lập nền tảng để hoàn thiện phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung nhân tạo bằng nội tiết tố estrogen và progesterone từ bên ngoài cho chu kỳ chuyển phôi trữ đông.
• Tạo tiền đề cho nghiên cứu can thiệp sau này, giúp xử trí tình trạng nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp, cải thiện tỉ lệ thành công của chuyển phôi trữ tại khoa Hiếm muộn, bệnh việnHùng Vương nói riêng và các đơn vị hỗ trợ sinh sản tại Việt Nam nói chung.
KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số học và tiền căn điều trị hiếm muộn của dân số nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm dân số học và tiền căn điều trị hiếm muộn
Tuổi trung bình (năm)
Cân nặng trung bình (kg) 54,66 ± 0,79
Chiều cao trung bình (cm) 156 ± 0,52
Tiền căn chuyển phôi thất bại
Số lần chuyển phôi trung bình trước đây (lần) 0,86 ± 0,06
Nhận xét bảng 3.1: Đa số đối tượng tham gia nghiên cứu nằm ở độ tuổi 31 - 35 tuổi (chiếm 37,33%), với tuổi trung bình khoảng 33 tuổi Về thể trạng, cân nặng trung bình là 54,66 ± 0,79 (kg), với chiều cao trung bình là 156 ± 0,52 (cm) Trong 367
Hội chứng buồng trứng đa nang
Lạc nội mạc tử cung
Tắc ống dẫn trứng 1 hoặc 2 bên
Nồng độ AMH huyết thanh trung bình (ng/mL) 3,88 ± 0,31
348 (94,82%) chu kỳ chuyển phôi, có đến 199 trường hợp có tiền căn từng đuợc chuyển phôi trước đó, chiếm 54,22% Số lần chuyển phôi trung bình trước chu kỳ này là dưới 1 lần (0,86 ± 0,06) Khảo sát các nguyên nhân có thể gây hiếm muộn,chúng tôi ghi nhận nhóm có rối loạn phóng noãn, biểu hiện bằng kinh thưa/ vô kinh chiếm tỉ lệ cao nhất (23,98%), kế đến là tắc ống dẫn trứng 1 hoặc 2 bên(22,34%), hội chứng buồng trứng đa nang (13,62%) và lạc nội mạc tử cung(7,9%) Nồng độ AMH huyết thanh trung bình được ghi nhận là 3,88 ± 0,31 ng/mL Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thu nhận 19/367 chu kỳ chuyển phôi có xin noãn, chiếm (5,18%).
Đặc điểm quá trình chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo trong chu kỳ chuyển phôi trữ
Bảng 3.2 Đặc điểm quá trình chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo trong chu kỳ
Thời gian sử dụng estradiol trước chuyển phôi
(ngày) 19,95 ± 0,4 Độ dày nội mạc tử cung trên siêu âm ngày bắt đầu sử dụng progesterone (mm) 10,53 ± 0,13
Loại progesterone đặt âm đạo
Liều progesterone sử dụng (mg/ngày) 365,31 ± 26,15
Số lần dùng progesterone (lần/ngày) 2,09 ± 0,05
Thời gian từ liều progesterone cuối cùng đến khi lấy máu định lượng progesterone (giờ) 11,39 ± 0,5
Giai đoạn phôi chuyển vào buồng tử cung
Chúng tôi ghi nhận thời gian trung bình cần điều trị với estradiol trước chuyển phôi là 19,95 ± 0,4 (ngày) Tại thời điểm bắt đầu mở cửa sổ làm tổ, độ dày nội mạc tử cung trung bình trên siêu âm là 10,53 ± 0,13 (mm) Phần lớn đối tượng tham gia nghiên cứu được sử dụng loại progesterone dạng gelCrinone 8% để chuẩn bị nội mạc tử cung (chiếm 49,04%), kế đến là viên đặtUtrogestan 200 mg (chiếm 46,87%) Cyclogest loại 200 mg hoặc 400 mg là loại ít được sử dụng nhất (chiếm 4,09%) Về đặc điểm sử dụng progesterone,chúng tôi ghi nhận liều progesterone trung bình là 365,31 ± 26,15 mg/ ngày,với số lần dùng trung bình khoảng 2,09 ± 0,05 lần/ ngày Thời gian từ liều progesterone cuối cùng đến khi lấy máu định lượng progesterone trước chuyển phôi là 11,39 ± 0,5 giờ Nghiên cứu chỉ thu nhận các trường hợp chuyển phôi ngày 5 (chiếm 78,2%) và ngày 3 (chiếm 21,8%).
3.3 Tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi trữ có nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp
Tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh có nồng độ progesterone huyết thanh thấp vào ngày chuyển phôi là 71,66% (263/367 chu kỳ), KTC 95% [66,7 – 76,16], được trình bày trong hình 3.1.
Hình 3.1 Tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh có nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp
Progesterone < 10 ng/mL Progesterone ≥ 10 ng/mL
Nồng độ progesterone trung bình vào ngày chuyển phôi trữ là 8,2 ± 0,45 (ng/mL) Phân bố nồng độ progesterone ngày chuyển phôi được trình bày trong hình 3.2
Hình 3.2 Phân bố nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi
Nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi (ng/mL)
Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với nồng độ progesterone huyết
Bảng 3.3 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan với nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp
Tiền căn chuyển phôi thất bại 0,93 (0,59 – 1,46) 0,75
Số lần chuyển phôi trước đây 1,03 (0,83 – 1,29) 0,78
Hội chứng buồng trứng đa nang 2,28 (1,08 – 5,4) 0,04
Lạc nội mạc tử cung 1,26 (0,55 – 3,29) 0,6
Tắc ống dẫn trứng 1 hoặc 2 bên 1,68 (0,95 – 3,11) 0,09
Nồng độ AMH huyết thanh (ng/mL) 1,06 (0,98 – 1,15) 0,18
Thời gian sử dụng estradiol trước chuyển phôi (ngày) 0,98 (0,92 – 1,04) 0,44 Độ dày nội mạc tử cung trên siêu âm ngày bắt đầu sử dụng progesterone
Loại progesterone đặt âm đạo
Số lần dùng progesterone (lần/ngày) 0,5 (0,38 – 0,66) < 0,001
Thời gian từ liều progesterone cuối cùng đến khi lấy máu định lượng progesterone (giờ)
Giai đoạn phôi chuyển vào buồng tử cung
Chúng tôi đã xây dựng các mô hình hồi quy logistic cho từng biến số độc lập để xác định mối liên hệ giữa các biến số và nguy cơ có nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp (< 10 ng/mL) Tổng cộng có 18 biến số được xem xét Phân tích hồi quy logistic đơn biến đã xác định được 10 biến số có khả năng liên quan đến nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp.
2) Hội chứng buồng trứng đa nang (p = 0,04)
3) Tắc ống dẫn trứng 1 hoặc 2 bên (p = 0,09)
5) Nồng độ AMH huyết thanh (p = 0,18)
7) Loại progesterone đặt âm đạo (Crinone 8%: p < 0,001)
10) Thời gian từ liều progesterone cuối cùng đến khi lấy máu định lượng progesterone (p < 0,001)
Các biến số trên sẽ được đưa vào mô hình hồi quy logistic đa biến để phân tích thêm.
Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với nồng độ progesterone huyết
Bảng 3.4 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan với nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp
Biến số OR hc (KTC 95%) p hc
Hội chứng buồng trứng đa nang 1,25 (0,4 – 4,03) 0,7
Tắc vòi trứng 1 hoặc 2 bên 1,5 (0,8 – 2,93) 0,22
Nồng độ AMH huyết thanh (ng/mL) 1,06 (0,95 – 1,19) 0,33
Loại progesterone đặt âm đạo
Liều progesterone sử dụng (mg/ngày) 1 (0,99 – 1,009) 0,95
Số lần dùng progesterone (lần/ngày) 0,72 (0,19 – 2,51) 0,6
Thời gian từ liều progesterone cuối cùng đến khi lấy máu định lượng progesterone (giờ)
Phân tích đơn biến xác định được 10 biến số có thể có liên quan đến nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp (< 10 ng/mL) với p < 0,25.
Tóm lại, qua phân tích hồi quy logistic đa biến, nghiên cứu xác định được 2 biến số độc lập có liên quan đến nguy cơ nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp (< 10 ng/mL), bao gồm:
- Cân nặng tăng thêm 1 kg làm tăng nguy cơ nồng độ progesterone huyết thanh thấp lên 1,04 lần (ORhc; KTC 95%: 1,0006 – 1,07; phc = 0,05).
- Thời gian từ liều progesterone cuối đến khi lấy máu định lượng progesterone kéo dài thêm 1 giờ làm tăng nguy cơ nồng độ progesterone huyết thanh thấp lên 1,11 lần (ORhc; KTC 95%: 1,03 – 1,19; phc = 0,004).
BÀN LUẬN
Tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi trữ có nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2022 đến tháng 2/2023, nghiên cứu của chúng tôi thu nhận được 367 chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh được chuẩn bị nội mạc tử cung bằng nội tiết tố ngoại sinh estradiol (uống) - progesterone (đặt âm đạo) tại khoa Hiếm muộn - bệnh viện Hùng Vương Kết quả ghi nhận nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi trung bình là 8,2 ± 0,45 (ng/mL), trong đó có 263/367 chu kỳ (71,66%) có nồng độ progesterone thấp dưới ngưỡng < 10 ng/mL.
Nhìn chung, tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh có nồng độ progesterone ngày chuyển phôi thấp trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt so với y văn trên thế giới Tác giả Isabelle Cédrin-Durnerin (2019) ghi nhận nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi trung bình là 11,4 ± 4 ng/mL, với tỉ lệ chu kỳ có nồng độ progesterone thấp ( 60 ng/mL Độ biến thiên trong xét nghiệm là 2 - 6% và giữa các xét nghiệm là 2 - 4%.
Phương pháp xét nghiệm này giống với nghiên cứu của tác giả Vương ThịNgọc Lan 52 Ngoài ra, các tác giả nói trên cũng định lượng progesterone bằngECLIA của Roche Diagnostics, chỉ khác về phiên bản Như vậy, có lẽ sự khác biệt quá lớn về tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh có nồng độ progesterone ngày chuyển phôi thấp nhiều khả năng không phải do phương pháp xét nghiệm Về đặc điểm dân số, đa số bệnh nhân của chúng tôi thuộc độ tuổi từ 31 đến 35 (chiếm 37,33%), có cân nặng trung bình là 54,66 ± 0,79 (kg) và chiều cao trung bình là 156 ± 0,52 (cm) Đa số được chuyển phôi lần đầu (số lần chuyển phôi trung bình < 1) và không có tiền căn chuyển phôi thất bại trước đây (54,22%). Khảo sát các nguyên nhân có thể gây hiếm muộn, nhóm có rối loạn phóng noãn, biểu hiện bằng kinh thưa/ vô kinh là phổ biến nhất (23,98%), kế đến là tắc ống dẫn trứng 1 hoặc 2 bên (22,34%), hội chứng buồng trứng đa nang (13,62%) và lạc nội mạc tử cung (7,9%) Nhìn chung, các đặc điểm trên cũng tương đồng với dân số nghiên cứu của tác giả Vương Thị Ngọc Lan tại bệnh viện Mỹ Đức (2021) 52
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thu nhận các trường hợp chuyển phôi trữ lạnh có chuẩn bị nội mạc tử cung bằng nội tiết tố ngoại sinh estradiol - progesterone. Ở bệnh nhân được chuyển phôi có sử dụng nội tiết nhân tạo, chu kỳ buồng trứng tự nhiên hoàn toàn bị ức chế bởi các hormone ngoại sinh Do đó nồng độ progesterone trong huyết thanh của các đối tượng này phụ thuộc nhiều vào việc sử dụng thuốc, hơn là hoạt động của buồng trứng Như vậy, có thể lý giải được sự khác biệt về tỉ lệ chu kỳ có nồng độ progesterone thấp là do quá trình chuẩn bị nội mạc tử cung bằng progesterone ngoại sinh Nghiên cứu của các tác giả khác sử dụng đồng nhất một phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung xuyên suốt quá trình nghiên cứu Cụ thể, nghiên cứu của tác giả Vương Thị Ngọc Lan (2021) mở cửa sổ làm tổ bằng Cyclogest 400 mg, dùng 2 lần/ ngày 52 Tác giả Isabelle Cédrin-Durnerin (2019) sử dụng phác đồ progesterone với Progestan 200 mg,
3 lần/ ngày 6 Tác giả E Labarta (2020) thì bổ sung progesterone theo phác đồ:Utrogestan 400 mg dùng 2 lần/ ngày 45 Tại khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Hùng
Vương, quá trình tạo cửa sổ làm tổ bằng progesterone vẫn chưa có một phác đồ thống nhất Đây cũng là một tình trạng khá phổ biến ở nhiều cơ sở y tế Việt Nam Trong suốt thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có đến 3 loại progesterone (Crinone 8%, Utrogestan 200 mg, Cyclogest 200 mg/ 400 mg), được sử dụng với số lần trong ngày khác nhau và liều lượng trong ngày cũng khác nhau, phụ thuộc vào bác sĩ điều trị Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được sử dụng gel âm đạo Crinone 8% (chứa 90 mg progesterone tự nhiên) với tần suất 1 lần/ngày Đây là điểm khác biệt lớn so với các tác giả khác (dùng 2 đến 3 lần/ngày) Các nghiên cứu đã chứng minh rằng: trong các chu kỳ chuẩn bị nội mạc tử cung bằng progesterone đặt âm đạo, progesterone được hấp thu nhanh chóng, đạt nồng độ huyết thanh đỉnh sau 3 – 6 giờ, với thời gian bán huỷ khoảng 13 giờ từ lúc dùng thuốc 53,54,55 Việc sử dụng thuốc 1 lần trong ngày dẫn đến khoảng cách giữa liều progesterone cuối đến khi lấy máu định lượng progesterone có thể kéo dài trên 12 giờ, dẫn đến giảm nồng độ hormone trong máu Bên cạnh đó, nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận được rằng: thời gian từ liều progesterone cuối đến khi bệnh nhân lấy máu định lượng progesterone kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ nồng độ progesterone thấp trước chuyển phôi Điều này hoàn toàn phù hợp với giả thuyết nêu trên: thời điểm chuyển phôi càng cách xa thời điểm dùng thuốc thì nồng độ progesterone huyết thanh sẽ càng thấp Chính vì vậy, việc sử dụng phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung với khoảng cách liều progesterone quá dài (như dùng Crinone 8% 1 lần trong ngày) có lẽ là nguyên nhân khiến tỉ lệ chu kỳ có nồng độ progesterone thấp cao vượt trội ở nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác.
Tóm lại, tỉ lệ chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh có nồng độ progesterone ngày chuyển phôi thấp 71,66%, KTC 95% [66,7 – 76,15] tại bệnh viện Hùng Vương là cao so với y văn Nguyên nhân của sự khác biệt này có lẽ chủ yếu là do việc sử dụng progesterone để chuẩn bị nội mạc tử cung trước chuyển phôi chưa phù hợp Điều đó dẫn đến sự bất cân xứng giữa thời điểm chuyển phôi so với thời điểm mà nồng độ progesterone ở mức tối ưu trong cơ thể Tuy nhiên, cũng cần có những nghiên cứu với thiết kế phù hợp hơn, như thử nghiệm lâm sàng để kiểm chứng ảnh hưởng của việc điều trị progesterone ngoại sinh lên nồng độ progesterone ngày chuyển phôi, cũng như kết cục điều trị.
Yếu tố liên quan đến nguy cơ nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp
Theo nghiờn cứu của Iủaki Gonzỏlez-Foruria (2020), yếu tố liờn quan đến nồng độ progesterone huyết thanh thấp gồm tuổi, cân nặng, tiền căn nồng độ progesterone huyết thanh thấp ở chu kỳ trước và thời điểm xét nghiệm máu trong ngày 56 Cụ thể là cân nặng có tương quan nghịch với nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi qua phân tích đa biến (= -0,05; KTC 95%: -0,08 - -0,01) Tương tự với tác giả González, nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận mối liên quan nghịch giữa cân nặng và nồng độ progesterone huyết thanh: cân nặng tăng 1 kg thì nguy cơ nồng độ progesterone huyết thanh thấp cũng tăng gấp 1,04 lần (ORhc; KTC 95%: 1,0006 – 1,07; phc = 0,05) Tác giả Brady (2014) cũng ghi nhận được kết quả tương tự ở các chu kỳ chuyển phôi có xin noãn tươi: bệnh nhân được chuyển phôi thừa cân/ béo phì thì nguy cơ nồng độ progesterone huyết thanh thấp trước chuyển phôi sẽ cao hơn và có thể sẽ cần bổ sung nhiều progesterone hơn 57 Cũng theo tác giả Brady, nguyên nhân làm cho nồng độ progesterone huyết thanh thấp ở nhóm bệnh nhân thừa cân/ béo phì là do tăng phân phối progesterone theo trọng lượng cơ thể, dẫn đến giảm nồng độ progesterone Bên cạnh đó, progesterone là hormone steroid có tính ái mỡ Ở bệnh nhân có BMI cao thường kèm theo tỉ lệ mỡ cao, dẫn đến tăng phân phối progesterone vào mô mỡ Tác giả Brady cũng kết luận rằng, với bệnh nhân thừa cân/ béo phì, cần thiết phải tăng liều lượng progesterone bổ sung trước chuyển phôi, nhằm đạt được nồng độ progesterone mong muốn tại thời điểm chuyển phôi Một tổng quan về chuyển hoá và dược động học của thuốc ngừa thai steroid cũng ghi nhận tác động của cân nặng lên sự hấp thu, phân phối, chuyển hoá và đào thải progesterone ngoại sinh 58 Tóm lại, cân nặng có thể là yếu tố làm cho nồng độ progesterone huyết thanh thấp vào ngày chuyển phôi, bởi tác động của mô mỡ dư thừa lên sự hấp thu, chuyển hoá và đào thải thuốc Như vậy, với bệnh nhân thừa cân/ béo phì, nhằm giảm nguy cơ nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp, việc tư vấn bệnh nhân giảm cân, đồng thời cân nhắc tăng liều lượng sử dụng progesterone trước ngày chuyển phôi có lẽ sẽ cần thiết.
4.2.2 Thời điểm lấy máu định lượng progesterone huyết thanh
Qua phân tích đa biến, nhóm nghiên cứu cũng ghi nhận rằng: thời gian từ liều progesterone cuối đến khi lấy máu định lượng progesterone kéo dài thêm
1 giờ làm tăng nguy cơ nồng độ progesterone huyết thanh thấp lên 1,11 lần (ORhc; KTC 95%: 1,03 – 1,19; phc = 0,004) Tác giả González lại ghi nhận thời điểm lấy máu xét nghiệm nồng độ progesterone trong ngày càng muộn thì nồng độ progesterone càng thấp, cho thấy nồng độ progesterone dao động đáng kể trong ngày 56 Điều này là phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Thời gian từ liều progesterone cuối đến khi lấy máu định lượng progesterone càng dài, tức là bệnh nhân có thể được chuyển phôi ở thời điểm muộn hơn trong ngày, thì nguy cơ chu kỳ nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp càng cao Thực vậy, nồng độ progesterone huyết thanh trong các chu kỳ chuyển phôi chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo phụ thuộc vào việc sử dụng hormone ngoại sinh) Các nghiên cứu cho thấy: trong các chu kỳ chuẩn bị nội mạc tử cung bằng progesterone đặt âm đạo, progesterone đạt nồng độ huyết thanh đỉnh sau 3 – 6 giờ, với thời gian bán huỷ khoảng 13 giờ từ lúc dùng thuốc
53,54,55 Như vậy, nếu thời điểm xét nghiệm máu càng cách xa thời điểm dùng thuốc, nồng độ progesterone máu sẽ càng thấp Do đó, chúng tôi giả thuyết rằng việc kéo dài thời gian từ lúc dùng thuốc đến khi chuyển phôi (hoặc chuyển phôi muộn trong ngày) làm tăng nguy cơ chu kỳ có nồng độ progesterone huyết thanh thấp Từ đó, nhóm nghiên cứu đưa ra kiến nghị rằng nên lựa chọn phác đồ mở cửa sổ làm tổ bằng nội tiết progesterone âm đạo phù hợp nhằm rút ngắn thời gian từ liều progesterone cuối đến khi chuyển phôi để giảm nguy cơ nồng độ progesterone huyết thanh thấp Cụ thể là có thể chia nhỏ liều sử dụng progesterone nhiều lần trong ngày, đồng thời lựa chọn thời điểm chuyển phôi phù hợp để khộng cách quá xa liều progesterone cuối.
Theo tác giả Iñaki González-Foruria (2020), tuổi bệnh nhân có liên quan đến nồng độ progesterone huyết thanh thấp Cụ thể, tuổi có tương quan thuận với nồng độ progesterone huyết thanh với hệ số tương quan β=0,11, KTC 95%.
0,01-0,20 56 Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận có mối liên quan giữa tuổi và nguy cơ nồng độ progesterone thấp qua phân tích logistic đơn biến (p = 0,81) Theo tác giả Levy (1999), ở phụ nữ trên 40 tuổi sử dụng progesterone đường âm đạo có mức độ hấp thu thuốc cao hơn so với người trẻ. Nguyên nhân có lẽ là do niêm mạc âm đạo mỏng và viêm teo do giảm estrogen sinh lý ở độ tuổi quanh mãn kinh 55 Trong dân số nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi trên 40 chỉ chiếm 6,81% Điều này có thể lý giải được nguyên nhân độ tuổi không ảnh hưởng đến nồng độ progesterone huyết thanh trong dân số nghiên cứu.
4.2.4 Tiền căn có nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp
Nghiên cứu của González-Foruria (2020) ghi nhận tiền căn có nồng độ progesterone huyết thanh < 10 ng/mL ở chu kỳ chuyển phôi trữ trước tương quan nghịch với nồng độ progesterone huyết thanh (= -3,13; KTC 95%: -4,45
- -1,81) 56 Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi không khảo sát biến số về tiền căn có nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp của bệnh nhân.Nguyên nhân là do tại khoa Hiếm muộn – bệnh viện Hùng Vương, việc khảo sát nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi chỉ vừa mới được triển khai thời gian gần đây, do đó dữ liệu về tiền căn có nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp không đủ lớn để ghi nhận trong nghiên cứu.
Phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo tại bệnh viện hùng vương
Tại khoa Hiếm muộn – bệnh viện Hùng Vương, bệnh nhân chuyển phôi trữ được chuẩn bị nội mạc tử cung trước chuyển phôi bằng phác đồ chu kỳ nhân tạo như sau:
- Lựa chọn phác đồ: Vào ngày 2-5 của chu kỳ kinh, bệnh nhân được siêu âm đầu chu kỳ đánh giá tình trạng nội mạc tử cung và 2 buồng trứng Dựa trên kết quả siêu âm, bác sĩ quyết định lựa chọn phương pháp chuẩn bị nội mạc tử cung:
• Nếu NMTC > 6 mm (nội mạc chưa bong tróc hoàn toàn), chờ thêm 2 ngày siêu âm đánh giá lại, nhưng không quá ngày thứ 5 vòng kinh Nếu xuất hiện nang noãn > 10 mm (nang vượt trội),bệnh nhân được chuyển hướng theo phác đồ chu kỳ tự nhiên.
• Nếu NMTC ≤ 6 mm, và 2 buồng trứng không có nang > 10 mm: bắt đầu phác đồ chu kỳ nhân tạo với estradiol (uống) – progesterone (đặt âm đạo)
- Giai đoạn tăng sinh nội mạc tử cung nhân tạo với estradiol uống:
Estradiol valerate 2 mg (Valiera) (uống) 01 viên x 02 lần/ngày, trong
Trong khoảng thời gian 5 ngày, nội mạc tử cung được đánh giá bằng siêu âm Nếu độ dày nội mạc tử cung nhỏ hơn 7 mm, liều lượng estradiol valerate sẽ được tăng lên (uống): 2 mg (viên) x 3 lần/ngày hoặc 2 viên x 2 lần/ngày.
- Giai đoạn chế tiết nội mạc tử cung nhân tạo với progesterone đặt âm đạo: Khi nội mạc tử cùng dày ≥ 8 mm (điển hình với hình ảnh nội mạc tử cung 3 lá), bệnh nhân được dùng progesterone (Utrogestan 200 mg, Cyclogest 200 mg hoặc 400 mg, Crinone 8%) đặt âm đạo, trong
3 ngày (chuyển phôi ngày 3) hoặc 5 ngày (chuyển phôi ngày 5).
Mục đích của phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung là để tạo ra một môi trường phù hợp giúp phôi có thể làm tổ và phát triển sau chuyển phôi Việc sử dụng nội tiết ngoại sinh estradiol – progesterone mô phỏng lại tác động của hormone buồng trứng lên nội mạc tử cung trong một chu kỳ nội mạc tự nhiên Ưu điểm lớn nhất của phác đồ này là tính chủ động, giúp kiểm soát được sự phát triển của nội mạc tử cung mà không phụ thuộc vào nội tiết của buồng trứng, với số lần tái khám theo dõi ít hơn so với chu kỳ tự nhiên; đồng thời lựa chọn được thời điểm chuyển phôi để thuận tiện cho bệnh nhân Về hiệu quả, các bằng chứng khoa học chưa chứng minh được tính ưu thế hơn giữa phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo và tự nhiên Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng lớn, đa trung tâm, không kém hơn (2016) so sánh giữa chu kỳ tự nhiên cải tiến (có kích thích phóng noãn) và chu kỳ nhân tạo không cho thấy khác biệt về tỉ lệ sinh sống, tỉ lệ có thai lâm sàng hay thai diễn tiến, và chi phí cho 2 chu kỳ là tương đương nhau 35 Chính vì vậy, trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện Hùng Vương, với lượng bệnh nhân tương đối nhiều dẫn đến rút ngắn thời gian khám cho mỗi bệnh nhân thì lựa chọn phác đồ chu kỳ nhân tạo là hợp lý.
Về phác đồ sử dụng estradiol, đa số các phác đồ thay thế nội tiết sử dụng liều estradiol valerate chuẩn là 6 mg/ngày 30 Thời gian của pha tăng sinh nội mạc tử cung nhân tạo của nhiều phác đồ trên thế giới thường là 14 ngày nhằm mô phỏng theo chu kỳ nội mạc tử cung tự nhiên 30 Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng được sử dụng estradiol valerate, với liều lượng chuẩn là 4 mg/ngày, tối đa là 8 mg/ngày, phù hợp y văn Thời gian sử dụng estradiol trung bình trước chuyển phôi đến 19,95 ± 0,4 ngày, dài hơn so với phác đồ chuẩn. Tuy nhiên, việc kéo dài thời gian điều trị với estradiol không gây nhiều ảnh hưởng tiêu cực đến kết cục điều trị, trong khi việc rút ngắn thời gian sử dụng estradiol cú thể làm tăng nguy cơ sẩy thai 30 Theo tỏc giả Iủaki Gonzỏlez-
Foruria, loại estradiol (đặt âm đạo), liều lượng cũng như thời gian sử dụng estradiol không có ảnh hưởng có ý nghĩa đến nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi 56
Về phác đồ bổ sung progesterone để mở cửa sổ làm tổ trước chuyển phôi, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 3 loại progesterone âm đạo được sử dụng để chuẩn bị nội mạc tử cung trước chuyển phôi, gồm: progesterone dạng gel Crinone 8% được sử dụng nhiều nhất (chiếm 49,04%), kế đến là viên đặt Utrogestan 200 mg (chiếm 46,87%) Cyclogest loại 200 mg hoặc 400 mg là loại ít được sử dụng nhất (chiếm 4,09%) Chúng tôi ghi nhận liều progesterone trung bình là 365,31 ± 26,15 mg/ ngày, với số lần dùng trung bình khoảng 2,09 ± 0,05 lần/ ngày Thời gian từ liều progesterone cuối cùng đến khi lấy máu định lượng progesterone trước chuyển phôi là 11,39 ± 0,5 giờ Điểm khác biệt lớn nhất về sử dụng progesterone trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác về nồng độ progesterone ngày chuyển phôi là sử dụng nhiều loại progesterone âm đạo khác nhau, với thời điểm sử dụng thuốc trong ngày, số lần dùng thuốc và tổng liều lượng khác nhau 6,56 Điều này cũng phản ánh thực tế lâm sàng tại bệnh viện Hùng Vương: việc sử dụng progesterone chuẩn bị nội mạc tử cung vẫn chưa thống nhất Qua đó, chúng tôi mong muốn khảo sát được tác động của các yếu tố trên đến nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi Thực vậy, qua phân tích đơn biến, nhóm nghiên cứu ghi nhận được các yếu tố: loại progesterone, liều lượng và thời gian dùng progesterone cũng có liên quan đến nồng độ progesterone thấp với p < 0,001 Điều đó cho thấy được rằng có lẽ cần nên có một phác đồ sử dụng progesterone thống nhất trong thực hành lâm sàng nhằm giảm nguy cơ nồng độ progesterone huyết thanh thấp ngày chuyển phôi.
Bổ sung progesterone liều giải cứu cho các chu kỳ có nồng độ
Đối với những chu kỳ chuyển phôi trữ chuẩn bị nội mạc tử cung nhân tạo có nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp, việc tăng liều progesterone sau chuyển phôi (liều giải cứu) được cho là có thể giúp cải thiện nồng độ progesterone huyết thanh, từ đó cải thiện kết cục có thai về mặt lý thuyết Đây cũng chính can thiệp mong muốn của các nghiên cứu khảo sát nồng độ progesterone huyết thanh thấp quanh thời điểm chuyển phôi Tuy nhiên, các chứng cứ hiện tại chưa đủ để khuyến cáo phương pháp điều trị này Tác giả Brady và cộng sự (2014) ghi nhận nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi < 20 ng/mL trên chu kỳ chuyển phôi tươi có xin noãn làm IVF/ICSI giảm tỉ lệ thai lâm sàng (RR = 0,75; KTC 95%: 0,60 – 0,94; p = 0,01) và tỉ lệ sinh sống (RR = 0,77; KTC 95%: 0,60 – 0,98; p = 0,04) ngay cả khi đã tăng liều progesterone sau chuyển phôi lên 50 – 100% 57 Gần đây, một phân tích tổng hợp của tác giả Stavridis (2023) đánh giá 7 nghiên cứu trên 5297 bệnh nhân để so sánh tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ sinh sống và tỉ lệ sẩy thai giữa nhóm có nồng độ progesterone huyết thanh ≥ 10 ng/mL và nhóm có nồng độ progesterone < 10 ng/mL được giải cứu bằng progesterone Kết quả nghiên cứu ghi nhận rằng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục giữa 2 nhóm 59 Đây có thể xem là một bằng chứng gián tiếp về hiệu quả của liều progesterone giải cứu, khi những chu kỳ có nồng độ progesterone thấp được bổ sung thêm progesterone sẽ có kết cục điều trị tương đương với nhóm có nồng độ progesterone trên ngưỡng Tuy nhiên, với những bằng chứng hiện tại, vẫn chưa đủ để có thể khẳng định hiệu quả của phương pháp điều trị này, mà cần phải có thêm những thiết kế nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng so sánh trực tiếp.
Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu
4.5.1 Điểm mạnh của nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Hiếm muộn - Bệnh viện Hùng Vương, một cơ sở y tế uy tín đã triển khai IVF từ năm 2004 Đây cũng là một trung tâm điều trị hiếm muộn lớn tại TP.HCM, đạt chứng chỉ kiểm định RTAC của Hiệp hội Sinh sản Úc Quy trình xét nghiệm được chuẩn hóa, đảm bảo xử lý mẫu máu kịp thời và hạn chế ảnh hưởng đến kết quả Nghiên cứu với cỡ mẫu lớn đã xác định được 2 yếu tố liên quan đến nồng độ progesterone thấp ở ngày chuyển phôi Phát hiện này tạo cơ sở cho việc cá thể hóa phác đồ chuẩn bị niêm mạc tử cung chuyển phôi trữ lạnh, giúp tăng cơ hội có thai cho bệnh nhân.
4.5.2 Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện trên một nhóm bệnh nhân hiếm muộn điều trị tại bệnh viện Hùng Vương, do đó dân số nghiên cứu chỉ phản ánh được thực hành lâm sàng tại bệnh viện Hùng Vương chứ chưa thể đại diện hết cho dân số hiếm muộn nói chung Bên cạnh đó, thiết kế nghiên cứu cắt ngang không xác định được liên quan nhân quả của các yếu tố liên quan đến nồng độ progesterone huyết thanh thấp ở ngày chuyển phôi Ngoài ra, do hạn chế về thời gian, nhóm nghiên cứu phải dừng nghiên cứu tại thời điểm chuyển phôi mà không thể theo dõi xa hơn đến thời điểm có thai Thiết nghĩ việc kéo dài quá trình thực hiện nghiên cứu có thể sẽ giúp cung cấp thêm nhiều thông tin hữu ích, như tác động của điều trị bổ sung progesterone (liều giải cứu) lên kết quả chuyển phôi và kết cục của thai kỳ.
Giá trị ứng dụng của nghiên cứu
Trong vòng một thập kỷ qua, với những tiến bộ về kỹ thuật đông lạnh phôi, chuyển phôi trữ lạnh ngày càng trở nên phổ biến trong lĩnh vực hỗ trợ sinh sản. Việc chuẩn bị nội mạc tử cung nhằm tạo điều kiện tối ưu để phôi làm tổ sau chuyển phôi Hiện nay, có nhiều phác đồ chuẩn bị nội mạc tử cung được sử dụng như: phác đồ chu kỳ nhân tạo (sử dụng nội tiết ngoại sinh), phác đồ chu kỳ tự nhiên (theo dõi phát triển nội mạc tử cung), phác đồ chu kỳ tự nhiên cải biên (theo dõi nội mạc tử cung kết hợp gây phóng noãn), nhưng chưa có phác đồ nào tỏ ra ưu thế vượt trội 30 Đối với phác đồ chu kỳ nhân tạo, nghiên cứu cho thấy nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi thấp có liên quan đến các kết cục bất lợi Theo tác giả Isabelle Cédrin-Durnerin (2019), nồng độ progesterone huyết thanh ngày chuyển phôi trữ lạnh thấp (
