DANH MỤC BẢNGBảng 3.1 Đặc điểm về giới, tuổi và chỉ định sinh thiết thận 37Bảng 3.2 Các yếu tố liên quan đến nguy cơ chảy máu sau sinhBảng 4.1 Số lượng cầu thận trung bình trong sinh thi
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Định nghĩa các biến số
Chiều cao Định cm Trung bình,
Phù Định tính Có/không Tỷ lệ %
Huyết áp Tâm thu Định lượng mmHg Trung bình/ trung vị
Huyết áp tâm trương Định lượng mmHg Trung bình/ trung vị
Tăng huyết áp Định tính Có/không Tỷ lệ %
Tiểu máu đại thể Định tính Có/không Tỷ lệ %
Thiểu niệu Định tính Có/không Tỷ lệ %
Tử ban 2 chân Định tính Có/không Tỷ lệ %
Viêm khớp Định tính Có/không Tỷ lệ %
Hồng ban cánh bướm Định tính Có/không Tỷ lệ % Nhạy cảm ánh sáng Định tính Có/không Tỷ lệ %
Albumin máu Định lượng mmHg Trung bình/ trung vị
Giảm albumin máu Định tính Có/không Tỷ lệ %
Creatinin máu Định lượng mmHg Trung bình/ trung vị Độ lộc cầu thận ước đoán (eGFR) Định lượng ml/phút/1,73 m 2 da
Trung bình/ trung vị Giảm độ lọc cầu thận Định tính Có/không Tỷ lệ %
Protein niệu Định lượng mg/l Trung bình/ trung vị
Mức độ tiểu đạm Định tính Nhiều/ít Tỷ lệ %
Tiểu máu Định tính Có/không Tỷ lệ %
Trụ niệu Định tính Có/không Tỷ lệ %
Bổ thể C3 Định lượng mg% Trung bình/ trung vị
Bổ thể C4 Định lượng mg% Trung bình/ trung vị
UI/ml Trung bình/ trung vị
UI/ml Trung bình/ trung vị
CHỈ ĐỊNH SINH THIẾT THẬN
Thận hư kháng steroid Định tính Có/ Không Tỷ lệ % Thận hư < 1 tuổi Định tính Có/ Không Tỷ lệ % Tiểu đạm ≥ 0,5 g/ m 2 /ngày Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Tiểu máu vi thể Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Bệnh thận mạn Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Viêm thận lupus Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Tiểu đạm + tiểu máu Định tính Có/ Không Tỷ lệ % Tiểu máu đại thể Định tính Có/ Không Tỷ lệ % Tổn thương thận cấp Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Số lần xuyên kim Định Số lượng Trung bình
Số lượng mô thận Định lượng
Số cầu thận/mẫu sinh thiết Định lượng
Số lượng Trung bình/ trung vị
Mẫu đạt chuẩn ≥ 5 cầu thận Định tính đạt/không đạt
BIẾN CHỨNG SINH THIẾT THẬN
Tiểu máu đại thể Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Cần truyền máu Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Tụ máu dưới bao thận Định tính Có/ Không Tỷ lệ % Đau sau sinh thiết Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Nhiễm trùng tại vị trí sinh thiết Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Dò động tĩnh mạch Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Cắt thận Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Tử vong Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Tổn thương các tạng khác Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH
Hội chứng thận hư vô căn/ MCD Định tính Có/ Không Tỷ lệ % Hội chứng thận hư vô căn/FSGS Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Viêm thận IgA Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Bảng kết quả xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang mô bệnh lý:- Viêm thận/viêm mạch IgA: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có kết quả dương tính (Có)/âm tính (Không).- Viêm thận lupus nhóm I/II: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có kết quả dương tính (Có)/âm tính (Không).- Viêm thận lupus nhóm III: Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có kết quả dương tính (Có)/âm tính (Không).
Viêm thận lupus nhóm IV Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Viêm thận lupus nhóm V Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
Hoại tử ống thận cấp Định tính Có/ Không Tỷ lệ %
- Giới: dựa vào thông tin trên hồ sơ bệnh án hoặc giấy khai sinh (nếu có).
- Tuổi: là số năm được tính từ ngày sinh đến thời điểm thực hiện sinh thiết thận.
- Chiều cao: Là chiều cao của trẻ tại thời điểm sinh thiết thận, tính bằng cm.
- Phù: là tình trạng ứ dịch ở mô kẽ dưới da với tính chất phù mềm, ấn lõm,không sưng nóng đỏ đau, ghi nhận qua thăm khám lâm sàng.
- Huyết áp tâm thu/ huyết áp tâm trương: là huyết áp được đo tại thời điểm nhập viện lần đầu bằng máy đo huyết áp brasa.
- Tăng huyết áp: được đánh giá theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở trẻ em theo Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ[99].
- Tiểu máu đại thể: là tình trạng nước tiểu có màu đỏ do hồng cầu, xác định bằng xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu hoặc cặn lắng nước tiểu.
- Tử ban do viêm mạch máu IgA: Tử ban xuất hiện đối xứng 2 bên, chủ yếu ở chi dưới không do nguyên nhân tiều cầu.
- Viêm khớp: tình trạng khớp có các biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau, và hoặc hạn chế vận động khớp không do chấn thương.
- Hồng ban cánh bướm: Hồng ban cố định, dạng phẳng hay nhô, lan rộng chủ yếu 2 má và cách nếp mũi má.
- Nhạy cảm ánh sáng: nổi hồng ban ở da, đặc biệt 2 bên má, tăng lên sau khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời.
- Giảm albumin máu: khi albumin máu < 3 g/dl.
- Giảm chức năng thận: khi eGFR < 60 ml/phút/1,73 m 2 da.
- Bổ thể C3, C4: nồng độ bổ thể trong máu, đơn vị tính mg%.
- Tiểu đạm ngưỡng thận hư: khi đạm niệu > 3 g/ 1,73 m 2 da/ngày hoặc đạm niệu/creatinin niệu> 0,2 g/mmol.
- Tiểu đạm: khi tiểu đạm ≥ 0,5 g/ 1,73 m 2 hoặc đạm niệu/creatinin niệu> 0,05 g/mmol.
- Tiểu máu vi thể: tiểu hồng cầu phát hiện qua que thử hoặc căn lắng nước tiểu.
- Trụ niệu: khi có trụ hồng cầu hoặc trụ hạt trong xét nghiệm soi cặn lắng nước tiểu.
- Hội chứng thận hư: khi thoả tiêu chí: giảm albumin máu < 3 g/dl và tiểu đạm ngưỡng thận hư[100].
- Hội chứng viêm thận cấp: phù, tiểu máu, tiểu ít, tăng huyết áp ± giảm chức năng thận[101].
- Hội chứng thận hư- viêm thận: khi có biểu hiện đồng thời hội chứng thận hư và hội chứng viêm thận.
- Chỉ định sinh thiết thận gồm: Thận hư kháng steroid: không đạt lui bệnh hoàn toàn sau 6-8 tuần điều trị prednisolon liều 60 mg/m2/ngày; Thận hư < 1 tuổi: hội chứng thận hư khởi phát < 12 tháng; Bệnh thận mạn: giảm eGFR < 60 ml/phút/1,73 m2 da trên 3 tháng.
- Số lần xuyên kim: số lần xuyên kim qua da để lấy mẫu mô thận.
- Số mẫu mô thận: số lượng mẫu mô thận lấy được trong một lần sinh thiết.
- Số lượng cầu thận: số cầu thận lấy được trong một lần sinh thiết thận.
- Mẫu đạt yêu cầu ( phù hợp): khi có kết luận giải phẩu bệnh phù hợp lâm sàng (thảo luận với bác sĩ giải phẫu bệnh).
- Tiểu máu đại thể sau sinh thiết: tiểu máu đại thể khởi phát sau sinh thiết thận.
- Tụ máu quanh thận: tụ máu quanh thận ghi nhận sau sinh thiết thận, ghi nhận bằng hình ảnh siêu âm.
- Đau sau sau sinh thiết: đau vị trí sinh thiết kéo dài > 12 giờ[91].
- Nhiễm trùng: nhiễm trùng da, dưới da, thận do liên quan sinh thiết thận.
- Cần truyền máu sau sinh thiết: bệnh nhân có mất máu cấp do tiểu máu đại thể hoặc chảy máu nội tạng có chỉ định truyền máu.
- Dò động tĩnh mạch: chẩn đoán dựa vào siêu âm doppler mạch máu.
- Cắt thận: chỉ định cắt thận khi chảy máu không đáp ứng điều trị nội khoa.
- Tử vong: tử vong do biến chứng sinh thiết thận.
- Tổn thương tạng khác: tổn thương tạng khác trong ổ bụng do sinh thiết thận, phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh.
- Biến chứng nhẹ: đau sau sinh thiết, tiểu máu đại thể tự giới hạn, nhiễm trùng da tại chổ
- Biến chứng quan trọng: các biến chứng chảy máu cần can thiệp truyền máu, can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật hoặc biến chứng gây tử vong.
- Chẩn đoán sau sinh thiết: kết luận dựa vào kết quả phân tích giải phẫu bệnh dưới kính hiển vi quang học ( nhộm HE, PAS, Trichrome, bạc) và huỳnh quang ( nhuộm IgA, IgM, IgG, C1q và C3).
Phương pháp và công cụ thu thập số liệu
Phương pháp thu thập dữ liệu được áp dụng là hồi cứu thông tin trên hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Các thông tin được thu thập theo các biến số đã được định nghĩa sẵn.
- Công cụ thu thập số liệu: Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu.
Quy trình nghiên cứu
- Thu thập tất cả các bệnh nhân được sinh thiết thận tại Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố và không có tiêu chí loại trừ cho mục tiêu 1.
- Sau đó, các trường hợp sau sẽ loại bị loại ra trước khi tiến hành phân tích các mục tiêu còn lại : o Số lượng cầu thận < 5/ mẫu sinh thiết hoặc không có kết luận. o Sinh thiết thận theo dõi điều trị. o Kết quả sinh thiết không phải bệnh cầu thận.
- Tiến hành thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án theo phiếu thu thập dữ liệu.
Lưu đồ thực hiện nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân được sinh thiết thận tại Bệnh viện Nhi đồng Thành phố
Tổng hợp và phân tích kết quả mục tiêu 1
Kết luận và báo cáo
Loại -Số cầu thận < 5 hoặc không thể kết luận giải phẫu bệnh.
- Kết quả sinh thiết không phải bệnh cầu thận
- STT theo dõi điều trị
Tổng hợp và phân tích kết quả mục tiêu 2,3
Có tiêu chí loại trừ
Siêu âm realtime Siêu âm định vị trước
Phương pháp phân tích dữ liệu
- Dữ liệu sẽ được mã hóa và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS 28.
- Biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ %.Biến số định lượng được trình bày dưới dạng: Trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị nhỏ nhất – lớn nhất Nếu phân phối không chuẩn, số liệu được trình bày dưới dạng trung vị, khoảng tứ phân vị 25 và 75.
2.6.2 Thống kê phân tích đơn biến
- So sánh hai tỷ lệ bằng phép kiểm 2 hoặc phép kiểm Fisher’s exact nếu giá trị kì vọng < 5.
- So sánh hai trung bình bằng kiểm định T test hoặc Mann-Whitney U nếu một trong hai biến số không có phân bố chuẩn.
Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện bằng cách thu thập thông tin trên hồ sơ bệnh án theo hình thức hồi cứu, không thực hiện thêm bất kỳ một can thiệp nào gây ảnh hưởng đến sức khỏe, điều trị và tài chính cho bệnh nhân.
- Thông tin cá nhân của bệnh nhân được hoàn toàn bảo mật.
- Tất cả các thông tin được lấy phục vụ cho nghiên cứu chỉ phục vụ cho nghiên cứu và hoàn toàn bảo mật.
- Đề tài nghiên cứu này trước khi triển khai sẽ phải thông qua và được sự chấp thuận của Hội đồng Y Đức của Đại học Y Dược Thành phố Hồ ChíMinh hoặc Hội đồng Y Đức của Bệnh viện Nhi Đồng Thành Phố.
KẾT QUẢ
Đặc điểm về giới, tuổi và chỉ định sinh thiết thận
Các đặc điểm về giới, tuổi và chỉ định sinh thiết thận trong bảng 3.1.
Bảng 3.1: Đặc điểm về giới, tuổi và chỉ định sinh thiết thận Đặc điểm Số lƣợng/ tỷ lệ
Chỉ định sinh thiết thận, n (%)
Lệ thuộc steroid/ trước điều trị ức chế calcineurin 11 (7,3%)
Hội chứng thận hư khác 5 (3,3%)
Viêm mạch máu IgA tổn thương thận 11 (7,3%)
Hội chứng thận hư-viêm thận 6 (4,0%)
Tổn thương thận cấp không rõ nguyên nhân 6 (4,0%)
Tiểu máu đại thể tái phát 3 (2,0%)
Tiểu đạm và giảm chức năng thận 2 (1,3%)
Theo dõi sau điều trị
Tổng, n (%) 151 (100%) Đặc điểm về tuổi: Giá trị trung vị của tuổi tại thời điểm sinh thiết thận là 11 (Q1=7;Q3) Tuổi thấp nhất trong nghiên cứu là < 1 tuổi, có 4 trường hợp và cao nhất là 15 tuổi (biểu đồ 3.1) Các trường hợp sinh thiết ở trẻ từ 6 tuổi trở lên chiếm 83% (biểu đồ 3.2).
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu, trẻ nữ có tỷ lệ cao hơn trẻ nam, tỷ lệ trẻ nam trong nghiên cứu là 40,4% So sánh tỷ lệ này trong nhóm siêu âm real-time và siêu âm định vị lần lượt là 43,8% và 38,8%, không khác biệt với P= 0,57 (kiểm định Chi bình phương)
Nhận xét: phần lớn các trường hợp sinh thiết ở trẻ từ 10 tuổi trở lên, trong đó trẻ gái nhiều hơn trẻ trai Các chỉ định sinh thiết thận trong nghiên cứu phần lớn nhằm chẩn đoán bệnh (92,1%) Chiếm tỷ lệ cao nhất là viêm thận lupus và hội chứng thận hư kháng steroid.
Các yếu tố liên quan đến nguy cơ chảy máu sau sinh thiết
Đặc điểm liên quan đến các yếu tố tiên lượng chảy máu sau sinh thiết trong nghiên cứu được nêu trong bảng 3.2, bao gồm:
Biểu đồ 3.3: Phân bố giới tính trong nghiên cứu
Bảng 3.2: Các yếu tố liên quan đến nguy cơ chảy máu sau sinh thiết Đặc điểm Tổng Siêu âm real-time
Siêu âm định vị Giá trị
P Tăng huyết áp, n (%) 44 (29,9) 29 ( 29,0) 15 (31,9) 0,72* Độ lọc cầu thận ƣớc đoán
Hemoglobin trước sinh thiết (g/dL) 10,6 ± 0,4 11,37 ± 0,5 12,3 ± 0,7 0,045**
Tiểu cầu trước sinh thiết
* Kiểm định Chi bình phương
Nhận xét: Hai nhóm sinh thiết có sự tương đồng về các đặc điểm liên quan đến các yếu tố giúp tiên lượng nguy cơ chảy máu sau sinh thiết và đều ở mức có nguy cơ thấp Ngoại trừ một yếu tố tiên lượng chảy máu là nồng độ hemoglobin trước sinh thiết có mức trung bình cao hơn ở nhóm sinh thiết với siêu âm định vị so với nhóm sinh thiết với siêu âm real-time.
Tỷ lệ mẫu đạt chuẩn, số cầu thận trung bình/mẫu sinh thiết
Số lần xuyên kim lấy mẫu trung bình trong nghiên cứu là 2,2 ± 0,1.Cao nhất là 4 lần và thấp nhất là 1 lần Trong đó chủ yếu là xuyên kim 2 lần
Trong quá trình sinh thiết thận, số lượng mẫu mô thận thu được thường dao động từ 2 mẫu trở lên, chiếm tới 78,8% trường hợp Tỷ lệ các trường hợp chỉ lấy được 1 mẫu mô thận tương đối thấp, chỉ chiếm khoảng 21,2%.
Đặc điểm liên quan đến kết quả sinh thiết thận được trình bày trong Bảng 3.3 và được minh họa trong Biểu đồ 3.4 về tỷ lệ số lần xuyên kim trong một lần sinh thiết.
Bảng 3.3: Tỷ lệ mẫu đạt chuẩn, số cầu thận trung bình trong một lần sinh thiết thận Đặc điểm Tổng
Siêu âm định vị (nH)
Phân loại mẫu theo số lƣợng cầu thận
Số lượng cầu thận trung bình trong một lần sinh thiết là 26,2 ± 1,8. Trong đó, số lượng cầu thận thấp nhất và cao nhất trong một lần sinh thiết trong nhóm sinh thiết với siêu âm real-time và siêu âm định vị lần lượt là 6,
4 và 54, 49 cầu thận (biểu đồ 3.6) Số lượng cầu thận trung bình trong nhóm sinh thiết với siêu âm real-time là 28,0 ± 2,1, nhiều hơn nhóm với siêu âm định vị là 22,6 ± 3,1, khác biệt có ý nghĩa thông kê với P = 0,005 (kiểm định t-test) (biểu đồ 3.7).
Số trường hợp sinh thiết thận với số lượng cầu thận < 5 cầu thận là 1
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ số lƣợng mẫu mô lấy đƣợc trong một lần sinh thiết
Tỷ lệ sinh thiết đạt trên 10, trên 20 và trên 25 cầu thận lần lượt đạt mức 92,7%, 71,5% và 47,7% So sánh tỷ lệ sinh thiết đạt trên 10, trên 20 và trên 25 cầu thận ở hai phương pháp sinh thiết cho thấy hiệu quả lấy cầu thận cao hơn với siêu âm real-time so với siêu âm định vị với P lần lượt là 0,005 (kiểm định Fisher), 0,04 (kiểm định Chi bình phương), 0,04 (kiểm định Chi bình phương) (xem bảng 3.3).
Biểu đồ 3.6: Số lƣợng cầu thận lấy đƣợc trong một lần sinh thiết
Dựa vào số lượng mẫu mô thận lấy được trong một lần sinh thiết, chúng tôi tính được số lượng cầu thận trong một mẫu mô thận lấy được trong nghiên cứu với giá trị trung vị là 14 (Q1; Q3) (biểu đồ 3.8). Không có sự khác biệt khi so sánh số lượng cầu thận trung bình trong một mẫu mô thận giữa hai phương pháp sinh thiết với siêu âm real-time và siêu âm định vị trước, kết quả lần lượt là 13,5 (Q1,5; Q3) và 14,5 (Q1=9; Q3 ,4) với P= 0,89 (kiểm định Mann-Whitney U).
Biểu đồ 3.7: Số lƣợng cầu thận trung bình lấy đƣợc trong một lần sinh thiết thận ở hai phương pháp sinh thiết
Tỷ lệ biến chứng trong sinh thiết thận
Các biến chứng liên quan sinh thiết thận được mô tả trong bảng 3.4.
Bảng 3.4: Tỷ lệ biến chứng trong sinh thiết thận
Tỷ lệ biến chứng Tổng
Siêu âm định vị (nH)
Biến chứng, n (%) 13 (8,6) 7 (6,8) 6 (12,5) 0,35 Đau kéo dài > 12 giờ, n (%) 8 (5,3) 5 (4,9) 3 (6,2) 0,71
Biến chứng chảy máu, n (%) 7 (4,6) 3 (2,9) 4 (8,3) 0,21 Tiểu máu đại thể, n (%) 7 (4.6) 3 (2,9) 4 (8,3) 0,21
Tụ máu quanh thận có triệu chứng, n (%) 1 (0,7) 1 (1,0) 0 (0) 1,00
Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng chung và các biến chứng liên quan chảy máu chiếm tỷ lệ thấp và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai phương pháp sinh thiết Không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng đau sau sinh thiết, tỷ lệ biến chứng liên quan chảy máu và tỷ lệ biến chứng quan
Biểu đồ 3.8: Số lƣợng cầu thận trên một mẫu mô thận trong nghiên cứu trọng (cần can thiệp) ở hai phương pháp sinh thiết thận với siêu âm real-time và siêu âm định vị, với P lần lượt là 0,71; 0,21; 1,00 (kiểm định Fisher) (bảng 3.4).Kết quả thống kê biến chứng chảy máu theo số lần xuyên cho thấy các trường hợp xuyên kim một lần (n) không ghi nhận có biểu hiện biến chứng chảy máu Tỷ lệ biến chứng chảy máu ở các trường hợp xuyên kim từ 2 lần trở lên (n0) là 5% (biểu đồ 3.9) Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng chảy máu giữa xuyên kim 1 lần và xuyên kim từ 2 lần trở lên vớ P = 0,58 (kiểm định Fisher).
Tỷ lệ các bệnh cầu thận ở trẻ em chẩn đoán bằng sinh thiết thận
3.5.1 Tỷ lệ các bệnh nhu mô thận chẩn đoán bằng sinh thiết thận
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ biến chứng chảy máu theo số lần xuyên xim
Bệnh cầu thận chiếm 98,0% kết quả sinh thiết thận trong khi bệnh ống thận mô kẽ chỉ có 2,0% và kết quả đều là hoại tử ống thận cấp (bảng 3.5) (biểu đồ 3.10).
3.5.2 Tỷ lệ các bệnh cầu thận chẩn đoán bằng sinh thiết thận
Tỷ lệ các bệnh cầu thận được chẩn đoán bằng sinh thiết thận được mô tả trong bảng 3.5:
4 Bảng 3.5: Tỷ lệ các bệnh cầu thận Bệnh cầu thận Số lƣợng, n (%)
Biểu đồ 3.10: Phân bố bệnh nhu mô thận theo kết quả sinh thiết
Hội chứng thận hư vô căn
Xơ hoá cầu thận khu trú từng phần 8 (5,9) Viêm thận do viêm mạch máu IgA 11 (8,1)
Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm 9 (6,6)
Bệnh cầu thận màng nguyên phát 4 (3,0)
Xơ hoá cầu thận khu trú từng phần thứ phát 3 (2,2)
Viêm cầu thận tăng sinh màng do viêm gan B 1 (0,7)
Hội chứng thận hư vô căn sang thương tối thiểu là bệnh cầu thận nguyên phát phổ biến nhất Viêm thận lupus là bệnh cầu thận thứ phát phổ biến nhất Bệnh thận IgA là bệnh cầu thận nguyên phát thường gặp thứ ba ở Châu Á, chiếm 5,3% các trường hợp.
Đặc điểm biểu hiện lâm sàng tổn thương thận
Biểu hiện lâm sàng tổn thương thận trong nghiên cứu này được tổng hợp trong bảng 3.6:
Bảng 3.6: Biểu hiện lâm sàng tổn thương thận Đặc điểm lâm sàng Số lƣợng, n
Hội chứng viêm thận cấp 8 (5,8)
Hội chứng thận hư-viêm thận 28 (20,1)
Tiểu máu và tiểu đạm 25 (18,0)
Tổn thương thận cấp không rõ nguyên nhân 4 (2,9)
Tiểu đạm và giảm chức năng thận 2 (1,4)
Tiểu máu đại thể tái phát 1 (0,7)
Các trường hợp được thực hiện sinh thiết thận trong nghiên cứu có biểu hiện lâm sàng tổn thương thận đa dạng với chủ yếu là hội chứng thận hư 50,4%, hội chứng thận hư-viêm thận 20,1%, tiểu đạm và tiểu máu 18%, hội chứng viêm thận cấp 5,8%.
Những biểu hiện tổn thương thận khác chiếm tỷ lệ ít hơn như tổn thương thận cấp không rõ nguyên nhân 2,9%, tiểu đạm kèm giảm chức năng thận 1,4%, tiểu đạm đơn độc 0,7% (1 trường hợp) và tiểu máu đại thể tái phát 0,7% (1 trường hợp).
BÀN LUẬN
Tỷ lệ mẫu đạt chuẩn, số cầu thận trung bình/mẫu sinh thiết và tỷ lệ biến chứng trong sinh thiết thận bằng kim tự động qua da dưới siêu âm real-time và
4.1.1 Tỷ lệ mẫu đạt chuẩn, số cầu thận trung bình/mẫu sinh thiết trong sinh thiết thận bằng kim tự động qua da dưới siêu âm real-time và sinh thiết với siêu âm định vị.
5 Bảng 4.1: : Số lƣợng cầu thận trung bình trong sinh thiết thận của hai phương pháp sinh thiết thận với siêu âm real-time và siêu âm định vị trước
Báo cáo Siêu âm real-time siêu âm định vị trước giá trị P
Tỷ lệ mẫu sinh thiết phù hợp phân tích giải phẫu bệnh khi sinh thiết bằng kim tự động qua da là rất cao, đặc biệt đạt đến 99% khi thực hiện sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm thời gian thực Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy sinh thiết thận bằng súng tự đông dưới hướng dẫn siêu âm thời gian thực thu được số lượng cầu thận trung bình cao hơn so với sinh thiết thận dưới hướng dẫn siêu âm định vị (P = 0,005).
Có ít nghiên cứu so sánh hiệu quả sinh thiết thận của hai phương pháp sinh thiết với siêu âm real-time và siêu âm định vị trước được công bố Tuy vậy, các báo cáo đều cho thấy hiệu quả tốt hơn của phương pháp sinh thiết với siêu âm real-time so với siêu âm định vị trước Cùng cho thấy khả năng lấy cầu thận tốt hơn, một nghiên cứu so sánh hiệu quả lấy mẫu của hai phương pháp này do Kalra và cộng sự (nE) thực hiện ở trẻ em với số cầu thận trung bình của phương pháp sinh thiết với siêu âm real-time là 21,28 ± 12,79 và phương pháp sinh thiết với siêu âm định vị trước là 11,44 ± 7,38 với P < 0,0001[2] Theo Feneberg và cộng sự (n2) thực hiện trên trẻ em, phương pháp sinh thiết với siêu âm reatime lấy được nhiều cầu thận hơn phương pháp siêu âm định vị trước với P < 0,05, với số cầu thận trung bình lần lượt là 33,7 ± 12,2 và 24,8 ± 12,1[3] Một báo cáo của Yu và cộng sự (n) thực hiện sinh thiết thận bằng phương pháp siêu âm real-time ở trẻ em với số cầu thận trung bình đạt được thấp hơn chúng tôi, là 19 ± 10[102].
Những báo cáo người lớn so sánh hiệu quả lấy cầu thận của hai phương pháp sinh thiết này cũng cho kết quả tương tự với nghiên cứu của chúng tôi Kết quả của Pongstittisak và cộng sự (n 4) thực hiện ở người lớn với giá trị trung vị của cầu thận của phương pháp sinh thiết với siêu âm real-time cao hơn sinh thiết với siêu âm định vị trước có ý nghĩa thống kê với p < 0,001, lần lượt là 19,0 ( Q1,8; Q3= 21,0) và 12,0 (Q1= 7,8;Q3!,3)[103] Báo cáo của Maya và cộng sự (n9) cũng ở người trưởng thành cho thấy số cầu thận trung bình của phương pháp sinh thiết thận với siêu âm real-time là 18 ± 9 và sinh thiết với siêu âm định vị là 11 ± 9, khác nhau có ý nghĩa thống vê với P =0,0001[4].
Tại Việt Nam, chúng tôi không tìm thấy báo cáo so sánh số lượng cầu thận lấy được trung bình của hai phương pháp sinh thiết này Tuy nhiên, số lượng cầu thận trung bình trong một lần sinh thiết của phương pháp sinh thiết với siêu âm real-time ở người lớn tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định của Lê Nguyễn Xuân Điền và cộng sự (nT) là 25,3 ± 12,1[104] Theo Phạm Nam Phương (n1) thực hiện trên bệnh nhân trẻ em tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, số lượng cầu thận trung bình với phương pháp sinh thiết thận với siêu âm định vị trước là 23 cầu thận, tuy nhiên, những ca có sinh thiết với số lượng cầu thận không đủ 10 đã bị loại khỏi nghiên cứu này[105].
Số lượng cầu thận lấy được trong một lần sinh thiết thận là một chỉ tiêu đánh giá hiệu quả của phương pháp sinh thiết Tuy nhiên, cho tới hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất số lượng cầu thận tối thiểu cần phải lấy được cho phân tích giải phẫu bệnh Với mức tối thiểu 5 cầu thận thì mẫu sinh thiết được coi là đạt trong đánh giá tổn thương cầu thận[75] Tuy nhiên số lượng cầu thận trong một lần sinh thiết được khuyến cáo đạt ít nhất 10 cầu thận nhằm tăng độ tin cậy của kết luận giải phẫu bệnh[106, 107] Ngoài ra, với mức 10 cầu thận thì khả năng bỏ sót chẩn đoán bệnh cầu thận thể khu trú vẫn có thể lên tới 35%[1, 76] Bên cạnh đó, số lượng cầu thận cần đạt ít nhất
20 để giảm bỏ sót các tổn thương cầu thận khu trú xuống còn 12% và ít nhất
25 để giảm bỏ sót tổn thương cầu thận khu trú còn 5%[5, 76] Từ đó, để giảm thiểu khả năng bỏ sót chẩn đoán các bệnh cầu thận khu trú, số lượng cầu thận khuyến cáo tối thiểu cần đạt được trong một lần sinh thiết là 20 cầu
Bảng 4.2: Tỷ lệ mẫu sinh thiết không đạt trong sinh thiết thận của hai phương pháp sinh thiết thận với siêu âm real-time và siêu âm định vị trước
Báo cáo Siêu âm real-time siêu âm định vị trước giá trị P
Maya a (n9),% 0 10 0,0006 a: người lớn; b: trẻ em
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 trường hợp đạt ít hơn 5 cầu thận với tỷ lệ mẫu sinh thiết đạt chiếm 99,3%, trong đó tỷ lệ đạt từ 5 cầu thận ở phương pháp sinh thiết với siêu âm real-time là 100% và ở phương pháp sinh thiết với siêu âm định vị trước là 97,9% Và tất cả những mẫu đạt từ 5 cầu thận đều có kết luận giải phẩu bệnh (bảng 4.3) Do đó, tỷ lệ đạt từ 5 cầu thận này cũng bằng với tỷ lệ mẫu phù hợp cho phân tích giải phẩu bệnh trong nghiên cứu.
Bảng 4.3: Chẩn đoán bệnh các trường hợp sinh thiết có ít hơn 10 cầu thận
Số lƣợng cầu thận (n) Chẩn đoán
Xơ hoá cầu thận khu trú từng phần thứ phát Sang thương tối thiểu/hội chứng thận hư (x2) Viêm thận lupus nhóm III
8 (n=2) Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm
Hoại tử ống thận cấp
Viêm thận lupus nhóm IV và V Viêm cầu thận tăng sinh màng/nhiễm HBV Hoại tử ống thận cấp
5 (n=1) Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm
Tỷ lệ mẫu sinh thiết không phù hợp trong báo cáo của Kalra và cộng sự (nE) có kết quả tương tự chúng tôi với tỷ lệ này là 0% ở phương pháp sinh thiết với siêu âm real-time và 2% ở phương pháp sinh thiết với siêu âm định vị trước, với P = 0,1417[2] Maya và cộng sự (n9) cũng cho thấy tỷ lệ này ở mức 0% với phương pháp sinh thiết với siêu âm real-time, tuy nhiên ở bệnh nhân sinh thiết với siêu âm định vị trước thì tỷ lệ này cao hơn và ở mức 10%, P = 0,0006[4] Tỷ lệ mẫu sinh thiết không phù hợp cũng được ghi nhận ở mức cao với siêu âm định vị trước trong báo cáo của Pongstittisak và cộng sự (n 4) là 16%, trong khi tỷ lệ này khi thực hiện với siêu âm real- time là 0,96%, với P < 0,001[103] Trong khi đó, báo cáo của Feneberg và cộng sự (n2) cho thấy tỷ lệ mẫu dưới 5 cầu thận ở hai phương pháp sinh thiết là như nhau.
Mật độ mẫu đạt trên 5 cầu thận ở phương pháp siêu âm real-time cao hơn đáng kể so với siêu âm định vị (97,1% so với 83,3%; 76,7% so với 60,4%; 53,4% so với 35,4%) Tỷ lệ mẫu sinh thiết đạt 10, 20, 25 cầu thận so với toàn bộ nghiên cứu tương ứng là 92,7%, 71,5% và 47,7%.
Có rất ít báo cáo so sánh các tỷ lệ này giữa hai phương pháp sinh thiết với siêu âm real-time và siêu âm định vị trước Chúng tôi tìm được một báo cáo ở người lớn và một báo cáo ở trẻ em Trong đó, báo cáo của Feneberg và cộng sự (n2) thực hiện trên dân số trẻ em cho thấy sự tương đồng với tỷ lệ mẫu đạt từ 10 cầu thận giữa hai phương pháp sinh thiết với siêu âm reatime và siêu âm định vị trước đều ở mức cao, lần lượt là 92% và 75%, tuy nhiên hai tỷ lệ này không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê P > 0,05[3]. Báo cáo của Pongstittisak và cộng sự (n 4) thực hiện ở người lớn với tỷ lệ mẫu đạt từ 10 cầu thận và từ 20 cầu thận thấp hơn chúng tôi với tỷ lệ lần lượt của hai phương pháp với siêu âm real-time và siêu âm định vị trước là75% và 50%; 45,2% và 16%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với P đều 0,05[3] (bảng 4.5).
Bảng 4.5: Số lƣợng cầu thận trung bình trong một mẫu mô thận
Báo cáo Siêu âm real-time Siêu âm định vị trước Giá trị P
Tỷ lệ các bệnh cầu thận thận ở trẻ em chẩn đoán bằng sinh thiết thận
Chẩn đoán bệnh sau khi phối hợp biểu hiện lâm sàng tổn thương thận và kết quả giải phẫu bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh cầu thận là chủ yếu với tỷ lệ lên tới 97,8% (n6) và nhóm bệnh ống thận mô kẽ chỉ chiếm 2,2% ( với cả 3 trường hợp đều là hoại tử ống thận cấp).
Phân tích tỷ lệ các bệnh cầu thận trẻ em trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ cao của viêm thận lupus 38,2% và hội chứng thận hư vô căn thể sang thương tối thiểu 31,6% Tiếp theo là viêm thận do viêm mạch máu IgA 8,1%, hội chứng thận hư do xơ hoá cầu thận khu trú từng phần nguyên phát 5,9% và viêm cầu thận cấp hậu nhiễm là 6,6% Bệnh thậnIgA chỉ chiếm 3,7% trong nghiên cứu của chúng tôi Các bệnh cầu thận khác ít gặp hơn bao gồm: bệnh cầu thận màng nguyên phát 3%, xơ hoá cầu thận khu trú từng phần thứ phát 2,2% và viêm cầu thận tăng sinh màng do viêm gan B là 0,7%.
Theo báo cáo về bệnh cầu thận phổ biến ở châu Á, ở người lớn bệnh cầu thận phổ biến nhất là nhóm bệnh cầu thận liên quan đến kháng thể IgA, bao gồm bệnh thận IgA và viêm thận do viêm mạch máu IgA, chiếm 39,5%, tiếp theo theo là viêm thận lupus 16,8% Bệnh cầu thận liên quan IgA cũng phổ biến nhất ở châu Âu với tỷ lệ 22%, tiếp theo là xơ hoá cầu thận khu trú từng phần 15% và viêm thận lupus là 10%[116].
Viêm thận lupus là bệnh cầu thận phổ biến nhất ở Việt Nam (38,2%), Đài Loan (41%) và Hồng Kông (23%), trong khi đó, bệnh thận IgA lại ít gặp ở Việt Nam (3,7%) nhưng phổ biến tại Trung Quốc (29,2% và 22,7%) Ngược lại, ở trẻ em châu Âu, bệnh thận IgA là phổ biến nhất (26,1% tại Đức), trong khi sang thương tối thiểu chiếm tỷ lệ cao nhất ở trẻ em Czech (18,3%).
Từ những báo cáo về bệnh cầu thận ở trẻ em chẩn đoán thông qua sinh thiết thận cho thấy, mặc dù bệnh thận IgA là nhóm bệnh cầu thận phổ biến nhất ở châu Á và châu Âu, nhưng các báo cáo bệnh cầu thận ở trẻ em cho thấy tỷ lệ bệnh thận IgA thay đổi và không phải luôn là nhóm bệnh cao nhất trong các báo cáo.Theo báo cáo của He và cộng sự (n!.311) cho thấy IgA là bệnh cầu thận nguyên phát thường gặp nhất và tỷ lệ phát
Biểu đồ 4.1: Tỷ lệ các bệnh cầu thận thường gặp ở trẻ em là tiểu máu đơn độc 60,8%, tiểu máu và tiểu đạm 62,8%, tiểu đạm dơn độc 33,4%[119] Với tổng số bệnh nhân bệnh thận IgA trong báo cáo này là n4837, như vậy tỷ lệ bệnh nhân IgA được chẩn đoán từ 3 nhóm chỉ định sinh thiết trên chiếm 42,3% trong khi nhóm chỉ định này chỉ chiếm 17,9% các chỉ định sinh thiết trong báo cáo[37] Báo cáo nghiên cứu của Chen và cộng sự (n= 339) cũng cho kết quả tương tự trong khi 100% các ca bệnh thận IgA được phát hiện từ nhóm tỷ lệ sinh thiết liên quan đến tiểu máu và/hoặc tiểu đạm và chỉ chiếm 13,9% các chỉ định sinh thiết[117] Kết quả cũng cho thấy tỷ lệ phát hiện bệnh thận IgA cao là 65% ở nhóm chỉ định sinh thiết liên quan đến tiểu máu và/hoặc tiểu đạm (chiếm 27%) trong báo cáo của Yuen và cộng sự (n1)[118] Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 5 trường hợp bệnh nhân được ch ẩn đoán bệnh thận IgA và có 2 trường hợp (40%) chẩn đoán từ chỉ định sinh thiết thận do tiểu đạm và tiểu máu đại thể tái phát, cả hai chỉ chiếm 4,0% chỉ định sinh thiết (bảng 4.9).
Bảng 4.9: Tỷ lệ sinh thiết thận liên quan tiểu máu ± tiểu đạm và bệnh thận
Số lƣợng/tỷ lệ Chúng tôi Chen Yuen He
Chỉ định sinh thiết thận liên quan tiểu máu và/hoặc tiểu đạm, %
Bệnh thận IgA phát hiện từ chỉ định sinh thiết liên quan tiểu máu và/hoặc tiểu đạm, n (%)
Từ đó cho thấy, đa phần bệnh nhân bệnh thận IgA có biểu hiện lâm sàng tổn thương thận nhẹ với tiểu máu và/hoặc tiểu đạm và ít có biểu hiện lâm sàng nên phần lớn không được chẩn đoán bằng sinh thiết thận[122,
123] Ngoài ra, báo cáo với số lượng mẫu nghiên cứu lớn và phương tiện chẩn đoán đầy đủ như kính hiển vi điện tử và xét nghiệm di truyền giúp chẩn đoán chính xác được các nhóm bệnh cầu thận như báo cáo của He và cộng sự (n!.311) sẽ góp phần xác định chính xác hơn tỷ lệ bệnh cầu thận này ở trẻ em[119].Vì vậy, mặc dù là bệnh cầu thận nguyên phát thường gặp nhất ở Châu Á nhưng các nghiên cứu ở trẻ em có kết quả bệnh thận IgA khác nhau ở các quốc gia và có thể liên quan đến chiến lược chẩn đoán và điều trị thông qua chỉ định sinh thiết thận.
Đặc điểm lâm sàng tổn thương thận
Biểu hiện lâm sàng của tổn thương thận trong nghiên cứu của chúng tôi đa dạng với chủ yếu là hội chứng thận hư chiếm 50,4%, hội chứng thận hư-viêm thận 20,1% và tiểu máu và tiểu đạm 18% Các biểu hiện ít gặp hơn bao gồm: hội chứng viêm thận cấp với 5,8%, tổn thương thận cấp 2,9%, tiểu đạm và giảm chức năng thận 1,4%, tiểu đạm đơn thuần 0,7% và tiểu máu đại thể tái phát 0,7%.
Có ít những báo cáo liên quan đến biểu hiện lâm sàng của các trường hợp sinh thiết thận ở trẻ em trên thế giới, nhưng nhìn chung các báo cáo đều cho thấy các biểu hiện lâm sàng chủ yếu là nặng Như báo cáo của Yuen và cộng sự (n3) thực hiện ở trẻ em với hội chứng thận hư là chủ yếu 36,1% trong nhóm tổn thương nặng, sau đó là tiểu đạm ngưỡng thận hư 21,1%, tổn thương thận cấp 1,5%, giảm chức năng thận 1,5%, không có trường hợp biểu hiện hội chứng viêm thận cấp Nhóm biểu hiện nhẹ hơn với tiểu đạm và tiểu máu cũng chiếm phần lớn 18%, tiểu máu đại thể tái phát và tiểu máu vi thể cùng tỷ lệ là 6,8%[118] Báo cáo gần đây vào năm 2020 của Alhasan và cộng sự (n26) ở trẻ em cũng cho thấy tỷ lệ hội chứng thận hư chiếm phần lớn trong biểu hiện lâm sàng với 52,5%,hội chứng viêm thận là 36,8%, giảm chức năng thận không rõ nguyên nhân là 2,8%, tiểu đạm dưới ngưỡng thận hư là 2,4% và bất thường nước tiểu khác 6,1%[124].
Bảng 4.10: Đặc điểm lâm sàng tổn thương thận Đặc điểm lâm sàng Chúng tôi
Hội chứng thận hư- viêm thận,% 20,1
Tiểu đạm ngưỡng thận hư,% 21,1 21,0
Tiểu máu đại thể tái phát,% 0,7 6,8
Báo cáo của Chen và cộng sự (n39) thực hiện ở trẻ em tại Bắc Đài Loan năm 2022 lại cho thấy tỷ lệ biểu hiện lâm sàng trong mẫu nghiên chứng viêm thận cấp là 55,7%, tiếp theo là hội chứng thận hư với 22,7%, tiểu máu vi thể không triệu chứng là 13,9% và giảm chức năng thận không rõ nguyên nhân là 7,7%[117] Báo cáo của Maixnerova và cộng sự (nq1) ở trẻ em về biểu hiện lâm sàng tại thời điểm sinh thiết ở trẻ em với tiểu máu vi thể là chủ yếu 64,7%, tiếp theo là tiểu đạm ngưỡng thận hư 21%, giảm chức năng thận chiếm 11,5% và 3,8% là hội chứng viêm thận cấp[121].
Hạn chế của đề tài:
- Đây là nghiên cứu loạt ca được tiến hành hồi cứu nên có những hạn chế: thiếu biến số, thiếu thông tin trong qua trình thu thập, thất lạc hồ sơ.
- Chọn mẫu thuận tiện với cỡ mẫu nhỏ: không xác định được sai số lấy mẫu, không thể kết luận cho tổng thể từ kết quả mẫu.
