mối liên quan giữa thời điểm nội soi và kết cục lâm sàng trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp

Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra rằng thờiđiểm nội soi sớm hơn so với các khuyến cáo hiện tại ở bệnh nhân XHTHT có làm cảithiện kết cục lâm sàng bao gồm tái xuất huyết và tử vong do mọi ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ MINH THUẬN

MỐI LIÊN QUAN GIỮA THỜI ĐIỂM NỘI SOI VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM THỊ MINH THUẬN

MỐI LIÊN QUAN GIỮA THỜI ĐIỂM NỘI SOI VÀ KẾT CỤC LÂM SÀNG TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP

CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA

MÃ SỐ: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS QUÁCH TRỌNG ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nghiêncứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa công bố ở bất kìnơi nào

Tác giả luận văn

Phạm Thị Minh Thuận

MỤC LỤC

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT i

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ii

DANH MỤC CÁC BẢNG iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC CÁC HÌNH viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ ix

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương xuất huyết tiêu hóa trên 4

1.2 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên 5

1.3 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ 6

1.4 Chẩn đoán 8

1.5 Điều trị trước nội soi tiêu hóa trên 12

1.6 Nội soi can thiệp 16

1.7 Điều trị sau nội soi 19

1.8 Xuất huyết tiêu hóa tiếp diễn và tái xuất huyết 21

1.9 Các yếu tố liên quan kết cục lâm sàng trong xuất huyết tiêu hóa trên 22

1.10 Thời điểm nội soi tiêu hóa trên 23

1.11 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38

2.3 Đối tượng nghiên cứu 38

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 39

2.5 Xác định biến số 40

2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 51

2.7 Kiểm soát thông tin sai lệch 54

2.8 Quy trình nghiên cứu 55

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 57

2.10 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 58

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của mẫu nghiên cứu 61

3.2 Tỉ lệ và thời điểm tái xuất huyết, tử vong trong 42 ngày ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên 75

3.3 Mối liên quan giữa thời điểm nội soi, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với kết cục lâm sàng trong 42 ngày ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên 78

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 99

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của mẫu nghiên cứu 99

4.2 Tỉ lệ và thời điểm tái xuất huyết, tử vong trong 42 ngày ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên 115

4.3 Mối liên quan giữa thời điểm nội soi, các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với kết cục lâm sàng trong 42 ngày ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên 120

KẾT LUẬN 139

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 141

KIẾN NGHỊ 142 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 BẢNG PHÂN NHÓM ASA (HIỆP HỘI GÂY MÊ HỒI SỨC MỸ) PHỤ LỤC 2 THANG ĐIỂM GLASGOW-BLATCHFORD, ROCKALL, AIMS65, ABC

PHỤ LỤC 3 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤC LỤC 4 BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 5 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CÁC VĂN BẢN PHÁP LÝ LIÊN QUAN

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

B: Blood testsC: Comorbidities

A: TuổiB: Xét nghiệm máuC: Bệnh đi kèm

Gastroenterology Trường môn Tiêu hóa Hoa KỳAGA

AmericanGastroenterologicalAssociation

Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ

I: International normalizedratio

M: MentalS: Systolic blood pressure65: Age ≥ 65

Albumin < 30 g/LChỉ số bình thường hóa quốc tế

Rối loạn tri giácHuyết áp tâm thu ≤90mmHgTuổi ≥ 65

Anesthesiologist Hội gây mê Hoa Kỳ

AUC Area under the ROC Curve Diện tích dưới đường cong

ROCBNP B – type natriuretic peptide Peptide bài niệu natri típ B

BRTO

Balloon-OccludedRetrograde TransvenousObliteration

Nút tắc tĩnh mạch ngược dòngbằng bóng chèn

Gastroenterology Hội Tiêu hóa Anh

CAG Canadian Association of

Gastroenterology Hội Tiêu hóa Canada

CCI Charlson Comorbidity Index Chỉ số bệnh đồng mắc

Charlson

DOAC Direct oral anticoagulants Thuốc kháng đông đường uống

trực tiếp

ESGE European Society of Hội Nội soi Tiêu hóa châu Âu

Gastrointestinal Endoscopy

GBS Glasgow – Blatchford Score Thang điểm Glasgow

-BlatchfordGCS Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê GlasgowGOV – 1 Gastro-oesophageal varices

1

Giãn tĩnh mạch dạ dày-thựcquản loại 1

GOV – 2 Gastro-oesophageal varices

2

Giãn tĩnh mạch dạ dày-thựcquản loại 2

H.pylori Helicobacter pylori

IGV – 1 Isolated gastric varices 1 Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc

loại 1IGV ‒ 2 Isolated gastric varices 2 Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc

loại 2

INR International Normalized

JAG

The Joint Advisory Group

on GastrointestinalEndoscopy

Nhóm tư vấn nội soi tiêu hóa

MELD The Model for End-Stage

Liver Disease

Mô hình bệnh gan giai đoạncuối

NICE The National Institute for

Health and Care Excellence

Viện Quốc gia về sức khỏe vàchăm sóc toàn diện

NNT Number Needed to Treat Số lượng bệnh nhân cần điều

trịNPV Negative predictive value Giá trị tiên đoán âm

NSAIDs Nonsteroidal

PPI Proton pump inhibitor Ức chế bơm proton

PPV Positive predictive value Giá trị tiên đoán dương

TIPS Transjugular intrahepatic

portosystemic shunt

Thông nối cửa – chủ trong ganqua tĩnh mạch cảnh

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên và xuất độ thường găp 6

Bảng 1.2: Mức độ xuất huyết tiêu hóa 9

Bảng 1.3: Bảng phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin 11

Bảng 1.4: Phân loại Forrest và nguy cơ XHTHT tái phát 17

Bảng 2.1: Bảng phân loại biến số độc lập 40

Bảng 2.2: Bảng phân loại biến số phụ thuộc 43

Bảng 2.3: Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow 47

Bảng 3.1: Phân bố số lượng bệnh đồng mắc 63

Bảng 3.2: Phân bố tiền căn xuất huyết tiêu hóa trên 64

Bảng 3.3: Phân bố sử dụng thuốc 64

Bảng 3.4: Biểu hiện của xuất huyết tiêu hóa trên 64

Bảng 3.5: Các triệu chứng lâm sàng kèm theo 65

Bảng 3.6: Mức độ xuất huyết tiêu hóa trên 65

Bảng 3.7: Đặc điểm xét nghiệm huyết học và sinh hóa 66

Bảng 3.8: Phân bố thời điểm nội soi tiêu hóa trên theo các mốc thời gian 67

Bảng 3.9: Phân bố nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên 71

Bảng 3.10: Phương pháp nội soi can thiệp trong XHTHT do loét dạ dày-tá tràng 72 Bảng 3.11: Phương pháp nội soi can thiệp trong XHTHT do TALTMC 73

Bảng 3.12: Cách sử dụng thuốc ức chế bơm proton 74

Bảng 3.13: Cách sử dụng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa 74

Bảng 3.14: Nguyên nhân tử vong trong 42 ngày 77

Bảng 3.15: Đặc điểm lâm sàng theo tái xuất huyết trong 42 ngày 78

Bảng 3.16: Đặc điểm cận lâm sàng theo tái xuất huyết 42 ngày 79

Bảng 3.17: Điểm cắt, phân bố số trường hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV, tỉ lệ tái xuất huyết 42 ngày của thang điểm Glasgow Blatchford 81

Bảng 3.18: Kinh nghiệm can thiệp nội soi theo tái xuất huyết 42 ngày 82

Bảng 3.19: Các mốc thời điểm khác theo kết cục tái xuất huyết 42 ngày 83

Bảng 3.20: Các yếu tố độc lập liên quan tái xuất huyết 42 ngày 84Bảng 3.21: Đặc điểm lâm sàng theo kết cục tử vong trong 42 ngày 85Bảng 3.22: Đặc điểm cận lâm sàng theo tử vong trong 42 ngày 86Bảng 3.23: Điểm cắt, phân bố số trường hợp, độ nhạy, độ đặc hiệu, PPV, NPV, tỉ lệ

tử vong trong 42 ngày của thang điểm Glasgow-Blatchford 87Bảng 3.24: Kinh nghiệm can thiệp nội soi theo tử vong trong 42 ngày 88Bảng 3.25: Phân bố tử vong trong 42 ngày theo thời điểm nội soi 5 giờ ở nhómXHTHT chung 90Bảng 3.26: Phân bố tử vong trong 42 ngày theo thời điểm nội soi 5 giờ ở nhómXHTHT không TALTMC 90Bảng 3.27: Phân bố tử vong trong 42 ngày theo tình trạng huyết động và thời điểmnội soi 5 giờ ở nhóm XHTHT không TALTMC 91Bảng 3.28: Phân bố tử vong trong 42 ngày theo phân nhóm điểm GBS và thời điểmnội soi 5 giờ ở nhóm XHTHT không TALTMC 92Bảng 3.29: Phân bố tử vong trong 42 ngày theo thời điểm nội soi 5 giờ ở nhómXHTHT do TALTMC 93Bảng 3.30: Phân bố tử vong trong 42 ngày theo rối loạn huyết động và thời điểm nộisoi 5 giờ ở nhóm XHTHT do TALTMC 93Bảng 3.31: Phân bố tử vong trong 42 ngày theo phân nhóm GBS và thời điểm nội soi

5 giờ ở nhóm XHTHT do TALTMC 93Bảng 3.32: Các mốc thời điểm khác theo kết cục tử vong trong 42 ngày 94Bảng 3.33: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tử vong trong 42 ngày 95Bảng 3.34: Liên quan giữa thời điểm nội soi và tử vong trong 42 ngày ở nhómXHTHT không TALTMC (phân tích đa biến) 96Bảng 3.35: Liên quan giữa thời điểm nội soi và tử vong trong 42 ngày ở nhómXHTHT không TALTMC có rối loạn huyết động (phân tích đa biến) 96Bảng 3.36: Liên quan giữa thời điểm nội soi và tử vong trong 42 ngày ở nhómXHTHT không TALTMC có điểm GBS ≥ 9 (phân tích đa biến) 97Bảng 3.37: Liên quan giữa thời điểm nội soi và tử vong trong 42 ngày ở nhóm

XHTHT do TALTMC (phân tích đa biến) 97Bảng 3.38: Liên quan giữa thời điểm nội soi và tử vong trong 42 ngày ở nhómXHTHT do TALTMC có rối loạn huyết động (phân tích đa biến) 97Bảng 3.39: Liên quan giữa thời điểm nội soi và tử vong trong 42 ngày ở nhómXHTHT do TALTMC có điểm GBS ≥ 9 (phân tích đa biến) 98Bảng 4.1: Phân bố tuổi và giới tính theo các nghiên cứu trong và ngoài nước 100

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 61

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính 62

Biểu đồ 3.3: Phân bố thời điểm nhập viện 62

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo bệnh đồng mắc 63

Biểu đồ 3.5: Phân bố điểm GBS trước nội soi tiêu hóa trên 67

Biểu đồ 3.6: Phân nhóm thời điểm nội soi tính từ lúc nhập viện 68

Biểu đồ 3.7: Kinh nghiệm can thiệp nội soi cầm máu 69

Biểu đồ 3.8: Đặc điểm nội soi tiêu hóa trên theo phân nhóm thời điểm nội soi 70

Biểu đồ 3.9: Phân bố phân loại Forrest trong loét dạ dày – tá tràng 72

Biểu đồ 3.10: Phân bố tái xuất huyết trong 42 ngày 75

Biểu đồ 3.11: Phân bố thời điểm tái xuất huyết trong 42 ngày 76

Biểu đồ 3.12: Phân bố tử vong trong 42 ngày 76

Biểu đồ 3.13: Phân bố thời điểm tử vong trong 42 ngày 78

Biểu đồ 3.14: Đường cong ROC của GBS trong dự đoán tái xuất huyết 42 ngày 80

Biểu đồ 3.15: Mối liên quan giữa thang điểm GBS và tái xuất huyết 42 ngày 81

Biểu đồ 3.16: Thời điểm nội soi tính từ lúc nhập viện theo tái xuất huyết 42 ngày 83 Biểu đồ 3.17: Đường cong ROC của GBS trong dự đoán tử vong trong 42 ngày 86

Biểu đồ 3.18: Mối liên quan giữa thang điểm GBS và tử vong trong 42 ngày 87

Biểu đồ 3.19: Thời điểm nội soi tính từ lúc nhập viện theo tử vong 42 ngày 89

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Phân loại Forrest trong XHTHT do loét dạ dày – tá tràng 10Hình 1.2 Phân loại giãn tĩnh mạch thực quản theo Calès 11Hình 1.3 Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin 11

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 56

Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu 60

MỞ ĐẦU Xuất huyết tiêu hóa trên (XHTHT) là một cấp cứu nội khoa thường gặp trên toàn

cầu liên quan biến chứng và tử vong Tại Hoa Kỳ, có khoảng 300.000 người nhậpviện và gây ra gánh nặng kinh tế khoảng 2,5 tỷ đô mỗi năm.1,2 Ở Anh, tần suất mớimắc của XHTHT vào khoảng hơn 134/100000 người mỗi năm, ước tính mỗi 6 phút

có một người nhập viện vì XHTHT.3,4 Theo nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu FINRISKtại Phần Lan khảo sát từ năm 1986 ‑ 2016 cho thấy tần suất mới mắc của XHTHTkhông thuyên giảm.5 Trong 20 năm qua, nhờ vào những tiến bộ của nội soi can thiệp

và điều trị nội khoa, tỉ lệ tử vong do XHTHT có khuynh hướng giảm nhưng vẫn còncao.6 Các nghiên cứu từ Mỹ và châu Âu ước tính tỉ lệ tái xuất huyết khoảng 23,2%,

tỉ lệ tử vong nội viện dao động khoảng 3,5 ‑ 23,2%, tử vong 30 ngày khoảng 2,7 14%.2,5,7,8 Tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy các kết cục lâm sàng tương tự cácnghiên cứu quốc tế với tỷ lệ tái xuất huyết 2,5 ‑ 14,8 % và tử vong nội viện khoảng2,3 ‑ 30 %.9-17Tuy nhiên vẫn chưa nhiều nghiên cứu khảo sát kết cục lâm sàng theodõi dài hạn

-Nội soi tiêu hóa trên (NSTHT) đóng vai trò chính trong chẩn đoán, cho phép xácđịnh nguồn chảy máu và can thiệp cầm máu Can thiệp nội soi những tổn thương nguy

cơ cao giúp ngăn ngừa chảy máu tiến triển cũng như giảm nhu cầu can thiệp mạch vàphẫu thuật NSTHT đã được chứng minh giúp cải thiện kết cục bất lợi, từ đó đặt ragiả thuyết rằng thời điểm nội soi liên quan đến kết cục lâm sàng của bệnh nhân.18,19Thực hiện nội soi chẩn đoán và can thiệp cầm máu muộn có thể tăng nguy cơ xuấthuyết tiếp diễn và tái xuất huyết, từ đó làm giảm hiệu quả của can thiệp.18 Ngược lại,nội soi sớm dẫn đến việc hồi sức dịch không tối ưu và bệnh đồng mắc chưa đượckiểm soát ổn định Vì vậy, có thể nói rằng thời điểm nội soi tối ưu là thời điểm nằmtrong cửa sổ điều trị cho phép chúng ta có đủ thời gian để tối ưu hóa tình trạng lâmsàng của bệnh nhân trước nội soi nhưng không làm chậm trễ đáng kể nội soi canthiệp.18 Thời điểm nội soi tối ưu có thể phụ thuộc vào mức độ nặng của XHTHT vàbệnh đồng mắc

Từ đó, các nghiên cứu đã ra đời để chứng minh giả thuyết trên Tuy nhiên, hầu

hết các nghiên cứu này đều không có sự thống nhất về định nghĩa thời điểm nội soi,bao gồm những bệnh nhân được chọn lọc trên từng nhóm nguyên nhân XHTHT haynhững bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng nguy cơ cao.20 Việc xác định chính xácnguyên nhân XHTHT và nhận diện những bệnh nhân nguy cơ cao cần chăm sóc tíchcực chỉ dựa trên triệu chứng lâm sàng và thông tin tại cấp cứu luôn là thách thức trongchẩn đoán và điều trị Chính vì vậy những nghiên cứu này có thể không phản ánhthực tế lâm sàng Các hướng dẫn từ các hiệp hội lớn trên thế giới như Trường mônTiêu hóa Hoa Kỳ (American College of Gastroenterology – ACG)21 và Hội Nội soiTiêu hóa châu Âu (European Society of Gastrointestinal Endoscopy – ESGE)22khuyến cáo thực hiện nội soi trong vòng 24 giờ tính từ lúc nhập viện, sau khi đã ổnđịnh huyết động Tuy nhiên vẫn chưa có sự đồng thuận mạnh mẽ về thời điểm nội soichính xác trong vòng 24 giờ đầu vì những kết quả đối lập đã được ghi nhận từ nhiềunghiên cứu lâm sàng khác nhau và lợi ích từ nội soi sớm vẫn còn nhiều tranh cãi.Tại Việt Nam, vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát về mối liên quan giữa thờiđiểm NSTHT với kết cục lâm sàng ở bệnh nhân XHTHT Các nghiên cứu trong nướchiện tại chỉ xác định tỉ lệ phân bố trên từng thời điểm nội soi Chính vì vậy, cần cónhiều dữ liệu hơn để xác định thời điểm nội soi phù hợp với dân số Việt Nam cânbằng giữa lợi ích chẩn đoán sớm và can thiệp nội soi cầm máu tối ưu ở những đốitượng đặc điểm lâm sàng nguy cơ cao cũng như đạt được lợi ích về mặt kinh tế - y tế

ở những đối tượng lâm sàng nguy cơ thấp Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra rằng thờiđiểm nội soi sớm hơn so với các khuyến cáo hiện tại ở bệnh nhân XHTHT có làm cảithiện kết cục lâm sàng (bao gồm tái xuất huyết và tử vong do mọi nguyên nhân) trong

vòng 42 ngày hay không Từ đó, chúng tôi tiến hành khảo sát “Mối liên quan giữa thời điểm nội soi và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên cấp”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương xuất huyết tiêu hóa trên

1.1.1 Định nghĩa

XHTHT được định nghĩa là tình trạng máu thoát ra khỏi lòng mạch chảy vàolòng ống tiêu hóa khi vị trí tổn thương từ thực quản đến góc Treitz (góc tá – hỗngtràng) với biểu hiện lâm sàng là nôn ra máu, tiêu phân đen hoặc tiêu máu đỏ.23,24Trong những năm gần đây, theo phân loại mới của Trường môn tiêu hóa Hoa Kỳ,XHTHT được giới hạn đến nhú Vater (vị trí nội soi tiêu hóa trên có thể can thiệptới).25

1.1.2 Phân loại

Do sự khác biệt về chiến lược điều trị và tiên lượng, xuất huyết tiêu hóa trên đượcchia thành hai nhóm với những nguyên tắc chung về xử trí ban đầu, nhưng có nhữngđiểm khác biệt cơ bản về điều trị theo nguyên nhân:

− Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC): viêmloét thực quản, viêm trợt dạ dày xuất huyết, loét dạ dày – tá tràng, hội chứngMallory-Weiss, ung thư thực quản, ung thư dạ dày,…

− Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: vỡ giãn tĩnh mạch thựcquản ‒ dạ dày, bệnh dạ dày tăng áp cửa).11

1.1.3 Dịch tễ học

XHTHT chiếm khoảng 50% trong tổng số các trường hợp xuất huyết tiêu hóa.26Theo phân tích của tác giả Saydam và cộng sự27, tỉ lệ nhập viện vì XHTHT có sựkhác biệt giữa các quốc gia dao động từ 15/100000 đến 172/100000 người và có xuhướng giảm trong giai đoạn từ năm 1980 đến 2012 Các yếu tố ảnh hưởng đến xu

hướng này là nhờ vào sự thành công của diệt trừ Helicobacter pylori (H.pylori)cũng

như sự phổ biến của thuốc ức chế bơm proton (Proton-pump inhibitor - PPI) Nghiêncứu từ Hoa Kỳ trong giai đoạn từ năm 2002 và 2012 cho thấy tỉ lệ XHTHT doTALTMC giảm mặc dù tỉ lệ nhập viện vì xơ gan tăng Điều này là nhờ vào sự cảithiện trong dự phòng nguyên phát XHTHT do TALTMC bằng ức chế beta không

chọn lọc và nội soi cột thắt tĩnh mạch thực quản (TMTQ).28

Tỉ lệ tái xuất huyết thay đổi tùy nghiên cứu 7,3-32,5% Tỉ lệ tái xuất huyết giảmđược cho rằng là nhờ vào khả năng tiếp cận với NSTHT ngày càng dễ dàng, sự cảitiến trong phương pháp nội soi can thiệp và tuân thủ áp dụng các khuyến cáo hướngdẫn thực hành lâm sàng.1,28

Theo dữ liệu quốc gia Hoa Kỳ, tỉ lệ tử vong liên quan XHTHT vào khoảng2,0 – 2,5% Trong khi nghiên cứu quan sát, tiến cứu tại châu Âu tỉ lệ này dao độngkhoảng 10%29,30 và có thể lên đến 26% nếu XHTHT nội viện Khoảng 80% XHTHTkhông TALTMC tự giới hạn và chỉ cần điều trị hỗ trợ.26 Tuy nhiên, XHTHT doTALTMC có xu hướng tái phát và tử vong cao nhất trong vòng 5 ngày đầu31 sau nhậpviện và tỉ lệ tử vong trong vòng 6 tuần kể từ khi bị XHTHT lên đến 20%.31,32

Mỗi nguyên nhân có tỉ lệ tử vong khác nhau Tỉ lệ tử vong do XHTHT khôngTALTMC có xu hướng thấp hơn XHTHT do TALTMC.28 Mặc dù với những tiến bộcủa điều trị nội khoa và can thiệp nội soi cầm máu cũng như sự giảm rõ rệt về tỉ lệhiện mắc của XHTHT không TALTMC nhưng không có sự giảm tương xứng về tỉ lệ

tử vong.28 Nguyên nhân được lí giải có thể do sự già hóa dân số làm gia tăng số lượngbệnh nhân lớn tuổi nhập viện vì XHTHT Đây là các đối tượng có nhiều bệnh đồngmắc đặc biệt là bệnh lý tim mạch và thường tử vong vì bệnh đồng mắc nặng hơn làxuất huyết tiêu hóa tiếp diễn.26 Không giống như XHTHT không TALTMC, XHTHT

do TALTMC có tỉ lệ tử vong cao nhất (11% - 50%) và không thay đổi.1,28,33

1.2 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên

XHTHT có nhiều nguyên nhân với tỉ lệ khác nhau như được liệt kê ở bảng 1.1.33Mục tiêu xác định nguyên nhân XHTHT giúp các nhà thực hành lâm sàng có thể chọnlựa phương pháp điều trị thích hợp Trong suốt 30 năm qua, có sự thay đổi về tỉ lệhiện mắc của mỗi nguyên nhân Nhìn chung tỉ lệ nhập viện vì loét dạ dày – tá trànggiảm rõ nhưng vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất trong khi các nguyên nhân nhưviêm thực quản, tổn thương Dieulafoy, dị sản mạch máu và u tân sinh có xu hướngtăng.28,33 Tỉ lệ nhập viện vì XHTHT do TALTMC vẫn không thay đổi

Bảng 1.1: Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên và xuất độ thường găp

Thông nối động mạch chủ-ống tiêu hóa <1%

Nguồn: Alali AA, et al Gastroenterol Rep (Oxf) 2023 33

1.3 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ

1.3.1 Xuất huyết tiêu hóa trên không tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Cơ chế bệnh sinh của XHTHT không TALTMC liên quan đến (1) sự phá hủy

hàng rào niêm mạc do nhiễm Helicobacter pylori (H.pylori), thuốc kháng viên không

steroid (Non-steroidal anti-inflammatory drugs - NSAIDs), Asprin liều thấp; (2) sựbộc lộ mạch máu với các thành phần trong ống tiêu hóa là hậu quả của các nguyênnhân như hội chứng Mallory-Weiss, dị sản mạch máu hay tổn thương tân sinh Sựtiếp xúc của mạch máu với acid và pepsin dịch vị làm ăn mòn thành mạch và ảnhhưởng đến quá trình đông máu.34

H.pylori là nguyên nhân chính của XHTHT do loét dạ dày – tá tràng và điều trị

diệt trừ giúp giảm đáng kể tỉ lệ loét tái phát Quá trình tổn thương niêm mạc và hình

thành loét tùy thuộc sự tương tác giữa chủng H.pylori và đáp ứng miễn dịch kí chủ (các cytokines tiền viêm) Các chủng H.pylori biểu hiện CagA, VacA, BabA hoặc

OipA thường kích thích đáp ứng miễn dịch ký chủ mạnh và gây loét dạ dày – tá tràng

Viêm dạ dày do H.pylori liên quan đến tình trạng tăng, giảm hay không thay đổi tiết

acid trong dạ dày Sự tăng tiết acid dịch vị trong viêm dạ dày mạn ưu thế ở hang vị

có khuynh hướng dễ tiến triển thành loét tá tràng Trong khi viêm dạ dày mạn chủyếu ở thân vị/ viêm dạ dày mạn teo đa ổ liên quan giảm tiết acid dạ dày có khuynhhướng tiến triển thành loét dạ dày và ung thư dạ dày

NSAIDs và aspirin liều thấp thúc đẩy tổn thương niêm mạc dạ dày- tá tràng do

tác động toàn thân và tại chỗ.35 Tác động tại chỗ của NSAIDs và Aspirin liều thấp cóthể làm giảm tính kị nước của lớp chất nhầy từ đó bộc lộ lớp biểu mô bên dưới vớiacid và pepsin dịch vị Bên cạnh đó, NSAIDs còn làm rối loạn chức năng và các chutrình tế bào góp phần vào sự tăng tính thấm và phá hủy niêm mạc Tác động tại chỗcủa NSAIDs phụ thuộc vào hằng số điện ly acid Tác động toàn thân của NSAIDsgóp phần phá hủy niêm mạc bằng cách ức chế tiết prostaglandin liên quan đếncyclooxygenase 1 (COX1) và cyclooxygenase 2 (COX2) Sự giảm nồng độprostaglandin làm phá vỡ hàng rào niêm mạc vì prostaglandin kích thích tế bào biểu

mô tiết nhầy và bicarbonate, ức chế tiết acid, thúc đẩy sự biệt hóa tế bào và lưu lượngmáu đến niêm mạc Ảnh thưởng của NSAIDs dẫn đến làm tăng sự kết dính bạch cầu,tổn thương mạch máu Ngoài tổn thương niêm mạc, NSAIDs và Aspirin liều thấp gópphần gây xuất huyết bằng cách ức chế sự hình thành thromboxane A2 tiểu cầu (chấtgiúp kiểm soát chảy máu khi mạch máu bị tổn thương).36

Thuốc ức chế thụ thể P2Y12 liên quan sự xuất hiện XHTHT chủ yếu do hiệu quả kháng kết tập tiểu cầu cũng như cơ chế kháng đông của thuốc kháng đông đường uống (DOAC, kháng vitamin K) Cả hai loại thuốc này không ảnh hưởng trực

tiếp đến niêm mạc dạ dày nhưng có thể thúc đẩy xuất huyết ở bệnh nhân có tổn thươngđường tiêu hóa trước đó.34

Hệ thống đông máu cực kì nhạy cảm với sự thay đổi nhỏ của pH Các thí nghiệm

đã chứng minh tình trạng đông máu trở bất thường khi pH = 6,8; sự kết tập tiểu cầugiảm > 50% tại pH = 6,4 và sự kết tập tiểu cầu, đông máu huyết tương biến mất khi

pH < 5,9.37 Pepsin, một enzym ly giải protein trở nên hoạt hóa tại pH < 6 thúc đẩy sựphân ly tiểu cầu và ly giải cục máu đông Acid, pepsin và các enzym ly giải proteinhiện diện nhiều trong lòng dạ dày làm môi trường dạ dày và đoạn gần tá tràng trở nên

không thuận lợi dẫn đến xuất huyết tiếp diễn khi mạch máu vỡ.34 Vì vậy, mục tiêuđiều trị nội khoa các trường hợp tổn thương xuất huyết nhắm đến giữ pH dịch vị trênngưỡng ly giải protein của pepsin (pH > 6) Điều trị hiện tại với PPI liều cao có thểđạt được ngưỡng pH này, cung cấp khả năng kiểm soát pH hiệu quả cao sau can thiệpnội soi.38 Một vài nghiên cứu đã chỉ ra lợi ích lâm sàng của việc duy trì pH dịch vị >

6 trong suốt giai đoạn xuất huyết

1.3.2 Xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Cơ chế bệnh sinh của XHTHT do TALTMC liên quan đến sự gia tăng quá mứcsức căng thành mạch dẫn đến hậu quả vỡ búi tĩnh mạch giãn Áp lực tĩnh mạch cửa

là yếu tố chính quyết định hiện tượng vỡ thành tĩnh mạch và mức độ xuất huyết.39Yếu tố nguy cơ của XHTHT do TALTMC bao gồm độ chênh áp lực tĩnh mạch gan

≥ 20 mmHg40, kích thước búi giãn ≥ 5 mm, dấu son (các mao mạch giãn trên thànhbúi tĩnh mạch) và các yếu tố khác như rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn và xơ ganmất bù.41

1.4 Chẩn đoán

1.4.1 Lâm sàng

Ói máu và tiêu phân đen là hai biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của XHTHT.23Tiêu máu đỏ ở bệnh nhân rối loạn huyết động có thể gợi ý tình trạng XHTHT nặngtiến triển.42 Triệu chứng của thiếu máu đáng kể bao gồm chóng mặt, ngất, đau ngựchoặc khó thở Các triệu chứng và yếu tố giúp gợi ý nguyên nhân như đau thượng vị,tiền căn loét, sử dụng thuốc aspirin hay NSAIDs (gợi ý loét dạ dày-tá tràng); nuốtđau, triệu chứng trào ngược, nuốt khó (gợi ý loét thực quản); nôn nhiều lần, nôn khantrước khi ói ra máu (gợi ý hội chứng Mallory – Weiss), chán ăn, sụt cân không chủ ý(gợi ý bệnh lý ác tính) Tiền căn bệnh gan mạn, nghiên rượu và các dấu hiệu bệnhgan mạn hoặc xơ gan giúp gợi ý nguyên nhân XHTHT do TALTMC.26

Triệu chứng thực thể liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn: nhịp tim bình thườnghoặc nhanh lúc nghỉ (mất <15% thể tích tuần hoàn), hạ huyết áp tư thế (mất >15%thể tích tuần hoàn) và hạ huyết áp khi nằm (mất ít nhất 30-40% thể tích tuần hoàn).43Bên cạnh việc đánh giá huyết động để ước đoán thể tích nội mạch và định hướng bồi

hoàn thể tích tuần hoàn, cần khám hậu môn – trực tràng để đánh giá tính chất phân.26Một bệnh sử và thăm khám lâm sàng chi tiết có thể cung cấp gợi ý về nguyênnhân gây XHTHT nhưng chỉ được xác định chắc chắn cho đến khi quan sát trực tiếpbằng nội soi tiêu hóa trên.22

1.4.2 Mức độ xuất huyết tiêu hóa

Bảng 1.2: Mức độ xuất huyết tiêu hóa

Giảm nặng hoặckhông đo được

Huyết áp Bình thường Bình thường/ hạ

huyết áp tư thế Mát lạnh

Mát lạnh,nhợt nhạt

bình thường Đổ mồ hôi Mát lạnh

Mát lạnh,nhợt nhạt

Nguồn: Galvagno, et al Anesthesiology clinics 2019 44

1.4.3 Nội soi tiêu hóa trên chẩn đoán

Nội soi tiêu hóa trên là cận lâm sàng quan trọng nhất và được xem là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán xác định XHTHT, với độ chính xác cao (độ nhạy 92% - 98%,

độ đặc hiệu 30% -100%)45 và có thể đồng thời thực hiện nội soi can thiệp cầm máu 1.4.3.1 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày – tá tràng

Đánh giá nguy cơ tái xuất huyết trên nội soi dựa vào đặc điểm của ổ loét theophân loại Forrest

Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III

Hình 1.1 Phân loại Forrest trong XHTHT do loét dạ dày – tá tràng.

“Nguồn: Alzoubaidi D, et al Frontline Gastroenterol 2019” 46

1.4.3.2 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp tĩnh mạch cửa

XHTHT do TALTMC thường do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày Chẩnđoán xác định khi có bất kỳ dấu hiệu (1) Dấu hiệu xuất huyết tiếp diễn (phun máuhoặc rỉ máu từ búi giãn), (2) Dấu hiệu mới xuất huyết gần đây (cục máu đông hoặcnút tiểu cầu tại búi giãn) và (3) khi búi giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày là tổnthương duy nhất quan sát được và có thể giải thích cho tình trạng XHTH.47

Trong nhiều hệ thống phân loại phức tạp, phân loại giãn TMTQ được chấp nhậntrên toàn cầu bởi đồng thuận Baveno và các hiệp hội gan mật trên thế giới là giãn nhỏ(< 5mm) và giãn lớn (>5 mm).48 Trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam vẫn áp dụngphân loại 3 độ (trong đó giãn độ II và độ III trong phân loại 3 độ tương tự giãn lớntrong phân loại 2 độ) Tương tự với giãn tĩnh mạch dạ dày (TMDD), nhiều phân loạiđược đưa ra nhưng dễ áp dụng trên lâm sàng và chỉ định can thiệp nội soi là phân loạicủa Sarin.49

Phân loại giãn tĩnh mạch thực quản:

− Độ I: búi giãn nhỏ (< 5mm), thẳng, giới hạn ở thực quản đoạn xa, tĩnh mạch giãnnhưng xẹp khi bơm hơi

− Độ II: búi giãn vừa (5-10 mm), ngoằn ngoèo lan đến thực quản đoạn giữa vàchiếm ít hơn 1/3 lòng thực quản, các cột tĩnh mạch giãn tách rời nhau và khôngxẹp khi bơm hơi

− Độ III: búi giãn (>10 mm), chiếm nhiều hơn 1/3 lòng thực quản và liên tục vớinhau, không xẹp khi bơm hơi, chiếm gần hết lòng thực quản

Độ I Độ II Độ III

Hình 1.2 Phân loại giãn tĩnh mạch thực quản theo Calès

“Nguồn: Abby Philips C, et al Gastroenterol Rep (Oxf) 2016” 49

• Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin

Hình 1.3: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin

“Nguồn: Sarin S K., Kumar A 1989” 50

Bảng 1.3: Bảng phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin

Tỉ lệ (%)

Tỉ lệ mắc

Xuất huyết

Giãn tĩnh mạch thực quản

dạ dày loại 1 (GOV1)

Giãn TMDD được xem như phầntiếp theo của giãn tĩnh mạch thựcquản, qua tâm vị, về phía bờ congnhỏ

74,0 11,8

Giãn tĩnh mạch thực quản

dạ dày loại 2 (GOV2)

Giãn TMDD được xem như phầntiếp theo của giãn tĩnh mạch thựcquản, qua tâm vị, về phía phình vị

21,0 55,0

Giãn tĩnh mạch dạ dày

đơn độc loại 1 (IGV1) Giãn TMDD ở phình vị đơn độc 1,6 78,0

Giãn tĩnh mạch dạ dày

đơn độc loại 2 (IGV2) Giãn TMDD ở thân vị và hang vị 4,2 9,0

Nguồn: Sarin S K., Kumar A (1989) 50

1.5 Điều trị trước nội soi tiêu hóa trên

1.5.1 Xử trí ban đầu

1.5.1.1 Bồi hoàn thể tích tuần hoàn

Mục tiêu của bồi hoàn thể tích tuần hoàn là để điều chỉnh tình trạng giảm thể tíchnội mạch, đảm bảo tưới máu mô đầy đủ và phòng ngừa suy đa cơ quan Bồi hoànhuyết động tích cực sớm ở bệnh nhân XHTHT cho thấy giảm tỉ lệ tử vong đáng kể.Tuy nhiên, vẫn còn chưa rõ về tốc độ hồi sức dịch tối ưu (tích cực với hạn chế) đặcbiệt là ở bệnh nhân XHTHT do TALTMC Các bằng chứng còn hạn chế chủ yếu là

từ bệnh nhân sốc mất máu vì mọi nguyên nhân như chấn thương cho thấy rằng so vớichiến lược hồi sức dịch thường quy, chiến lược hồi sức dịch hạn chế có thể ít biến cốbất lợi hơn và giảm tỉ lệ tử vong Sự lựa chọn dung dịch tinh thể lý tưởng để hồi sứcban đầu vẫn chưa rõ Cần thận trọng tránh bồi hoàn quá mức thể tích nội mạch đặcbiệt là ở bệnh nhân nghi ngờ XHTHT do TALTMC để không làm tăng áp lực TMC

và tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa diễn tiến.51 Bất kể nguyên nhân và bất kì bệnhnhân nào có huyết động không ổn định nên được hồi sức đầy đủ bằng tiếp cận hệthống.22

1.5.1.2 Đặt ống thông mũi dạ dày

Một nghiên cứu hồi cứu và một tổng quan gần đây đều kết luận rằng đặt ốngthông mũi dạ dày không giúp phân biệt XHTHT với xuất huyết tiêu hóa dưới ở bệnhnhân có biểu hiện tiêu phân đen Một nghiên cứu mù đơn ngẫu nhiên cho thấy việcđặt ống thông mũi dạ dày không giúp tiên đoán chính xác sự hiện diện của tổn thươngnguy cơ cao cần NS can thiệp (39% với 38%) mà còn gặp tác dụng phụ (đau, chảymáu mũi, đặt thất bại) xảy ra ở 34% trường hợp cũng như không có sự khác biệt về

tỉ lệ tử vong và tái xuất huyết Vì vậy, hướng dẫn của ESGE không khuyến cáo sửdụng thường quy ống thông mũi dạ dày ở bệnh nhân biểu hiện XHTHT cấp.22

1.5.1.3 Đặt nội khí quản

Các nghiên cứu cho thấy thấy đặt nội khí quản dự phòng trước khi NSTHT ở tất

cả bệnh nhân XHTHT có thể làm tăng nguy cơ hít sặc và viêm phổi, kéo dài thời giannằm viện và tỉ lệ tử vong cao hơn Hướng dẫn của ESGE22,51 trên hai nhóm nguyênnhân XHTHT và đồng thuận Baveno VII52 khuyến cáo chỉ đặt NKQ dự phòng ởnhững bệnh nhân XHTHT có biểu hiện ói máu liên tục, kích thích, rối loạn tri giác/bệnh não gan không đủ khả năng để bảo vệ đường thở và rút nội khí quản càng sớmcàng tốt ngay khi có thể sau nôn ói

1.5.2 Chiến lược truyền chế phẩm máu

Hồng cầu lắng: Trong một tổng quan hệ thống gồm 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu

nhiên có đối chứng so sánh chiến lược truyền hồng cầu lắng hạn chế với chiến lượctruyền hồng cầu lắng tự do ở bệnh nhân XHTHT, tác giả Odutayo53 chứng minh rằngchiến lược truyền hồng cầu lắng hạn chế giảm đáng kể tỉ lệ tử vong chung và tỉ lệ táixuất huyết mà không có sự khác biệt về nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ ở cả hainhóm XHTHT không TALTMC và XHTHT do TALTMC Hướng dẫn của ESGE22

và ACG21 đều khuyến cáo ở bệnh nhân XHTHT có huyết động ổn định và không cótiền căn bệnh tim mạch, chiến lược truyền hồng cầu lắng hạn chế với ngưỡng truyền

≤ 7g/dl và mục tiêu hemoglobin sau truyền 7-9 g/dl Đối với bệnh nhân XHTHT cấp

có huyết động không ổn định hoặc có tiền căn bệnh tim mạch mạn tính, chiến lượctruyền hồng cầu lắng tự do với ngưỡng truyền ≤ 8 g/dl

Rối loạn đông máu: Bất thường đông máu và cách điều chỉnh ở bệnh nhân xơ

gan và XHTHT là một vấn đề phức tạp Thời gian Prothrombin (Prothrombin time–PT) hoặc chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized Ratio–INR)thường bị kéo dài dẫn đến việc sử dụng huyết tương tươi đông lạnh Tuy nhiên, cáctrị số này lại không là chất chỉ điểm chính xác về tình trạng đông máu trong xơ gan.Gần đây, xét nghiệm đàn hồi đồ cục máu (Thromboelastography–TEG) đã đượcchứng minh trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng giúp hướng dẫnthay thế các yếu tố đông máu và tiểu cầu ở bệnh nhân xơ gan tốt hơn các xét nghiệmhuyết học thường quy.54 Hầu hết các hướng dẫn XHTHT do TATMC theo BavenoVII52, ESGE51 đều không khuyến cáo sử dụng huyết tương tươi đông lạnh vì không

giúp điều chỉnh rối loạn đông máu mà còn dẫn đến quá tải thể tích và làm tăng thêm

áp lực TMC

Tiểu cầu: Các bằng chứng còn hạn chế về ngưỡng số lượng tiểu cầu để khởi

động truyền tiểu cầu trong XHTHT Trên nhóm XHTHT không TALTMC, đồngthuận của Hội Tiêu hóa Anh (British Society of Gastroenterology - BSG) khuyến cáongưỡng truyền là ≤ 50 G/L dựa trên quy trình truyền máu khối lượng lớn với mứckhuyến cáo chủ yếu dựa trên ý kiến chuyên gia.55 Mặc dù không có bằng chứngkhuyến cáo điều chỉnh số lượng tiểu cầu khi không thể kiểm soát tình trạng xuất huyếttrong bối cảnh XHTHT do TALTMC, đồng thuận Baveno VII52 và hướng dẫnESGE51 khuyến cáo khuyến cáo điều chỉnh tiểu cầu có thể được xem xét cá thể hóatrong khi hướng dẫn XHTHT do TALTMC của Hội Tiêu hóa Anh khuyến cáo truyềntiểu cầu ở ngưỡng ≤ 50 Giga/L.56

1.5.3 Tranexamic acid

Tranexamic acid là thuốc tiêu sợi huyết ức chế phản ứng của plasminogen thànhplasmin và được sử dụng rộng rãi trong điều trị xuất huyết nặng trong chấn thương,sản khoa và phẫu thuật Nghiên cứu HALT-IT57 là một thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên có đối chứng đa quốc gia gồm 12.009 bệnh nhân cho thấy sử dụng thuốc nàykhông cải thiện tỉ lệ tử vong 5 ngày so với nhóm không dùng thuốc mà còn tăng nguy

cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Vì vậy, các hướng dẫn hiện nay khuyến cáokhông sử dụng thuốc này trong XHTHT.21,22

1.5.4 Ức chế bơm proton trước nội soi tiêu hóa trên

PPI là phương pháp điều trị XHTHT không TALTMC và cải thiện kết cục lâmsàng của bệnh nhân Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng sử dụng PPI trước soi có thểlàm giảm nhu cầu can thiệp nội soi bằng cách giảm các tổn thương xuất huyết hoạtđộng Tuy nhiên, PPI trước nội soi không cải thiện tỉ lệ tử vong, tái xuất huyết haynhu cầu can thiệp y khoa Có sự khác biệt về khuyến cáo sử dụng PPI trước nội soitrong thực hành lâm sàng giữa các hiệp hội tiêu hóa trên thế giới Đồng thuận củanhóm châu Á – Thái Bình Dương58 không khuyến cáo sử dụng PPI trước nội soi ởcác trường hợp XHTHT ổn định vì gia tăng chi phí y tế trong khi BSG55 và ACG21

không đạt đồng thuận để khuyến cáo Mặc khác, ý kiến chuyên gia của Hiệp hội tiêuhóa Hoa Kỳ (American Gastroenterological Association-AGA)59, ESGE22, Nhómđồng thuận quốc tế60 khuyến cáo sử dụng PPI trước nội soi mà không trì hoãn nội soi

để làm giảm tổn thương nguy cơ cao và có thể có lợi trong các trường hợp không thểNSTHT đúng thời điểm hoặc bệnh nhân có chống chỉ định thực hiện NS sớm trongvòng 24 giờ sau nhập viện Sử dụng PPI trước nội soi cho thấy hiệu quả - kinh tế ởbệnh nhân biểu hiện nghi ngờ XHTHT không TALTMC và đặc biệt trong bối cảnh

mà NSTHT không có sẵn hoặc bị trì hoãn do thiếu bác sĩ nội soi kinh nghiệm Bất kểquyết định có sử dụng PPI trước nội soi hay không thì quan trọng nhất vẫn là việc hồisức đầy đủ cùng với NSTHT đúng thời điểm.33

1.5.5 Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa

Các hướng dẫn khuyến cáo khởi động thuốc giảm áp lực TMC càng sớm càngtốt tại thời điểm nhập viện ở bệnh nhân nghi ngờ XHTHT do TALTMC do tác dụng

co mạch tạng làm giảm lưu lượng máu đến TMC.51,52 Đây là biện pháp đầu tay giúpkiểm soát xuất huyết, giảm nhu cầu truyền máu, giảm tỉ lệ tái xuất huyết và tử vong

do mọi nguyên nhân.51 Các nghiên cứu cho thấy Octreotide và Somatostatin có hiệuquả tương đương terlipressin.51,61 Vì vậy có thể lựa chọn 1 một trong 3 loại thuốc nàytùy vào tính sẵn có và chống chỉ định Liều terlipressin 2mg/ mỗi 4 giờ trong 48 giờđầu, sau đó duy trì 1mg/ mỗi 4 giờ Nếu chống chỉ định với terlipressin thìsomatostatin là một thay thế và truyền tĩnh mạch liên tục 250μg/ giờ (có thể tăng lên500μg/ giờ) với liều bolus 250 μg hoặc octreotide truyền tĩnh mạch liên tục 50μg/giờvới liều bolus 50μg Có thể lặp lại liều bolus somatostatin hoặc octreotide nếu tìnhtrạng xuất huyết tái phát Sau khi có kết quả nội soi chẩn đoán xác định nên tiếp tục

sử dụng 3 – 5 ngày.39,51,52 Gần đây, tổng quan hệ thống của Yan và cộng sự62 so sánhgiữa nhóm sử dụng thuốc giảm áp lực TMC 3-5 ngày với nhóm dùng ngắn ngày hơnsau can thiệp nội soi cầm máu thành công cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về

tỉ lệ tử vong 42 ngày và tái xuất huyết sớm Từ đó, ESGE51 đề nghị sau can thiệp nộisoi cầm máu thành công, thuốc co mạch có thể ngưng sau 24-48 giờ ở một số bệnhnhân chọn lọc

1.5.6 Kháng sinh dự phòng

Tỉ lệ nhiễm trùng được xác định ở 35-66% bệnh nhân xơ gan nhập viện vìXHTHT do TALTMC và liên quan đến thất bại kiểm soát xuất huyết, tăng nguy cơtái xuất huyết sớm và tử vong Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm làm giảm nguy

cơ này và đã được chứng minh qua phân tích gộp 12 thử nghiệm gồm 1241 bệnh nhânđược đưa vào nghiên cứu cho thấy giảm tử vong (RR: 0,79, KTC 95%: 0.63-0.98),tái xuất huyết (RR: 0.53, KTC 95%: 0.38-0.74) và thời gian nằm viện.63 Các đồngthuận gần đây khuyến cáo Ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 1g/24 giờ trong 7 ngày là lựachọn đầu tay ở (1) bệnh nhân xơ gan Child B hay Child C, (2) nhập bệnh viện có tỉ lệnhiễm vi khuẩn kháng quinolone cao và (3) bệnh nhân tiền căn đã điều trị dự phòngvới quinolone Sử lựa chọn loại kháng sinh nên dựa trên tình hình đề kháng khángsinh tại chỗ và tiền căn dị ứng của bệnh nhân.39,51,52,64

1.6 Nội soi can thiệp

1.6.1 Nội soi can thiệp trong xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Một phân tích gộp công bố năm 2009 gồm 19 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh lợi ích đáng kể của can thiệp nội soi khi sosánh với nhóm không can thiệp nội soi về giảm nguy cơ tái xuất huyết ở bệnh nhân

có tổn thương xuất huyết diễn tiến (Nguy cơ tương đối=0,29; KTC 95% 0,20-0,43),

số bệnh nhân cần điều trị (Number Needed to Treat - NNT = 5, KTC 95%: 4-6) mặc

dù không có lợi ích về tử vong.21

Hầu hết các nghiên cứu can thiệp nội soi trong XHTHT không TALTMC đều tậptrung vào nhóm bệnh nhân XHTHT do loét dạ dày-tá tràng Các kỹ thuật nội soi canthiệp cầm máu có sẵn được sử dụng rộng rãi bao gồm:

− Chích cầm máu: chèn ép tại chỗ (adrenaline pha loãng), gây xơ, tạo huyết khối(Polidocanol, Ethanolamine), keo dán mô (Cyanoacrylate, Thrombine, Fibrine)

− Liệu pháp nhiệt: đầu dò nhiệt, đông bằng argon plasma, laser quang đông,…

− Cơ học: clip, vòng thắt,…

− Kỹ thuật mới: phun bột cầm máu (TC-325,…), kẹp cầm máu, kẹp clip trên đầu

dây nội soi (Over-the-scope clip - OTSC).

NSTHT giúp xác định vị trí chảy máu và phân loại tổn thương nguy cơ cao vsnguy cơ thấp bằng cách sử dụng các hệ thống đánh giá trên nội soi như phân loạiForrest.65 Phân loại này được áp dụng rộng rãi cho phép phân biệt kiểu hình của ổloét khi nội soi và xác định tổn thương nguy cơ cao cần can thiệp cầm máu

Bảng 1.4: Phân loại Forrest và nguy cơ XHTHT tái phát Nguy cơ

XHTH

tái phát

Phân loại Forrest

Đặc điểm ổ loét trên nội soi

Tần suất

Tỉ lệ XHTH tái phát (%)

Tử vong (%)

a: Tỉ lệ xuất huyết tiêu hóa trên tái phát được tính chung cho cả FIa và FIb

Nguồn: Forrest J.A, 1974 65

Trong phân loại này, Forrest Ia, Ib, IIa, IIb được xem là tổn thương nguy cơ caoXHTHT tiếp diễn hoặc tái phát và cần can thiệp nội soi cầm máu trong khi ForrestIIc và Forrest III là tổn thương nguy cơ thấp Tiếp cận can thiệp nội soi ở các trườnghợp loét dạ dày-tá tràng có cục máu đông ở đáy ổ loét (Forrest IIb) vẫn còn nhiềutranh cãi về việc liệu rằng có nên loại bỏ cục máu động Các dữ liệu sẵn có kết luậnmâu thuẫn về lợi ích can thiệp nội soi cho tổn thương này Vì vậy, các Hiệp hội trênthế giới chưa có khuyến cáo rõ ràng Hướng dẫn của ESGE22 không phản đối trongkhi ACG21 không đạt được đồng thuận để khuyến cáo hay phản đối can thiệp nội soi

ở bệnh nhân XHTHT do loét dạ dày – tá tràng có cục máu đông không thể loại bỏbằng phương pháp bơm rửa Nếu như sẵn có các bác sĩ nội soi kinh nghiệm cùng với

vị trí ổ loét dạ dày tá tràng có khả năng tiếp cận dễ dàng để nội soi can thiệp, có bác

sĩ can thiệp mạch hay phẫu thuật sẵn sàng hỗ trợ nếu XHTH không kiểm soát được,

có thể cố gắng loại bỏ cục máu đông và tiến hành nội soi can thiệp cầm máu.33 Ngoài

ra, đặc điểm mỗi bệnh nhân, sự ưa thích lựa chọn phương pháp nội soi can thiệp vớiđiều trị bảo tồn và chi phí nội soi can thiệp cũng là các tiêu chí quyết định

Chích adrenaline pha loãng (1:10000 hoặc 1:20000) là phương pháp được sửdụng nhiều nhất và có tác dụng cầm máu bằng cách chèn ép mô và co mạch một phần.Thông thường tiêm 0,5-2ml quanh đáy ổ loét Chích adrenalin không được sử dụng

là phương pháp đơn độc để nội soi can thiệp vì hiệu quả cầm máu tạm thời và kémhơn so với các kỹ thuật nội soi cầm máu tiêu chuẩn khác (nhiệt đông và kẹp clip) do

đó nguy cơ tái xuất huyết cao hơn Ưu điểm chính của chích adrenaline là dễ thựchiện, giúp làm chậm dòng máu phun tạm thời khi xuất huyết hoạt động từ đó cungcấp quang trường khảo sát rõ cho đến khi một phương pháp can thiệp nội soi hiệu quảhơn được áp dụng Nghiên cứu cũng cho thấy sử dụng một phương pháp có hiệu quảcầm máu kém hơn so với phối hợp hai phương pháp cầm máu khác nhau.33

OTSC được khuyến cáo là phương pháp hàng đầu trong các trường hợp tổnthương Forrest Ia, Forrest Ib (1) có kích thước > 2 cm và có mạch máu lộ > 2mmhoặc (2) ở vị trí mạch máu lớn cứu vãn hoặc (3) ổ loét xơ chai OTSC và bột phuncầm máu cũng là phương pháp ưu tiên ở bệnh nhân XHTHT tiếp diễn thất bại nội soican thiệp lần đầu hoặc XHTHT tái phát.22

1.6.2 Nội soi can thiệp trong xuất huyết tiêu hóa trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

1.6.2.1 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

Thắt thun là biện pháp can thiệp nội soi cầm máu đầu tay cho các trường hợp vỡgiãn TMTQ So với chích xơ, phương pháp này không những giảm nguy cơ tái xuấthuyết và tử vong mà còn ít tác dụng phụ và số lần nội soi cần để triệt tiêu búi giãntĩnh mạch ít hơn.51 Ngược lại, chích xơ có thể làm tăng áp lực TMC và tăng nguy cơthất bại điều trị.66 Các đồng thuận và hướng dẫn khuyến cáo nên phối hợp thắt thun

và duy trì thuốc giảm áp lực TMC 3–5 ngày.39,51,52

1.6.2.2 Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày

XHTHT do vỡ giãn TMDD thường thường nặng hơn cùng với nhu cầu truyền

máu, tỉ lệ tử vong và thất bại điều trị cao hơn.51,52 Sự khác biệt về giải phẫu mạchmáu giữa búi giãn tĩnh mạch ở vị trí GOV2, IGV1 so với búi giãn tĩnh mạch ở thựcquản hay vị trí GOV1 liên quan đến việc chọn lựa phương pháp can thiệp nội soi cầmmáu.67 Đồng thuận Baveno VII52 và ESGE51 khuyến cáo chích keo cyanoacrylatetrong các trường hợp xuất huyết ở các vị trí GOV2 và IGV1 trong khi có thể chọn lựachích keo cyanoacrylate hoặc cột thắt ở bệnh nhân xuất huyết ở vị trí GOV1.

1.7 Điều trị sau nội soi

1.7.1 Thuốc ức chế bơm proton

Việc sử dụng PPI liều cao ở bệnh nhân XHTHT do loét dạ dày-tá tràng dựa trêncác dữ liệu thử nghiệm lâm sàng về giảm acid trong dạ dày tạo thuận lợi cho sự hìnhthành và ổn định cục máu đông Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứngminh rằng sử dụng PPI liều cao (≥ 80 mg mỗi ngày trong 3 ngày) sau can thiệp nộisoi cầm máu thành công cho thấy làm giảm đáng kể tỉ lệ tái xuất huyết, tử vong vàphẫu thuật so với nhóm sử dụng giả dược/ không điều trị PPI Phân tích dưới nhómcho thấy không có bằng chứng có sự khác biệt trong hiệu quả điều trị giữa liệu phápPPI truyền tĩnh mạch liên tục và PPI ngắt quãng (tiêm mạch chậm hoặc đườnguống).21

Một phân tích gộp của Sachar và cộng sự68 gồm 13 thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên có đối chứng ở bệnh nhân XHTHT do loét dạ dày-tá tràng có tổn thương nguy

cơ cao được can thiệp cầm máu chứng minh PPI ngắt quãng (đường tĩnh mạch hoặcđường uống) không khác biệt với PPI truyền tĩnh mạch liên tục về tỉ lệ tái xuất huyết

7 ngày, tử vong, can thiệp nội mạch và phẫu thuật Tuy nhiên, một số nghiên cứu chothấy nhóm PPI truyền tĩnh mạch liên tục có xu hướng ít nguy cơ tái xuất huyết hơn

so với các liệu pháp PPI khác, làm giảm nguy cơ tương đối 14% hoặc giảm nguy cơtuyệt đối 2%.21 Từ các dữ liệu trên, hướng dẫn cập nhật của ESGE22 và ACG21 khuyếncáo liệu pháp PPI liều cao truyền tĩnh mạch liên tục hoặc ngắt quãng trong 72 giờ saucan thiệp nội soi cầm máu thành công ở bệnh nhân XHTHT do loét dạ dày-tá tràngnguy cơ cao Các bằng chứng chất lượng cao ủng hộ liều dùng của PPI liều cao truyềntĩnh mạch liên tục là 80 mg bolus tĩnh mạch chậm sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8

mg/giờ trong 3 ngày.21 Ngược lại, liều dùng tối ưu của liệu pháp PPI liều cao ngắtquãng được ACG21 khuyến cáo là 80 mg bolus sau đó 40 mg 2 – 4 lần mỗi ngày.Sau khi sử dụng PPI liều cao 72 giờ ở bệnh nhân có tổn thương nguy cơ cao cầncan thiệp nội soi, hướng dẫn của ACG21 và nhóm đồng thuận quốc tế60 khuyến cáotiếp tục PPI đường uống 2 lần/ ngày đủ 2 tuần Điều trị này dựa trên thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên của Cheng và cộng sự69 gồm các bệnh nhân với điểm Rockall ≥ 6 cótổn thương loét trên nội soi nguy cơ cao được điều trị can thiệp nội soi thành côngsau đó PPI liều cao truyền tĩnh mạch liên tục trong 72 giờ cho thấy nhóm sửesomeprazole 40mg uống 2 lần/ ngày có tỉ lệ tái xuất huyết 28 ngày thấp hơn nhómbệnh nhân điều trị esomeprazole 40mg uống 1 lần/ ngày Bệnh nhân có tổn thươngnguy cơ thấp có thể dùng PPI đường uống liều chuẩn sau NSTHT.21

1.7.2 Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa, kháng sinh tĩnh mạch và điều trị khác

Trong trường hợp đã xác định XHTHT do TALTMC, thuốc giảm áp lực TMCnên được tiếp tục trong 3-5 ngày như đã đề cập ở trên.51,52 Một phân tích gộp 8 nghiêncứu kết luận rằng sự phối hợp của thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa với can thiệp nộisoi cho thấy kết quả kiểm soát tình trạng xuất huyết và cầm máu 5 ngày đầu tốt hơn

so với chỉ can thiệp nội soi.70 Ở bệnh nhân xơ gan và XHTHT, kháng sinh được tiếptục cho đến 7 ngày thậm chí nếu nguyên nhân gây XHTH là không TALTMC do liênquan nguy cơ nhiễm trùng huyết.64

Một phân tích gộp gần đây đã chứng minh sử dụng thông nối cửa – chủ tronggan qua tĩnh mạch cảnh (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS) sớmgiúp tăng tỉ lệ bệnh nhân bệnh gan mạn tiến triển nguy cơ cao có XHTHT doTALTMC sống sót sau 1 năm, cải thiện đáng kể khả năng kiểm soát xuất huyết vàbáng bụng mà không làm tăng tỉ lệ bệnh não gan.71 Đồng thuận Baveno VII52 vàESGE51 khuyến cáo những bệnh nhân nguy cơ cao tái xuất huyết sau can thiệp nộisoi cầm máu thành công (Child-Pugh ≤ 13 hoặc Child-Pugh B >7 kèm xuất huyết tiếpdiễn tại thời điểm NSTHT mặc dù đã sử dụng thuốc co mạch, hoặc độ chênh áp lựctĩnh mạch gan >20mmHg), TIPS sớm nên được xem xét thực hiện trong vòng 72 giờ(tốt nhất trong vòng 24 giờ)

1.8 Xuất huyết tiêu hóa tiếp diễn và tái xuất huyết

Các bác sĩ cần phân biệt giữa 2 tình huống lâm sàng của XHTHT là XHTHT tiếpdiễn và XHTHT tái phát (tái xuất huyết) XHTHT tiếp diễn được định nghĩa là tìnhtrạng xuất huyết hoạt động (phun máu thành tia, rỉ máu, chảy máu theo nhịp đập) vàocuối thời điểm NSTHT và thất bại với phương pháp nội soi can thiệp cầm máu tiêuchuẩn Có thể được xem như thất bại với nội soi cầm máu lần đầu.28 Trong khi táixuất huyết được định nghĩa sau khi can thiệp nội soi cầm máu thành công bệnh nhânbiểu hiện ói máu lại, tiêu phân đen kèm rối loạn huyết động hoặc giảm hemoglobin ≥

2 g/dL.22,28,60 Xuất huyết tiếp diễn và tái phát liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng

và tử vong Quản lý những bệnh nhân này luôn là một thách thức trong thực hành lâmsàng Sự phát triển gần đây của NSTHT và các phương pháp cầm máu khác (can thiệpnội mạch) giúp cải thiện kết cục cho các đối tượng này

Đối với các bệnh nhân XHTHT không TALTMC, hướng dẫn của ESGE và ACGkhuyến cáo những bệnh nhân XHTHT tiếp diễn thất bại với phương pháp can thiệpnội soi cầm máu tiêu chuẩn nên xem xét sử dụng bột phun cầm máu tại chỗ hoặcOTSC Tuy nhiên với dữ liệu còn hạn chế và tỉ lệ tái xuất huyết cao được ghi nhận,phương pháp phun bột cầm máu tại chỗ nên được sử dụng là phương pháp cầm máutạm thời trước khi có phương pháp hiệu quả chắc chắn hơn như can thiệp mạch.Tương tự ở những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng tái xuất huyết, tất cả các hướngdẫn đều khuyến cáo NSTHT lặp lai kèm can thiệp nội soi cầm máu nếu có chỉ định(ưu tiên sử dụng OTSC) Nếu tiếp tục thất bại với tất cả các phường pháp can thiệpnội soi cầm máu, can thiệp mạch nên được xem xét Phẫu thuật được chỉ định khi canthiệp mạch không có sẵn tại chỗ hoặc can thiệp mạch thất bại Can thiệp mạch antoàn hơn phẫu thuật ở những bệnh nhân có bệnh đồng mắc

Nếu XHTHT do TALTMC không được kiểm soát bằng nội soi cột thắt hoặcchích keo cần đặt bóng chèn Bóng chèn có hiệu quả cầm máu lần đầu cao trongXHTHT do vỡ giãn TMTQ (86%) nhưng tỉ lệ tái xuất huyết còn cao (52%) Vấn đề

an toàn cũng được quan tâm vì biến chứng có thể gặp như viêm phổi hít và vỡ thựcquản Gần đây, stent kim loại tự bung được ra đời và đồng thuận Baveno VII52 cũng

như ESGE51 khuyến cáo sử dụng stent này như là phương pháp cứu vãn tạm thờiđược ưu tiên hơn bóng chèn trước khi NSTHT lần hai hoặc TIPS cứu vãn được thựchiện trong điều trị XHTHT do vỡ giãn TMTQ không kiểm soát.

Đối với XHTHT do vỡ giãn TMDD tiếp diễn hoặc tái phát các hướng dẫn khuyếncáo nên thực hiện TIPS cứu vãn hoặc nút tắc tĩnh mạch ngược dòng bằng bóng chèn(Balloon Occluded Retrograde Transvenous Obliteration – BRTO) Các dữ liệu sosánh TIPS và BRTO trong trường hợp can thiệp nội soi cầm máu thất bại và/ hoặc táixuất huyết sớm còn nhiều hạn chế Nhìn chung, BRTO và TIPS có tỉ lệ thành công

về mặt kỹ thuật và tỉ lệ biến cố bất lợi tương tự TIPS liên quan tăng tỉ lệ bệnh nãogan và BRTO làm giãn TMTQ nhiều hơn

1.9 Các yếu tố liên quan kết cục lâm sàng trong xuất huyết tiêu hóa trên

1.9.1 Các yếu tố liên quan tái xuất huyết trong xuất huyết tiêu hóa trên

Tái xuất huyết liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện vàtăng nhu cầu can thiệp y khoa.72,73 Từ đó, việc nhận biết các yếu tố liên quan tái xuấthuyết giúp phòng ngừa và theo dõi bệnh nhân hiệu quả hơn Nhiều nghiên cứu chọnlọc trên từng nhóm XHTHT do TALTMC và XHTHT không TALTMC ghi nhận sựkhác biệt về các yếu tố nguy cơ

Trên thế giới, các nghiên cứu về XHTHT không TALTMC chủ yếu ở nguyênnhân XHTHT do loét dạ dày – tá tràng Các yếu tố liên quan tái xuất huyết được ghinhận bao gồm: tuổi, bệnh đồng mắc, rối loạn tri giác, rối loạn huyết động, ói máuhoặc tiêu máu đỏ, phân loại bệnh nhân theo Hội Gây mê Hoa Kỳ (American SocietyAnesthegiology – ASA) ≥ 3, sử dụng thuốc NSAIDs, corticoid, hút thuốc lá, giảmhemoglobin, xuất huyết tiêu hóa nội viện, loét tá tràng, tổn thương nội soi nguy cơcao, xuất huyết hoạt động khi nội soi, loét lớn hay nằm ở vị trí gần mạch máu lớn (bờcong nhỏ hoặc tá tràng), truyền máu.72-77 Năm 2011, Suk và cộng sự78 hồi cứu 487bệnh nhân XHTHT do loét dạ dày-tá tràng từ năm 2003 – 2007 tại Hàn Quốc thấyrằng nhu cầu tiêm adrenalin > 15ml hoặc can thiệp được thực hiện ở bác sĩ nội soithiếu kinh nghiệm liên quan tái xuất huyết 7 ngày Tại Việt Nam, Đào Việt Hằng vàcộng sự79 hồi cứu trên 511 bệnh nhân XHTHT nhập viện từ năm 2013 - 2017 ghi

nhận tiền căn XHTHT là yếu tố liên quan độc lập đến tái xuất huyết 30 ngày.

Các yếu tố nguy cơ tái xuất huyết ở bệnh nhân XHTHT do TALTMC đã đượcnghiên cứu bao gồm: mức độ nặng xuất huyết tiêu hóa, độ chênh áp lực tĩnh mạchgan >20 mmHg, suy thận, albumin thấp, xơ gan mất bù, bệnh não gan, vỡ giãnTMDD, xuất huyết tiến triển tại thời điểm nội soi.80 Ngoài ra, Lo và cộng sự81 cònthấy rằng ung thư tế bào gan và huyết khối TMC cũng là yếu tố nguy cơ tái xuất huyếttrong XHTHT do TALTMC

1.9.2 Các yếu tố liên quan tử vong trong xuất huyết tiêu hóa trên

Các yếu tố ảnh hưởng kết cục lâm sàng của XHTHT đã có nhiều nghiên cứu vàtranh cãi từ những năm 1940 Các nghiên cứu xây dựng thang điểm Rockall82, GBS83,PNED84, AIMS6585, CANUKA74, ABC86, MAP (ASH)87 đã xác định các yếu tố nguy

cơ liên quan tử vong ở bệnh nhân XHTHT bao gồm tuổi, bệnh đồng mắc (xơ gan,ung thư, suy tim, bệnh thận mạn), huyết áp ≤ 90 mmHg, ống thông dạ dày ra máu đỏ,bệnh đồng mắc, ASA ≥ 3, rối loạn tri giác, nồng độ hemoglobin thấp, INR kéo dài(INR>1,5), tái xuất huyết, albumin thấp (< 30 g/L), tăng creatinine (> 100 µmol/l),XHTHT nội viện, nguyên nhân XHTHT, tổn thương đang chảy máu hoặc dấu chứngxuất huyết gần đây, thất bại can thiệp nội soi, nhu cầu truyền máu.24,82,84,88-93 Tái xuấthuyết được xem là một yếu tố tiên lượng độc lập nguy cơ tử vong.72,94

Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị của các thang điểm trêntrong tiên đoán tái xuất huyết và tử vong nội viện, 30 ngày và 42 ngày ở bệnh nhânXHTHT.9,10,15-17,95,96 Kết quả các nghiên cứu này đều cho thấy các thang điểm đều cókhả năng tiên đoán mức độ khá – tốt kết cục tử vong Năm 2011, tác giả Trần KimThành và Bùi Hữu Hoàng97 tiến cứu 257 bệnh nhân XHTHT do loét dạ dày – tá tràngghi nhận bệnh đồng mắc có liên quan có ý nghĩa thống kê với tử vong nội viện

1.10 Thời điểm nội soi tiêu hóa trên

1.10.1 Thực trạng về thời điểm nội soi tiêu hóa trên

NSTHT là phương tiện chẩn đoán và điều trị nền tảng của XHTHT.4 Thời điểmnội soi (khoảng thời gian từ khi nhập viện đến khi được nội soi) được chấp nhận bởiViện Quốc gia về sức khỏe và chăm sóc toàn diện (The National Institute for Health

and Care Excellence – NICE), ESGE98 và Nhóm tư vấn Nội soi tiêu hóa (JointAdvisory Group on GI Endoscopy - JAG)99 như là tiêu chuẩn đánh giá chất lượng

cho đơn vị nội soi Hướng dẫn của NICE, ESGE và ACG khuyến cáo nội soi sớm(trong vòng 24 giờ tính từ lúc nhập viện) cho tất cả bệnh nhân nhập viện được nghingờ XHTHT Cùng với đó, thang điểm đánh giá toàn cầu của JAG khuyến cáo mỗiđơn vị nội soi nên thực hiện nội soi sớm ≥ 75% bệnh nhân XHTHT để đạt được đánhgiá mức độ B - tiêu chuẩn tối thiểu một đơn vị nội soi cần đạt được.4,99

Công bố tại Anh năm 2015 báo cáo vẫn còn sự thiếu hụt trong chăm sóc bệnhnhân, bao gồm nội soi trễ (Thời điểm nội soi tính từ lúc nhập viện >24 giờ) chiếm35%.100 Những yếu tố về mặt tổ chức được điểm qua cần cải thiện ở 18,5% trườnghợp Quy trình tổ chức đằng sau thời điểm nội soi vẫn ít được nghiên cứu Những yếu

tố ảnh hưởng đến thời điểm nội soi bao gồm: đánh giá bệnh nhân, tính sẵn có của cáckết quả xét nghiệm, hiệu quả của con đường giữa đội ngũ bác sĩ lâm sàng và tổ chứcvận chuyển bệnh nhân Những yếu tố này thay đổi giữa các đơn vị, có những khu vựctốt, có những khu vực cần phát triển thêm.4

1.10.2 Định nghĩa thời điểm nội soi

Gần đây, định nghĩa về thời điểm NSTHT đã được đề cập trong hướng dẫn củaESGE.22 Các định nghĩa được chấp nhận trong nhiều nghiên cứu là NSTHT sớm đượcthực hiện trong vòng 24 giờ tính từ lúc nhập viện và NSTHT muộn khi thực hiệnNSTHT > 24 giờ NSTHT khẩn cấp trong bối cảnh XHTHT cấp có định nghĩa thayđổi trong khoảng thời gian từ 6 –12 giờ sau nhập viện Mặc dù không có đồng thuậnmạnh mẽ về định nghĩa NSTHT cấp cứu tuy nhiên ESGE22 khuyến cáo áp dụng khungthời gian dưới 6 giờ Hướng dẫn ACG21 khuyến cáo sử dụng mốc thời điểm NSTHTtính từ lúc bệnh nhân nhập viện cấp cứu do lo ngại về các trung tâm có sự trì hoãnnhập viện dẫn đến thời gian bệnh nhân được nội soi kéo dài

1.10.3 Giá trị của các thang điểm phân tầng nguy cơ trước nội soi

Quản lý bệnh nhân XHTHT khởi đầu bằng đánh giá và hồi sức dịch sớm cùngvới nội soi tiêu hóa trên đúng thời điểm Việc phân tầng bệnh nhân thành nhóm nguy

cơ thấp và cao bằng các thang điểm phân tầng nguy cơ rất quan trọng.101 Có rất nhiều

thang điểm được phát triển nhưng chỉ có một số thang điểm được đánh giá và kiểmđịnh nhiều như thang điểm Glasgow‒Blatchford (GBS), thang điểm AIMS65, thangđiểm Rockall, thang điểm ABC.101

Xác định bệnh nhân nguy cơ thấp đã trở thành một trong những điểm nhấn quantrọng của các hướng dẫn thực hành lâm sàng gần đây.101 Khả năng xác định sớm bệnhnhân nguy cơ thấp có kết cục xấu cho phép xuất viện an toàn tại khoa cấp cứu vàquản lý bệnh nhân ngoại trú từ đó làm giảm chi phí điều trị ở đối tượng ít hoặc không

có nguy cơ cần can thiệp y khoa (can thiệp nội soi, can thiệp mạch, phẫu thuật, truyềnmáu) và kết cục xấu (tái xuất huyết và tử vong) Tổng quan hệ thống 16 nghiên cứucủa Ramaekers và cộng sự102 đánh giá giá trị tiên đoán của các thang điểm về cácbiến cố bất lợi (tử vong, tái xuất huyết và nhu cầu truyền máu) trong 30 ngày đã xácđịnh thang điểm GBS có độ nhạy cao nhất (0,98) so với thang điểm Rockall trước soi(0,93) và AIMS65 (0,79) Bệnh nhân có điểm GBS = 0 có độ nhạy là 98% và độ đặchiệu 8,6% Dựa trên các chứng cứ hiện có, các hướng dẫn hiện tại của ACG21 vàESGE22 khuyến cáo sử dụng điểm cắt ≤ 1 của thang điểm GBS để xác định bệnh nhânnguy cơ thấp có thể quản lý ngoại trú với độ tin cậy cao (tỉ lệ âm giả cần can thiệp ykhoa < 1%)

Mục tiêu khác của thang điểm phân tầng nguy cơ cho phép xác định sớm bệnhnhân nguy cơ cao cần can thiệp y khoa, tái xuất huyết, tử vong cần nhập viện chămsóc tích cưc Điểm cắt để xác định bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao cũng thay đổitùy nghiên cứu Tại Hồng Kông, Lim103 và Wong104 khi khảo sát tác động của thờiđiểm nội soi ở bệnh nhân nguy cơ cao đã xác định GBS ≥ 12 là điểm cắt tốt nhất đểtiên đoán tử vong 30 ngày Stanley và cộng sự105 (2017) tiến cứu đa trung tâm đaquốc gia gồm 3012 bệnh nhân thấy rằng thang điểm GBS có khả năng tiên đoán tốtnhất nhu cầu can thiệp y khoa hoặc tử vong 30 ngày với diện tích dưới đường congROC (Area under the ROC Curve - AUC) lần lượt là 0,86 (so với AUC của AIMS65[0,66] và AUC của Rockall lâm sàng [0,68]) Điểm cắt tối ưu trong nghiên cứu củađược tác giả đề nghị là GBS ≥ 5 trong tiên đoán tử vong và GBS ≥ 7 trong tiên đoáncan thiệp nội soi Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Laursen

và cộng sự106 kết luận rằng GBS tốt hơn AIMS65 và Rockall lâm sàng trong tiên đoáncan thiệp y khoa Tuy nhiên, nghiên cứu so sánh 4 thang điểm (ABC, AIMS65, GBS

và Rockall lâm sàng) gần đây của Kherad và cộng sự107 trên 2020 bệnh nhân kết luậnrằng hầu hết các thang điểm đều có khả năng tiên đoán trung bình kết cục lâm sàng.Điểm cắt để xác định bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao được đưa ra: ABC ≥ 8,AIMS65 ≥ 3, GBS ≥ 12 và Rockall lâm sàng ≥ 6 Tại Việt Nam, đã có nhiều nghiêncứu so sánh các thang điểm phân tầng nguy cơ trong XHTHT cũng cho thấy khả năngtiên đoán khá đến tốt các kết cục lâm sàng Nghiên cứu của Quách Tiên Phong vàcộng sự12 trên 196 bệnh nhân XHTHT ghi nhận thang điểm GBS có khả năng tiênđoán tốt can thiệp y khoa (AUC = 0,817; khả năng tiên đoán khá tái xuất huyết và tửvong (AUC: 0,765) Các nghiên cứu của Trần Kim Thành97, Quách Trọng Đức13,Trần Thị Ngọc Lan16, Nguyễn Ngọc Tường Vy17 cũng ghi nhận khả năng tiên đoánkhá của thang điểm GBS về can thiệp y khoa, tái xuất huyết và tử vong

1.10.4 Mối liên quan giữa thời điểm nhập viện với thời điểm nội soi tiêu hóa và kết cục lâm sàng

Thời điểm nhập viện ngoài giờ hành chính (cuối tuần, giờ trực, ngày lễ) cho thấy

sự thiếu hụt trong đội ngũ nhân viên y tế đặc biệt là bác sĩ có kinh nghiệm, không sẵn

có nội soi và can thiệp mạch, chế độ chăm sóc y tế thấp hơn.108,109 Mối liên quan giữathời điểm nhập viện ngoài giờ hành chính và tử vong đã được đánh giá ở nhiều nghiêncứu Phần lớn kết luận bệnh nhân XHTHT không TALTMC nhập viện ngoài giờ hànhchính có tỉ lệ tử vong cao hơn và kéo dài thời gian nằm viện hơn so với bệnh nhânnhập viện ngày thường.108,109 Ngoài ra, bệnh nhân nhập viện cuối tuần thường bệnhnặng hơn, nhiều bệnh đồng mắc, lớn tuổi hơn so với bệnh nhân nhập viện ngàythường.108,109 Ba tổng quan hệ thống và phân tích gộp lớn110-112 đánh giá tác động củathời điểm nhập viện trên tử vong và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân biểu hiện XHTHTngoài giờ hành chính Các tác giả thấy rằng bệnh nhân XHTHT không TALTMCnhập viện ngoài giờ hành chính có tỉ lệ tử vong cao hơn tuy nhiên không ghi nhận sựkhác biệt về tử vong ở nhóm XHTHT do TALTMC Ngoài ra, Xia và cộng sự112 thấyrằng bệnh nhân nhập viện ngoài giờ hành chính tại bệnh viện có dịch vụ nội soi 24/7