đánh giá giá trị thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận niệu quản ở trẻ nhũ nhi

Tình trạng này được phát hiện qua siêuâm trước sinh trong khoảng 1 – 5% thai kì,1,2 thường vào tam cá nguyệt thứ ba.3 Trongđó nguyên nhân thường gặp nhất là tắc khúc nối bể thận-niệu quả

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ PHƯỢNG

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM SIÊU ÂM

DỰ ĐOÁN TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN

Ở TRẺ NHŨ NHI

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THỊ PHƯỢNG

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM SIÊU ÂM

DỰ ĐOÁN TẠO HÌNH KHÚC NỐI BỂ THẬN-NIỆU QUẢN

Ở TRẺ NHŨ NHI

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - NHI

MÃ SỐ: NT 62 72 07 35

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS.TS TRƯƠNG NGUYỄN UY LINH

2 TS LÊ THANH HÙNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì côngtrình nào khác

Tác giả luận văn

Trần Thị Phượng

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC HÌNH v

DANH MỤC SƠ ĐỒ vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

Đại cương thận nước do tắc khúc nối bể thận-niệu quản 4

Giải phẫu, sinh lý thận và niệu quản 5

Tổn thương giải phẫu trong thận nước 6

Sinh lý bệnh 7

Cơ chế bệnh sinh 8

Triệu chứng lâm sàng 9

Hình ảnh học 9

Nguyên tắc điều trị 20

Theo dõi sau phẫu thuật 23

Tình hình nghiên cứu 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

Thiết kế nghiên cứu 27

Đối tượng nghiên cứu 27

Tiêu chuẩn chọn mẫu 27

Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu 28

Các bước tiến hành nghiên cứu 28

Công cụ và kĩ thuật thu thập số liệu 32

Xử lý và phân tích số liệu 39

Đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

Đặc điểm cận lâm sàng 46

Đặc điểm phẫu thuật 55

Thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản 57

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 60

Đặc điểm dân số nghiên cứu 60

Đặc điểm lâm sàng 63

Đặc điểm cận lâm sàng 64

Đặc điểm phẫu thuật 72

Thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản 77

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TIẾNG ANH

APD Anteroposterior diameter

DTPA Diethylenetriamine Pentaacetic AcidPPS Pyeloplasty Prediction Score

SFU Society for Fetal Urology

IVU Intravenous Urography

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT

Anteroposterior diameter Đường kính trước sau bể thận

Hyper-filtration Hiện tượng siêu lọc

Intravenous Urography Chụp đường tiết niệu cản quang đường

tĩnh mạchPyeloplasty Prediction Score Thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình

khúc nối bể thận-niệu quảnUreteropelvic Junction Obstruction Tắc khúc nối bể thận-niệu quản

Society for Fetal Urology Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân độ thận nước trước sinh theo đường kính trước sau của bể thận 10

Bảng 1.2 Phân độ thận nước sau sinh theo Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi 10

Bảng 1.3 Thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản (Pyeloplasty Prediction Score) 13

Bảng 2.1 Thang điểm PPS (Pyeloplasty Prediction Score) 29

Bảng 2.2 Các biến số cần thu thập 32

Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính của các nhóm bệnh nhân 43

Bảng 3.2 Đặc điểm nơi cư trú của các nhóm bệnh nhân 43

Bảng 3.3 Lí do đến khám lần đầu của các nhóm bệnh nhân 45

Bảng 3.4 Vị trí thận nước của các nhóm bệnh nhân 46

Bảng 3.5 Phân độ thận nước theo SFU của các nhóm bệnh nhân 47

Bảng 3.6 Đường kính trước sau bể thận theo nhóm bệnh nhân 48

Bảng 3.7 Chênh lệch chiều dài hai thận 49

Bảng 3.8 Tỉ lệ chụp xạ hình thận DTPA theo các nhóm bệnh nhân 50

Bảng 3.9 Chức năng riêng phần bên thận nước 51

Bảng 3.10 Phân độ thận nước trên phim chụp đường tiết niệu cản quang đường tĩnh mạch 52

Bảng 3.11 Tỉ lệ chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 53

Bảng 3.12 Phương pháp điều trị 55

Bảng 3.13 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm của các điểm cắt khác nhau trong dự đoán phẫu thuật THKNBTNQ 57 Bảng 4.1 Đặc điểm giới tính của thận nước do tắc khúc nối bể thận niệu quản 62

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi đến khám lần đầu 41Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi được phẫu thuật 42Biểu đồ 3.3 Lí do đến khám lần đầu của bệnh nhân thận nước do TKNBTNQ 44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Mạch máu nuôi niệu quản 6

Hình 1.2 Thận nước do tắc khúc nối bể thận-niệu quản 8

Hình 1.3 Phân độ thận nước trên siêu âm theo Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi 11

Hình 1.4 Phân độ thận nước trên siêu âm theo Onen 12

Hình 1.6 Thận trái câm, bóng thận giãn to 15

Hình 1.5 Thận phải ứ nước độ 3 trên phim IVU, thấy rõ khúc nối hẹp 15

Hình 1.7 Xạ hình thận Tc99m MAG3 17

Hình 1.8 Niệu đồ thải đồng vị phóng xạ của thận có tiêm Lasix 18

Hình 1.9 Thận nước bên trái 19

Hình 1.10 Thận nước hai bên 19

Hình 1.11 Phương pháp tạo hình bể thận Anderson-Hynes 21

Hình 1.12 Phẫu thuật mở rộng khúc nối theo vạt xoắn Culp 22

Hình 1.13 Phẫu thuật mở rộng khúc nối theo vạt Y-V 22

Hình 1.14 Phẫu thuật Scardino-Prince Vertical Flap 23

Hình 3.1 Thận phải ứ nước độ 3 trên IVU 53

Hình 3.2 Thận trái ứ nước độ 4 trên IVU 53

Hình 3.3 Thận nước trái do TKNBTNQ trên phim chụp cắt lớp vi tính 54

Hình 3.4 Đường cong ROC của thang điểm siêu âm dự đoán THKNBTNQ ở trẻ nhũ nhi 59

Hình 4.1 Chuyển dòng nước tiểu bằng nòng niệu quản 76

Hình 4.2 Chuyển dòng nước tiểu bằng thông JJ 77

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 31

MỞ ĐẦU

Thận nước là tình trạng tắc nghẽn dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản, dẫnđến sự giãn và ứ nước ở bể thận, các đài thận Tình trạng này được phát hiện qua siêu

âm trước sinh trong khoảng 1 – 5% thai kì,1,2 thường vào tam cá nguyệt thứ ba.3 Trong

đó nguyên nhân thường gặp nhất là tắc khúc nối bể thận-niệu quản bẩm sinh.1,3-7 Cùngvới sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tỉ lệ phát hiện bệnh ngàycàng sớm và nhiều hơn

Sau sinh, thận nước thường không triệu chứng và được phát hiện tình cờ qua siêu

âm, một số trường hợp có thể có biểu hiện u bụng, nhiễm trùng tiểu, tiểu máu.3,8-10Nếu không được điều trị, thận nước nặng có thể dẫn tới giảm chức năng thận tiếntriển và tổn thương thận vĩnh viễn.3,7,9-11 Vì vậy, cần phát hiện và can thiệp phẫu thuậtkịp thời cho những trường hợp này để bảo tồn chức năng thận

Năm 1946, Anderson và Hynes đưa ra phương pháp tạo hình khúc nối bể niệu quản theo kiểu cắt rời, cắt bỏ đoạn niệu quản hẹp, nối niệu quản lành với bểthận.9,10 Với kết quả thành công cao (> 95%), kĩ thuật này được xem là phương phápđiều trị tiêu chuẩn cho đến ngày nay.12

thận-Tuy nhiên, thận nước do tắc khúc nối bể thận-niệu quản có thể tự thoái lui trong

50 – 80% trường hợp.9,13 Theo nghiên cứu của Braga và cộng sự,4 tỉ lệ tự thoái luicủa thận nước theo phân độ của Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi với độ 1, 2, 3, 4 lần lượt

là 98%, 87%, 76%, 57% sau 3 năm theo dõi Mặt khác, lợi ích của việc tạo hình bểthận sớm cũng được báo cáo qua nhiều nghiên cứu Babu và cộng sự14 đã tiến hànhnghiên cứu so sánh hai nhóm trẻ em có thận nước do tắc khúc nối bể thận-niệu quản,

có độ ứ nước theo Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi là 3 – 4, được tiến hành phẫu thuật ởthời điểm trung bình là 2,8 và 12,5 tháng, sau 12 tháng theo dõi, nhóm được phẫuthuật sớm có cải thiện về chức năng thận tốt hơn Tabari và cộng sự 15 so sánh chứcnăng và cấu trúc giải phẫu (độ dày vỏ thận, chiều dài thận, độ ứ nước theo Hiệp hộiTiết niệu Thai nhi) ở bệnh nhân được phẫu thuật sớm so với nhóm không được can

thiệp phẫu thuật, chức năng và cấu trúc giải phẫu ở nhóm được phẫu thuật sớm trở vềbình thường nhanh hơn nhóm được theo dõi Vì thế, thách thức với phẫu thuật viêntiết niệu nhi là xác định được bệnh nhân nào cần được theo dõi, bệnh nhân nào cầnđược phẫu thuật đúng thời điểm giúp bảo tồn chức năng thận.16

Chỉ định phẫu thuật thường được dựa trên triệu chứng lâm sàng cũng như diễn tiếnchức năng thận trên xạ hình thận.17 Tuy nhiên, đối với các trường hợp thận nước ởlứa tuổi nhũ nhi (0 – 12 tháng), chỉ định xạ hình thường hạn chế, không sẵn có tạinhiều cơ sở y tế, kết quả xạ hình thận cũng phụ thuộc vào các yếu tố kĩ thuật.18-20Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được sử dụng nhiều nhất trong chẩnđoán và điều trị thận nước vì tính sẵn có, chi phí thấp, không xâm lấn, có thể lặp lại

và cung cấp nhiều thông tin hữu ích Một số nghiên cứu2,21-23 về việc đưa ra chỉ địnhphẫu thuật cho trẻ có thận nước dựa vào các thông số trên siêu âm đã được thực hiện.Theo nghiên cứu của Coplen,22 đường kính trước sau bể thận ≥ 15 mm, có độ nhạy73% và độ đặc hiệu 82% cho chỉ định tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản Theo Dias

và cộng sự,23 khi đường kính trước sau bể thận ≥ 18 mm trên siêu âm trước sinh hoặc

≥ 16 mm sau sinh thì độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 86% khi so sánh với chỉ địnhphẫu thuật tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản trên xạ hình thận Năm 2020, Bruce

Li2 đưa ra thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thậnniệu quản (PPS Pyeloplasty Prediction Score) ở bệnh nhân thận nước nhũ nhi, khi điểm cắt PPS là 7

-và 8 lần lượt có độ nhạy là 85%, 78% -và độ đặc hiệu là 81%, 90% Chúng tôi nhậnthấy rằng thang điểm này sẽ hữu ích cho những trường hợp thận nước ở lứa tuổi nhũnhi, đối tượng ít được khảo sát chức năng thận bằng xạ hình Ở Việt Nam, chưa cónghiên cứu nào về áp dụng thang điểm này được thực hiện

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài "Đánh giá giá trị thang điểm siêu âm

dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi" nhằm trả lời câu hỏi "Độnhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm của thang điểm siêu

âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi là bao nhiêu?"

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMục tiêu tổng quát

Xác định giá trị thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản

ở trẻ nhũ nhi

Mục tiêu chuyên biệt

1 Đánh giá giá trị các thông số của thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúcnối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi

2 Đánh giá các đặc điểm trong phẫu thuật của các trường hợp được phẫu thuậttạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi

3 Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âmcủa thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũnhi

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Đại cương thận nước do tắc khúc nối bể thận-niệu quản

Thận nước do tắc khúc nối bể thận-niệu quản (TKNBTNQ) là dị tật thường gặpnhất trong bất thường bẩm sinh về đường tiết niệu trên ở trẻ em.1,3-7 Tỉ lệ thận nướctrước đây là 1/500 trẻ sinh ra sống, TKNBTNQ là nguyên nhân của 40% thận nước

sơ sinh, chiếm 1/1.250 trẻ sinh ra sống Nam gặp nhiều hơn nữ với tỉ lệ 2/1 – 3/1, đa

số ở bên trái Thận nước hai bên chiếm tỉ lệ khoảng 5% – 10% trường hợp.9,24

TKNBTNQ là tình trạng tắc nghẽn dòng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản,dẫn đến sự giãn và ứ nước ở bể thận, các đài thận Sự kết hợp giữa gia tăng áp suấttrong bể thận và thể tích nước tiểu trong hệ thống ống góp lâu ngày sẽ làm ảnh hưởngđến độ lọc cầu thận và dẫn đến suy thận, tổn thương thận.2,25

Bệnh diễn tiến từ từ và thường không có triệu chứng, được phát hiện tình cờ quasiêu âm trước sinh hoặc sau sinh Khi mức độ tắc nghẽn đủ để gây rối loạn bài xuấtnước tiểu, bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng như đau bụng hay hông lưng, u bụng,tiểu máu, tiểu đục.26 Giãn đường tiết niệu trên được ghi nhận ở 1/100 thai kì,1,2 tuynhiên chỉ có 1/500 có biểu hiện lâm sàng và 20 – 50% còn ứ nước sau sinh.9,27 Theoghi nhận của Castagnetti13 (2008), 80% thận nước được chẩn đoán trước sinh khôngcần can thiệp phẫu thuật Do vậy, phẫu thuật viên cần đánh giá thận trọng các dấuhiệu lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng để đưa ra quyết định điều trị

Sự xuất hiện của phương pháp chụp đường tiết niệu cản quang đường tĩnh mạch(IVU - Intravenous Urography) đã đánh dấu bước ngoặc về sự phát triển trong quátrình chẩn đoán và điều trị bệnh này IVU được khởi xướng bởi Swick năm 1929giúp xác định vị trí tắc nghẽn Năm 1936, Foley9 đã mô tả kết quả 20 trường hợpTKNBTNQ được sử dụng phương pháp vạt Y-V Năm 1946, Anderson và Hynes đưa

ra phương pháp tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản (THKNBTNQ) bao gồm việccắt bỏ hoàn toàn đoạn hẹp, tạo dạng hình thìa mặt cắt niệu quản đoạn dưới, sau đókhâu nối bể thận với đoạn niệu quản phía dưới Kĩ thuật này cho kết quả thành công

cao và cũng từ đó, phương pháp này trở thành phương pháp điều trị chuẩn và được

áp dụng đến ngày nay.9,10,12,25,28

Giải phẫu, sinh lý thận và niệu quản

Đường tiết niệu được chia làm hai phần trên và dưới Đường tiết niệu trên gồmthận và niệu quản, đường tiết niệu dưới gồm bàng quang và niệu đạo.29

Thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng,ngay phía trước cơ thắt lưng Thận liên quan phía dưới, bên trong với cơ thắt lưng-chậu, phía trên với tuyến thượng thận, phía trước thì khác nhau giữa bên phải và bêntrái Bên phải liên quan với tá tràng, gan phải và đại tràng góc gan Bên trái liên quanđến đại tràng góc lách, tuyến tụy và một phần ba trên là lách và dạ dày.30 Thận có haiphần chính là phần nhu mô thực hiện chức năng và tạo ra nước tiểu, phần còn lại là

hệ thống đài-bể thận giúp thu thập nước tiểu và đưa đến niệu quản.31 Bên trong mỗithận có từ 7 – 14 đài thận nhỏ, hợp lại thành 2 – 3 đài thận lớn Các đài thận lớn hợplại thành bể thận Bể thận nối tiếp với niệu quản bằng khúc nối bể thận-niệu quản.29Niệu quản được cấu tạo bởi ba lớp, bao gồm biểu mô ở phía trong, được gọi là niệumạc, liên tục với biểu mô của đài-bể thận ở phía trên và bàng quang ở phía dưới, ởgiữa là lớp cơ, là những bó cơ vòng xoắn dài, chạy liên tục từ bể thận đến niệu quản,ngoài cùng là lớp bao ngoài, chứa mạng lưới mạch máu mỏng manh Niệu quản có

ba vị trí hẹp tự nhiên là khúc nối bể thận-niệu quản, niệu quản đoạn bắt ngang độngmạch chậu và niệu quản đoạn đi vào trong bàng quang.29

Bể thận được cấp máu bởi hệ thống các mạch máu phong phú, điều này cho phépthực hiện nhiều vạt cắt khác nhau trong tạo hình bể thận mà không sợ thiếu máu nuôi.Mạch máu nuôi niệu quản xuất phát từ nhiều nguồn Một phần ba trên được cấp máubởi nhánh niệu quản của động mạch thận Một phần ba giữa nhận máu từ động mạchsinh dục, động mạch chậu chung và một phần từ động mạch chậu trong Một phần badưới được cung cấp máu bởi các nhánh của động mạch chậu trong Ngoài ra còn cómột nhánh mạch máu khác xuất phát từ động mạch trên bàng quang cung cấp máu

nuôi chủ yếu cho đầu dưới của niệu quản đoạn gần chỗ cắm vào bàng quang29,30 (Hình1.1).

Hình 1.1 Mạch máu nuôi niệu quản

“Nguồn: Stephan Spitzer, 2010” 32

Thận có vai trò quan trọng trong việc duy trì thăng bằng nước, điện giải trong cơthể và bài xuất các sản phẩm chuyển hóa của cơ thể ra ngoài qua sự hình thành và bàitiết nước tiểu.33

Tổn thương giải phẫu trong thận nước

Trong thận nước, nhu mô thận mỏng hơn bình thường Mức độ mỏng phụ thuộcvào mức độ tắc nghẽn và mức độ giãn của đài thận Những trường hợp nặng nhu môthận hầu như không còn tồn tại Đài thận và bể thận giãn nhẹ hoặc rất lớn phụ thuộcvào mức độ và thời gian tắc khúc nối bể thận-niệu quản

Động mạch thận Động mạch sinh dục

Động mạch chậu chung

Động mạch chậu trong Động mạch chủ

Khúc nối bể thận-niệu quản nhỏ hẹp, có thể có ngấn lõm ở ngoài Niệu quản có thểnối với bể thận ở vị trí cao hơn bình thường Nhiều trường hợp có mạch máu bấtthường ở cực dưới thận.9 Stephens 9,10 cho rằng mạch máu bất thường cực dưới cóliên quan đến quá trình xoay của thận Nếu mạch máu cực dưới được hình thành sớmhơn và đi vào rốn thận trước khi thận xoay hết sẽ gây chèn ép bể thận và gây tắcnghẽn.

Sinh lý bệnh

TKNBTNQ gây ảnh hưởng xấu đến chức năng thận Những thay đổi trên chứcnăng thận tùy thuộc vào mức độ và thời gian tắc nghẽn Khi lưu thông nước tiểu bịtắc, áp suất thủy tĩnh trong đài bể thận tăng lên làm giảm chức năng hệ thống thu thậpnước tiểu trên nơi tắc Ngoài những thay đổi về giải phẫu còn có thay đổi về sinh lý,

độ lọc của cầu thận giảm do giảm sự chênh lệch giữa áp suất thủy tĩnh mao mạch và

áp suất thủy tĩnh trong ống thận Nếu tắc không hoàn toàn, độ lọc cầu thận sẽ giảm.Nếu tắc hoàn toàn, áp suất trong ống thận sẽ tăng lên đến một lúc nào đó, độ lọc cầuthận ngưng lại.10,34,35 Áp suất trong bể thận không duy trì ở mức cao do sự giảm độlọc cầu thận kéo dài Sự giảm độ lọc cầu thận được giải thích là do sự co thắt các tiểuđộng mạch đến, làm giảm áp suất thủy tĩnh mao mạch cầu thận Một số trường hợpkhác, có hiện tượng siêu lọc (Hyper-filtration) trong bối cảnh tắc nghẽn của thận bên

ứ nước.36,37

Khả năng giãn nở của bể thận có tác dụng bảo vệ nhu mô thận, khả năng này đượcchứng minh khi thận bị ứ nước có thể duy trì được chức năng trong một thời gian dài

Sự giãn nở của bể thận đóng vai trò rất quan trọng trong việc duy trì chức năng thận

Ở thể tích tối đa của thận, áp suất trong bể thận tăng lên đột ngột do các sợi đàn hồi

và các sợi cơ trơn đạt đến độ giãn tối đa Tổn thương tiến triển của nhu mô thận bị ứnước tùy thuộc vào sự giãn nở thêm của bể thận và sự thay đổi áp suất bên trong bểthận khi thể tích bể thận tăng lên Điều này đã giải thích tại sao khi một thận có bểthận nhỏ dễ bị tổn thương hơn một thận có bể thận lớn.9,10

Cơ chế bệnh sinh

TKNBTNQ có thể do nguyên nhân bên trong hoặc bên ngoài

Nguyên nhân bên trong do bất thường về

cấu trúc tổ chức học của khúc nối bể

thận-niệu quản do các sợi cơ vòng của khúc nối

này bị thay thế bởi các sợi cơ dọc, có quá

nhiều sợi keo ở các bó cơ và các tế bào cơ mất

liên tục Các bất thường này làm cho khúc nối

bể thận-niệu quản không còn nhu động và

không có khả năng đẩy nước tiểu xuống niệu

quản Vì thế được gọi là khúc nối bể thận-niệu

quản mất chức năng hay khúc nối bể

thận-niệu quản không có nhu động.9,10,25,38

Trong thận nước do TKNBTNQ, phần trên

niệu quản thường bị hẹp mặc dù có thể vẫn

cho được ống thông đi qua (Hình 1.2) Phần

hẹp này được cho là có bất thường trong quá

trình phát triển của niệu quản Khúc nối bể thận-niệu quản được hình thành vàokhoảng tuần thứ 5 của thai kì Lúc đầu, niệu quản là một ống đặc, về sau sẽ được rỗnghóa, nếu quá trình này xảy ra không hoàn toàn sẽ làm cho niệu quản bị hẹp và tắc.10,34TKNBTNQ cũng có thể do các nếp gấp niệu quản vẫn còn tồn tại Trong thời kìbào thai, cơ và niêm mạc của thành niệu quản lồi vào trong tạo nên các nếp gấp niệuquản Trong quá trình phát triển của niệu quản, các nếp gấp này sẽ biến mất, nhưngnếu chúng vẫn tồn tại, sẽ hoạt động giống như một van, đậy kín lòng niệu quản.TKNBTNQ do polyp rất hiếm gặp Cấu trúc của polyp là một khối tổ chức liên kết

xơ và mạch máu, được phủ bởi biểu mô bình thường

Nguyên nhân TKNBTNQ từ bên ngoài hay gặp nhất là động mạch thận cực dướihay động mạch bất thường Các mạch máu này chạy phía trước bể thận và niệu quản,

Hình 1.2 Thận nước do tắc khúc nối bể thận-niệu quản

“Nguồn: Stephan Spitzer, 2010” 28

gây chèn ép vào khúc nối bể thận-niệu quản và gây tắc với tỉ lệ khoảng 6%.9,38 Tuynhiên, có ý kiến cho rằng trong các trường hợp này, nguyên nhân tiên phát có thể là

do khúc nối bể thận-niệu quản không có chức năng, làm cho bể thận bị giãn và xoay

Do đó, hình ảnh giống như khúc nối bể thận-niệu quản bị chèn ép bởi một mạch máubất thường.9

Niệu quản cắm ở vị trí cao hơn bình thường cũng có thể gây TKNBTNQ Trườnghợp này thường kết hợp với dính khúc nối bể thận-niệu quản, làm hình thái của bểthận, khúc nối bị gập góc và niệu quản bị ép vào phần bể thận giãn.25

Triệu chứng lâm sàng

Trước khi có siêu âm chẩn đoán, hầu hết bệnh thận nước do TKNBTNQ biểu hiệndưới dạng khối u bụng, đau bụng, nhiễm trùng đường tiết niệu, tiểu máu.3,8-10 Đối vớitrẻ lớn, có những cơn đau bụng cấp tính tái diễn nhiều lần, mơ hồ, không rõ vị trí kèmcảm giác buồn nôn, nôn Đau hông lưng từng cơn sau khi dùng thuốc lợi tiểu có thểgặp ở người lớn nhưng ít gặp ở trẻ em.34 Ngày nay, siêu âm được áp dụng phổ biếngiúp phát hiện nhiều trường hợp thận nước trong thời kì bào thai, thận nước không

Bệnh nhân được chuẩn bị ở nằm tư thế nằm nghiêng hoặc nằm sấp, bàng quangchứa nước tiểu, đường kính trước sau bể thận (APD - Anteroposterior diameter) làđường kính ngang lớn nhất của bể thận trong thận, chiều dài thận là khoảng cách lớnnhất giữa cực trên và cực dưới thận trên mặt cắt dọc qua thận

Thận nước do TKNBTNQ được nghĩ đến khi siêu âm có giãn bể thận, không thấyniệu quản cùng bên và các đài thận giãn thông thương với bể thận Siêu âm trước sinhđược thực hiện vào tuần thứ 16 – 20 của thai kì nhằm khảo sát lượng dịch ối, thể tíchbàng quang, kích thước thận, APD và bất thường khác.

Bảng 1.1 Phân độ thận nước trước sinh theo đường kính trước sau của bể thận

“Nguồn: Nguyen TH, 2010” 8,39

Mức độ thận nước trước sinh Tam cá nguyệt thứ hai Tam cá nguyệt thứ ba

Nhẹ 4 – < 7 mm 7 – < 9 mmTrung bình 7 – 10 mm 9 – 15 mm

APD giúp chẩn đoán thận nước khi ≥ 4 mm trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc ≥ 7

mm trong tam cá nguyệt thứ ba và cũng được dùng để đánh giá mức độ ứ nước củathận.8,39-41

Bảng 1.2 Phân độ thận nước sau sinh theo Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi

“ Nguồn: S K Fernbach, 1993” 44

Độ Mức độ giãn của đài-bể thận Bề dày nhu mô thận

0 Không có sự giãn đài-bể thận Bình thường

1 Có sự giãn nhẹ của bể thận, không giãn đài thận Bình thường

2 Bể thận và một vài đài thận giãn Bình thường

3 Bể thận và toàn bộ các đài thận giãn rộng Bình thường

4 Đài và bể thận giãn lớn, mất ranh giới đài-bể thận Mỏng

Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi (SFU - Society for Fetal) đã đưa ra thang chia độ giãn

nở đài-bể thận dựa theo mối tương quan giữa kích thước đài-bể thận và nhu mô thận.Theo SFU, đây là một yếu tố tiên lượng, sự tăng độ của thận nước do TKNBTNQ,đặc biệt là độ 3 – 4 sau sinh là yếu tố nguy cơ độc lập cho phẫu thuật.42,43

Hình 1.3 Phân độ thận nước trên siêu âm theo Hiệp hội Tiết niệu Thai nhi

A Thận nước độ 1 B Thận nước độ 2

C Thận nước độ 3 D Thận nước độ 4

“ Nguồn: Travis W.Groth, 2012” 9

Trên phương diện đo kích thước thận, Kelly và cộng sự nhận thấy có tăng chiềudài thận đáng kể trong trường hợp thận nước độ 3, 4 so với độ 1, 2 theo SFU.45Ngoài phân độ thận nước theo SFU, còn có nhiều hệ thống phân loại khác, nhưphân độ theo sự giãn đường tiết niệu (UTD - Urinary Tract Dilation) hay theo Onen,tuy nhiên mỗi hệ thống phân độ có ưu, nhược điểm khác nhau

Theo phân độ dựa trên sự giãn đường tiết niệu (UTD), có ba mức độ thận nước

Độ 1: Giãn bể thận

Độ 2: Giãn các đài thận trung tâm và ngoại vi

Độ 3: Nhu mô thận mỏng

Đây là hệ thống phân độ đơn giản, nhưng vì thế cũng có một số nhược điểm nhưkhó phân biệt rõ ràng giữa giãn đài thận trung tâm và ngoại vi, nhu mô thận mỏngtùy mức độ có thể cần được theo dõi hoặc can thiệp phẫu thuật ngay, vì vậy phân độnày khó khăn cho việc quản lí bệnh.31

Phân độ Onen31 được dùng cho quản lí thận nước do TKNBTNQ cho cả trước vàsau sinh, đây là một bảng phân loại chi tiết, đơn giản và rõ ràng về mặt thuật ngữcũng như hướng dẫn quản lí, bệnh nhân nào cần theo dõi, bệnh nhân nào cần xạ hìnhthận và bệnh nhân nào cần can thiệp phẫu thuật (Hình 1.4)

Hình 1.4 Phân độ thận nước trên siêu âm theo Onen

“ Nguồn: Onen, 2020” 31

Độ 1: Chỉ giãn bể thận Theo dõi cần siêu âm 1 – 3 – 6 tháng và 1 – 2 năm tuổi

Độ 2: Giãn bể thận và đài thận, bề dày nhu mô bình thường (> 7 mm)

Theo dõi cần siêu âm 1 – 3 – 6 tháng và mỗi 6 tháng đến 3 tuổi

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

Độ 3: Giãn bể thận và đài thận, tủy thận ngắn và mỏng, vỏ thận bình thường,phân biệt được vỏ-tủy thận, tổng bề dày nhu mô trong tam cá nguyệt thứ hai

là 2 – 5 mm, tam cá nguyệt thứ ba là 5 – 6 mm, sau sinh là 3 – 7 mm Theo dõicần chụp xạ hình thận, siêu âm lúc 1 tháng tuổi, mỗi 3 tháng tới 2 tuổi, mỗi 6tháng tới 3 tuổi

Độ 4: Giãn bể thận và đài thận, không thấy tủy thận, vỏ thận mỏng (tam cánguyệt thứ hai < 2 mm, tam cá nguyệt thứ ba < 2,5 mm, sau sinh < 3 mm),không phân biệt vỏ-tủy thận, ranh giới giữa các đài thận ngắn và mỏng Phẫuthuật sau một thời gian ngắn theo dõi từ 1 – 3 tháng

Gần đây, Bruce Li và cộng sự2 (2020) đã xây dựng thang điểm siêu âm dự đoántạo hình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi (PPS - Pyeloplasty Prediction Score)với kết quả nghiên cứu đáng chú ý

Bảng 1.3 Thang điểm siêu âm dự đoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản

(Pyeloplasty Prediction Score)

“Nguồn: Bruce Li, 2020” 2

Điểm A Mức độ thận ứ

nước theo SFU

B APD (mm)

C Chênh lệch về chiều dài

so với bên thận còn lại (%)

Thang điểm này dựa trên 3 thông số

Phân độ thận nước theo SFUAPD (mm): Khoảng cách giữa hai bờ nhu mô đo được trên mặt cắt ngangqua giữa rốn thận

Chênh lệch về chiều dài thận nước so với bên thận còn lại (%), được tínhtheo công thức

100% x(𝐿𝐵−𝐿)

𝐿𝐵 Trong đó 𝐿𝐵: chiều dài thận bên ứ nước

L: chiều dài thận bên còn lại

Điểm PPS sẽ bẳng tổng điểm của 3 thông số này, dao động từ 0 – 12 điểm.2Nghiên cứu này được tiến hành trên 353 trẻ nhũ nhi có thận nước một bên doTKNBTNQ được phát hiện lúc siêu âm trước sinh, kết quả có 81 trẻ (23%) đượcTHKNBTNQ, điểm cắt PPS = 7 và PPS = 8 lần lượt có độ nhạy là 85%, 78% và độđặc hiệu là 81%, 90% trong việc dự đoán trẻ cần được phẫu thuật THKNBTNQ.2Siêu âm Doppler được sử dụng trong hơn 20 năm để đánh giá thận nước doTKNBTNQ Tắc nghẽn gây ra sự thay đổi trong sóng Doppler,26 được phát hiện bằngchỉ số trở kháng (RI - resistive index), RI > 0,7 là có tắc nghẽn, xét nghiệm này có độnhạy là 92%, độ đặc hiệu là 88%

Siêu âm cũng là phương tiện hữu ích, thích hợp trong theo dõi diễn tiến của bệnh

và theo dõi sau mổ THKNBTNQ

Chụp đường tiết niệu cản quang đường tĩnh mạch

Trước đây, chụp đường tiết niệu cản quang đường tĩnh mạch (IVU) là phương tiệnphổ biến giúp khảo sát TKNBTNQ Trong bệnh thận nước do TKNBTNQ, IVU chobiết 3 dấu hiệu chính

Bài xuất cản quang chậm

Giãn đài và bể thận

Cản quang qua khúc nối chậm (>20 phút)

Ba dấu hiệu trên cho biết chủ yếu về giải phẫu nhưng lại khó đánh giá chức năngthận Thận câm trên IVU không có nghĩa là thận đã mất hoàn toàn chức năng.9,10Phân độ thận nước trên IVU

Độ 1: Đài thận bình thường, giãn nhẹ bể thận

Độ 2: Đài và bể thận giãn, còn góc giữa đài và bể thận

Độ 3: Đài bể thận giãn rất to, mất góc giữa đài và bể thận

Độ 4: Thận không bài tiết (thận câm)

“Nguồn: Gamage, 2020” 46 “ Nguồn: Niknejad, 2018” 47

Hình 1.6 Thận phải ứ nước độ 3

trên phim IVU, thấy rõ khúc nối hẹp

Hình 1.5 Thận trái câm, bóng

thận giãn to

Chụp thận bằng đồng vị phóng xạ

Chụp thận bằng đồng vị phóng xạ có tiêm thuốc lợi tiểu là tiêu chuẩn vàng để đánhgiá sự tắc nghẽn ở khúc nối bể thận-niệu quản Chất đồng vị phóng xạ được dùng làDTPA (Technetium99m - Diethylenetriamiene Pentaacetic Acid) hoặc MAG3(Technetium99m - Mercaptoacetyltriglycine) DTPA được thải ra ở cầu thận và không

bị hấp thu lại ở ống thận Chụp thận bằng đồng vị phóng xạ giúp khảo sát

Sự tưới máu ở thận (trong 15 giây đầu sau khi tiêm chất phóng xạ)

Chức năng tương đối mỗi thận, điều này phản ánh chức năng cầu thận (trong

30 giây đầu tiên)

Độ thải của chất đồng vị phóng xạ ra khỏi đường tiết niệu trên phản ánh mức

độ TKNBTNQ

Dấu hiệu gián tiếp của trào ngược bàng quang-niệu quản (chất đồng vị phóng

xạ đi ngược lên niệu quản).10

Chức năng thận được tính bằng cách đo độ hấp thu chất đồng vị phóng xạ của mỗithận trong 2 – 3 phút đầu trước khi chất đồng vị phóng xạ đi vào hệ thống ống góp.Mức chức năng thận bình thường khoảng 45 – 55%, thận nước có chức năng < 10%thường hồi phục kém.26

Thận có chức năng nhỏ hơn 20% chức năng chung gọi là thận kém chức năng.Thận có chức năng từ 20% đến 39% chức năng chung gọi là thận có chức nănggiới hạn

Thận có chức năng từ 40% chức năng chung gọi là thận có chức năng tốtĐánh giá khúc nối bể thận-niệu quản có tắc hay không dựa vào thời gian đào thảimột nửa số chất đồng vị phóng xạ (T1/2) Khi bể thận đầy chất đồng vị phóng xạ (saukhi tiêm chất đồng vị phóng xạ 10 – 20 phút), tiêm thuốc lợi tiểu Lasix với liều1mg/kg cân nặng để làm tăng quá trình đào thải chất đồng vị phóng xạ ra khỏi bểthận Sau khi chất lợi tiểu đã được tiêm, 50% chất phóng xạ phải được đào thải rakhỏi khúc nối bể thận-niệu quản trong 10 phút Thời gian này được tính từ ngay saukhi tiêm lợi tiểu.18,48

Một số tình trạng đưa đến kết luận không đúng

Chức năng thận kém (< 20% chức năng chung)

Tình trạng trẻ bị thiếu nước khi làm xét nghiệm

Tiêm lợi tiểu sớm trước khi chất đồng vị phóng xạ bài tiết

Việc đánh giá kết quả cũng có thể khác biệt ở các trung tâm, liên quan đến các yếu

tố như có đặt thông tiểu hay không, liều thuốc lợi tiểu, thời điểm tiêm thuốc lợi tiểu,thuốc đường uống hay đường tĩnh mạch.19,50 Để kết quả được chính xác, bệnh nhânphải được cho uống nước 2 giờ trước đó và được đặt ống thông tiểu trong thời gian

xạ hình thận Cận lâm sàng này không nên thực hiện ở trẻ sơ sinh dưới 2 tuần tuổi vì

chức năng thận chưa trưởng thành có thể làm cho kết quả sai lệch.9,10,26 Một số nghiêncứu khuyến cáo nên tiến hành xạ hình thận tốt nhất sau thời điểm 1 tháng tuổi.50

Hình 1.8 Niệu đồ thải đồng vị phóng xạ của thận có tiêm Lasix

a Bình thường b Giãn không tắc nghẽn c Tắc nghẽn

“Nguồn: Fung LCT., Lakshmanan Y., 2002” 9

Sự suy giảm chức năng thận trên xạ hình là một trong những chỉ định phẫu thuật,tuy nhiên, trong một số trường hợp, chức năng thận bên ứ nước cao hơn bình thường(> 55%), được giải thích là do hiện tượng siêu lọc trong bối cảnh tắc nghẽn Sau khiđược THKNBTNQ, chức năng thận bên bệnh có thể giảm xuống Do đó, nếu chỉ dựavào kết quả chụp xạ hình thận có thể làm chậm trễ việc can thiệp phẫu thuật 36,37,51,52

Chụp bàng quang-niệu đạo lúc tiểu

Khoảng 10% thận nước do TKNBTNQ có phối hợp với trào ngược bàng niệu quản, vì thế chụp bàng quang-niệu đạo lúc tiểu là xét nghiệm thường qui khi tiếnhành chẩn đoán.9,10,34,38 Ngoài ra, chụp bàng quang-niệu đạo lúc tiểu có thể giúp phát

quang-Bình thường Giãn không tắc nghẽn Có tắc nghẽn

hiện van niệu đạo sau và một số bất thường giải phẫu khác.26

Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ

Chụp cắt lớp vi tính cũng được dùng trong chẩn đoán TKNBTNQ ở trẻ em, đặcbiệt có liên quan đến chấn thương thận Giống như IVU, cắt lớp vi tính cho thấy hìnhảnh đài bể thận và còn có thể giúp ước lượng chức năng của thận qua việc đo bề dày

vỏ thận Ngoài ra, cắt lớp vi tính còn có thể cung cấp hình ảnh giải phẫu hệ niệu và

mô xung quanh, giúp khảo sát được những mạch máu có kích thước nhỏ khoảng 1

mm ở vùng khúc nối, có thể gợi ý tắc khúc nối bể thận-niệu quản khi có kết hợp vớithuốc lợi tiểu đo đường kính bể thận.26

Sự phát triển của chụp cộng hưởng từ cũng có thể giúp khảo sát hình ảnh của thậnqua sự chuyển hóa bên trong tế bào mà không phụ thuộc vào dòng máu và chức năngthận Với hình ảnh ở T2, có thể giúp khảo sát tốt hình ảnh giải phẫu thận, giúp pháthiện ra thận nước tức thì.38 Đặc biệt, chụp cộng hưởng từ kết hợp thuốc tương phản

có thể cho biết chức năng từng phần của thận nếu có một thận bình thường về giảiphẫu và chức năng.53 Hiện nay, ở nhóm tuổi nhũ nhi, cắt lớp vi tính và chụp cộnghưởng từ được ưu tiên thực hiện hơn IVU

“Nguồn: Puyó, 2013” 54 “Nguồn: Jones, 2009” 55

Hình 1.9 Thận nước bên trái Hình 1.10 Thận nước hai bên

Nguyên tắc điều trị

Mục tiêu điều trị thận nước do TKNBTNQ

Cải thiện lưu thông của dòng nước tiểu

Ngăn chặn tổn thương chức năng thận

Làm giảm các triệu chứng lâm sàng

TKNBTNQ có thể chỉ là tạm thời do sự chậm trưởng thành về cấu trúc hoặc chứcnăng của đường tiết niệu, do đó thận nước bẩm sinh do TKNBTNQ có thể giảm từ từ

và khỏi hẳn sau sinh từ vài tháng đến một tuổi.9,13 Giãn đài-bể thận chỉ nói lên sự thayđổi về giải phẫu mà chưa hẳn thay đổi về mặt chức năng

Điều trị bảo tồn

Đa phần trẻ bị thận nước được phát hiện qua siêu âm trước sinh, tự cải thiện vớiđiều trị bảo tồn.9,13,56,57

Chỉ định điều trị bảo tồn trong các trường hợp sau

Thận nước không có triệu chứng hoặc nhiễm trùng tiểu dưới lần đầu

Đài và bể thận giãn không tăng kích thước trong quá trình theo dõi

Chức năng tương đối của thận ổn định và cải thiện trong quá trình theo dõi.Kháng sinh dự phòng được khuyến cáo là Amoxicillin cho trẻ từ 0 đến 3 thángtuổi, sau đó sử dụng Trimethoprim-Sulfamethoxazole ít nhất trong năm đầu tiên.38

Thận nước hai bên hoặc thận độc nhất, giãn đài-bể thận từ vừa đến nặng.Năm 1946, Anderson và Hynes giới thiệu kĩ thuật cắt phần cuối bể thận và phầntrên niệu quản, tạo hình thìa đầu dưới niệu quản rồi khâu nối lại (Hình 1.11).

Hình 1.11 Phương pháp tạo hình bể thận Anderson-Hynes.

Nhằm tránh tắc nghẽn dòng nước tiểu và giúp miệng nối lành tốt sau phẫu thuậtTHKNBTNQ có thể sử dụng các kĩ thuật chuyển dòng nước tiểu Các kĩ thuật nàybao gồm đặt nòng niệu quản ra ngoài xuyên bể thận hoặc xuyên nhu mô và dẫn lưutrong với thông JJ Do tỉ lệ thành công cao nên phương pháp Anderson-Hynes đượcxem như là phương pháp chính trong điều trị thận nước do TKNBTNQ.9,10,12

Tuy nhiên, trong trường hợp đoạn hẹp dài hay hẹp nhiều vị trí hoặc bể thận nhỏ ởtrong thận không thực hiện được theo phương pháp của Anderson-Hynes,26 có thể

phẫu thuật bằng các phương pháp không cắt rời bể thận mà dùng mô bể thận tạo vạt

để tạo hình mở rộng khúc nối theo vạt xoắn của Culp (Hình 1.12) hoặc tạo hình vạtY-V (Hình 1.13).9

Hình 1.12 Phẫu thuật mở rộng khúc nối theo vạt xoắn Culp.

Hình 1.13 Phẫu thuật mở rộng khúc nối theo vạt Y-V.

Trường hợp đoạn niệu quản hẹp dài hơn hoặc niệu quản quá thấp không thực hiệnđược kĩ thuật vạt xoắn thì có thể thực hiện phẫu thuật Scardino-Prince Vertical Flap(Hình 1.14)

Hình 1.14 Phẫu thuật Scardino-Prince Vertical Flap.

Các phương pháp THKNBTNQ bằng phẫu thuật nội soi đã được phát triển từ đầuthập niên 90 của thế kỉ XX, bằng nhiều đường tiếp cận khác nhau như xuyên phúcmạc, trước ngoài phúc mạc hoặc sau phúc mạc Vì không gian thao tác lớn cũng nhưcấu trúc giải phẫu quen thuộc, đường xuyên phúc mạc sau đại tràng được chọn lựanhiều hơn.26

Thời gian khuyến cáo nên phẫu thuật đối với thận nước được chẩn đoán trước sinh

là khoảng tuần thứ 4 – 6 sau sinh Dẫn lưu trước mổ đối với trường hợp nhiễm trùngđược cân nhắc vì nguy cơ nhiễm trùng từ ngoài vào trong ống thông cao

Theo dõi sau phẫu thuật

Theo nhiều báo cáo, trên 95% trường hợp phẫu thuật THKNBTNQ thành công.38Theo dõi lâu dài, số trường hợp cần được phẫu thuật lại rất ít, khoảng 2 – 5%

Biến chứng sớm sau phẫu thuật như nhiễm trùng, chảy máu cũng ít gặp Biếnchứng thường gặp hơn là rò nước tiểu và chậm hoạt động miệng nối, xảy ra trongtháng đầu tiên sau phẫu thuật Những trường hợp này nếu được điều trị nhiễm trùngtốt có thể tự ổn định Những trường hợp rỉ nước tiểu nhiều qua miệng nối đôi khi cầnđặt dẫn lưu bể thận Có thể chụp phim IVU qua ống dẫn lưu bể thận để đánh giá sựhoạt động của miệng nối Rút ống dẫn lưu sau khi kẹp thử ống dẫn lưu trong 24 giờ,bệnh nhân không đau bụng, tiểu bình thường.38

Thời gian tái khám tùy theo diễn tiến lâm sàng Biến chứng muộn thường xuất hiệntrong năm đầu tiên sau phẫu thuật.24 Triệu chứng thường gặp như đau bụng tái phát,nhiễm trùng tiểu, buồn nôn, nôn, tiểu máu Siêu âm được thực hiện ở mỗi lần tái khám

để đánh giá sự thay đổi kích thước bể thận Xạ hình thận được thực hiện sau 1 năm

để theo dõi chức năng thận Phẫu thuật lại khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng,kích thước bể thận tăng và chức năng thận giảm trên xạ hình

Pohl59 (2001) thực hiện xạ hình thận sau phẫu thuật 3 tháng, nếu T1/2 < 20 phút thìphẫu thuật được đánh giá là thành công và bệnh nhân không cần phải theo dõi liêntục sau đó Bệnh nhân chỉ tái khám và thực hiện lại xạ hình thận khi có triệu chứng.Những trường hợp T1/2 > 20 phút sẽ được theo dõi tiếp và ghi nhận hầu hết cải thiện

sau 12 tháng.59,60

Neste61 (1993) mô tả 56 trường hợp THKNBTNQ được siêu âm và xạ hình thậntrước và sau phẫu thuật Tất cả những trường hợp này đều cải thiện lâm sàng sau mổ,lần lượt có 73% và 91% bệnh nhân cải thiện về hình ảnh học lúc 3 tháng, 12 tháng,cho thấy kích thước thận hồi phục dần sau mổ Xạ hình giúp đánh giá chức năng thậnchính xác hơn sau 3 tháng

Amiling62 (1996) theo dõi sau THKNBTNQ bằng siêu âm định kì và nhận thấyrằng sự cải thiện kích thước trên siêu âm diễn ra từ từ, 38% cải thiện trong 6 thángđầu tiên Theo Amiling, siêu âm là phương tiện hiệu quả, có giá trị trong khảo sát sựphục hồi kích thước bể thận sau THKNBTNQ

Nguyễn Thị Trúc Linh28 (2011) thực hiện siêu âm định kì sau phẫu thuậtTHKNBTNQ để theo dõi sự cải thiện về độ ứ nước Kết quả sau 1 tháng chỉ có 3,3%

có giảm từ độ 3 xuống độ 2, tỉ lệ này tăng dần theo thời gian, lần lượt là 35%, 65%,83,4% vào 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng Sự hồi phục kích thước của bể thận trênsiêu âm chậm, phụ thuộc vào tuổi phẫu thuật và chức năng thận ban đầu Tuổi phẫuthuật càng nhỏ, chức năng thận ban đầu càng cao thì tốc độ hồi phục càng nhanh

Tình hình nghiên cứu

Nước ngoài

Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của các thông số trên siêu

âm nhằm giúp dự đoán thời điểm cần can thiệp phẫu thuật THKNBTNQ cho các bệnhnhi có thận nước do TKNBTNQ

Năm 2006, Coplen19 tiến hành nghiên cứu hồi cứu trên 257 bệnh nhân được pháthiện thận nước trong giai đoạn trước sinh và siêu âm đánh giá lại sau sinh, kết quảnghiên cứu cho thấy APD ≥ 15 mm trên siêu âm sau sinh có độ nhaỵ 73% và độ đặchiệu 82% cho chỉ định THKNBTNQ

Từ năm 1999 – 2010, Dias20 khảo sát trên 312 bệnh nhân, nhận thấy khi APD ≥ 18

mm trên siêu âm trước sinh hoặc APD ≥ 16 mm sau sinh, có độ nhạy 100% và độ đặchiệu 86% khi so với chỉ định phẫu thuật THKNBTNQ trên xạ hình thận

Năm 2015, Arora18 đã tiến hành nghiên cứu trên 109 bệnh nhân có thận nước đượcphát hiện trong giai đoạn trước sinh nhằm xác định giá trị của APD trong việc dựđoán THKNBTNQ ở trẻ em, kết quả có 23,9% bệnh nhi cần được phẫu thuật và APD

≥ 24,3 mm có độ nhạy là 73,1%, độ đặc hiệu là 88%

Từ năm 2008 – 2019, Bruce Li và cộng sự2 đã xây dựng thang điểm siêu âm dựđoán tạo hình khúc nối bể thận-niệu quản cho các bệnh nhân thận nước doTKNBTNQ trong lứa tuổi nhũ nhi, dựa trên các thông số của siêu âm (Bảng 1.1).Nghiên cứu này được tiến hành trên 353 trẻ nhũ nhi có thận nước một bên doTKNBTNQ được phát hiện trong siêu âm trước sinh Kết quả có 81 trẻ (23%) đượcTHKNBTNQ, điểm cắt PPS = 7 và PPS = 8 lần lượt có độ nhạy là 85%, 78% và độđặc hiệu là 81%, 90% trong việc dự đoán trẻ cần được phẫu thuật THKNBTNQ

Trong nước

Hiện tại, ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật và theo dõi đối với thậnnước do TKNBTNQ

Năm 2006, Trần Lý Trung và cộng sự63 nghiên cứu trên 70 trường hợp thận nước

do TKNBTNQ, kết luận siêu âm cần thiết cho việc phát hiện sớm thận nước nhưng

xạ hình thận với DTPA giúp đánh giá chính xác có tắc nghẽn hay không

Năm 2011, Phạm Ngọc Thạch64 nghiên cứu về việc sử dụng thông JJ trong phẫuthuật THKNBTNQ chứng minh đây là một phương pháp an toàn và hiệu quả

Năm 2018, Phan Tấn Đức65 báo cáo kết quả phẫu thuật của 66 trường hợpTHKNBTNQ qua nội soi xuyên phúc mạc ở trẻ em cho kết quả khả quan

Năm 2019, Lê Nguyễn Yên và cộng sự66 mô tả 9 trường hợp điều trị thận nướcbằng kĩ thuật nội soi xuyên phúc mạc kết hợp đặt nòng niệu quản xuyên bể thận ra dabước đầu cho kết quả khả quan, giúp bệnh nhi hạn chế số lần gây mê so với kĩ thuậtnội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản có đặt thông JJ

Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về ứng dụng thang điểm siêu âm dự đoán tạohình khúc nối bể thận-niệu quản ở trẻ nhũ nhi được thực hiện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Mô tả loạt trường hợp bệnh

Thời gian nghiên cứu: 9/2022 – 7/2023

Thời gian thu thập dữ liệu: 10/2022 – 4/2023

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Đồng 1

Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Tất cả bệnh nhân có thận nước do TKNBTNQ trong lứa tuổi nhũ nhi

Dân số nghiên cứu

Tất cả hồ sơ bệnh án trong lứa tuổi nhũ nhi đến khám lần đầu tại phòng khám Bệnhviện Nhi Đồng 1 có chẩn đoán thận nước do TKNBTNQ từ 1/1/2019 – 31/12/2022

Dân số chọn mẫu

Tất cả hồ sơ bệnh án trong lứa tuổi nhũ nhi đến khám lần đầu tại phòng khám Bệnhviện Nhi Đồng 1 có chẩn đoán thận nước do TKNBTNQ từ 1/1/2019 – 31/12/2022thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn chọn vào

Tất cả hồ sơ bệnh án có chẩn đoán thận nước do TKNBTNQ có ICD 10 là Q62.0,trong lứa tuổi nhũ nhi tại phòng khám Bệnh viện Nhi Đồng 1, được siêu âm chẩnđoán tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Tiêu chuẩn loại ra

Ghi nhận trong hồ sơ bệnh án có kèm theo

Thận đôiThận đa nangThận nước hai bênThận độc nhấtThận móng ngựaGiãn niệu quảnVan niệu đạo sauBàng quang thần kinh

Hồ sơ không đầy đủ các thông tin cần thiết cho nghiên cứu, bao gồm thông tin

về tuổi, giới, địa chỉ, tiền căn nhiễm trùng tiểu, thiếu các thông số trên siêu âmnhư độ ứ nước theo SFU, đường kính trước sau bể thận, kích thước thận haibên, niệu quản hai bên có giãn không, kết cục điều trị đến 12 tháng tuổi

Cỡ mẫu và kĩ thuật chọn mẫu

Lấy trọn mẫu tất cả các hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chí chọn vào và không có tiêu chíloại ra

Lọc ra các hồ sơ bệnh án đến khám tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 có ICD 10 là Q62.0,chọn những hồ sơ trong lứa tuổi từ 0 – 12 tháng tuổi, được siêu âm chẩn đoán thậnnước do TKNBTNQ tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, loại ra những hồ sơ bệnh án có tiêuchí loại ra

Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1: Tất cả các hồ sơ bệnh án thận nước trong lứa tuổi nhũ nhi thỏa tiêu chuẩnchọn mẫu sẽ được thu thập dữ liệu siêu âm trong lần thăm khám đầu tiên và đánh giácác chỉ số trên siêu âm gồm

Mức độ thận ứ nước theo SFU

APD: đường kính trước sau bể thận (mm)

Chiều dài của thận hai bên: từ đó tính ra chênh lệch chiều dài của bên thậnnước so với bên thận còn lại theo công thức

100% x(𝐿𝐵−𝐿)

𝐿𝐵

Trong đó 𝐿𝐵: chiều dài thận bên ứ nước

L: chiều dài thận bên còn lại

Tất cả các siêu âm này được thực hiện tuân theo quy trình siêu âm hệ tiết niệu tạiBệnh viện Nhi Đồng 1: Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng đối bên thận nước, có nướctiểu trong bàng quang Máy siêu âm Siemens hoặc Philips, với đầu dò cong, tần số2,5 – 7,5 MHz, đầu dò thẳng, tần số 7,5 – 10 MHz Ghi nhận đầy đủ dữ liệu theo phụlục 2

Bước 2: Dựa trên các thông số đo được trên siêu âm, tính tổng điểm của cho mỗi

hồ sơ bệnh án theo thang điểm PPS

Bảng 2.1 Thang điểm PPS (Pyeloplasty Prediction Score)

“Nguồn: Bruce Li, 2020” 2

Điểm A Mức độ thận ứ

nước theo SFU

B APD (mm)

C Chênh lệch về chiều dài

so với bên thận còn lại (%)