Tỉlệ bệnh mới mắc hằng năm ở hầu hết các nước phương Tây thay đổi từ 2 – 7/100.000trẻ em, và tỉ lệ mắc bệnh toàn bộ là 16/100.000 trẻ em.1 Tại Việt Nam, bệnh viện NhiĐồng 1 trung bình hằ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi HCTH > 2 tuổi nhập viện tại khoa Thận – Nội Tiết bệnh viện Nhi Đồng 1.
Bệnh nhi > 2 tuổi mới được chẩn đoán hoặc đang điều trị HCTH tại khoa Thận – Nội Tiết bệnh viện Nhi Đồng 1 từ ngày 01/11/2022 đến ngày 30/06/2023.
Bệnh nhân được chẩn đoán HCTH theo tiêu chuẩn 34 :
- Tiểu đạm ≥ 50 mg/kg/ngày hoặc PCR niệu ≥ 2 mg/mg hoặc ≥ 200 mg/mmol.
Có sự đồng ý tham gia nghiên cứu của gia đình bệnh nhi.
Trẻ có thêm bệnh thận khác ngoài HCTH như: bệnh thận IgA, SLE
Phù do Kwashiorkor, bệnh lý gan hoặc bệnh lý tim mạch
Bệnh nhân có tiền căn rối loạn lipid máu có tính gia đình
Có các bệnh lý khác ảnh hưởng đến chiều cao như suy giáp, dậy thì sớm, suy dinh dưỡng, Thalassemia…
Kiểm soát sai lệch thông tin
Chọn quần thể nghiên cứu: Phải chọn nhóm nghiên cứu đúng theo tiêu chí chọn mẫu.
Phương pháp và công cụ thu thập số liệu: Soạn bảng thu thập số liệu cụ thể, rõ ràng để thu thập được thông tin đầy đủ và chính xác nhất ở mức độ cho phép.
Các bước tiến hành nghiên cứu
Phương pháp thu thập số liệu
Người nghiên cứu lấy tất cả hồ sơ bệnh nhân nhập khoa Thận – Nội Tiết bệnh viện Nhi Đồng 1 thỏa tiêu chí đưa vào và không thuộc tiêu chí loại ra.
Nhà nghiên cứu tiến hành đánh giá các đặc điểm sau khi bệnh nhân nhập khoa:
Hỏi bệnh: Tuổi, giới, nơi cư trú, tuổi khởi phát bệnh HCTH, tiền căn bệnh lý nội – ngoại khoa, tiền căn rối loạn lipid máu gia đình.
Khám: cân nặng, chiều cao, huyết áp, tình trạng phù (nhẹ, trung bình hay nặng), các dấu hiệu của HC Cushing.
Cách đo cụ thể: Để giảm sai số, các chỉ số nhân trắc được đo bởi một người là nhà nghiên cứu.
Trẻ sẽ được đo chiều cao đứng Trẻ được hướng dẫn bỏ giày khi thực hiện đo Đảm bảo tư thế đúng với 5 điểm chạm vào thước đo (gáy, xương vai, mông, bắp chân, gót chân) Độ chính xác của chiều cao được đo chính xác đến 0,1 cm.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội Nhi khoa Ý, đo huyết áp trẻ em bằng phương pháp nghe Vòng bít phải có kích thước phù hợp, chiều rộng tương đương 40% chu vi cánh tay tại điểm giữa khuỷu tay và vai Trước khi đo cần cho trẻ nghỉ ngơi 15 phút, ngồi thẳng và kê tay ngang mức tim Huyết áp tâm thu là trị số trùng với tiếng Korotkoff đầu tiên, và huyết áp tâm trương là trị số trùng với tiếng Korotkoff thứ năm.
Nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số, đạm niệu 24 giờ hoặc chỉ số đạm niệu/creatinin niệu 1 thời điểm của mẫu nước tiểu đầu tiên sáng sớm.
Máu: ion đồ máu (Na, Ca), creatinin máu, albumin máu, bilan lipid máu (TC,
TG, HDL-C, LDL-C), AST, ALT, CK.
Bilan lipid máu ở trẻ là bilan lipid máu sau khi nhịn đói 8 giờ được thực hiện bằng cách lấy mẫu máu đầu tiên vào buổi sáng, dặn dò ba mẹ trẻ vào tối hôm trước, đảm bảo trẻ nhịn đói đủ 8 giờ trước khi lấy máu xét nghiệm.
Trong thời gian nghiên cứu, nếu bệnh nhân tái khám nhiều lần với cùng chẩn đoán sẽ lấy kết quả lần khám đầu tiên và lần nhập viện thứ hai ngay sau lần đầu.
Công cụ thu thập số liệu
Theo phiếu thu thập số liệu soạn sẵn.
Sơ đồ tiến hành nghiên cứu
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu Biến số nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng thận hư thỏa tiêu chuẩn chọn vào
Có 1 trong 4 tiêu chuẩn loại trừ
Thu thập thông tin dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng
Nhóm chưa sinh thiết thận
Nhóm đã sinh thiết thận
Xác định tỉ lệ thấp còi ở trẻ HCTH và sự phân bố theo tuổi, giới, huyết áp, tình trạng phù, chức năng thận, tình trạng suy thận, nồng độ albumin máu
Xác định tỉ lệ rối loạn lipid máu, đặc điểm rối loạn lipid máu và sự phân bố theo tuổi, giới, huyết áp, tình trạng phù, chức năng thận, tình trạng suy thận, nồng độ albumin máu
Theo dõi điều trị, thu thập thông tin điều trị
Xác định tỉ lệ thấp còi ở trẻ HCTH và sự phân bố theo kết quả giải phẫu bệnh (nếu có)
Xác định tỉ lệ rối loạn lipid máu, đặc điểm rối loạn lipid máu và sự phân bố theo kết quả giải phẫu bệnh (nếu có)
Bảng 2.1: Các loại biến số thu thập
Tên biến số Loại biến Thống kê Giá trị
Tuổi Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn
Thời gian mắc bệnh Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn
Giới tính Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Nữ
1 Nam Địa chỉ nơi cư trú Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 TP HCM
Mức độ phù Định tính, thứ tự Tỉ lệ % 1 Nhẹ
Vị trí phù Định tính, danh định Tỉ lệ % 1 Mi/mặt
3 Thêm tràn dịch đa màng
Cân nặng Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn
Chiều cao Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn
Chiều cao theo tuổi Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Thấp
Huyết áp Định tính, thứ tự Tỉ lệ % 1 Bình thường
3 Tăng huyết áp Đạm niệu trên que thử nước tiểu Định tính, thứ tự Tỉ lệ % 1 Không tiểu đạm
Tiểu máu vi thể Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Không
1 Có Đạm niệu 24 giờ Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn g/m 2 da/24 giờ Đạm niệu 24 giờ Định tính, thứ tự Tỉ lệ % 1 Không tiểu đạm
3 Tiểu đạm ngưỡng thận hư
Tỉ số đạm niệu/ creatinin niệu Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn mg/mmol
Tỉ số đạm niệu/ creatinin niệu Định tính, thứ tự Tỉ lệ % 1 Không tiểu đạm
3 Tiểu đạm ngưỡng thận hư
Natri máu Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn mEq/L
Canxi máu Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn mEq/L
Creatinin máu Định lượng, liên tục Trung bình: 70,2 àmol/L, Độ lệch chuẩn: 12,2 àmol/L Độ lọc cầu thận ước tính Định lượng, liên tục Trung bình: 89,2 ml/phút/1,73m2, Độ lệch chuẩn: 15,6 ml/phút/1,73m2.
Bệnh thận mạn Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Không
Albumin máu Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn g/dL
Giảm albumin máu Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Không
AST Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn
ALT Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn
CK Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn
TC Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn mmol/L
TC Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Mức bình thường
TG Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn mmol/L
TG Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Mức bình thường
LDL-C Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn mmol/L
LDL-C Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Mức bình thường
HDL-C Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn mmol/L
HDL-C Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Mức bình thường
Dạng đáp ứng điều trị Định tính, danh định Tỉ lệ % 1 Tái phát thường xuyên
Steroid Định lượng, liên tục Trung bình, độ lệch chuẩn
Tháng Điều trị Steroids liều cao Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Không
HC Cushing Định tính, nhị giá Tỉ lệ % 0 Không
Sang thương giải phẫu bệnh (nếu có) Định tính, danh định Tỉ lệ % 1 MCD
3 DMS Định nghĩa biến số
Thời gian mắc bệnh được tính từ lúc được chẩn đoán lần đầu đến thời điểm tham gia nghiên cứu.
Chiều cao theo tuổi được định nghĩa là thấp khi Z – score < -2SD 62
Phù nhẹ khi tăng cân < 7%
Phù trung bình khi tăng cân từ 7 – 10%
Phù nặng khi tăng cân > 10%
Bình thường: huyết áp tâm thu và tâm trương < bách phân vị thứ 90 theo giới tính,tuổi và chiều cao.
Huyết áp cao: huyết áp tâm thu và/hoặc tâm trương ≥ bách phân vị thứ 90 và < bách phân vị thứ 95 theo giới tính, tuổi và chiều cao hoặc trị số huyết áp trong phạm vi
Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu và/hoặc tâm trương ≥ bách phân vị thứ 95 theo giới tính, tuổi và chiều cao hoặc trị số huyết áp ≥ 130/80 mmHg.
Tiểu máu vi thể khi soi cặn lắng nước tiểu có > 5 hồng cầu/quang trường có độ phóng đại lớn ở mẫu nước tiểu không ly tâm 64 Đạm niệu trên que thử 64
Không tiểu đạm khi âm tính hay vết.
Tiểu đạm ít khi 1+ đến 2+
Tiểu đạm nhiều khi 3+ đến 4+ Đạm niệu 24 giờ 64
Không tiểu đạm khi < 100 mg/m 2 da
Tiểu đạm khi ≥ 100 mg/m 2 da và < 1 g/m 2 da
Tiểu đạm ngưỡng thận hư khi ≥ 1 g/m 2 da
Không tiểu đạm khi < 20 mg/mmol
Tiểu đạm khi từ 20 – 200 mg/mmol
Tiểu đạm ngưỡng thận hư khi > 200 mg/mmol
Suy thận là khi có bất thường về cấu trúc hay chức năng thận, kéo dài > 3 tháng, gây ảnh hưởng đến sức khỏe Gồm các tiêu chí sau (kéo dài > 3 tháng) 5 Albumin niệu ≥ 30 mg/24 giờ hay tỉ số albumin – creatinin niệu ≥ 30 mg/g.
Bất thường cặn lắng nước tiểu.
Rối loạn điện giải hay các bất thường khác do bệnh lý ống thận.
Bất thường giải phẫu bệnh trên sinh thiết thận.
Bất thường cấu trúc thận trên siêu âm.
Có GFR < 60 ml/phút/1,73 m 2 da. Độ lọc cầu thận ước tính 65
GFR (ml/phỳt/1,73 m 2 da) = k x chiều cao (cm) / Creatinin huyết thanh (àmol/L)
Tại bệnh viện Nhi Đồng 1, creatinin huyết thanh được đo bằng phương pháp Jaffe, GFR được tính với hệ số k như sau:
Bảng 2.2: Độ lọc cầu thận ước tính 65
Tuổi và giới Hệ số k
Trẻ 0 – 12 tháng có cân nặng lúc sinh < 2,5kg 29,1
Giảm albumin máu khi albumin máu < 2,5 g/dL 34
Mức cao ở trẻ 0 – 9 tuổi ≥ 1,1 mmol/L; 10 – 19 tuổi ≥ 1,5 mmol/L
Mức thấp: < 1 mmol/L Điều trị Steroids liều cao khi liều Steroids ≥ 1 mg/kg/cách ngày 5
HC Cushing bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, béo phì, rối loạn dung nạp đường, rậm lông, lùn, loãng xương, đục thủy tinh thể do điều trị Steroids 5
Kết quả đáp ứng điều trị 5
Tái phát thường xuyên: Sau lần đáp ứng đầu tiên, trẻ tái phát ≥ 2 lần trong 6 tháng hay ≥ 4 lần trong 12 tháng.
Lệ thuộc Steroids: Tái phát 2 lần trong lúc đang giảm liều Steroids hay trong vòng
14 ngày sau khi ngưng Steroids.
Kháng Steroids: Không đạt được lui bệnh hoàn toàn sau điều trị tấn công Prednison
8 tuần hay 4 tuần tấn công Prednison + 3 liều methylprednisolon truyền tĩnh mạch liều cao.
Kháng Cyclosporin: Không đạt được lui bệnh một phần sau khi điều trị với
Xử lý và phân tích số liệu
Kiểm tra, hiệu chỉnh dữ liệu đã nhập
Biến định lượng: Mô tả độ tập trung và độ phân tán của số liệu bằng trung bình và độ lệch chuẩn nếu số liệu phân phổi chuẩn, bằng trung vị và các khoảng tứ phân vị nếu số liệu không có phân phối chuẩn.
Biến định tính: Mô tả bằng tần số và tỉ lệ phần trăm.
Thống kê phân tích: Phép kiểm T so sánh hai trung bình mẫu cặp nếu số liệu có phân phối chuẩn, phép kiểm Sign so sánh hai trung bình mẫu cặp nếu số liệu không có phân phối chuẩn, phép kiểm Chi bình phương so sánh các tỉ lệ với P < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Toàn bộ dữ liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm IBM SPSS Statistics
Y đức và bảo mật thông tin bệnh nhân
Chúng tôi chỉ thu thập và phân tích dữ kiện từ hồ sơ của những bệnh nhi có sự đồng ý của gia đình.
Bảo mật thông tin của bệnh nhân.
Tất cả thông tin thu thập được trong quá trình nghiên cứu sẽ được giữ bí mật và chỉ được sử dụng cho các mục tiêu nghiên cứu.
Nghiên cứu được phê duyệt bởi Hội đồng Y đức của trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Hội đồng Y đức của Bệnh viện Nhi Đồng 1.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 8 tháng, từ 01/11/2022 đến 30/06/2023 tại khoa Thận – Nội Tiết, chúng tôi nghiên cứu được 126 trường hợp hội chứng thận hư thỏa tiêu chuẩn chọn vào nhóm nghiên cứu Chúng tôi ghi nhận được các kết quả sau: Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.1 : Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu
Tuổi (n = 126) 10,2 ± 4,2 tuổi (nhỏ nhất là 24 tháng, lớn nhất là 16 tuổi) Tuổi mắc bệnh (n = 126) 5,8 ± 3,9 tuổi (nhỏ nhất là 13 tháng, lớn nhất là 15,9 tuổi)
Nơi cư trú (n = 126) Thành phố Hồ Chí Minh (n = 20) 15,9%
Nhận xét: Tỉ lệ nam/nữ là 2,8/1. Đặc điểm lâm sàng chung ở nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng chung ở nhóm nghiên cứu
Tổng số bệnh nhân (n = 126) Mới chẩn đoán (n = 23) 18,3%
Huyết áp cao (n = 21) 16,7% Tăng huyết áp (n = 50) 39,6%
Nhận xét: Tại thời điểm tham gia nghiên cứu, hơn 80% bệnh nhân đã từng được chẩn đoán HCTH Tỉ lệ biến chứng là 18,3% Trong 14 trường hợp nhiễm trùng có 13 trẻ viêm phổi và 1 trẻ viêm ruột Trong 2 trường hợp tăng đông, có 1 trường hợp thuyên tắc phổi và 1 trường hợp thuyên tắc tĩnh mạch cánh tay phải. Đặc điểm lâm sàng ở nhóm đã chẩn đoán và điều trị bệnh
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng ở nhóm đã chẩn đoán và điều trị bệnh
Thời gian mắc bệnh (n = 103) 4,4 ± 4,0 năm (lâu nhất là 12,8 năm)
Thời gian dùng Steroids (n = 103) 4,3 ± 4,0 năm (lâu nhất là 12,6 năm)
Dùng Steroids liều cao (n = 103) Có (n = 50) 48,5%
Thời gian ngưng Steroids (n = 103) 0,1 ± 0,4 năm
Nhạy Steroids (n = 35) 34,0%Kháng Steroids (n = 60) 58,2%Kháng Cyclosporin (n = 8) 7,8%
Mức đáp ứng điều trị (n = 103) Lui bệnh (n = 48) 46,6%
Không lui bệnh (n = 55) 53,4% Điều trị Atorvastatin (n = 103) Có (n = 19) 18,4%
Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là HCTH kháng Steroids và vẫn chưa đạt lui bệnh Tại thời điểm tham gia nghiên cứu có 9 bệnh nhân đã ngưng Steroids Trong đó, có 6 trường hợp ngưng Steroids chưa đến 6 tháng, 1 trường hợp ngưng Steroids 1,4 năm, 1 trường hợp 2,1 năm và 1 trường hợp 3,8 năm. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.4: Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu Đạm niệu trên que Dipstick (n = 126)
Không tiểu đạm (n = 37) 29,4% Tiểu đạm ít (n = 17) 13,5% Tiểu đạm nhiều (n = 72) 57,1% Đạm niệu 24 giờ và uPCR (n = 126)
Có tiểu đạm (n = 21) 16,7% Tiểu đạm ngưỡng thận hư (n = 78) 61,9%
GFR (n = 126) 132,7 ± 39,1 ml/phút/1,73 m 2 da GFR < 90 ml/phút/1,73 m 2 da (n = 126) Không (n = 111) 88,1%
Sang thương giải phẫu bệnh (n = 70) MCD (n = 49) 70,0%
CK máu (n = 126) 90,8 ± 101,4 UI/L Đường huyết (n = 126) 4,7 ± 0,8 mmol/L
Nhận xét: Đa số bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu có tiểu đạm ngưỡng thận hư, có sang thương giải phẫu bệnh là MCD Các chỉ số Natri, Canxi và đường huyết trong giới hạn bình thường.
Trong 15 ca có GFR < 90 ml/phút/1,73 m2, có 5 ca có tổn thương giải phẫu bệnh là MCD, 5 ca là FSGS và 5 ca không rõ tổn thương do không sinh thiết thận Đáng chú ý, có 1 trường hợp đã tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối và đang phải lọc màng bụng Trường hợp này có dạng tổn thương là FSGS và biểu hiện lâm sàng là SRNS.
Khi phân tích mối tương quan giữa nồng độ albumin máu và mức độ tiểu đạm chúng tôi ghi nhận kết quả sau:
Bảng 3.5: Tương quan giữa nồng độ albumin máu và mức tiểu đạm
P Không (n = 27) Ít (n = 21) Ngưỡng thận hư (n = 78)
*: phép kiểm one – way ANOVA
Nhận xét: Mức độ tiểu đạm càng nhiều thì nồng độ albumin máu càng giảm. Ở nhóm tiểu đạm ít chúng tôi nhận thấy nồng độ albumin máu giảm nhẹ so với nhóm không tiểu đạm nhưng ở nhóm tiểu đạm ngưỡng thận hư nồng độ albumin máu thấp hơn đáng kể so với 2 nhóm còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,01).
Khi phân tích mối tương quan giữa nồng độ albumin máu và mức độ đáp ứng điều trị chúng tôi ghi nhận kết quả sau:
Bảng 3.6: So sánh nồng độ albumin máu ở nhóm lui bệnh và không lui bệnh
Nhận xét: Nhóm không đạt lui bệnh có nồng độ albumin máu thấp hơn đáng kể so với nhóm đạt lui bệnh, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P < 0,01).
Mối liên quan giữa chiều cao với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.7: Mối liên quan giữa đặc điểm chiều cao với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng Chiều cao P
Bình thường Thấp so với tuổi
Liều steroids (mg/kg/ngày) 1,1 ± 1,0 1,1 ± 0,8 0,9 Thời gian dùng Steroids (năm) 3,7 ± 3,8 5,6 ± 4,0 0,02**
Mức đáp ứng điều trị
Nồng độ Albumin máu (g/dL) (n = 126) 2,5 ± 1,2 2,5 ± 1,2 0,8
*: phép kiểm chi bình phương
Nhận xét: Các yếu tố làm tăng tỉ lệ thấp còi có ý nghĩa thống kê bao gồm: mắc HC Cushing, dùng Steroids kéo dài và có dạng giải phẫu bệnh là FSGS.
Mối liên quan giữa bilan lipid máu với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.8: Nồng độ bilan lipid máu trung bình trong nhóm nghiên cứu
Nhận xét: Nồng độ trung bình của các chất trong bilan lipid máu đều tăng cao.
Khi phân tích mối liên quan giữa bilan lipid máu với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng Chúng tôi ghi nhận các kết quả sau:
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa TC máu với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng TC máu P
Phù trung bình – nặng (n = 54) 2 52 (96,3%) Liều steroids (mg/kg/ngày) 1,1 ± 0,5 1,1 ± 1,0 0,9 Thời gian dùng Steroids (năm) 5,6 ± 3,7 4,0 ± 3,9 0,08
Mức đáp ứng điều trị
Nồng độ Albumin máu (g/dL) (n = 126) 3,8 ± 0,8 2,2 ± 1,1 < 0,01**
*: phép kiểm chi bình phương
Nhận xét: Mức độ phù càng nặng, mức độ tiểu đạm càng nhiều, mức đáp ứng điều trị càng kém và nồng độ Albumin máu càng thấp thì tỉ lệ tăng TC máu càng cao.
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa TG máu với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng TG máu P
Liều steroids (mg/kg/ngày) 1,3 ± 1,0 1,1 ± 0,9 0,4 Thời gian dùng Steroids (năm) 5,2 ± 4,1 4,1 ± 3,9 0,3
Mức đáp ứng điều trị
Nồng độ Albumin máu (g/dL) (n = 126) 3,5 ± 0,8 2,3 ± 1,2 < 0,01**
*: phép kiểm chi bình phương
Nhận xét: Mức độ phù càng nặng và nồng độ Albumin máu càng thấp thì tỉ lệ tăng TG máu càng cao Sự ảnh hưởng của mức độ tiểu đạm và mức độ đáp ứng điều trị lên nồng độ TG máu là không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa LDL-C máu với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng LDL-C máu P
Huyết áp cao (n = 21) 6 15 (71,4%) 0,8 Tăng huyết áp (n = 50) 11 39 (78,0%)
Phù trung bình – nặng (n = 54) 2 52 (96,3%) Liều steroids (mg/kg/ngày) 1,3 ± 0,7 1,1 ± 1,0 0,3 Thời gian dùng Steroids (năm) 5,8 ± 3,6 3,9 ± 3,9 0,01**
Mức đáp ứng điều trị
Nồng độ Albumin máu (g/dL) (n = 126) 3,8 ± 0,7 2,0 ± 1,0 < 0,01**
*: phép kiểm chi bình phương
Nhận xét: Mức độ phù càng nặng, mức độ tiểu đạm càng nhiều, mức đáp ứng điều trị càng kém, nồng độ Albumin máu càng thấp thì tỉ lệ tăng LDL-C máu càng cao Ngoài ra ta còn thấy nhóm trẻ từ 10 tuổi trở lên có tỉ lệ tăng LDL-C máu cao hơn nhóm trẻ dưới 10 tuổi và những trẻ tăng LDL-C máu có thời gian dùng Steroids thấp hơn so với nhóm trẻ bình thường Các sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa HDL-C máu với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng
Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng HDL-C máu P
Phù trung bình – nặng (n = 54) 54 0 (0,0%) Liều steroids (mg/kg/ngày) 1,1 ± 1,0 1,3 ± 0,5 0,8 Thời gian dùng Steroids (năm) 4,3 ± 3,9 5,5 ± 4,9 0,5
Mức đáp ứng điều trị
Nồng độ Albumin máu (g/dL) (n = 126) 2,4 ± 1,2 3,6 ± 1,0 0,06
Nhận xét: Không có yếu tố lâm sàng hay cận lâm sàng nào ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê trên nồng độ HDL-C máu.
Vì tỉ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu giảm khi đạt được lui bệnh, chúng tôi tiến hành so sánh nồng độ các chất trong bilan lipid máu giữa nhóm lui bệnh so với nhóm không lui bệnh và giá trị bình thường và ghi nhận kết quả sau:
Bảng 3.13: So sánh bilan lipid máu ở nhóm lui bệnh so với không lui bệnh và giá trị bình thường
Lui bệnh P Lui bệnh Giá trị bình thường
TG (mmol/L) 3,9 ± 2,4 2,5 ± 1,4 < 0,01* 2,5 ± 1,4 1,5 < 0,01* LDL-C (mmol/L) 8,5 ± 4,1 4,1 ± 2,9 < 0,01* 4,1 ± 2,9 3,4 0,1 HDL-C (mmol/L) 2,2 ± 0,6 1,6 ± 0,6 < 0,01* 1,6 ± 0,6 1,0 < 0,01*
Nhận xét: Nồng độ các chất trong bilan lipid máu ở nhóm lui bệnh đều thấp hơn so với nhóm không lui bệnh Tuy nhiên, khi đạt lui bệnh ngoại trừ LDL-C, tất cả các chỉ số còn lại vẫn còn cao hơn giá trị bình thường.
Chúng tôi cũng ghi nhận có mối tương quan tuyến tính thuận giữa nồng độ TC máu với TG máu (r = 0,6 với P < 0,01) và tương quan tuyến tính thuận giữa nồng độ
TC máu với LDL-C máu (r = 0,9 với P < 0,01).
Khi xét và mối tương quan giữa nồng độ albumin máu với nồng độ các chất trong bilan lipid máu, chúng tôi ghi nhận các kết quả sau:
Tương quan giữa nồng độ TC và nồng độ Albumin máu là tương quan nghịch, rất chặt (r = -0,7 với P < 0,01).
Phương trình hồi quy: TC (mmol/L) = -3,4 x Albumin (g/dL) + 19,4
Biểu đồ 3.1: Tương quan giữa nồng độ TC và nồng độ albumin máu
Tương quan giữa nồng độ TG và nồng độ Albumin máu là tương quan nghịch, trung bình (r = -0,4 với P < 0,01).
Phương trình hồi quy: TG (mmol/L) = -1,0 x Albumin (g/dL) + 6,2
Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa nồng độ TG và nồng độ albumin máu
Tương quan giữa nồng độ LDL-C và nồng độ Albumin máu là tương quan nghịch, rất chặt (r = -0,7 với P < 0,01).
Phương trình hồi quy: LDL-C (mmol/L) = -2,6 x Albumin (g/dL) + 13,8
Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa nồng độ LDL-C và nồng độ albumin máu
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tuổi khởi bệnh trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 5,8 ± 3,9. Tuổi nhỏ nhất là 13 tháng và lớn nhất là 15,9 tuổi.
Theo báo cáo của Dương Thị Thúy Nga, tuổi trung bình của trẻ em mắc hội chứng thận hư kháng Steroids là 5,8 ± 3,6 tuổi 12 Kết quả này tương đồng với các báo cáo khác về tình trạng này.
Trong đó có 61,1% trẻ khởi phát bệnh trước 6 tuổi Kết quả này cũng phù hợp với y văn trên thế giới ghi nhận độ tuổi khởi phát bệnh thường gặp là từ 2,5 đến 6 tuổi Trong số đó, có khoảng 70 – 80% trường hợp HCTH khởi phát bệnh lần đầu xảy ra ở trẻ dưới 6 tuổi 2
Trong nhóm nghiên cứu có 93 bệnh nhân nam (chiếm tỉ lệ 73,8%) và 33 bệnh nhân nữ (chiếm tỉ lệ 26,2%).
Tỉ lệ nam/nữ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 2,8/1.
Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu và y văn trên thế giới ghi nhận: Tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ nam lớn hơn trẻ nữ với tỉ lệ nam/nữ khoảng xấp xỉ 2/1 Sự khác biệt này sẽ biến mất ở lứa tuổi vị thành niên, làm cho tỉ lệ mắc bệnh ở người lớn giống nhau ở nam và nữ 2
Hơn 80% bệnh nhân HCTH cư trú ở các tỉnh thành ngoài thành phố Hồ Chí Minh như Quảng Ngãi, Tây Ninh, Long An, An Giang, Bạc Liêu…
Kết quả này tương tự nghiên cứu của tác giả Hồ Thị Ngọc Bích 33
Trong nhóm nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 43,7% trường hợp huyết áp bình thường và 56,3% trường hợp huyết áp bất thường cụ thể là 16,7% trường hợp huyết áp cao và 39,6% trường hợp tăng huyết áp Chúng tôi không ghi nhận mối liên quan giữa tăng huyết áp và loại sang thương giải phẫu bệnh.
Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Bích với tỉ lệ cao huyết áp là 55,6% 33
Theo các báo cáo y văn, tăng huyết áp có thể xuất hiện ở nhiều dạng tổn thương với tỷ lệ khác nhau, từ 21% ở trẻ dưới 6 tuổi đến 50% ở các thể bệnh khác Huyết áp cao có thể gây biến chứng lên não, dẫn đến bệnh não do tăng huyết áp ở giai đoạn cấp Về tiên lượng lâu dài, tăng huyết áp liên quan đến các biến cố tim mạch nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim hay phì đại thất trái.
Tỉ lệ tăng huyết áp ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao có thể là do đa số trẻ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có phân loại lâm sàng là SRNS và chưa đạt được lui bệnh nên có thời gian điều trị Steroids kéo dài làm tăng tác dụng phụ gây cao huyết áp của nhóm thuốc này Hơn nữa tình trạng bệnh cầu thận kéo dài kém đáp ứng điều trị gây ảnh hưởng đến độ lọc cầu thận từ đó hoạt hóa hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron gây co mạch và giữ muối nước cũng góp phần vào tình trạng tăng huyết áp ở những trẻ HCTH kháng Steroids.
Có gần một nửa trong nhóm nghiên cứu mắc HC Cushing (46,8%).
Tỉ lệ HC Cushing cao có lẽ cũng được giải thích bởi đặc điểm nhóm nghiên cứu có đa số trẻ là HCTH kháng Steroids Tuy nhiên tỉ lệ này lại thấp hơn so với tỉ lệ tăng huyết áp, có thể là vì có một số trẻ thật sự có bệnh thận mạn gây tăng huyết áp theo cơ chế hoạt hóa hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron nêu trên và độc lập với tình trạng sử dụng Steroids kéo dài. Độ lọc cầu thận
Hội chứng thận hư kháng steroid có nguy cơ cao dẫn đến bệnh thận mạn và suy thận mạn giai đoạn cuối Theo Erkan, sang thương giải phẫu bệnh ban đầu có liên quan đến dự hậu của hội chứng thận hư kháng steroid: Suy thận mạn xảy ra ở 30% bệnh nhân sang thương tối thiểu, 55% xơ hóa cầu thận cục bộ từng phần và 66% tăng sinh trung mô 10
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 15 trường hợp GFR < 90 ml/phút/1,73 m 2 da chiếm tỉ lệ 11,9% Trong đó có 5 trường hợp MCD, 5 trường hợp FSGS và 5 trường hợp không rõ sang thương Chúng tôi cũng ghi nhận trong nhóm nghiên cứu có 1 trẻ đã được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn cuối và đang được lọc màng bụng với sang thương giải phẫu bệnh là FSGS.
Theo nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Bích 33 thì tỉ lệ GFR < 90 ml/phút/1,73 m 2 da là 46,2%.
Có sự khác biệt trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi và của tác giả Hồ Thị Ngọc Bích là vì tác giả Hồ Thị Ngọc Bích chỉ nghiên cứu trên những trẻ HCTH kháng Steroids Những trẻ này có thời gian bệnh kéo dài nhiều năm do đó mức ảnh hưởng của bệnh trên độ lọc cầu thận cũng nặng hơn còn nghiên cứu của chúng tôi chọn tất cả những trẻ HCTH trong đó có những trẻ mới được chẩn đoán hoặc có thời gian mắc bệnh ngắn nên chưa ảnh hưởng nhiều đến độ lọc cầu thận Hơn nữa cỡ mẫu của tác giả Ngọc Bích chỉ có 27 trẻ, ít hơn so với 126 trẻ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi nên kết quả nghiên cứu của tác giả Hồ Thị Ngọc Bích chưa đại diện được cho dân số chung.
Ngoại trừ trường hợp bé mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối, 14 bé còn lại cần theo dõi dài hơn để loại trừ nguyên nhân gây tổn thương thận cấp liên quan bệnh HCTH như sốc giảm thể tích, nhiễm trùng, tắc mạch, thuốc ức chế miễn dịch gây độc thận (như Ciclosporin) trước khi kết luận.
Nồng độ albumin máu trung bình là 2,5 ± 1,2 g/dL.
Nồng độ albumin máu tỉ lệ nghịch với mức độ tiểu đạm Nồng độ albumin máu giảm nhẹ ở nhóm có tiểu đạm so với nhóm bình thường Nồng độ albumin máu giảm rõ rệt ở nhóm tiểu đạm ngưỡng thận hư so với 2 nhóm còn lại (P < 0,01).
Nồng độ albumin máu cũng khác biệt rõ ở nhóm trẻ lui bệnh so với không lui bệnh Albumin máu trở về mức bình thường khi trẻ đạt lui bệnh ít nhất một phần và vẫn ở mức thấp nếu trẻ không đáp ứng điều trị (P < 0,01).
Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây 14,33,59
Sang thương giải phẫu bệnh
Có 70 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được sinh thiết thận Trong số đó có
49 trường hợp MCD chiếm 70,0% và 21 trường hợp FSGS chiếm 30,0% Tỉ lệ cao sang thương MCD trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là do đa số trẻ trong nhóm nghiên cứu có độ tuổi khởi bệnh HCTH là dưới 6 tuổi.
Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây cũng như y văn trên thế giới ghi nhận 70 – 80% trường hợp HCTH ở trẻ em có sang thương giải phẫu bệnh là MCD và tiếp theo là FSGS 2,10 Đặc điểm chiều cao trong nhóm nghiên cứu
Trong nhóm nghiên cứu có 39 trường hợp thấp so với tuổi (chiếm 31,0%).
