đặc điểm điều trị tiêu sợi huyết và kết cục nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình cao

MỞ ĐẦUThuyên tắc phổi TTP là tình trạng tắc nghẽn dòng chảy trong động mạchphổi hoặc các tiểu động mạch xa, thường là do huyết khối.1 Đây là một cấp cứu nộikhoa tim mạch với các bệnh cản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-BÙI HỮU MINH KHUÊ

ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KẾT CỤC NỘI VIỆN

Ở BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC PHỔI NGUY CƠ TRUNG BÌNH – CAO

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-BÙI HỮU MINH KHUÊ

ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT VÀ KẾT CỤC NỘI VIỆN

Ở BỆNH NHÂN THUYÊN TẮC PHỔI NGUY CƠ TRUNG BÌNH – CAO

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đề tài “Đặc điểm điều trị tiêu sợi huyết và kết cục nội

viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao” là công trình

nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả, số liệu trong nghiên cứu này là hoàn toàntrung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào

Tác giả luận văn

Bùi Hữu Minh Khuê

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC SƠ ĐỒ v

DANH MỤC HÌNH vi

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Sinh bệnh học của thuyên tắc phổi 4

1.2 Dịch tễ học của thuyên tắc phổi 7

1.3 Chẩn đoán thuyên tắc phổi 7

1.4 Điều trị thuyên tắc phổi 17

1.5 Thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 19

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước 22

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Đối tượng nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 26

2.5 Định nghĩa các biến số 27

2.6 Quy trình nghiên cứu 37

2.7 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 38

2.8 Kiểm soát sai lệch và chọn lựa thông tin 39

2.9 Phương pháp phân tích dữ liệu 39

2.10 Đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 42

3.2 Tỉ lệ điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 45

3.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao được điều trị tiêu sợi huyết 46

3.4 Đặc điểm điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 50

3.5 Đặc điểm về kết cục nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao được điều trị tiêu sợi huyết 56

3.6 Yếu tố tiên đoán tử vong nội viện và mối liên quan giữa điều trị tiêu sợi huyết với kết cục nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 58

Chương 4 BÀN LUẬN 65

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 65

4.2 Tỉ lệ điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 66

4.3 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao được điều trị tiêu sợi huyết 68

4.4 Đặc điểm điều trị tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 72

4.5 Đặc điểm về kết cục nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao được điều trị tiêu sợi huyết 79

4.6 Yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong và mối liên quan giữa điều trị tiêu sợi huyết với kết cục nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 82

HẠN CHẾ 88 KẾT LUẬN 89 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ Lục 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

Phụ Lục 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU

VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Phụ Lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CÁC

VĂN BẢN PHÁP LÝ LIÊN QUAN

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

Chest Physicians Hiệp Hội Bác Sĩ Lồng Ngực Hoa Kỳ

BNP B-type Natriuretic Peptide Peptit bài niệu natri týp B

hs-cTnI High Sensitivity Cardiac

NT- proBNP N-Terminal pro-B-type

Natriuretic Peptide Chất peptit bài niệu NT-proBNP

Systolic Pressure Áp lực động mạch phổi thì tâm thu

Severity Index

Chỉ số mức độ nặng của thuyên tắcphổi

sPESI Simplified Pulmonary

Embolism Severity Index

Chỉ số mức độ nặng của thuyên tắcphổi phiên bản rút gọn

TAPSE Tricuspid Annular Plane

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Triệu chứng lâm sàng của thuyên tắc phổi 8

Bảng 1.2 Thang điểm PESI 15

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ thuyên tắc phổi cấp 16

Bảng 1.4 Chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết 19

Bảng 3.1 Đặc điểm tổng quát của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 42

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 46

Bảng 3.3 Đặc điểm sinh hóa của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao điều trị tiêu sợi huyết 47

Bảng 3.4 Đặc điểm điện tâm đồ của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 48

Bảng 3.5 Đặc điểm hình ảnh học của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 48

Bảng 3.6 Đặc điểm siêu âm tim lúc nhập viện và lúc dùng tiêu sợi huyết 51

Bảng 3.7 Đặc điểm về thời gian chỉ định tiêu sợi huyết 51

Bảng 3.8 Đặc điểm của bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết liều thấp và liều chuẩn 52

Bảng 3.9 Diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân 53

Bảng 3.10 Đặc điểm siêu âm tim lúc nhập viện và sau dùng tiêu sợi huyết 54

Bảng 3.11 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xuất viện và tử vong 59

Bảng 3.12 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân xuất viện và tử vong 60

Bảng 3.13 Yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 61

Bảng 3.14 Tỉ lệ xuất huyết của 2 nhóm liều tiêu sợi huyết 63

Bảng 4.1 Tuổi của các bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 65

Bảng 4.2 Tỉ lệ điều trị tiêu sợi huyết trong thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao qua các nghiên cứu 68

Bảng 4.3 Tỉ lệ nữ giới trong nhóm TTP nguy cơ TB – cao điều trị TSH 69Bảng 4.4 Chức năng thất phải của nhóm TTP nguy cơ TB – cao điều trị TSH 71Bảng 4.5 Các chế độ liều TSH trong TTP nguy cơ TB – cao đã được báo cáo 76Bảng 4.6 Tử vong nội viện do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân TTP nguy cơ TB –

cao được điều trị tiêu sợi huyết qua các nghiên cứu 80Bảng 4.7 Tỉ lệ xuất huyết chính ở bệnh nhân TTP nguy cơ TB – cao được điều trị

tiêu sợi huyết qua các nghiên cứu 81

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Lý do nhập viện của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –

cao 43

Biểu đồ 3.2 Chẩn đoán ban đầu của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 43

Biểu đồ 3.3 Yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 44

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm điều trị của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 45

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng cơ năng lúc nhập viện của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao điều trị tiêu sợi huyết 46

Biểu đồ 3.6 Các lý do dùng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao 50

Biểu đồ 3.7 Các chế độ liều tiêu sợi huyết sử dụng 52

Biểu đồ 3.8 Các loại kháng đông sử dụng sau TSH 55

Biểu đồ 3.9 Thời gian chuyển đổi kháng đông đường tiêm sang đường uống 55

Biểu đồ 3.10 Số ngày nằm viện của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao điều trị tiêu sợi huyết 56

Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao điều trị tiêu sợi huyết 57

Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ xuất huyết nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao điều trị tiêu sợi huyết 57

Biểu đồ 3.13 Số ngày nằm viện của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao có và không điều trị tiêu sợi huyết 62

Biểu đồ 3.14 Tử vong nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao có và không điều trị tiêu sợi huyết 62

Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ xuất huyết ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao có và không điều trị tiêu sợi huyết 63

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có rối loạn huyết động 12

Sơ đồ 1.2 Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi không có rối loạn huyết

động 13

Sơ đồ 2.1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 38

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tam giác Virchow 4

Hình 1.2 Các yếu tố gây rối loạn huyết động và tử vong trong thuyên tắc phổi 6

Hình 1.3 Điện tâm đồ trong thuyên tắc phổi với dấu S1Q3T3, blốc nhánh phải không hoàn toàn và sóng T âm ở chuyển đạo V1 – V3 9

Hình 1.4 Dấu hiệu suy thất phải trên siêu âm tim 11

Hình 1.5 Huyết khối động mạch phổi trên chụp cắt lớp vi tính 11

Hình 2.1 Siêu âm tim với dãn thất phải ở một bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp 31

Hình 2.2 Dấu S1Q3T3, blốc nhánh phải hoàn toàn và sóng T âm ở chuyển đạo V1 – V4 trên điện tâm đồ của một bệnh nhân thuyên tắc phổi 32

Hình 2.3 Huyết khối buồng tim phải trên chụp cắt lớp vi tính 32

MỞ ĐẦU

Thuyên tắc phổi (TTP) là tình trạng tắc nghẽn dòng chảy trong động mạchphổi hoặc các tiểu động mạch xa, thường là do huyết khối.1 Đây là một cấp cứu nộikhoa tim mạch với các bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng nên dễ chẩn đoán lầm hay

bỏ sót chẩn đoán, đi kèm với tỉ lệ tử vong cao ở một số nhóm bệnh nhân

Hội Tim Châu Âu (ESC) đã ban hành hướng dẫn năm 2019 về chẩn đoán vàđiều trị thuyên tắc phổi, trong đó tiếp cận ban đầu bao gồm phân bệnh nhân thànhcác nhóm nguy cơ với các chiến lược điều trị hoàn toàn khác nhau, đặc biệt ở quyếtđịnh điều trị tái tưới máu mà cụ thể ở đây là thuốc tiêu sợi huyết (TSH) toàn thân.Đối với nhóm nguy cơ trung bình (TB) – cao, hiện chiếm tỉ lệ 9,6 – 26% trong tổng

số bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập viện,2,3 việc sử dụng tiêu sợi huyết vẫn cònnhiều tranh cãi Đã có những bằng chứng cho thấy thuyên tắc phổi nguy cơ trungbình – cao có liên quan với sự gia tăng các kết cục xấu kể cả khi không xảy ra rốiloạn huyết động Tuy nhiên thử nghiệm lâm sàng ban đầu cho thấy việc điều trị tiêusợi huyết thường quy cho tất cả bệnh nhân mặc dù giúp cải thiện đáng kể tỉ lệ lâmsàng diễn tiến xấu và mất bù về huyết động, mặt khác lại gia tăng nguy cơ xảy rabiến cố xuất huyết.4 Hàng loạt nghiên cứu theo sau đó lại liên tục đưa ra các kết quả

và kết luận trái ngược nhau về lợi ích và nguy cơ của liệu pháp này Lợi ích ròngthật sự thu được từ việc điều trị tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân thuyên tắc phổinguy cơ trung bình – cao vẫn đang là một đề tài gây nhiều tranh cãi Vì vậy, việccân nhắc lựa chọn đối tượng điều trị phù hợp sẽ giúp bệnh nhân được hưởng lợi íchtối đa với một mức nguy cơ tối thiểu Khuyến cáo hiện tại của ESC, Hiệp Hội Bác

Sĩ Lồng Ngực Hoa Kỳ (ACCP), Hội Huyết Học Hoa Kỳ (ASH) và Hội Tim mạchhọc Việt Nam cho phép sử dụng tiêu sợi huyết cho nhóm bệnh nhân nguy cơ trungbình cao có diễn tiến lâm sàng xấu đi dù đang được điều trị với thuốc kháng đông,5,6tuy nhiên không rõ về mức độ diễn tiến xấu là như thế nào, và vì vậy quyết địnhdùng thuốc hay không, ở thời điểm nào và vì lý do gì phụ thuộc rất nhiều vào đánhgiá, nhận định của các bác sĩ lâm sàng Từ đó cho thấy việc điều trị và các kết cục

liên quan của nhóm bệnh nhân này trong đời thực có thể khác nhiều so với kết quảcủa các thử nghiệm lâm sàng.

Đã có những nghiên cứu đánh giá các vấn đề này trong thế giới thực Từ năm

2019 đến nay, trên thế giới công bố nhiều nghiên cứu liên quan đến điều trị tiêu sợihuyết cho các bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao với các kết quả

đa dạng Tại Việt Nam, năm 2019, Nguyễn Thị Tuyết Mai và các cộng sự đã nghiêncứu về các đặc điểm và kết quả điều trị ở tất cả bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập việnBệnh viện Đại học Y Dược.7 Hiện chưa có các nghiên cứu trong nước thực hiệntrực tiếp trên đối tượng thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao, dẫn đến việc thiếuhụt các thông tin về đặc điểm dân số, điều trị và kết cục của nhóm bệnh nhân này,trong khi đây lại đang là nhóm dân số thuyên tắc phổi được đặc biệt quan tâm trongnhững năm gần đây

Do đó, với hai câu hỏi nghiên cứu ―Tỉ lệ bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơtrung bình – cao được điều trị tiêu sợi huyết toàn thân tại Khoa Nội Tim Mạch –Bệnh viện Chợ Rẫy là bao nhiêu?‖ và ―Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trịtiêu sợi huyết toàn thân của các bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ – trung bình caoliên quan với kết cục nội viện như thế nào?‖, chúng tôi quyết định thực hiện nghiên

cứu về “Đặc điểm điều trị tiêu sợi huyết và kết cục nội viện ở bệnh nhân thuyên

tắc phổi nguy cơ trung bình – cao” nhằm cung cấp một cái nhìn tổng quát về vấn

đề điều trị đang được quan tâm này

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát

Mô tả các đặc điểm về điều trị tiêu sợi huyết toàn thân và kết cục nội viện củabệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao tại Khoa Nội Tim Mạch – Bệnhviện Chợ Rẫy

Mục tiêu chuyên biệt

1 Xác định tỉ lệ bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao được điềutrị tiêu sợi huyết toàn thân tại Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy

2 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tiêu sợi huyết toàn thâncủa bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao được chỉ định tiêu sợihuyết tại Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy

3 Xác định các yếu tố tiên đoán nguy cơ tử vong nội viện, mô tả kết cục nội viện

và mối liên quan giữa điều trị tiêu sợi huyết toàn thân với kết cục nội viện củabệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh bệnh học của thuyên tắc phổi

1.1.1 Sự hình thành huyết khối tĩnh mạch

1.1.1.1 Quá trình viêm và hoạt hóa tiểu cầu

Hình 1.1 Tam giác Virchow

Tam giác Virchow (Hình 1.1) gồm ứ trệ tuần hoàn, tình trạng tăng đông và tổnthương nội mạc mạch máu dẫn đến sự huy động hoạt hóa tiểu cầu và phóng thích racác tiểu tinh thể Chúng chứa các hoạt chất tiền viêm gắn kết với bạch cầu đa nhântrung tính, kích thích các chất này phóng thích ra các vật chất nhân và tạo nên mộtmạng lưới ngoại bào Các mạng lưới tiền huyết khối này chứa histone để hoạt hóa

sự kết tập tiểu cầu và thúc đẩy sự thoái biến thrombin phụ thuộc với tiểu cầu Huyếtkhối tĩnh mạch được hình thành và nuôi dưỡng trong một môi trường ứ trệ dòngchảy, thiếu oxy và có sự điều hòa ngược của các gen tiền viêm.8

1.1.1.2 Tình trạng tăng đông

Hai yếu tố đột biến gen thường gặp nhất gồm đột biến yếu tố V Leiden gâynên sự đề kháng hoạt tính kháng đông nội sinh và hoạt hóa protein C (gây bất hoạtyếu tố V và VIII), và đột biến gen prothrombin gây nên sự năng nồng độprothrombin trong máu Antithrombin, protein C và protein S là các chất khángđông tự nhiên và sự sụt giảm của các chất này có liên quan với huyết khối tĩnh

Ứ trệ tuầnhoàn

Tăngđông

Tổnthươngnội mạc

mạch Hội chứng kháng thể kháng phospholipid là nguyên nhân thường gặp nhất ởnhững bệnh nhân có giảm tiểu cầu và có liên quan với cả huyết khối động và tĩnhmạch Các yếu tố nguy cơ (YTNC) khác bao gồm ung thư, béo phì, hút thuốc lá,tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn, truyền máu, bất độnglâu, ô nhiễm không khí, thuốc ngừa thai chứa estrogen, thai kỳ, điều trị thay thếhormon hậu mãn kinh và chấn thương.8

1.1.1.3 Thuyên tắc

Khi huyết khối tĩnh mạch sâu di chuyển khỏi vị trí hình thành, chúng gâythuyên tắc ở tĩnh mạch chủ, buồng nhĩ phải, thất phải, đi vào vòng tuần hoàn độngmạch phổi và gây tắc nghẽn dẫn đến thuyên tắc phổi cấp Nhiều bệnh nhân thuyêntắc phổi không phát hiện được huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có thể là vì cụcmáu đông đã di chuyển đến mạch máu phổi gây thuyên tắc.8

1.1.2 Sinh lý bệnh của thuyên tắc phổi

Thuyên tắc phổi gây ra một loạt các đáp ứng tim phổi (Hình 1.2) bao gồm9:

 Tăng kháng lực mạch máu phổi (PVR) do tắc nghẽn mạch máu, giảm oxy máu,các tác nhân thần kinh thể dịch, và các áp thụ quan ở động mạch phổi

 Giảm trao đổi khí do tăng khoảng chết trong phế nang hệ quả của tắc nghẽnmạch máu và giảm oxy máu do giảm thông khí phế nang và luồng thông phải –trái, cũng như giảm vận chuyển carbon monoxide do giảm diện tích trao đổikhí

 Tăng thông khí phế nang do phản xạ của các thụ thể kích thích ở phổi

 Tăng kháng lực đường thở do co thắt phế quản

 Giảm độ đàn hồi của phổi do phù phổi, xuất huyết phế nang, và sụt giảm chấthoạt động bề mặt

Hình 1.2 Các yếu tố gây rối loạn huyết động và tử vong trong thuyên tắc phổi

Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of

acute pulmonary embolism” 5

Tắc nghẽn mạch máu phổi kéo dài, cùng với các bệnh tim phổi nền có sẵn, vàcác đáp ứng thần kinh thể dịch quyết định mức độ suy chức năng thất phải KhiPVR tăng lên, áp lực động mạch phổi tăng Sự gia tăng đột ngột áp lực động mạchphổi khiến hậu tải thất phải tăng đột ngột và kéo theo sự tăng áp lực căng thành thấtphải Áp lực trong buồng thất phải ngày càng tăng khiến vách liên thất bị đẩy dịchsang trái, làm giảm áp lực đổ đầy và khả năng giãn nở trong thì tâm trương của thấttrái Khi đó, cung lượng tim và huyết áp đều sẽ giảm, gây giảm tưới máu vành vàgây thiếu máu cơ tim cục bộ Tăng áp lực căng thành thất phải gây giảm tưới máuđộng mạch vành phải và làm tăng nhu cầu oxy thất phải, gây thiếu máu cục bộ.Vòng xoắn bệnh lý này dẫn đến nhồi máu thất phải, suy tuần hoàn và tử vong.9

1.2 Dịch tễ học của thuyên tắc phổi

Tỉ suất mới mắc của thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở Bắc Mĩ và châu Âuxấp xỉ khoảng 1,5 ca/1000 người - năm và thuyên tắc phổi có hay không có kèmtheo huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới chiếm 1/3 trong số đó.9 Ở châu Á, tỉ suấtmới mắc thuyên tắc phổi được ghi nhận năm 2004 ở Đài Loan và Hàn Quốc lần lượt

là 3,9 ca/100.000 người - năm10 và 3,74 ca/100.000 người - năm,11 và đã tăng lênđến 7,01 ca/100.000 người - năm vào năm 2008 tại Hàn Quốc.11

Ở Hoa Kỳ, ước đoán mỗi năm có 100.000 – 180.000 trường hợp tử vong dothuyên tắc phổi, và đây được công bố là nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhấttrong những nguyên nhân có thể phòng ngừa được ở những bệnh nhân nhập viện.8

Tỉ lệ tử vong chung nội viện của thuyên tắc phổi ở Đông Nam Á vào khoảng 5%.12

Tỉ lệ tử vong chung nội viện của bệnh nhân thuyên tắc phổi tại Bệnh viện Đại học YDược TP.HCM năm 2019 là 12,8% với tỉ lệ tử vong do thuyên tắc phổi là 4,3%.7 Tỉ

lệ tử vong trong 30 ngày của thuyên tắc phổi tại Singapore là 12,9%.13 Trong mộtnghiên cứu ở Canada, gần ½ bệnh nhân thuyên tắc phổi có có giảm khả năng vậnđộng, giảm khoảng cách đi bộ, hoặc khó thở ở thời điểm sau 1 năm, dẫn đến giảmchất lượng cuộc sống Các bệnh nhân sống sót sau thuyên tắc phổi cấp có thể có cácbiến chứng của tăng áp động mạch phổi do thuyên tắc huyết khối mạn tính hoặc hộichứng hậu huyết khối.8

1.3 Chẩn đoán thuyên tắc phổi

Bảng 1.1 Triệu chứng lâm sàng của thuyên tắc phổi

Nguồn: “Braunwald’s Heart Disease 12 th edition” 9

Triệu chứng cơ năng

Phù chân, đỏ, căng đau

Phối hợp giữa triệu chứng lâm sàng với các yếu tố nguy cơ của thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch giúp cho chúng ta phân loại được bệnh nhân đang nghi ngờ cóthuyên tắc phổi vào những nhóm đối tượng khác nhau với những xác suất lâm sàngkhác nhau Các thang điểm tiên đoán được sử dụng thường xuyên gồm có thangđiểm Geneva sửa đổi và thang điểm Wells14

1.3.2 Các cận lâm sàng

1.3.2.1 Xét nghiệm D – dimer

Đa số bệnh nhân thuyên tắc phổi có hình trạng ly giải fibrin nội sinh Quátrình này gây ly giải cục fibrin thành các D – dimer và các liên kết chéo với cácmãnh vỡ của protein fibrin D – dimer nhạy trong chẩn đoán thuyên tắc phổi, nhưngđặc hiệu kém.9 ESC 2019 khuyến cáo chỉ định xét nghiệm D – dimer cho nhữngbệnh nhân có xác suất lâm sàng thấp hoặc trung bình, hoặc nhóm ít khả năng cóthuyên tắc phổi Thay vì sử dụng một điểm cắt cố định cho kết quả xét nghiệm là

500 µg/L, việc sử dụng ngưỡng cắt theo tuổi (tuổi x 10 µg/L cho những bệnh nhân

> 50 tuổi) giúp cải thiện khả năng tiên đoán nguy cơ ở những bệnh nhân lớn tuổi.5

có giá trị tiên đoán âm cao trong bối cảnh thuyên tắc phổi cấp.5

Quá tải áp lực thất phải do thuyên tắc phổi cấp có liên quan đến tăng sức căng

cơ tim, dẫn đến giải phóng peptit lợi niệu natri týp B (BNP) và chất peptit bài niệuNT-proBNP (NT-proBNP) Tương tự troponin tim, nồng độ BNP hoặc NT-proBNPtăng cao có độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương thấp đối với tỷ lệ tử vong sớm) ởbệnh nhân thuyên tắc phổi huyết áp bình thường, nhưng nồng độ BNP hoặc NT-proBNP thấp có khả năng loại trừ một kết cục lâm sàng bất lợi sớm, do độ nhạy vàgiá trị tiên đoán âm cao.5

1.3.2.3 Điện tâm đồ

Hình 1.3 Điện tâm đồ trong thuyên tắc phổi với dấu S1Q3T3, blốc nhánh phải

không hoàn toàn và sóng T âm ở chuyển đạo V1 – V3

Nguồn: “Braunwald’s Heart Disease 12 th edition” 9

Điện tâm đồ có vai trò giúp chẩn đoán phân biệt các chẩn đoán khác có bệnhcảnh lâm sàng tương tự thuyên tắc phổi như nhồi máu cơ tim cấp hay viêm màng

ngoài tim cấp Điện tâm đồ ở bệnh nhân thuyên tắc phổi có các dấu hiệu của tănggánh thất phải Dấu hiệu nổi tiếng nhất là dấu S1Q3T3, tuy nhiên hiếm gặp Dấuhiệu thường gặp là nhịp nhanh xoang và T âm ở các chuyển đạo từ V1 đến V4 Cácdấu hiệu tăng gánh thất phải không đặc hiệu cho bệnh nhân thuyên tắc phổi có thểgặp trong nhiều bệnh khác như hen, tăng áp động mạch phổi Đôi khi, điện tâm đồ

có thể hoàn toàn bình thường.9

1.3.2.4 Siêu âm tim

Thất phải giãn được tìm thấy trong ≥ 25 bệnh nhân có thuyên tắc phổi trênsiêu âm tim (SAT) qua thành ngực và rất hữu ích trong phân tầng nguy cơ củabệnh.15 Sự kết hợp của nhiều dấu hiệu như: thời gian gia tốc tống máu phổi được

đo ở buồng tống thất phải) < 60 mili giây, độ chênh áp tâm thu tối đa qua van ba lá

< 60 mmHg (dấu hiệu ‗60/60‘), hoặc giảm vận động thành tự do thất phải, trong khimỏm thất phải vẫn vận động bình thường (dấu hiệu McConnell), là các dấu hiệu gợi

ý của thuyên tắc phổi Tuy nhiên, những hình ảnh này chỉ xuất hiện ở khoảng 12 –

20 bệnh nhân thuyên tắc phổi.15 Phát hiện các hình ảnh siêu âm tim của quá tải áplực thất phải giúp phân biệt thuyên tắc phổi cấp tính với giảm động hoặc vô độngthành tự do thất phải do nhồi máu thất phải Giảm biên độ dịch chuyển vòng van ba

lá trong thì tâm thu T PSE) cũng có thể thấy ở bệnh nhân thuyên tắc phổi Siêu

âm tim về chức năng thất phải có thể có độ nhạy thấp nếu sử dụng riêng lẻ, vì chúngthường bình thường ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi có huyết động ổn định.5

Hình 1.4 Dấu hiệu suy thất phải trên siêu âm tim

Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of

acute pulmonary embolism” 5

1.3.2.5 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi

Hình 1.5 Huyết khối động mạch phổi trên chụp cắt lớp vi tính

Nguồn: “Harrison’s Principles of Internal Medicine 20 th edition” 8

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) mạch máu phổi đa lát cắt là phương pháp đượclựa chọn để chụp ảnh mạch máu phổi ở bệnh nhân nghi ngờ có thuyên tắc phổi Nócho phép hình dung đầy đủ các động mạch phổi xuống đến mức độ hạ phân thùy.5

1.3.3 Tiếp cận chẩn đoán

Sơ đồ 1.1 Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi có rối loạn huyết động

Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of

acute pulmonary embolism” 5

Bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi trên lâm sàng được chia thành 2 nhómđối tượng có và không có rối loạn huyết động Rối loạn huyết động trong thuyên tắcphổi được định nghĩa theo ESC 2019 bao gồm một trong ba yếu tố sau5:

 Ngưng tim cần hồi sức tim phổi

 Sốc tắc nghẽn: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc cần dùng vận mạch để đạthuyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg và giảm tưới máu cơ quan rối loạn tri giác, chilạnh ẩm, vô niệu/thiểu niệu, tăng lactat máu)

 Tụt huyết áp kéo dài: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm ≥ 40 mmHgkéo dài trong tối thiểu 15 phút, và không liên quan tới rối loạn nhịp mới khởiphát, giảm thể tích tuần hoàn, hay nhiễm trùng huyết

Sau khi đánh giá huyết động, tiếp cận chẩn đoán cho bệnh nhân nghi ngờthuyên tắc phổi bao gồm việc đánh giá xác suất lâm sàng và/hoặc chỉ định các cậnlâm sàng hình ảnh và sinh hóa được thực hiện theo lưu đồ khuyến cáo của ESC

2019 Sơ đồ 1.1 và 1.2)

Sơ đồ 1.2 Tiếp cận bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi

không có rối loạn huyết động

Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of

acute pulmonary embolism” 5

1.3.4 Phân tầng nguy cơ

Một khi đã được chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi, bệnh nhân sẽ được phânthành các nhóm nguy cơ Việc phân nhóm này liên quan tới tỉ lệ xảy ra kết cục xấubao gồm tử vong và vì vậy sẽ ảnh hưởng tới quyết định điều trị Phân tầng nguy cơbệnh nhân thuyên tắc phổi được thực hiện theo 3 bước16:

 Nhận diện các bệnh nhân có nguy cơ tử vong sớm cao, cần điều trị tái tướimáu ngay lập tức nguy cơ cao)

 Nhận diện các bệnh nhân có nguy có xảy ra biến chứng thấp, có thể điều trịngoại trú an toàn nguy cơ thấp).

 Nhận diện các bệnh nhân dễ mắc các biến chứng, cần nhập viện theo dõi sátvà/hoặc cần điều trị tái tưới máu cứu vãn nguy cơ trung bình – cao)

Hiện nay, thuyên tắc phổi được phân thành 4 nhóm nguy cơ bao gồm nguy cơcao, trung bình – cao, trung bình – thấp và thấp theo hướng dẫn của ESC Biếnchứng đáng sợ nhất của thuyên tắc phổi là quá tải và suy chức năng thất phải, dẫnđến suy tuần hoàn và tử vong Vì vậy, các bệnh nhân có rối loạn huyết động thỏađịnh nghĩa của ESC 2019 sẽ được xếp vào nhóm nguy cơ cao Nhóm này tuy chỉchiếm khoảng 3,9% trong dân số thuyên tắc phổi nhập viện, nhưng tỉ lệ tử vongngắn hạn lại cao, thậm chí có thể lên đến 47% nếu không được điều trị tái tướimáu.16

Các bệnh nhân thuyên tắc phổi có huyết động ổn định sẽ tiếp tục được phânvào các nhóm nguy cơ thấp và trung bình Bên cạnh việc thực hiện các cận lâm sàngcần thiết như các dấu ấn sinh học hay siêu âm tim, việc đánh giá độ nặng trên lâmsàng cũng là một yếu tố quan trọng để phân tầng nguy cơ Hiện nay việc đánh giánày được thực hiện dựa trên thang điểm về chỉ số mức độ nặng của thuyên tắc phổi(PESI) với phiên bản rút gọn (sPESI) hoặc đầy đủ (Bảng 1.2) Ở những bệnh nhân

có điểm PESI thuộc nhóm I hoặc II, tỉ lệ tử vong gộp chỉ có 2%, tỉ lệ này là 1,8%với những bệnh nhân có điểm PESI rút gọn là 0 điểm Nhóm bệnh nhân này sẽ đượcxếp vào nhóm điểm PESI nguy cơ thấp Tỉ lệ tử vong thậm chí còn thấp hơn 0,2 –0,3%) nếu như nhóm PESI nguy cơ thấp này không có kèm rối loạn chức năng thấtphải.16 Đây chính là nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ thấp

Bảng 1.2 Thang điểm PESI

Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of

acute pulmonary embolism” 5

Yếu tố Phiên bản đầy đủ 17 Phiên bản rút gọn 18

1 điểm

Huyết áp tâm thu < 100

-Độ bão hòa oxy máu động

Phân nhóm nguy cơ

Nhóm V: > 125 điểmNhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi còn lại thuộc nhóm nguy cơ trung bình với

tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày dao động 5 – 15% Mặc dù đa

số bệnh nhân trong nhóm nguy cơ này đáp ứng tốt với điều trị kháng đông đơnthuần, vẫn có một số lượng đáng kể bệnh nhân diễn tiến nặng cần điều trị tiêu sợihuyết cứu vãn và hồi sức tim phổi.16 Vậy nên, việc phân tầng các bệnh nhân này chitiết hơn là rất cần thiết để nhận diện ra các bệnh nhân có nguy cơ diễn tiến nặng và

có thể được hưởng lợi từ việc điều trị tích cực hơn Độ nặng lâm sàng, các dấu ấnsinh học và hình ảnh học của suy chức năng thất phải và các yếu tố được đưa vàotiêu chí của ESC 2019 nhằm phân biệt hai nhóm thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình– cao và trung bình – thấp (Bảng 1.3).

Bảng 1.3 Phân tầng nguy cơ thuyên tắc phổi cấp

Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of

acute pulmonary embolism” 5

YTNC

tử vong sớm

Các thông số

Rối loạnhuyếtđộng

Tăng nồng độtroponin tim

sàng Các dấu hiệu của suy thất phải trên siêu âm tim và/hoặc chụp cắt lớp vi tínhcũng có liên quan tới việc gia tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng sớm Bên cạnhcác dấu hiệu và thông số cơ bản, các đo đạc chi tiết hơn ví dụ như tỉ lệ

T PSE/P Ps cũng đang được khảo sát về giá trị tiên lượng tuy nhiên chúng khôngmang tính thực hành nhiều trên lâm sàng Gần đây, các dấu hiện trên siêu âm nhưtăng vận tốc buồng tống thất phải hoặc trái và chỉ số nhát bóp đang được quan tâm

vì đã cho thấy mối liên quan với diễn tiến lâm sàng bất lợi hay tử vong, đặc biệt ởcác bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao.16

Ngoài các yếu tố đã trình bày, bệnh nhân thuyên tắc phổi còn cần được đánhgiá thêm về các bệnh lý đồng mắc cũng như các yếu tố khác có thể làm nặng hơntình trạng lâm sàng hiện tại và ảnh hưởng xấu tới tiên lượng gần của bệnh nhân.5

1.4 Điều trị thuyên tắc phổi

1.4.1 Hỗ trợ hô hấp – tuần hoàn

Bệnh nhân được chỉ định cung cấp oxy khi độ bão hòa oxy < 90% Các liệupháp oxy chuyên sâu hơn như oxy dòng cao, thông khí cơ học (xâm lấn hoặc khôngxâm lấn) nên được cân nhắc ở những bệnh nhân nặng.5

Suy thất phải cấp dẫn đến cung lượng tim thấp là nguyên nhân tử vong hàngđầu ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao Nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp, có thểtruyền dịch vừa đủ ≤ 500mL) để nâng chỉ số tim Đôi khi cần phải sử dụng cácthuốc vận mạch song song với việc chuẩn bị cho các điều trị tái tưới máu Oxy hóamáu qua màng ngoài cơ thể có thể có ích ở những bệnh nhân nguy cơ cao có ngưngtim hoặc suy tuần hoàn nặng.5

1.4.2 Kháng đông

Các bệnh nhân nghi ngờ thuyên tắc phổi với xác suất lâm sàng cao hoặc trungbình nên được khởi động kháng đông trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác định.Heparin trọng lượng phân tử thấp và fondaparinux được ưu tiên hơn heparin khôngphân đoạn vì chúng ít nguy cơ gây ra biến cố xuất huyết chính cũng như giảm tiểu

cầu do heparin hơn Heparin không phân đoạn được chỉ định dùng cho bệnh nhân

có rối loạn huyết động hoặc nguy cơ diễn tiến mất bù huyết động vì những bệnhnhân này sẽ cần điều trị tiêu sợi huyết Kháng đông đường uống thế hệ mới vàkháng vitamin K cũng là một lựa chọn, đặc biệt là cho những bệnh nhân lâm sàng

ổn định.5

1.4.3 Điều trị tái tưới máu

Các phương pháp điều trị tái tưới máu trong thuyên tắc phổi bao gồm tiêu sợihuyết toàn thân, điều trị bằng can thiệp bằng ống thông qua da, và phẫu thuật lấyhuyết khối Trong phạm vi của luận văn này, chúng tôi chỉ đề cập đến điều trị tiêusợi huyết toàn thân

Lợi ích thu được từ tiêu sợi huyết đến từ việc nhanh chóng tái thông dòngchảy bị tắc nghẽn, cải thiện áp lực động mạch phổi và kháng lực mạch máu phổi vàcải thiện huyết động của thất phải Tiêu sợi huyết có hiệu quả cao nhất trong 2 ngàyđầu của bệnh, nhưng vẫn có thể đạt được thành công nếu được sử dụng trong vòng

6 – 14 ngày.19 Có 3 thuốc tiêu sợi huyết được ESC khuyến cáo bao gồmstreptokinase, urokinase và thuốc hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (alteplase).5Các thuốc tiêu sợi huyết khác như tenecteplase, reteplase, desmoteplase đã được sửdụng trong các thử nghiệm lâm sàng nhưng hiện chưa được cấp phép sử dụng chochỉ định thuyên tắc phổi.20 Các bằng chứng hiện tại cho thấy loại tiêu sợi huyếtđược ưu tiên lựa chọn là nhóm hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (alteplase)5 vàđây cũng là loại tiêu sợi huyết được khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi

Theo ESC 2019, alteplase trong thuyên tắc phổi nguy cơ cao có các chế độliều gồm 0,6 mg/kg (tối đa 50 mg) truyền tĩnh mạch trong 15 phút và 100 mg truyềntĩnh mạch trong 2 giờ.5 Các nghiên cứu đánh giá về chế độ liều thấp, tức 50 mg, chothấy hiệu quả cao hơn so với kháng đông đơn thuần và hiệu quả tương đương vớialteplase liều chuẩn 100 mg trong khi tỉ lệ biến cố xuất huyết chính lại thấp hơn.Tuy nhiên vẫn cần nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn để đánh giá thêm về chế độ liềunày.20

Hiện tại, chỉ định tiêu sợi huyết cho tất cả bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơcao đạt được sự thống nhất cao trong các khuyến cáo của các hiệp hội lớn với mứckhuyến cáo I, mức độ bằng chứng B theo ESC 2019.5 Các bệnh nhân ở nhóm nguy

cơ này cần được theo dõi rất sát và sử dụng tiêu sợi huyết ngay trừ khi có chống chỉđịnh (Bảng 1.4) Chỉ định đối với nhóm nguy cơ trung bình – cao được đề cập trongphần tiếp theo

Bảng 1.4 Chống chỉ định của thuốc tiêu sợi huyết

Nguồn: “2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of

acute pulmonary embolism” 5

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

Xuất huyết não hay đột quỵ không rõ

nguyên nhân

Nhồi máu não trong vòng 6 tháng

U tân sinh hệ thần kinh trung ương

Chấn thương nặng, phẫu thuật hay

vết thương đầu trong 3 tuần

Xuất huyết tạng

Đang chảy máu

Cơn thiếu máu não thoáng qua trong

6 tháng

Đang dùng kháng đông đường uống

Có thai hay hậu sản trong vòng 1tuần

Vị trí chọc thủ thuật không thể đè ép.Chấn thương do hồi sinh tim phổi

Tăng huyết áp kháng trị (huyết áptâm thu > 180 mmHg)

Bệnh gan tiến triển

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Loét dạ dày tiến triển

1.5 Thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao

Ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập viện với huyết áp bình thường, tức làkhông thuộc nhóm nguy cơ cao, người ta nhận thấy rằng vẫn có 1 nhóm bệnh nhâncần được theo dõi sát sao vì có nhiều khả năng có các biến chứng liên quan tớithuyên tắc phổi và có thể cần lên thang công thức điều trị.21 Đó chính là nhómthuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao Phân tầng nguy cơ theo ESC 2019 địnhnghĩa nhóm nguy cơ trung bình – cao bao gồm các bệnh nhân thuyên tắc phổi cóPESI thuộc nhóm III – V hay sPESI ≥ 1, có suy thất phải trên chụp cắt lớp vi tính

hoặc siêu âm tim, và có tăng các dấu ấn sinh học như troponin tim.5 Việc suy thấtphải trên hình ảnh học và/hoặc tăng nồng độ các dấu ấn sinh học của tổn thương tim

là các yếu tố nguy cơ độc lập cho các kết cục xấu trên lâm sàng của bệnh nhân đặcbiệt là tử vong, kể cả khi không kèm theo rối loạn huyết động.22 Ước đoán tổng sốbệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao chiếm khoảng 9,6 – 26% trongtổng số bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập viện2,3 với tỉ lệ tử vong do mọi nguyênnhân 30 ngày giữa nhóm nguy cơ trung bình – cao cao gấp đôi nhóm nguy cơ trungbình thấp, 10% so với 4%.2 Nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ tử vong nội viện củathuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao là khá cao (17,5%).3 Một khi đã diễn tiếnmất bù, tỉ lệ tử vong ở nhóm nguy cơ này có thể lên đến 50%.19 Những điều này chothấy đây là nhóm đối tượng cần được quan tâm nhiều hơn bên cạnh nhóm nguy cơcao với các nỗ lực nhằm tìm ra chiến lược điều trịn tối ưu có thể giúp cải thiện tiênlượng cho các bệnh nhân này, đặc biệt về vấn đề chỉ định và lựa chọn phương phápđiều trị tái tưới máu Tuy vậy, phân tầng nguy cơ hiện hành theo ESC 2019 có vẻnhư là chưa đủ hiệu quả trong việc nhận diện nhóm bệnh nhân có nguy cơ diễn tiếnnặng và cần can thiệp tích cực hơn Nhiều yếu tố và thang điểm tiên lượng khácnhau đã được đưa vào nghiên cứu trực tiếp trên nhóm đối tượng thuyên tắc phổinguy cơ trung bình – cao Lactat huyết thanh là một dấu ấn tiên lượng quan trọngcho suy chức năng cơ quan và đã được sử dụng rộng rãi trong bệnh cảnh choángnhiễm trùng hay chấn thương Ở bệnh nhân thuyên tắc phổi, lactat huyết thanh đãcho thấy khả năng tiên đoán tử vong nội viện cũng như tử vong 30 ngày, và kết quảnày được ghi nhận hoàn toàn độc lập với tình trạng choáng hay tụt huyết áp Thậmchí, phối hợp lactat với tiêu chí của ESC giúp phân tầng bệnh nhân thuyên tắc phổinguy cơ trung bình – cao tốt hơn với ngưỡng cắt 3,3 mmol/L Thang điểm BOVAvới các yếu tố huyết áp tâm thu 90 – 100 mmHg, tăng troponin tim, suy thất phải,tần số tim > 100 lần/phút với ngưỡng cắt từ 4 điểm trở lên cũng đã cho thấy khảnăng tiên lượng các kết cục xấu bao gồm tử vong do thuyên tắc phổi, tử vong 30ngày và thuyên tắc phổi tái phát.16

Điều trị cho nhóm thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao, đặc biệt là vềđiều trị tái tưới máu, vẫn còn nhiều tranh cãi cho đến thời điểm hiện tại liên quanđến việc cân bằng giữa nguy cơ xuất huyết với lợi ích giảm thiểu tử vong do thuyêntắc phổi ESC đã nhấn mạnh rằng tiêu sợi huyết không nên được dùng thường quycho mọi bệnh nhân thuộc nhóm này.5 Việc cân nhắc lựa chọn đối tượng điều trị phùhợp sẽ giúp bệnh nhân được hưởng lợi ích tối đa với một mức nguy cơ tối thiểu.Trong khuyến cáo năm 2014, ESC cho phép điều trị tiêu sợi huyết cho các bệnhnhân diễn tiến mất bù về huyết động với mức khuyến cáo IIa và mức độ bằng chứng

B.21 Đến năm 2019, mức khuyến cáo được nâng thành I với mức độ bằng chứng Bcho các bệnh nhân diễn tiến lâm sàng xấu đi về huyết động.5 Khuyến cáo năm 2021của ACCP cũng đồng thuận về chỉ định tiêu sợi huyết như trên, tuy nhiên với đốitượng bệnh nhân mở rộng hơn khi cho rằng các diễn tiến lâm sàng trở nặng khácnhư việc xuất hiện các dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan hay tiến triển trong tăngnhịp tim, giảm khả năng trao đổi khí, suy thất phải và các dấu ấn sinh học tim cũngnên được cân nhắc điều trị tiêu sợi huyết nếu nguy cơ xuất huyết là chấp nhậnđược.6

Trong khi đó, khuyến cáo 2020 của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốcgia Anh chỉ chỉ định tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân thuyên tắc phổi có rối loạnhuyết động, và không khuyến cáo sử dụng tiêu sợi huyết ở các bệnh nhân huyếtđộng ổn định bất kể có suy thất phải hay không Cùng quan điểm với ESC vàACCP, khuyến cáo của ASH năm 2020 cho phép cân nhắc điều trị tiêu sợi huyết ởnhững bệnh nhân trẻ, có nguy cơ xuất huyết thấp hoặc những bệnh nhân có bệnhtim phổi đồng mắc do có nguy cơ cao diễn tiến xấu.23 Gần đây nhất, khuyến cáonăm 2022 về Dự phòng và điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của Hội Timmạch học Việt Nam cũng đã khuyến cáo chỉ định tiêu sợi huyết cho các bệnh nhânthuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao có tình trạng xấu đi huyết áp tâm thugiảm, nhịp tim tăng, khí máu xấu hơn, xuất hiện dấu hiệu giảm tưới máu, rối loạnchức năng thất phải, tăng dấu ấn sinh học) sau khi bắt đầu điều trị chống đông và cónguy cơ chảy máu chấp nhận được Dự đoán các khuyến cáo về điều trị tái tưới máucho nhóm nguy cơ này sẽ còn thay đổi trong tương lai khi các thử nghiệm lâm sàng

vẫn còn đang được tiếp tục nghiên cứu để tìm ra phác đồ điều trị tối ưu cho bệnhnhân.

1.6 Các nghiên cứu trong và ngoài nước

Tỉ lệ sử dụng tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân thuyên tắc phổi huyết động ổnđịnh là 6,7% trong 1 nghiên cứu ở Ý vào năm 2012, tỉ lệ tử vong ghi nhận ở nhómbệnh nhân này là 3,4%.24

Năm 2013, thử nghiệm lâm sàng MOPETT của tác giả M Sharifi và cộng sựcông bố các kết quả khả quan ủng hộ cho việc dùng tiêu sợi huyết liều thấp cho cácbệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình.25 Sau đó 1 năm, thử nghiệm lâmsàng nổi tiếng PEITHO của tác giả G Meyer và cộng sự công bố kết quả cho thấyđiều trị tiêu sợi huyết trên nhóm dân số thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao cảithiện kết cục bất lợi nhưng gia tăng nguy cơ chảy máu.4

Năm 2019, R Mirambeaux và các cộng tự tại Tây Ban Nha thực hiện nghiêncứu cho thấy nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi trung bình – cao chiếm 9,6% dân sốthuyên tắc phổi nhập viện với huyết áp bình thường Có 18% trong số này đượcđiều trị với tiêu sợi huyết, đa số là khi tình trạng lâm sàng xấu đi.2

Một nghiên cứu của tác giả J Bilbao và các cộng sự tại rgentina năm 2020trên 45 bệnh nhân cho thấy nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao được điều trị tiêu sợi huyết chủ yếu là nam và có khó thở nhiều hơn nhómkhông điều trị Tỉ lệ tử vong nội viện giữa 2 nhóm này không khác biệt có ý nghĩathống kê.26

Kết quả nghiên cứu tại Hoa Kỳ vào năm 2020 của Y Matusov và các cộng sựcông bố tỉ lệ sử dụng tiêu sợi huyết là 10,8% và có vẻ như các bệnh nhân trongnhóm được điều trị tích cực này có tuổi trẻ hơn và nhịp tim nhanh hơn số còn lại.27Một nghiên cứu khác tại Argentina vào năm 2022 của L Bobadilla và cáccộng sự công bố kết quả cho thấy thuyên tắc phổi trung bình – cao chiếm 26% bệnh

nhân thuyên tắc phổi nhập viện Tiêu sợi huyết được chỉ định cho 16% bệnh nhântrong nhóm nguy cơ trung bình – cao Tỉ lệ tử vong có xu hướng thấp hơn ở nhómđược điều trị tiêu sợi huyết (3,5% so với 14 ) trong khi đó không có sự khác biệt

về tỉ lệ xảy ra các biến cố xuất huyết nói chung và xuất huyết chính nói riêng.3

Trong khoảng thời gian từ năm 2022 đến nay, trên thế giới liên tục công bốhàng loạt các nghiên cứu khảo sát trên nhiều khía cạnh khác nhau của dân số thuyêntắc phổi nguy cơ trung bình – cao Các thử nghiệm lâm sàng vẫn đang được tiếp tụctiến hành sôi nổi như thử nghiệm PEITHO - 3 về sử dụng liều thấp của tiêu sợihuyết hay HI - PEITHO về việc sử dụng các biện pháp tái tưới máu khác nhau, cảhai đều tập trung vào đối tượng nguy cơ trung bình – cao

Tại Việt Nam, năm 2014, tác giả Phan Thanh Lan đã mô tả đặc điểm lâm sàng

và cận lâm sàng của tất cả bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập viện Bệnh viện ChợRẫy.28 Năm 2019, Nguyễn Thị Tuyết Mai và các cộng sự đã nghiên cứu về các đặcđiểm và kết quả điều trị ở tất cả bệnh nhân thuyên tắc phổi nhập viện Bệnh viện Đạihọc Y Dược Tỉ lệ sử dụng tiêu sợi huyết trong nghiên cứu này là 7,1% cho tất cảbệnh nhân thuyên tắc phổi.7 Năm 2022, trong một nghiên cứu của Mai Phạm TrungHiếu và các cộng sự thực hiện tại Bệnh viện Tim Mạch An Giang về đặc điểm điềutrị thuyên tắc phổi nói chung, tỉ lệ điều trị tiêu sợi huyết cho nhóm nguy cơ trungbình – cao là 15,8%.29 Bên cạnh đó, cũng có nhiều nghiên cứu mô tả các đặc điểmcủa các nhóm bệnh nhân thuyên tắc phổi khác nhau như nhóm bệnh nhân hậu phẫu,hồi sức, ung thư, cao tuổi

Hiện chưa có các nghiên cứu trong nước thực hiện trực tiếp trên đối tượngthuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao, dẫn đến việc thiếu hụt các thông tin vềđặc điểm dân số, điều trị và kết cục của nhóm bệnh nhân này, trong khi đây lại đang

là nhóm dân số thuyên tắc phổi được đặc biệt quan tâm trong những năm gần đây

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu về “Đặc điểm điều trị tiêu sợi huyết và kết

cục nội viện ở bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao” nhằm cung

cấp một cái nhìn tổng quát về vấn đề điều trị đang được quan tâm này

Chương 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu quan sát, cắt ngang mô tả có phân tích, hồi cứu và tiến cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội Tim Mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian tiến hành nghiên cứu từtháng 11/2022 đến tháng 05/2023

2.3 Đối tượng nghiên cứu

2.3.1 Tiêu chí chọn mẫu:

Bệnh nhân nhập viện Khoa Nội Tim Mạch – Bệnh viện Chợ Rẫy thỏa các điềukiện sau:

 ≥ 18 tuổi

 Được chẩn đoán xác định thuyên tắc phổi bằng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

có cản quang hoặc cắt lớp vi tính động mạch phổi có cản quang thấy huyếtkhối trong lòng động mạch phổi

 Thỏa các tiêu chí phân tầng thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình cao theo ESC

2019 bao gồm5:

o Không rối loạn huyết động, và

o Điểm PESI ≥ 85 điểm (nhóm III – V) hoặc điểm sPESI ≥ 1, và

o Tăng nồng độ troponin I siêu nhạy ≥ 15,6 pg/mL và/hoặc NT –proBNP ≥ 600 pg/mL ≈ 70,9 pmol/L), và

o Suy thất phải trên siêu âm tim: khi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu gồmdãn thất phải hoặc dấu McConnel (+) hoặc giảm TAPSE < 16mmhoặc có huyết khối trong buồng tim phải

2.3.2 Tiêu chí loại trừ:

 Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không có đủ thông tin cần thiết theo quy trìnhnghiên cứu

 Bệnh nhân có chỉ định điều trị tiêu sợi huyết vì bệnh lý khác ngoài thuyên tắchuyết khối tĩnh mạch (ví dụ: nhồi máu cơ tim, nhồi máu não,…).

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu

2.4.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu 1 và 2

Công thức tính cỡ mẫu: ( ) với:

n: là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê

α: là sai lầm loại 1, α = 0,05

Z: trị số từ phân phối chuẩn, = 1,96

d: sai số cho phép, chọn sai số là 0,1

p: là tỉ lệ bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao được điều trịtiêu sợi huyết trong tổng số bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình – cao,chọn p = 0,158 theo nghiên cứu của Mai Phạm Trung Hiếu.29

n = 52 Vậy cỡ mẫu cần thiết cho mục tiêu 1 là 52 bệnh nhân

2.4.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu 3

Công thức tính cỡ mẫu: ( ) với:

n: là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết để nghiên cứu có ý nghĩa thống kê

α: là sai lầm loại 1, α = 0,05

Z: trị số từ phân phối chuẩn, = 1,96

d: sai số cho phép, chọn sai số là 0,1

p: là tỉ lệ tử vong nội viện của bệnh nhân thuyên tắc phổi nguy cơ trung bình –cao, chọn p = 0,175 theo nghiên cứu của tác giả L Bobadilla.3

n = 56 Vậy cỡ mẫu cần thiết cho mục tiêu 3 là 56 bệnh nhân.

Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết để đạt được cả 3 mục tiêu nghiên cứu là 56bệnh nhân

2.5 Định nghĩa các biến số

2.5.1 Nhóm biến số về hành chính

Họ và tên: là biến danh định, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án Tên của bệnh nhân

được viết tắt

Tuổi: là biến định lượng, đơn vị là năm Cách tính tuổi = năm nhập viện –

năm sinh bệnh nhân

Giới tính: ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến nhị giá gồm nam và nữ.

Chỉ số khối cơ thể (BMI): là biến định lượng, đơn vị là kg/m2, được tính từcông thức với cân nặng và chiều cao được ghi nhận từ hồ sơ bệnh

án Sau đó phân tích tiếp thành biến danh định theo phân loại BMI của châu Á –Thái Bình Dương30:

 Nhẹ cân: BMI < 18,5 kg/m2

 BMI bình thường: BMI trong khoảng 18,5 – 22,9 kg/m2

 Thừa cân: BMI trong khoảng 23 – 24,9 kg/m2

 Béo phì: BMI ≥ 25 kg/m2

2.5.2 Nhóm biến số về lý do nhập viện

Lý do nhập viện: là lý do khiến bệnh nhân nhập viện, được ghi nhận từ hồ sơ

bệnh án, là biến nhị giá bao gồm do thuyên tắc phổi và không do thuyên tắc phổi

Lý do nhập viện được xác định là do thuyên tắc phổi khi bệnh nhân nhập viện vìkhó thở, đau ngực, ngất, ho ra máu, được chẩn đoán thuyên tắc phổi và không cónguyên nhân nào khác giải thích cho các triệu chứng này ngoài thuyên tắc phổi

Chẩn đoán ban đầu: là chẩn đoán của bệnh nhân tại khoa cấp cứu, được ghi

nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến danh định

2.5.3 Nhóm biến số về yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc của thuyên tắc

huyết khối tĩnh mạch Chấn thương: là tình trạng chấn thương (ví dụ: té ngã, gãy xương,…), được

ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến nhị giá bao gồm có hoặc không

Phẫu thuật: là tình trạng phẫu thuật, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến

nhị giá bao gồm có hoặc không

Tiền căn thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch: là tiền căn mắc thuyên tắc huyết

khối tĩnh mạch bao gồm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và/hoặc thuyên tắc phổi,được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến nhị giá bao gồm có hoặc không

Bệnh hệ thống: là tình trạng mắc các bệnh hệ thống, được ghi nhận từ hồ sơ

bệnh án, là biến nhị giá bao gồm có hoặc không

Sử dụng thuốc ngừa thai: là tiền căn sử dụng thuốc ngừa thai có chứa

estrogen, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến nhị giá bao gồm có hoặc không

Ung thư: là tình trạng mắc bệnh ung thư đang hoạt động, được ghi nhận từ hồ

sơ bệnh án, là biến nhị giá bao gồm có hoặc không

Bất động: là tình trạng bất động > 3 ngày, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là

biến nhị giá bao gồm có hoặc không

Béo phì: là biến nhị giá bao gồm có hoặc không Béo phì được định nghĩa là

khi BMI ≥ 25 kg/m2.30

Thai kỳ: là tình trạng đang mang thai, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, là biến

nhị giá bao gồm có hoặc không

Đái tháo đường týp 2: là tiền căn mắc đái tháo đường týp 2, được ghi nhận từ

hồ sơ bệnh án, là biến nhị giá bao gồm có hoặc không