giá trị thang điểm champs trong tiên đoán kết cục nội viện ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Mặc dù sự phát triển mạnh của kỹ thuật nội soi cùng với sự ra đời của thuốcức chế bơm proton đã trở thành cuộc cách mạng trong điều trị bệnh lý tiêu hóa nóichung và XHTH trên nói riêng,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -LÂM TÚ HƯƠNG

GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM CHAMPS TRONG TIÊN ĐOÁN KẾT CỤC NỘI VIỆN Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -LÂM TÚ HƯƠNG

GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM CHAMPS TRONG TIÊN ĐOÁN KẾT CỤC NỘI VIỆN Ở BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN KHÔNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

NGÀNH: NỘI KHOA

MÃ SỐ: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS BÙI HỮU HOÀNG

2 PGS.TS VÕ DUY THÔNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Lâm Tú Hương

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ii

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC SƠ ĐỒ v

DANH MỤC CÔNG THỨC vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Dịch tễ 4

1.2 Tiếp cận chẩn đoán 4

1.3 Phân tầng nguy cơ – tiên lượng 11

1.4 So sánh các thang điểm và những khó khăn tồn tại 18

1.5 CHAMPS – thang điểm mới đơn giản với độ tin cậy cao 20

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Đối tượng nghiên cứu 25

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 26

2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 26

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 33

2.7 Phương pháp phân tích dữ liệu 34

2.8 Quy trình nghiên cứu 36

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm dân số chung trong nghiên cứu 38

3.2 Mối liên hệ giữa đặc điểm dân số chung với kết cục tử vong/diễn tiến nặng 41

3.3 Giá trị của thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cục nội viện 47

3.4 So sánh giá trị của CHAMPS với các thang điểm khác trong tiên đoán kết cục nội viện 51

Chương 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm dân số chung trong nghiên cứu 59

4.2 Mối liên hệ giữa đặc điểm dân số chung với kết cục tử vong/diễn tiến nặng 69

4.3 Giá trị của thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cục nội viện 70

4.4 So sánh giá trị của CHAMPS với các thang điểm khác trong tiên đoán kết cục nội viện 71

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 79

HẠN CHẾ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU

PHỤ LỤC 2 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3 DANH SÁCH BỆNH NHÂN VÀ CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ CÓ LIÊN QUAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

AUC Area under the ROC Curve Diện tích dưới đường cong ROCBUN Blood urea nitrogen Lượng nitơ có trong urê máuCCI Charlson comorbidity index Chỉ số bệnh đi kèm CharlsonECOG-PS Eastern Cooperative Oncology

Group Performance Status

Chỉ số toàn trạng theo ECOG

GBS Glasgow Blatchford Score Thang điểm Glasgow Blatchford

H pylori Helicobacter pylori Helicobacter pylori

INR International normalized ratio INR

NSAIDs Non-steroidal anti-inflammatory

drugs

Thuốc chống viêm không steroid

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Mức độ xuất huyết tiêu hóa 8

Bảng 1.2: Nội dung thang điểm Glasgow Blatchford 13

Bảng 1.3: Nội dung thang điểm Rockall 15

Bảng 1.4: Nội dung và giá trị thang điểm ABC 16

Bảng 1.5: Nội dung và giá trị thang điểm AIMS65 18

Bảng 1.6: Nội dung và giá trị thang điểm CHAMPS 21

Bảng 2.1: Các biến số độc lập 27

Bảng 2.2: Bảng 2x2 thể hiện 2 yếu tố bệnh và kết quả xét nghiệm 35

Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu 38

Bảng 3.2: Đặc điểm xét nghiệm máu của dân số nghiên cứu 39

Bảng 3.3: Tử vong/diễn tiến nặng của dân số nghiên cứu 40

Bảng 3.4: So sánh đặc điểm lâm sàng ở 2 nhóm có và không có tử vong/diễn tiến nặng chung 41

Bảng 3.5: So sánh đặc điểm lâm sàng ở 2 nhóm có và không có tử vong/diễn tiến nặng liên quan/không liên quan xuất huyết 42

Bảng 3.6: So sánh đặc điểm cận lâm sàng ở 2 nhóm có và không có tử vong/diễn tiến nặng chung 44

Bảng 3.7: So sánh đặc điểm cận lâm sàng ở 2 nhóm có và không có tử vong/diễn tiến nặng liên quan/không liên quan xuất huyết 45

Bảng 3.8: So sánh các kết cục khác ở 2 nhóm có và không có tử vong/diễn tiến nặng chung 46

Bảng 3.9: So sánh các kết cục khác ở 2 nhóm có và không có tử vong/diễn tiến nặng liên quan/không liên quan xuất huyết 46

Bảng 3.10: Các yếu tố liên quan độc lập với tử vong/diễn tiến nặng chung 47

Bảng 3.11: Các yếu tố liên quan độc lập với tử vong/diễn tiến nặng không liên quan xuất huyết 47

Bảng 3.12: Ngưỡng cắt của thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cục tử

vong/diễn tiến nặng 49

Bảng 3.13: Giá trị của thang điểm CHAMPS ở ngưỡng cắt 3 trong tiên đoán các kết cục nội viện 50

Bảng 3.14: Ngưỡng cắt nhóm nguy cơ cao và thấp trong các thang điểm 51

Bảng 3.15: Tiên đoán tử vong/diễn tiến nặng chung – nhóm nguy cơ cao 53

Bảng 3.16: Tiên đoán tử vong/diễn tiến nặng liên quan xuất huyết – nhóm nguy cơ cao 54

Bảng 3.17: Tiên đoán tử vong/diễn tiến nặng không liên quan xuất huyết – nhóm nguy cơ cao 54

Bảng 3.18: So sánh giá trị tiên đoán của các thang điểm ở các kết cục khác 55

Bảng 3.19: Tiên đoán can thiệp điều trị – nhóm nguy cơ cao 57

Bảng 3.20: Kết cục của nhóm nguy cơ thấp 57

Bảng 3.21: Tiên đoán các kết cục – nhóm nguy cơ thấp 58

Bảng 4.1: Chỉ số bệnh đi kèm Charlson và ECOG-PS trong các nghiên cứu 63

Bảng 4.2: Xét nghiệm máu trong các nghiên cứu 63

Bảng 4.3: Đặc điểm loét tá tràng và loét dạ dày trong các nghiên cứu 66

Bảng 4.4: So sánh kết cục tử vong/diễn tiến nặng trong các nghiên cứu 66

Bảng 4.5: So sánh các kết cục khác trong các nghiên cứu 69

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 36

DANH MỤC CÔNG THỨC

Công thức 2.1: Công thức tính cỡ mẫu để ước lượng AUC 26

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính dân số nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2: Phân bố các triệu chứng xuất huyết 39

Biểu đồ 3.3: Phân bố các nguyên nhân 40

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ nhu cầu can thiệp điều trị và tái xuất huyết 41

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1: Đường cong ROC về giá trị thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cục

tử vong/diễn tiến nặng 48Hình 3.2: Đường cong ROC về giá trị thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cụccần truyền máu, nội soi can thiệp, phẫu thuật và tái xuất huyết 48Hình 3.3: Ngưỡng cắt tối ưu của thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cục tửvong/diễn tiến nặng 49Hình 3.4: Đường cong ROC về tử vong/diễn tiến nặng chung 51Hình 3.5: Đường cong ROC về tử vong/diễn tiến nặng (a) liên quan quan xuất huyết

và (b) không liên quan xuất huyết 52Hình 3.6: Đường cong ROC về can thiệp điều trị 55

MỞ ĐẦU

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC)

là một cấp cứu nội khoa phổ biến, tỉ lệ hiện mắc khoảng 78 trường hợp mỗi 100.000người Mặc dù sự phát triển mạnh của kỹ thuật nội soi cùng với sự ra đời của thuốc

ức chế bơm proton đã trở thành cuộc cách mạng trong điều trị bệnh lý tiêu hóa nóichung và XHTH trên nói riêng, nhưng tỷ lệ tử vong của XHTH trên không doTALTMC vẫn chưa cải thiện đáng kể, dao động từ 2 – 14%; thường liên quan đếncác bệnh lý nội khoa nặng.1-3 Vì thế, các hướng dẫn điều trị hiện tại đưa ra khuyếncáo đồng thời với việc đánh giá và hồi sức ban đầu, tất cả bệnh nhân XHTH trênkhông do TALTMC cần được phân tầng nguy cơ cao – thấp nhằm phân luồng chămsóc và đưa ra chiến lược điều trị.4-6 Trong đó, bệnh nhân nguy cơ rất thấp, có thể đượcđiều trị ngoại trú, giúp giảm bớt các tình trạng nhập viện không cần thiết, giảm gánhnặng y tế, trong khi những bệnh nhân nguy cơ cao về tử vong hoặc cần can thiệp điềutrị sẽ được nhập viện/chuyển viện và được điều trị tích cực.7

Nhiều thang điểm đã được đề xuất như Glasgow Blatchford (GBS), Rockall,AIMS65 và ABC nhằm tiên đoán kết cục tử vong, tái xuất huyết, nhu cầu can thiệpđiều trị tuy nhiên chưa có thang điểm nào được cho là lí tưởng để tiên đoán chính xáctất cả kết cục Bên cạnh đó, một trong những điểm hạn chế của các thang điểm là xâydựng dựa trên bệnh nhân khởi phát XHTH từ ngoại trú vì thế vai trò tiên đoán ở bệnhnhân khởi phát khi đang nằm viện (những người bệnh nặng, có nhiều bệnh nền, tỉ lệ

tử vong tăng gấp 3 lần) vẫn chưa được chắc chắn.8 Gần đây, thang điểm CHAMPSđược nghiên cứu để tiên lượng ở cả bệnh nhân nội viện và ngoại viện, đồng thời thangđiểm còn có các thành tố như chỉ số bệnh nền CCI, chỉ số toàn trạng của cơ thể theoECOG (ECOG-PS) cũng như albumin máu, góp phần đánh giá bệnh nền và toàn trạngcủa bệnh nhân, cải thiện khả năng tiên đoán các kết cục.9

Khi so sánh với 4 thang điểm thông dụng (GBS, Rockall, AIMS65, ABC), kết quảcho thấy thang điểm CHAMPS tiên đoán tử vong tốt hơn (p đều < 0,05) Thang điểmCHAMPS nhận diện được đến 40% bệnh nhân xếp vào nhóm nguy cơ thấp và tử vong

nội viện của nhóm này rất thấp 0,2 – 0,7%; thấp hơn khi so sánh với các thang điểmkhác Tuy nhóm nguy cơ thấp dựa theo GBS có tỉ lệ tử vong bằng 0 nhưng chỉ nhậndiện được 0,8 – 2% bệnh nhân nhóm này, tỉ lệ rất thấp không có giá trị ứng dụngnhiều CHAMPS nhận diện 15% bệnh nhân vào nhóm nguy cơ cao và tỉ lệ tử vongnhóm này cũng cao thật sự 25 – 26,5%; chính vì vậy tác giả kiến nghị cần can thiệpsớm tích cực hơn cho nhóm này.9

Do đó, CHAMPS là một thang điểm lý tưởng đầy tiềm năng trong tương lai vì chiphí rẻ (chỉ cần một xét nghiệm máu), dễ tiếp cận và có sẵn phần mềm miễn phí trênđiện thoại đồng thời có khả năng tiên đoán tử vong tốt hơn 4 thang điểm thông dụnghiện tại, nhận định được nhiều hơn số bệnh nhân nguy cơ thấp thực sự, áp dụng được

cả trên đối tượng bệnh nhân khởi phát xuất huyết tiêu hóa khi đang nằm viện Tuynhiên nghiên cứu về giá trị thang điểm CHAMPS còn ít và chưa được mở rộng cho

các kết cục khác Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát “Giá trị thang điểm CHAMPS trong tiên đoán nguy cơ tử vong/diễn tiến nặng, nguy cơ cần can thiệp điều trị cũng như nguy cơ tái xuất huyết ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa”, từ đó kiến nghị áp dụng thang điểm này

trong thực hành lâm sàng, góp phần hỗ trợ phân luồng điều trị ban đầu tại các bệnhviện cũng như giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá giá trị của thang điểm CHAMPS trong tiên đoán kết cục nội viện ở bệnhnhân xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỤ THỂ

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các kết cục nội viện (tử vong/diễntiến nặng, tái xuất huyết, can thiệp điều trị) của bệnh nhân xuất huyết tiêuhóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

2 Khảo sát giá trị của thang điểm CHAMPS trong tiên đoán các kết cục nộiviện

3 So sánh giá trị của thang điểm CHAMPS với các thang điểm ABC,AIMS65, Glasgow Blatchford, Rockall lâm sàng và Rockall đầy đủ trongtiên đoán các kết cục nội viện

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Dịch tễ

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC)

là một cấp cứu nội khoa phổ biến, tỉ lệ hiện mắc khoảng 78 trường hợp mỗi 100.000người Mặc dù sự phát triển mạnh của kỹ thuật nội soi cùng với sự ra đời của thuốc

ức chế bơm proton đã trở thành cuộc cách mạng trong điều trị bệnh lý tiêu hóa nóichung và XHTH trên nói riêng, nhưng tỷ lệ tử vong của XHTH trên không doTALTMC vẫn chưa cải thiện đáng kể, dao động từ 2 – 14%.1-3 Nghiên cứu cho thấy

tử vong trong XHTH trên đa phần không liên quan xuất huyết mà do suy đa cơ quan,bệnh lí tim phổi đồng mắc hay bệnh lí ác tính.10,11

có thể có biểu hiện nôn ra máu và/hoặc đi tiêu ra máu.12

- Ung thư thực quản:

+ Khó nuốt

+ Sụt cân+ Tiền căn thực quản Barrett

- Mallory – Weiss: nghiện rượu, nôn ói

- Tổn thương Cameron: thoát vị khe hoành lớn

- Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày, bệnh lí dạ dày tăng áp cửa:

+ Bệnh gan mạn+ Xơ gan

+ Béo phì bệnh lí

- Dị dạng mạch máu dạ dày:

+ Hẹp van động mạch chủ+ Bệnh thận mạn

+ Xơ cứng bì hệ thống

- Loét dạ dày tá tràng:

+ Tiền căn loét dạ dày tá tràng, đau thượng vị

+ Nhiễm Helicobacter pylori (H pylori)

+ Dùng aspirin hay các thuốc chống viêm không steroid (Non-steroidalanti-inflammatory drugs - NSAIDs)

- Ung thư dạ dày: no sớm, sụt cân

- Dò động mạch chủ ruột nguyên phát: tiền căn xuất huyết cấp nặng chưa rõnguyên nhân và phình động mạch chủ bụng không liên quan phẫu thuật

- Dò động mạch chủ ruột thứ phát: tiền căn phẫu thuật đặt giá đỡ trong phìnhđộng mạch chủ bụng

- Bóng Vater: nội soi cắt cơ vòng

- Ống mật: sinh thiết gan, chụp hình đường mật, thông nối cửa chủ trong ganqua đường tĩnh mạch cảnh

- Ống tụy

+ Viêm tụy+ Nang giả tụy+ Nội soi mật tụy ngược dòng

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Nôn ra máu là tình trạng nôn ra máu đỏ tươi, máu cục hoặc chất nôn giống bã càphê (do máu chảy vào đường tiêu hóa trên bị chuyển đổi thành hematine dưới tácđộng của axit dịch vị) Nôn ra máu cần chẩn đoán phân biệt với tình trạng chảy máucam (bệnh nhân nuốt vào rồi nôn ra), ăn tiết canh hay ho ra máu (máu đỏ tươi lẫnnước bọt, không kèm thức ăn, pH kiềm) Bệnh nhân XHTH có triệu chứng nôn ramáu, vị trí chảy máu chắc chắn từ đường tiêu hóa trên.12 Đối với tính chất dịch nôn,nôn ra máu đỏ tuy không liên quan đến các đợt xuất huyết nặng hơn hay tử vong caohơn khi nôn ra dịch giống bã cà phê nhưng lại liên quan đến tỉ lệ can thiệp cầm máu

và tái xuất huyết nhiều hơn.14

Tiêu phân đen là tình trạng đi tiêu phân có tính chất như bã cà phê và có mùi tanhkhắm đặc trưng Tiêu phân đen cần được phân biệt với tình trạng phân đen do uốngbismuth, sắt, than hoạt hoặc do táo bón Với lượng xuất huyết từ 60ml và thời giantồn đọng máu trong đường tiêu hóa ít nhất 14 giờ, bệnh nhân sẽ biểu hiện tiêu phânđen với tính chất đặc trưng như trên do tác động của axit clohidric, pepsin và vi khuẩn.Khi XHTH trên lượng 200 – 400 ml sẽ gây tiêu phân đen giống như hắc ín Triệuchứng tiêu phân đen gợi ý vị trí chảy máu thường do XHTH trên (90%), nhưng vẫn

có thể do XHTH dưới (10% trường hợp).12

Tiêu phân đen có thể xảy ra đơn độc, hoặc sau khi nôn máu hoặc đồng thời vớinôn ra máu Một nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tiêu phân đen có giá trị huyết sắc tố(Hb) thấp hơn so với bệnh nhân nôn ra máu Điều này có thể do triệu chứng tiêu phânđen thường biểu hiện trễ hơn Vì thế bệnh nhân tiêu phân đen thường cần truyền máunhiều hơn mặc dù tỉ lệ tử vong của tiêu phân đen thấp hơn của nôn ra máu trong mộtvài báo cáo Nghiên cứu này cũng chỉ ra triệu chứng tiêu phân đen kèm nôn ra máu

có kết cục xấu hơn chỉ có triệu chứng nôn ra máu.14

Tiêu máu đỏ là tình trạng tiêu ra máu màu nâu sẫm, nâu đỏ hoặc đỏ tươi Tiêu máu

đỏ cần phân biệt với tiêu phân đỏ do thuốc rifamycine Tiêu máu đỏ gợi ý vị trí chảy

máu thường là XHTH dưới (90%), nhưng 10% vẫn có thể do XHTH trên và thườngkèm rối loạn huyết.12

1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng của xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Dung tích hồng cầu (Hematocrit – Hct) thời gian đầu không phản ánh chính xácmức độ mất máu Hct sẽ giảm dần và phản ánh chính xác tình trạng xuất huyết sau

24 – 48 giờ sau khi dịch gian bào đi vào lòng mạch để bồi hoàn thể tích Kết quả xétnghiệm huyết học trong XHTH còn có thể ghi nhận số lượng hồng cầu giảm, hồngcầu lưới tăng, tiểu cầu tăng, bạch cầu tăng nhưng mức tăng thường < 15.000/µL.12Lượng nitơ có trong urê máu (BUN) tăng trong ¾ các trường hợp XHTH trên dotăng azot máu trước thận (hậu quả của tình trạng giảm thể tích) và do hấp thu cácprotein của máu ở ruột non Các xét nghiệm khác có thể cần đề nghị thêm tùy vàobệnh cảnh lâm sàng như xét nghiệm đánh giá chức năng gan khi cần xác định nguyênnhân xuất huyết; xét nghiệm đông máu, nhóm máu nhằm phục vụ cho nhu cầu cần

truyền máu Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm Helicobacter pylori (H pylori) cần thực

hiện cho tất cả các trường hợp XHTH trên do loét dạ dày tá tràng sau khi điều trị lànhloét và ngưng thuốc ức chế bơm proton 2 tuần.12

Nội soi thực quản dạ dày tá tràng được xem là biện pháp chẩn đoán đầu tiên trongXHTH trên, với độ chính xác cao và đồng thời có thể thực hiện can thiệp điều trị quanội soi Bên cạnh đó, nội soi thực quản dạ dày tá tràng còn hỗ trợ đánh giá nguy cơtái xuất huyết dựa vào đặc điểm của ổ loét theo phân loại Forrest.12

1.2.4 Chẩn đoán mức độ xuất huyết

Lượng máu mất thường được đánh giá khá chủ quan do thông tin ghi nhận dựatrên hỏi bệnh sử và khó đánh giá lượng máu lưu trữ trong đường tiêu hóa chưa biểuhiện ra ngoài Mạch và huyết áp là dấu hiệu thường phản ánh chính xác nhất mức độxuất huyết tiêu hóa đặc biệt ở thời điểm mới xuất huyết Trong khi đó, Hb và Hct thayđổi chậm hơn và thường chỉ phản ánh chính xác mức độ xuất huyết sau 24 – 48 giờ.12Các mức độ XHTH được trình bày trong Bảng 1.1, tuy nhiên bảng phân độ này cóthể không chính xác nếu bệnh nhân tăng huyết áp, thiếu máu mạn hoặc đang dùng

các thuốc điều trị có thể ảnh hưởng làm mạch chậm Ngoài ra, bệnh nhân nên đượccoi là nặng khi có một trong các biểu hiện sau12: tuổi > 60, huyết động không ổn định(nhịp tim > 100 lần/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg), có các bệnh nặng kèm theo(suy tim, bệnh mạch vành, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ gan, ung thư, bệnh thậnmạn, tai biến mạch máu não), Hb < 80 g/L đối với người < 60 tuổi hoặc < 100 g/Lvới người > 60 tuổi, xét nghiệm đông máu rối loạn, hình ảnh nội soi ghi nhận loétnguy cơ cao (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb).

Bảng 1.1: Mức độ xuất huyết tiêu hóa

Huyết áp Bình thường Bình thường/hạ

HA tư thế

Giảm khinằm

Giảm nặng hoặckhông đo được

Lẫn lộn,hôn mê

Hb (g/dL) > 10 7 – 10 < 7 (< 8 với bệnh nhân có

dự trữ tim phổi kém)

Nguồn: Hoàng Văn Sỹ, Quách Trọng Đức và cộng sự Tiếp cận các vấn đề nội khoa thường gặp Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh; 2020 12

1.2.5 Đánh giá diễn tiến xuất huyết tiêu hóa

Đánh giá tình trạng xuất huyết ổn, đang diễn tiến dựa vào các yếu tố sau12:

- Tình trạng mạch, huyết áp, da niêm, độ khát, nước tiểu: trong quá trình hồisức nếu đánh giá mạch và huyết áp cải thiện (mạch bớt nhanh, huyết áp ổnđịnh), da niêm hồng, có nước tiểu gợi ý tình trạng XHTH đã tạm ổn

- Nếu sau vài giờ điều trị và hồi sức nội khoa nhưng mạch và huyết áp củabệnh nhân vẫn không ổn định chứng tỏ tình trạng xuất huyết vẫn còn đangdiễn tiến

- Nhu động ruột: nếu tần số nhu động ruột bình thường (10 – 20 lần/phút) gợi

ý XHTH đã ổn Nhu động ruột tăng gợi ý vẫn còn máu trong ống tiêu hóa

- Tiêu phân vàng ≥ 48 giờ kèm với tình trạng lâm sàng ổn định gợi ý XHTH

ổn định

- Các biểu hiện cận lâm sàng gợi ý xuất huyết đang tiến triển: lượng Hb vàHct không cải thiện sau truyền máu Ghi nhận tổn thương còn đang xuấthuyết diễn tiến khi thực hiện các phương pháp thăm dò hình ảnh học

Xuất huyết được xem là tái phát khi bệnh nhân lại nôn ra máu, tiêu phân đen hoặchuyết động không ổn định sau khi đã được điều trị ổn định trong vài giờ hoặc vàingày và được xác định lại bằng nội soi với hình ảnh xuất huyết tại đúng vị trí chảymáu ban đầu.9,12

1.2.6 Chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa

Chẩn đoán nguyên nhân XHTH trên trong hầu hết các trường hợp dựa vào kết quảnội soi thực quản dạ dày tá tràng Nghiên cứu gần đây cho thấy XHTH trên do loét

dạ dày tá tràng vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm > 250.000 trường hợpnhập viện hàng năm ở Mỹ và có tỉ lệ tái nhập viện là 14,6%.1,15 Tuy nhiên nghiên cứudịch tễ từ năm 2002 đến năm 2012 ghi nhận tỉ lệ nhập viện do nguyên nhân này giảm30% trong khi lại tăng tỉ lệ nhập viện do tổn thương Dieulafoy (33%), dị dạng mạch

máu (32%) và ung thư (50%).16 Các nguyên nhân gây XHTH trên thường gặp (tầnsuất) bao gồm: viêm trợt dạ dày xuất huyết (25,9%); loét tá tràng (23,4%); loét dạdày (22,2%); vỡ giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày (15,9%); hội chứng MalloryWeiss (5,3%); loét thực quản (1,4%); loét miệng nối vị tràng (1,2%); viêm thực quản(0,8%); viêm trợt miệng nối vị tràng (0,6%); viêm trợt tá tràng (0,6%); ung thư dạ

dày (0,4%); không rõ (2,4%).12

Loét dạ dày tá tràng là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất Đặc điểmcủa ổ loét trên nội soi cung cấp những thông tin tiên đoán quan trọng để hướng dẫncác quyết định điều trị tiếp theo Khoảng 20% bệnh nhân có ổ loét nguy cơ cao, mộtphần ba trong số họ sẽ xuất huyết tiếp diễn dù điều trị bảo tồn và cần phẫu thuật khẩn.Những đối tượng này sẽ hưởng lợi từ các phương pháp can thiệp trên nội soi nhưchích cầm máu, kẹp clip cầm máu, đông bằng đầu dò nhiệt Tùy vào phân độ Forresttrên nội soi (nguy cơ tái xuất huyết), mỗi bệnh nhân sẽ có kế hoạch điều trị thuốc ứcchế bơm proton khác nhau Khoảng 10 – 50% bệnh nhân tái xuất huyết trong nămtiếp theo nếu không có kế hoạch điều trị phòng ngừa Kế hoạch điều trị phòng ngừa

tập trung vào ba yếu tố bệnh sinh ổ loét chính bao gồm H pylori, NSAIDs và acid Tiệt trừ H pylori ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng giúp

giảm tỉ lệ tái xuất huyết đến < 5% Nếu ổ xuất huyết đến từ nguyên nhân dùngNSAIDs, nên ngưng sử dụng các thuốc này Tuy nhiên nếu cần phải sử dụng NSAIDs,khuyến cáo lựa chọn loại chọn lọc cyclooxygenase (COX) – 2 kết hợp với một thuốc

ức chế bơm proton Các nguyên nhân loét dạ dày tá tràng xuất huyết không liên quan

H pylori hay NSAIDs cần được duy trì ức chế bơm proton vô thời hạn vì 42% các

trường hợp tái xuất huyết sau 7 năm nếu không điều trị bảo vệ.13,17

Hội chứng Mallory – Weiss chiếm 2 – 10% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trênnhập viện Bệnh sử điển hình là nôn, buồn nôn hay ho nhiều trước nôn ra máu, đặcbiệt là ở bệnh nhân nghiện rượu Các vết rách chảy máu thường ở phía mặt dạ dàycủa chỗ nối dạ dày thực quản, thường tự cầm trong 80 – 90% trường hợp và tái phátchỉ 0 – 10%.17 Do nguy cơ xuất huyết liên tục và tái phát, bệnh nhân đang có vết ráchchảy máu hoạt động nên được điều trị bằng can thiệp nội soi Thuốc chống nôn cũng

có thể dùng khi bệnh nhân vẫn còn buồn nôn hay nôn ói và cần ức chế bơm proton

để thúc đẩy lành niêm mạc Tuy nhiên, không cần dùng thuốc ức chế bơm proton dàihạn trong những trường hợp này.13

Viêm trợt xuất huyết thường không gây xuất huyết lượng lớn vì không có độngtĩnh mạch tại vị trí niêm mạc Viêm trợt ở thực quản, dạ dày, tá tràng thường gây xuấthuyết tiêu hóa trên mức độ nhẹ, trong đó viêm trợt ở dạ dày tá tràng chiếm 10 – 15%xuất huyết tiêu hóa trên nhập viện, viêm trợt ở thực quản (thường do trào ngược dạdày thực quản) chiếm khoảng 1 – 10% Nguyên nhân chính cho các tổn thương trợt

ở dạ dày và tá tràng là việc sử dụng NSAIDs: khoảng 50% bệnh nhân dùng NSAIDsmạn tính có vết trợt ở dạ dày Những nguyên nhân khác có thể gồm sử dụng rượu,

nhiễm H pylori và tổn thương niêm mạc liên quan stress Viêm trợt xuất huyết do

stress thường không nghiêm trọng trừ khi có tổn thương loét xảy ra Khi đó, tỉ lệ tửvong ở những bệnh nhân này khá cao vì có bệnh nền nặng đi kèm.17

1.3 Phân tầng nguy cơ – tiên lượng

Đồng thời với đánh giá và hồi sức ban đầu, tất cả bệnh nhân XHTH trên không doTALTMC cần được phân tầng nguy cơ cao – thấp nhằm phân luồng chăm sóc banđầu (ngoại trú, phòng cấp cứu, nội viện hay đơn vị hồi sức tích cực) Có nhiều thangđiểm đánh giá nguy cơ XHTH trên và có thể chia chúng thành trước nội soi, sau nộisoi và phân loại Forrest khi soi Các thang điểm trước soi phổ biến bao gồm Rockalllâm sàng (RSLS), Glasgow Blatchford (GBS), AIMS65, ABC, Canada-UnitedKingdom-Adelaide (CANUKA) và MAP (ASH) Các thang điểm sau soi phổ biếnbao gồm Rockall đầy đủ (RSĐĐ), Progretto Nazional Emoragia Digestiva (PNED)

và Cedars Sinai Medical Centre Predictive Index (CSMCPI).7

Khi sử dụng các thang điểm cần lưu ý đến kết cục muốn đánh giá Các thang điểmkhác nhau được thiết kế với mục tiêu tiên đoán các kết cục khác nhau và sau đó cóthể được so sánh và mở rộng giá trị trên các kết cục khác.7 Một điểm quan trọng khi

so sánh các công cụ là không chỉ kết luận thang điểm nào tốt hơn mà cần quan tâmđến giá trị của thang điểm Giá trị của thang điểm thường được xác định bằng diệntích dưới đường cong ROC (AUC) AUC = 100% là thang điểm hoàn hảo với độ nhạy

và độ đặc hiệu 100% trong khi AUC = 50% thì thang điểm không có giá trị Nếu haithang điểm ở khoảng AUC 0,6 – < 0,8; tuy giữa chúng có sự khác biệt có ý nghĩathống kê về mặt tiên đoán nhưng lại không có ý nghĩa trên lâm sàng hay đưa ra khuyếncáo sử dụng Như vậy, nhìn chung khi AUC ≥ 0,8; thang điểm có giá trị tốt và có ýnghĩa lâm sàng; nếu ≥ 0,9 thì giá trị của thang điểm là xuất sắc.18

1.3.1 Thang điểm Glasgow Blatchford

Cho đến hiện tại, thang điểm Glasgow Blatchford (GBS) là một công cụ để đánhgiá một bệnh nhân XHTH trên được khuyến cáo sử dụng phổ biến nhất GBS 0 – 1

có độ nhạy 98,6% trong nhận diện bệnh nhân nguy cơ thấp không cần can thiệp nộiviện (truyền máu, nội soi can thiệp, Xquang can thiệp hay phẫu thuật) và vì thế bệnhnhân có thể xuất viện từ khoa cấp cứu để theo dõi ngoại trú GBS ≥ 7 giúp nhận diệnbệnh nhân nguy cơ cao cần nội soi can thiệp (độ nhạy 80%).19 Ngoài ra GBS cũng cóthể tiên đoán tốt kết cục cần truyền máu qua một vài nghiên cứu.20 Tuy nhiên GBSkhông chính xác trong tiên đoán kết cục tử vong và tái xuất huyết.19,21

Nội dung thang điểm GBS được trình bày trong Bảng 1.2 Nhiều ngưỡng cắt nguy

cơ cao – thấp dựa trên các kết cục khác nhau đã được nghiên cứu và từ đó các kiếnnghị phổ biến được đưa ra bao gồm:9,19

- Ngưỡng cắt nguy cơ về kết cục gộp (tử vong, can thiệp điều trị):

+ Nguy cơ thấp: GBS ≤ 1 điểm

+ Nguy cơ cao: GBS ≥ 5 điểm

- GBS 0 – 1 điểm: hiếm khi cần can thiệp

- GBS ≥ 7 điểm: có thể cần can thiệp nội soi

- GBS 10 – 12 điểm: thường cần phải can thiệp trong điều trị

Với các bằng chứng cho đến năm 2021, Hội Tiêu hóa Hoa Kỳ4 và Hội nội soi tiêuhóa Châu Âu5 đã đưa ra khuyến cáo bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không doTALTMC với điểm GBS = 0 – 1 có ≤ 1% nguy cơ tử vong hay can thiệp nội soi,nhóm bệnh nhân này được gợi ý điều trị và nội soi ngoại trú, giúp giảm bớt tình trạngnhập viện không cần thiết

Bảng 1.2: Nội dung thang điểm Glasgow Blatchford

Các chỉ số đánh giá Điểm

(1) Tiền căn hoặc bằng chứng lâm sàng/cận lâm sàng có bệnh lí gan cấp hoặc mạn.

(2) Tiền căn hoặc bằng chứng lâm sàng/siêu âm tim có suy tim.

Nguồn: BMJ 2017;356:i6432 19 ; Journal of gastroenterology 2021 9

Một thang điểm Blatchford sửa đổi gần đây cũng được thẩm định nhằm đơn giảnhóa các tiêu chuẩn để thuận tiện cho việc đánh giá tại các tuyến cơ sở và cho thấy giátrị tiên lượng tương đương với thang điểm Blatchford Trong thang điểm này không

có các tiêu chí về ngất, tiêu phân đen, tình trạng suy tim và bệnh gan như thang điểmBlatchford nguyên thủy.12 Thang điểm Blatchford được tính từ 0 – 23 điểm, điểm sốcàng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát và tử vong càng lớn Việc tính điểm và xácđịnh tỉ lệ tử vong hay tái xuất huyết có thể thực hiện tại trang www.mdcalc.com, sau

đó chọn thang điểm cần tính Nhập thông số về bệnh nhân và chúng ta sẽ có kết quả

về tỉ lệ tử vong và tái xuất huyết.12

1.3.2 Thang điểm Rockall

Thang điểm Rockall đã được thừa nhận về khả năng tiên lượng yếu tố nguy cơxuất huyết tái phát, tử vong, nhu cầu nội soi can thiệp, phẫu thuật Thang điểmRockall trước nội soi (Rockall lâm sàng) dựa vào 3 yếu tố bao gồm tuổi, bệnh lí đikèm và tình trạng sốc Thang điểm được chứng minh có độ nhạy tốt tuy nhiên có thểphân loại sai lầm 4 – 7% nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao.22 Về kết cục tử vong,ngưỡng cắt của thang điểm Rockall lâm sàng bao gồm9,23:

- Nguy cơ thấp: 0 – 2 điểm

- Nguy cơ trung bình: 3 – 7 điểm

Thang điểm Rockall đầy đủ cần thêm bằng chứng xuất huyết và chẩn đoán trên nộisoi, đồng thời được phân thành ba nhóm nguy cơ tử vong bao gồm9,23:

- Nguy cơ thấp: 0 – 2 điểm

- Nguy cơ trung bình: 3 – 7 điểm

- Nguy cơ cao: ≥ 8 điểm

Bảng 1.3: Nội dung thang điểm Rockall

Bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, bệnh nặng khác* 2

Hình ảnh nội soi

Loét dạ dày tá tràng, vết trợt, viêm thực quản 1

Dấu hiệu xuất huyết trên nội soi

Máu đường tiêu hóa trên, cục máu đông, mạch máu nổi 2

*Bệnh nặng khác: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, viêm phổi, sa sút trí tuệ, phẫu thuật lớn gần đây, bệnh lí ác tính chưa di căn, bệnh lí mạch máu não, tăng huyết áp, nhiễm trùng huyết

Nguồn: Gut 1996 Mar;38(3):316-21 23 ; Journal of gastroenterology 2021 9

1.3.3 Thang điểm ABC

Thang điểm ABC là một thang điểm dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân xuấthuyết tiêu hóa trên và dưới dựa vào tuổi, xét nghiệm máu và bệnh đồng mắc So vớithang điểm GBS và AIMS65, thang điểm ABC có khả năng tiên đoán tốt hơn về tỉ lệ

tử vong ở cả xuất huyết tiêu hóa trên và xuất huyết tiêu hóa dưới, cho phép phân loạisớm nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao và nguy cơ tử vong thấp để quản lý điềutrị.24 Thang điểm ABC được trình bày theo Bảng 1.4

Bảng 1.4: Nội dung và giá trị thang điểm ABC

Tuổi

• Xác định sớm khoảng 40% bệnhnguy cơ rất thấp < 1% tử vong trongvòng 30 ngày sau xuất huyết

• Xác định sớm khoảng 15% bệnhnguy cơ rất cao 18 – 25% tử vongtrong vòng 30 ngày sau xuất huyết

Phân độ ASA trong thang điểm ABC như sau25:

- Độ 1 – Khỏe mạnh: bệnh nhân khỏe mạnh, không hút thuốc, không hoặcuống rượu ít

- Độ 2 – Bệnh toàn thân nhẹ: bệnh nhẹ không ảnh hưởng chức năng đáng kểnhư người đang hút thuốc, uống rượu, mang thai, béo phì (30 < BMI < 40),đái tháo đường/tăng huyết áp kiểm soát tốt

- Độ 3 – Bệnh toàn thân nặng: giới hạn chức năng đáng kể: một hoặc nhiềubệnh từ trung bình đến nặng Ví dụ:

+ Đái tháo đường/tăng huyết áp kiểm soát kém+ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

+ Béo phì (BMI ≥ 40)+ Nghiện/lạm dụng rượu+ Đặt máy tạo nhịp+ Bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang chạy thận+ Trẻ sinh non < 60 tuần

+ Có tiền căn > 3 tháng của nhồi máu cơ tim/tai biến mạch máu não/thiếumáu não/bệnh mạch vành

- Độ 4 – Bệnh toàn thân đe dọa tính mạng Ví dụ:

+ Tiền căn < 3 tháng nhồi máu cơ tim/tai biến mạch máu não/cơn thoángthiếu máu não/bệnh mạch vành/stent/thiếu máu cơ tim đang diễn tiến+ Rối loạn chức năng van nặng

+ Đợt mất bù cấp của suy tim mạn+ Nhiễm trùng huyết

+ Rối loạn đông máu nội mạch lan tỏa+ Bệnh hô hấp cấp tính, bệnh thận mạn giai đoạn cuối không được lọcmáu

- Độ 5 – Bệnh phải phẫu thuật tối cấp: vỡ phình động mạch chủ bụng/ngực,chấn thương nặng, xuất huyết não lan rộng

- Độ 6 – Chết não: chuẩn bị cho hiến đa tạng

1.3.4 Thang điểm AIMS65

AIMS65 là thang điểm dễ tiếp cận, dễ sử dụng và có tính chính xác cao trong tiênđoán tử vong nội viện Tuy nhiên AIMS65 được thiết kế để xác nhận bệnh nhân nguy

cơ tử vong cao và không được khuyến cáo để nhận diện bệnh nhân nguy cơ thấpkhông cần nhập viện.9,22 Ngưỡng cắt của thang điểm đối với kết cục tử vong bao gồm:

- Nguy cơ thấp: ≤ 1 điểm

- Nguy cơ cao: ≥ 2 điểm

Bảng 1.5: Nội dung và giá trị thang điểm AIMS65

Nguồn: Gastrointest Endosc 2011 Dec;74(6):1215-24 26 ; Journal of

gastroenterology 2021 9

1.4 So sánh các thang điểm và những khó khăn tồn tại

1.4.1 Nhóm nguy cơ cao

Nhiều ngưỡng cắt cho nhóm nguy cơ cao được đưa ra tùy vào đặc điểm dân sốnghiên cứu và tiêu chí kết cục Đối với kết cục tử vong, một nghiên cứu tiến cứu quốc

tế đa trung tâm trên 3012 bệnh nhân so sánh thang điểm Rockall đầy đủ, Rockall lâmsàng, AIMS65, GBS và PNED19 cho kết quả thang điểm AIMS65 (AUC: 0,77) vàPNED (AUC: 0,77) là những thang điểm tiên đoán tử vong tốt nhất Thang điểm GBS(AUC 0,64; p < 0,001) và Rockall lâm sàng (AUC: 0,72; p = 0,05) cho kết quả tiênđoán tử vong 30 ngày kém hơn Ngưỡng cắt tối ưu cho từng thang điểm trong nghiêncứu này là PNED ≥ 4, AIMS65 ≥ 2, Rockall lâm sàng ≥ 4, Rockall đầy đủ ≥ 5 vàGBS ≥ 5 Nghiên cứu của tác giả Yajie Li27 năm 2022 trên 6 thang điểm tiên đoán

kết cục trước nội soi ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên lớn tuổi: ABC, AIMS65,GBS, MAP(ASH), Rockall lâm sàng và thang điểm T-scores Kết quả cho thấy thangđiểm ABC có diện tích dưới đường cong lớn nhất với AUC: 0,833; khoảng tin cậy95% (KTC95%): 0,801 – 0,806 trong tiên đoán tử vong.

Đối với các kết cục khác, bốn thang điểm MAP(ASH), AIMS65, ABC và GBSđều có giá trị tiên đoán kém nguy cơ tái xuất huyết và không có giá trị trong tiên đoánnhu cầu cần can thiệp điều trị.27

Một nghiên cứu trên 5 thang điểm (RSLS, RSĐĐ, GBS, GBS hiệu chỉnh vàAIMS65) trên 7 kết cục28 cho thấy chỉ RSLS và RSĐĐ tiên đoán được tử vong 30ngày, với AUC lần lượt là 0,711 và 0,714; chỉ GBS và GBS hiệu chỉnh tiên đoán tốtnhu cầu truyền máu và trung bình nhu cầu phẫu thuật, không có thang điểm nào tiênđoán tốt nhu cầu nội soi can thiệp, nhập đơn vị hồi sức tích cực, thời gian nằm viện

và tái xuất huyết 30 ngày

1.4.2 Nhóm nguy cơ thấp

Trong một nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm lớn năm 2017 trên 3000 bệnh nhânxuất huyết tiêu hóa trên,19 thang điểm GBS được chứng minh là tiên đoán tốt nhất kếtcục kết hợp (hoặc cần can thiệp điều trị hoặc cần tử vong) khi so sánh với các thangđiểm Rockall lâm sàng, Rockall đầy đủ, AIMS65 và PNED Đồng thời nghiên cứucũng ghi nhận những bệnh nhân nguy cơ thấp (GBS ≤ 1) chỉ 3,4% cần nhập viện (cầncan thiệp điều trị hoặc tử vong) Đây là một trong những cơ sở để các hướng dẫn gầnđây khuyến cáo sử dụng thang điểm GBS trong tiên đoán kết cục

Theo Đồng thuận quốc tế 2019 về quản lí điều trị XHTH trên không do TALTMC,khuyến cáo sử dụng GBS ≤ 1 để nhận định BN nguy cơ tái xuất huyết hoặc tử vongrất thấp, có thể không cần nhập viện hặc nội soi nội viện (khuyến cáo tùy điều kiện,chứng cứ thấp) Đồng thời, hướng dẫn cũng đề cập không sử dụng thang điểmAIMS65 để nhận diện nhóm bệnh nhân này vì đây là thang điểm đánh giá bệnh nhânnguy cơ cao.22 Trong Đồng thuận Châu Á Thái Bình Dương về XHTH trên không doTALTMC, khuyến cáo nên sử dụng GBS để tiên đoán kết cục lâm sàng cho tất cảbệnh nhân XHTH trên và bệnh nhân GBS < 1 có thể điều trị ngoại trú.6

1.4.3 Những khó khăn tồn tại

Hiện nay trên thế giới có nhiều thang điểm được sử dụng để đánh giá tiên lượngbệnh nhân XHTH, mỗi thang điểm có một số ưu nhược điểm khác nhau Định nghĩanguy cơ cao ở mỗi thang điểm lại có thể thay đổi tùy nghiên cứu nhưng thường làdựa trên đạt được một vài hay tất cả các tiêu chí: nhu cầu truyền máu, nội soi canthiệp, Xquang can thiệp, phẫu thuật, tái xuất huyết hay tử vong Một thang điểm lítưởng là khi có thể dự đoán chính xác tất cả kết cục, tuy nhiên hiện tại vẫn chưa cómột thang điểm nào thỏa tiêu chí đó.7 Đối với từng kết cục cụ thể, AUC của các thangđiểm qua các nghiên cứu lại còn nhiều dao động Như vậy nhằm đưa ra các khuyếncáo mạnh và chiến lược cụ thể, cần tiếp tục tìm ra thang điểm có độ tin cây cao nhưAUC luôn >0,8 và áp dụng nhiều kết cục

Một trong những điểm hạn chế của các thang điểm là xây dựng dựa trên bệnh nhânkhởi phát xuất huyết từ ngoại trú vì thế vai trò tiên đoán ở bệnh nhân khởi phát khiđang nằm viện (những người đang bệnh nặng, có nhiều bệnh nền) vẫn chưa đượcchắc chắn, trong khi nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong tăng hơn 3 lần ở bệnhnhân xuất huyết tiêu hóa khởi phát nội viện.8 Bên cạnh đó, tử vong trong XHTH trênkhông do TALTMC đa phần là tử vong không liên quan xuất huyết, vì thế việc đánhgiá bệnh nền và toàn trạng của bệnh nhân cũng góp phần không kém trong tiên lượng

tử vong.10

1.5 CHAMPS – thang điểm mới đơn giản với độ tin cậy cao

1.5.1 Nội dung thang điểm CHAMPS

Thang điểm CHAMPS được nghiên cứu để tiên lượng ở cả bệnh nhân nội viện vàngoại viện, đồng thời thang điểm còn có các thành tố như chỉ số bệnh nền CCI, chỉ

số toàn trạng của cơ thể theo ECOG cũng như albumin máu góp phần đánh giá bệnhnền và toàn trạng của bệnh nhân, cải thiện khả năng tiên đoán các kết cục.9

Thang điểm CHAMPS bao gồm 6 thành tố, dễ gợi nhớ theo tên với C là chỉ số

CCI, H là khởi phát nội viện (in-hospital onset), A là albumin < 2,5 g/dL, M là rối loạn tri giác (altered mental status), P là chỉ số toàn trạng theo ECOG (ECOG-PS) và

S là sử dụng corticoid (steroid) Thang điểm CHAMPS chỉ cần một xét nghiệm máu

nên thang điểm này cũng dễ tiếp cận và tiết kiệm nhiều chi phí, đồng thời thang điểmcòn có phần mềm miễn phí trên điện thoại.9

Bảng 1.6: Nội dung và giá trị thang điểm CHAMPS

Giá trị thang điểm CHAMPS:

- Ngưỡng cắt nguy cơ tử vong thấp – trung bình – cao lần lượt là 0 điểm, 1 –

2 điểm, ≥ 3 điểm

- Tỉ lệ tử vong của nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao lần lượt là 0,2%;2,3%; và 26,5%.27

Nguồn: Journal of gastroenterology 2021 9

Chỉ số toàn trạng theo ECOG bao gồm 5 độ29:

- Độ 0: Hoạt động bình thường như trước bệnh

- Độ 1: Giới hạn hoạt động thể lực nhưng có thể đi làm những công việc nhẹ/ítvận động như việc nhà, việc văn phòng

- Độ 2: Có khả năng vận động và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể đi làm,nằm giường bệnh < 50% trong ngày

- Độ 3: Chỉ có khả năng tự chăm sóc hạn chế, nằm giường bệnh > 50% trongngày

- Độ 4: Không thể tự chăm sóc bản thân, nằm toàn bộ thời gian, phục vụ tạigiường

- Độ 5: Tử vong.

Chỉ số CCI là tổng điểm của các bệnh lí sau30:

- Nhồi máu cơ tim: 1 điểm

- Suy tim sung huyết: 1 điểm

- Bệnh mạch máu ngoại biên: 1 điểm

- Bệnh mạch máu não: 1 điểm

- Sa sút trí tuệ: 1 điểm

- Bệnh phổi mạn: 1 điểm

- Bệnh lí mô liên kết: 1 điểm

- Loét dạ dày tá tràng: 1 điểm

- Bệnh gan nhẹ: 1 điểm

- Đái tháo đường không biến chứng: 1 điểm

- Liệt nửa người/liệt hai chân: 2 điểm

- Bệnh thận mạn vừa hoặc nặng: 2 điểm

- Đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích: 2 điểm

- Bất kỳ khối u đặc: 2 điểm

- Bệnh bạch cầu cấp: 2 điểm

- U lympho ác tính: 2 điểm

- Bệnh gan vừa hoặc nặng: 3 điểm

- Ung thư di căn: 6 điểm

- Suy giảm miễn dịch mắc phải: 6 điểm

1.5.2 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Mục tiêu chính ban đầu của thang điểm CHAMPS là tiên lượng kết cục tử vong.Khi so sánh với 4 thang điểm thông dụng bao gồm thang điểm GBS, thang điểmRockall, thang điểm AIMS65 và thang điểm ABC, kết quả cho thấy thang điểmCHAMPS tiên đoán tử vong tốt hơn (p đều < 0,05) và AUC của thang điểm CHAMPStrong tiên đoán tử vong qua các nghiên cứu đều > 0,8 (AUC: 0,9 trong nghiên cứuban đầu và 0,81 trong nghiên cứu kiểm định).9

Tác giả Hakan Aydin đã tiến hành nghiên cứu kiểm định lại thang điểm trên 805bệnh nhân ở Thổ Nhĩ Kỳ ghi nhận thang điểm CHAMPS có khả năng tiên đoán tửvong tốt với AUC: 0,81 (KTC95%: 0,78–0,84), tốt hơn thang điểm GBS có ý nghĩathống kê (AUC: 0,68; KTC95%: 0,65 – 0,71; p = 0,008) và không ghi nhận sự khácbiệt khi so sánh với thang điểm AIMS65 và thang điểm ABC.31 Hiện trong nước chưaghi nhận nghiên cứu nào áp dụng thang điểm CHAMPS để tiên lượng bệnh nhânXHTH trên không do TALTMC.

Trong nghiên cứu gốc, thang điểm CHAMPS nhận diện được đến 40% bệnh nhânxếp vào nhóm nguy cơ thấp và tử vong nội viện cũng thật sự rất thấp 0,2 – 0,7%; nhỏhơn hẳn các thang điểm khác (AIMS65: 1,5 – 1,8%; ABC: 0,5 – 1,8%) Tuy nhómnguy cơ thấp dựa theo thang điểm GBS có tỉ lệ tử vong bằng 0 nhưng chỉ nhận diệnđược 0,8 – 2% bệnh nhân nhóm này, tỉ lệ rất thấp không có giá trị ứng dụng nhiều.Ngoài ra, nghiên cứu còn ghi nhận nhóm nguy cơ tử vong thấp của thang điểmCHAMPS cũng có tỉ lệ tái xuất huyết thấp dẫn đến nhu cầu can thiệp điều trị kế tiếpthấp hơn, từ đó tác giả Tamotsu Matsuhashi kiến nghị có thể quyết định xuất việnsớm cho nhóm bệnh nhân này.9 Nghiên cứu của tác giả Hakan Aydin cũng ghi nhậnkhông có trường hợp nào tử vong trong nhóm nguy cơ thấp của thang điểm CHAMPS,GBS và RSLS nhưng tỉ lệ nhận diện bệnh nhân nguy cơ thấp theo thang điểm GBS

và RSLS rất thấp Tác giả cũng ủng hộ sử dụng thang điểm CHAMPS như một căn

cứ cho việc quyết định xuất viện sớm, an toàn.31

Ngược lại, với mục tiêu nhận diện nhóm bệnh nhân cần nhập viện can thiệp sớmnhằm giảm tỉ lệ tử vong, thang điểm CHAMPS nhận diện 15% bệnh nhân xếp vàonhóm nguy cơ cao và tỉ lệ tử vong nhóm này cũng cao thật sự 25 – 26,5%;9 cao hơn

tỉ lệ tử vong ở nhóm nguy cơ cao của các thang điểm tiên đoán tử vong khác nhưAIMS65 (5,3%)26 và ABC (25%).24 Tác giả Tamotsu Matsuhashi cho rằng nhómbệnh nhân nguy cơ tử vong cao nên có một đơn vị điều trị riêng biệt giúp cải thiện tỉ

lệ tử vong.9

Kết quả nghiên cứu của tác giả Hakan Aydin sau đó cũng cho thấy tỉ lệ tử vongnhóm nguy cơ cao của thang điểm CHAMPS thật sự cao Trong nghiên cứu của tác

giả Hakan Aydin, tỉ lệ bệnh nhân nhóm nguy cơ cao và tỉ lệ tử vong của nhóm nguycao ở các thang điểm lần lượt là: thang điểm CHAMPS (8,9% và 30,6%); thang điểmAIMS65 (34,4% và 15,2%); thang điểm ABC (13% và 22,9%); thang điểm GBS(89,1% và 7%); thang điểm RSLS (49,2% và 11,1%).31

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đoàn hệ tiến cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên, xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnhmạch cửa nhập viện khoa Nội Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy từ 11/2022 đến 06/2023:

- Dấu xuất huyết không do tăng áp cửa trên nội soi.9

- Kèm với 1 trong các triệu chứng sau9:

+ Nôn ra máu+ Tiêu phân đen+ Hb giảm ≥ 2 g/dL so với lần khám trước

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

Ung thư dạ dày xuất huyết

Chảy máu sau can thiệp nội soi

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.3.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11/2022 đến tháng 06/2023

2.3.2 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội tiêu hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

Được tính theo công thức32:

- AUC: diện tích dưới đường cong

- nbệnh: số bệnh nhân nguy cơ cao cần ước tính

- nkhông bệnh: số bệnh nhân nguy cơ thấp cần ước tính

Bảng 2.1: Các biến số độc lập Tên biến số Loại biến Giá trị, đơn vị

Tiêu phân đen Nhị giá Có, không

Rối loạn tri giác Nhị giá Có, không

Khởi phát nội viện Nhị giá Có, không

Chỉ số CCI ≥ 2 Nhị giá Có, không

Sử dụng corticoid Nhị giá Có, không

Albumin máu Định lượng g/dL

Creatinine máu Định lượng mg/dL

Điểm Forrest Thứ tự Forrest Ia, Ib, IIa, IIb, IIc, III

Nguyên nhân Danh định

Loét thực quản, loét dạ dày, loét tá tràng,tổn thương nhiều vị trí, hội chứng MalloryWeiss, viêm trợt, khác