đặc điểm chiều cao và lipid máu ở trẻ hội chứng thận hư tại bệnh viện nhi đồng 1

Tỉlệ bệnh mới mắc hằng năm ở hầu hết các nước phương Tây thay đổi từ 2 – 7/100.000trẻ em, và tỉ lệ mắc bệnh toàn bộ là 16/100.000 trẻ em.1 Tại Việt Nam, bệnh viện NhiĐồng 1 trung bình hằ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -PHẠM QUỐC CƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM CHIỀU CAO VÀ LIPID MÁUỞ TRẺ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -PHẠM QUỐC CƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM CHIỀU CAO VÀ LIPID MÁUỞ TRẺ HỘI CHỨNG THẬN HƯ

TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

CHUYÊN NGÀNH: NHI KHOAMÃ SỐ: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:TS LÊ PHẠM THU HÀ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu trong luậnvăn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trìnhnghiên cứu nào khác.

Tác giả

Phạm Quốc Cường

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

Hội chứng thận hư 4

Rối loạn lipid máu ở trẻ em 15

Rối loạn lipid máu trên hội chứng thận hư 16

Đặc điểm rối loạn phát triển chiều cao ở trẻ hội chứng thận hư 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

Thiết kế nghiên cứu 24

Đối tượng nghiên cứu 24

Kĩ thuật chọn mẫu 24

Các bước tiến hành nghiên cứu 25

Biến số nghiên cứu 27

Đặc điểm cận lâm sàng 38

Mối liên quan giữa chiều cao với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 40

Mối liên quan giữa bilan lipid máu với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 42

Chương 4: BÀN LUẬN 53

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 53

Đặc điểm chiều cao trong nhóm nghiên cứu 56

Đặc điểm lipid máu trong nhóm nghiên cứu 60

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

LDL-C Low – density lipoproteincholesterol

Cholesterol lipoprotein tỉtrọng thấp

creatinin

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Bảng phân loại nhóm nguyên nhân của hội chứng thận hư 6

Bảng 1.2 Bảng liệt kê các gen có liên quan đến hội chứng thận hư 6

Bảng 1.3 Bảng phân loại các sang thương giải phẫu bệnh ở hội chứng thận hư 7

Bảng 1.4 Bảng phân loại các kiểu đáp ứng điều trị trong hội chứng thận hư 12

Bảng 1.5 Bảng phân loại nồng độ lipid máu ở trẻ em 15

Bảng 2.1 Các loại biến số thu thập 28

Bảng 2.2 Độ lọc cầu thận ước tính 33

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng chung ở nhóm nghiên cứu 36

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng ở nhóm đã chẩn đoán và điều trị bệnh 37

Bảng 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 38

Bảng 3.5 Tương quan giữa nồng độ albumin máu và mức tiểu đạm 39

Bảng 3.6 So sánh nồng độ albumin máu ở nhóm lui bệnh và không lui bệnh 40

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa đặc điểm chiều cao với các yếu tố lâm sàng và cận lâmsàng 40

Bảng 3.8 Nồng độ bilan lipid máu trung bình trong nhóm nghiên cứu 42

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa Cholesterol máu với các yếu tố lâm sàng và cận lâmsàng 42

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa Triglyceride máu với các yếu tố lâm sàng và cận lâmsàng 44

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa LDL-C máu với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 46

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa HDL-C máu với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 47Bảng 3.13 So sánh bilan lipid máu ở nhóm lui bệnh so với không lui bệnh và giá trịbình thường 49

Bảng 4.1 So sánh bilan lipid máu giữa các nghiên cứu 60Bảng 4.2 So sánh tương quan giữa albumin với các chỉ số trong bilan lipid máu giữacác nghiên cứu 62

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 26

Biểu đồ 3.1 Tương quan giữa nồng độ Cholesterol và nồng độ albumin máu………50Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa nồng độ Triglyceride và nồng độ albumin máu 51Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa nồng độ LDL-C và nồng độ albumin máu 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng thận hư (HCTH) là bệnh lý cầu thận thường gặp nhất ở trẻ em Tỉlệ bệnh mới mắc hằng năm ở hầu hết các nước phương Tây thay đổi từ 2 – 7/100.000trẻ em, và tỉ lệ mắc bệnh toàn bộ là 16/100.000 trẻ em.1 Tại Việt Nam, bệnh viện NhiĐồng 1 trung bình hằng năm nhận khoảng 300 trẻ em bị HCTH, chiếm 0,7% trẻ nằmviện và chiếm 7,0% tổng số bệnh thận.2 Tại bệnh viện Trung Ương Huế, bệnh nhi bịHCTH chiếm 1,0% bệnh nhi nhập viện.2 Tình trạng HCTH cùng với việc điều trịthuốc ức chế miễn dịch (UCMD) kéo dài dẫn đến nhiều biến chứng và tác dụng phụ,trong đó có 2 vấn đề quan trọng là rối loạn lipid máu (RLLPM) và tình trạng chậmphát triển chiều cao ở trẻ HCTH.

RLLPM là bất thường thường gặp trong HCTH, biểu hiện bằng tăngcholesterol toàn phần (TC), tăng cholesterol lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL-C), tăngtriglyceride (TG) và giảm cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao (HDL-C).3 Rối loạn nàythường thấy trong giai đoạn hoạt động của bệnh và biến mất khi lui bệnh Tuy nhiêntrong một số trường hợp, RLLPM kéo dài ở những bệnh nhân đã đạt lui bệnh vẫnđược ghi nhận.4 Việc điều trị RLLPM cần được quan tâm ở trẻ có yếu tố nguy cơ timmạch bao gồm tăng huyết áp và/hoặc đái tháo đường.5 Hơn nữa, RLLPM là một yếutố nguy cơ bệnh mạch vành quan trọng Có nhiều nghiên cứu chứng minh mối liênquan giữa HCTH và tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do bệnh mạchvành.6,7 Do đó các điều trị thay đổi lối sống luôn được đặt ra bao gồm chế độ ăn lànhmạnh cho tim, tăng hoạt động thể chất cùng giảm cân đối với trẻ tăng lipid máu kéodài kèm bệnh lý cầu thận.

Ngoài ra, việc điều trị Steroids kéo dài ở trẻ HCTH được cho rằng gây ra chậmphát triển chiều cao cho trẻ do tác dụng phụ của Steroids biểu hiện trong bệnh cảnhhội chứng (HC) Cushing Có nhiều nghiên cứu cho thấy trẻ HCTH có nguy cơ thấpcòi hoặc rối loạn phát triển chiều cao do tác dụng phụ của Steroids.8,9 Tình trạng phát

triển chiều cao ở trẻ HCTH cần được quan tâm đúng mức để có những can thiệp nhằmcải thiện chiều cao của trẻ khi trưởng thành.

Vấn đề điều trị RLLPM và vấn đề phát triển chiều cao ở trẻ HCTH tại ViệtNam vẫn chưa được quan tâm thỏa đáng nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này đểđánh giá đặc điểm RLLPM và phát triển chiều cao ở trẻ HCTH từ đó có kế hoạchtheo dõi và điều trị kịp thời nhằm ngăn ngừa sự tiến triển của biến chứng.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỉ lệ thấp còi ở trẻ HCTH là bao nhiêu? Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàngnào ảnh hưởng đến tình trạng thấp còi ở trẻ HCTH?

Tỉ lệ RLLPM ở trẻ HCTH là bao nhiêu? Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàngnào ảnh hưởng đến tình trạng RLLPM ở trẻ HCTH?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Trên các bệnh nhi > 2 tuổi mắc HCTH được nhập viện chẩn đoán và theo dõiđiều trị tại khoa Thận – Nội Tiết bệnh viện Nhi Đồng 1 từ ngày 01/10/2022 đến ngày30/06/2023:

1 Xác định tỉ lệ thấp còi ở trẻ HCTH và sự phân bố theo tuổi, giới, huyết áp, liềuđiều trị và thời gian dùng Steroids, tình trạng Cushing, dạng lâm sàng HCTH, mứcđộ đáp ứng điều trị, mức độ tiểu đạm, nồng độ albumin máu và kết quả giải phẫubệnh (nếu có).

2 Xác định tỉ lệ rối loạn lipid máu, đặc điểm rối loạn lipid máu và sự phân bố theotuổi, giới, huyết áp, tình trạng phù, liều điều trị và thời gian dùng Steroids, tìnhtrạng Cushing, dạng lâm sàng HCTH, mức độ đáp ứng điều trị, mức độ tiểu đạm,nồng độ albumin máu và kết quả giải phẫu bệnh (nếu có).

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆUHội chứng thận hư

Đặc điểm của hội chứng thận hư trẻ em2,11:

HCTH trẻ em thường là nguyên phát với sang thương thường gặp nhất là sang thươngtối thiểu (MCD) (80 – 90%).

Thường có tiên lượng tốt: 80 – 90% đáp ứng điều trị với Steroids và hiếm khi dẫnđến suy thận mạn Tuy nhiên, HCTH trẻ em lại diễn tiến mạn tính với các đợt tái phát,trong đó tái phát thường xuyên lên đến 40% các trường hợp.

Dịch tễ học1.1.2.1 Tần suất

Tỉ lệ mới mắc hằng năm ở hầu hết các nước phương Tây thay đổi từ 2 –7/100.000 trẻ em, và tỉ lệ mắc bệnh toàn bộ là 16/100.000 trẻ em.1

Tại Việt Nam, bệnh viện Nhi Đồng 1 hằng năm nhận khoảng 300 trẻ HCTH,chiếm 0,7% trẻ nằm viện và 7,0% tổng số bệnh thận.2 Tại bệnh viện Trung ƯơngHuế, bệnh nhi bị HCTH chiếm 1,0% bệnh nhi nhập viện.2 Từ tháng 1/2008 đến tháng12/2010, có 614 trẻ được chẩn đoán HCTH ở khoa Thận bệnh viện nhi Trung Ương.12

1.1.2.2 Tuổi

70 – 80% trường hợp xảy ra ở trẻ nhỏ hơn 6 tuổi.1 Trẻ được chẩn đoán trước6 tuổi có 79,6% MCD Tuổi khởi phát của thể MCD là 3 tuổi, FSGS là 6 tuổi Theonghiên cứu của Vũ Huy Trụ13 tuổi thường gặp của HCTH nguyên phát là 7,4 ± 2,2.

b) HCTH thứ phát

Là các trường hợp HCTH liên quan đến bệnh hệ thống, hoặc thứ phát sau mộtbệnh lý khác gây tổn thương cầu thận Các nguyên nhân của HCTH thứ phát gồm:Bệnh hệ thống: Lupus đỏ hệ thống (SLE), Henoch – Schönlein, sarcoidosis…

Nhiễm trùng: HBV và HCV là 2 tác nhân quan trọng gây ra HCTH ở các nước ChâuÁ Kí sinh trùng sốt rét và HIV cũng có thể gây HCTH ở người lớn và trẻ em.19Bệnh ác tính: một số báo cáo cho thấy mối liên quan giữa HCTH và một số loại ungthư, đặc biệt là lymphoma.20,21

Các nguyên nhân khác: đái tháo đường, thuốc, ong đốt và dị ứng thức ăn…

Bảng 1.1: Bảng phân loại nhóm nguyên nhân của hội chứng thận hư2,10

Nhiễm trùng HBV, HCV, HIV, sốt rétBệnh hệ thống SLE, Henoch – Schönlein

Bệnh ác tính Lymphoma, các loại ung thư khácBệnh chuyển hóa, di truyền Đái tháo đường, HC Alport

Nhóm nguyên nhân khác Ong đốt, thuốc (kháng viêm không Steroids, captopril, warfarin)

1.1.3.2 Theo tuổi

a) HCTH bẩm sinh (khởi phát bệnh trước 3 tháng tuổi)

Hầu hết các trường hợp HCTH ở nhóm tuổi này là do đột biến gen mã hóanephrin Những đột biến này được mô tả đầu tiên ở Phần Lan, từ đó có tên là HCTHthể Phần Lan.22 Đột biến ở những gen khác mã hóa cho tế bào biểu bì, chẳng hạn nhưpodocin, cũng có thể gây HCTH khởi phát sớm.23 Thể này thường có tiên lượng xấuvà kém đáp ứng điều trị Các gen liên quan đến HCTH bẩm sinh gồm:

Bảng 1.2: Bảng liệt kê các gen có liên quan đến hội chứng thận hư2,10Gen Mã hóa Protein Bệnh cảnh lâm sàng

WT1 Transcription tumor suppressor HC Denys – Drash

b) HCTH nhũ nhi (khởi phát bệnh trong độ tuổi từ 3 – 12 tháng)

HCTH nhũ nhi có thể do đột biến gen, do nhiễm trùng hoặc nguyên phát:

HCTH do gen: 2 gen NPHS1 và NPHS2 thường gặp nhất.2

HCTH do nhiễm trùng: Tác nhân thường gặp là Toxoplasma, Rubella, Herpes

simplex, Cytomegalovirus, HIV, giang mai bẩm sinh, HBV.

HCTH nguyên phát: sang thương có thể là MCD, FSGS.

HCTH nhũ nhi cũng có tiên lượng xấu như HCTH bẩm sinh.

Các cầu thận bìnhthường, tăng sinh nhẹ

trung mô

Đa số cầu thận bìnhthường, một số gần tủy xơ

hóa từng phần

Tăng sinh tế bào trung môvà chất nền

KHV miễn dịchhuỳnh quang

Các cầu thận bìnhthường

Lắng đọng IgM, bổ thể Lắng đọng IgM, IgGvà/hoặc IgAKHV điện tử Dẹt các tế bào chân bì

Bên cạnh các sang thương được liệt kê ở bảng 1.3, gần đây người ta thấy có 1dạng FSGS đặc biệt được gọi là adaptive FSGS Các tình trạng gây ra adaptive FSGSbao gồm tim bẩm sinh, hồng cầu hình liềm, béo phì, chế độ ăn giàu đạm Đặc điểmtrên sinh thiết thận bao gồm phì đại cầu thận và dẹt một phần các tế bào chân giả.24

Sinh lý bệnh

1.1.5.1 Cơ chế tiểu đạm trong HCTH trẻ em

a) Mất điện tích âm của màng đáy cầu thận

Trong HCTH có MCD, người ta tin rằng sự thay đổi điện hóa học làm mấtđiện tích âm của màng đáy cầu thận là cơ chế gây mất albumin qua đường tiểu Ít cósự tăng tính thấm của cầu thận với globulin, vì vậy tiểu đạm có tính chọn lọc cao.10

b) Rối loạn miễn dịch10

Hiệu quả của các phác đồ điều trị thuốc UCMD khác nhau và vai trò then chốtcủa Prednisone trong điều trị HCTH không do di truyền gợi ý mạnh mẽ ảnh hưởngcủa hệ miễn dịch lên sinh bệnh học của bệnh lý này Sau đây là những bằng chứngtrong sinh bệnh học miễn dịch của HCTH.25

Trong khi HCTH lần đầu thường ở những người khỏe mạnh, những lần táiphát sau đó thường liên quan đến nhiễm trùng, tiêm ngừa hoặc những đợt dị ứng Cụthể, nhiễm trùng hô hấp trên được báo cáo là nhiễm trùng thường xuyên hơn gây táiphát HCTH.26 Việc tăng liều Steroids điều trị trong khi có nhiễm trùng hô hấp trêncho thấy làm giảm khả năng tái phát.27 Một số dạng của HCTH biểu hiện bằng sựhiện diện của các yếu tố lưu hành gây tiểu đạm Bên cạnh các cytokine được sản xuấtbởi các tế bào lympho, các yếu tố lưu hành khác cũng được mô tả bao gồmhemopexin, thụ thể urokinase hòa tan (suPAR), cardiotrophin – like cytokine factor1, angiopoietin – like – 4.28,29,30,31

1.1.5.2 Cơ chế gây phù toàn thân trong HCTH

Theo kinh điển, người ta giải thích phù trong HCTH là do giảm albumin máu(do mất qua đường niệu) gây giảm áp lực keo dẫn đến thoát nước ra mô kẽ gây phù.10Nhưng giải thích này chưa đủ vì người ta nhận thấy: thể tích lòng mạch không phảilúc nào cũng giảm Ở người lớn phần lớn đều tăng, chỉ có trẻ em thể MCD là có giảmthể tích lòng mạch Hơn nữa, ở các trường hợp đáp ứng Steroids, tiểu nhiều xảy ratrước khi albumin máu tăng và trước khi thể tích lòng mạch tăng.

Do đó cơ chế gây phù trong HCTH hiện vẫn chưa rõ hết Có lẽ do tác độngcủa nhiều yếu tố: giảm áp lực keo, tăng hoạt aldosterone và vasopressin, vai trò trựctiếp của các cytokine… gây giữ muối và nước.

1.1.5.3 Cơ chế gây Rối loạn lipid máu

Khi áp lực keo trong máu giảm sẽ kích thích gan tăng tổng hợp các lipoproteintrong đó có apolipoprotein B, và làm tăng tổng hợp TC Ngoài ra, hiện tượng giảmthoái biến TC cũng góp phần trong hiện tượng tăng TC ở bệnh nhân HCTH Tăng TGmáu chủ yếu do giảm thoái biến mỡ vì men lipoprotein lipase bị ức chế.32

Chẩn đoán1.1.6.1 Lâm sàng

Phù: xuất hiện đầu tiên ở quanh mi mắt, sau đó lan toàn thân Phù mềm, trắng,ấn lõm, không đau Phù phụ thuộc theo trọng lực nên sau một ngày vận động, phùmặt giảm nhưng những vùng ở vị trí thấp như: chi dưới, bìu… có thể phù nhiều hơn.1,2Tiểu ít: lượng nước tiểu trong ngày được ghi nhận có giảm đi nhưng hiếm khitrẻ bị thiểu niệu hoặc vô niệu.

Tiểu máu: thường ít gặp trong MCD, 20 – 30% MCD có tiểu máu vi thể.Tăng huyết áp: chỉ 5 – 7% các trường hợp MCD bị tăng huyết áp Tăng huyếtáp thường gặp hơn ở thể FSGS, có thể dẫn đến bệnh não do tăng huyết áp.1,2

Tầm soát bệnh hệ thống: kháng thể kháng nhân, anti – ds DNA.

Tổng phân tích tế bào máu: dung tích hồng cầu tăng do tình trạng cô đặc máu.Tiểu cầu thường tăng Tình trạng này góp phần làm tăng nguy cơ tạo huyết khối.

Chức năng thận: thường bình thường, creatinin máu có thể tăng nhẹ – vừa dogiảm thể tích nội mạch và hồi phục khi thể tích nội mạch tăng lên.

Ion đồ: Natri máu có thể giảm do tình trạng tăng tiết Anti Diruetic Hormonekhông thích hợp Kali máu có thể giảm do tác dụng phụ khi điều trị Steroids hoặctăng do suy thận Canxi máu toàn phần giảm nhưng canxi ion hóa vẫn bình thường.

Bilan tăng đông: chức năng đông máu toàn bộ, định lượng antithrombin III,định lượng protein S và protein C trong máu.

c) Chỉ định sinh thiết thận2,10

Đa số HCTH trẻ em là thể MCD và đáp ứng với điều trị Steroids nên sinh thiếtthận chỉ nên thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ không phù hợp với thể MCDhoặc có bằng chứng trẻ bị HCTH do nguyên nhân thứ phát Cụ thể như sau:

Trước điều trị:

Khởi bệnh quá sớm: trước 12 tháng tuổi.Khởi bệnh trễ: trên 12 tuổi

Biểu hiện lâm sàng: tăng huyết áp, tiểu máu đại thể, suy thận.

Có bằng chứng nghi ngờ HCTH thứ phát: bổ thể C3, C4 giảm, kháng thể kháng nhândương tính, có bằng chứng viêm gan siêu vi đang hoạt động…

Sau điều trị: HCTH kháng steroid (SRNS) trước khi điều trị với Cyclosporin.

d) Xét nghiệm gen trong HCTH2,10

Chỉ định tầm soát đột biến gen nên thực hiện ở các trường hợp sau:HCTH khởi phát ở trẻ dưới 12 tháng tuổi.

SRNS có tính gia đình, có cha mẹ đồng huyết thống hoặc kèm kháng cả Cyclosporin

HCTH là một biểu hiện của các HC bẩm sinh, ví dụ: HC Denys – Drash, HC Fraiser…

Biến chứng1.1.7.1 Nhiễm trùng

Trẻ bị HCTH rất hay bị nhiễm trùng Trong đó, bệnh cảnh viêm phúc mạcnguyên phát là biến chứng nhiễm trùng thường gặp nhất Tác nhân gây bệnh thường

gặp là Streptococcus.pneumoniae, Escheria.coli, Haemophilus.influenza.2,10 Ngoàira, trẻ còn dễ mắc các nhiễm trùng khác như: viêm phổi, viêm mô tế bào…

Trẻ bị HCTH dễ bị nhiễm trùng do: giảm tổng hợp IgG, giảm chức nănglympho T Ngoài ra, tình trạng phù toàn thân, báng bụng, tràn dịch màng phổi là môitrường cho vi khuẩn dễ xâm nhập và phát triển.

1.1.7.2 Tăng đông

Bệnh nhân HCTH dễ bị biến chứng tăng đông dẫn đến huyết khối Biến chứngnày thường gặp trong 3 tháng đầu sau khởi bệnh, thường gặp ở trẻ > 12 tuổi và gây

các yếu tố đông máu, tăng số lượng và độ kết dính tiểu cầu, giảm các yếu tố chốngđông máu, giảm phân hủy fibrin do tăng nồng độ alpha – 2 macroglobulin.

Đa phần là thuyên tắc tĩnh mạch, hiếm khi thuyên tắc động mạch Huyết khốitĩnh mạch thận có thể biểu hiện lâm sàng bằng tiểu máu đại thể có hoặc không kèmsuy thận Thuyên tắc phổi là một biến chứng nghiêm trọng và có thể gây tử vong.

1.1.7.3 Tình trạng giảm thể tích

Thường xảy ra trong giai đoạn khởi phát bệnh hoặc khi tái phát Bệnh nhi cóthể rơi vào tình trạng sốc với chi lạnh, mạch nhanh nhẹ, huyết áp tụt hoặc kẹp.2

1.1.7.4 Rối loạn điện giải

Hạ Natri máu, hạ Canxi máu

1.1.7.5 Tổn thương thận cấp

Trẻ HCTH có thể giảm GFR do giảm thể tích, nhiễm trùng, ngộ độc thuốc.Suy thận cấp do bản thân bệnh trong thể MCD rất hiếm và liên quan với mức độ dẹtchân giả của podocyte.2,10

1.1.7.6 Suy dinh dưỡng

Do mất đạm qua đường tiểu Vì thế điều trị làm giảm tiểu đạm giúp cải thiệntình trạng dinh dưỡng ở trẻ HCTH.5

HCTH lần đầu Phù, tiểu đạm ngưỡng thận hư, protid máu < 5,5 g/dL, albumin máu< 2,5 g/dL, tăng lipid máu

Lui bệnh hoàn toàn Dipstick: âm tính hoặc vết hoặc đạm niệu 24h < 100 mg/m2 da/ngày

Đáp ứng với Steroids Đạt được lui bệnh hoàn toàn sau khi điều trị tấn công với Steroids

Kháng Steroids Không đạt được lui bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công Prednison8 tuần hoặc 4 tuần tấn công Prednison + 3 liều Methylprednisolon

truyền tĩnh mạch liều cao

Kháng Steroids sớm Không đáp ứng ngay từ lần đầu tiên

Kháng Steroids trễ Kháng Steroids ở trẻ từng đáp ứng với Steroids trước đó

Tái phát Sau khi đạt lui bệnh hoàn toàn, bệnh nhân xuất hiện đạm niệu >100 mg/m2 da/ngày hoặc Dipstick ≥ 2+ trong 3 ngày liên tiếp

Tái phát thường xuyên Sau lần đáp ứng đầu tiên, trẻ tái phát ≥ 2 lần trong 6 tháng hoặc ≥ 4lần trong 12 tháng

Lệ thuộc Steroids Tái phát 2 lần trong lúc đang giảm liều Steroids hoặc trong vòng 14ngày sau khi ngưng Steroids

Kháng Cyclosporin Không đạt được lui bệnh sau 6 tháng điều trị với Cyclosporin

Phác đồ điều trị HCTH tại bệnh viện nhi đồng 134:Điều trị HCTH ban đầu:

4 tuần đầu: Prednisone 2 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày).Điều trị tiếp theo:

● Nếu có đáp ứng: hết phù, đạm niệu âm tính liên tiếp trong 3 ngày.

8 tuần kế: Prednison 1,5 mg/kg/cách ngày.

6 tuần kế: Prednison dùng cách ngày giảm liều dần cho đến khi ngưng thuốc.

- Đối với thể tái phát không thường xuyên: Prednisone 2 mg/kg/ngày đến khiđạm niệu âm tính trong 3 ngày liên tiếp Sau đó, Prednison 1,5 mg/kg/cách ngày trong4 – 8 tuần, giảm liều dần trong 6 tuần rồi ngưng.

- Đối với thể tái phát thường xuyên hoặc lệ thuộc Steroids: Prednisone 2mg/kg/ngày cho đến khi đạm niệu âm tính trong 3 ngày liên tiếp Kế đến, Prednisone1,5 mg/kg/cách ngày trong 8 tuần Sau đó giảm liều dần và duy trì liều thấp nhất cóhiệu quả trong 9 – 18 tháng Nếu liều Prednison duy trì > 1 mg/kg/cách ngày hoặc> 0,5 mg/kg/cách ngày kèm theo biến chứng đáng kể do dùng Steroids sẽ phối hợpthêm một trong các thuốc: Cyclophosphamide, Mycophenolate mofetil, Rituximab.● Nếu sau 4 tuần vẫn chưa đáp ứng với Prednisone:

- Prednisone 2 mg/kg/ngày thêm 2 – 4 tuần Nếu vẫn không lui bệnh, xem nhưSRNS, cần sinh thiết thận và phân tích đột biến gen (nếu được) trước khi điều trị tiếp.- Thuốc ức chế Calcineurin (Cyclosporine hoặc Tacrolimus) được điều trị liêntục ít nhất 6 tháng, phối hợp với Prednisone 1 mg/kg/cách ngày giảm liều dần.

+ Nếu lui bệnh hoàn toàn hoặc một phần: tiếp tục thuốc ức chế Calcineurin ítnhất 12 tháng trước khi xem xét giảm liều và duy trì từ 2 – 5 năm.

+ Nếu không lui bệnh:

◦ Có đột biến gen: xem xét ngưng thuốc UCMD, chỉ điều trị triệu chứng.◦ Không có đột biến gen hoặc không rõ: thêm Mycophenolate mofetil,đánh giá lại sau 6 tháng: Nếu lui bệnh tiếp tục thuốc ức chế Calcineurin vàMycophenolate ít nhất 12 tháng Nếu không lui bệnh cần xem xét chỉ định Rituximab.

1.1.8.2 Điều trị triệu chứng

a) Điều trị giảm phù2,10

Phù nhẹ (tăng cân < 7%): điều trị đặc hiệu với Steroids, cho bệnh nhân ăn lạt.Phù trung bình (tăng cân 7 – 10%): nếu bệnh nhân không có dấu hiệu giảm thểtích thì có thể sử dụng lợi tiểu Furosemide ngắn ngày với liều 1 – 2 mg/kg/ngày.

Phù nặng (tăng cân > 10%), không đáp ứng với điều trị lợi tiểu, phù gây ảnhhưởng đến sinh hoạt hằng ngày của bệnh nhân: albumin 20% liều 0,5 – 1 g/kg truyềntĩnh mạch trong 4 giờ, kết hợp furosemide 1 – 2 mg/kg, 1 liều khi truyền được nửalượng albumin và 1 liều khi truyền xong.

Bảng 1.5: Bảng phân loại nồng độ lipid máu ở trẻ em38

Chỉ số Mức chấp nhận (mmol/L) Mức giới hạn (mmol/L) Mức cao (mmol/L)

TG0 – 9 tuổi10 – 19 tuổi

< 0,8< 1,0

0,8 – 1,11,0 – 1,5

≥ 1,1≥ 1,5

Chỉ số Mức chấp nhận (mmol/L) Mức giới hạn (mmol/L) Mức thấp (mmol/L)

Nguyên nhân rối loạn lipid máu1.2.1.1 Nguyên phát39,40

RLLPM nguyên phát là do khiếm khuyết trong con đường chuyển hóa gây rabởi các bất thường di truyền.

a) Tăng cholesterol máu có tính chất gia đình

Là RLLPM nguyên phát phổ biến nhất Đặc điểm: tăng LDL-C.

Cơ chế: khiếm khuyết ở thụ thể LDL-C hay protein tiếp nhận thụ thể LDL-C.

b) Tăng lipid máu kết hợp có tính chất gia đình

Đặc trưng bởi tăng nồng độ LDL-C, TG và giảm HDL-C hoặc cả hai.

Cơ chế: sản xuất quá mức lipoprotein tỉ trọng rất thấp (VLDL), giảm bắt giữacid béo tự do, giảm độ thanh thải chylomicrons và các sản phẩm chuyển hóa của nó.

c) Bất thường beta – lipoprotein máu

Đặc trưng bởi tăng cả TC và TG.

d) Giảm alpha – lipoprotein máu có tính chất gia đình

Được đặc trưng bởi nồng độ HDL-C thấp đơn lẻ.

Cơ chế: giảm sản xuất HDL-C hoặc một đột biến protein bề mặt của HDL-C.

1.2.1.2 Thứ phát39,40

Sử dụng thuốc như Steroids và các chất chuyển hóa của Steroids, Isorenitoin.Bệnh lý nội tiết: Suy giáp, cường giáp, tăng tiết hormon vỏ thượng thận.Những nguyên nhân khác: Xơ gan, suy thận mạn, HCTH, thừa cân, béo phì.

Rối loạn lipid máu trên hội chứng thận hư

Sinh lý bệnh rối loạn lipid máu trên hội chứng thận hư:

Hai cơ chế góp phần vào RLLPM ở HCTH: tăng sản xuất quá mức lipid cũngnhư các lipoprotein và mất cân bằng trong chuyển hóa và thanh thải chúng.32 Độ

thanh thải chylomicrons và VLDL giảm sau khi bắt đầu tiểu đạm, nhưng bình thườngở chuột có giảm albumin máu di truyền.41 Từ đó gợi ý rằng có mất qua nước tiểu mộtchất điều hòa lipid, đóng vai trò trong việc gây ra khiếm khuyết quá trình ly giải lipid.Một giải thích cho việc khiếm khuyết loại bỏ lipoprotein là sự sụt giảm hoạtđộng của lipoprotein lipase (LPL) Dị hóa chylomicrons giảm ở tim phân lập từ chuộtbị HCTH và LPL gắn kết với nội mạc mạch máu giảm khoảng 90%.41

Shearer và cộng sự42 nghiên cứu trên chuột đã kết luận rằng độ thanh lọcVLDL giảm ở bệnh nhân HCTH do giảm hoạt động của LPL gắn với nội mạc.

Sự dị hóa LDL-C đã được ghi nhận là bình thường hoặc giảm ở bệnh nhânHCTH Một vài nghiên cứu cho thấy sự giảm độ thanh thải LDL-C qua trung gianthụ thể đóng góp một phần trong việc tăng nồng độ LDL-C.43 Một giả thuyết về khiếmkhuyết trong dịch mã thụ thể LDL-C hoặc cân bằng protein thụ thể đã được đưa ra,vì mRNA của thụ thể LDL-C bình thường đã được ghi nhận ở chuột HCTH mặc dùcó sự giảm đáng kể biểu hiện protein thụ thể LDL-C trong gan.44

Men lecithin – cholesterol acyltransferase (LCAT) xúc tác quá trình este hóacủa cholesterol và các dẫn xuất của nó thành các hạt HDL-C và thúc đẩy sự chuyểnđổi của HDL3 thành HDL-C.43 HDL3 tăng cùng sự giảm sút rõ rệt HDL2 gợi ý rằngLCAT giảm trong HCTH Một trong các apolipoprotein, apo C – II, là chất hoạt hóanội sinh hoạt động của LPL Apo C – II có thể bị mất trong nước tiểu của bệnh nhânHCTH Apo C – II giảm làm hoạt động của LPL giảm đáng kể.44

Men 3 – hydroxyl – 3 – methylglutaryl – coenzym A reductase (HMG – CoA),có vai trò xúc tác quá trình chuyển đổi HMG – CoA thành mevalonat – một tiền chấtcủa TC, được cho là một trong những nguyên do gây RLLPM ở bệnh nhân HCTH dođược điều hòa tăng hoạt động theo một nghiên cứu của tác giả Vaziri và cộng sự.45

Đặc điểm bất thường lipid máu trên hội chứng thận hư1.3.2.1 Đặc điểm

Trong HCTH, hầu như tất cả thành phần lipid và lipoprotein trong huyết tươngđều tăng Nồng độ TC, VLDL, LDL-C tăng sớm HDL-C thường bình thường, nhưngcó thể giảm ở những bệnh nhân tiểu đạm nhiều, và cũng có thể tăng.

Jameela A Kari và cộng sự46 nghiên cứu trên 4 nhóm trẻ HCTH gồm HCTHnhạy Steroids và SRNS tại Ả Rập Saudi năm 2012 với tuổi trung bình 8,8 ± 3,8:Nhóm 1: 13 trẻ HCTH nhạy Steroids

Nhóm 2: 11 trẻ SRNS nhưng đạt lui bệnh khi điều trị với thuốc UCMD khác.Nhóm 3: 14 trẻ SRNS và chưa đạt được lui bệnh với thuốc UCMD khác.Nhóm 4: 27 trẻ nhóm chứng.

Kết quả cho thấy có sự tăng đáng kể nồng độ TC, TG và LDL-C máu ở nhóm3 với TC 4,6 ± 0,4 mmol/L; TG 1,2 ± 0,2 mmol/L; LDL-C 3,0 ± 0,3 mmol/L so vớicác nhóm khác Nồng độ HDL-C ở các nhóm đều cao hơn so với nhóm chứng HDL-C nhóm 1 là 1,5 ± 0,1 mmol/L; nhóm 2 là 1,8 ± 0,1 mmol/L; nhóm 3 là 1,4 ± 0,1mmol/L và nhóm chứng là 1.1 ± 0.1 mmol/L.

Ở nhóm 2: Có mối tương quan thuận giữa TC và LDL-C (r = 0,8 với P < 0,01).Ở nhóm 3: Có mối tương quan thuận giữa nồng độ TC và TG (r = 0,7 với P=0,02), tương quan thuận giữa nồng độ TC và LDL-C (r = 0,9 với P < 0,01).

Dnyanesh và cộng sự47 năm 2014 đã tiến hành nghiên cứu trên 30 trẻ HCTHtuổi từ 0 – 12 tại Ấn Độ vào 3 thời điểm trước khi điều trị Steroids, sau điều trịSteroids 1 tháng và lúc kết thúc điều trị so sánh với 10 trẻ chứng có chức năng gan,thận bình thường cho thấy: TC 11,0 mmol/L; LDL-C 8,3 mmol/L; TG 3,2 mmol/L.Các giá trị này đều cao hơn hẳn so với bình thường và có ý nghĩa thống kê (P < 0,01).Nồng độ HDL-C trung bình là 1,2 mmol/L và không có khác biệt so với nhóm chứng.

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Bích33 năm 2015 trên 27 trẻ SRNScho thấy kết quả: TC 14,4 ± 5,9 mmol/L; TG 5,3 ± 1,3 mmol/L; LDL-C 7,6 ± 1,5mmol/L, HDL-C 2,3 ± 0,8 mmol/L Tất cả đều cao hơn ngưỡng bình thường.

1.3.2.2 Mối tương quan giữa nồng độ lipid máu và albumin máu

Theo J.A.Kari và cộng sự,46 có tương quan nghịch giữa TC và albumin (r = 0,8 với P < 0,01), tương quan nghịch giữa TG và albumin (r = -0,8 với P < 0,01),tương quan nghịch giữa nồng độ LDL-C và albumin (r = -0,8 với P < 0,01).

-Theo Dnyanesh và cộng sự,47 có mối tương quan nghịch không có ý nghĩathống kê giữa albumin máu và TC (P = 0,5) Nghiên cứu này cũng cho thấy không cómối liên quan tuyến tính giữa nồng độ HDL-C, VLDL và nồng độ albumin trong máu.Tại Việt Nam, nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Bích33 năm 2015 trên 27 trẻ SRNScho thấy tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê giữa albumin với TC và LDL-C máu.Sreenivasa và cộng sự3 nghiên cứu năm 2016 trên 35 trẻ HCTH lần đầu và 15trẻ tái phát cho thấy có mối tương quan nghịch giữa albumin và TC máu (P < 0,01).

1.3.2.3 Sự thay đổi lipid máu theo diễn tiến của bệnh

RLLPM thường thấy trong giai đoạn hoạt động của bệnh và giảm khi lui bệnh.Tuy nhiên, RLLPM kéo dài sau khi lui bệnh đã được báo cáo trong vài nghiên cứu.

Theo Mérouani và cộng sự4 năm 2003 nghiên cứu tại Canada trên 25 trẻ HCTHcho thấy trong số những trẻ lui bệnh, 48% trường hợp có TC và LDL-C trên báchphân vị thứ 95 và 30% có nồng độ apolipoprotein B và TG trên bách phân vị thứ 95.Indumati và cộng sự48 đã tiến hành một nghiên cứu năm 2012 trên 20 trẻHCTH so sánh với nhóm chứng Xét nghiệm lipid máu được thực hiện trong vòng 24giờ sau khi nhập viện và đo lặp lại sau 8 – 10 tuần điều trị Kết quả cho thấy tăngđáng kể nồng độ TC, LDL-C, VLDL, TG máu so với nhóm chứng (P < 0,01); giảmđáng kể HDL-C so với nhóm chứng Có sự giảm đáng kể nồng độ TC, LDL-C, VLDL,TG máu sau 8 – 10 tuần điều trị so với ban đầu ở trẻ HCTH.

Theo Dnyanesh và cộng sự,47 bệnh nhân HCTH lần đầu sau 8 tuần điều trị vàđạt được lui bệnh, nồng độ TC về mức bình thường (P < 0,01) Trong khi ở nhómHCTH tái phát, nồng độ TC có giảm nhưng vẫn còn cao kéo dài (P < 0,01).

Theo Screenivasa và cộng sự,3 ở nhóm HCTH lần đầu, nồng độ TG, TC, C, VLDL máu giảm đáng kể khi lui bệnh, trong khi đó ở nhóm tái phát nồng độ lipidmáu vẫn còn tăng cao đáng kể.

LDL-Hậu quả của tăng lipid máu

Hậu quả nghiêm trọng nhất của tình trạng RLLPM là biến chứng tim mạch.Với diễn tiến tự nhiên của xơ vữa động mạch, người ta dự đoán rằng bệnhnhân HCTH với RLLPM kéo dài có nguy cơ tử vong sớm do bệnh lý tim mạch Trongmột số nghiên cứu, xơ vữa động mạch sớm đã được ghi nhận ở những bệnh nhân tiểuđạm và tăng lipid máu đi kèm với gia tăng đáng kể tỉ lệ bệnh tim mạch và đột quỵ.36

Trong một nghiên cứu của Ordonez và cộng sự6 trên 157 bệnh nhân HCTHvới quá trình theo dõi trung bình 5,6 năm Một tỉ lệ cao bệnh nhân bị nhồi máu cơ timhoặc tử vong do bệnh mạch vành, với nguy cơ tăng từ 5,3 đến 5,5 so với nhóm chứng.Năm 2007, Lewington và cộng sự49 phân tích trên 61 nghiên cứu quan sát thựchiện tại Châu Âu và Bắc Mĩ cho thấy có mối liên quan giữa tăng TC và LDL-C máuvới tăng tỉ lệ các biến cố tim mạch và giảm nồng độ các chất này trong máu bởi cácbiện pháp như chế độ ăn hoặc thuốc làm giảm nguy cơ bệnh lý tim mạch trong tươnglai.

Tuy nhiên một nghiên cứu được thực hiện bởi Lechner và cộng sự50 trên 62người lớn đã từng bị HCTH khi còn nhỏ lại cho thấy rằng không có sự tăng nguy cơbệnh suất và tử suất do các biến cố tim mạch khi so sánh nhóm này với dân số chung.

Điều trị tăng lipid máu trên bệnh nhân HCTH

Ở trẻ em, phần lớn HCTH có MCD và đáp ứng tốt với Steroids thì các RLLPMsẽ trở về bình thường nên đa số trường hợp trẻ sẽ không cần dùng thuốc làm giảmlipid máu mà chỉ tập trung vào việc ổn định bệnh nền.2,10

1.3.4.3 Thuốc

Theo Viện Hàn Lâm Nhi Khoa Hoa Kỳ,52 cần xem xét điều trị thuốc khi nồngđộ LDL-C lúc đói > 4,1 mmol/L dai dẳng.Hội thận học nhi khoa quốc tế53 năm 2020đề nghị xem xét điều trị trẻ HCTH có nồng độ LDL-C lúc đói > 3,4 mmol/L dai dẳng.Bắt đầu với một chế độ ăn lành mạnh, tăng hoạt động thể lực và kiểm soát cân nặng.Chưa có khuyến cáo đủ mạnh để dùng nhóm Statins làm giảm lipid máu ở trẻ HCTH.

KDIGO5 2021 khuyến cáo thay đổi lối sống ở trẻ bệnh cầu thận kèm RLLPMgồm: chế độ ăn nhiều rau củ, hạn chế thịt và chất béo đặc biệt là chất béo bão hòa,tăng hoạt động thể lực, kiểm soát cân nặng (tránh suy dinh dưỡng cũng như béo phì).Cân nhắc điều trị RLLPM đặc hiệu bằng nhóm thuốc Statins ở trẻ > 8 tuổi cócác yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch như tăng huyết áp, tiểu đường, GFR <60 ml/phút/1,73m2 da hoặc có bệnh lý viêm mạn như SLE, viêm khớp dạng thấp…

Tái khám mỗi tháng trong 3 tháng đầu khi bắt đầu điều trị hoặc thay đổi liềuStatins hoặc khi thay đổi điều trị của bệnh lý viêm mạn để đánh giá đáp ứng và độ antoàn của điều trị Sau đó định kì đánh giá mỗi 3 tháng trong 3 – 12 tháng tiếp theo.

Cân nhắc các liệu pháp điều trị không Statins ở trẻ không dung nạp với Statinshoặc thất bại trong việc đạt được mức LDL-C và TG mục tiêu dù đã dùng liều Statinstối đa gồm: Fibrates, Nicotinic acid, Ezetimibe, thuốc ức chế PCSK9, lọc lipid máu.

Nghiên cứu của Büyükçelik.M và cộng sự54 để đánh giá độ an toàn và hiệuquả của Gemfibrozil ở trẻ HCTH kháng steroid trên 8 trẻ nữ và 4 trẻ nam trong độtuổi 5 – 17 Kết quả vào cuối tháng thứ tư, trẻ giảm TC 34,0%, LDL-C 30,0% và TG53,0% (P < 0,05) Nồng độ HDL-C không thay đổi Không có tác dụng phụ đáng kể.Thuốc ức chế men HMG – CoA reductase (Statins) ngăn việc tổng hợp TC nộibào Arambepola và cộng sự55 đã thực hiện một nghiên cứu trên 947 trẻ tuổi 8 – 18,với thời gian theo dõi là 6 – 96 tuần đã kết luận: Statins làm giảm LDL-C 32,5%, TG3,0%, tăng HDL-C 3,4% mà không có khác biệt về phản ứng bất lợi so với giả dược.Nghiên cứu thực hiện bởi Kong X và cộng sự56 ghi nhận có tăng đáng kể HDL-C ở nhóm sử dụng Statins so với nhóm chứng.

Với bằng chứng hiện tại, các tác giả cho rằng để giảm lipid máu ở trẻ HCTH,nhóm thuốc Fibrate có vẻ là lựa chọn an toàn hơn cả Tuy nhiên cần có thêm nghiêncứu so sánh hiệu quả và an toàn của các thuốc làm giảm lipid máu trên trẻ HCTH.32,57

Đặc điểm rối loạn phát triển chiều cao ở trẻ hội chứng thận hư

Emma và cộng sự9 năm 2003 đã thực hiện 1 nghiên cứu trên 42 trẻ SDNS và14 trẻ FRNS và đo chiều cao trong suốt khoảng thời gian trung bình là 11,7 năm Cáctác giả nhận thấy rằng trong suốt khoảng thời gian tiền dậy thì, trẻ mất 0,5 chỉ số độlệch chuẩn về chiều cao, mặc dù có sự bắt kịp về tăng trưởng sau khi ngưng Steroids.Hung và cộng sự58 năm 2006 đã nghiên cứu về tăng trưởng chiều cao ở trẻHCTH và nhận thấy Steroids làm giảm tốc độ tăng trưởng phụ thuộc theo liều nhưngchỉ định đồng thời Cyclophosphamide hoặc Chlorambucil làm giảm tác dụng này.

Năm 2009, Donatti và cộng sự59 đã thực hiện một nghiên cứu để đánh giáchiều cao sau cùng ở những người trưởng thành mắc hội chứng thận hư nhạy Steroidslúc nhỏ tại Brazil Nghiên cứu gồm 61 bệnh nhân (41 nam) có GFR bình thường vớituổi ít nhất là 19 hoặc đang dậy thì ở giai đoạn Tanner 4 đối với nam và giai đoạn đãcó kinh nguyệt đối với nữ Tuổi trung bình lúc chẩn đoán lần đầu là 5,3 ± 2,4 Thờigian theo dõi trung bình là 15,1 năm Liều Steroids tích lũy trung bình là 1254 ± 831,4

mg/kg Các tác giả kết luận rằng những vấn đề liên quan đến HCTH không có tácđộng đến chiều cao sau cùng của trẻ khi trưởng thành.

Một nghiên cứu năm 2010 đã cho thấy một cái nhìn sâu sắc về ảnh hưởng củaviệc điều trị Steroids chuyên biệt trên tăng trưởng chiều cao ở trẻ HCTH Simmondsvà cộng sự7 nghiên cứu sự tăng trưởng của 41 trẻ SDNS trong suốt một đợt theo dõitrung bình 4,2 năm Nhìn chung, điều trị prednisolon lên đến liều tích lũy khoảng0,75 mg/kg/ngày chưa có ảnh hưởng bất lợi trên việc giảm tăng trưởng chiều cao Ởnhững trẻ với liều tích lũy trung bình > 0,75 mg/kg/ngày, một số trẻ giảm tăng trưởngchiều cao trong suốt quá trình điều trị Steroids liều cao tuy nhiên việc giảm liềuSteroids sau đó cho phép trẻ bắt kịp về tăng trưởng.

Năm 2015, Ribeiro và cộng sự60 đã tiến hành một nghiên cứu hồi cứu để đánhgiá tác động của Prednison lên sự tăng trưởng ở trẻ em mắc HCTH tại Thụy Sĩ.Nghiên cứu bao gồm 30 trẻ được chẩn đoán HCTH trung bình lúc 3,7 tuổi và đượctheo dõi trung bình 9,8 năm Trong số này một nửa bệnh nhân là nhạy Steroids cònmột nửa là kháng hoặc lệ thuộc Steroids Liều Steroids tích lũy trung bình là 0,27mg/kg/ngày Tăng trưởng có tương quan nghịch với liều Steroids tích lũy (P < 0,01).Chiều cao sau cùng thấp hơn ở nhóm nhận liều Steroids > 0,2 mg/kg/ngày (P < 0,01).Göknar và cộng sự8 nghiên cứu vào năm 2021 trên 265 trẻ HCTH điều trịSteroids trung bình 43 tháng (6 – 167 tháng) để đánh giá sự thay đổi về tỉ lệ béo phì,thừa cân và tốc độ tăng trưởng ở trẻ HCTH bằng cách so sánh các chỉ số nhân trắc ởlần khám đầu và lần khám cuối Kết quả BMI trung bình lần khám đầu tiên là 1,4 ±1,3 SD, lần khám cuối là 0,8 ± 1,3 SD Ban đầu có 41,0% trẻ béo phì (BMI > báchphân vị 95) và 19,5% trẻ thừa cân (BMI trong khoảng bách phân vị 85 và 95) Ở lầnkhám cuối tỉ lệ này lần lượt là 24,0% và 17,0% Chiều cao trung bình ở lần đầu là -0,1 ± 1,2 SD và ở lần cuối là 0,1 ± 1,1 SD (P < 0,01) Từ đó có thể nhận thấy rằngtình trạng chậm tăng trưởng ở trẻ HCTH có thể cải thiện theo thời gian.

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUThiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang.

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán HCTH theo tiêu chuẩn34:

- Tiểu đạm ≥ 50 mg/kg/ngày hoặc PCR niệu ≥ 2 mg/mg hoặc ≥ 200 mg/mmol.- Albumin máu < 2,5 g/dL.

Có sự đồng ý tham gia nghiên cứu của gia đình bệnh nhi.

2.3.1.2 Tiêu chí loại ra

Trẻ có thêm bệnh thận khác ngoài HCTH như: bệnh thận IgA, SLEPhù do Kwashiorkor, bệnh lý gan hoặc bệnh lý tim mạch

Bệnh nhân có tiền căn rối loạn lipid máu có tính gia đình

Có các bệnh lý khác ảnh hưởng đến chiều cao như suy giáp, dậy thì sớm, suy dinhdưỡng, Thalassemia…

Kiểm soát sai lệch thông tin

Chọn quần thể nghiên cứu: Phải chọn nhóm nghiên cứu đúng theo tiêu chíchọn mẫu.

Phương pháp và công cụ thu thập số liệu: Soạn bảng thu thập số liệu cụ thể, rõràng để thu thập được thông tin đầy đủ và chính xác nhất ở mức độ cho phép.

Các bước tiến hành nghiên cứu

Phương pháp thu thập số liệu

Người nghiên cứu lấy tất cả hồ sơ bệnh nhân nhập khoa Thận – Nội Tiết bệnhviện Nhi Đồng 1 thỏa tiêu chí đưa vào và không thuộc tiêu chí loại ra.

Nhà nghiên cứu tiến hành đánh giá các đặc điểm sau khi bệnh nhân nhập khoa:● Lâm sàng:

Hỏi bệnh: Tuổi, giới, nơi cư trú, tuổi khởi phát bệnh HCTH, tiền căn bệnh lýnội – ngoại khoa, tiền căn rối loạn lipid máu gia đình.

Khám: cân nặng, chiều cao, huyết áp, tình trạng phù (nhẹ, trung bình haynặng), các dấu hiệu của HC Cushing.

Cách đo cụ thể:

Để giảm sai số, các chỉ số nhân trắc được đo bởi một người là nhà nghiên cứu.

Trẻ sẽ được đo chiều cao đứng Trẻ được hướng dẫn bỏ giày khi thực hiện đo Đảmbảo tư thế đúng với 5 điểm chạm vào thước đo (gáy, xương vai, mông, bắp chân, gótchân) Độ chính xác của chiều cao được đo chính xác đến 0,1 cm.

Huyết áp của trẻ được đo bằng phương pháp nghe dựa trên hướng dẫn củaHiệp Hội Nhi Khoa Ý.61 Chọn vòng quấn có kích thước phù hợp với cánh tay của trẻ.Chiều rộng của vòng quấn phải che phủ 40% chu vi cánh tay tính tại trung điểm củađường nối từ mỏm khuỷu đến mỏm cùng vai Trẻ phải thư giãn và không hoạt độngnhư chạy, nhảy, leo cầu thang 15 phút trước khi đo, ngồi thẳng với kê tay sao cho tay

ngang mức tim Huyết áp tâm thu được ghi nhận là trị số huyết áp trùng với tiếngKorotkoff đầu tiên và huyết áp tâm trương là trị số trùng với tiếng Korotkoff thứ năm.● Cận lâm sàng:

Nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số, đạm niệu 24 giờ hoặc chỉ sốđạm niệu/creatinin niệu 1 thời điểm của mẫu nước tiểu đầu tiên sáng sớm.

Máu: ion đồ máu (Na, Ca), creatinin máu, albumin máu, bilan lipid máu (TC,TG, HDL-C, LDL-C), AST, ALT, CK.

Bilan lipid máu ở trẻ là bilan lipid máu sau khi nhịn đói 8 giờ được thực hiệnbằng cách lấy mẫu máu đầu tiên vào buổi sáng, dặn dò ba mẹ trẻ vào tối hôm trước,đảm bảo trẻ nhịn đói đủ 8 giờ trước khi lấy máu xét nghiệm.

Trong thời gian nghiên cứu, nếu bệnh nhân tái khám nhiều lần với cùng chẩnđoán sẽ lấy kết quả lần khám đầu tiên và lần nhập viện thứ hai ngay sau lần đầu.

Công cụ thu thập số liệu

Theo phiếu thu thập số liệu soạn sẵn.

Sơ đồ tiến hành nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứuBiến số nghiên cứu

Biến số thu thập:

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoánhội chứng thận hư thỏa tiêu chuẩn chọn vào

Có 1 trong 4 tiêuchuẩn loại trừ

Thu thập thông tin dịch tễ, lâmsàng, cận lâm sàng

Nhóm chưa sinhthiết thận

Nhóm đã sinh thiếtthận

Xác định tỉ lệ thấp còi ở trẻHCTH và sự phân bố theotuổi, giới, huyết áp, tình trạngphù, chức năng thận, tìnhtrạng suy thận, nồng độalbumin máu

Xác định tỉ lệ rối loạn lipidmáu, đặc điểm rối loạn lipidmáu và sự phân bố theo tuổi,giới, huyết áp, tình trạng phù,chức năng thận, tình trạngsuy thận, nồng độ albuminmáu

Theo dõi điều trị, thu thậpthông tin điều trị

Xác định tỉ lệ thấp còi ở trẻ HCTH và sựphân bố theo kết quả giải phẫu bệnh (nếu có)Xác định tỉ lệ rối loạn lipid máu, đặc điểmrối loạn lipid máu và sự phân bố theo kết quảgiải phẫu bệnh (nếu có)

Bảng 2.1: Các loại biến số thu thập

Tên biến số Loại biến Thống kê Giá trịTuổi Định lượng, liên tục Trung bình, độ

lệch chuẩn

Năm tuổi

Thời gian mắcbệnh

Định lượng, liên tục Trung bình, độlệch chuẩn

Giới tính Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Nữ1 Nam

Địa chỉ nơi cư trú Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 TP HCM1 Tỉnh khác

Mức độ phù Định tính, thứ tự Tỉ lệ % 1 Nhẹ2 Trung bình

3 Nặng

Vị trí phù Định tính, danh định Tỉ lệ % 1 Mi/mặt2 Thêm phù tay/chân

3 Thêm tràn dịch đamàng

Cân nặng Định lượng, liên tục Trung bình, độlệch chuẩn

Đạm niệu trên quethử nước tiểu

Định tính, thứ tự Tỉ lệ % 1 Không tiểu đạm2 Tiểu đạm ít3 Tiểu đạm nhiều

Tiểu máu vi thể Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Không1 Có

Đạm niệu 24 giờ Định lượng, liên tục Trung bình, độlệch chuẩn

g/m2 da/24 giờ

Đạm niệu 24 giờ Định tính, thứ tự Tỉ lệ % 1 Không tiểu đạm2 Tiểu đạm3 Tiểu đạm ngưỡng

thận hư

Tỉ số đạm niệu/creatinin niệu

Định lượng, liên tục Trung bình, độlệch chuẩn

Tỉ số đạm niệu/creatinin niệu

Định tính, thứ tự Tỉ lệ % 1 Không tiểu đạm2 Tiểu đạm3 Tiểu đạm ngưỡng

Định lượng, liên tục Trung bình, độlệch chuẩn

ml/phút/1,73m2 da

Bệnh thận mạn Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Không1 Có

Albumin máu Định lượng, liên tục Trung bình, độlệch chuẩn

TG Định lượng, liên tục Trung bình, độlệch chuẩn

TG Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Mức bình thường1 Mức cao

LDL-C Định lượng, liên tục Trung bình, độlệch chuẩn

LDL-C Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Mức bình thường1 Mức cao

HDL-C Định lượng, liên tục Trung bình, độlệch chuẩn

HDL-C Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Mức bình thường1 Mức thấp