Giá trị của thang điểm birmingham, oakland và salgib trong dự đoán kết cục lâm sàng trong xuất huyết tiêu hóa dưới

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ Y - TÔ LÊ NA GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM BIRMINGHAM, OAKLAND VÀ SALGIB TRONG DỰ ĐOÁN KẾT CỤC LÂM SÀNG TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DƢỚI LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TÔ LÊ NA GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM BIRMINGHAM, OAKLAND VÀ SALGIB TRONG DỰ ĐỐN KẾT CỤC LÂM SÀNG TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA DƢỚI CHUYÊN NGÀNH: NỘI - TIÊU HÓA MÃ SỐ: CK 62 72 20 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS BS QUÁCH TRỌNG ĐỨC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021 LỜI CẢM ƠN Tơi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn đến: - Ban giám hiệu Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - Ban giám đốc bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thành Phố Hồ Chí Minh - Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - Phịng hồ sơ y lý bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thành Phố Hồ Chí Minh - Bộ mơn Nội Tổng quát Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - Ban lãnh đạo, bác sĩ điều dưỡng khoa Nội Tiêu Hóa bệnh viện Nhân Dân Gia Định Thành Phố Hồ Chí Minh Đã giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình học tập chun khoa cấp II thực đề tài nghiên cứu Đặc biệt, tơi xin chân thành cảm ơn: Phó giáo sư - Tiến sĩ - Bác sĩ Quách Trọng Đức, người Thầy động viên, quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn khoa học cho tơi q trình học tập thực luận văn chuyên khoa cấp II Quý Thầy, Cô môn Nội Tổng quát trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh tận tình dạy dỗ, truyền đạt kinh nghiệm, góp ý sửa chữa giúp tơi hồn thành luận văn Xin chân thành cám ơn q bệnh nhân, gia đình thân thương, đồng nghiệp bạn bè động viên ủng hộ tơi suốt q trình học tập Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 11 năm 2021 Tơ Lê Na LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận văn trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả TÔ LÊ NA i MỤC LỤC Lời cam đoan i Danh mục chữ viết tắt iv Danh mục bảng vi Danh mục biểu đồ viii Danh mục hình ix Danh mục sơ đồ x MỞ ĐẦU Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan xuất huyết tiêu hoá 1.2 Các thang điểm dự đoán xuất huyết tiêu hóa 19 1.3 Một số nghiên cứu ba thang điểm Birmingham, Oakaland SALGIB 38 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2 Đối tượng nghiên cứu .40 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 40 2.4 Cỡ mẫu .41 2.5 Các biến số nghiên cứu 44 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 50 2.7 Quy trình nghiên cứu 50 2.8 Phương pháp phân tích liệu 53 2.9 Đạo đức nghiên cứu 53 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .55 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 55 3.2 Đặc điểm lâm sàng 58 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng .60 3.4 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa 62 3.5 Diễn tiến bệnh 63 3.6 Điều trị 63 i 3.7 Giá trị ba thang điểm Birmingham, Oakland SALGIB dự đoán kết cục lâm sàng xuất huyết tiêu hóa 65 3.8 So sánh giá trị ba thang điểm Birmingham, Oakland SALGIB dự đốn kết cục lâm sàng xuất huyết tiêu hóa 75 Chƣơng BÀN LUẬN 77 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu .77 4.2 Đặc điểm lâm sàng 84 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng .87 4.4 Nguyên nhân xuất huyết tiêu hoá 92 4.5 Diễn tiến bệnh 94 4.6 Điều trị 98 4.7 Giá trị ba thang điểm Birmingham, Oakland SALGIB dự đoán kết cục lâm sàng xuất huyết tiêu hóa .104 4.8 So sánh giá trị ba thang điểm Birmingham, Oakland SALGIB dự đoán xuất huyết tiêu hóa 110 KẾT LUẬN 112 KIẾN NGHỊ 113 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân Cs Cộng KTC 95% Khoảng tin cậy 95% NMCT Nhồi máu tim XHTH Xuất huyết tiêu hóa XHTHD Xuất huyết tiêu hóa TIẾNG ANH AUC Area under curve Diện tích đường cong BUN Blood urea nitrogen Urea Nitrogen máu CCI Charlson Comorbidity Index Chỉ số bệnh đồng mắc Charlson COPD Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Disease CT Computed tomography scan Chụp cắt lớp vi tính CTA Computed Tomographic Chụp mạch máu cắt lớp vi tính Angiography DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu số hóa xóa GCS Glasgow Coma Scale Thang điểm hôn mê Glasgow Hb Hemoglobin Huyết sắc tố Hct Hematocrite Dung tích hồng cầu HR Hazard ratio Tỷ số rủi ro ICU Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức tích cực INR International normalized ratio Tỷ số bình thường hóa quốc tế NOAC New oral anticoagulant/ Non- Thuốc kháng đông đường uống antivitamin K Oral AntiCoagulant NSAID Nonsteroidal antiinflammatory Thuốc kháng viêm không steroid drug OR Odds ratio Tỷ số chênh PPI Proton pump inhibitor Thuốc ức chế bơm proton RR Relative risk Nguy tương đối i DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa Bảng 1.2: Chỉ số bệnh đồng mắc Charlson (CCI) 20 Bảng 1.3: Thang điểm NOBLADS 26 Bảng 1.4: Thang điểm Sengupta 28 Bảng 1.5:Thang điểm Oakland 31 Bảng 1.6: Bảng điểm GBS mGBS .33 Bảng 1.7: Thang điểm Birmingham 35 Bảng 1.8: Tỷ lệ phần trăm bị kết cục bất lợi dựa thang điểm Birmingham 35 Bảng 1.9: Thang điểm SALGIB 37 Bảng 2.1: Giá trị biến số nghiên cứu 46 Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học 55 Bảng 3.2: Các triệu chứng khác xuất huyết tiêu hóa .59 Bảng 3.3: Dấu hiệu sinh tồn nhập viện .59 Bảng 3.4: Các trường hợp khảo sát kỹ thuật nội soi .60 Bảng 3.5: Các phương pháp chẩn đoán khác 61 Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân có truyền máu 63 Bảng 3.7: Các chế phẩm máu truyền 64 Bảng 3.8: Các phương pháp can thiệp nội khoa .64 Bảng 3.9: Các phương pháp phẫu thuật 65 Bảng 3.10: Diện tích đường cong thang điểm Birmingham dự đoán kết cục lâm sàng 65 Bảng 3.11: Điểm cắt thang điểm Birmingham dự đoán độ nặng 67 Bảng 3.12: Điểm cắt thang điểm Birmingham dự đốn truyền máu 67 Bảng 3.13: Diện tích đường cong thang điểm Oakland dự đoán kết cục lâm sàng 68 Bảng 3.14: Điểm cắt thang điểm Oakland dự đoán độ nặng 70 Bảng 3.15: Điểm cắt thang điểm Oakland dự đoán truyền máu .71 i Bảng 3.16: Diện tích đường cong thang điểm SALGIB dự đoán kết cục lâm sàng 72 Bảng 3.17: Giá trị thang điểm SALGIB dự đoán độ nặng 73 Bảng 3.18: Điểm cắt thang điểm SALGIB dự đoán truyền máu 74 Bảng 3.19: So sánh diện tích đường cong ba thang điểm dự đoán độ nặng 75 Bảng 3.20: So sánh diện tích đường cong ba thang điểm dự đoán nhu cầu truyền máu 76 Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu 78 Bảng 4.2: So sánh thời gian nằm viện nghiên cứu .79 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 73 Nhận xét: AUC thang điểm SALGIB dự đoán kết cục XHTHD lớn 0,5 Tuy nhiên, AUC dự đoán can thiệp điều trị tử vong bệnh viện ngun nhân khơng có ý nghĩa có giá trị p > 0,05 Như vậy, thang điểm SALGIB có giá trị dự đốn tốt truyền máu (0,893) XHTHD nặng (0,81) giá trị dự đốn kết cục can thiệp điều trị tử vong 3.7.3.2 Điểm cắt dự đoán kết cục lâm sàng Bảng 3.17: Giá trị thang điểm SALGIB dự đoán độ nặng Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu LR+ LR- PV+ PV- 70,8 78,6 3,3 0,4 45,2 91,5 Nhận xét: Đối với dự đoán XHTHD nặng, điểm cắt thang điểm SALGIB theo nghiên cứu gốc, tương ứng với độ nhạy đặc hiệu 70,8% 78,6% Giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm 45,2% 91,5% Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 74 Bảng 3.18: Điểm cắt thang điểm SALGIB dự đoán truyền máu Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu LR+ ≥0 100,0 0,0 1,00 >0 97,6 37,9 1,6 0,1 30,7 98,3 >1 92,9 64,4 2,6 0,1 42,4 97,0 >2 88,1 73,5 3,3 0,2 48,4 95,6 >3 77,4 85,6 5,4 0,3 60,3 93,1 >4 72,6 93,2 10,7 0,3 75,0 92,3 >5 42,9 96,2 11,3 0,6 76,1 85,7 >6 19,1 98,5 12,6 0,8 78,0 81,2 >7 15,5 100,0 0,9 100,0 80,7 >9 0,0 100,0 1,0 LR- PV+ PV- 22,0 78,0 Nhận xét: Đối với dự đoán nhu cầu truyền máu, điểm cắt tối ưu thang điểm SALGIB theo Youden (J = 0,7), tương ứng với độ nhạy đặc hiệu 72,6% 93,2% Giá trị tiên đoán dương giá trị tiên đoán âm 75,0% 92,3% Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 75 3.8 So sánh giá trị ba thang điểm Birmingham, Oakland SALGIB dự đoán kết cục lâm sàng xuất huyết tiêu hóa dƣới 3.8.1 So sánh diện tích đường cong ba thang điểm dự đốn xuất huyết tiêu hóa nặng Bảng 3.19: So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ba thang điểm dự đoán độ nặng Thang điểm AUC Birmingham 0,768 Oakland AUC = 0,02 p = 0,38 0,783 Oakland SALGIB AUC = 0,04 p = 0,14 AUC = 0,03 p = 0,34 0,810 SALGIB Hình 3.7: So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ba thang điểm dự đoánđộ nặng Nhận xét: AUC ba thang điểm dự đoán XHTHD nặng mức tương tự nhau, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 76 3.8.2 So sánh diện tích đường cong ba thang điểm dự đoán nhu cầu truyền máu Bảng 3.20: So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ba thang điểm dự đoán nhu cầu truyền máu Thang điểm AUC 0,895 Birmingham Oakland AUC = 0,00207 p = 0,87 0,897 Oakland SALGIB AUC = 0,00131 p = 0,94 AUC = 0,00338 p = 0,86 0,893 SALGIB Hình 3.8: So sánh diện tích dƣới đƣờng cong ba thang điểm dự đoán nhu cầu truyền máu Nhận xét: AUC ba thang điểm dự đoán nhu cầu truyền máu mức tương tự nhau, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 77 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 4.1.1 Tuổi Chúng chọn đối tượng nghiên cứu đủ 18 tuổi trở lên tiến hành nghiên cứu tiến cứu, BN đủ quyền tự để đồng ý tham gia vào nghiên cứu Kết nghiên cứu cho thấy độ tuổi 40 bị XHTHD thấp có 11,6%, lại với tỷ lệ gần tương đương độ tuổi từ 40 - 69 (46,7%) độ tuổi 70 (41,7%) (Bảng 3.1) Kết giống nghiên cứu Khan cs XHTHD thường gặp nhóm trung niên (35 - 55 tuổi) nhóm lớn tuổi (56 - 80 tuổi) [57] Trong y văn ghi nhận tỷ lệ XHTHD tăng dần theo tuổi, thường gặp độ tuổi 63 - 77 [3], [79] nguy tăng 200 lần độ tuổi 90 so với độ tuổi 30 [4], [68] Sự gia tăng tỷ lệ mắc XHTHD người lớn tuổi yếu tố như: bệnh lý tiêu hóa đặc biệt thường xuất BN lớn tuổi, ngồi BN thường có nhiều bệnh đồng mắc sử dụng nhiều loại thuốc điều trị làm tăng nguy XHTH [20] Đa số nghiên cứu Châu Á có tuổi trung bình XHTHD tương tự nghiên cứu chúng tơi (Bảng 4.1), cịn nước Châu Âu, Châu Mỹ có tuổi trung bình lớn nói chung nằm giới hạn mà y văn ghi nhận [3] Lý giải cho vấn đề nước phương Tây đa số dân số cao tuổi Báo cáo Schneider dự đoán năm 2050 có 78 triệu người Mỹ 65 tuổi số người 85 tuổi tăng từ triệu người (năm 2000) lên gần 18 triệu người [102] Ngoài ra, xuất huyết túi thừa, nguyên nhân phổ biến XHTHD nước phương Tây, chủ yếu xảy người già gặp BN 40 tuổi Dịch tễ học bệnh túi thừa có khoảng 5% dân số độ tuổi 40 tăng lên khoảng 65% dân số 85 tuổi Hoa Kỳ nước Tây Âu [3] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 78 Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình bệnh nhân nghiên cứu Tác giả Quốc gia Năm n Tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn (năm) Tƣơng đồng Aoki [9] Nhật Bản 2016 439 67 (18-97) Chan [22] Singapore 2016 26 65 (26 - 86) Kwak [63] Hàn Quốc 2016 101 61,7 ±17,6 Iceland 2019 319 64 ± 20,7 Việt Nam 2020 357 61,5 ± 18,5 Xavier [123] Bồ Đào Nha 2019 132 73 ± 14,1 Pannatier [86] Thụy Sĩ 2019 88 71,6 ± 17,7 Tapaskar [116] Hoa Kỳ 2019 170 70 (60 - 79) Oakland [82] Anh 2020 46.128 70,1±16,7 Smith [110] Hoa Kỳ 2020 419 71 (16 - 98) Chúng Việt Nam 2021 216 63,4 ± 17,3 Hreinsson [48] Quách Trọng Đức [94] Khác biệt 4.1.2 Giới tính Kết nghiên cứu cho thấy XHTHD xảy hai giới với tỷ lệ nam (53,2%) nữ (46,8%) chênh lệch không đáng kể (Bảng 3.1) Kết phù hợp với nghiên cứu nước Quách Trọng Đức với nam chiếm 54,3% nữ chiếm 45,7%, đối tượng hai nghiên cứu chung đặc điểm dân số học [94] So sánh với nghiên cứu quốc tế kết tương đồng nghiên cứu Oakland có tỷ lệ nam 52% nữ 48% [81], nghiên cứu Hreinsson có tỷ lệ nam 49% nữ 51% [48], nghiên cứu Jehangiri có nam (52,6%) nữ (47,4%) [54], nghiên cứu Aoki có 54,9% nam giới [9] nghiên cứu Velayos có nam chiếm tỷ lệ 53% [121] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 79 4.1.3 Thời gian nằm viện Bảng 4.2: So sánh thời gian nằm viện nghiên cứu Thời gian Smith Lanas Aoki Tapaskar Chúng nằm viện [110] [66] [9] [116] 180 1873 161 170 216 7,1 (1 - 87) 11,55 ± 13,87 11 ± 12,5 (3-7) 8,7 ± 5,5 (ngày) Cỡ mẫu Trung bình Như vậy, thời gian nằm viện khảo sát tương đồng với nghiên cứu Smith, ngắn so nghiên cứu Aoki Lanas dài gấp đôi với nghiên cứu Tapaskar (Bảng 4.2) Tuy nhiên, nghiên cứu Taspakar, thời gian nằm viện không gộp chung với thời gian nằm khoa ICU kết khác biệt nhiều so nghiên cứu lại Thời gian nằm viện dài làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe sử dụng nhiều nguồn lực hơn, tăng nguy nhiễm khuẩn bệnh viện gây ảnh hưởng tiên lượng BN 4.1.4 Tiền bệnh đồng mắc Theo biểu đồ 3.1, đa số BN XHTHD nghiên cứu có bệnh đồng mắc chiếm tỉ lệ 67,6% phần lớn BN có từ hai bệnh đồng mắc trở lên (41,7%) Nghiên cứu Strate cho kết giống với 59% BN có bệnh đồng mắc, 25,8% BN có bệnh đồng mắc 33,1% BN có hai bệnh đồng mắc trở lên [111] Trong báo cáo Oakland, BN có bệnh đồng mắc chiếm đa số (57,6%) [79], cịn nghiên cứu Diamantopoulou tỷ lệ BN có bệnh đồng mắc cao chiếm 87,9% [28] đáng ý nghiên cứu Kim có tới 92% BN có bệnh đồng mắc [58] Nguyên nhân XHTHD thường xảy BN lớn tuổi theo y văn ghi nhận tuổi thọ dân số cao, người lớn tuổi thường có nhiều bệnh kèm theo bệnh xương khớp, bệnh tim Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 80 mạch, bệnh chuyển hóa Khoảng 80% người lớn tuổi mắc bệnh lý mãn tính hầu hết có từ hai bệnh lý trở lên [35] Các bệnh tiêu hóa đặc biệt ung thư biểu mô, rối loạn nuốt, tiêu không tự chủ, táo bón XHTH nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật tử vong người lớn tuổi [35] Tác giả Strate ghi nhận BN có từ hai bệnh đồng mắc nguy tử vong cao gấp lần BN khơng có bệnh đồng mắc [111] Do đó, ngồi việc điều trị cầm máu tích cực cần phải điều trị ổn định bệnh đồng mắc để góp phần giảm tỷ lệ tử vong cho BN Bên cạnh đó, nghiên cứu ghi nhận tăng huyết áp (51,4%), bệnh tim thiếu máu cục (25,5%) đái tháo đường (19,9%) ba bệnh đồng mắc phổ biến Kết giống với nghiên cứu Quách Trọng Đức ba bệnh có tỷ lệ cao với tăng huyết áp chiếm 35,5%, đái tháo đường chiếm 10,9% bệnh tim thiếu máu cục 10,1% [95] Điều dễ hiểu đối tượng lấy mẫu hai nghiên cứu dân số Việt Nam với đặc điểm dịch tễ học tương đồng Một nghiên cứu khác Kim Mỹ tăng huyết áp (63,4%), bệnh tim (43,8%) đái tháo đường (30,9%) ba bệnh đồng mắc thường gặp [58] Đối chiếu với nghiên cứu Tapaskar đái tháo đường ( 28%), suy tim (26%) suy thận (24%) bệnh đồng mắc thường gặp [116] Nghiên cứu Oakland Anh lại cho thấy ba bệnh lý kèm phổ biến ung thư (15,5%), đái tháo đường (14,9%) nhồi máu tim (11,3%) [79] Tại Nhật, báo cáo Aoki cho thấy nhồi máu tim (25,8%), đái tháo đường (24,1%) ung thư (22,5%) chiếm tỷ lệ nhiều [11] Sự khác biệt địa lý, chủng tộc lối sống thói quen ăn uống gây kết khác biệt bệnh đồng mắc phổ biến nghiên cứu Các bệnh đồng mắc có liên quan đến việc gia tăng tỷ lệ bệnh tật độ nặng XHTHD bao gồm bệnh tim mạch, tăng huyết áp, bệnh thận, đái tháo đường ung thư [20] Bệnh tim mạch xơ vữa động mạch ảnh hưởng đến tuần hoàn mạch máu tạng nguyên nhân gây bệnh viêm ruột thiếu máu cục bộ, tương tự rung Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 81 nhĩ gây huyết khối dẫn đến thiếu máu nuôi ruột [14] Bệnh van động mạch chủ liên quan đến giãn mạch máu ruột [20] Bệnh mạch máu não, đái tháo đường ung thư gây ảnh hưởng sâu sắc đến đáp ứng điều trị XHTHD, kéo dài thời gian nằm viện tử vong cao [26] Vì vậy, tiếp cận BN XHTHD việc khai thác bệnh sử xuất huyết cần khai thác đầy đủ tiền bệnh đồng mắc để có hướng chẩn đốn xử trí thích hợp 4.1.5 Tiền dùng thuốc Khoảng 1/3 BN nghiên cứu có tiền sử dụng thuốc làm tăng nguy XHTHD Trong đó, theo biểu đồ 3.2 ba loại thuốc sử dụng phổ biến thuốc NSAID (8,3%), thuốc Clopidogrel (7,9%) Aspirin (6,5%) Kết tương tự nghiên cứu Quách Trọng Đức với tiền dùng thuốc NSAID chiếm đa số (7,2%) Clopidorel (5,3%) Aspirin (4,8%) [95] Nghiên cứu Aoki (Nhật Bản) cho kết tương đồng với nhiều tiền dùng thuốc Aspirin chiếm 26%, thứ hai NSAID (15,7%) sau thuốc kháng kết tập tiểu cầu Aspirin (13,9%) [8] Tuy nhiên, so sánh với nghiên cứu Tapaskar Hoa Kỳ có chút khác biệt tiền dùng thuốc phổ biến nghiên cứu họ Aspirin (43%), Wafarin (17%) Clopidogrel (11%) [116] Nghiên cứu Kim Hoa Kỳ nhận thấy tỷ lệ sử dụng Aspirin 37,3% Wafarin 21,3% [58] Tại Anh, Oakland ghi nhận tiền sử dụng thuốc Aspirin (23,1%), Wafarin (10,7%) Clopidogrel (9,3%) [79] Sự khác biệt mơ hình bệnh tật nước khác nhau, đặc biệt nước phương Tây nước Châu Á dẫn tới việc sử dụng thuốc điều trị phụ thuộc vào bệnh kèm phổ biến nơi Ngồi ra, Việt Nam việc sử dụng thuốc NSAID để giảm đau thường không quản lý chặt chẽ nước phát triển nên BN dễ dàng tự mua loại thuốc để sử dụng, dẫn tới tăng nguy XHTHD Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 82 Theo y văn cho thấy việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc kháng đông phổ biến BN bị XHTHD [79] Thuốc chống kết tập tiểu cầu làm tăng nguy XHTH, nguy XHTHD cao gấp khoảng lần XHTH [19] Bên cạnh đó, cịn làm gia tăng tỷ lệ XHTHD tái phát Một nghiên cứu hồi cứu BN XHTHD cho thấy tỉ lệ tái XHTHD quãng thời gian năm BN dùng Aspirin cao hẳn nhóm khơng dùng Aspirin (18,9% so với 6,9%) lại có tỉ lệ biến chứng tim mạch nghiêm trọng tử vong thấp rõ rệt [23] Trong nghiên cứu khác 342 BN bị XHTHD (50% nguyên nhân túi thừa) với thời gian theo dõi trung bình 19 tháng, tỷ lệ tích lũy XHTHD tái phát 17% BN không dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, 31% đơn trị liệu 47% điều trị thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép [8] Phân tích đa biến cho thấy tuổi từ 65 trở lên (Tỷ số rủi ro (HR): 1,7; p < 0,04) việc sử dụng thuốc NSAID (HR: 2,0; p < 0,01) thuốc chống kết tập tiểu cầu Aspirin (HR: 1,8; p < 0,05 ) yếu tố nguy độc lập cho XHTHD tái phát Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép có nguy cao liệu pháp đơn lẻ (HR điều chỉnh: 1,8; p < 0,05) Với thời gian theo dõi trung bình 28 tháng có 21 BN tử vong (2 BN xuất huyết) [8] Hướng dẫn Anh năm 2019 [77] khuyến cáo nên ngừng vĩnh viễn Aspirin dự phòng tiên phát biến cố tim mạch Việc sử dụng Aspirin để phòng ngừa thứ phát không nên ngừng thường xuyên Nếu tạm ngừng phải khởi động lại sau XHTHD cầm máu Liệu pháp kháng tiểu cầu kép với thuốc đối kháng thụ thể P2Y12 Aspirin không ngừng BN đặt stent mạch vành nguy huyết khối stent nên hội chẩn thêm với bác sĩ tim mạch BN XHTHD nhận kháng tiểu cầu kép tăng gấp lần nguy chảy máu tái phát [78] Trong trường hợp xuất huyết nặng, ngưng thuốc đối kháng thụ thể P2Y12 nên tiếp tục dùng aspirin Liệu pháp đối kháng thụ thể P2Y12 nên phục hồi vịng ngày nguy huyết khối [77] Thuốc chống đông đường uống (DOAC) bao gồm Dabigatran, Rivaroxaban Apixaban có liên quan đến tăng nguy chảy máu đường tiêu hóa Trong phân Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 83 tích tổng hợp 43 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, OR xuất huyết nói chung 1,45 (KTC 95%: 1,07 - 1,97) [47] Tuy nhiên, chưa có chứng trực tiếp để hướng dẫn xử trí thuốc trường hợp XHTH hoạt động Một phương pháp tiếp cận đa mô thức liên quan đến huyết học, tim mạch / thần kinh tiêu hóa cần thiết quản lý BN dùng thuốc chống đông máu để cân tối ưu nguy chảy máu liên tục với nguy bị biến cố huyết khối [112] Theo Hướng dẫn Anh năm 2019, DOAC nên ngừng sử dụng có XHTHD, nên xem xét điều trị với chất ức chế DOAC Idarucizumab Andexanet xuất huyết đe dọa tính mạng Khởi động lại điều trị DOAC tối đa ngày sau xuất huyết [77] Đối với thuốc kháng đông Warfarin, thời gian bán hủy dài nên tác dụng chống đông máu tồn - ngày sau ngừng điều trị Khi có XHTHD, Warfarin nên ngừng sử dụng Nếu XHTHD không ổn định, nên sử dụng antidot Vitamin K Nếu Warfarin khởi động lại từ đến 15 ngày sau xuất huyết, biến cố huyết khối tắc mạch tỷ lệ tử vong giảm mà không tăng tỷ lệ chảy máu [96] Bắt đầu dùng Warfarin trước ngày dẫn đến việc tăng gấp lần nguy chảy máu giảm huyết khối tắc mạch không đáng kể Do BN có nguy huyết khối thấp Warfarin nên bắt đầu lại ngày sau xuất huyết [96] Ở BN có nguy huyết khối cao (ví dụ: thay van nhân tạo, rung nhĩ với van tim nhân tạo hẹp van hai lá, < tháng sau thuyên tắc tĩnh mạch), khuyến cáo liệu pháp Heparin trọng lượng phân tử thấp nên xem xét 48 sau xuất huyết [77] Một số nghiên cứu NSAID làm tăng nguy mắc XHTHD nguy xuất huyết tái phát [8], [66], [124] Một nghiên cứu tiến cứu, mù đôi với tổng số 8.076 BN viêm khớp dạng thấp từ 50 tuổi trở lên (hoặc 40 tuổi trở lên điều trị Corticosteroid) dự kiến cần sử dụng NSAID năm trở lên phân ngẫu nhiên dùng Naproxen 500 mg x lần/ngày Rofecoxib 50 mg/ngày [64] XHTHD nặng định nghĩa xuất huyết với nồng độ Hb giảm g/dL nhập viện, hay nhập viện thủng, tắc, loét, viêm túi thừa Tỷ lệ XHTHD nặng 100 bệnh nhân - năm 0,41 Rofecoxib 0,89 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 84 Naproxen (nguy tương đối (RR): 0,46; KTC 95%: 0,22 - 0,93; p = 0,032) XHTHD nặng chiếm 39,4% tổng số XHTH BN dùng Naproxen 42,7% người dùng Rofecoxib Dựa chứng này, nên tránh sử dụng NSAID BN có tiền sử XHTHD cấp Mặc dù thuốc chọn lọc COX-2 có liên quan đến nguy XHTH so với tác nhân không chọn lọc, tính an tồn chúng XHTHD chưa rõ ràng [64] 4.1.6 Tiền xuất huyết tiêu hóa Theo biểu đồ 3.3, khoảng 1/5 số BN nghiên cứu có tiền XHTHD trước (21,8%) Kết gần tương tự nghiên cứu Quách Trọng Đức (25,3%) [94], nghiên cứu Xavier (18,9%) [123] nghiên cứu Oakland (16,1%) [79] Theo y văn, khoảng 13,6% BN XHTHD bị chảy máu tái phát nằm viện, 10,3% BN phải nhập viện lại vịng 28 ngày, 4,4% cho xuất huyết tái phát [79] tỷ lệ XHTHD tái phát sau năm 13% - 19% [7] Trong nghiên cứu Senguta, 21% (57/277 BN) phải nhập viện lại vòng 30 ngày xuất viện nguyên nhân XHTHD tái phát xảy 21/57 BN nhóm Các yếu tố có liên quan đến việc tái nhập viện 30 ngày là: XHTHD nội viện (tỉ số rủi ro [HR]: 2,26; KTC 95%: 1,08 - 4,28), sử dụng thuốc kháng đông (HR: 1,82; KTC 95%: 1,05 - 3,10) bệnh lý ác tính hoạt động (HR: 2,33; KTC 95%: 1,11 - 4,42) [106] 4.2 Đặc điểm lâm sàng 4.2.1 Biểu xuất huyết tiêu hóa Biểu lâm sàng XHTHD thay đổi theo vị trí xuất huyết nguyên nhân Màu sắc phân có máu màu đỏ tươi, đỏ bầm, máu trộn lẫn với phân, máu cục, chí phân máu đen (một biểu thường gặp XHTH trên) nhiên khơng có nơn máu [79] Kết cho thấy Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 85 BN tiêu phân máu đỏ tươi chiếm tỷ lệ cao 61,6% (Biểu đồ 3.4) Khoảng 11,6% BN có biểu tiêu phân máu đen Số liệu phù hợp với nghiên cứu Quách Trọng Đức với tỷ lệ BN tiêu phân máu đỏ tươi nhiều (63,9%), tiêu phân máu đen 16,4% [94], nghiên cứu Oakland với tiêu phân máu đỏ tươi 72,6% tiêu phân máu đen 4,7% [79] Thơng thường, XHTHD từ phía bên phải đại tràng biểu dạng phân máu đỏ bầm, vị trí chảy máu bên trái thấy máu đỏ tươi Tuy nhiên, thực tế, BN XHTH BN bị chảy máu từ đại tràng phải có máu đỏ tươi tốc độ xuất huyết nhanh số lượng nhiều Tương tự, xuất huyết từ manh tràng biểu với phân máu đen (giống XHTH trên) Từ cho thấy khơng có biểu đặc hiệu để xác định chẩn đoán XHTHD dựa vào màu phân mà cần phải khai thác kỹ bệnh sử tiền BN để gợi ý chẩn đoán 4.2.2 Dấu hiệu sinh tồn nhập viện Trong bệnh cảnh máu cấp nói chung XHTH nói riêng, tình trạng tri giác, mạch hay nhịp tim huyết áp thường thay đổi sớm dễ tiếp cận chờ đợi kết xét nghiệm công thức máu Vì vậy, đánh giá tri giác, nhịp tim huyết áp BN yếu tố quan trọng thực hành lâm sàng Nghiên cứu cho thấy thời điểm nhập viện, có 1/216 BN bị rối loạn tri giác với GCS ≤ 14 (0,5%) BN hồi phục sau bù dịch (Bảng 3.3) Phần lớn BN có nhịp tim khơng nhanh (< 100 lần/phút) huyết áp tâm thu ổn định (≥ 100 mmHg) với tỷ lệ tương ứng 72,7% 87,1% Đối chiếu với nghiên cứu Quách Trọng Đức, kết tương đồng với nhịp tim không nhanh (79,3%), huyết áp ổn định (93,5%) chiếm đa số có 0,5% BN bị ngất [94] Một kết khác Aoki tương tự với tỷ lệ BN ngất 0,1%, nhịp tim không nhanh 80,3% huyết áp ổn định 82,3% [10] Velayos ghi nhận nhịp tim không nhanh chiếm 70,2% huyết áp ổn định chiếm 87,2% [121] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 86 Báo cáo Oakland Anh với cỡ mẫu 2.528 ca cho thấy tình trạng huyết động khơng ổn định biểu gặp XHTHD (2,3%) [79] Để đánh giá vấn đề huyết động BN, Hiệp hội Tiêu hóa Anh sử dụng nhịp tim huyết áp tâm thu để tính số sốc (shock index: SI) Chỉ số sốc = nhịp tim/huyết áp tâm thu [77] Chỉ số sốc ≥ nghĩa tình trạng huyết động BN khơng ổn định Ngồi ra, số sốc cịn sử dụng để dự đốn dấu mạch thuốc cản quang dương tính chụp mạch máu BN XHTHD, dùng để xác định BN xuất huyết tiến triển [73] Vì số sốc ≥ phản ánh không ổn định huyết động cách đơn giản dễ tính tốn, nên việc sử dụng đảm bảo có nghiên cứu số sốc XHTHD [77] Ở BN điều trị thuốc ức chế β, số sốc nên diễn giải cách thận trọng Mặt khác, vấn đề huyết động khơng ổn định gợi ý ngun nhân XHTH trên, chiếm tỷ lệ khoảng 15% BN nghi ngờ XHTHD [65] Vì cần chẩn đốn phân biệt thêm BN có tiền XHTH trên, dùng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu xơ gan có vỡ dãn tĩnh mạch thực quản 4.2.3 Thăm trực tràng Tất BN thăm trực tràng phát có máu chiếm tỷ lệ 40,3% (Biểu đồ 3.5) Kết nhiều so nghiên cứu Hreinsson với tỷ lệ thăm trực tràng phát có máu 24,2% [50], so với nghiên cứu Quách Trọng Đức (62,8%) [95] nghiên cứu Velayos (74,5%) [121] Sự khác biệt tùy thuộc vào tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu có quy định tất BN thăm trực tràng hay khơng? Ngồi ra, đặc điểm XHTHD thường không liên tục, chảy máu dạng ngắt quãng khoảng 80% thường tự cầm mà không cần phải xử trí kết thăm trực tràng tùy thuộc giai đoạn xuất huyết khả phát có máu cao Một phát có máu thường mang ý nghĩa xuất huyết diễn tiến sử dụng để tiên lượng XHTHD nặng với OR 3,9 (KTC 95%: 1,2 - 13,2) báo cáo Velayos [121] OR 2,32 (KTC 95%: 1,28 - 4,20) báo cáo Strate [114] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 87 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 4.3.1 Nội soi tiêu hóa Nội soi đại tràng thủ thuật áp dụng cho gần tất BN nhập viện XHTHD nhằm mục đích chẩn đốn định hướng điều trị Chúng ghi nhận phân nửa BN nội soi tồn đại tràng (55,1%), cịn lại nội soi trực tràng (Bảng 3.4) Bên cạnh đó, khoảng 1,4% BN nội soi trực tràng hay đại tràng thường quy thực thêm nội soi ruột non viên nang để tìm ngun nhân Chi phí nội soi ruột non viên nang cao, có nhu cầu nội soi chúng tơi liên lạc với công ty cung cấp để thực phương pháp sử dụng Mặt khác, ca nội soi ruột non viên nang, có ca chúng tơi phát tổn thương loét ruột non NSAID, ca dị dạng mạch máu, cịn lại khơng tìm đuợc nguyên nhân Tại Việt Nam, nghiên cứu Quách Trọng Đức, tỷ lệ nội soi đại tràng 63,8% nội soi ruột non 1,2% tương đồng nghiên cứu [95] Tại Anh, nghiên cứu Oakland cho thấy tỷ lệ nội soi đại tràng sigma ống mềm 543/2.528 trường hợp (21,5%), nội soi đại tràng sigma ống cứng 3,3% nội soi đại tràng sử dụng nên có 3,9% Nội soi ruột non viên nang nội soi ruột non dụng cụ sử dụng (0,4%) [79] Việc lựa chọn nội soi trực tràng, đại tràng sigma hay tồn đại tràng cịn tùy thuộc vào chẩn đốn sơ bộ, chi phí thực quan điểm nước Trên giới, chi phí nội soi đại tràng cao việc định nội soi đại tràng hạn chế hơn, không sử dụng rộng rãi Việt Nam Một số báo cáo cho nội soi tồn đại tràng khơng cần thiết BN 50 tuổi bị tiêu máu mà cần nội soi đại tràng sigma đủ [61] Một số tác giả khác lại đề nghị nội soi đại tràng nên thực tất BN tiêu máu giúp chẩn đốn bệnh liên quan ung thư đại trực tràng polyp [6] Tuy nhiên, việc nội soi toàn đại tràng yêu cầu chuẩn bị ruột phức tạp, cần thời gian quan sát lâu gây đau cho BN Hiện tại, khơng có trí rõ ràng việc liệu BN tiêu máu tươi Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn