Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẠI HỌC DUY TÂN KHOA Y BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG B Ộ G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O T R Ư Ờ N G Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N K H O A Y BÀI GIẢNG HỒI SỨC CẤP CỨU ĐÀO TẠO CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG GIẢNG VIÊN THẠC SĨ BS NGUYỄN[.]
B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y BÀI GIẢNG HỒI SỨC CẤP CỨU - ĐÀO TẠO CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG - GIẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC - KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN NỘI DUNG Cấp cứu ban đầu chăm sóc điều dưỡng Bệnh lý phải cấp cứu/cấp cứu ban đầu lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng Sốc phản vệ chăm sóc điều dưỡng Bệnh l{ sốc phản vệ lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng Sốc tim chăm sóc điều dưỡng Bệnh l{ sốc tim lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng Đặt nội khí quản chăm sóc điều dưỡng Kỹ thuật đặt nội khí quản lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng Thở máy chăm sóc điều dưỡng Kỹ thuật thở máy lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng 10 Khai thơng đường thở chăm sóc điều dưỡng Kỹ thuật khai thơng, bảo vệ đường thở lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng Ngộ độc cấp chăm sóc điều dưỡng Các loại ngộ độc cấp lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng 11 Khí dung chăm sóc điều dưỡng Kỹ thuật khí dung lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng Suy hơ hấp cấp chăm sóc điều dưỡng Bệnh l{ suy hơ hấp cấp lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng 12 Đặt CVC, đo CVP chăm sóc điều dưỡng Kỹ thuật VCV, CVP lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng Phù phổi cấp chăm sóc điều dưỡng Bệnh l{ phù phổi cấp lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng 13 Mở khí quản chăm sóc điều dưỡng Kỹ thuật mở khí quản lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng Hơn mê chăm sóc điều dưỡng Bệnh l{ hôn mê lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng 14 Đáp án câu hỏi lượng giá Đáp án câu hỏi lượng giá Software Testing B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y MỤC TIÊU Trình bày định nghĩa, nguyên nhân thường gặp, triệu chứng diễn diến sốc phản vệ Trình bày bước nhận định bệnh nhân sốc phản vệ Trình bày bước chăm sóc, theo dõi đánh giá diễn biến bệnh nhân sốc phản vệ BÀI GIẢNG HỒI SỨC CẤP CỨU – NUR 313 – GIẢNG VIÊN THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HOC PHÓ TRƯỞNG KHOA Y & TRƯỞNG BỘ MÔN – KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU) NỘI DUNG I Đại cương: Tổng quan Định nghĩa Cơ chế II Các nguyên nhân gây sốc phản vệ III Triệu chứng lâm sàng Diễn biến nhẹ Diễn biến vừa Diễn biến nặng IV Chẩn đốn V Xử trí chăm sóc Tại chỗ Nơi có điều kiện VI Quy trình chăm sóc Nhận định người bệnh Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực kế hoạch chăm sóc 4.1 Đảm bảo tuần hồn 4.2 Đảm bảo hơ hấp 4.3 Loại bỏ cách ly nguyên nhân 4.4 Thực đầy đủ xét nghiệm theo y lệnh 4.5 Lập bảng theo dõi 4.6 Phòng bệnh giao dục sức khỏe 4.7 Đánh giá Tài liệu tham khảo Câu hỏi lượng giá I Đại cương Tổng quan: ‒ Thường diễn tiến đột ngột tình trạng phản ứng nặng tiếp xúc với tác nhân gây dị ứng, với thuốc (đặc biệt kháng sinh), vì côn trùng đốt; ăn nhộng, hải sản, dứa ‒ Tỷ lệ mắc phản vệ hoa kz : tỷ lệ hàng năm xảy phản vệ 1/2700 1/3000 bệnh nhân nhập viện Nguy phát triển phản vệ đời người 1% ‒ Mỗi năm, có từ 500 đến 1000 trường hợp tử vong phản vệ ‒ Đặc biệt gây mê, thống kê 12.000 trường hợp phản ứng dạng phản vệ lúc gây mê (réaction anaphylactoide peranesthésique), cơng bố tạp chí Pháp Anh Trong số phản ứng dạng phản vệ này, 60% phản ứng phản vệ (réaction anaphylactique) ‒ Adrenalin thuốc điều trị shock phản vệ; cocticoid để phối hợp-ngăn ngừa tái phát phù nề quản, có ý nghĩa huyết động ‒ Chẩn đốn theo Tiêu chuẩn chẩn đoán FAAN & NIAID 7.2005 (The Food Allergy & Anaphylaxis Network & National Institute of Allergy and Infectious Diseases Định nghĩa - Theo Tự điển dị ứng Sốc phản vệ (Anaphylaxis) phản ứng dị ứng (allergic reactions) nghiêm trọng , có liên quan đến nhiều hệ thống thể (ví dụ: da đường hô hấp / đường tiêu hóa), bắt đầu nhanh chóng, gây tử vong Phản vệ (anaphylaxie) hay phản ứng phản vệ (réaction anaphylactique) đáp ứng miễn dịch đặc hiệu, chủ yếu kích thích kháng thể loại IgE (tính mẫn tức thời loại I xếp loại Gell Combes), gây nên phóng hạt (dégranulation) dưỡng bào (mastocyte) mô bạch cầu ưa bazơ máu Sốc phản vệ (choc anaphylactique) dạng nặng phản vệ (anaphylaxie) Sinh lý bệnh lý sốc phản vệ Sốc phản vệ xảy sau chuỗi y hệt : ‒ Tiếp xúc với chất, tương ứng với cảm ứng (sensibilisation) ban đầu, không biểu mặt lâm sàng ; ‒ Thời kz tiềm tàng từ đến 10 ngày, kháng thể, thường IgE sản xuất gắn vào bạch cầu ưa bazơ dưỡng bào ‒ Vào lúc tiếp xúc lần thứ hai với kháng nguyên, tình trạng sốc phát khởi vài phút Kháng nguyên đưa vào trở lại thể bắc cầu phân tử IgE đặc hiệu nối với dưỡng bào mô (mastocytes tissulaires) với bạch cầu ưa bazơ máu Điều khởi phát chuỗi phản ứng tế bào, dẫn đến phóng thích bùng nổ chất tiền tạo (histamine) hay tân tạo (leucotrène, prostaglandine…) Kết tiến triển thành giai đoạn : ‒ Sốc tăng động (choc hyperkinétique) khởi đầu, giãn mạch, trước hết giới hạn khu vực tiểu động mạch tiền mao mạch (secteur artériolaire précapillaire) : kết tim nhịp nhanh sụt sức cản mạch máu toàn hệ (résistance vasculaire sytémique) ; ‒ Lan rộng giãn mạch đến khu vực tĩnh mạch chứa (secteur veineux capacitif), giảm hồi lưu tĩnh mạch lưu lượng tim ; ‒ Sốc giảm động lực (choc hypokinétique) với thành phần giảm thể tích máu (hypovolémie) tràn huyết tương qua mao mạch Cơ chế bệnh sinh Thuật ngữ • Phản ứng dị ứng (allergic reactions) • Phản ứng tăng nhạy cảm (hypersensitivity reactions) • Phản vệ (anaphylaxis) • Phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions) • Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reations) • Phản ứng dị ứng (allergic reaction): ‒ Là sản xuất hệ miễn dịch kháng thể IgE để phản ứng lại tác nhân xâm phạm (dị ứng nguyên, allergen) ‒ Kháng thể liên kết với thụ thể IgE có tính cao, dưỡng bào (mastocytes) bạch cầu hạt ưa kiềm (basophiles), dẫn đến nhạy cảm hóa (sensitization) kháng nguyên ‒ Kháng nguyên đưa vào trở lại thể bắt cầu với hai phân tử IgE liên kết cách đặc hiệu với với dưỡng báo bạch cầu hạt ưa kiềm Điều làm khởi động phóng thích chất trung gian viêm (inflammatory mediators - chủ yếu histamine), gây nên giãn mạch làm gia tăng tính thẩm thấu huyết quản ‒ Những thí dụ phản ứng dị ứng qua trung gian IgE gồm có thuốc (penicillin), thức ăn (củ lạc, tơm cua sị hến), nốt đốt trùng ( ví dụ ong), latex, nhiễm kz sinh trùng, dị ứng ngun khơng khí ( phấn hoa, bào tử, dust mites) Thuật ngữ • Phản ứng dị ứng (allergic reactions) • Phản ứng tăng nhạy cảm (hypersensitivity reactions) • Phản vệ (anaphylaxis) • Phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions) • Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reations) • Phản vệ (anaphylaxis): ‒ Tính q mẫn hay phản vệ (anaphylaxis) phản ứng tăng nhạy cảm (hypersensitivity reaction) tức thời nhiều hệ quan phóng thích chất trung gian miễn dịch (immunologic mediator), gây nên kháng nguyên, qua trung gian IgE, nơi cá nhân trước gây cảm ứng (sensitized) ‒ Phản vệ phản ứng dị ứng khơng đốn trước nghiêm trọng với nhiều biểu lâm sàng sau đây: + Hạ huyết áp, tim đập nhanh, trụy tim mạch + Co thắt phế quản + Các triệu chứng da : đỏ bừng (flushing), mày đay, phù nề mạch (angioedema) + Các triệu chứng dày ruột gồm có đau bụng, nơn mửa, ỉa chảy + Chống phản vệ (choc anaphylactique) dạng trầm trọng phản vệ (anaphylaxie) Thuật ngữ • Phản ứng dị ứng (allergic reactions) • Phản ứng tăng nhạy cảm (hypersensitivity reactions) • Phản vệ (anaphylaxis) • Phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions) • Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reations) • Phản ứng phản vệ (anaphylactique reaction): ‒ Sự tương tác dị ứng nguyên (allergène) với kháng thể biệt hóa thuộc loại IgE ‒ Những kháng thể liên kết với thụ thể Fc dưỡng bào bạch cầu hạt ưa kiềm, dẫn đến phóng thích histamine chất trung gian hóa học khác • Phản ứng dạng phản vệ (anaphylactoid reaction): ‒ Một hội chứng có khả gây tử vong, phương diện lâm sàng tương tự với phản vệ (anaphylaxis), đáp ứng qua trung gian IgE xảy sau tiếp xúc lần lần với vài tác nhân, chất cản quang quang tuyến ‒ Thường nghiêm trọng hơn, khơng bao hàm kháng thể loại IgE Tuy nhiên phân biệt phản ứng phản vệ dạng phản vệ quan trọng y khoa cấp cứu 10 II Các nguyên nhân gây sốc phản vệ: Các nguyên nhân thông thường sốc phản vệ ‒ Ăn uống, hít hay tiêm vào chất kháng nguyên làm nhạy cảm cá nhân có tố bẩm ‒ Các dị ứng ngun thơng thường gồm có thuốc (ví dụ penicillin), thức ăn (tơm cua sị hến, hạch, trứng, lịng trắng trứng), nốt đốt côn trùng (insect stings) (các nọc độc hymenoptera (sâu bọ cánh màng) vết cắn (rắn), tác nhân mục đích chẩn đốn (chất cản quang), tác nhân vật lý môi trường (latex, thể dục, lạnh) ‒ Phản vệ khơng rõ ngun nhân (idiopathic anaphylaxis) chẩn đốn loại trừ xác định nguyên nhân ‒ Dù thuốc (đặc biệt kháng sinh) nọc độc côn trùng (insect venom) liệt kê hai nguyên nhân thông thường nhất, latex trở nên thường thấy phản ứng ‒ Các nguyên nhân khác gồm có thức ăn, ví dụ củ lạc (peanuts), tơm cua sị hến (shellfish) sản phẩm máu 16 Các phản ứng phản vệ dạng phản vệ thông thường xảy bệnh viện ‒ Phản vệ (anaphylactic) : Penicillins/ cephalosporins, latex ‒ Dạng phản vệ (anaphylactoid) : thuốc cản quang (radiocontrast dye), AINS, chất nha phiến (opiates), chất gây mê, phản ứng truyền máu ‒ Trong phòng hồi sức (ICU), chất cản quang dùng đường tĩnh mạch, kháng sinh, AINS, aspirin thuốc khác, nguyên nhân có khả Các nguyên nhân thơng thường phản vệ phịng mổ ‒ Khoảng 80% phản ứng phản vệ là chất làm giãn (ví dụ succinylcholine, rocuronium, atracurium) hay tiếp xúc với latex, có nguyên nhân khác ‒ Curares nguyên nhân choáng phản vệ 60% trường hợp ‒ Propofol thiopental : tỷ lệ bị phản ứng dị ứng thuốc thơng dụng propofol ước tính 1/60.000 lần cho thuốc Tỷ lệ bị phản vệ 1/30.000 lần cho thuốc diện sulfur hợp chất 17 ‒ Colloids : Dextran gelatin có tỷ lệ phản ứng dị ứng khoảng 0,3% Hetastarch colloid an toàn ‒ Morphine meperidine : phản ứng thấy phóng thích histamine khơng phải miễn dịch ‒ Aprotinin, heparin, protamine : phản ứng dị ứng với aprotinin (Trasylol) xảy 1% bệnh nhân, tiếp xúc trở lại làm gia tăng nguy Những phản ứng dị ứng heparin chuẩn (unfractionated heparin) hiếm, heparin có trọng lượng thấp (low-molecular-weight heparin) lại cịn Phản ứng thơng thường heparin giảm tiểu cầu gây nên heparin (heparin-induced thrmbocytopenia), khơng có nguồn gốc miễn dịch Những bệnh nhân trước tiếp xúc với protamine, ví dụ bệnh nhân sử dụng NPH insulin, có nguy cao bị phản ứng dị ứng, khoảng 0,4-0,76% ‒ Các thuốc gây tê chỗ: dị ứng với thuốc gây tế chỗ có nối amide (ví dụ bupivacaine, lidocaine, mepoivacaine, ropivacaine) Những phản ứng dị ứng thật thuốc gây tê chỗ với nối ester (procaine, chloroprocaine, tetracaine, benzocaine) hoi 18 III Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng đa dạng Những dấu hiệu sớm đáng ý: Bồn chồn, hốt hoảng, khó thở, tim đập nhanh, suy tim mạch cấp, trụy mạch Triệu chứng sốc phản vệ đặc trưng : ‒ Tính chất đột ngột : chống xảy vài phút sau tiếp xúc với kháng nguyên, có thể chậm, xuất sau nhiều ‒ Mức độ nghiêm trọng tính chất đảo ngựợc Bệnh cảnh lâm sàng liên kết cách thay đổi : ‒ Hội chứng tim-mạch với tim nhịp nhanh huyết áp hạ huyết áp không đo ‒ Áp suất tĩnh mạch trung tâm (PVC) khảo sát huyết động làm rõ hai giai đoạn : hạ sức cản mạch máu toàn thể số tim (index cardiaque) tăng cao, sau hạ áp suất mao mạch phổi (pression capillaire pulmonaire) trụt số tim, dẫn đến ngừng tim-tuần hồn ‒ Điện tâm đồ cho thấy rối loạn tái phân cực rối loạn nhịp thất 19 ‒ Hội chứng hơ hấp với khó thở thở (dyspnée expiratoire) co thắt phế quản (bronchospasme), hay khó thở thở vào (dyspnée inspiratoire) phù quản (œdème laryngé) ; ‒ Hội chứng da-niêm mạc mở đầu với ngứa lòng bàn chân bàn tay, mề đay (éruption urticarienne), ban dạng sởi hay dạng tinh hồng nhiệt (rash morbilliforme ou scarlatiniforme), phù Quincke, chảy nước mũi, chảy nước mắt, tăng tiết nước dãi (hypersialorrhée) ‒ Hội chứng tiêu hóa với nơn mửa, đau bụng, tiêu chảy dồi ; ‒ Hội chứng huyết học thuộc loại bệnh đông máu (coagulopthie de coagulation) ‒ Hội chứng thần kinh : kích động, lo âu, đau đầu, hôn mê, co giật Về phương diện xét nghiệm, ta ghi nhận dấu hiệu đơng đặc máu (hémoconcentration), giảm bạch cầu (leucopénie), giảm tiểu cầu sau nhiễm toan chuyển hóa, rối loạn đơng máu hay biến đổi enzyme 20 Thường phân loại theo diễn biến với mức độ nhẹ, trung bình, nặng Thời gian diễn biến sốc phản vệ từ vài giây đến 30 phút, tốc độ sốc nhanh tiên lượng xấu 3.1 Diễn biến nhẹ: Bệnh nhân biểu lo lắng, sợ hãi, đau đầu, chóng mặt, mẩn ngứa, phù Quincke, buồn nơn, ho, khó thở, đau bụng, đái ỉa khơng tự chủ, huyết áp tụt, nhịp tim nhanh… 3.2 Diễn biến trung bình: Bệnh nhân hoảng hốt, chống váng, mày đay khắp người, khó thở, chảy máu mũi, dày, ruột Da tái nhợt, mạch không Huyết áp không đo được… 3.3 Diễn biến nặng: Thường xảy phút với tốc độ chớp nhống, bệnh nhân mê, ngạt thở, da tím tái, co giật, huyết áp không đo tử vong vài phút 21 Triệu chứng lâm sàng: Biểu sốc phản vệ giai đoạn sớm trẻ nhỏ Biểu hiện, phản ứng dị ứng thử test 22 IV Chẩn đoán: FAAN & NIAID 7.2005 đưa tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đốn phản ứng phản vệ ~ Khi có 01 03 tiêu chuẩn sau: a Tiêu chuẩn 1: Khởi phát cấp tính (vài phút đến vài giờ) với biểu da niêm mạc hai (nổi mẩn tồn thân, ngứa đỏ da; phù mơi, lưỡi lưỡi gà) Kèm 01 02 biểu hiện: ‒ Suy giảm chức hơ hấp: khó thở, khò khè co thắt phế quản, giảm lưu lượng đỉnh thở (PEF), giảm oxy máu ‒ Tụt HA kết hợp triệu chứng rối loạn quan đích b Tiêu chuẩn 2: ≥ 02 biểu sau đây, xảy cấp tính sau tiếp xúc với chất có khả dị ứng nguyên: ‒ Biểu da-niêm mạc ‒ Suy giảm chức hô hấp ‒ Tụt HA kết hợp triệu chứng rối loạn chức quan đích ‒ Triệu chứng tiêu hóa kéo dài: đau quặn bụng, ói mửa, tiêu chảy c Tiêu chuẩn 3: Tụt HA sau tiếp xúc với dị ứng nguyên biết: ‒ Người lớn: HA tâm thu < 90mmHg, giảm 30% so với trước ‒ Trẻ em: tụt HA tùy theo tuổi: từ 01 tháng-01 tuổi: < 70mmHg; Từ 01 tuổi - 10 tuổi: