đặc điểm trẻ ngộ độc cấp nhập khoa cấp cứu bệnh viện nhi đồng 2 từ 1

ĐẶT VẤN ĐỀNgộ độc cấp NĐC là một trong những nguyên nhân quan trọng gâybệnh tật, tử vong và ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tinh thần của trẻ emkhông chỉ ở nước ta mà còn ở các nướ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM HOÀNG MINH KHÔI

ĐẶC ĐIỂM TRẺ NGỘ ĐỘC CẤP NHẬP KHOA CẤP CỨUBỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/06/2013-01/06/2023

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHẠM HOÀNG MINH KHÔI

ĐẶC ĐIỂM TRẺ NGỘ ĐỘC CẤP NHẬP KHOA CẤP CỨUBỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 1/6/2013 - 1/6/2023

CHUYÊN NGÀNH: NHI-HỒI SỨCMÃ SỐ: CK 62 72 16 50

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP IINGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS.BS NGUYỄN HUY LUÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu vàkết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bấtkỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả luận văn

Phạm Hoàng Minh Khôi

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ii

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH iii

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Thiết kế nghiên cứu 38

2.2 Đối tượng nghiên cứu 38

2.3 Tiêu chí chọn bệnh 38

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 39

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 39

2.6 Biến số nghiên cứu 39

2.7 Thu thập số liệu 50

2.8 Xử lý và phân tích số liệu 51

2.9 Kiểm soát sai lệch 51

2.10 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu 52

2.11 Y đức 52

KẾT QUẢ 54

3.1 Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu 54

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân gây ngộ độc cấp ở trẻem 61

3.3 Các xử trí tại hiện trường, tuyến cơ sở và bệnh viện Nhi Đồng 2 69

BÀN LUẬN 75

4.1 Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu 75

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân gây ngộ độc cấp ở trẻem 81

4.3 Các xử trí tại hiện trường, tuyến cơ sở và bệnh viện Nhi Đồng 2 90

4.4 Điểm mạnh và yếu của đề tài 98KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin.

Phụ lục 2: Đặc điểm các hội chứng ngộ độc lâm sàng thường gặp, triệu chứngở mắt, triệu chứng ở da, mùi, tính chất nước tiểu và độc chất tương ứng.

Phụ lục 3: Quy trình đánh giá và xử trí cấp cứu ABCDE ngộ độc cấp.Phụ lục 4: Lưu đồ tiếp cận xử trí ngộ độc cấp, đánh giá mức độ ngộ độc.Phụ lục 5: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu.

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

Bệnh nhânCông thức máuHội chứng

Khí máu động mạchNgộ độc cấp

Thành Phố Hồ Chí MinhRối loạn tri giác

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH

ALT Alanine transaminase Chỉ số men gan

ARDS Acute respiratorydistress syndrome

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp

AST Aspartate transaminase Chỉ số men ganBAT Botulism Antitoxin

Thuốc giải Botulinum

CRP C- reactive protein Protein phản ứng C

CRT Capillary refill time Thời gian đổ đầy mao mạchCPK Creatin phosphokinase Chỉ số men cơ

ECG Electrocardiography Điện tâm đồECMO Extracorporeal

membrane oxygenation

Trao đổi oxy qua màng ngoài cơthể

PT Prothrombin time Thời gian đông máu ngoại sinh

DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ

Bảng 1 1 Các nghiên cứu ngộ độc cấp trên thế giới và Việt Nam 9

Bảng 1 2 Dấu hiệu lâm sàng và chất gây ngộ độc 15

Bảng 1.3 Hội chứng lâm sàng tương ứng các độc chất 16

Bảng 1 4 Những thuốc, độc chất gây giảm thông khí 23

Bảng 1 5 Bảng một số chất ngộ độc gây giảm oxy mô 24

Bảng 1 6 Thuốc gây rối loạn nhịp chậm và kháng độc tố 26

Bảng 1 7 Một số chất ngộ độc gây tăng huyết áp 27

Bảng 1 8 Bảng một số chất và thuốc gây giảm tri giác 28

Bảng 1 9 Các chất đối kháng 35

Bảng 2 1 Biến số nghiên cứu 39

Bảng 2 2 Các chỉ số huyết động theo tuổi 46

Bảng 2 3 Tiêu chuẩn thiếu máu theo WHO 49

Bảng 2 4 Rối loạn điện giải 50

Bảng 3 1 Giới tính- Nhóm tuổi- Tình trạng dinh dưỡng- Nơi ở 54

Bảng 3 2 Bất thường tiền căn bản thân và gia đình 55

Bảng 3 13 Nguyên nhân gây ngộ độc 63

Bảng 3 14 Các loại nguyên nhân gây ngộ độc 64

Bảng 3 15 Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu, đường máu theo từng nguyênnhân gây ngộ độc 67

Bảng 3 16 Tổn thương các cơ quan theo nguyên nhân gây ngộ độc 67

Bảng 3 17 Cách sơ cứu tại nhà 69

Bảng 3 18Sơ cứu tại tuyến cơ sở 70

Bảng 3 19 Thời gian phát hiện ngộ độc 71

Bảng 3 20 Điều trị tại BV Nhi đồng 2 71

Bảng 3 21 Các loại antidote 72

Bảng 3 22 Xét nghiệm độc tố gây ngộ độc 73

Bảng 3 23 Thời gian nằm viện 73

Bảng 3 24 Kết quả điều trị 73

Bảng 3 25 Các nguyên nhân gây tử vong 74

Bảng 4 1 So sánh kết quả không xử trí tại hiện trường qua các nghiên cứu 90Biểu đồ 3 1 Nơi ngộ độc 55

Biểu đồ 3 2 Tỉ lệ tháng nhập viện nhiều nhất qua các năm 56

Biểu đồ 3 3 Tỉ lệ nhập tuyến trước 60

Biểu đồ 3 4 Tỉ lệ nguyên nhân gây ngộ độc từ năm 2013-2023 60

Biểu đồ 3 5 Phân bố triệu chứng ngộ độc cấp theo 66

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2 1 Sơ đồ nghiên cứu 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc cấp (NĐC) là một trong những nguyên nhân quan trọng gâybệnh tật, tử vong và ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tinh thần của trẻ emkhông chỉ ở nước ta mà còn ở các nước khác.1 Trẻ em là đối tượng rất dễ bị ngộđộc đặc biệt là trẻ dưới 6 tuổi vì bản chất tò mò, hiếu động đồng thời cơ thể trẻđang trong giai đoạn phát triển, cấu trúc, chức năng của các cơ quan chưa hoànchỉnh nên chịu sự tác động mạnh mẽ của các độc chất.1 Theo báo cáo Taft C vàcộng sự2 NĐC là nguyên nhân thứ tư gây tử vong liên quan đến tai nạn Theothống kê của Tổ chức Y tế Thế giới ngộ độc cấp tính là nguyên nhân gây ra hơn45.000 ca tử vong hàng năm ở trẻ em và thanh niên dưới 20 tuổi.3 Ngộ độc vẫncòn là nguyên nhân thường gặp mà bác sĩ nhi cấp cứu phải đối mặt Theo ủyban phòng ngừa và kiểm soát ngộ độc Hoa Kỳ, ước tính có khoảng hơn 4 triệutrường hợp ngộ độc hàng năm với khoảng 300.000 trường hợp phải nhập viện.Tỷ lệ phơi nhiễm chất độc đã giảm 1,9% mỗi năm kể từ năm 2008, nhưng hậuquả nghiêm trọng hơn (trung bình, nặng hoặc tử vong) đã tăng 4,59% mỗi nămkể từ năm 2000, ghi nhận 4.488 ca phơi nhiểm dẫn đến tử vong.1

Hàng năm, hơn 50.000 trẻ em dưới 5 tuổi đến khám tại các phòng cấpcứu với lo lắng về việc tiếp xúc với thuốc không chủ ý và gần một nửa là trẻem dưới 6 tuổi Mặc dù các trường hợp uống nhầm ở trẻ em hiếm khi gây tửvong, các thuốc thường gây ngộ độc và tử vong ở trẻ em bao gồm thuốc giảmđau dạng thuốc phiện, thuốc an thần/thuốc ngủ và thuốc tim mạch.4 Phần lớncác trường hợp ngộ độc ở trẻ nhỏ dưới 6 tuổi là vô ý Ngược lại, hơn một nửangộ độc ở trẻ 13-19 tuổi là do tự tử.5,6

Tại Việt Nam, theo báo cáo của Bộ Y tế về tử vong do thương tích ởtrẻ em cho thấy ngộ độc là nguyên nhân thứ ba gây tử vong do thương tíchkhông chủ ý ở độ tuổi 0 đến 10, sau đuối nước và tai nạn giao thông.7 Theo tác

4 tuổi là nhóm tuổi hay gặp nhất, chiếm 75% Căn nguyên NĐC đứng hàng đầulà nhóm hóa chất, chiếm 67,6%, do uống nhầm Tỷ lệ tử vong chung của NĐCvẫn còn cao Trong nghiên cứu tác giả Lê Phước Truyền9 tại Bệnh viện NhiĐồng 1, phần lớn trẻ NĐC trên 10 tuổi, các trường hợp tử vong hoặc nặng xinvề thường do ngộ độc paraquat, nguyên nhân thường do tự tử Nền nông nghiệpViệt Nam sử dụng rất nhiều loại thuốc cho trồng trọt chăn nuôi Thuốc diệt cỏparaquat và thuốc trừ sâu phospho hữu cơ được sử dụng rộng rãi, vì vậy ngộđộc cấp dễ xảy ra và tỉ lệ tử vong còn cao.10 Một số cha mẹ bận rộn với côngviệc nên tự ý mua thuốc và tăng liều vô tội vạ gây nên ngộ độc thuốc đáng tiếc,có những trường hợp cha mẹ chủ quan không đưa trẻ đến bệnh viện kịp thờidẫn đến khó khăn trong điều trị và cấp cứu.11 Nếu được phát hiện sớm và điềutrị kịp thời trẻ có thể được cứu sống, ngược lại nếu trẻ phát hiện trễ hoặc xử tríbước đầu không thích hợp có thể gây tử vong hoặc di chứng.11 NĐC đã cónhững thay đổi trong dịch tễ, cách tiếp cận dựa theo hội chứng và điều trị, bệnhviện Nhi Đồng 2 trong vòng 10 năm qua chưa có đề tài khảo sát các đặc điểmdịch tễ học, xu hướng nguyên nhân, các hội chứng ngộ độc thường gặp, kết quảđiều trị các loại NĐC ở trẻ em Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu này vớimục tiêu tìm hiểu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và điều trị ở trẻ em NĐCtại Bệnh viện Nhi Đồng 2 giai đoạn 2013 – 2023.

Các đặc điểm ngộ độc cấp nhập khoa cấp cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2sẽ giúp các bác sĩ tuyến tỉnh, các đơn vị điều trị khác có thêm thông tin về tìnhhình, đặc điểm các ngộ độc ở trẻ em, kết quả điều trị Do thay đổi tình hìnhkinh tế xã hội, nhận thức của người dân làm cho mô hình nguyên nhân ngộ độccấp có sự thay đổi theo thời gian Dữ liệu nghiên cứu về ngộ độc của chúng tôicho biết được đặc điểm dịch tễ, phân loại mới ngộ độc, hướng điều trị mới trongngộ độc giúp ích được cho các bác sĩ lâm sàng trong việc điều trị cũng như cókế hoạch phòng tránh ngộ độc cấp.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Khảo sát đặc điểm ngộ độc cấp ở trẻ nhập khoa Cấp Cứu tại Bệnh viện

Nhi Đồng 2 từ 01/06/2013-01/06/2023 nhằm trả lời câu hỏi:

1 Mô hình ngộ độc cấp ở trẻ em trong 10 năm gần đây ?

2 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng (các hội chứng ngộ độc thường gặp),và cận lâm sàng các trường hợp trẻ ngộ độc cấp như thế nào?

3 Trẻ được sơ cứu tại nhà, điều trị tuyến cơ sở ra sao?4 Xử trí và kết quả điều trị tại BV nhi đồng 2 như thế nào?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Tất cả trẻ ngộ độc cấp thỏa tiêu chí chọn mẫu nhập Khoa Cấp Cứu01/06/2013-01/06/2023, chúng tôi khảo sát các mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học ngộ độc cấp ở trẻ em.

2 Mô tả lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân gây ngộ độc cấp ở trẻem.

3 Mô tả các đặc điểm xử trí ngộ độc cấp của trẻ em tại hiện trường,tuyến cơ sở và bệnh viện Nhi Đồng 2.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương ngộ độc cấp

Ngộ độc cấp tính là một vấn đề phổ biến ở trẻ em trên toàn thế giới Đó lànguyên nhân thứ 4 nhập viện Khoa Cấp cứu Nhi sau tai nạn do chấn thương,bỏng và đuối nước.12,13 Là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ năm ở trẻem dưới 5 tuổi.14

Phần lớn xảy ra chủ yếu trẻ dưới 5 tuổi Ngộ độc xảy ra ở trẻ 6 tháng tuổichủ yếu do cha mẹ gây ra, còn nguyên nhân khác là do ngẫu nhiên Chủ yếu dovô ý của người lớn trong bảo quản thuốc, hóa chất thức ăn để trẻ ăn hoặc uống,do gia đình tự dùng thuốc, không có chỉ định của bác sĩ, cán bộ y tế dùng khôngđúng chỉ định Tuy nhiên, ở thanh thiếu niên, ngộ độc thường là một phần củahành vi tự sát vì mâu thuẫn giai đình, bạn bè, thầy cô và có thể gây tử vonghoặc gây ra những thiệt hại lâu dài.15,16

Ngộ độc cấp tính ở trẻ em khác với ngộ độc ở người lớn ở một số điểm quantrọng do các yếu tố sinh lý, hành vi và phát triển tâm thần, tập quán văn hóaliên quan tới việc giám sát trẻ em và tín ngưỡng địa phương Dưới đây là mộtsố khác biệt chính giữa ngộ độc cấp tính ở trẻ em và người lớn:

Giai đoạn phát triển: Trẻ em đang ở các giai đoạn phát triển khác nhau vànguy cơ ngộ độc có thể khác nhau đáng kể tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ Trẻmới biết đi và trẻ nhỏ có nguy cơ cao hơn do chúng có xu hướng khám phá môitrường xung quanh bằng cách cho đồ vật vào miệng Thanh thiếu niên có thểcố ý tự đầu độc bằng ma túy hoặc rượu.

Đường phơi nhiễm: Trẻ em thường ăn phải các chất độc hại, trong khi ngườilớn có thể bị phơi nhiễm qua nhiều đường, bao gồm nuốt phải, hít phải, tiếpxúc qua da và tiêm Nuốt phải là con đường phơi nhiễm phổ biến nhất ở trẻem.17

Khai thác các triệu chứng: Trẻ nhỏ có thể không nói rõ được các triệu chứngcủa mình hoặc thực tế là chúng đã ăn phải một chất độc hại, khiến việc chẩnđoán ngộ độc trở nên khó khăn Ngược lại, người lớn thường có thể truyền đạtcác triệu chứng của họ và cung cấp thông tin về khả năng phơi nhiễm.

Phản ứng với liều lượng: Trẻ em dễ bị tổn thương hơn trước tác động độchại của một số chất do kích thước nhỏ hơn và hệ thống cơ quan đang phát triển.Gan và thận là hai cơ quan chính thải độc, nhưng chức năng trẻ em chưa trưởngthành dễ bị tích luỹ thuốc Ngay cả một lượng nhỏ chất độc hại có thể khôngảnh hưởng đến người lớn cũng có thể gây hại cho trẻ em.18

Trọng lượng cơ thể: Ngộ độc thường liên quan đến trọng lượng cơ thể Trẻnhỏ hơn sẽ có liều lượng trên mỗi kg trọng lượng cơ thể cao hơn so với ngườilớn, có khả năng dẫn đến những ảnh hưởng nghiêm trọng hơn.

Chuyển hóa: Trẻ em có tốc độ trao đổi chất khác với người lớn, điều này cóthể ảnh hưởng đến tốc độ hấp thụ và loại bỏ một chất Điều này có thể ảnhhưởng đến sự tiến triển và mức độ nghiêm trọng của ngộ độc.

Hành vi chấp nhận rủi ro của thanh thiếu niên: Thanh thiếu niên có thể cốtình tự đầu độc hoặc thử nghiệm ma túy, điều này ít phổ biến hơn ở người lớn.Điều này có thể liên quan đến việc ăn phải một lượng đáng kể các chất, chẳnghạn như thuốc theo toa hoặc thuốc kích thích.

Các tác nhân gây ngộ độc khác nhau: Các loại chất mà trẻ em và người lớntiếp xúc có thể khác nhau Trẻ em có nhiều khả năng tiếp xúc với hóa chất giadụng, sản phẩm tẩy rửa và thuốc thường có trong nhà.19 Người lớn có thể tiếpxúc với nhiều loại chất độc hại hơn, bao gồm hóa chất tại nơi làm việc hoặcthuốc kích thích.20

Giao tiếp và chấp thuận: Người lớn có thể đưa ra sự đồng ý sau khi hiểu rõvề việc điều trị y tế, trong khi trẻ em có thể không có khả năng làm điều đó vàcần có người giám hộ hợp pháp hoặc cha mẹ thay mặt họ đưa ra quyết định.

Những thách thức trong điều trị: Điều trị trẻ em bị ngộ độc cấp tính có thểkhó khăn hơn do kích thước, cân nặng của trẻ và sự sẵn có của liều lượng thuốcgiải độc và thuốc thích hợp cho độ tuổi của chúng Chăm sóc nhi khoa chuyênbiệt có thể cần thiết trong một số trường hợp và cần có sự phối hợp nhiềuchuyên khoa.

Các yếu tố tâm lý xã hội: Các trường hợp ngộ độc ở trẻ em có thể liên quanđến các động lực xã hội hoặc gia đình, chẳng hạn như lạm dụng, bỏ bê trẻ emhoặc vô tình tiếp xúc do không được giám sát đầy đủ và điều chỉnh cách tiếpcận của họ cho phù hợp với từng nhóm tuổi khi quản lý các trường hợp ngộđộc.19

1.2 Định nghĩa

Ngộ độc là tình trạng nạn nhân tiếp xúc với một chất độc có khả năng gâytổn thương, rối loạn chức năng hay tử vong.18 Chất độc có thể tiếp xúc quađường miệng, hô hấp, da niêm, hay tuần hoàn Ngộ độc cấp là tình trạng ngộđộc xảy ra sau khi tiếp xúc với độc chất một lần hoặc trong một thời gianngắn.21,22 Ngộ độc mạn tính xảy ra sau một thời gian dài phơi nhiễm độc chất,trong nhiều tháng, nhiều năm, làm thay đổi sâu sắc về cấu trúc, chức phận tếbào, điều trị khó.23

Chất độc là chất tự nhiên hay được tổng hợp, có thể gây tổn thương cho cơthể, có thể qua đường miệng, hít, tiếp xúc da niêm hay trực tiếp vào cơ, tuầnhoàn Chất độc có nhiều loại và độc tính khác nhau.24

1.3 Phân loại độc chất

Trước kia độc chất được phân loại theo 3 nhóm25:

− Ngộ độc hóa chất: gồm các chất tẩy rửa gia dụng, chất bay hơi, dầu hỏa,mỹ phẩm, thuốc bảo vệ thực vật, nọc ong, rắn, côn trùng.

− Ngộ độc thuốc.

− Ngộ độc thức ăn.

Phân loại độc chất hiện nay có nhiều thay đổi26:

Phân loại theo nguồn gốc độc chất

− Vi sinh vật: vi khuẩn Clostridium botulinum tiết độc tố botulinus gây liệtchi

− Thực vật: cải bó xôi có nitrate có thể gây met hemoglobin, …− Động vật: rắn độc cắn gây rối loạn đông máu, liệt cơ, …− Tổng hợp: thuốc, hóa chất bảo vệ thực vật, …

Phân loại theo dạng vật lý

− Thể rắn: chì, arsenic, …

− Thể lỏng: dung dịch acid, benzene, − Thể bay hơi: khí CO, …

Phân loại theo tính chất hóa học

− Kim loại hay phi kim: kim loại tích tụ lâu trong cơ thể và có xu hướng gâyđộc mãn tính

− Hữu cơ hay vô cơ: hóa chất hữu cơ được hòa tan tốt trong dung dịch lipidnên thấm qua màng lipid của tế bào tốt hơn.

− Acid hay baz: baz gây tổn thương mô sâu hơn và nặng nề hơn acid

Phân loại theo tác dụng hóa học

− Chất tác động lên DNA gây đột biến, ung thư, dị dạng

1.4 Dịch tễ học

Lịch sử hình thành ngộ độc

Trong lịch sử, chất độc đã được sử dụng từ 1400 năm trước công nguyên,sử dụng trong các cuộc chiến tranh, cũng như trong xã hội phong kiến Độcchất giai đoạn này là kim loại như asen, đồng, chì; các loại cây cỏ, cyanua,…27Thế kỷ thứ 20 và 21, ngành công nghiệp dược phẩm ra đời và có nhữngbước tiến nhảy vọt Việc ra đời rất nhiều loại thuốc điều trị mới, kèm theo đólà những tác hại không lường trước được, có thể gây ngộ độc Từ đó, khái niệmdược lực học ra đời, nghiên cứu về sự tương tác thuốc khi vào trong cơ thể.Trong 50 năm gần đây, rất nhiều trung tâm ngộ độc được hình thành trên toànthế giới, tập trung nghiên cứu, hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng không những vấn đềđiều trị mà còn chú trọng đến phòng ngừa ngộ độc.27

Tình hình ngộ độc hiện nay trên thế giới và tại Việt Nam

Phơi nhiễm với độc chất xảy ra thường xuyên ở trẻ em trên toàn thế giới.Hầu hết các trường hợp có thể xác định được độc chất gây ngộ độc, chỉ một sốít trường hợp rất khó, do không thể khai thác được bệnh sử tiếp xúc độc chất.28Hai nhóm tuổi bị ngộ độc nhiều nhất là trẻ 1 đến 5 tuổi, và trẻ thiếu niên.Trẻ nhỏ thường ngộ độc đường uống hoặc qua da, do trẻ tò mò do vô ý tiếp xúcvới chất độc, chỉ một số ít trường hợp là do trẻ bị đầu độc Trẻ lớn bị ngộ độcthường do cố ý, do trẻ tự tử hoặc bị lạm dụng.28

Tại Mỹ, theo số liệu thống kê về ngộ độc trẻ em của Hiệp hội các Trungtâm kiểm soát chất độc Hoa Kỳ (AAPCC’s: American Association of PoisonControl Centers’): Trẻ dưới 6 tuổi chiếm 78%, phần lớn (99%) không cố ý,thường ngộ độc hoá chất vệ sinh nhà cửa, xăng, dầu hỏa, thuốc tây y, thuốc diệtcôn trùng,… Trong khi đó, trẻ từ 13 đến 19 tuổi chiếm 12% ngộ độc trẻ em,độc chất thường là thuốc tây như thuốc ngủ, thuốc an thần, chất gây nghiện,…và gây tử vong cao nhất (0,04%) so với các nhóm tuổi khác.29

Ở Việt Nam, ngộ độc cấp ở trẻ em đang ngày càng được xã hội quan tâmvì mức độ gia tăng, cũng như sự phức tạp và đa dạng của nó theo sự phát triểnnền kinh tế thị trường Nguyên nhân và tác nhân gây ngộ độc cấp ở trẻ em rấtđa dạng Nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Xuân, Đỗ Ngọc Sơn30 ngộ độc dokhông cố ý là 52,5% (chủ yếu do uống nhầm, ngộ độc thực phẩm), ngộ độc docố ý là 47% (chủ yếu tự tử), bị đầu độc 0,5% Tác nhân chính gây ngộ độc cấplà: hóa chất (40%, động vật cắn (27%); thực phầm (16,5%); thuốc (12,5%);chất gây nghiện (4%) Theo tác giả Nguyễn Tân Hùng8 căn nguyên NĐC phongphú, đa dạng, đứng hàng đầu là nhóm hóa chất, do hoàn cảnh vô ý 91,8% Hầuhết các bệnh nhân được cứu sống, tuy nhiên tỷ lệ tử vong vẫn còn cao chiếm8,5%.

Bảng 1 1 Các nghiên cứu ngộ độc cấp trên thế giới và Việt Nam

Tác giả

Nam:nữ (1,05:1)

Trẻ em dưới 5 tuổi chiếm đa số

Đường uống là con đường thường gặpnhất (76,8%).

Thuốc là nguyên nhân chính (49,2%),tiếp theo là thuốc trừ sâu và chất tẩyrửa.

Tác giả

Kết quả

hồi cứu13.583

- Nam:nữ (1,1:1).

- Trẻ em từ 0 đến 5 tuổi hay gặp.

- Ngộ độc xảy ra tại nhà (96%), caonhất là qua đường miệng (96%), vếtcắn / đốt (1,5%) và hít (1,1%).

- Nguyên nhân ngộ độc là dược phẩm,thuốc gia dụng và thuốc trừ sâu.

Paolo Maurizio

Soave33 2022

Hồi cứu436bệnhnhân

- Nam:nữ (1,04:1)

- - Tuổi trung bình là 30 tháng

- - 83,7% xảy ra tại nhà, 10,3% xảy rabên ngoài và 6% không được ghi nhận;Đường tiêu hóa ngộ độc phổ biến nhất(91,8%), tiếp theo là đường hô hấp vàtiếp xúc (4,1%) Thuốc thường gặpnhất (39,4%), đồ dùng gia đình (26,6%)và chất ăn mòn (16,3%).

VIỆT NAMNguyễn Thị

Kim Thoa,Hoàng Trọng

Hồi cứu1025bệnhnhân

- - Ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi chủ yếu (52,5%)- Chủ yếu do vô tình (90,9%), xảy ra tạinhà (75,5%) và qua đường tiêu hoá(73%).

Tác giả

Kết quả

- - Nguyên nhân ngộ độc: thuốc 47,2%(thuốc chống nôn, kháng histamin, sáiá phiện, thuốc nhỏ mũi co mạch), hoáchất 41,7% (dầu hỏa, ong đốt), thức ăn10,7% và thuốc diệt cỏ gồm paraquat,glyphosate, thuốc diệt chuột Trungquốc chiếm 8,3%.

- - Tỉ lệ tử vong 1,3%, di chứng 0,2%

Bùi QuốcThắng11

- - Chủ yếu trẻ dưới 5 tuổi

- - Đa số là do trẻ uống nhầm (111 trườnghợp), kế đến do điều trị.

- Đa số ngộ độc là thuốc (72%), chủ yếulà thuốc chống nôn.

Tô Phúc Châu,Bùi Quốc

2009 Hồi cứu

- - Nam:nữ (1:1)

- - Trẻ ngộ độc paraquat từ 12 đến 15tuổi chiếm chủ yếu.

- - Ngộ độc qua đường tiêu hóa.

- - 39% bệnh nhân sống khỏe mạnh/xuấtviện, 61% bệnh nhân tử vong/xin vềtrong tình trạng nặng.

Phạm Lê Duy,Đoàn Thị Ngọc

Hồi cứu397bệnhnhân

- - Nam:nữ (1,2:1)

- - Chủ yếu trẻ từ 1 đến 5 tuổi (83,2%).- - Tất cả các trường hợp ngộ độc đều

xảy ra qua đường tiêu hóa.

Tác giả

Lê Tấn Giàu37 2015

Hồi cứu30 bệnh

- - Có 23 trẻ (76,7%) hồi phục hoàn toàn,tử vong 1 trường hợp do ngộ độc nặngvà 6 trẻ (20%) chuyển viện tuyến trên.

Lê PhướcTruyền, Phùng

Nguyễn ThếNguyên9

Mô tảhàngloạt ca31 bệnh

- - Tuổi trung vị là 14 tuổi (12 - 15 tuổi).- - Ngộ độc paraquat là nhiều nhất, tự tử(25 trường hợp), uống nhầm (5 trườnghợp), bị đầu độc (1 trường hợp).

- - Nguyên nhân gây NĐC 61% là hoáchất, 39% là thuốc Có 30 trẻ tiếp xúc

Tác giả

- - Nam:nữ (1,1:1)

- - Ngộ độc do không cố ý là 52,5% (ngộđộc thực phẩm); Ngộ độc do cố ý là47% (chủ yếu tự tử), bị đầu độc 0,5%;Đường ngộ độc chủ yếu là qua đườngtiêu hóa (71%).

- - Nguyên nhân chính là: hóa chất (40%,chủ yếu là hóa chất bảo vệ thực vật);động vật cắn (27%); thực phầm(16,5%); thuốc (12,5%); chất gâynghiện (4%) Điều trị đặc hiệu (56,0%);dùng giải độc tố là 35 BN (thuốc 11%;huyết thanh kháng nọc rắn 7,5%).- - Kết quả đỡ là cao nhất 114 BN (57%),

khỏi bệnh 67 BN (33,5%), nặng lên 10BN (5%), không đỡ 9 BN (4,5%).-

Tác giả

- Hỏi dược sĩ, bác sĩ đã bán thuốc, kê toa thuốc cho bệnh nhân

- Hỏi hóa chất, thuốc đã sử dụng, kể cả thảo dược, các loại vitamin, … nồngđộ và lượng độc chất Giữ và bảo quản những thuốc được đem đến cẩn thận.

- Đường vào: uống, hít, da.

- Thời gian từ lúc tiếp xúc đến lúc nhập viện

- Các biện pháp sơ cứu và xử trí của tuyến trước

Bệnh sử: khoảng 95% chẩn đoán nguyên nhân ngộ độc là do hỏi bệnh;cần kiên trì hỏi người bệnh, người nhà nhiều lần, để nắm được thông tin trungthực Yêu cầu người nhà mang đến vật chứng nghi gây độc (đồ ăn uống, vỏ lọ,bao bì thuốc, hóa chất…) sẽ rất hữu ích cho việc chẩn đoán độc chất.

Các tiếp cận trên lâm sàng trường hợp ngộ độc cấp ở trẻ em

Trước kia các bác sĩ cấp cứu tiếp cận các trường hợp ngộ độc cấp dựatrên các triệu chứng riêng lẻ đơn thuần để hướng đến chất gây ngộ độc cấp.25

Bảng 1 2 Dấu hiệu lâm sàng và chất gây ngộ độc25

Dấu hiệu lâm sàng Chất gây ngộ độc

Hôn mê Thuốc ngủ, chống động kinh, á phiện, rượu, chì, phosphohữu cơ.

Thở nhanh Aspirin, cyanide, theophylline, carbon monoxideThở chậm Ethanol, opioid, barbituric, thuốc an thần

Toan chuyển hóa(nhịp thở sâu)

Ethanol, Carbon monoxide, Ethylen glycol

Nhịp tim nhanh Catecholamine, atropin, antihistamine, methyl xanthine,thuốc chống trầm cảm 3 vòng.

Nhịp tim chậm Digoxine, thuốc ức chế calci và ức chế β, trứng cóc, nấmđộc

Hạ huyết áp

Barbituric, benzodiazepine, ức chế β, opioid, sắt,phenothiazine, phenytoin, thuốc chống trầm cảm 3 vòngTăng huyết áp Amphetamine, cocain, thuốc cường giao cảm

Đồng tử co Á phiện, thuốc ngủ, phospho hữu cơ

Đồng tử giãn Atropin, antihistamine, thuốc chống trầm cảm 3 vòngCo giật Carbamazepine, lân hữu cơ, Phenothiazine, thuốc chống

trầm cảm 3 vòngĐỏ da Atropin, antihistamine

Hội chứng ngoại tháp Metoclopramide, haloperidolHạ thân nhiệt Barbituric, ethanol, phenothiazine

Tăng thân nhiệt Amphetamine, cocain, ectasy, phenothiazine, salicylates.

Hiện nay, theo tác giả Kent R Olson, tiếp cận các trường hợp ngộ độccấp theo các hội chứng lâm sàng ngộ độc cấp.28

Các biểu hiện, hội chứng lâm sàng ngộ độc

Khám toàn diện phát hiện các triệu chứng, tập hợp thành các hội chứnglâm sàng ngộ độc (bảng 1.2, bảng 1.3, phụ lục 2) để giúp cho việc chẩn đoánnguyên nhân; xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoánđộc chất, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biến chứng.28

Hội chứng toàn thân thường gặp

Bảng 1.3 Hội chứng lâm sàng tương ứng các độc chất 28

HC kích thíchalpha

Tăng huyết áp

Nhịp tim chậm phản xạĐồng tử thường dãn

HC kích thíchbeta

Tụt huyết áp do dãn mạch (kíchthích ß2)

Nhịp tim thường nhanh

theophylline, caffeineHC kích thích

HC huỷ giao cảm Tụt huyết áp, nhịp tim chậm

Đồng tử co nhỏ, có thể như đầukim.

Giảm nhu động ruột

methyldopa, opiod,phenothiazine

HC nicotiniccholinergic

Kích thích thụ thể nicotinic tạihạch thần kinh tự chủ và khớp nốithần kinh cơ, kích hoạt giao cảmvà phó giao cảm

succinylcholine

Hội chứng (HC) Triệu chứng Thuốc, độc chất

Triệu chứng giao cảm lẫn phó giaocảm: nhịp tim nhanh, sau đó chậm;giật cơ sau đó liệt cơ

HC muscariniccholinergic

Nhịp tim chậm, co đồng tử, đổ mồhôi, tăng nhu động, xuất tiết phếquản, khò khè, tăng tiết nước bọt,tiểu không tự chủ

HC cholinergichỗn hợp

Kích thích nicotinic và muscarinicĐồng tử co nhỏ như đầu kim, đổmồ hôi, tăng nhu động, rung giậtcơ với yếu liệt cơ sau đó.

Phospho hữu cơ,carbamate

cholinergic,kháng muscarinic

Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng nhẹ,đồng tử dãn to

Da đỏ, nóng, khô

Nhu động ruột giảm, bí tiểu.Giật cơ, múa giật, tăng thân nhiệt

benztropine, khánghistamine

Thuốc chống trầmcảm

Thường xét nghiệm tìm độc chất trong máu và nước tiểu Trước khi choy lệnh xét nghiệm độc chất, cần trả lời được 2 câu hỏi

− Kết quả xét nghiệm có thay đổi quyết định điều trị hay không?

− Kết quả xét nghiệm có trả về kịp thời để chọn lựa điều trị hay không?Do kết quả trả về có thể chậm, hoặc cơ sở điều trị không thực hiện đượcxét nghiệm, trong khi độ tin cậy của các xét nghiệm và điều trị hỗ trợ ngày naykhá tốt, nên xét nghiệm tìm độc chất chỉ có ảnh hưởng lên quyết định điều trị15% trường hợp ngộ độc.28 Rất nhiều độc chất có thể không tìm thấy được khixét nghiệm, nên khi kết quả xét nghiệm âm tính không loại trừ được ngộ độc,và giá trị tiên đoán dương chỉ 70% Trong khi xét nghiệm cho kết quả dươngtính với độc chất, giá trị tiên đoán dương lại cao 90%.

Khi tiếp nhận bệnh nhân, nếu nghi ngờ ngộ độc, lưu ngay mẫu máu vànước tiểu để xét nghiệm tìm độc chất Nước tiểu thường có giá trị cao hơn máutrong xét nghiệm định tính tìm độc chất, tuỳ thuộc vào thời gian bán huỷ củađộc chất Tuy nhiên, một số chất cần được định lượng vì ảnh hưởng tới nhữngchọn lựa điều trị khác nhau.

Một số chất gây ngộ độc thường gặp có thể xét nghiệm được trong mẫumáu, nước tiểu, dịch dạ dày hiện nay

− Định lượng trong máu: paracetamol, phernobarbital, paraquat, methanol,ethanol.

− Định lượng trong máu và nước tiểu: kim loại nặng (Pb, Cu, As, Hg, Zn, )− Định tính trong nước tiểu hoặc dịch dạ dày

Thuốc: phernobarbital, diazepam, rotundin, paracetamol, stilnox,carbamazepin, quetiapine, bromazepam, amitriptilin, haloperidol, clozapin,olanzapin, zopiclon,…

Hóa chất: phospho hữu cơ, clor hữu cơ, carbamat, paraquat, …

− Định tính trong nước tiểu: một số chất gây nghiện như morphin, ketamin,amphetamin, methamphetamin, MDMA, THC, phencyclidin, cocain.

Xét nghiệm hình ảnh

X-quang dương tính có giá trị chẩn đoán, nhưng âm tính thì không loạitrừ ngộ độc Một số độc chất có thể phát hiện được trên phim x-quang nhưbismuth subsalicylate, viên sắt, chì, dị vật kim loại, viên kali, calciumcacbonate; và một số độc chất thì khó phát hiện như thạch tín, zinc sulfate, longnão, viên thuốc phóng thích chậm,…

Siêu âm: siêu âm não, siêu âm tim

CT scan và MRI: tìm biến chứng nội sọ như nhồi máu hạch nền (CO,cyanide), xuất huyết (methanol), thuyên tắc khí (H2O2 đậm đặc), bệnh não chấttrắng (toluene, heroin bay hơi),…

Xét nghiệm thường quy

- Khí máu động mạch, X-quang phổi, huyết đồ, chức năng đông máu, chứcnăng gan, thận, đường huyết, CRP, cấy máu nếu có nhiễm trùng.

- Chẩn đoán xác định: Lâm sàng: bệnh sử có tiếp xúc độc chất, biểu hiện lâmsàng cho từng loại độc chất, xét nghiệm độc chất dương tính.39

- Chẩn đoán có thể: biểu hiện lâm sàng đặc hiệu hoặc bệnh có tính tập thể,không làm được xét nghiệm độc chất.39

1.6 Xử trí ngộ độcTại hiện trường

Chất độc qua đường hô hấp: đưa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm, vùng

thoáng khí.40

Da, niêm mạc

- Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm rửa bằng xối nước ấm và xàphòng, gội đầu.40

- Rửa mắt khi chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút bằng dòng nướcmuối 0,9% chảy liên tục trước khi đưa đi khám chuyên khoa mắt.40

Chất độc qua đường tiêu hóa

Gây nôn: Chỉ định: nếu mới uống, ăn phải chất độc và nạn nhân còn tỉnh

táo, chưa có triệu chứng ngộ độc Chống chỉ định: nạn nhân lờ đờ, hôn mê hayco giật , ngộ độc axít hay kiềm mạnh, chất bay hơi Gây nôn bằng cách: chonạn nhân uống 100 - 200 ml nước sạch rồi ngay lập tức dùng tăm bông, hoặcống xông ngoáy họng, cúi thấp đầu nôn, tránh sặc vào phổi Quan sát chất nôn,giữ lại vào một lọ gửi xét nghiệm.40

- Nẹp bất động chi bị cắn nhằm hạn chế phát tán nọc rắn vào cơ thể.

- Không tháo nẹp và băng ép cho đến khi bệnh nhân được chuyển đến bệnhviện có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu để điều trị Không buộc garo- Không được cắt hoặc rạch vết cắn vì gây chảy máu và nhiễm trùng.

- Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất đảm bảo hô hấp vàsinh tồn trên đường di chuyển (hồi sức được hô hấp, tim mạch).

- Nếu bị nọc rắn phun vào mắt, rữa mắt bằng nước sạch chảy thành dòng quamắt trong ít nhất 15 phút Không được nặn chanh hay các dung dịch khácvào mắt vì có thể gây mù vĩnh viễn Nhanh chóng đến cơ sở y tế để đượcđiều trị Với ong đốt thì rửa vết thương và lấy ngòi ong nếu có.40

Tại bệnh viện

Trước kia việc tiếp cận các trường hợp ngộ độc cấp chỉ nhằm đến loại bỏđộc chất, chưa chú trọng đến xử trí cấp cứu hồi sức đầu tiên các dấu hiệu nguyhiểm bao gồm23:

− Loại trừ chất độc khỏi cơ thể.

− Phá hủy hoặc trung hòa các độc tố bằng các chất kháng độc đặc hiệu.− Chống lại các hậu quả của nhiễm độc (hồi sức).

Hiện nay, trong các lưu đồ tiếp cận ngộ độc cấp các tác giả đã nhấn mạnhngay khi tiếp xúc bệnh nhân, trong những phút đầu tiên, cần xác định và thựchiện những điều trị cấp cứu nhằm đảm bảo tính mạng và ổn định tình trạngbệnh nhân.40 Những bước tiếp cận xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm:

Đánh giá và xử trí cấp cứu: theo trình từ ABCDEĐánh giá và xử trí cấp cứu (phụ lục 3)

- Đánh giá và xử trí đường thở (A- Airway)

Đánh giá

Nguyên nhân thường gặp nhất góp phần gây tử vong trong ngộ độc cấp làtắc nghẽn đường hô hấp do liệt hầu họng, hít sặc hay ngưng thở Tất cả nhữngbệnh nhân ngộ độc cấp đều phải được xem là có nguy cơ tắc nghẽn đường hôhấp.28

− Trường hợp bệnh nhân tỉnh táo và nói chuyện được thì đường thở có thểthông thoáng, tuy nhiên, cần được theo dõi sát vì tình trạng bệnh có thể xấuđi nhanh gây tắc nghẽn đường hô hấp.

− Trường hợp bệnh nhân rối loạn tri giác: nếu bệnh nhân còn phản xạ hầuhọng hoặc phản xạ ho, đó là dấu hiệu gián tiếp chứng tỏ bệnh nhân còn khảnăng bảo vệ đường thở Nếu nghi ngờ, tốt nhất nên đặt nội khí quản.

Xử trí

Giữ đường thở tư thế thông thoáng, và đặt nội khí quản khi có chỉ định.Sử dụng sớm naloxone khi ngộ độc opioid, flumazenil khi ngộ độcbenzodiazepine có thể giảm được chỉ định đặt nội khí quản; giữ thông thoángđường thở.

Tư thế bệnh nhân:

− Giữ đường thở mở tối đa, lưỡi không bị tụt.

− Thực hiện thủ thuật nâng hàm nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ Thủthuật này giúp lưỡi được đẩy về phía trước nhưng không làm ngửa cổ.− Tư thế nằm đầu ngang, nghiêng trái, giúp lưỡi được đưa ra trước, và các

chất ói, chất tiết được chảy ra ngoài.

Nếu đường thở vẫn còn tắc nghẽn, cần kiểm tra hầu họng và lấy dị vậtbằng ống hút đàm, ngón tay hoặc kèm Magill.

Đặt nội khí quản

Nội khí quản giúp bảo vệ đường thở an toàn, phòng ngừa tắc nghẽn, giảmnguy cơ hít dịch dạ dày, và khi gắn máy thở có thể hỗ trợ hô hấp hoàn toàn Có2 đường đặt nội khí quản: đường mũi và đường miệng, với những ưu điểm vàkhuyết điểm khác nhau Nội khí quản đặt đường mũi có thể không cần dùngthuốc giãn cơ, và bệnh nhân dễ dung nạp hơn sau đặt Tuy nhiên, thủ thuật nàykhó thực hiện ở trẻ nhũ nhi Thủ thuật đặt nội khí quản qua đường miệng ít sangchấn, ít chảy máu, dễ đặt hơn, có thể cần phải dùng thuốc ức chế thần kinh cơđể bệnh nhân ngưng thở hoàn toàn và dễ xảy ra biến chứng ngưng tim nếu đặtchậm trễ, đặt không thành công Ngoài ra, khi đặt đường miệng, động tác ngửacổ có thể gây tổn thương tuỷ sống trên bệnh nhân chấn thương cột sống cổ.28

Mask thanh quản

Thủ thuật đặt mask thanh quản dễ thực hiện hơn nội khí quản, đặc biệtlà ở những bệnh nhân đặt nội khí quản khó Tuy nhiên, mask thanh quản không

bảo vệ tốt đường hô hấp khỏi bị viêm phổi hít, và không thể đặt ở bệnh nhân bịphù, co thắt hay chấn thương thanh quản.

- Đánh giá và xử trí hô hấp (B- Breathing)

Giảm thông khí

Đánh giá

Giảm thông khí là nguyên nhân thường gặp gây tử vong ở bệnh nhân ngộđộc cấp Thông khí giảm dẫn đến giảm oxy máu, tăng CO2 máu, từ đó gây tổnthương cơ quan, đặc biệt là tổn thương não, rối loạn nhịp tim, ngưng tim.

Giảm thông khí trong ngộ độc thường do yếu liệt cơ hô hấp hoặc ức chếthần kinh trung ương điều hoà hô hấp Khi bệnh nhân giảm thông khí, cũng cầnphải loại trừ những nguyên nhân khác không do ngộ độc như viêm phổi, viêmnão siêu vi, chấn thương não, tuỷ,…

Bảng 1 4 Những thuốc, độc chất gây giảm thông khí 28

Phospho hữu cơ

Saxitoxin (thuỷ triều đỏ)

Rắn cắn (rắn hổ và một số rắn lục)Uốn ván

StrychnineTetrodotoxinVũ khí hoá học

Kháng histaminBarbiturate

Chlonidine và thuốc huỷ giao cảmAlcohol

Gamma hydroxybutyrateOpiod

Phenothiazine và thuốc chống loạnthần khác

Thuốc giảm đau an thần

Thuốc chống trầm cảm ba vòng(TCA)

Điều trị

• Xét nghiệm khí máu động mạch sớm để phát hiện tình trạng tăng PaCO2máu, trước khi PaCO2 máu tăng cao trên 60 mmHg hoặc gây ngưng thở.• Nếu bệnh nhân còn nhịp tự thở, có thể chọn chế độ thở máy đồng bộ với

nhịp thở bệnh nhân Nếu đặt nội khí quản chỉ để bảo vệ đường thở trên bệnhnhân tự thở tốt, có thể cung cấp oxy cho bệnh nhân qua ống T.

Giảm oxy mô

Đánh giá:

Tình trạng giảm oxy mô có thể xảy ra trên bệnh nhân sốc, suy hô hấp, …Tình trạng giảm oxy mô trong ngộ độc có thể do cung cấp oxy không đủtrên đường chuyển viện, giảm oxy máu động mạch do nguyên nhân tại phổi(viêm phổi, phù phổi), hoặc do thiếu oxy tế bào (ngộ độc khí CO,methemoglobin, cyanua).

Xét nghiệm cần thực hiện: theo dõi độ bão hoà oxy trong máu liên tục, khímáu động mạch, co-oxymetry khi cần.

Bảng 1 5 Bảng một số chất ngộ độc gây giảm oxy mô 28

Nhóm độc chất/tổnthương

Tên độc chất

Khí trơ − CO2, khí metan, khí propran

Phù phổi do tim − Thuốc ức chế beta, ức chế canxi, quinidine,procainamide, disopyramide.

− Thuốc chống trầm cảm ba vòngGiảm oxy tế bào − Khí CO, H2S, cyanide

− Methemoglobin, sulfhemoglobinViêm phổi

Phù phổi không do tim

− Viêm phổi do hít xăng dầu, chlor,…

− Cocaine, Thuỷ ngân bay hơi, H2S, NO2, ngạt khói.

Điều trị

• Cung cấp oxy, đặt nội khí quản thở máy khi có chỉ định.

• Nếu ngộ độc khí CO: cung cấp FiO2 100% và xem xét chỉ định điều trị oxycao áp.

• Phù phổi cấp: cung cấp oxy liều cao và áp lực dương, tránh truyền dư dịch

• Đưa nạn nhân ra khỏi nơi phơi nhiễm với nguồn khí độc

• Cung cấp oxy, hỗ trợ thông khí hay đặt nội khí quản khi có chỉ định.• Ngưng ngay thuốc ức chế beta nếu đang dùng

• Phun khí dung dãn phế quản salbutamol, có thể thêm ipratropium nếu nghingờ kích thích cholinergic quá mức.

• Trường hợp nghi ngờ đường thở tăng phản ứng, có thể dùng thêm corticoideđường uống hoặc khí dung.

• Trường hợp phế quản bị co thắt, tăng xuất tiết do ngộ độc phospho hữu cơhay carbamate, ngộ độc chất ức chế men cholinesterase thì dùng atropin.

- Đánh giá và xử trí tuần hoàn (C- Circulation)

Đánh giá và điều trị chung

Nhanh chóng xác định và thực hiện cấp cứu ngưng tim ngưng thở nếu có.Đo điện tim 12 chuyển đạo, nên được theo dõi tại khoa cấp cứu hoặc hồi

Thiết lập ngay 1 đến 2 đường truyền tĩnh mạch Trường hợp khẩn cấp,chưa có được đường truyền tĩnh mạch, có thể lấy đường truyền tuỷ xương.

Xét nghiệm máu thường quy

Đặt sonde tiểu trong trường hợp bệnh nhân nặng, cần lấy nước tiểu xétnghiệm độc chất và theo dõi sát lượng nước tiểu.

• Chỉ điều trị nhịp tim chậm hay block nhĩ thất khi bệnh nhân có triệu chứng(ngất, tụt huyết áp,… ) Đặc biệt, khi nhịp tim chậm là hậu quả của phảnứng bảo vệ của áp cảm thụ quan thì cần tìm và điều trị nguyên nhân.

• Tiêm tĩnh mạch atropin, đặt máy tạo nhịp cấp cứu qua da nếu có chỉ định.• Chọn antidote tùy theo chất gây ngộ độc

Bảng 1 6 Thuốc gây rối loạn nhịp chậm và kháng độc tố 28

Thuốc ức chế beta GlucagonDigoxin, digitalis Fab

Rối loạn nhịp nhanh

Nhịp nhanh xoang hay nhịp nhanh trên thất có thể là hậu quả của kíchthích giao cảm hoặc ức chế phó giao cảm Nhịp nhanh trên thất kèm QRS dãnrộng (ngộ độc TCA) có thể chẩn đoán nhầm với nhịp nhanh thất.

Nhịp nhanh do ngộ độc chất gây kháng cholinergic có thể đáp ứng vớiphysostigmine hay neostigmine, tuy nhiên cần có chỉ định chặt chẽ.

Tụt huyết áp

Tụt huyết áp có thể do giảm tiền tải (ói, tiêu chảy, xuất huyết), giảm sứcco bóp cơ tim, giảm hậu tải, rối loạn nhịp, hay hạ thân nhiệt Hầu hết các trườnghợp, nhịp tim tăng để bù trừ tình trạng huyết áp giảm Do vậy, nếu huyết áp tụtmà nhịp tim cũng chậm thì có thể liên quan đến ngộ độc thuốc ức chế calci, ứcchế màng, digoxin, chất huỷ giao cảm, hay do hạ thân nhiệt.

Hầu hết các trường hợp tụt huyết áp đều đáp ứng với truyền dịch và thuốcvận mạch liều thấp (dopamin, norepinerphrine) Tụt huyết áp do hạ thân nhiệtchỉ cải thiện khi điều trị giữ ấm, đưa về nhiệt độ bình thường Một số nhữngđiều trị đặc hiệu khác tuỳ vào tình trạng bệnh nhân và tác nhân gây ngộ độc,như truyền lipid khi ngộ độc thuốc bupivacaine, verapamil, bupropion; tiêmmạch corticoide nếu có suy thượng thận,…

ECMO có thể là biện pháp cuối cùng khi tụt huyết áp kháng trị, giúp duytrì tưới máu cơ quan trong khi chờ độc chất được chuyển hoá, thải trừ.

Tăng huyết áp

Bảng 1 7 Một số chất ngộ độc gây tăng huyết áp28

Tăng huyết áp kèm tăng nhịp tim

Chất giống giao cảm Amphetamine và dẫn xuất

Epinephrine, ephedrine, pseudoephedrine,levodopa, MAOIs, …

Marijuana, cathinone, cannabinoid, LSD,…Chất kháng cholinergic Antihistamine, atropine, TCA,

Các loại khác Ethanol, hội chứng cai, nicotine, phospho hữu cơ(giai đoạn sớm),…

- Đánh giá và xử trí thay đổi tri giác (D- Disability)

Lơ mơ, hôn mê

− Giảm ý thức sau co giật

− Tổn thương não thực thể do nhồi máu não, xuất huyết não, với dấu hiệuthần kinh khu trú.

Biến chứng hôn mê có thể đi kèm hạ thân nhiệt, tăng thân nhiệt, tụt huyếtáp, ly giải cơ vân.

Điều trị

− Cung cấp oxy, hỗ trợ thông khí và đặt nội khí quản khi có chỉ định

− Tiêm mạch dung dịch đường đối với tất cả bệnh nhân hôn mê nếu khôngloại trừ được hạ đường huyết bằng thử đường huyết nhanh tại giường.− Thiamine (vitamin B1) được dùng để ngăn ngừa và điều trị hội chứng

Wernicke, hội chứng xảy ra do thiếu vitamin B1 ở bệnh nhân nghiện rượu,hoặc trẻ em suy dinh dưỡng.

− Naloxone được chỉ định ở bệnh nhân hôn mê kèm ức chế hô hấp do ngộ độc.Điều trị hỗ trợ khác: điều trị tăng thân nhiệt, hạ thân nhiệt, chụp CT scanđầu nếu nghi ngờ chấn thương, chọc dò tuỷ sống và dùng kháng sinh thích hợpnếu nghi ngờ viêm não, viêm màng não.

Bảng 1 8 Bảng một số chất và thuốc gây giảm tri giác 28

theo cơ chế

Ức chế thần kinhtrung ương

− Kháng cholinergic, kháng histamine, barbiturate,benzodiazepine, baclofen

Tăng thân nhiệt

Tăng thân nhiệt trên 40oC là một biến chứng ngộ độc nặng Nguyên nhân:tăng tạo nhiệt do co giật, co cứng kéo dài, tăng hoạt động của cơ, tăng chuyểnhoá, rối loạn cơ chế thải nhiệt bằng mồ hôi (chất kháng cholinergic), hay tổnthương hạ đồi Tăng thân nhiệt nặng nếu không được điều trị, sẽ dẫn đến biếnchứng tụt huyết áp, ly giải cơ vân, rối loạn đông máu, suy tim, suy thận, tổnthương não và tử vong Những trường hợp sống sót thường để lại di chứng thầnkinh.

Điều trị tăng thân nhiệt

− Nhanh chóng hạ thân nhiệt cho bệnh nhân để ngăn ngừa tử vong và tổnthương não.

− Điều trị tình trạng kích thích, co giật, cứng cơ, …

− Lau mát bằng nước ấm là biện pháp làm lạnh từ bên ngoài hiệu quả cao.− Bệnh nhân run khi hạ thân nhiệt quá nhanh, và do vậy có thể còn tạo ra nhiều

nhiệt lượng hơn nữa Điều trị: benzodiazepine hay dãn cơ.

− Biện pháp hạ thân nhiệt nhanh và hiệu quả là dùng thuốc dãn cơ nhưvecuronium tiêm mạch.

Hậu quả của những bất thường trên là co giật: ly giải cơ, tăng thân nhiệt,suy giảm thông khí và toan chuyển hoá.

Ly giải cơ vân

Nguyên nhân: bất động lâu trên bề mặt cứng, co giật quá mức, tăng hoạtđộng cơ, tăng thân nhiệt, giảm oxy mô hay tác động trực tiếp của độc chất (CO,colchicine, nọc rắn,…)

Chẩn đoán: CK máu tăng, hem trong nước tiểu dương tính, và thườngmen gan tăng với AST tăng nhiều hơn ALT.

Biến chứng: tắc nghẽn ống thận gây hoại tử ống thận, suy thận, thườngkhi CK lớn hơn 1000 UI/L và bệnh nhân mất nước Tình trạng huỷ cơ nặng cóthể gây biến chứng tăng kali máu, tăng phosphate máu, tăng acid uric máu vàhạ calci máu.

Điều trị