ĐẶT VẤN ĐỀNgộ độc cấp NĐC là một trong những nguyên nhân quan trọng gâybệnh tật, tử vong và ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất, tinh thần của trẻ emkhông chỉ ở nước ta mà còn ở các nướ
Đại cương ngộ độc cấp
Ngộ độc cấp tính là một vấn đề phổ biến ở trẻ em trên toàn thế giới Đó là nguyên nhân thứ 4 nhập viện Khoa Cấp cứu Nhi sau tai nạn do chấn thương, bỏng và đuối nước 12,13 Là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ năm ở trẻ em dưới 5 tuổi 14
Phần lớn xảy ra chủ yếu trẻ dưới 5 tuổi Ngộ độc xảy ra ở trẻ 6 tháng tuổi chủ yếu do cha mẹ gây ra, còn nguyên nhân khác là do ngẫu nhiên Chủ yếu do vô ý của người lớn trong bảo quản thuốc, hóa chất thức ăn để trẻ ăn hoặc uống, do gia đình tự dùng thuốc, không có chỉ định của bác sĩ, cán bộ y tế dùng không đúng chỉ định Tuy nhiên, ở thanh thiếu niên, ngộ độc thường là một phần của hành vi tự sát vì mâu thuẫn giai đình, bạn bè, thầy cô và có thể gây tử vong hoặc gây ra những thiệt hại lâu dài 15,16
Ngộ độc cấp tính ở trẻ em khác với ngộ độc ở người lớn ở một số điểm quan trọng do các yếu tố sinh lý, hành vi và phát triển tâm thần, tập quán văn hóa liên quan tới việc giám sát trẻ em và tín ngưỡng địa phương Dưới đây là một số khác biệt chính giữa ngộ độc cấp tính ở trẻ em và người lớn:
Giai đoạn phát triển: Trẻ em đang ở các giai đoạn phát triển khác nhau và nguy cơ ngộ độc có thể khác nhau đáng kể tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ Trẻ mới biết đi và trẻ nhỏ có nguy cơ cao hơn do chúng có xu hướng khám phá môi trường xung quanh bằng cách cho đồ vật vào miệng Thanh thiếu niên có thể cố ý tự đầu độc bằng ma túy hoặc rượu. Đường phơi nhiễm: Trẻ em thường ăn phải các chất độc hại, trong khi người lớn có thể bị phơi nhiễm qua nhiều đường, bao gồm nuốt phải, hít phải, tiếp xúc qua da và tiêm Nuốt phải là con đường phơi nhiễm phổ biến nhất ở trẻ em 17
Trẻ nhỏ khó biểu hiện rõ ràng các triệu chứng ngộ độc hoặc thừa nhận đã tiếp xúc với chất có hại, gây cản trở chẩn đoán ngộ độc Người lớn lại dễ dàng truyền đạt các triệu chứng và cung cấp thông tin về khả năng phơi nhiễm, giúp ích cho quá trình chẩn đoán.
Phản ứng với liều lượng: Trẻ em dễ bị tổn thương hơn trước tác động độc hại của một số chất do kích thước nhỏ hơn và hệ thống cơ quan đang phát triển. Gan và thận là hai cơ quan chính thải độc, nhưng chức năng trẻ em chưa trưởng thành dễ bị tích luỹ thuốc Ngay cả một lượng nhỏ chất độc hại có thể không ảnh hưởng đến người lớn cũng có thể gây hại cho trẻ em 18
Trọng lượng cơ thể: Ngộ độc thường liên quan đến trọng lượng cơ thể Trẻ nhỏ hơn sẽ có liều lượng trên mỗi kg trọng lượng cơ thể cao hơn so với người lớn, có khả năng dẫn đến những ảnh hưởng nghiêm trọng hơn.
Chuyển hóa: Trẻ em có tốc độ trao đổi chất khác với người lớn, điều này có thể ảnh hưởng đến tốc độ hấp thụ và loại bỏ một chất Điều này có thể ảnh hưởng đến sự tiến triển và mức độ nghiêm trọng của ngộ độc.
Hành vi chấp nhận rủi ro của thanh thiếu niên có liên quan đến việc các em cố tình dùng chất độc hại cho bản thân hoặc thử dùng ma túy, tình trạng này ít phổ biến hơn ở người lớn Hành vi này có thể bao gồm việc sử dụng một lượng đáng kể các chất, chẳng hạn như thuốc theo toa hoặc thuốc kích thích.
Các tác nhân gây ngộ độc khác nhau: Các loại chất mà trẻ em và người lớn tiếp xúc có thể khác nhau Trẻ em có nhiều khả năng tiếp xúc với hóa chất gia dụng, sản phẩm tẩy rửa và thuốc thường có trong nhà 19 Người lớn có thể tiếp xúc với nhiều loại chất độc hại hơn, bao gồm hóa chất tại nơi làm việc hoặc thuốc kích thích 20
Quyết định điều trị y tế dựa trên sự đồng thuận và hiểu biết rõ ràng về phương pháp điều trị Người lớn có thể đưa ra sự đồng ý cho bản thân, trong khi trẻ em thường không đủ khả năng hiểu và đưa ra quyết định Vì vậy, đối với trẻ em, người giám hộ hợp pháp hoặc cha mẹ sẽ thay mặt các em đưa ra quyết định về các phương pháp điều trị y tế.
Những thách thức trong điều trị: Điều trị trẻ em bị ngộ độc cấp tính có thể khó khăn hơn do kích thước, cân nặng của trẻ và sự sẵn có của liều lượng thuốc giải độc và thuốc thích hợp cho độ tuổi của chúng Chăm sóc nhi khoa chuyên biệt có thể cần thiết trong một số trường hợp và cần có sự phối hợp nhiều chuyên khoa.
Các yếu tố tâm lý xã hội: Các trường hợp ngộ độc ở trẻ em có thể liên quan đến các động lực xã hội hoặc gia đình, chẳng hạn như lạm dụng, bỏ bê trẻ em hoặc vô tình tiếp xúc do không được giám sát đầy đủ và điều chỉnh cách tiếp cận của họ cho phù hợp với từng nhóm tuổi khi quản lý các trường hợp ngộ độc 19
Định nghĩa
Ngộ độc xảy ra khi một người tiếp xúc với chất độc có khả năng gây tổn hại, rối loạn chức năng hoặc tử vong Chất độc có thể xâm nhập qua đường miệng, hô hấp, da niêm mạc hoặc hệ tuần hoàn Phân loại theo thời gian tiếp xúc, ngộ độc cấp là hậu quả của việc tiếp xúc với chất độc một lần hoặc trong thời gian ngắn, trong khi ngộ độc mạn tính phát triển dần sau thời gian phơi nhiễm chất độc kéo dài nhiều tháng hoặc nhiều năm, gây ra những thay đổi sâu sắc về cấu trúc và chức năng tế bào, khiến việc điều trị trở nên khó khăn.
Chất độc là chất tự nhiên hay được tổng hợp, có thể gây tổn thương cho cơ thể, có thể qua đường miệng, hít, tiếp xúc da niêm hay trực tiếp vào cơ, tuần hoàn Chất độc có nhiều loại và độc tính khác nhau 24
Phân loại độc chất
Trước kia độc chất được phân loại theo 3 nhóm 25 :
− Ngộ độc hóa chất: gồm các chất tẩy rửa gia dụng, chất bay hơi, dầu hỏa, mỹ phẩm, thuốc bảo vệ thực vật, nọc ong, rắn, côn trùng.
Phân loại độc chất hiện nay có nhiều thay đổi 26 :
Phân loại theo nguồn gốc độc chất
− Vi sinh vật: vi khuẩn Clostridium botulinum tiết độc tố botulinus gây liệt chi
− Thực vật: cải bó xôi có nitrate có thể gây met hemoglobin, …
− Động vật: rắn độc cắn gây rối loạn đông máu, liệt cơ, …
− Tổng hợp: thuốc, hóa chất bảo vệ thực vật, …
Phân loại theo dạng vật lý
− Thể lỏng: dung dịch acid, benzene,
− Thể bay hơi: khí CO, …
Phân loại theo tính chất hóa học
− Kim loại hay phi kim: kim loại tích tụ lâu trong cơ thể và có xu hướng gây độc mãn tính
− Hữu cơ hay vô cơ: hóa chất hữu cơ được hòa tan tốt trong dung dịch lipid nên thấm qua màng lipid của tế bào tốt hơn.
− Acid hay baz: baz gây tổn thương mô sâu hơn và nặng nề hơn acid
Phân loại theo tác dụng hóa học
− Chất tác động lên DNA gây đột biến, ung thư, dị dạng
− Theo tổn thương cơ quan: thần kinh, tim mạch, sinh sản, miễn dịch, phổi, gan, thận, …
− Theo sản phẩm: hóa chất diệt côn trùng, vệ sinh nhà cửa, thuốc dược phẩm,chất gây nghiện, hóa chất công nghiệp, dung môi hữu cơ, …
Dịch tễ học
Lịch sử hình thành ngộ độc
Trong lịch sử, chất độc đã được sử dụng từ 1400 năm trước công nguyên, sử dụng trong các cuộc chiến tranh, cũng như trong xã hội phong kiến Độc chất giai đoạn này là kim loại như asen, đồng, chì; các loại cây cỏ, cyanua,… 27
Thế kỷ thứ 20 và 21, ngành công nghiệp dược phẩm ra đời và có những bước tiến nhảy vọt Việc ra đời rất nhiều loại thuốc điều trị mới, kèm theo đó là những tác hại không lường trước được, có thể gây ngộ độc Từ đó, khái niệm dược lực học ra đời, nghiên cứu về sự tương tác thuốc khi vào trong cơ thể. Trong 50 năm gần đây, rất nhiều trung tâm ngộ độc được hình thành trên toàn thế giới, tập trung nghiên cứu, hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng không những vấn đề điều trị mà còn chú trọng đến phòng ngừa ngộ độc 27
Tình hình ngộ độc hiện nay trên thế giới và tại Việt Nam
Phơi nhiễm với độc chất xảy ra thường xuyên ở trẻ em trên toàn thế giới. Hầu hết các trường hợp có thể xác định được độc chất gây ngộ độc, chỉ một số ít trường hợp rất khó, do không thể khai thác được bệnh sử tiếp xúc độc chất 28
Hai nhóm tuổi bị ngộ độc nhiều nhất là trẻ 1 đến 5 tuổi, và trẻ thiếu niên. Trẻ nhỏ thường ngộ độc đường uống hoặc qua da, do trẻ tò mò do vô ý tiếp xúc với chất độc, chỉ một số ít trường hợp là do trẻ bị đầu độc Trẻ lớn bị ngộ độc thường do cố ý, do trẻ tự tử hoặc bị lạm dụng 28
Tại Mỹ, theo số liệu thống kê về ngộ độc trẻ em của Hiệp hội các Trung tâm kiểm soát chất độc Hoa Kỳ (AAPCC’s: American Association of Poison Control Centers’): Trẻ dưới 6 tuổi chiếm 78%, phần lớn (99%) không cố ý, thường ngộ độc hoá chất vệ sinh nhà cửa, xăng, dầu hỏa, thuốc tây y, thuốc diệt côn trùng,… Trong khi đó, trẻ từ 13 đến 19 tuổi chiếm 12% ngộ độc trẻ em, độc chất thường là thuốc tây như thuốc ngủ, thuốc an thần, chất gây nghiện,… và gây tử vong cao nhất (0,04%) so với các nhóm tuổi khác 29 Ở Việt Nam, ngộ độc cấp ở trẻ em đang ngày càng được xã hội quan tâm vì mức độ gia tăng, cũng như sự phức tạp và đa dạng của nó theo sự phát triển nền kinh tế thị trường Nguyên nhân và tác nhân gây ngộ độc cấp ở trẻ em rất đa dạng Nghiên cứu của tác giả Đặng Thị Xuân, Đỗ Ngọc Sơn 30 ngộ độc do không cố ý là 52,5% (chủ yếu do uống nhầm, ngộ độc thực phẩm), ngộ độc do cố ý là 47% (chủ yếu tự tử), bị đầu độc 0,5% Tác nhân chính gây ngộ độc cấp là: hóa chất (40%, động vật cắn (27%); thực phầm (16,5%); thuốc (12,5%); chất gây nghiện (4%) Theo tác giả Nguyễn Tân Hùng 8 căn nguyên NĐC phong phú, đa dạng, đứng hàng đầu là nhóm hóa chất, do hoàn cảnh vô ý 91,8% Hầu hết các bệnh nhân được cứu sống, tuy nhiên tỷ lệ tử vong vẫn còn cao chiếm 8,5%.
Bảng 1 1 Các nghiên cứu ngộ độc cấp trên thế giới và Việt Nam
Mô tả hàng loạt ca
Nam:nữ (1,05:1) Trẻ em dưới 5 tuổi chiếm đa số Đường uống là con đường thường gặp nhất (76,8%).
Thuốc là nguyên nhân chính (49,2%),tiếp theo là thuốc trừ sâu và chất tẩy rửa.
- Trẻ em từ 0 đến 5 tuổi hay gặp.
- Ngộ độc xảy ra tại nhà (96%), cao nhất là qua đường miệng (96%), vết cắn / đốt (1,5%) và hít (1,1%).
- Nguyên nhân ngộ độc là dược phẩm, thuốc gia dụng và thuốc trừ sâu.
- - Tuổi trung bình là 30 tháng
Trong số các vụ ngộ độc, 83,7% xảy ra tại nhà, 10,3% xảy ra ngoài trời và 6% không có dữ liệu ghi nhận Đường tiêu hóa là đường phổ biến nhất bị ngộ độc (91,8%), tiếp theo là đường hô hấp và tiếp xúc (4,1%) Các chất gây ngộ độc thường gặp nhất là thuốc (39,4%), đồ dùng gia đình (26,6%) và chất ăn mòn (16,3%).
- - Ở trẻ nhỏ hơn 5 tuổi chủ yếu (52,5%)
- Chủ yếu do vô tình (90,9%), xảy ra tại nhà (75,5%) và qua đường tiêu hoá(73%).
- - Nguyên nhân ngộ độc: thuốc 47,2% (thuốc chống nôn, kháng histamin, sái á phiện, thuốc nhỏ mũi co mạch), hoá chất 41,7% (dầu hỏa, ong đốt), thức ăn 10,7% và thuốc diệt cỏ gồm paraquat, glyphosate, thuốc diệt chuột Trung quốc chiếm 8,3%.
- - Tỉ lệ tử vong 1,3%, di chứng 0,2%
- - Chủ yếu trẻ dưới 5 tuổi
- - Đa số là do trẻ uống nhầm (111 trường hợp), kế đến do điều trị.
- Đa số ngộ độc là thuốc (72%), chủ yếu là thuốc chống nôn.
- - Trẻ ngộ độc paraquat từ 12 đến 15 tuổi chiếm chủ yếu.
- - Ngộ độc qua đường tiêu hóa.
- - 39% bệnh nhân sống khỏe mạnh/xuất viện, 61% bệnh nhân tử vong/xin về trong tình trạng nặng.
Phạm Lê Duy, Đoàn Thị Ngọc
- - Chủ yếu trẻ từ 1 đến 5 tuổi (83,2%).
- - Tất cả các trường hợp ngộ độc đều xảy ra qua đường tiêu hóa.
- - Nguyên nhân gây ngộ độc ở trẻ nhiều nhất là thuốc.
- -Tất cả các trẻ bị ngộ độc nhập viện đều được điều trị bình phục
- - Nhiều nhất ở 2 nhóm tuổi là dưới 5 tuổi và trên 10 tuổi.
- - Trẻ ngộ độc do thuốc hoặc hóa chất (96,7%).
- - Ngộ độc thuốc trừ sâu hay gặp nhất chiếm hơn 50%, kế đến là thuốc diệt cỏ, thuốc diệt chuột, 50% trẻ ngộ độc acetaminophen, kế đến là thuốc hạ áp, thuốc an thần.
- - Có 23 trẻ (76,7%) hồi phục hoàn toàn, tử vong 1 trường hợp do ngộ độc nặng và 6 trẻ (20%) chuyển viện tuyến trên.
Mô tả hàng loạt ca
- - Tuổi trung vị là 14 tuổi (12 - 15 tuổi).
- - Ngộ độc paraquat là nhiều nhất, tự tử
(25 trường hợp), uống nhầm (5 trường hợp), bị đầu độc (1 trường hợp).
- - Nguyên nhân gây NĐC 61% là hoá chất, 39% là thuốc Có 30 trẻ tiếp xúc
Kết quả qua đường uống, chỉ có 1 trẻ tiếp xúc qua đường hít.
- - Có 3 trẻ tử vong tại bệnh viện Sống
28 trường hợp còn lại. Đặng Thị Xuân, Đỗ Ngọc Sơn 38 2021
- - Ngộ độc do không cố ý là 52,5% (ngộ độc thực phẩm); Ngộ độc do cố ý là 47% (chủ yếu tự tử), bị đầu độc 0,5%; Đường ngộ độc chủ yếu là qua đường tiêu hóa (71%).
- - Nguyên nhân chính là: hóa chất (40%, chủ yếu là hóa chất bảo vệ thực vật); động vật cắn (27%); thực phầm (16,5%); thuốc (12,5%); chất gây nghiện (4%) Điều trị đặc hiệu (56,0%); dùng giải độc tố là 35 BN (thuốc 11%; huyết thanh kháng nọc rắn 7,5%).
- - Kết quả đỡ là cao nhất 114 BN (57%), khỏi bệnh 67 BN (33,5%), nặng lên 10
Hùng 8 2021 hồi cứu và tiến cứu 294 bệnh nhân
- - Nhóm trẻ dưới 4 tuổi hay gặp nhất.
- - Nhóm ngộ độc hoá chất cao nhất (67,6%)
- - Biểu hiện tại đường tiêu hoá chù yếu
- - Phần lớn trẻ được điều trị khỏi và không để lại di chứng.
Chẩn đoán ngộ độc
Bệnh sử: Chẩn đoán một trường hợp ngộ độc cấp ở trẻ em cần phối hợp các yếu tố: bệnh sử, khám và cận lâm sàng 25,27
- Hoàn cảnh phát hiện ngộ độc, số người ngộ độc
- Loại độc chất, nồng độ và lượng độc chất
- Hỏi dược sĩ, bác sĩ đã bán thuốc, kê toa thuốc cho bệnh nhân
- Hỏi hóa chất, thuốc đã sử dụng, kể cả thảo dược, các loại vitamin, … nồng độ và lượng độc chất Giữ và bảo quản những thuốc được đem đến cẩn thận.
- Đường vào: uống, hít, da.
- Thời gian từ lúc tiếp xúc đến lúc nhập viện
- Các biện pháp sơ cứu và xử trí của tuyến trước
Tiền sử bệnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán ngộ độc, với khoảng 95% trường hợp được xác định nhờ hỏi bệnh Để có thông tin chính xác, cần kiên trì khai thác nhiều lần từ bệnh nhân và người nhà Yêu cầu người nhà cung cấp vật chứng nghi ngờ gây độc như thức ăn, đồ uống, vỏ lọ, bao bì thuốc hay hóa chất sẽ hỗ trợ đáng kể cho quá trình chẩn đoán loại độc chất.
Các tiếp cận trên lâm sàng trường hợp ngộ độc cấp ở trẻ em
Trước kia các bác sĩ cấp cứu tiếp cận các trường hợp ngộ độc cấp dựa trên các triệu chứng riêng lẻ đơn thuần để hướng đến chất gây ngộ độc cấp 25
Bảng 1 2 Dấu hiệu lâm sàng và chất gây ngộ độc 25
Dấu hiệu lâm sàng Chất gây ngộ độc
Hôn mê Thuốc ngủ, chống động kinh, á phiện, rượu, chì, phospho hữu cơ.
Thở nhanh Aspirin, cyanide, theophylline, carbon monoxide
Thở chậm Ethanol, opioid, barbituric, thuốc an thần
Ethanol, Carbon monoxide, Ethylen glycol
Nhịp tim nhanh Catecholamine, atropin, antihistamine, methyl xanthine, thuốc chống trầm cảm 3 vòng.
Nhịp tim chậm Digoxine, thuốc ức chế calci và ức chế β, trứng cóc, nấm độc
Barbituric, benzodiazepine, ức chế β, opioid, sắt, phenothiazine, phenytoin, thuốc chống trầm cảm 3 vòng Tăng huyết áp Amphetamine, cocain, thuốc cường giao cảm Đồng tử co Á phiện, thuốc ngủ, phospho hữu cơ Đồng tử giãn Atropin, antihistamine, thuốc chống trầm cảm 3 vòng
Co giật Carbamazepine, lân hữu cơ, Phenothiazine, thuốc chống trầm cảm 3 vòng Đỏ da Atropin, antihistamine
Hội chứng ngoại tháp Metoclopramide, haloperidol
Hạ thân nhiệt Barbituric, ethanol, phenothiazine
Tăng thân nhiệt Amphetamine, cocain, ectasy, phenothiazine, salicylates.
Hiện nay, theo tác giả Kent R Olson, tiếp cận các trường hợp ngộ độc cấp theo các hội chứng lâm sàng ngộ độc cấp 28
Các biểu hiện, hội chứng lâm sàng ngộ độc
Khám toàn diện phát hiện các triệu chứng, tập hợp thành các hội chứng lâm sàng ngộ độc (bảng 1.2, bảng 1.3, phụ lục 2) để giúp cho việc chẩn đoán nguyên nhân; xét nghiệm độc chất và các xét nghiệm khác giúp cho chẩn đoán độc chất, chẩn đoán mức độ, chẩn đoán biến chứng 28
Hội chứng toàn thân thường gặp
Bảng 1.3 Hội chứng lâm sàng tương ứng các độc chất 28
Hội chứng (HC) Triệu chứng Thuốc, độc chất
Tăng huyết áp Nhịp tim chậm phản xạ Đồng tử thường dãn
Tụt huyết áp do dãn mạch (kích thớch ò2)
HC kích thích alpha và beta
Tăng huyết áp, tăng nhịp tim Đồng tử dãn. Đổ mồ hôi, niêm mạc khô
HC huỷ giao cảm Tụt huyết áp, nhịp tim chậm Đồng tử co nhỏ, có thể như đầu kim.
Kích thích thụ thể nicotinic tại hạch thần kinh tự chủ và khớp nối thần kinh cơ, kích hoạt giao cảm và phó giao cảm
Hội chứng (HC) Triệu chứng Thuốc, độc chất
Triệu chứng giao cảm lẫn phó giao cảm: nhịp tim nhanh, sau đó chậm; giật cơ sau đó liệt cơ
Nhịp tim chậm, co đồng tử, đổ mồ hôi, tăng nhu động, xuất tiết phế quản, khò khè, tăng tiết nước bọt, tiểu không tự chủ
Kích thích nicotinic và muscarinic Đồng tử co nhỏ như đầu kim, đổ mồ hôi, tăng nhu động, rung giật cơ với yếu liệt cơ sau đó.
HC kháng cholinergic, kháng muscarinic
Nhịp tim nhanh, huyết áp tăng nhẹ, đồng tử dãn to
Da đỏ, nóng, khô Nhu động ruột giảm, bí tiểu.
Giật cơ, múa giật, tăng thân nhiệt
Atropine, scopolamine, benztropine, kháng histamine
Triệu chứng mắt (phụ lục 2)
Biểu hiện ở da, mùi cơ thể hay hơi thở (phụ lục 2)
Nước tiểu (phụ lục 2) Đánh giá mức độ ngộ độc 28 (phụ lục 2)
Thường xét nghiệm tìm độc chất trong máu và nước tiểu Trước khi cho y lệnh xét nghiệm độc chất, cần trả lời được 2 câu hỏi
− Kết quả xét nghiệm có thay đổi quyết định điều trị hay không?
− Kết quả xét nghiệm có trả về kịp thời để chọn lựa điều trị hay không?
Mặc dù xét nghiệm tìm độc tố có thể chậm hoặc một số cơ sở y tế không thể thực hiện, độ tin cậy của các xét nghiệm này khá tốt Tuy nhiên, xét nghiệm chỉ ảnh hưởng đến quyết định điều trị trong khoảng 15% trường hợp ngộ độc Ngoài ra, nhiều độc tố không tìm thấy trong xét nghiệm khiến kết quả âm tính không thể loại trừ khả năng ngộ độc, ngược lại, kết quả dương tính có giá trị tiên đoán cao hơn (90%).
Khi tiếp nhận bệnh nhân, nếu nghi ngờ ngộ độc, lưu ngay mẫu máu và nước tiểu để xét nghiệm tìm độc chất Nước tiểu thường có giá trị cao hơn máu trong xét nghiệm định tính tìm độc chất, tuỳ thuộc vào thời gian bán huỷ của độc chất Tuy nhiên, một số chất cần được định lượng vì ảnh hưởng tới những chọn lựa điều trị khác nhau.
Một số chất gây ngộ độc thường gặp có thể xét nghiệm được trong mẫu máu, nước tiểu, dịch dạ dày hiện nay
− Định lượng trong máu: paracetamol, phernobarbital, paraquat, methanol, ethanol.
− Định lượng trong máu và nước tiểu: kim loại nặng (Pb, Cu, As, Hg, Zn, )
− Định tính trong nước tiểu hoặc dịch dạ dày
Thuốc: phernobarbital, diazepam, rotundin, paracetamol, stilnox, carbamazepin, quetiapine, bromazepam, amitriptilin, haloperidol, clozapin, olanzapin, zopiclon,…
Hóa chất: phospho hữu cơ, clor hữu cơ, carbamat, paraquat, …
− Định tính trong nước tiểu: một số chất gây nghiện như morphin, ketamin, amphetamin, methamphetamin, MDMA, THC, phencyclidin, cocain.
Chụp X-quang dương tính có giá trị chẩn đoán khi nghi ngờ ngộ độc một số chất như bismuth subsalicylate, viên sắt, chì, viên kali, calcium cacbonate Tuy nhiên, kết quả X-quang âm tính không loại trừ ngộ độc, vì một số chất độc như thạch tín, zinc sulfate, long não, viên thuốc phóng thích chậm khó phát hiện trên phim X-quang.
Siêu âm: siêu âm não, siêu âm tim
Chụp CT và MRI hỗ trợ phát hiện biến chứng nội sọ trong ngộ độc như nhồi máu hạch nền não do ngộ độc khí CO, cyanide; xuất huyết não trong ngộ độc methanol; thuyên tắc khí não do ngộ độc H2O2 đậm đặc; bệnh não chất trắng trong ngộ độc toluene, heroin.
- Khí máu động mạch, X-quang phổi, huyết đồ, chức năng đông máu, chức năng gan, thận, đường huyết, CRP, cấy máu nếu có nhiễm trùng.
- Chẩn đoán xác định: Lâm sàng: bệnh sử có tiếp xúc độc chất, biểu hiện lâm sàng cho từng loại độc chất, xét nghiệm độc chất dương tính 39
- Chẩn đoán có thể: biểu hiện lâm sàng đặc hiệu hoặc bệnh có tính tập thể,không làm được xét nghiệm độc chất 39
Xử trí ngộ độc
Tại hiện trường Chất độc qua đường hô hấp: đưa nạn nhân ra khỏi nơi nguy hiểm, vùng thoáng khí 40
- Cởi bỏ quần áo bẩn lẫn hóa chất độc, tắm rửa bằng xối nước ấm và xà phòng, gội đầu 40
- Rửa mắt khi chất độc bắn vào: cần rửa mắt liên tục 15 phút bằng dòng nước muối 0,9% chảy liên tục trước khi đưa đi khám chuyên khoa mắt 40
Chất độc qua đường tiêu hóa
Gây nôn: Chỉ định: nếu mới uống, ăn phải chất độc và nạn nhân còn tỉnh táo, chưa có triệu chứng ngộ độc Chống chỉ định: nạn nhân lờ đờ, hôn mê hay co giật , ngộ độc axít hay kiềm mạnh, chất bay hơi Gây nôn bằng cách: cho nạn nhân uống 100 - 200 ml nước sạch rồi ngay lập tức dùng tăm bông, hoặc ống xông ngoáy họng, cúi thấp đầu nôn, tránh sặc vào phổi Quan sát chất nôn, giữ lại vào một lọ gửi xét nghiệm 40
- Trấn an bệnh nhân Đặt bệnh nhân trên mặt bằng phẳng và hạn chế di chuyển Có thể đặt chi bị cắn ở vị trí thấp hơn vị trí tim.
- Rửa sạch vết cắn và băng ép bằng băng thun từ vị trí bị cắn đến gốc chi (có thể băng ép toàn bộ chi).
- Nẹp bất động chi bị cắn nhằm hạn chế phát tán nọc rắn vào cơ thể.
- Không tháo nẹp và băng ép cho đến khi bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu để điều trị Không buộc garo
- Không được cắt hoặc rạch vết cắn vì gây chảy máu và nhiễm trùng.
- Nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất đảm bảo hô hấp và sinh tồn trên đường di chuyển (hồi sức được hô hấp, tim mạch).
Khi bị nọc rắn phun vào mắt, điều quan trọng là phải rửa sạch mắt bằng nước sạch chảy liên tục trong ít nhất 15 phút Tuyệt đối không nhỏ nước chanh hoặc các dung dịch khác vào mắt vì có thể gây mù vĩnh viễn Sau khi sơ cứu ban đầu, hãy đến cơ sở y tế để được điều trị kịp thời Trong trường hợp bị ong đốt, rửa sạch vết thương và lấy ngòi ong nếu có.
Trước kia việc tiếp cận các trường hợp ngộ độc cấp chỉ nhằm đến loại bỏ độc chất, chưa chú trọng đến xử trí cấp cứu hồi sức đầu tiên các dấu hiệu nguy hiểm bao gồm 23 :
− Loại trừ chất độc khỏi cơ thể.
− Phá hủy hoặc trung hòa các độc tố bằng các chất kháng độc đặc hiệu.
− Chống lại các hậu quả của nhiễm độc (hồi sức).
Hiện nay, trong các lưu đồ tiếp cận ngộ độc cấp các tác giả đã nhấn mạnh ngay khi tiếp xúc bệnh nhân, trong những phút đầu tiên, cần xác định và thực hiện những điều trị cấp cứu nhằm đảm bảo tính mạng và ổn định tình trạng bệnh nhân 40 Những bước tiếp cận xử trí bệnh nhân ngộ độc cấp bao gồm: Đánh giá và xử trí cấp cứu: theo trình từ ABCDE Đánh giá và xử trí cấp cứu (phụ lục 3)
- Đánh giá và xử trí đường thở (A- Airway) Đánh giá
Nguyên nhân thường gặp nhất góp phần gây tử vong trong ngộ độc cấp là tắc nghẽn đường hô hấp do liệt hầu họng, hít sặc hay ngưng thở Tất cả những bệnh nhân ngộ độc cấp đều phải được xem là có nguy cơ tắc nghẽn đường hô hấp 28
− Trường hợp bệnh nhân tỉnh táo và nói chuyện được thì đường thở có thể thông thoáng, tuy nhiên, cần được theo dõi sát vì tình trạng bệnh có thể xấu đi nhanh gây tắc nghẽn đường hô hấp.
− Trường hợp bệnh nhân rối loạn tri giác: nếu bệnh nhân còn phản xạ hầu họng hoặc phản xạ ho, đó là dấu hiệu gián tiếp chứng tỏ bệnh nhân còn khả năng bảo vệ đường thở Nếu nghi ngờ, tốt nhất nên đặt nội khí quản.
Giữ đường thở tư thế thông thoáng, và đặt nội khí quản khi có chỉ định.
Sử dụng sớm naloxone khi ngộ độc opioid, flumazenil khi ngộ độc benzodiazepine có thể giảm được chỉ định đặt nội khí quản; giữ thông thoáng đường thở.
− Giữ đường thở mở tối đa, lưỡi không bị tụt.
− Thực hiện thủ thuật nâng hàm nếu nghi ngờ chấn thương cột sống cổ Thủ thuật này giúp lưỡi được đẩy về phía trước nhưng không làm ngửa cổ.
− Tư thế nằm đầu ngang, nghiêng trái, giúp lưỡi được đưa ra trước, và các chất ói, chất tiết được chảy ra ngoài.
Nếu đường thở vẫn còn tắc nghẽn, cần kiểm tra hầu họng và lấy dị vật bằng ống hút đàm, ngón tay hoặc kèm Magill. Đặt nội khí quản
Nội khí quản giúp bảo vệ đường thở an toàn, phòng ngừa tắc nghẽn, giảm nguy cơ hít dịch dạ dày, và khi gắn máy thở có thể hỗ trợ hô hấp hoàn toàn Có
2 đường đặt nội khí quản: đường mũi và đường miệng, với những ưu điểm và khuyết điểm khác nhau Nội khí quản đặt đường mũi có thể không cần dùng thuốc giãn cơ, và bệnh nhân dễ dung nạp hơn sau đặt Tuy nhiên, thủ thuật này khó thực hiện ở trẻ nhũ nhi Thủ thuật đặt nội khí quản qua đường miệng ít sang chấn, ít chảy máu, dễ đặt hơn, có thể cần phải dùng thuốc ức chế thần kinh cơ để bệnh nhân ngưng thở hoàn toàn và dễ xảy ra biến chứng ngưng tim nếu đặt chậm trễ, đặt không thành công Ngoài ra, khi đặt đường miệng, động tác ngửa cổ có thể gây tổn thương tuỷ sống trên bệnh nhân chấn thương cột sống cổ 28
Thủ thuật đặt mask thanh quản dễ thực hiện hơn nội khí quản, đặc biệt là ở những bệnh nhân đặt nội khí quản khó Tuy nhiên, mask thanh quản không bảo vệ tốt đường hô hấp khỏi bị viêm phổi hít, và không thể đặt ở bệnh nhân bị phù, co thắt hay chấn thương thanh quản.
- Đánh giá và xử trí hô hấp (B- Breathing)
Giảm thông khí Đánh giá
Giảm thông khí là nguyên nhân thường gặp gây tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp Thông khí giảm dẫn đến giảm oxy máu, tăng CO2 máu, từ đó gây tổn thương cơ quan, đặc biệt là tổn thương não, rối loạn nhịp tim, ngưng tim.
Giảm thông khí trong ngộ độc thường do yếu liệt cơ hô hấp hoặc ức chế thần kinh trung ương điều hoà hô hấp Khi bệnh nhân giảm thông khí, cũng cần phải loại trừ những nguyên nhân khác không do ngộ độc như viêm phổi, viêm não siêu vi, chấn thương não, tuỷ,…
Bảng 1 4 Những thuốc, độc chất gây giảm thông khí 28
Chất gây yếu, liệt cơ hô hấp Chất ức chế thần kinh điều hoà hô hấp
Rắn cắn (rắn hổ và một số rắn lục)
Kháng histamin Barbiturate Chlonidine và thuốc huỷ giao cảm Alcohol
Phenothiazine và thuốc chống loạn thần khác
Thuốc giảm đau an thầnThuốc chống trầm cảm ba vòng(TCA) Điều trị
• Xét nghiệm khí máu động mạch sớm để phát hiện tình trạng tăng PaCO2 máu, trước khi PaCO2 máu tăng cao trên 60 mmHg hoặc gây ngưng thở.
• Nếu bệnh nhân còn nhịp tự thở, có thể chọn chế độ thở máy đồng bộ với nhịp thở bệnh nhân Nếu đặt nội khí quản chỉ để bảo vệ đường thở trên bệnh nhân tự thở tốt, có thể cung cấp oxy cho bệnh nhân qua ống T.
Giảm oxy mô Đánh giá:
Tình trạng giảm oxy mô có thể xảy ra trên bệnh nhân sốc, suy hô hấp, … Tình trạng giảm oxy mô trong ngộ độc có thể do cung cấp oxy không đủ trên đường chuyển viện, giảm oxy máu động mạch do nguyên nhân tại phổi (viêm phổi, phù phổi), hoặc do thiếu oxy tế bào (ngộ độc khí CO, methemoglobin, cyanua).
Xét nghiệm cần thực hiện: theo dõi độ bão hoà oxy trong máu liên tục, khí máu động mạch, co-oxymetry khi cần.
Bảng 1 5 Bảng một số chất ngộ độc gây giảm oxy mô 28
Nhóm độc chất/tổn thương
Khí trơ − CO2, khí metan, khí propran
Phù phổi do tim − Thuốc ức chế beta, ức chế canxi, quinidine, procainamide, disopyramide.
− Thuốc chống trầm cảm ba vòng
Giảm oxy tế bào − Khí CO, H2S, cyanide
Phù phổi không do tim
− Viêm phổi do hít xăng dầu, chlor,…
− Cocaine, Thuỷ ngân bay hơi, H2S, NO2, ngạt khói. Điều trị
• Cung cấp oxy, đặt nội khí quản thở máy khi có chỉ định.
• Nếu ngộ độc khí CO: cung cấp FiO2 100% và xem xét chỉ định điều trị oxy cao áp.
• Phù phổi cấp: cung cấp oxy liều cao và áp lực dương, tránh truyền dư dịch
Co thắt phế quản Đánh giá
• Lâm sàng: thở nhanh, khò khè, thì thở ra kéo dài, âm phế bào sẽ giảm hoặc mất khi tắc nghẽn nặng.
• Nguyên nhân: tổn thương trực tiếp (hít xăng dầu, hít dịch dạ dày), tác dụng dược lý (phospho hữu cơ, cacbamate, ức chế beta) hay dị ứng
• Cần chẩn đoán phân biệt với dị vật đường hô hấp, suyễn, suy tim sung,… Điều trị
• Đưa nạn nhân ra khỏi nơi phơi nhiễm với nguồn khí độc
• Cung cấp oxy, hỗ trợ thông khí hay đặt nội khí quản khi có chỉ định.
• Ngưng ngay thuốc ức chế beta nếu đang dùng
• Phun khí dung dãn phế quản salbutamol, có thể thêm ipratropium nếu nghi ngờ kích thích cholinergic quá mức.
• Trường hợp nghi ngờ đường thở tăng phản ứng, có thể dùng thêm corticoide đường uống hoặc khí dung.
• Trường hợp phế quản bị co thắt, tăng xuất tiết do ngộ độc phospho hữu cơ hay carbamate, ngộ độc chất ức chế men cholinesterase thì dùng atropin.
- Đánh giá và xử trí tuần hoàn (C- Circulation) Đánh giá và điều trị chung
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.
Tiêu chí chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân hồi cứu được chẩn đoán ra viện theo ICD 10 là ngộ độc cấp từ 01/06/2013 - 31/10/2022 và tất cả các bệnh nhân tiến cứu nhập khoa Cấp cứu với chẩn đoán ngộ độc cấp từ 1/11/2022- 1/6/2023 thỏa 1 trong các tiêu chí sau:
Có bằng chứng tiếp xúc chất độc và hoặc có biểu hiện lâm sàng của NĐC hay xét nghiệm có độc chất tương ứng.
Có biểu hiện lâm sàng NĐC và có đáp ứng điều trị phù hợp với loại độc chất đó kèm có hoặc không có bằng chứng tiếp xúc chất độc đó.
Hồi cứu: là những trường hợp hồ sơ không đủ số liệu cần cho nghiên cứu.
Tiến cứu: các hồ sơ không thể theo dõi cho đến khi xuất viện.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: không xác suất lấy trọn những mẫu thỏa tiêu chuẩn chọn vào trong khoảng thời gian nghiên cứu.
Các bước tiến hành nghiên cứu
Hồi cứu: Lấy toàn bộ hồ sơ bệnh án có mã ICD 10 xuất viện là ngộ độc (T36- T65, X20-X29) nhập tại khoa Cấp cứu ở kho hồ sơ bệnh viện Nhi Đồng
2 trong thời gian 01/06/2013 - 31/10/2022 thỏa các tiêu chí chọn mẫu.
Tiến cứu: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc cấp nhập tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 01/11/2022 - 01/06/2023 thỏa các tiêu chí chọn vào.
Thu thập các dữ liệu
Dùng bảng thu thập số liệu soạn sẵn để thu thập các biến số về các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, các hội chứng ngộ độc, cận lâm sàng, điều trị và kết quả điều trị.
Biến số nghiên cứu
Bảng 2 1 Biến số nghiên cứu
Tên biến số Loại biến Giá trị Thống kê
Giới Nhị giá Nam / nữ Tỷ lệ %
Tình trạng dinh dưỡng Định danh Bình thường
Suy dinh dưởng Thừa cân/Béo phì
Tên biến số Loại biến Giá trị Thống kê
Nơi ở Định danh TPHCM / Tỉnh thành Tỷ lệ % Nơi ngộ độc Định danh Tại nhà / Xa nhà Tỷ lệ % Bất thường tiền căn bản thân
Bất thường tiền căn gia đình Định danh Tâm thần- tâm lí
Trình độ học vấn người chăm sóc Định danh < 12/12
12/12 Đại học Sau đại học
Tháng nhập viện nhiều nhất qua các năm Định tính Tháng Tỷ lệ %
Lí do ngộ độc Định danh Uống nhầm
Tự tử Quá liều Đầu độc Vết cắn đốt
Tình huống ngộ độc Định tính Chủ ý / Vô ý Tỷ lệ % Tình huống phát hiện độc tố Định tính Chứng kiến / Không rõ Tỷ lệ %
Thời gian phát hiện ngộ độc – nhập viện tuyến cơ sở Định lượng
Tên biến số Loại biến Giá trị Thống kê
Thời gian phát hiện ngộ độc – nhập viện tuyến cơ sở Định tính 6 giờ
Thời gian phát hiện ngộ độc – sơ cứu tại chỗ Định lượng
Thời gian phát hiện ngộ độc – sơ cứu tại chỗ Định tính 6 giờ
Thời gian phát hiện ngộ độc – nhập viện NĐ2 Định lượng
Thời gian phát hiện ngộ độc – nhập viện NĐ2 Định tính 6 giờ
Sơ cứu tại chỗ Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Sơ cứu tuyến cơ sở Nhị giá Có / Không Tỷ lệ % Biện pháp sơ cứu tại chỗ
Nhị giá Đúng / Sai Tỷ lệ %
Các biện pháp sơ cứu tại chỗ Định tính Đắp lá/ nặn máu Rửa vết thương Gây ói
Súc họng Gắp kim ong đốt
Tỉ lệ nhập tuyến cơ sở qua các năm Định tính
Các ca nhập tuyến cơ sở / tổng số ca NĐC năm đó
Biện pháp xử trí tuyến cơ sở Định tính Có / Không Tỷ lệ %
Tên biến số Loại biến Giá trị Thống kê
Triệu chứng tiêu hóa Nhị giá Có / Không Tỷ lệ % Triệu chứng hô hấp Nhị giá Có / Không Tỷ lệ % Triệu chứng thần kinh
(rối loạn tri giác + co giật)
Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Triệu chứng da niêm Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Các hội chứng ngộ độc thường gặp
Nhị giá Có / Không Tỷ lệ % Định danh
Tên biến số Loại biến Giá trị Thống kê
HC opioid Hội chứng yếu liệt thần kinh
Hội chứng xuất huyết Hội chứng chèn ép khoang, hoại tử
Ngõ vào Định danh Da
Nguyên nhân ngộ độc Định danh Hoá chất
Thực phẩm Thuốc Động vật
Tỉ lệ nguyên nhân ngộ độc qua các năm Định tính Tỷ lệ %
Suy hô hấp Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Sốc Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Co giật Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Rối loạn tri giác Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Xuất huyết Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Rối loạn nhịp tim Nhị giá Có / Không Tỷ lệ % Đường huyết mao mạch Định lượng mg/dl Trung bình
Xquang phổi Định danh Bình thường
Tên biến số Loại biến Giá trị Thống kê
ARDS Không làm Bạch cầu
Thiếu máu Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Giảm tiểu cầu Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Ca++ Định danh Tăng / hạ / bình thường Tỷ lệ %
Tổng phân tích nước tiểu Định danh Bình thường
Rối loạn đông máu Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Tổn thương gan Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Tổn thương thận Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Tăng men cơ Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Tăng men tim Nhị giá Có / Không Tỷ lệ %
Xét nghiệm độc tố Nhị giá Có / Không Tỷ lệ % Kết quả xét nghiệm độc tố*
Nhị giá Âm tính / Dương tính Tỷ lệ %
Kết quả điều trị Định danh Sống / Tử vong Tỷ lệ % Điều trị tại BV NĐ2
- Cấp cứu tuần hoàn Nhị giá
Tên biến số Loại biến Giá trị Thống kê
Các loại giải độc tố Định danh Huyết thanh kháng nọc rắn N-Acetylcystein Xanh methylen BAT
Thời gian nằm viện Định lượng
(*Mẫu xét nghiệm độc chất được gửi qua 2 bệnh viện là bệnh viện Chợ Rẫy và trung tâm xét nghiệm Hòa Hảo là các trung tâm xét nghiệm độc tố) Định nghĩa biến số
- Suy dinh dưỡng: Đánh giá theo tiêu chuẩn của WHO 2017 46
Suy dinh dưỡng cấp (thể teo): dựa vào Z score của cân nặng theo chiều cao ở trẻ ≤ 5 tuổi hoặc Z score của BMI theo tuổi ở trẻ > 5 tuổi:
-2 SD ≤ Z score ≤ - 1,1 SD: suy dinh dưỡng cấp nhẹ
-3 SD ≤ Z score ≤ -2,1SD: suy dinh dưỡng cấp trung bình
Z score < -3 SD: suy dinh dưỡng cấp nặng
Suy dinh dưỡng mạn (thể thấp còi): dựa vào Z score của chiều cao theo tuổi -2 SD ≤ Z score ≤ -1,1 SD: suy dinh dưỡng mạn nhẹ
-3 SD ≤ Z score ≤ -2,1 SD: suy dinh dưỡng mạn trung bình
Z score < -3 SD: suy dinh dưỡng mạn nặng H 2
Công thức tính BMI: BMI = 𝑊
𝐻 2 , với W là cân nặng (kg), H là chiều cao (m).
• BMI từ 85th – 94th: thừa cân
- Tháng nhập viện nhiều nhất qua các năm: là tháng có số ca ngộ độc cấp nhiều nhất nhập khoa Cấp Cứu BVNĐ2.
Bảng 2 2 Các chỉ số huyết động theo tuổi
Nhịp thở nhanh (lần/phút)
- Suy hô hấp: mức độ suy hô hấp phân loại theo lâm sàng 48
- Nguy kịch hô hấp cấp: gồm 1 hoặc vài triệu chứng thở nhanh, tim nhanh, tăng công thở, phế âm bất thường, da xanh lạnh, thay đổi tri giác.
- Suy hô hấp là tình trạng thiếu oxy, giảm thông khi hoặc cả hai Suy hô hấp là giai đoạn cuối nguy kịch hô hấp cấp Suy hô hấp lâm sàng: thở nhanh, thở chậm, nhịp tim nhanh/ nhịp tim chậm, tăng/ giảm/không gắng sức, tím, mất phế âm, lơ mơ hay hôn mê kèm cần phân tích thêm KMĐM
✓ Suy hô hấp nhẹ PaO2 : 60-80 mmHg
✓ Suy hô hấp trung bình PaO2 :40- 60 mmHg
✓ Suy hô hấp nhẹ PaO2 : < 40 mmHg
- Sốc dựa vào bất thường tim mạch, giảm tưới máu và thiếu oxy mô 47
✓ Nhịp tim nhanh bất thường theo tuổi
✓ Giảm huyết áp theo tuổi hoặc huyết áp kẹp
✓ Thể tích nước tiểu giảm
✓ CLS : toan chuyển hóa, lactact máu tăng
- Kết quả điều trị gồm: sống và tử vong (nặng xin về hay tử vong lúc nằm viện)
+ Vô ý: trẻ ngộ độc không phải do chủ tâm, gồm các trường hợp sau:
• Trẻ vô tình ăn uống phải chất độc
• Trẻ nhỏ, lấy được thuốc, hóa chất, thực phẩm độc trong tầm tay cho vào miệng và bị ngộ độc.
• Trẻ ăn uống nhầm chất gây độc như tưởng nhầm chất tẩy rửa là nước…
• Người lớn dùng cho trẻ gây ngộ độc: tự mua thuốc cho trẻ uống để điều trị
• Ngộ độc thực phẩm: do ăn phải thực phẩm độc cá nóc, cóc, sắn…
• Rắn cắn, côn trùng đốt.
• Sai lầm trong điều trị: dùng quá liều, thuốc có chống chỉ định ở trẻ, dùng nhầm thuốc cho trẻ.
+ Chủ ý: chủ tâm dùng các chất có thể gây độc, gồm:
• Nghiện chích ma túy quá liều
+ Bị đầu độc: Cha mẹ ép trẻ ăn uống chất độc, người ngoài cố ý đầu độc trẻ
- Nguyên nhân gây ngộ độc được xếp vào một trong 4 nhóm:
+ Nhóm hóa chất: hóa chất trừ sâu, trừ chuột, xăng dầu, acid/base, chất tẩy rửa
+ Nhóm thuốc: thuốc an thần, thuốc giảm đau, chất gây nghiện
+ Nhóm ngộ độc thực phẩm.
+ Động vật: rắn độc cắn, côn trùng đốt.
- Triệu chứng hô hấp: gồm khó thở, tím tái, rối loạn nhịp thở, ngừng thở…
- Triệu chứng tiêu hoá: tăng tiết nước bọt, đau bụng, buồn nôn, nôn ói, rối loạn đi tiêu.
- Triệu chứng tuần hoàn: gồm sốc và rối loạn nhịp tim (mạch chậm, mạch nhanh theo tuổi, tụt huyết áp, trụy mạch…)
- Triệu chứng da niêm: biểu hiện ngoài da gồm sưng đau đỏ ngứa, xuất huyết, hoại tử, loét.
- Rối loạn tri giác: một trong các trạng thái tinh thần sau: bối rối, mất phương hướng, nói sảng, li bì, sững sờ, hôn mê 49 hay điểm Glasgow < 15.
- Rối loạn huyết học: giảm hồng cầu, tăng / giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu
+ Nặng hoặc suy gan cấp: AST, ALT ≥ 1000 U/L, có hoặc không có bệnh lý não gan.
- Tổn thương thận 50 : khi urê > 40mg/dl hoặc creatinine lớn hơn giới hạn trên theo tuổi: < 1 tuổi: > 0,4 mg/dl, 1 – 8 tuổi: > 0,7 mg/dl, > 8 tuổi: > 1 mg/dl 1 mg/dl.
- Rối loạn đông máu: khi tiểu cầu giảm (≤ 100 K/mm 3 , nặng ≤ 50 K/mm 3 và có ít nhất một kết quả bất thường sau 51 :
+ TQ kéo dài: khi > 18 giây hay ≥ 2 giây so với chứng
+ TCK (aPPT) kéo dài: khi > 45 giây hay > 10 giây so với chứng.
+ Tỷ lệ prothrombin giảm: khi < 60%.
- Tổn thương men cơ: tăng CPK, kèm có hay không tiểu myoglobin.
- Tổn thương cơ tim: tăng men tim kèm siêu âm tim giảm chức năng co bóp cơ tim.
- Các hội chứng ngộ độc: hội chứng kháng cholinergic, hội chứng giao cảm, hội chứng opioids… được định nghĩa trong phần tổng quan.
Bảng 2 3 Tiêu chuẩn thiếu máu theo WHO
Tuổi/Giới Tính Hb Bình Thường
Thiếu Máu (Hb ≤ giới hạn)
Trẻ sơ sinh (đủ tháng ) 13,5-18,5 13,5(Hct 34%)
Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi 10,5-13,5 10,5(Hct 33%) Trẻ từ 2-6 tuổi 11,0-14,4 11,0(Hct 33%)
- Giảm tiểu cầu khi 53 : tiểu cầu 12 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất. Đối với vết cắn đốt chúng tôi thấy số trường hợp trẻ mắc phải thấp hơn nhiều ở lứa tuổi >12 tuổi (8,1%), tỉ lệ ngộ độc xảy ra ở các tỉnh thành khác nhiều hơn TPHCM (77,9%).
Tình hình nhập tuyến trước
Biểu đồ 3 3 Tỉ lệ nhập tuyến trước
Nhận xét: Tỉ lệ nhập tuyến trước trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ cao 65%
Tình hình ngộ độc qua các năm
Biểu đồ 3 4 Tỉ lệ nguyên nhân gây ngộ độc từ năm 2013-2023
Nhập tuyến trước Không nhập
Nhận xét: Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ ngộ độc do động vật cắn đốt xuất hiện qua các năm luôn chiếm nhiều nhất so với các nhóm còn lại Riêng năm 2015,
2022 tỉ lệ ngộ độc do hoá chất chiếm tỉ lệ nhiều hơn so với các năm còn lại, chúng tôi ghi nhận nhóm ngộ độc thực phẩm đang có xu hướng tăng hơn so với các năm (2022-2023).
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân gây ngộ độc cấp ở trẻ
Triệu chứng ngộ độc cấp
Bảng 3 8 Triệu chứng ngộ độc cấp (NG9)
Triệu chứng Số ca Tỉ lệ %
Nhận xét: Đa số bệnh nhân đều có triệu chứng da niêm hoặc tại chỗ tiếp xúc độc chất (66%), kế đến tại đường tiêu hoá (15%) Ít nhất là triệu chứng rối loạn nhịp (1,5%), co giật (1,0%)
Các hội chứng ngộ độc thường gặp
Bảng 3 9 Các hội chứng ngộ độc thường gặp
Các hội chứng thường gặp
Hội chứng xuất huyết 34 44,2 Hội chứng yếu liệt thần kinh
HC cholinergic hỗn hợp 5 6,5 Hội chứng chèn ép khoang, hoại tử
Nhận xét: Tỉ lệ hội chứng ghi nhận lúc nhập viện chiếm tỉ lệ ít (16,1%), trong đó nhiều nhất là hội chứng xuất huyết (44,2%) Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu, đường máu tại thời điểm nhập cấp cứu
Bảng 3 10 Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu, đường máu
Tổng phân tích tế bào máu (NG9) TB ± SD
Tiểu cầu (K/mm3) 287 ± 124,4 Đường huyết mao mạch (mg/dl) 116,4 ± 31,6
Nhận xét: Xét nghiệm huyết học trong nghiên cứu chúng tôi có bạch cầu tăng, còn huyết sắc tố, tiểu cầu, đường máu lúc nhập viện có giá trị trong giới hạn bình thường là chủ yếu Đặc điểm Xquang ngực
Bảng 3 11 Đặc điểm Xquang ngực
Nhận xét: Trong nhóm có chỉ định chụp Xquang ngực chúng tôi (những ca có suy hô hấp, sốc, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp tim) ghi nhận tỉ lệ bình thường chiếm tỉ lệ cao hơn (67 ca/112).
Bảng 3 12 Xét nghiệm nước tiểu
Xét nghiệm nước tiểu N = 479 Tỉ lệ %
Nhận xét: Tỉ lệ nước tiểu bất thường chiếm tỉ lệ thấp (14%)
Nguyên nhân gây ngộ độc
Bảng 3 13 Nguyên nhân gây ngộ độc
Nguyên nhân gây ngộ độc
Nhận xét: Nguyên nhân gây ngộ độc chiếm nhiều nhất là động vật gây ra (62,4%) Ngộ độc thực phẩm là ít nhất (2,5%), tỉ lệ thuốc và hoá chất bằng nhau (17,5%)
Các loại nguyên nhân gây ngộ độc
Bảng 3 14 Các loại nguyên nhân gây ngộ độc
Các loại nguyên nhân gây ngộ độc Số ca Tỉ lệ %
Dầu hôi, dầu đèn, bay hơi khác Diệt chuột
Diệt kiến Thuốc trừ sâu Bom thối Diệt cỏ Tẩy rửa, Long não
Cá ét Gây methemoglobin Nấm
Huyết áp tiểu đường Kháng histamin
Các loại nguyên nhân gây ngộ độc Số ca Tỉ lệ %
Naphazolin Paracetamol Trầm cảm an thần Xanh methylen Thuốc bổ Thuốc nội tiết Thuốc tim mạch Thuốc giãn phế quản Thuốc không rõ loại
Rắn độc cắn Ong đốt Rết bò cạp, côn trùng
Nhận xét: Chúng tôi nhận thấy nguyên nhân do động vật chiếm tỉ lệ cao nhất (299 ca), trong đó chủ yếu là rắn độc cắn (81,6%) Nhóm ngộ độc thuốc hay xảy ra ở nhóm paracetamol (25%) Chúng tôi ghi nhận trong nhóm thực phẩm xuất hiện ngộ độc do botilium, nấm, và thực phẩm gây methemoglobin chiếm tỉ lệ cao (lần lượt là 25%; 33,3%; 25%) Nhóm hoá chất nhiều nhất là diệt cỏ (41,7%)
Triệu chứng ngộ độc cấp theo nguyên nhân gây ngộ độc
Biểu đồ 3 5 Phân bố triệu chứng ngộ độc cấp theo nguyên nhân gây ngộ độc (N G9 )
Nhận xét: Các triệu chứng hô hấp, tuần hoàn, tiêu hoá, thần kinh, da niêm thì đều có ở các nguyên nhân gây ngộ độc, riêng nhóm tác nhân từ động vật thì có triệu chứng da niêm chiếm nhiều nhất (288 ca), nhóm thuốc có triệu chứng thần kinh nhiều nhất (26 ca), nhóm hoá chất, thực phẩm có triệu chứng tiêu hoá nhiều nhất lần lượt (25 ca; 10 ca)
340 động vật hóa chất thực phẩm thuốc
Số bệnh nhân ngộ độc
Nguyên nhân gây ngộ độc
Triệu chứng hô hấpTriệu chứng tuần hoànTriệu chứng tiêu hoáTriệu chứng thần kinhTriệu chứng da niêm Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu, đường máu theo từng nguyên nhân gây ngộ độc
Bảng 3 15 Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu, đường máu theo từng nguyên nhân gây ngộ độc
Tổng phân tích tế bào máu (N G9 )
Hóa chất Thực phẩm Thuốc Động vật P*
Nhận xét: Trung vị tiểu cầu, huyết sắc tố, đường máu ở 4 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) Bạch cầu tăng ở các nhóm ngộ độc
Tổn thương các cơ quan theo nguyên nhân gây ngộ độc
Bảng 3 16 Tổn thương các cơ quan theo nguyên nhân gây ngộ độc
Nguyên nhân gây ngộ độc P
Nguyên nhân gây ngộ độc P
12 tuổi, uống nhầm chủ yếu dưới 5 tuổi
- Phần lớn sống tại tỉnh thành khác chiếm 72,9%
- Nơi ngộ độc tại nhà chủ yếu (367/479)
- Lí do ngộ độc vết cắn đốt chiếm cao nhất (62,4%), do vô ý chiếm tỉ lệ cao 88,7% Ngõ vào gây ngộ độc qua da chủ yếu
2 Lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân gây ngộ độc cấp
- Đa số bệnh nhân có triệu chứng da niêm hoặc tại chỗ tiếp xúc độc chất (66%)
- Tỉ lệ hội chứng thường gặp ghi nhận lúc nhập viện chiếm tỉ lệ ít (16,1%) Hội chứng xuất huyết chiếm nhiều nhất (44,2%)
- Xét nghiệm huyết học trong đó bạch cầu tăng chủ yếu, còn huyết sắc tố, tiểu cầu, đường máu lúc nhập viện có giá trị trong giới hạn bình thường,
- Tổn thương các cơ quan ghi nhận (rối loạn điện giải, tổn thương huyết học, tổn thương gan thận, tăng men cơ)
- Nguyên nhân gây ngộ độc chiếm nhiều nhất là do động vật gây ra (62,4%), chủ yếu rắn độc cắn (81,6%)
3 Đặc điểm xử trí ngộ độc cấp của trẻ em tại hiện trường, tuyến cơ sở y tế ban đầu, điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2
- Tỉ lệ sơ cứu tại nhà chiếm tỉ lệ thấp (14%)
- Tỉ lệ sơ cứu sai như đắp lá, nặn máu vết cắn, móc họng ói các chất bay hơi cao (56,7%)
- Sơ cứu tuyến cơ sở chủ yếu rửa vết thương (55,1%), kế đến rửa dạ dày, than hoạt (21,8%), sử dụng antidote còn thấp (4,7%)
- Thời gian phát hiện ngộ độc đa số < 1 giờ (85,1%) Đưa bệnh nhận đến tuyến cơ sở sớm sau ngộ độc < 6 giờ (98,7%), < 1 giờ (33,5%) Thời gian nhập NĐ2 chủ yếu 1-6 giờ (67,2%)
- Tỉ lệ điều trị cấp cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 nhiều nhất là cấp cứu hô hấp (7,1%) Tỉ lệ ngộ độc có chỉ định sử dụng antidote 44,5% Tỉ lệ phải sử dụng điều trị nâng cao chiếm tỉ lệ thấp (5,8%)
- Loại antidote chủ yếu là huyết thanh kháng nọc rắn (90,1%) Kế đến là antidote cho ngộ độc paracetamol (N-Acetylcystein 6,2%)
- Các trường hợp ngộ độc đa phần đều được chữa khỏi, sống xuất viện (97,7%) Đa phần các nguyên nhân về hoá chất gây tỉ lệ tử vong cao cho trẻ (63,6%)
- Cần có các chương trình truyền thông giáo dục sức khoẻ, tâm lí cho trẻ em trong độ tuổi vị thành niên, dậy thì (vai trò của hội sức khoẻ bà mẹ và trẻ em) Thay đổi nhận thức của bậc cha mẹ trong việc giáo dục chăm sóc trẻ (hạn chế đòn roi, lời nói tiêu cực…)
Cần tích cực tăng cường tuyên truyền (thông qua tranh, ảnh, tờ rơi, họp tổ ) để nâng cao nhận thức của phụ huynh, đặc biệt là đối với các gia đình có trẻ em dưới 5 tuổi về tình trạng ngộ độc trẻ em gia tăng Nỗ lực này nhằm trang bị cho cha mẹ kiến thức và kỹ năng cần thiết để phòng ngừa và xử lý kịp thời các tình huống ngộ độc có thể xảy ra, đảm bảo an toàn cho trẻ nhỏ.
- Nên xem xét hạn chế và có biện pháp kiểm soát sử dụng thuốc bảo vệ thực vật nói chung Đặc biệt về xử lý hay bảo quản các hoá chất sau khi sử dụng để tránh trẻ uống nhầm
- Cần đẩy mạnh công tác vệ sinh an toàn thực phẩm, hướng dẫn thay đổi nhận thức về cách bảo quản và sử dụng thực phẩm an toàn sạch
- Cần thay đổi thói quen người dân trong việc bảo quản các loại thuốc sử dụng trong gia đình (cần có tủ thuốc trong mọi gia đình, tránh xa tầm với trẻ nhỏ, giữ nguyên vỏ thuốc, ghi rõ tên thuốc, hạn sử dụng các loại thuốc thiết yếu, cách và liều dùng)
- Để hạn chế ngộ độc do vết cắn đốt cần tuyên truyền cho các gia đình đặc biệt các tỉnh thành về khu vực hay có rắn độc, vệ sinh nhà cửa, khu vực quanh nhà
- Cần có chương trình giáo dục sơ cứu đúng tại hiện trường cho người chăm sóc trẻ (người thân, thầy cô…) khi phát hiện trẻ ngộ độc
- Đưa huyết thanh kháng nọc rắn vào phác đồ điều trị rắn cắn của bệnh viện tuyến dưới
- Cần thêm các đề tài nghiên cứu sâu hơn từng loại ngộ độc, khảo sát tình hình các bệnh nhân sau xuất viện.
