Bài viết Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản tại Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2018-2021 trình bày nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản tại Bệnh viện Thanh Nhàn; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản tại Bệnh viện Thanh Nhàn.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN GIAI ĐOẠN 2018-2021 Tạ Đức Thành*, Đào Quang Minh*, Bùi Xuân Cường* TÓM TẮT 27 Đặt vấn đề mục tiêu: Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (BT-NQ) áp dụng rộng rãi giới Nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá kết sớm loại phẫu thuật Bệnh viện Thanh Nhàn Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 15 bệnh nhân (BN) PTNS tạo hình điều trị hẹp khúc nối BT - NQ từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2021 Bệnh viện Thanh Nhàn Kết quả: Nghiên cứu có 15 BN nam chiếm tỷ lệ 73,3% nữ chiếm 26,7% Độ tuổi trung bình 35,4 ± 13,6 tuổi (19 - 55 tuổi) Nội soi qua phúc mạc 10 BN, nội soi sau phúc mạc BN Can thiệp bên phải BN bên trái BN Thời gian mổ trung bình: 113,62 ± 32,54 phút (50 - 220) Lượng máu mổ trung bình: 50,6 ml (15 - 110) Thời gian nằm viện trung bình: 6,1 ± 2,5 ngày (5 - 13) Kết phẫu thuật nội soi hồn tồn thành cơng đạt 93,3% BN (6,7%) chuyển mổ mở BT - NQ phù nề, viêm dính Có trường hợp phát ngun nhân hẹp khúc nối dải xơ mạch máu bất thường chèn ép Theo dõi sau mổ có BN bị nhiễm khuẩn tiết niệu điều trị nội khoa ổn *Bệnh viện Thanh Nhàn Chịu trách nhiệm chính: Tạ Đức Thành Email: bvtncdt@gmail.com Ngày nhận bài: 16/5/2022 Ngày phản biện khoa học: 13/6/2022 Ngày duyệt bài: 28/6/2022 186 định Tất BN rút sonde JJ sau tháng khám lại sau tháng với tỉ lệ đạt kết tốt 13/15 BN(86,67%) Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối BT-NQ cho kết tương đương với mổ mở, rút ngắn thời gian nằm viện mang tính thẩm mỹ cao Từ khóa: Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản, phẫu thuật nội soi SUMMARY ASSESSMENT OF THE RESULTS OF LAPAROSCOPIC SURGERY FOR THE TREATMENT OF URETEROPELVIC JUNGTION AT THANH NHAN HOSPITAL PERIOD 2018-2021 Background and objectives: Laparoscopic surgery to treatment the ureteropelvic jungtion is widely applied in the world In our study, I aimed to evaluate the early outcomes of this method at Thanh Nhan Hospital Subjects and research methods: Descriptive resuscitation on 15 patients created by laparoscopic surgery to treatment ureteropelvic jungtion from January 2018 to December 2021 at Thanh Nhan Hospital Results: The study had 15 patients in which male accounted for 73.3% and female accounted for 26.7% The mean age was 35.4 ± 13.6 years old (19 - 55 years old) Peritoneal laparoscopic 10 patients, retroperitoneal laparoscopic patients The right intervention is patients and the left is patients Average surgery time: 113.62 ± 32.54 minutes (50 - 220) The average amount of blood loss during surgery: 50.6 ml (15 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 - 110) Average hospital time: 6.1 ± 2.5 days (5 13) Results completely reached 93.3% patient (6.7%) had open surgery - esophageal edema, inflammation There are cases of detecting connection personnel due to abnormal band or blood vessel compression Post-operative followup, there were patients with urinary tract infection but the treatment content was stable All patients withdrew the JJ catheter after months and re-examined after months with a good rate of 13/15 patients (86.67%) Conclusion: Laparoscopic surgery for the treatment of ureteropelvic jungtion gives the same results as open surgery, but shortens the hospital stay and is more aesthetically pleasing Keywords: ureteropelvic jungtion, laparoscopic surgery I ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản (HKNBT-NQ) dị tật bẩm sinh mà nguyên nhân giải phẫu chức gây chít hẹp khúc nối khiến lưu thơng nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản bị tắc nghẽn, gây ứ nước thận dẫn đến suy giảm dần chức thận Tiêu chuẩn vàng điều trị phẫu thuật HKNBT-NQ phương pháp tạo hình cắt bỏ khúc nối hẹp bể thận giãn, tạo hình lại bể thận - niệu quản (BT - NQ) theo phương pháp Anderson - Hynes [1] Tuy nhiên, bệnh nhân (BN) chịu vết mổ lớn gây ảnh hưởng thẩm mỹ, bên cạnh sang chấn lớn phẫu thuật thời gian hậu phẫu kéo dài Phẫu thuật nội soi niệu quản xẻ rộng khúc nối hẹp sử dụng để điều trị bệnh lý Tuy nhiên, tỉ lệ thành công thấp mổ mở 10 - 20% trường hợp thận ứ nước đài bể thận giãn to chức thận giảm nhiều Ngồi ra, phương pháp cịn chống định trường hợp có mạch máu bất thường chèn ép nguy chảy máu sau mổ Phẫu thuật nội soi ổ bụng tạo hình hẹp BT -NQ mô tả lần năm 1993 Schuessler Kavoussi(2,3) Năm 1996, Janetschek G báo cáo lần sử dụng nội soi sau phúc mạc (NSSPM) tạo hình BT NQ(4) Ngày nay, phương pháp áp dụng rộng rãi giới lựa chọn tốt thay phương pháp mổ mở truyền thống (5,6) Kỹ thuật mổ nội soi điều trị hẹp khúc nối BT - NQ thực Bệnh viện Thanh Nhàn từ năm 2011 Chúng thực đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản Bệnh viện Thanh Nhàn giai đoạn 2018-2021” nhằm mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu 1.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản Bệnh viện Thanh Nhàn 1.2 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản Bệnh viện Thanh Nhàn II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân (BN) chẩn đoán xác định HKNBT-NQ điều trị phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản từ T1/2018 đến T12/2021 Bệnh viện Thanh Nhàn a Tiêu chuẩn lựa chọn - Tất bệnh nhân (BN) chẩn đoán xác định HKNBT-NQ điều trị phẫu thuật nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản từ T1/2018 đến T12/2021 Bệnh viện Thanh Nhàn b Tiêu chuẩn loại trừ: - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ 187 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp mô tả hồi cứu 2.3 Quy trình nghiên cứu Đánh giá trước mổ: Tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đánh giá: Mức độ ứ nước thận, độ dày nhu mô thận, mức độ giãn đài bể thận, vị trí xuất phát NQ từ BT (cao, thấp) đặc điểm phân bố mạch thận * Quy trình phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ phía đối diện, độn gối hố thắt lưng Gây mê nội khí quản Phẫu thuật viên người phụ đứng sau lưng BN Đặt trocar thứ 10mm đường nách giữa, cách mào chậu 1cm Tạo khoang sau phúc mạc ngón tay găng bơm 500 - 800ml, bơm áp lực 12mmHg Sau đó, đặt tiếp trocar (5mm) đường nách trước mào chậu bờ sườn, trocar (10mm) bờ xương sườn 12, đặt trocar góc xương sườn 12 Bộc lộ BT - NQ bờ thắt lưng chậu * Qui trình phẫu thuật nội soi qua phúc mạc: Bệnh nhân nằm ngửa, có độn gối bên phẫu thuật, nghiêng 30 độ phía đối diện Gây mê nội khí quản Đặt Trocar thứ 10mm rốn ngang rốn bờ thẳng to, theo phương pháp Harrison, bơm áp lực 12mmHg Đặt Trocar thứ (5mm) đường rốn xương ức Trocar thứ (10mm) hố chậu bên phẫu thuật Có thể đặt tiếp Trocar bờ thẳng to cắt đường ngang gai chậu trước để hỗ trợ Hạ góc đại tràng bên phẫu thuật mở phúc mạc thành sau để bộc lộ đoạn bể thận niệu quản Tùy theo nguyên nhân gây hẹp mà lựa chọn phương pháp mổ: Gỡ dính xơ - cắt dây chằng giải phóng hẹp BT - NQ, cắt mạch bất thường cắt rời - chuyển vị khúc nối BT - NQ, tạo hình lại khúc nối BT - NQ theo phương pháp Anderson - Hynes ống thông JJ, kết hợp lấy sỏi bể thận có Trong mổ ghi nhận thời gian mổ, cách thức phẫu thuật, phương pháp tạo hình biến chứng mổ Đánh giá kết phẫu thuật: phẫu thuật nội soi hoàn toàn; chuyển mổ mở; biến chứng sau mổ Theo dõi đánh giá sau phẫu thuật: Đánh giá diễn biến lâm sàng bao gồm, tình trạng BN sau mổ, dẫn lưu biến chứng sau mổ Đánh giá kết sau phẫu thuật tháng: dựa theo tiêu chuẩn tác giả Nguyễn Đức Minh (2019) [7] Bảng Tiêu chuẩn đánh giá kết sau phẫu thuật tháng [7] 188 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 2.4 Xử lý số liệu: Số liệu nhập xử lí phần mềm IPSS 16.0 tháng với tỉ lệ đạt kết tốt 13/15 BN (86,6%), BN (6,7%) kết trung bình BN (6,7%) kết xấu III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu có 15 BN nam chiếm tỷ lệ 73,3% nữ chiếm 26,7% - Độ tuổi trung bình 35,4 ± 13,6 tuổi (19 - 55 tuổi) - Triệu chứng lâm sàng: Tình cờ, không triệu chứng: BN Đái buốt, đái dắt kèm nhiễm khuẩn tiết niệu: BN Đau bụng vùng hạ sườn đau thắt lưng BN Bụng to lên sờ thấy khối u bụng: BN - Nội soi qua phúc mạc 10 BN, nội soi sau phúc mạc BN - Can thiệp bên phải BN bên trái BN - Thời gian mổ trung bình: 113,62 ± 32,54 phút (50 - 220) - Lượng máu mổ trung bình: 50,6 ml (15 - 110) - Thời gian nằm viện trung bình: 6,1 ± 2,5 ngày (5 - 13) - Kết phẫu thuật nội soi hồn tồn thành cơng đạt 93,3% BN (6,7%) chuyển mổ mở BT - NQ phù nề, viêm dính, khơng bộc lộ với phẫu thuật nội soi Khơng có trường hợp xảy tai biến phẫu thuật (thủng tạng, chảy máu nhiều rách mạch máu lớn ) - Cách thức phẫu thuật: + Gỡ dính xơ, cắt dây chằng mạch máu bất thường: BN (20%) + Tạo hình Anderson – Hynes sonde JJ : 12 BN (80%) - Biến chứng sau phẫu thuật : bệnh nhân bị nhiễm khuẩn tiết niệu điều trị nội khoa ổn định theo kháng sinh đồ Khơng có trường hợp chảy máu sau phẫu thuật - Đánh giá kết sau phẫu thuật tháng: Tất BN khám lại sau tháng sau IV BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình người bệnh 35,4 ± 13,6 tuổi Nghiên cứu tác giả Ngơ Đại Hải Thành phố Hồ Chí Minh cho kết tương tự tuổi trung bình 96 BN nghiên cứu 29,34 tuổi; Nguyễn Huy Hồng (2015) với độ tuổi trung bình 32,4 ± 15,7 tuổi.[8,9] Về triệu chứng lâm sàng khiến bệnh nhân phải đến viện có 5/15 bệnh nhân khơng có triệu chứng tình cờ khám phát bệnh chiếm 33,3% Có 8/15 bệnh nhân có triệu chứng tức nặng hay đau hông lưng hạ sườn bên tổn thương chiếm 53,3% Triệu chứng đái buốt đái dắt kèm với nguyên nhân nhiễm khuẩn tiết niệu xuất 4/15 bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tôi, kết điều trị đánh giá qua tiêu chí lâm sàng, siêu âm cắt lớp vi tính với bảng đánh giá theo tiêu chuẩn tác giả Nguyễn Đức Minh (2019) [7] Kết cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kết điều trị tốt theo tiêu chuẩn chung 86,6% Các tiêu chuẩn để đánh giá kết phẫu thuật tạo hình khúc nối NQ-BT chưa xác định thống nghiên cứu nước ta Tác giả Phạm Ngọc Thạch cộng sự, nghiên cứu hồi cứu mổ mở tạo hình khúc nối có dùng thơng JJ 105 bệnh nhân trẻ em, đánh giá kết phẫu thuật (tốt, không tốt) qua tiêu chuẩn có cải thiện triệu chứng lâm sàng độ ứ nước siêu âm [10] Trên quốc tế, đa số tác giả theo dõi bệnh nhân sau mổ vào thời điểm tháng để ghi nhận triệu chứng lâm sàng chụp UIV, 189 HỘI NGHỊ KHOA HỌC BỆNH VIỆN THANH NHÀN LẦN THỨ VIII NĂM 2022 tháng để làm xạ hình thận, sau năm để siêu âm kiểm tra Tiêu chuẩn đánh giá kết phẫu thuật thành công/thất bại dựa dấu hiệu chủ quan triệu chứng lâm sàng dấu hiệu khách quan độ cải thiện UIV xạ hình thận Việc lựa chọn đường mổ qua phúc mạc hay sau phúc mạc? Mặc dù đường qua phúc mạc có nguy tổn thương tạng ổ bụng khó tiếp cận đoạn bể thận niệu quản vướng cuống thận phía trước bệnh viện chúng tơi có phẫu thuật viên có kinh nghiệm phẫu thuật tiêu hóa nên việc triển khai nội soi tạo hình khúc nối bể thận niệu quản qua phúc mạc thực với ưu điểm trường phẫu thuật rộng, dễ thao tác Điều lí giải cho tỉ lệ mổ nội soi qua phúc mạc nhiều sau phúc mạc nghiên cứu Sau thực kĩ thuật nội soi lấy sỏi niệu quản sau phúc mạc thành thạo tiến hành phẫu thuật nội soi tạo hình KNBTNQ sau phúc mạc đạt kết tốt Tỉ lệ mổ nội soi qua phúc mạc Trong nghiên cứu có 3/15 BN hẹp KNBTNQ dải xơ mạch máu bất thường chèn ép, giải ngun nhân chèn ép gỡ dính giải phóng bể thận niệu quản, mạch máu nhỏ không gây ảnh hưởng cấp máu thận Cả bệnh nhân chụp lại kiểm tra sau tháng đạt kết tốt Thời gian mổ trung bình 113,62 ± 32,54 phút (50 - 220) 15 bệnh nhân nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy tương đồng so với số báo cáo khác thực Việt Nam Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Việt Hoa thời gian mổ mở kinh điển theo đường sườn 75,3 ± 17,55 phút với 140 bệnh nhân mổ thận ứ nước hẹp khúc nối bể thận 190 niệu quản, có 128 bệnh nhân mổ mở 12 bệnh nhân mổ nội soi Thời gian mổ trung bình sử dụng nội soi qua phúc mạc nghiên cứu tác giả Nguyễn Việt Hoa 176,84 ± 63,22 phút, nhanh 150 phút lâu 210 phút.[11] Có lẽ thời gian đầu phẫu thuật nội soi sử dụng để tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản trẻ em nên thời gian mổ kéo dài Gần đây, thời gian mổ rút ngắn theo báo cáo tác giả Ngô Đại Hải phẫu thuật nội sau phúc mạc tạo hình khúc nối bể thận - niệu quản người lớn Bệnh viện Bình dân thời gian mổ trung bình 130 phút (55 – 210 phút) [1] Trong đối tượng người lớn, thời gian mổ trung bình khơng có khác biệt đáng kể Nghiên cứu Singh cộng tiến hành tạo hình qua nội soi phúc mạc 142 bệnh nhân có bể thận giãn rộng, kết cho thấy thời gian mổ trung bình 145 phút [12] Tác giả Nguyễn Huy Hoàng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 42 BN Bệnh viện Việt Đức với thời gian 105,42 ± 21,67 phút [9] Tác giả Martina cộng thực nội soi qua đường sau phúc mạc tạo hình kiểu cắt rời tạo hình cho 86 bệnh nhân Ý, đó, thời gian mổ trung bình 79,3 phút [13] Chúng tơi khơng gặp biến chứng chảy máu sau phẫu thuật, lượng máu mổ 100 ml Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu gặp trường hợp cần điều trị nội khoa theo kháng sinh đồ Có trường hợp chụp lại sau tháng kết xấu trường hơp bệnh nhân đến muộn, thận giãn độ IV, hẹp khúc nối kèm sỏi niệu quản 1/3 Sau rút sonde JJ bệnh nhân khám lại sau tháng, rút JJ cịn triệu chứng đau hơng lưng, thận cịn TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 517 - THÁNG - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 giãn nhiều Tỷ lệ thành công chung nghiên cứu 93,7% (bao gồm kết điều trị tốt trung bình) Kết cho thấy tương đồng với hầu hết nghiên cứu phẫu thuật nội soi bệnh nhân hẹp bể thận - niệu quản thực Việt Nam giới Trên giới, phẫu thuật thành công nghiên cứu Singh, Martina cho thấy kết cao với tỉ lệ từ 96,6% tới 98% [12,13] Nghiên cứu tác giả Ngô Đại Hải báo cáo kết điều trị cho 100 trường hợp hẹp khúc nối bể thậnniệu quản phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cho kết tốt tương đương phẫu thuật mở (kết tốt chiếm tỷ lệ 87%), rút ngắn thời gian nằm viện có tính thẩm mỹ cao [1] V KẾT LUẬN Với tỷ lệ phẫu thuật nội soi hồn tồn thành cơng 93,3%, kết tốt sau phẫu thuật tháng chiếm 86,6%, phẫu thuật nội soi tạo hình hẹp khúc nối BT – NQ triển khai Bệnh viện Thanh Nhàn thời gian qua cho thấy kết tích cực, phẫu thuật an tồn đạt kết tương đương với điều trị mổ mở, nhiên, giữ đầy đủ ưu điểm phẫu thuật xâm lấn Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu nước TÀI LIỆU THAM KHẢO Anderson J.C., Hynes W (1949) Retrocaval ureter: a case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic operation Br J Urol; 21: 209-11 Kavoussi L.R., Peters C.A (1993) pyeloplasty J Urol; 150: 1891–4 Shuessler W.W., Grune M.T., Tecuanhuey L.V., Preminger G.M (1993) dismembered pyeloplasty J Urol; 150: 1795-99 Janetschek G., Peschel R., Altarac S., Bartsch G (1996) and retroperitoneoscopic repair of ureteropelvic junction obstruction Urology; 47: 311–6 Davenport K., Minervini A., Timoney A.G., Keeley F.X Jr (2005) Our experience with retroperitoneal and transperitoneal pyeloplasty for pelvi-ureteric junction obstruction Eur Urol; 48: 973- 977 Zhang X., Li H.Z., Wang S.G., Ma X., Zheng T., Fu B et al (2005) Retroperitoneal dismembered pyeloplasty: experience with 50 cases, Urology; 66; 5: 14– Nguyễn Đức Minh, Vũ Nguyễn Khải Ca, Hoàng Long (2019) Điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản qua nội soi sau phúc mạc: Đánh giá sau tháng phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức Tạp chí y dược 108 15(1): 92-98 Ngô Đại Hải (2014) Đánh giá kết phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình khúc nối niệu quản - bể thận kiểu cắt rời Luận án Tiến sỹ, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Nguyễn Huy Hồng (2015) Kết điều trị hẹp khúc nối bể thận – niệu quản qua nội soi sau phúc mạc Bệnh viện Việt Đức Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh 19(4):146-150 10 Phạm Ngọc Thạch (2012) Tạo hình khúc nối bể thận niệu quản trẻ em có dùng thơng JJ Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 16(1), tr 211-215 11 Nguyễn Việt Hoa (2010) Đánh giá kết theo dõi xa tạo hình bể thận niệu quản theo phương pháp Anderson - Hynes Luận văn Tiến sỹ, Trường Đại học Y khoa Hà Nội 12 Singh O (2010) dismembered pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: experience with 142 cases in a high-volume center J Endourol 24(9): 1431-1434 13 Martina GR (2011) A single institute's experience in retroperitoneal dismembered 191 ... Kỹ thuật mổ nội soi điều trị hẹp khúc nối BT - NQ thực Bệnh viện Thanh Nhàn từ năm 2011 Chúng thực đề tài ? ?Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản Bệnh viện Thanh. .. (2019) Điều trị hẹp khúc nối bể thận - niệu quản qua nội soi sau phúc mạc: Đánh giá sau tháng phẫu thuật Bệnh viện Việt Đức Tạp chí y dược 108 15(1): 9 2-9 8 Ngô Đại Hải (2014) Đánh giá kết phẫu thuật. .. viện Thanh Nhàn 1.2 Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hẹp khúc nối bể thận niệu quản Bệnh viện Thanh Nhàn II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân (BN)