đặc điểm trẻ mắc covid 19 có bệnh nền thần kinh nhập khoa covid 19 bệnh viện nhi đồng 1

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút corona mới coronavirusdisease 2019, COVID-19 lần đầu tiên được phát hiện tại Vũ Hán, Trung Quốc vàocuối tháng 12/2019, sau đó la

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nơi thực hiện đề tài: khoa COVID-19, bệnh viện Nhi Đồng 1.

Thời gian thực hiện đề tài: Từ 01/07/2021 đến 01/07/2022.

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các trẻ được chẩn đoán COVID-19 < 16 tuổi có bệnh nền thần kinh.

Tất cả các trẻ được chẩn đoán COVID-19 < 16 tuổi có bệnh nền thần kinh điều trị tại khoa COVID-19, bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/07/2021 đến 01/07/2022.

- Được chẩn đoán mắc COVID-19 xác định bằng xét nghiệm Real-time PCR dịch phết mũi hầu dương tính với SARS-CoV-2 thực hiện bởi khoa vi sinh bệnh viện Nhi Đồng 1.

- Có bệnh nền thần kinh là các bệnh thần kinh đã được chẩn đoán bởi bác sĩ chuyên khoa thần kinh, ghi nhận trong sổ khám bệnh định kỳ, hoặc giấy xuất viện các lần nhập viện trước của trẻ, hoặc được xác nhận bởi bác sĩ chuyên khoa thần kinh trong lần nhập viện lần này, bao gồm các bệnh sau: động kinh, bại não, chậm phát triển tâm thần, teo não, não úng thủy, tự kỷ, rối loạn tăng động giảm chú ý, loạn dưỡng não chất trắng và hội chứng MELAS (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes).

- Không ghi nhận đủ trên 80% các đặc điểm dịch tễ, nhân trắc, bệnh nền, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp điều trị và kết quả điều trị COVID-19.

Cỡ mẫu nghiên cứu

Biến số nghiên cứu

2.5.1 Liệt kê các biến số

Bảng 2.1 Liệt kê các biến số

Tên biến số Loại biến Giá trị biến số Thống kê Đặc điểm dịch tễ COVID-19

Trung bình (TB) /Trung vị (TV)

Giới tính Nhị giá Nam (0)

Nơi cư trú Nhị giá Ngoài TP Hồ Chí Minh (0)

TP Hồ Chí Minh (1) Tỉ lệ % Dịch tễ tiếp xúc gần với ca bệnh COVID-19 Nhị giá Không (0)

Có (1) Tỉ lệ % Đặc điểm dinh dưỡng

Phân nhóm BMI theo tuổi hoặc CN/CC theo tuổi hoặc CN/CD theo tuổi

Bình thường (1) Suy dinh dưỡng vừa (2) Suy dinh dưỡng nặng (3) Thừa cân (4)

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

26 Đặc điểm bệnh nền thần kinh Động kinh Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Chậm phát triển tâm thần Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Bại não Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Teo não Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Não úng thủy Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Tự kỷ Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Rối loạn tăng động giảm chú ý Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Hội chứng MELAS Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Loạn dưỡng não chất trắng Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ % Đặc điểm bệnh nền khác ngoài bệnh nền thần kinh

Các bệnh nền khác ngoài bệnh nền thần kinh: thừa cân béo phì, bệnh nền hô hấp, bệnh tiêu hóa – gan mật, bệnh nền miễn dịch, bệnh nền tim mạch, bệnh nền nội tiết, bệnh nền huyết học Tỷ lệ mắc các bệnh nền này được biểu thị dưới dạng nhị giá, với "Không (0)" là không mắc và "Có (1)" là có mắc.

Số bệnh nền Thứ tự 1 bệnh nền (1)

Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ và Quy định truy cập tài liệu điện tử

Ghi rõ nguồn tài liệu khi trích dẫn.

 3 bệnh nền (4) Đặc điểm lâm sàng COVID-19

Sốt Nhị giá Có/Không Tỉ lệ %

Nhiệt độ sốt ( o C) Liên tục TB/TV

Ho Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Thở mệt Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Chảy mũi Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ % Ói Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Tiêu chảy Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Mất vị/khứu giác Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ % Đau họng Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ % Đau bụng Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ % Đặc điểm cận lâm sàng COVID-19

Bạch cầu (k/mm 3 ) Liên tục TB/TV

Neutrophil (k/mm 3 ) Liên tục TB/TV

Lymphocyte (k/mm 3 ) Liên tục TB/TV

Tiểu cầu (k/mm 3 ) Liên tục TB/TV

AST máu (U/L) Liên tục TB/TV

ALT máu (U/L) Liên tục TB/TV

Creatinin mỏu (àmol/L) Liờn tục TB/TV

PT (giây) Liên tục TB/TV aPTT máu (giây) Liên tục TB/TV

Fibrinogen máu (g/L) Liên tục TB/TV

D-dimer máu (ng/mL) Liên tục TB/TV

Ferritin mỏu (àg /L) Liờn tục TB/TV

CRP máu (mg/L) Liên tục TB/TV

CRP máu > 20 mg/L Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ % Tổn thương trên X-quang Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ % Tổn thương đông đặc Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ % Tổn thương mô kẽ Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Xẹp phổi Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Tràn dịch màng phổi Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ % Đặc điểm mức độ nặng COVID-19

Nhẹ (1) Trung bình (2) Nặng (3) Nguy kịch (4)

Tỉ lệ % Đặc điểm biến chứng nặng COVID-19 ở nhóm trẻ nặng – nguy kịch

COVID-19 Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Nhiễm khuẩn huyết Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

ARDS Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Sốc nhiễm khuẩn Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ % Tổn thương gan cấp Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ % Tổn thương thận cấp Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ % Đặc điểm điều trị COVID-19

Hỗ trợ hô hấp Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Số ngày hỗ trợ hô hấp Định lượng TB/TV

Biện pháp hỗ trợ hô hấp Danh định

Oxy cannula/ qua mặt nạ (1) HFNC (2)

NCPAP (3) NIV (4) Thở máy xâm lấn (5)

Corticosteroids Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Số ngày dùng corticosteroids (ngày) Định lượng TB/TV

Kháng đông Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Thời gian dùng kháng đông (ngày) Định lượng TB/TV

Kháng sinh Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Remdesivir Nhị giá Không (0) Có (1) Tỉ lệ %

Kết quả điều trị COVID-19

COVID-19 (ngày) Định lượng TB/TV

Số ngày nằm viện (ngày) Định lượng TB/TV

Số ngày nằm săn sóc tăng cường (ngày) Định lượng TB/TV

Kết quả điều trị Nhị giá Tử vong (0)

Ghi chú: trung bình (TB), trung vị (TV)

2.5.2 Định nghĩa các biến số

- Tuổi của trẻ đơn vị là tháng, lấy ngày tháng năm lúc nhập khoa COVID-19 trừ đi ngày tháng năm sinh của trẻ theo hồ sơ bệnh án, không lấy số sau dấu phẩy thập phân

- Nhóm tuổi khi tuổi của trẻ từ 0 đến 1 tháng thì thuộc nhóm ≤ 1 tháng Nếu tuổi của trẻ từ 2 đến 11 tháng thì thuộc nhóm 1 tháng – < 1 tuổi Nếu tuổi của trẻ từ 12 đến 71 tháng thì thuộc nhóm 1 tuổi – < 6 tuổi Nếu tuổi trẻ từ 72 đến

143 tháng thì thuộc nhóm 6 tuổi – < 12 tuổi Nếu tuổi trẻ từ 144 đến 192 tháng thì thuộc nhóm ≥ 12 tuổi

- Giới tính là giới tính của trẻ được hồi cứu trong hồ sơ bệnh án

- Nơi cư trú là nơi cư trú của trẻ hồi cứu trong hồ sơ bệnh án, hoặc TP Hồ Chí

Minh hoặc không phải TP Hồ Chí Minh là tỉnh thành khác

- Dịch tễ tiếp xúc gần với ca bệnh COVID-19 là trẻ có dịch tễ tiếp xúc gần với ca bệnh COVID-19 xác định bao gồm trẻ có mặt trên cùng phương tiện giao thông hoặc cùng địa điểm với ca bệnh COVID-19 xác định đang trong thời kỳ lây truyền, được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

- Phân nhóm BMI theo tuổi, hoặc cân nặng/chiều cao (chiều dài) theo tuổi khi trẻ lớn hơn 5 tuổi có BMI theo tuổi vượt quá +1 SD là thừa cân, nếu vượt quá +2 SD là béo phì Nếu trẻ nhỏ hơn 5 tuổi có CN/CC theo tuổi hoặc CN/CD theo tuổi vượt quá +2 SD là thừa cân, nếu vượt quá +3 SD là béo phì Nếu giá trị < –3 SD là suy dinh dưỡng nặng, < –2 SD là suy dinh dưỡng vừa, còn lại thuộc nhóm bình thường 91

- Cân nặng (kg) được hồi cứu trong hồ sơ bệnh án, độ chính xác đến 100 g, tính ở thời điểm lúc trẻ nhập khoa COVID-19

- Chiều cao hoặc chiều dài (cm) được hồi cứu trong hồ sơ, có độ chính xác đến 0,1 cm, tính ở thời điểm lúc trẻ nhập khoa COVID-19

- BMI được tính bằng công thức: BMI = Cân nặng (kg)/ Chiều cao 2 (m 2 )

- Trẻ ≤ 5 tuổi xem theo bảng cân nặng theo chiều cao theo tuổi, trẻ > 5 tuổi xem theo bảng BMI theo tuổi của WHO (phụ lục 3)

- Bệnh nền thần kinh là các bệnh thần kinh đã được chẩn đoán bởi bác sĩ chuyên khoa thần kinh, ghi nhận trong sổ khám bệnh hoặc giấy xuất viện các lần nhập viện trước của trẻ, hoặc được xác nhận bởi bác sĩ chuyên khoa thần kinh trong lần nhập viện lần này, bao gồm các bệnh sau: động kinh, bại não,

31 chậm phát triển tâm thần, teo não, não úng thủy, tự kỷ, rối loạn tăng động giảm chú ý, loạn dưỡng não chất trắng và hội chứng MELAS

Có bệnh nền khác bệnh nền thần kinh khi trẻ mắc ít nhất một bệnh nền thuộc các nhóm bệnh tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, thận niệu, nội tiết, huyết học, miễn dịch hoặc thừa cân béo phì Những bệnh nền này được chẩn đoán xác định bởi bác sĩ chuyên khoa, có ghi chép trong sổ khám bệnh hoặc giấy xuất viện, hoặc được xác nhận trong lần nhập viện hiện tại.

- Bệnh nền tim mạch bao gồm tật thông liên nhĩ, thông liên thất và không lỗ van động mạch phổi

- Bệnh nền hô hấp bao gồm bệnh hen và lao phổi

- Bệnh nền tiêu hóa – gan mật bao gồm viêm gan B mạn và ói chu kỳ

- Bệnh nền thận niệu bao gồm bệnh suy thận mạn

- Bệnh nền nội tiết bao gồm bệnh suy giáp và đái tháo nhạt

- Bệnh nền huyết học bao gồm bệnh thalassemia

- Bệnh nền miễn dịch bao gồm bệnh lý suy giảm miễn dịch giảm immunoglobulin G (IgG), bệnh giảm immunoglobulin A (IgA) và hội chứng tăng immunoglobulin M (IgM)

- Số bệnh nền tính bằng tổng số các bệnh nền mà trẻ có

- Sốt khi nhiệt độ cao nhất của trẻ ghi nhận trong hồ sơ bệnh án trong quá trình điều trị tại khoa COVID-19  38 o C là có sốt 109

Nhiệt độ sốt được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án với độ chính xác một số thập phân, tính theo đơn vị độ C Giá trị ghi nhận là nhiệt độ cao nhất được đo trong thời gian nằm viện tại khoa COVID-19.

- Ho, thở mệt, chảy mũi, tiêu chảy, đau bụng, ói, đau họng và mất vị/khứu giác ghi nhận trong hồ sơ bệnh án khi điều trị tại khoa COVID-19 Trong đó, có mất vị/khứu giác khi trẻ có mất vị giác và/hoặc mất khứu giác và chỉ ghi nhận các triệu chứng đau bụng, đau họng, mất vị/khứu giác khi tuổi của trẻ từ

6 tuổi trở lên vì thực tế trẻ trên 6 tuổi mới có thể than đau đầu, đau họng và mất vị/khứu giác một cách tin cậy

- Bạch cầu máu, neutrophil máu, lymphocyte máu, tiểu cầu máu tính bằng đơn vị k/mm 3 , lấy 1 số sau dấu phẩy thập phân, ghi nhận trong phiếu tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser, được thực hiện và trả kết quả bởi khoa xét nghiệm huyết học bệnh viện Nhi Đồng 1, tại thời điểm đầu tiên lúc nhập khoa COVID-19 Giá trị các chỉ số bạch cầu máu bình thường theo tuổi được nêu trong bảng 2.2

Bảng 2.2 Giá trị các chỉ số bạch cầu máu bình thường theo tuổi

“Nguồn: Nelson Textbook of Pediatrics, 21 th ed., 2019” 110 Chỉ số (/mm 3 ) Bạch cầu máu Neutrophil máu Lymphocyte máu

- Xét nghiệm máu CRP, ferritin, AST, ALT, creatinin được làm tròn thành một số sau dấu phẩy thập phân, ghi chép trong phiếu xét nghiệm sinh hóa, thực hiện và trả kết quả bởi khoa xét nghiệm hóa sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 tại thời điểm đầu tiên khi nhập khoa COVID-19 Trong đó, AST, ALT và creatinin chỉ được ghi nhận khi mức độ bệnh COVID-19 của trẻ được phân loại từ trung bình trở lên, do theo phác đồ của Bộ Y tế, trẻ mắc COVID-19 nhẹ trở xuống không cần thực hiện các xét nghiệm này.

- PT, aPTT, fibrinogen, D-dimer lấy 1 số sau dấu phẩy thập phân, ghi nhận trong phiếu đông máu toàn bộ, được thực hiện và trả kết quả bởi khoa xét nghiệm huyết học bệnh viện Nhi Đồng 1, thời điểm đầu tiên lúc nhập khoa COVID-19 Chỉ ghi nhận các biến số trên nếu mức độ bệnh COVID-19 của trẻ từ trung bình trở lên vì thực tế theo phác đồ Bộ Y tế nếu trẻ mắc COVID-19 nhẹ trở xuống thì không cần làm các xét nghiệm này

- Tổn thương trên X-quang ngực: chỉ ghi nhận biến số này nếu phân độ bệnh

COVID-19 của trẻ từ trung bình trở lên vì thực tế theo phác đồ Bộ Y tế nếu trẻ

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu

Tất cả trẻ mắc COVID-19 có ngày nhập khoa COVID-19 bệnh viện Nhi Đồng

1 từ 01/07/2021 đến 01/07/2022 sau khi kết thúc điều trị sẽ được lưu thông tin số hồ sơ bệnh án và chẩn đoán lúc xuất khoa vào một file excel thống kê tại khoa Từ 01/11/2022, dựa trên file excel, nghiên cứu viên truy xuất số hồ sơ bệnh án mà chẩn đoán lúc xuất khoa của trẻ có liên quan đến bệnh nền thần kinh Sau đó, nghiên cứu viên truy cập 192.168.200.9/webdev/timbn/Search.aspx của bệnh viện Nhi Đồng 1 nhằm tìm đầy đủ thông tin dựa trên các số hồ sơ đã có thành lập danh sách “Trẻ mắc COVID-19 có bệnh nền thần kinh nhập khoa COVID-19” gửi phòng kế hoạch tổng

38 hợp bệnh viện Sau khi nhận được sự đồng ý của phòng kế hoạch tổng hợp và kho hồ sơ, nghiên cứu viên là người trực tiếp thu thập các dữ liệu của các trẻ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu vào bảng thu thập dữ liệu thông qua các biến số

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Phương pháp phân tích số liệu

Dữ liệu thu thập được nhập vào phần mềm Excel 2021 để xử lý và phần mềm Stata 17 để phân tích dữ liệu Phần mềm tham khảo tài liệu được sử dụng.

Endnote 20 Đối với các biến số kiểu định tính – danh định như là nhóm tuổi, giới tính:

- Biến số được trình bày kết quả theo số trường hợp, tỉ lệ phần trăm

- Dùng phép kiểm chi bình phương (χ2) so sánh hai tỉ lệ và tìm mối tương quan nếu có phân phối bình thường (chuẩn), dùng phép kiểm Fisher để kiểm tra ý nghĩa của bất kỳ mối liên hệ hoặc sự khác biệt nào giữa hai mẫu độc lập, xác định liệu hai nhóm độc lập có khác biệt đáng kể trong các tỷ lệ quan sát được phân loại bởi một biến nhị phân phụ thuộc hay không Phép kiểm này thay thế cho chi bình phương (2) khi kích thước mẫu nhỏ (n < 20) hoặc khi tần số kỳ vọng trong bất kỳ ô nào trong 4 ô của bảng 2 x 2 phát sinh nhỏ hơn 5 Đối với các biến số kiểu nhị giá như là sốt, ho, thở mệt, chảy mũi:

- Dùng phép kiểm chi bình phương (χ2) so sánh hai tỉ lệ và tìm mối tương quan nếu có phân phối bình thường (chuẩn), dùng phép kiểm Fisher tương tự như trên Ngưỡng ý nghĩa thống kê được chọn là p < 0,05 Đối với các biến số kiểu thứ tự như là phân nhóm BMI theo tuổi, số bệnh nền, mức độ nặng COVID-19:

- Dùng phép kiểm phi tham số Fisher để so sánh hai tỉ lệ và tìm mối tương quan giữa hai biến số Đối với biến số kiểu định lượng như là bạch cầu máu, neutrophil máu

- Biến số được trình bày kết quả theo giá trị trung bình, độ lệch chuẩn nếu biến số có phân phối bình thường (chuẩn)

- Biến số được trình bày kết quả theo giá trị trung vị, khoảng tứ phân vị (25 th –

75 th ) nếu biến số có phân phối không bình thường (không chuẩn)

- Dùng phép kiểm T so sánh hai giá trị trung bình và tìm mối liên quan nếu biến số có phân phối bình thường (chuẩn), dùng phép kiểm phi tham số Mann- Whitney so sánh hai giá trị trung bình và tìm mối liên quan nếu biến số có phân phối không bình thường (không chuẩn)

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ phân tích số liệu

Các biện pháp kiểm soát sai lệch

2.8.1 Kiểm soát sai lệch chọn lựa

Kiểm soát sai lệch chọn lựa bằng cách định nghĩa rõ ràng đối tượng chọn vào nghiên cứu và chọn mẫu theo đúng tiêu chuẩn nhận vào và loại ra

2.8.2 Kiểm soát sai lệch thông tin Định nghĩa rõ ràng các biến số trước khi nghiên cứu

Thu thập số liệu, ghi chép trung thực, chính xác từ bệnh án điều trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất và tuân thủ nghiêm ngặt các định nghĩa biến số

Kiểm tra số liệu, chọn phương pháp thống kê phù hợp cho từng loại biến số

Số liệu được nhập và xử lý 2 lần để đối chiếu các kết quả khác nhau

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng chuyên môn của bộ môn nhi đại học

Y Dược TP Hồ Chí Minh

Nghiên cứu được thông qua bởi hội đồng Đạo Đức trong Nghiên cứu Y sinh học bệnh viện Nhi Đồng 1 (mã số hoạt động là IRB-VN02.026; IORG0007285, FWA00009748), với mã số đăng ký tại bệnh viện là CS/N1/22/24, giấy phép số 160/GCN-BVNĐ1 ký ngày 06/07/2022 Đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả tham khảo hồ sơ bệnh án để thu thập thông tin, không can thiệp bất cứ vấn đề gì vào quá trình chẩn đoán và điều trị của bệnh viện nên không vi phạm các nguyên tắc về y đức trong nghiên cứu khoa học

Tất cả các thông tin thu thập được của bệnh nhân sẽ chỉ được dùng cho các mục tiêu nghiên cứu Thông tin cá nhân của bệnh nhân sẽ được mã hóa và bảo mật

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm bệnh nền, dịch tễ và dinh dưỡng

3.1.1 Đặc điểm bệnh nền thần kinh

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nền thần kinh (N = 97)

Bệnh nền thần kinh a Số ca (%) Động kinh

Chậm phát triển tâm thần

Rối loạn tăng động giảm chú ý

Loạn dưỡng não chất trắng

Ghi chú a Một trẻ có thể có nhiều hơn một bệnh nền thần kinh b Hội chứng MELAS (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke- like episodes) ảnh hưởng chủ yếu lên trên hệ thần kinh và cơ Bệnh nhân MELAS tích tụ acid lactic dẫn đến nhiễm toan, nôn ói, đau bụng, mệt mỏi, yếu cơ và khó thở Bệnh do đột biến xảy ra trên các gen ty thể, được di truyền từ mẹ sang con

- Động kinh chiếm đa số các trường hợp (71,1%), kế đến là chậm phát triển tâm thần (32%)

Có 55 trẻ (56,7%) có hai bệnh nền thần kinh phối hợp

Trong 69 trẻ động kinh, có 26 trẻ (37,7%) có một bệnh nền thần kinh khác phối hợp, bao gồm chậm phát triển tâm thần (7 trẻ), bại não (4), não úng thủy (4), tự kỷ

(4), ADHD (3), teo não (2), loạn dưỡng não chất trắng (1) và hội chứng MELAS (1)

Có 3 trẻ mắc hội chứng West chẩn đoán lúc < 1 tuổi, 1 trẻ mắc hội chứng Lennox Gastaut chẩn đoán lúc 2 tuổi Có 54 trẻ (78,3%) động kinh toàn thể, 15 trẻ (21,7%) động kinh cục bộ Không có trẻ nào đang ngưng thuốc chống động kinh Không có trẻ

4 44 nào cần cắt cơn co giật và trạng thái động kinh khi đang điều trị tại khoa COVID-19

Trong 23 trẻ bại não, có 21 trẻ (91,3%) có một bệnh nền thần kinh khác phối hợp, gồm chậm phát triển tâm thần (12 trẻ), động kinh (4), teo não (3) và não úng thủy

(2) Tất cả các trẻ đều được tập vật lý trị liệu vận động trong quá trình nằm viện Có 18 trẻ (78,3%) được điều trị baclofen để giảm gồng cứng Có 4 trẻ (17,4%) có kèm theo động kinh vẫn đang uống thuốc chống động kinh Không có trẻ nào được chỉ định phẫu thuật chỉnh hình vì co cứng nghiêm trọng

Trong 31 trẻ chậm phát triển tâm thần, 100% các trẻ có một bệnh nền thần kinh khác trước đó, gồm bại não (12 trẻ), teo não (8), động kinh (7) và não úng thủy (4)

Trong 13 trẻ teo não, 100% các trẻ có một bệnh nền thần kinh khác phối hợp, gồm chậm phát triển tâm thần (8 trẻ), bại não (3) và động kinh (2)

Trong 10 trẻ não úng thủy, 100% các trẻ có một bệnh nền thần kinh khác phối hợp, gồm động kinh (4 trẻ), chậm phát triển tâm thần (4) và bại não (2) Tất cả các trẻ đều được phẫu thuật dẫn lưu não thất và theo dõi tái khám tại bệnh viện Nhi Đồng 1

Trẻ mắc các tình trạng như tự kỷ, ADHD, loạn dưỡng não chất trắng hay hội chứng MELAS đều từng được chẩn đoán động kinh và hiện đang sử dụng thuốc chống động kinh Bên cạnh đó, 3 trẻ mắc ADHD cũng đang được điều trị bằng liệu pháp tâm lý và liệu pháp hành vi.

Không có trẻ nào có từ ba bệnh nền thần kinh trở lên phối hợp với nhau

3.1.2 Đặc điểm bệnh nền khác ngoài bệnh nền thần kinh

Có 42 trẻ (43,3%) có bệnh nền khác ngoài bệnh nền thần kinh kèm theo, được mô tả cụ thể trong bảng 3.2

Có 3 trẻ mắc hen trước khi nhập viện vào hen cơn trung bình, đã ra cơn trước khi nhập khoa COVID-19, trong đó có 2 trẻ được phòng ngừa hen bằng montelukast, 1 trẻ phòng ngừa hen bằng seretide liều trung bình trước đó Có 2 ca lao phổi đang ổn định và uống thuốc điều trị lao đến tháng thứ tư và tháng thứ năm theo phác đồ điều trị lao của Bộ Y tế Có 4 ca ói chu kỳ và viêm gan B mạn không có biến chứng cấp trong đợt bệnh này Có 5 ca suy giảm miễn dịch đang nhập viện điều trị định kỳ truyền immunoglobulin hoặc các điều trị đặc hiệu khác Có 5 trẻ có bệnh lý tim bẩm sinh đi kèm, tuy nhiên chưa có ảnh hưởng huyết động Có 1 ca suy giáp đang uống levothyrox

5 45 và 2 ca đái tháo nhạt đang uống minirin ổn định hằng ngày Có 1 ca thalassemia thể lệ thuộc truyền máu đã truyền máu định kỳ cách nhập viện 2 tuần, đang uống thuốc thải sắt deferasirox liều 20 mg/kg/ngày và chưa có chỉ định truyền máu trong đợt nhập viện lần này

Có 2 trẻ có hai bệnh nền khác ngoài bệnh nền thần kinh phối hợp với nhau, bao gồm 1 trẻ động kinh – suy giảm miễn dịch giảm IgG – thừa cân và 1 trẻ động kinh – thông liên nhĩ – thừa cân Không có trẻ nào có từ ba bệnh nền khác ngoài bệnh nền thần kinh trở lên phối hợp với nhau

Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh nền khác ngoài bệnh nền thần kinh (N = 97)

- Thừa cân béo phì là bệnh đi kèm phổ biến nhất (20,6%) ngoài bệnh thần kinh, kế đến là bệnh nền hô hấp (5,2%), bệnh nền tiêu hóa – gan mật (5,2%), bệnh nền tim mạch (5,2%) và suy giảm miễn dịch (5,2%) Đặc điểm Số ca (%) Ghi chú

Bệnh nền tiêu hóa – gan mật

1 ca không lỗ van động mạch phổi

3 ca suy giảm miễn dịch giảm IgG

1 ca giảm IgA chọn lọc

1 ca hội chứng tăng IgM

3.1.3 Số lượng bệnh nền của trẻ

Biểu đồ 3.1 Số lượng bệnh nền của trẻ (N = 97)

- Có 88 trẻ (90,8%) có từ hai bệnh nền trở lên, tính cả bệnh nền thần kinh và bệnh nền khác ngoài bệnh nền thần kinh Loại bệnh nền và mức độ kiểm soát được mô tả cụ thể trong mục 3.1.1 và mục 3.1.2 Không có trẻ nào mắc bệnh nền nghiêm trọng, ảnh hưởng đến hô hấp hay huyết động

- Tương tự, có 11 trẻ (11,3%) có ba bệnh nền, bao gồm: o 2 trẻ động kinh – bại não – thừa cân o 1 trẻ động kinh – bại não – hen chưa kiểm soát tốt o 1 trẻ động kinh – chậm phát triển tâm thần – lao đang điều trị tháng thứ tư o 1 trẻ động kinh – chậm phát triển tâm thần – suy giảm miễn dịch giảm IgG o 1 trẻ động kinh – chậm phát triển tâm thần – đái tháo nhạt o 1 trẻ động kinh – chậm phát triển tâm thần – thừa cân o 1 trẻ động kinh – teo não – béo phì o 1 trẻ động kinh – não úng thủy – thừa cân o 1 trẻ động kinh – suy giảm miễn dịch giảm IgG – thừa cân o 1 trẻ động kinh – thông liên nhĩ – thừa cân

3.1.4 Đặc điểm dịch tễ COVID-19

Bảng 3.3 Đặc điểm dịch tễ COVID-19 (N = 97)

- Tuổi trung vị trong nghiên cứu là 52 tháng

- Tuổi nhỏ nhất là 2 tháng tuổi, lớn nhất là 16 tuổi

- 41,2% các trẻ thuộc nhóm từ 1 tuổi đến dưới 6 tuổi, 30,9% các trẻ thuộc nhóm từ 6 tuổi đến dưới 12 tuổi, 15,5% các trẻ từ 12 tuổi trở lên và thấp nhất là nhóm dưới 1 tuổi là 12,4%

- Không có trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi

- 46,4% các trẻ có tiếp xúc với ca bệnh COVID-19 trước đó

3.1.5 Đặc điểm dinh dưỡng của trẻ

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ nặng và biến chứng nặng

Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng COVID-19 (N = 97)

Triệu chứng lâm sàng Số ca (%)

Mất vị/khứu giác(N = 45) a Đau họng(N = 45) a Đau bụng(N = 45) a

Ghi chú a Có 45 trẻ trên 6 tuổi trong nghiên cứu mới có thể ghi nhận đau bụng, đau họng, mất vị giác/khứu giác một cách tin cậy, ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

- Sốt là triệu chứng thường gặp nhất (72,2%) với nhiệt độ trung bình là 38,7 o C, kế đến là ho (46,4%) và thở mệt (45,4%)

- 18,6% các trẻ có triệu chứng tiêu hóa, gồm ói và tiêu chảy

- 22,2% trong 45 trẻ  6 tuổi có triệu chứng mất vị/khứu giác

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

3.2.2.1 Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu

Bảng 3.5 Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu (N = 97) Đặc điểm (đơn vị) Số ca (%) Trung vị (25 th – 75 th )

Tổng phân tích tế bào máu

Bạch cầu tăng theo tuổi Bạch cầu giảm theo tuổi Neutrophil (k/mm 3 )

Neutrophil tăng theo tuổi Neutrophil giảm theo tuổi Lymphocyte (k/mm 3 )

Lymphocyte tăng theo tuổi Lymphocyte giảm theo tuổi Tiểu cầu (k/mm 3 )

- Tổng số lượng bạch cầu trung vị là 8,5 k/mm 3 , trong đó cao nhất là 30,7 k/mm 3 , thấp nhất là 2,8 k/mm 3 20,6% các trẻ có số lượng bạch cầu tăng theo tuổi 7,4% các trẻ có số lượng bạch cầu giảm theo tuổi

- Xu hướng bạch cầu ưu thế lymphocyte với 52,6% các trẻ có lymphocyte tăng theo tuổi và 41,2% các trẻ có giảm neutrophil theo tuổi Trong đó có 6 trẻ có số lượng neutrophil dưới 1 k/mm 3

- Có 4 trẻ (4,1%) có số lượng tiểu cầu dưới 150 k/mm 3

3.2.2.2 Đặc điểm sinh hóa máu và đông máu toàn bộ

Bảng 3.6 Đặc điểm sinh hóa máu và đông máu toàn bộ (N = 97) Đặc điểm (đơn vị) Số ca (%) Trung vị (25 th – 75 th )

Creatinin a (àmol/L) Đông máu toàn bộ

Ghi chú a Có 44 trẻ mắc COVID-19 mức độ trung trình trở lên trong nghiên cứu mới được làm chức năng gan, chức năng thận và đông máu toàn bộ

- 17,5% các trẻ có CRP ≥ 20 mg/L, 11,3% các trẻ có CRP ≥ 40 mg/L Trong đó cao nhất 177 mg/L

- 36,1% cỏc trẻ cú ferritin ≥ 200 àg /L Trong đú cao nhất là 9.903 àg/L

- 25% trong 44 trẻ có AST > 100 U/L Trong đó cao nhất là 643 U/L

- 13,6% trong 44 trẻ có ALT > 100 U/L Trong đó cao nhất là 564,7 U/L

- Mức AST và ALT cao nhất đều được ghi nhận ở 1 trẻ và trẻ này được chẩn

1 51 đoán bị sốc nhiễm khuẩn, tổn thương gan cấp, COVID-19 nguy kịch

- 1 trẻ cú mức creatinin cao 127,6 àmol/L được chẩn đoỏn bệnh thận mạn

- 3 trẻ có D-dimer cao hơn gấp 5 lần giới hạn trên của giới hạn bình thường

3.2.2.3 Đặc điểm tổn thương trên X-quang ngực thẳng

Bảng 3.7 Tổn thương trên X-quang ngực thẳng (N = 44) a

Tổn thương trên X-quang Số ca (%)

Ghi chú a Có 44 trẻ mắc COVID-19 mức độ trung trình trở lên trong nghiên cứu mới được chụp X-quang ngực thẳng và ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

- Một trẻ có thể có nhiều hơn một kiểu tổn thương trên X-quang ngực thẳng

- Trong 44 trẻ kể trên, tổn thương dạng đông đặc thường gặp nhất (65,9%), tổn thương mô kẽ gặp trong 34,1% các trường hợp

- Có 4 ca xẹp thùy trên phổi phải, 2 ca xẹp thùy trên phổi trái Có 2 ca tràn dịch màng phổi lượng trung bình, không diễn tiến thành tràn mủ màng phổi

3.2.3 Đặc điểm mức độ nặng COVID-19

Biểu đồ 3.3 Mức độ nặng COVID-19 (N = 97)

- Có 76 trẻ (78,4%) mắc COVID-19 nhẹ – trung bình

- Có 21 trẻ (21,6%) mắc COVID-19 nặng – nguy kịch

3.2.4 Đặc điểm biến chứng nặng COVID-19

Bảng 3.8 Biến chứng nặng COVID-19 (N = 97)

Biến chứng nặng COVID-19 Số ca (%)

- 13 (13,4%) trẻ có biến chứng nặng, đều mắc COVID-19 nặng – nguy kịch

Trong số 13 trẻ nhập viện, có 4 trẻ bị nhiễm khuẩn huyết nặng - sốc nhiễm khuẩn - hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS), 2 trẻ bị nhiễm khuẩn huyết - ARDS, 1 trẻ bị nhiễm khuẩn huyết kèm tổn thương gan cấp Chỉ có 4 trẻ bị nhiễm khuẩn huyết đơn thuần và 2 trẻ bị ARDS đơn thuần.

Đặc điểm các biện pháp điều trị và kết quả điều trị COVID-19

3.3.1 Đặc điểm các biện pháp điều trị COVID-19

3.3.1.1 Đặc điểm biện pháp hỗ trợ hô hấp

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm biện pháp hỗ trợ hô hấp (%)

- 29 trẻ cần hỗ trợ hô hấp vì tổn thương phổi do COVID-19 đều mắc COVID-

19 mức độ trung bình trở lên Trong đó không có trẻ nào cần hỗ trợ hô hấp vì lý do bệnh nền, như ổn định cơn co giật, cơn hen cấp, thiếu máu nặng, tim bẩm sinh nặng cần can thiệp tim mạch

- 14 trẻ chỉ thở oxy cannula đơn thuần, 6 trẻ cần thở NCPAP, 1 trẻ cần NIV và 8 trẻ cần thở máy xâm lấn

- Thời gian hỗ trợ hô hấp trung vị là 8 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là

3.3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị COVID-19

Biểu đồ 3.5 Các thuốc sử dụng trong điều trị COVID-19 (N = 97)

- 35 trẻ được điều trị corticosteroids với thời gian trung bình là 8,6 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 11 ngày

- 35 trẻ được điều trị kháng đông với thời gian trung bình là 9,4 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 15 ngày

- 4/9 trẻ mắc COVID-19 mức độ trung bình trở lên không được điều trị thuốc

4 54 kháng đông vì có bầm vết chích hoặc chảy máu chân răng rỉ rả

Trong số trẻ mắc COVID-19 nặng được điều trị bằng kháng sinh, 56,7% có khả năng bị nhiễm trùng do vi khuẩn Các loại kháng sinh được sử dụng bao gồm amoxicillin-acid clavulanic đường uống, cephalosporin thế hệ 3, carbapenem, vancomycin và quinolon.

- Có 1 trẻ đồng nhiễm vi khuẩn được xác định là nhiễm khuẩn huyết qua cấy máu dương tính với Staphylococcus aureus mắc phải tại cộng đồng, được cấy máu tại thời điểm nhập viện

- 20 trẻ được điều trị remdesivir, bao gồm 12 trẻ ở nhóm nặng – nguy kịch, 8 trẻ ở nhóm COVID-19 mức độ trung bình

3.3.2 Đặc điểm kết quả điều trị COVID-19

Bảng 3.9 Kết quả điều trị COVID-19 (N = 97)

- Thời gian nằm khoa COVID-19 trung vị là 8 (6 – 11) ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 45 ngày

- Thời gian nằm viện trung vị là 11 (7 – 15) ngày, ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 78 ngày

- Thời gian nằm ICU của 21 trẻ COVID-19 nặng – nguy kịch trung vị là 8 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 25 ngày Đặc điểm Số ca (%) Trung vị (25 th – 75 th )

Số ngày nằm khoa COVID-19

Ghi chú a Có 21 trẻ mắc COVID-19 nặng – nguy kịch trong nghiên cứu mới nằm ICU

So sánh một số yếu tố liên quan giữa nhóm COVID-19 nhẹ – trung bình và nhóm nặng – nguy kịch

và nhóm nặng – nguy kịch 3.4.1 Đặc điểm dịch tễ COVID-19 và dinh dưỡng của trẻ

Bảng 3.10 Đặc điểm dịch tễ và dinh dưỡng giữa nhóm nhẹ – trung bình và nhóm nặng – nguy kịch (N = 97)

- Không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ nặng COVID-19 với nhóm tuổi, giới tính, tiền căn có hay không có tiếp xúc với ca bệnh COVID-19 trước đó của trẻ

- Không có mối liên quan giữa mức độ nặng COVID-19 với tình trạng dinh dưỡng của trẻ, kể cả những trẻ suy dinh dưỡng hay thừa cân béo phì Đặc điểm Nhẹ – trung bình

Có tiếp xúc ca COVID-19 (45) 40 (52,6) 5 (23,8) 0,355 b

Suy dinh dưỡng vừa (7) 6 (7,9) 1 (4,8) Suy dinh dưỡng nặng (18) 13 (17,1) 5 (23,8)

Ghi chú a Kiểm định Fisher b Kiểm định chi bình phương

Biểu đồ 3.6 Phân bố mức độ nặng COVID-19 theo nhóm tuổi (N = 97)

- Tỉ lệ COVID-19 nặng – nguy kịch cao nhất ở nhóm 1 – 12 tháng tuổi và nhóm trên 12 tuổi, cao gấp 2,2 lần tỉ lệ này ở nhóm trẻ 1 – 5 tuổi

3.4.2 Đặc điểm bệnh nền thần kinh

Biểu đồ 3.7 Đặc điểm bệnh nền thần kinh theo nhóm (N = 97)

Ghi chú: Bệnh nền thần kinh khác là tự kỷ, ADHD, loạn dưỡng não chất trắng, hội chứng MELAS

- Tỉ lệ trẻ động kinh ở nhóm mắc COVID-19 nhẹ – trung bình cao hơn nhóm nặng – nguy kịch, khác biệt có ý nghĩa thống kê

- Tỉ lệ trẻ bại não ở nhóm mắc COVID-19 nặng – nguy kịch cao hơn nhóm nhẹ – trung bình, khác biệt có ý nghĩa thống kê

Không có mối liên hệ giữa mức độ nặng của COVID-19 với các bệnh nền thần kinh khác ngoài động kinh và bại não Các bệnh nền thần kinh không có sự liên quan đến mức độ nặng của COVID-19 bao gồm: chậm phát triển tâm thần, teo não, não úng thủy, tự kỷ, ADHD, loạn dưỡng não chất trắng và hội chứng MELAS.

3.4.3 Đặc điểm bệnh nền khác ngoài bệnh nền thần kinh và số lượng bệnh nền

Bảng 3.11 Đặc điểm bệnh nền giữa nhóm nhẹ – trung bình và nhóm nặng – nguy kịch (N = 97) Đặc điểm Nhẹ – trung bình

Bệnh nền khác bệnh nền thần kinh

Ghi chú a Kiểm định Fisher b Kiểm định chi bình phương

Không có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa mức độ nghiêm trọng của COVID-19 và việc trẻ có bệnh nền khác ngoài bệnh nền thần kinh hoặc tổng số bệnh nền mà trẻ có.

3.4.4 Đặc điểm lâm sàng COVID-19

Bảng 3.12 Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng giữa nhóm nhẹ – trung bình và nhóm nặng – nguy kịch (N = 97) Đặc điểm Nhẹ – trung bình

Mất vị/khứu giác (10) c 8 (23,5) 2 (18,2) 0,212 a Đau họng (8) c 6 (17,6) 2 (18,2) 0,265 a Đau bụng (1) c 1 (2,9) 0 (0) 0,216 a

Ghi chú a Kiểm định Fisher b Kiểm định chi bình phương c Có 45 trẻ trên 6 tuổi trong nghiên cứu mới có thể than đau bụng, đau họng, mất vị giác/khứu giác và ghi nhận trong hồ sơ bệnh án Trong 45 trẻ này có 34 trẻ nhẹ – trung bình và 11 trẻ nặng – nguy kịch

- Tỉ lệ trẻ sốt ở nhóm mắc COVID-19 nặng – nguy kịch cao hơn nhóm nhẹ – trung bình, khác biệt có ý nghĩa thống kê Tất cả trẻ nặng – nguy kịch đều sốt ≥ 38,6 o C

- Tỉ lệ trẻ ho ở nhóm mắc COVID-19 nặng – nguy kịch cao hơn nhóm nhẹ – trung bình, khác biệt có ý nghĩa thống kê

- Tỉ lệ trẻ thở mệt ở nhóm mắc COVID-19 nặng – nguy kịch cao hơn nhóm nhẹ – trung bình, khác biệt có ý nghĩa thống kê

- Không có mối liên quan giữa mức độ nặng COVID-19 với các triệu chứng khác ngoài sốt, ho và thở mệt

Bảng 3.13 Đặc điểm một số cận lâm sàng giữa nhóm nhẹ – trung bình và nhóm nặng – nguy kịch (N = 97) Đặc điểm Nhẹ – trung bình

Bạch cầu(k/mm 3 ) 8,5 (6,4 – 11,6) 10,2 (7,2 – 12,5) 0,239 c Neutrophil (k/mm 3 ) 3,7 (2,1 – 6,3) 5,1 (2,9 – 6,8) 0,162 c Lymphocyte (k/mm 3 ) 2,5 (1,9 – 4,5) 3,7 (2 – 4,1) 0,446 c Tiểu cầu (k/mm 3 ) 276 (228 – 369) 198 (168 – 296) 0,021 c

D-dimer d (ng/mL) 0,5 (0,4 – 0,6) 0,6 (0,4 – 1,3) 0,052 c Tổn thương đông đặc(29) d 13 (56,5) 16 (76,2) < 0,001 b

Ghi chú a Kiểm định Fisher b Kiểm định chi bình phương c Kiểm định Mann-Whitney d Có 44 trẻ mắc COVID-19 trung trình trở lên trong nghiên cứu mới được làm chức năng gan thận, PT ,aPTT, fibrinogen, D-dimer máu và chụp X-quang ngực, ghi nhận trong hồ sơ bệnh án Trong 44 trẻ này có 23 trẻ mắc COVID-19 trung bình và 21 trẻ nặng – nguy kịch

- Số lượng tiểu cầu trung vị ở nhóm mắc COVID-19 nặng – nguy kịch thấp hơn nhóm nhẹ – trung bình, khác biệt có ý nghĩa thống kê

- Tỉ lệ CRP > 20 mg/L, số lượng ferritin, aPTT, fibrinogen trung vị, tỉ lệ tổn thương đông đặc, tỉ lệ tổn thương mô kẽ ở nhóm COVID-19 nặng – nguy kịch cao hơn nhóm nhẹ – trung bình, khác biệt có ý nghĩa thống kê

3.4.6 Đặc điểm các biện pháp và kết quả điều trị COVID-19

Bảng 3.14 Đặc điểm một số biện pháp và kết quả điều trị giữa nhóm nhẹ – trung bình và nhóm nặng – nguy kịch (N = 97) Đặc điểm Nhẹ – trung bình

Số ngày sử dụng corticosteroids 0 9 (7 – 10) < 0,001 c

Số ngày sử dụng kháng đông 0 10 (8 – 12) < 0,001 c

Số ngày nằm khoa COVID-19 6 (3 – 11) 12 (8 – 22) < 0,001 c

Ghi chú a Kiểm định Fisher b Kiểm định chi bình phương c Kiểm định Mann-Whitney

- Tỉ lệ sử dụng corticosteroids, kháng đông, kháng sinh và remdesivir, số ngày nằm khoa COVID-19, số ngày nằm viện và tỉ lệ tử vong ở nhóm nặng – nguy kịch cao hơn nhóm nhẹ – trung bình, khác biệt có ý nghĩa thống kê

Tỉ lệ tử vong và một số đặc điểm các trẻ tử vong

3.5.1 Tỉ lệ tử vong và một số đặc điểm các trẻ tử vong

Bảng 3.15 Một số đặc điểm trẻ có bệnh nền thần kinh tử vong vì COVID-19 Đặc điểm Ca thứ nhất

Giới tính Nam Nữ Nam Nam Nam

Ho Có Có Có Có Có

Thở mệt Có Có Có Có Có

Mô kẽ Xẹp phổi Đông đặc Tràn dịch

Mô kẽ Đông đặc Đông đặc Độ nặng COVID-19 Nguy kịch Nguy kịch Nguy kịch Nguy kịch Nguy kịch

Thở máy xâm lấn Không Có Có Có Có

Số ngày hỗ trợ hô hấp 45 14 4 9 15

Số ngày sử dụng thuốc corticosteroids

Kháng sinh Có Có Có Có Có

Remdesivir Không Không Không Có Không

Số ngày điều trị tại khoa COVID-19

- Có 5 trẻ tử vong, chiếm 5,2% các trường hợp, tất cả đều mắc COVID-19 mức độ nguy kịch

- Trong 5 trẻ tử vong, có 4 trẻ nam, chiếm 80% các trường hợp Tuổi nhỏ nhất ghi nhận là 18 tháng và lớn nhất là 179 tháng khi được chẩn đoán bệnh

- Cả 5 trẻ đều có biểu hiện viêm phổi cấp tính như các tác nhân thông thường khác: sốt với nhiệt độ cao nhất 39 o C – 40 o C, ho, thở mệt, có suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp Trong đó, có 4 trẻ thở máy, còn 1 trẻ thở NCPAP vì gia đình trẻ này từ chối đặt nội khí quản xâm lấn cho trẻ Thời gian hỗ trợ hô hấp cả quá trình nằm viện có sự khác biệt rất lớn: ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là

- Đa số đều có biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân trên cận lâm sàng: bạch cầu cao nhất 30,7 k/mm 3 , CRP cao nhất 177,2 mg/L Cả 5 trẻ đều có ferritin mỏu tăng cao, cao nhất 708 àg/L Cú 3 trẻ cú aPTT tăng so với nhúm chứng Có 4 trẻ tăng D-dimer máu tăng cao, cao nhất 2,8 ng/mL

- Tất cả các trẻ đều có hình ảnh tổn thương phổi đa dạng trên X-quang ngực:

2 trẻ có tổn thương đông đặc đơn thuần, 1 trẻ có tổn thương đông đặc kèm tràn dịch màng phổi, 1 trẻ tổn thương mô kẽ đơn thuần và 1 trẻ có tổn thương mô kẽ kèm xẹp phổi

- Tất cả các trẻ đều được điều trị bằng corticosteroids, kháng đông và kháng sinh Thời gian sử dụng corticosteroids và kháng đông có sự khác biệt: ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 10 ngày Có 1 trẻ được sử dụng corticosteroids và kháng đông chỉ 1 ngày vì khi chuyển đến khoa COVID-19, bé diễn tiến sốc nhiễm khuẩn nặng, kém đáp ứng điều trị và tử vong sau 2 giờ hồi sức

Có 1 trẻ phải ngưng kháng đông sau 2 ngày sử dụng vì biến chứng chảy máu mũi miệng khó cầm Có 2 trẻ được sử dụng remdesivir, trong đó có 1 trẻ được sử dụng immunoglobulin vì bệnh nền suy giảm miễn dịch bẩm sinh giảm IgG Ba trẻ còn lại không được dùng remdesivir vì thời điểm đó không có thuốc remdesivir tại bệnh viện

- Thời gian nằm khoa COVID-19 ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 10 ngày Thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 45 ngày

3.5.2 Đặc điểm bệnh nền thần kinh và nguyên nhân tử vong

Bảng 3.16 Đặc điểm bệnh nền và nguyên nhân tử vong

STT Tuổi (tháng) Bệnh nền Nguyên nhân tử vong

1 18 Động kinh, bại não ARDS

2 70 Bại não Sốc nhiễm khuẩn

3 98 Bại não, thông liên nhĩ Sốc nhiễm khuẩn

4 131 Động kinh, suy giảm miễn dịch giảm IgG

- Bệnh nền thần kinh chiếm nhiều nhất trong các trẻ tử vong là bại não (80%)

- Có 3 trẻ có đồng thời hai bệnh nền, tính cả bệnh nền không liên quan đến thần kinh Cụ thể, có 1 trẻ động kinh kèm bại não uống thuốc hằng ngày với phenobarbital, carbamazepin, phenytoin để kiểm soát co giật, 1 trẻ bại não có kèm thông liên nhĩ lỗ nhỏ, không ảnh hưởng huyết động, đang uống thuốc phenobarbital và baclofen để kiểm soát co gồng và 1 trẻ động kinh kèm suy giảm miễn dịch giảm IgG truyền immunoglobulin định kỳ tại bệnh viện, uống phenobarbital, levetiracetam để kiểm soát co giật

- Có 2 trẻ chỉ mắc 1 bệnh nền thần kinh là bại não Cụ thể, có 1 trẻ bại não thở khí trời qua lỗ mở khí quản, uống thuốc hằng ngày với phenobarbital và baclofen Có 1 trẻ bại não đang uống thuốc depakine và phenobarbital để kiểm soát co giật, co gồng

- Có 3 trẻ tử vong vì ARDS, 2 trẻ tử vong vì sốc nhiễm khuẩn

BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nền, dịch tễ và dinh dưỡng

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ COVID-19

Tuổi mắc bệnh COVID-19 trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là 52 tháng, nhỏ nhất là 2 tháng tuổi, lớn nhất là 16 tuổi Điều này phù hợp với kết luận của những nghiên cứu trước đó là trẻ em ở mọi lứa tuổi đều có thể bị nhiễm COVID-19 65–67

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm trẻ sơ sinh không được đưa vào do lo ngại về sự an toàn cho trẻ Mặc dù bệnh viện nghiên cứu có khoa chăm sóc sơ sinh, nhưng việc chuyển trẻ sơ sinh đến bệnh viện trong thời điểm đỉnh điểm của đại dịch COVID-19 được xem là gây nguy hiểm hơn là có lợi cho trẻ Do đó, các trẻ sơ sinh, nếu bị nhiễm COVID-19, sẽ không được chuyển đến bệnh viện nghiên cứu để tham gia vào nghiên cứu.

19, thường được theo dõi và điều trị tại đơn vị sơ sinh của bệnh viện sản khoa

Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là từ 1 tuổi đến 6 tuổi (41,2%), kế đến là nhóm từ 6 tuổi đến dưới 12 tuổi (30,9%), nhóm trên 12 tuổi (15,5%) và thấp nhất là nhóm dưới 1 tuổi (12,4%) Chúng tôi phân chia đối tượng nghiên cứu thành 4 nhóm tuổi trên vì 4 nhóm tuổi này có thể khác nhau về mức độ nặng và tỉ lệ tử vong do COVID-

19 48 Harwood và cộng sự 48 (2022) thực hiện nghiên cứu trên 21.549 trẻ COVID-19 cho thấy trẻ trên 12 tuổi có tỉ lệ nhập viện nằm ICU cao hơn, trẻ dưới 1 tuổi có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm trẻ từ 1 tuổi đến 5 tuổi Từ cuối tháng 11/2021, Việt Nam triển khai chương trình tiêm chủng ngừa COVID-19 cho trẻ trên 12 tuổi với vaccin được dùng là Pfizer-BioNTech, 72 do đó tỉ lệ trẻ mắc COVID-19 ở nhóm tuổi này có chỉ định nhập viện sẽ thấp hơn nhóm từ 1 đến 6 tuổi và nhóm từ 6 đến dưới 12 tuổi, giải thích cho việc nhóm trẻ trên 12 tuổi chỉ chiếm 15,5% trong nghiên cứu của chúng tôi

Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam/nữ là 1,2/1 Giới nam không phải là yếu tố nguy cơ của mắc COVID-19, 4 nhưng sự khác biệt về tỉ lệ giới tính trong nghiên cứu của chúng tôi có thể giải thích bằng sự chênh lệch về giới tính của dân số Việt Nam, do tình trạng lựa chọn giới tính thai nhi gây ra Bằng chứng là đối với các nghiên cứu trên thế giới thì sự chênh lệch về giới tính này không rõ ràng, nhưng các nghiên cứu trong nước thì sự chênh lệch nam/nữ là rất lớn 44,47,74

Tỷ lệ trẻ em có nơi cư trú tại Thành phố Hồ Chí Minh gần bằng với tỷ lệ của nhóm sống ở các khu vực khác (49,5% so với 50,5%), được lý giải bởi số lượng bệnh viện Nhi Đồng đông đảo tại Thành phố Hồ Chí Minh.

1 là bệnh viện nhi chịu trách nhiệm quản lý điều trị cho các trẻ có bệnh nền thần kinh gần như trong toàn bộ khu vực TP Hồ Chí Minh và các tỉnh lân cận 72

Có 46,4% trẻ em tiếp xúc với ca bệnh COVID-19 trước đó đã tự điều trị tại nhà bằng thuốc trước khi nhập viện Việc tự điều trị này có thể khiến bệnh tình trở nên nghiêm trọng hơn và trẻ nhập viện muộn hơn Do đó, chuyên gia khuyến cáo phụ huynh không nên tự ý cho trẻ dùng thuốc điều trị COVID-19 tại nhà mà nên đưa trẻ đến bác sĩ để được thăm khám và điều trị kịp thời.

6 66 nghiên cứu của chúng tôi, việc trẻ có tiếp xúc gần với ca bệnh COVID-19 trước đó không liên quan với mức độ nặng của COVID-19 Điều này được giải thích do hồi cứu từ hồ sơ bệnh án có thể bỏ sót những trẻ có tiếp xúc nhưng không nhớ hoặc không khai, hoặc không có tiếp xúc gần với ca bệnh COVID-19 xác định nhưng vẫn khai là có tiếp xúc trước đó Đây cũng là một hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi

4.1.2 Đặc điểm dinh dưỡng của trẻ

Suy dinh dưỡng và TCBP cũng là những yếu tố được quan tâm đến trong nhiều nghiên cứu về bệnh COVID-19 13,71,90 Trong nghiên cứu, có 52,3% số trẻ đạt tình trạng dinh dưỡng bình thường, chiếm tỉ lệ cao nhất, tiếp theo là nhóm suy dinh dưỡng, chiếm 25,8% Béo phì chiếm tỉ lệ thấp nhất (5,1%), là do trẻ có bệnh nền thần kinh là những trẻ thường gặp khó khăn về ăn uống, hấp thu trao đổi chất, trào ngược dạ dày thực quản, táo bón, đặc biệt là những trẻ bại não 78

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nhóm suy dinh dưỡng và nhóm TCBP tương đồng (25,8% so với 20,6%) Khi phân tầng tình trạng dinh dưỡng theo nơi cư trú, có thể thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng vừa ở khu vực ngoài TP Hồ Chí Minh cao hơn so với khu vực trong TP Hồ Chí Minh, trong khi tỉ lệ béo phì lại cao hơn ở nhóm trẻ sống trong TP Hồ Chí Minh Tình trạng dinh dưỡng của trẻ phân bố đồng đều giữa

Tình trạng dinh dưỡng của trẻ em chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, bao gồm cả yếu tố khách quan như thu nhập gia đình và trình độ học vấn của cha mẹ Ở các khu vực ngoài TP Hồ Chí Minh, việc tiếp cận kiến thức dinh dưỡng còn hạn chế, khiến cha mẹ thiếu hiểu biết trong việc chăm sóc trẻ Trong khi đó, tại TP Hồ Chí Minh, chế độ dinh dưỡng phong phú hơn nhưng lại dẫn đến tình trạng chăm sóc trẻ mất cân đối, dẫn đến tỷ lệ béo phì cao hơn.

4.1.3 Đặc điểm bệnh nền thần kinh Động kinh chiếm tỉ lệ cao nhất (71,1%) trong số các bệnh nền thần kinh của nhóm trẻ tham gia nghiên cứu, kế đó là chậm phát triển tâm thần (32%), bại não (23,7%), teo não (13,4%), não úng thủy (10,3%), tự kỷ (4,1%), ADHD (3,1%), loạn

Có 7,67% trẻ mắc hội chứng chất trắng (1%), 1% hội chứng MELAS Nghiên cứu cho thấy trẻ mắc bất kỳ bệnh thần kinh nào đều có thể mắc COVID-19 Riêng với trẻ động kinh đáp ứng tốt với điều trị và ngưng thuốc theo chỉ định không có biến chứng lên sự phát triển tâm thần vận động, không khác biệt với trẻ bình thường khi mắc COVID-19 Tuy nhiên, nhóm trẻ động kinh trong nghiên cứu không có trẻ nào ngưng thuốc, loại trừ yếu tố nhiễu này khi giải thích mối liên quan giữa tiền căn mắc động kinh và mức độ nặng của COVID-19.

Có 55 trẻ (56,7%) có hai bệnh nền thần kinh phối hợp, trong đó chậm phát triển tâm thần là bệnh phối hợp thứ hai phổ biến nhất Điều này có thể giải thích là do tình trạng chậm phát triển tâm thần rất thường gặp ở những trẻ mắc các bệnh não cấu trúc như bại não, teo não, não úng thủy hay các bệnh não động kinh và phát triển 79

4.1.4 Đặc điểm bệnh nền khác ngoài bệnh nền thần kinh

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ nặng và biến chứng nặng

Các triệu chứng nhiễm COVID-19 có tỉ lệ xuất hiện cao trên các trẻ tham gia nghiên cứu bao gồm sốt (72,2%), ho (46,4%) và thở mệt (45,4%) Phần lớn biểu hiện

9 69 lâm sàng ở đối tượng nghiên cứu của chúng tôi xuất hiện dưới hình thái của nhiễm khuẩn đường hô hấp Sau đây là các đặc điểm về lâm sàng của 97 trẻ có bệnh nền thần kinh mắc COVID-19 trong nghiên cứu của chúng tôi

Sốt là lý do nhập viện thường gặp nhất và cũng là triệu chứng cơ năng xuất hiện đến 72,2% các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi với nhiệt độ trung bình là 38,7 o C, kế đến là ho (46,4%) và thở mệt (45,4%) Kết quả này tương đồng với những nghiên cứu trong và ngoài nước Kết quả thống kê từ Bộ Y tế cho thấy tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng trên khác nhau, với sốt luôn chiếm tỉ lệ cao nhất, từ 60% – 64% 1 Một tổng quan hệ thống của Schultz và cộng sự 14 (2023) cho thấy sốt là triệu chứng nổi bật chiếm 95%, sau đó là triệu chứng hô hấp (52%) và triệu chứng tiêu hoá (61,5%) Lý do triệu chứng sốt được mô tả kỹ trong nghiên cứu của chúng tôi là do đây là một triệu chứng rất nhạy của nhiễm khuẩn, tuy nhiên lại không đặc hiệu cho tác nhân Đứng về mặt lâm sàng, đây lại là một triệu chứng thường dùng để theo dõi đáp ứng điều trị trong các bệnh lý nhiễm khuẩn, và cũng là triệu chứng thường dùng để quyết định thay đổi hoặc nâng bậc kháng sinh Do đó nếu dựa vào đơn thuần triệu chứng sốt để theo dõi điều trị các trẻ mắc COVID-19 có tổn thương phổi, thì việc dùng kháng sinh một cách không cần thiết là không thể tránh khỏi Các triệu chứng viêm long đường hô hấp như ho, chảy mũi gặp trong đa số các trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi, điều này cho thấy triệu chứng nhiễm COVID-19 ở giai đoạn khởi phát cũng tương tự như các loại vi rút khác, vì thế không thể dựa vào triệu chứng cơ năng để chẩn đoán

SARS-CoV-2 có thể gây triệu chứng ở cả đường hô hấp và đường tiêu hóa Một yếu tố khác góp phần quan trọng nữa đó là sự nuốt vi rút do đường tiêu hóa và hô hấp rất gần nhau Do đó, nhiễm vi rút ở đường tiêu hóa kết hợp với đường hô hấp có thể xảy ra sớm, và triệu chứng tiêu hóa đi kèm cùng lúc với viêm phổi có thể là một yếu tố gợi ý nhiễm COVID-19, tuy nhiên không đặc hiệu Trong nghiên cứu này, tỉ lệ triệu chứng tiêu hoá khá thấp (tiêu chảy là 8,3%, nôn ói là 10,3% và đau bụng là 2,2%), có thể do có các trẻ tuổi quá nhỏ nên việc đánh giá không thể thực hiện được hoặc không được đánh giá đầy đủ

Về triệu chứng mất vị giác, Hannum và cộng sự 16 (2021) đã ghi nhận tính đặc hiệu của triệu chứng này trong chẩn đoán nhiễm COVID-19; tuy nhiên, tỉ lệ xuất hiện triệu chứng này rất thấp ở trẻ em Mất vị giác và mất khứu giác ít gặp trong nghiên cứu của chúng tôi, điều này cũng tương đối dễ hiểu do thực tế chỉ có nhóm trẻ trên 6 tuổi mới có thể than mất vị giác hoặc mất khứu giác và ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

Kết quả phân tích từ nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết luận tương đồng Bệnh cảnh của COVID-19 thường bắt đầu bằng các triệu chứng của viêm đường hô hấp trên bao gồm sốt, đau họng, ho, chảy nước mũi trong những ngày đầu, sau đó là biểu hiện của đường hô hấp dưới 13 Việc thiếu tính đặc hiệu cũng như tỉ lệ các ca nhiễm COVID-19 không có triệu chứng cao khiến việc sàng lọc nhiễm SARS-CoV-

2 dựa trên triệu chứng ở trẻ em trở nên khó khăn 13 Đây cũng là một hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi khi không khẳng định được các triệu chứng lâm sàng của COVID-19 có bị trùng lặp với các triệu chứng của các bệnh lý nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn khác hay không

Tất cả các trẻ đều được xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, CRP, ferritin tại thời điểm nhập khoa Chụp X-quang ngực khi nghi ngờ trẻ viêm phổi Các trẻ mắc COVID-19 trung bình trở lên sẽ được xét nghiệm thêm về chức năng gan, thận và tình trạng ĐMTB Trong đó, xét nghiệm sinh hóa được thực hiện bằng máy BECKMAN COULTER AU-680 tại khoa xét nghiệm hóa sinh Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu và ĐMTB được thực hiện lần lượt bằng máy Sysmex XN-2000 và STA R-Max tại khoa xét nghiệm huyết học Đặc điểm biến đổi của tổng phân tích tế bào máu, sinh hóa máu và ĐMTB đã được mô tả kĩ trong bảng 3.6 và bảng 3.7

4.2.2.1 Đặc điểm tổng phân tích tế bào máu

Tổng số lượng bạch cầu tăng trong khoảng 20,6% các trẻ, giảm trong khoảng 7,4% các trẻ, còn lại 72% các trường hợp bình thường theo tuổi Giá trị bạch cầu trung vị trong nghiên cứu là 8,5 k/mm 3 , trong đó cao nhất là 30,7 k/mm 3 , thấp nhất là 2,8 k/mm 3 , bạch cầu hạt đa nhân trung tính là 4,2 k/mm 3 và bạch cầu lymphocyte là 2,6 k/mm 3 ; các giá trị này khá gần với kết quả mà nghiên cứu của Temel và cộng

1 71 sự 17 (2021) đạt được Các nghiên cứu khác cũng đạt được kết quả tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi 15,18–20 Temel và cộng sự 17 (2021) đã ghi nhận khi so sánh kết quả bạch cầu của trẻ mắc COVID-19 với kết quả thu được trên những trẻ nhiễm cúm A/B ghi nhận số lượng bạch cầu của nhóm nhiễm cúm A/B cao hơn nhóm nhiễm COVID-19, dù rằng chưa ghi nhận ý nghĩa thống kê (p > 0,05); các tác giả cho rằng biểu hiện gia tăng bạch cầu máu sẽ gợi ý khả năng nhiễm cúm nhiều hơn là nhiễm COVID-19 Có lẽ với cỡ mẫu lớn hơn, một nghiên cứu sẽ có thể đưa ra ngưỡng cắt phân biệt nhiễm cúm với COVID-19 ở trẻ nhập viện dành riêng cho Việt Nam Chung quy lại, các nghiên cứu trên có 1 điểm tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi là số lượng bạch cầu bình thường trong phần lớn các trường hợp Điều này một lần nữa khẳng định rằng rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và vi rút nói chung hay COVID-19 nói riêng bằng kết quả công thức bạch cầu Hạn chế của nghiên cứu chúng tôi là số lượng bạch cầu bình thường theo tuổi ở trẻ em khác nhau tùy vào độ tuổi cụ thể, do đó nếu chỉ lấy một mốc cố định cho tất cả các trẻ thì có thể không phản ánh đúng được vấn đề

Có 4 trẻ (4,1%) có số lượng tiểu cầu dưới 150 k/mm 3 Tuy nhiên không có trẻ nào dưới 50 k/mm 3 Nếu xét riêng neutrophil và lymphocyte, có đến 41,2% các trẻ có neutrophil giảm theo tuổi và 52,6% các trẻ có lymphocyte tăng theo tuổi Trong đó có 6 trẻ có số lượng neutrophil dưới 1 k/mm 3 Từ đó cho thấy sự ưu thế của lymphocyte trong công thức bạch cầu, và điều này phù hợp với tình trạng nhiễm vi rút nói chung, nhiễm COVID-19 nói riêng

4.2.2.2 Đặc điểm sinh hóa máu và đông máu toàn bộ

CRP là một chỉ dấu cho đáp ứng viêm và không đặc hiệu tác nhân, thậm chí có thể tăng trong các bệnh lý viêm không nhiễm khuẩn (ví dụ như Kawasaki) Chỉ số định lượng CRP trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,8 mg/L (0,8 – 16,0) và có khoảng 17,5% các trẻ có CRP tăng trên 20 mg/L, 11,3% các trẻ có CRP ≥ 40 mg/L Chúng tôi chọn 2 mốc này vì 20 mg/L và 40 mg/L là các mốc tăng CRP thường gặp trong các nghiên cứu về COVID-19 ở trẻ em trên thế giới 15,113–115 Tuy nhiên, tình trạng đồng nhiễm và bội nhiễm vi khuẩn trên nền viêm phổi vi rút trước đó sẽ làm

2 72 ảnh hưởng đến kết quả định lượng CRP, đây cũng là một bệnh cảnh hay gặp và do đó, không thể dùng CRP để phân biệt viêm phổi này do vi khuẩn hay vi rút

Các trẻ trong nghiên cứu của chúng tôi đa số đều có chức năng gan, chức năng thận và xét nghiệm ĐMTB trong giới hạn bình thường Chỉ 25% các trẻ trong nghiên cứu có AST > 100 U/L, trong đó cao nhất là 643 U/L Chỉ 13,6% các trẻ trong nghiên cứu có ALT > 100 U/L, trong đó cao nhất là 564,7 U/L Mức AST và ALT cao nhất đều được ghi nhận ở 1 trẻ và trẻ này được chẩn đoán bị sốc nhiễm khuẩn, tổn thương gan cấp, COVID-19 nguy kịch Có 1 trẻ trong nghiên cứu có mức creatinin cao 127,6 àmol/L được chẩn đoỏn bệnh thận mạn Cú 3 trẻ trong nghiờn cứu cú mức D-dimer cao hơn gấp 5 lần giới hạn trên của giới hạn bình thường, chỉ chiếm 3,1% các trẻ Điều này có thể giải thích là rối loạn chức năng gan thận và xét nghiệm ĐMTB trong hầu hết các nghiên cứu đều tương đối ít gặp và chưa được báo cáo như là một yếu tố tiên lượng nặng ở trẻ em 15,18–20

4.2.2.3 Đặc điểm tổn thương trên X-quang ngực thẳng

Tổn thương phổi thường gặp trên X-quang ở trẻ trong nghiên cứu là đông đặc phổi (65,9%), kế đó là tổn thương mô kẽ (34,1%) ở thời điểm chẩn đoán Một trẻ có thể có nhiều hơn một kiểu tổn thương trên X-quang ngực thẳng Có 4 ca xẹp thùy trên phổi phải, 2 ca xẹp thùy trên phổi trái, 2 ca tràn dịch màng phổi lượng trung bình nhưng không diễn tiến thành tràn mủ màng phổi và không có trẻ nào tràn khí màng phổi trong nghiên cứu của chúng tôi Theo các tài liệu y văn, đông đặc phế nang hoặc viêm phổi thùy thường được gặp nhiều hơn trong viêm phổi do vi khuẩn điển hình, trong khi đó tổn thương mô kẽ và hai bên xảy ra thường xuyên hơn trong viêm phổi do vi rút hoặc viêm phổi do tác nhân không điển hình như Mycoplasma pneumoniae hoặc Chlamydia pneumoniae Tuy nhiên không thể chẩn đoán căn nguyên dựa trên X-quang ngực Các nghiên cứu khác về tổn thương phổi do COVID-19 cho các kết quả không đồng nhất Uzunoglu và cộng sự 39 (2021) đã báo cáo gần 50% trẻ nhiễm COVID-19 có bất thường hình ảnh học X-quang; trong đó, tổn thương đốm trắng là biểu hiện thường gặp nhất và có giá trị chẩn đoán COVID-19 Tuy nhiên, tỉ lệ tổn thương đông đặc phổi của nghiên cứu này chỉ đạt 2,7%, thấp hơn rất nhiều so với kết

3 73 quả mà nghiên cứu ghi nhận Chúng tôi cho rằng, ở trẻ có bệnh nền thần kinh, cơ chế khạc đàm của trẻ có thể bị tổn thương, gây nên ứ đọng đàm nhớt và dẫn đến viêm phổi thứ phát, biểu hiện qua hình ảnh đông đặc phổi Sự không đồng nhất trong kết quả của các nghiên cứu có thể do sự khác nhau về cách dùng thuật ngữ để mô tả tổn thương, sự phụ thuộc vào người đọc phim X-quang ngực và sự khác nhau về đối tượng nghiên cứu dẫn đến khác nhau về mức độ nặng, cũng như tỉ lệ bội nhiễm vi khuẩn

4.2.3 Đặc điểm mức độ nặng COVID-19

Đặc điểm các biện pháp điều trị và kết quả điều trị COVID-19

4.3.1 Các biện pháp điều trị COVID-19

4.3.1.1 Đặc điểm biện pháp hỗ trợ hô hấp Điều trị trẻ mắc COVID-19 vẫn chưa thống nhất, đa phần dựa trên các hướng dẫn của người lớn và hướng dẫn nước ngoài Tất cả mọi biện pháp điều trị dựa theo cơ chế bệnh sinh đều được sử dụng trên các trẻ mắc COVID-19 Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 29 trẻ cần hỗ trợ hô hấp vì tổn thương phổi do COVID-19 Trong đó không có trẻ nào cần hỗ trợ hô hấp vì lý do bệnh nền, như ổn định cơn co giật, cơn hen cấp, thiếu máu nặng, tim bẩm sinh nặng cần can thiệp tim mạch Có 14 trẻ chỉ thở oxy cannula đơn thuần, 6 trẻ cần thở NCPAP, 1 trẻ cần NIV và 8 trẻ cần thở máy xâm lấn Thời gian hỗ trợ hô hấp trung vị là 8 ngày, ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là

25 ngày Phân tích trước đó tại TP Hồ Chí Minh trên 2,478 trẻ bị nhiễm COVID-19 cho thấy có 165 trẻ mắc bệnh nặng, nguy kịch, chủ yếu ở nhóm trên 10 tuổi, trong đó 13,9% trẻ bị thừa cân và 8,5% có bệnh nền khác Tỉ lệ cần hỗ trợ điều trị thở NCPAP là 62%, thở HFNC là 22%, thở máy không xâm lấn là 6%, thở máy xâm lấn là 20% 72

4.3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị COVID-19

Chỉ định corticosteroids, thuốc kháng đông và remdesivir đều có tỉ lệ sử dụng cao hơn có ý nghĩa trên nhóm trẻ nhiễm COVID-19 mức độ năng – nguy kịch (p < 0,001) Các hướng dẫn điều trị trên thế giới đều đưa corticosteroids vào danh sách chỉ định ở nhóm bệnh nhân nhiễm COVID-19 mức độ nặng – nguy kịch vì khả năng giảm đáp ứng viêm của nhóm thuốc này Một nghiên cứu phân tích gộp của Morsali

5 75 và cộng sự 50 (2023) đã báo cáo hiệu quả giảm tử vong đến 65% khi phối hợp methylprednisolone với chăm sóc thông thường ở đối tượng bệnh nhân mắc COVID-

19 có kèm viêm phổi hoặc suy hô hấp cấp Tuy nhiên, trong một nghiên cứu hồi cứu khác của Zamarrón và cộng sự 51 (2023), thời gian nằm viện của bệnh nhân nhiễm COVID-19 sẽ rút ngắn đáng kể khi sử dụng dexamethasone và không có ý nghĩa trên những trường hợp sử dụng methylprednisolone hay prednisone Các tác giả cũng cho rằng tình trạng giảm xuống của bạch cầu máu có thể tiên lượng được đáp ứng điều trị corticosteroids 51 Bên cạnh đó, ở bệnh nhân nhiễm COVID-19, cơ chế tăng đông máu là một trong những đặc điểm được mô tả nhiều qua các nghiên cứu,25,31,52–55 làm cơ sở để sử dụng thuốc kháng đông trong phác đồ điều trị Tuy nhiên, các bằng chứng hiện tại vẫn chưa đủ mạnh để khuyến cáo việc sử dụng thuốc kháng đông trong điều trị nhiễm COVID-19 56,57 Việc sử dụng vẫn chỉ nên được áp dụng trên những trẻ có biểu hiện gia tăng chỉ dấu ĐMTB

Các hướng dẫn về liệu pháp kháng viêm và kháng đông trong giai đoạn đầu của nghiên cứu chúng tôi đã được xem xét cẩn thận trên từng trẻ, tuy nhiên sau khi có phác đồ điều trị của Bộ Y tế về COVID-19 ở trẻ em thì các liệu pháp này trở nên phổ biến hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 35 trẻ (36,1%) được điều trị corticosteroids với thời gian trung bình là 8,6 ngày và 35 trẻ (36,1%) được điều trị kháng đông với thời gian trung bình là 9,4 ngày Có 4/9 trẻ mắc COVID-19 mức độ trung bình trở lên không được điều trị thuốc kháng đông vì có xuất huyết trên lâm sàng Tuy nhiên trong 4 trẻ kể trên không có trẻ nào gặp biến chứng chảy máu nghiêm trọng, đa phần là gặp bầm vết chích và chảy máu chân răng rỉ rả

Remdesivir đã chứng minh hiệu quả trong điều trị COVID-19, với các nghiên cứu cho thấy thời gian hồi phục ngắn hơn ở những bệnh nhân sử dụng thuốc Nghiên cứu của Beigel và cộng sự (2020) đã chỉ ra rằng remdesivir có lợi trong mọi mức độ nghiêm trọng của COVID-19 ở trẻ em, đặc biệt là khi sử dụng trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng Tuy nhiên, cần lưu ý rằng nghiên cứu của Coelho và cộng sự (2023) đã chỉ ra một số hạn chế khi kết hợp remdesivir với các loại thuốc khác.

6 76 corticosteroids không làm giảm nguy cơ tử vong mà còn kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân Trên trẻ em nhiễm COVID-19, hiệu quả của remdesivir vẫn chưa được kết luận rõ ràng khi kết quả của Shoji và cộng sự 61 (2023) cho thấy remdesivir giúp đạt mục tiêu hạ sốt vào ngày thứ tư của bệnh so với nhóm chứng, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, do có các hạn chế về thiết kế nghiên cứu nên kết quả này vẫn không thể phủ nhận hiệu quả của remdesivir trong điều trị COVID-19 ở trẻ em Tuy nhiên, thực tế trong giai đoạn nghiên cứu, sự có sẵn của thuốc điều trị cũng là một vấn đề ở Việt Nam Remdesivir tại Việt Nam chỉ được cấp phép sử dụng cho trẻ em mắc COVID-19 từ ngày 09/11/2021 nên tỉ lệ sử dụng remdesivir ở nhóm trung bình trở lên trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp Có 20 trẻ (20,6%) được điều trị remdesivir, bao gồm 12 trẻ ở nhóm nặng – nguy kịch, 8 trẻ ở nhóm COVID-19 mức độ trung bình

Có nguy cơ đồng nhiễm vi khuẩn trên trẻ mắc COVID-19, đặc biệt là những trẻ thở máy xâm lấn Việc phát hiện viêm phổi chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng (ran phổi, tăng thân nhiệt) và sự gia tăng số lượng bạch cầu Các nghiên cứu cắt ngang trên thế giới đã báo cáo việc sử dụng kháng sinh hô hấp tăng đáng kể, như là cephalosporins hoặc macrolides 62,63 Tuy vậy, báo cáo tổng quan hệ thống của Granata và cộng sự 64 (2022) không cho thấy hiệu quả của kháng sinh trong giảm tỉ lệ tử vong và/hoặc thời gian nằm viện Khuyến cáo được đưa ra là không chỉ định sử dụng kháng sinh trong nhiễm COVID-19 trừ khi có dấu hiệu chắc chắn của nhiễm vi khuẩn 64 Trong nghiên cứu của chúng tôi, 56,7% các trẻ được điều trị kháng sinh vì bệnh COVID-19 nặng không thể loại trừ khả năng đồng nhiễm vi khuẩn Các nhóm kháng sinh được sử dụng bao gồm amoxicillin – acid clavulanic đường uống, cephalosporin thế hệ 3, carbapenem, vancomycin và quinolon Có 1 trẻ đồng nhiễm vi khuẩn được xác định là nhiễm khuẩn huyết qua cấy máu dương tính với

Staphylococcus aureus mắc phải tại cộng đồng, được cấy máu tại thời điểm nhập viện

4.3.2 Kết quả điều trị COVID-19

Từ tháng 1/2020 đến tháng 9/2023, tại 105 quốc gia và vùng lãnh thổ có 75,2

7 77 triệu trẻ em mắc COVID-19, chiếm 21% tổng số ca mắc, trong đó có hơn 17.400 trẻ tử vong, chiếm 0,4% tổng số ca tử vong do COVID-19 4 Tỉ lệ tử vong ở trẻ em do COVID-19 chiếm 0,4% so với tỉ lệ tử vong chung tại Việt Nam do COVID-19 72 Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong là 5,2%, cao hơn so với báo cáo trước đây trên nhóm đối tượng trẻ em nói chung Thời gian nằm khoa COVID-19 trung vị là 8 ngày, dài nhất là 45 ngày Thời gian nằm viện trung vị là 11 ngày, dài nhất là 78 ngày Thời gian trung vị các trẻ COVID-19 nặng – nguy kịch nằm ICU là 8 ngày, dài nhất là 25 ngày Điều này có thể giải thích là do bệnh viện Nhi Đồng 1 là bệnh viện tầng 3 trong tháp phân tầng thu dung, điều trị người bệnh COVID-19 nên tiếp nhận tất cả các trẻ có triệu chứng và mắc COVID-19 diễn tiến nặng Những trẻ mắc COVID-19 nặng hay nguy kịch là những trẻ rất nặng, và khi đã bắt đầu thở máy sẽ kéo theo hàng loạt hệ lụy đi kèm như viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm khuẩn huyết và từ đó sẽ kéo dài thời gian nằm viện, cần dùng nhiều loại kháng sinh phổ rộng, và tăng tỉ lệ tử vong.

So sánh một số yếu tố liên quan giữa nhóm COVID-19 nhẹ – trung bình và nhóm nặng – nguy kịch

và nhóm nặng – nguy kịch Đối với các nghiên cứu khác về COVID-19 thì kết cục tử vong hay biến chứng hậu COVID-19 thường được dùng để phân nhóm bệnh nhân và tìm các yếu tố nguy cơ liên quan Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi quyết định chia hai nhóm mắc COVID-19 nhẹ – trung bình và mắc COVID-19 nặng – nguy kịch dựa trên mức độ nặng của bệnh để tìm các yếu tố liên quan đến nguy cơ này vì nhiều lý do khác nhau Thứ nhất, nghiên cứu của chúng tôi hướng đến đối tượng mắc COVID-19 nặng – nguy kịch nên tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi đều được phân độ nặng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Thứ hai là số ca bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi bị hạn chế do nhiều lý do khác nhau, do đó số ca tử vong không đủ nhiều để phân một nhóm riêng để phân tích Thứ ba là nghiên cứu của chúng tôi không thể tiến hành theo dõi trẻ sau xuất viện, do đó không thể khẳng định trẻ thực sự có biến chứng hậu COVID-19 hay không Đây cũng là những hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi Thứ tư, việc xác định các yếu tố liên quan đến mức độ nặng COVID-19 ở trẻ có thể

8 78 giúp các bác sĩ chăm sóc trẻ em ban đầu có thể phân loại trẻ một cách thích hợp để quản lý phù hợp với tình trạng bệnh Từ những lý do trên, chúng tôi quyết định chia các đối tượng trong nghiên cứu ra làm hai nhóm là nhóm mắc COVID-19 nhẹ – trung bình (76 trẻ) và nhóm mắc COVID-19 nặng – nguy kịch (21 trẻ)

4.4.1 Các đặc điểm dịch tễ và dinh dưỡng

Các đặc điểm dịch tễ về giới tính và tiếp xúc với ca bệnh COVID-19 không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm mắc COVID-19 nhẹ - trung bình và nhóm mắc COVID-19 nặng - nguy kịch Điều này phù hợp với các nghiên cứu về tổn thương phổi ở trẻ em nói chung và tổn thương phổi do COVID-19 nói riêng.

Tuy nhiên, khi phân phối mức độ nặng của trẻ theo độ tuổi, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bệnh mức độ nặng – nguy kịch ở nhóm trẻ < 1 tuổi chiếm phần lớn (33%), tương tự với nhóm trẻ từ 12 tuổi trở lên, cao gấp 2,2 lần so với nhóm trẻ từ 1 tuổi đến

5 tuổi Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Harwood và cộng sự 48 (2022) Kết quả nghiên cứu của Bellino cộng sự 71 (2020) cho thấy trẻ nhũ nhi là yếu tố nguy cơ mắc COVID-19 nặng ở trẻ em, còn theo Ouldali và cộng sự 90 (2021) thì tuổi ≥ 10 là một trong những yếu tố nguy cơ mắc COVID-19 nặng Điều này có thể giải thích là do trẻ em ở độ tuổi 1-12 tháng tuổi biểu hiện triệu chứng COVID-19 nặng kín đáo và khó phát hiện nên khi nhập viện thì tình trạng bệnh đã nặng Còn trẻ em ở độ tuổi lớn hơn 12 tuổi chỉ nhập viện khi các triệu chứng COVID-19 đã nặng hoặc dai dẳng, kém đáp ứng với việc tự điều trị tại nhà

Phân tích dinh dưỡng của trẻ mắc COVID-19 cho thấy trẻ suy dinh dưỡng nặng có tỷ lệ bệnh nặng nhất (27,8%) Nghiên cứu cũng phát hiện không có mối liên hệ giữa tình trạng dinh dưỡng với nguy cơ mắc COVID-19 nặng, bao gồm cả suy dinh dưỡng và béo phì Đáng chú ý là không có trẻ mắc COVID-19 nặng và nguy kịch nào trong nghiên cứu bị béo phì Harwood và cộng sự cho rằng tất cả các bệnh nền đều làm tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong do COVID-19 ở trẻ em, ngoại trừ bệnh ác tính và hen suyễn Riêng tình trạng béo phì, nếu không kèm theo các bệnh nền khác, đã làm tăng nguy cơ nhập ICU và tử vong do COVID-19.

9 79 sự khác biệt về nguy cơ mắc bệnh nặng như các bệnh nền tim mạch và bệnh nền thần kinh 48 Như đã giải thích ở trên, nghiên cứu của chúng tôi có số lượng trẻ béo phì quá ít dẫn đến việc không phát hiện thấy mối liên quan, cũng là một hạn chế của đề tài

4.4.2 Các đặc điểm bệnh nền

Cũng như các nghiên cứu trước đây, các bệnh lý nền đi kèm ở trẻ em mắc COVID-19 là một vấn đề rất đáng quan tâm Những trẻ có tiền sử bệnh lý nền đi kèm, TCBP, bệnh tim phổi mạn tính hoặc bị suy giảm miễn dịch có nguy cơ mắc COVID-

19 nặng 37,71,73 Nghiên cứu của chúng tôi cũng không phải ngoại lệ Khi xem xét mối liên quan giữa bệnh nền thần kinh và mức độ nặng của bệnh COVID-19, nghiên cứu ghi nhận hai bệnh lý có liên quan là động kinh và bại não (p < 0,05)

Nghiên cứu của Kompaniyets và cộng sự cho thấy nguy cơ COVID-19 nặng cao hơn ở trẻ có bệnh lý nền động kinh (OR 1,7) Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ bao gồm 23 trẻ mắc động kinh và chủ yếu ở nhóm tuổi 12-18, tại Hoa Kỳ Ngược lại, nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại Việt Nam trên trẻ em từ 1 tháng đến 18 tuổi, giúp khắc phục hạn chế của nghiên cứu trước.

1 – 12 tuổi, tiêu chuẩn chọn bệnh của chúng tôi chặt chẽ hơn nên có sự khác biệt khi phân tích Nghiên cứu của Choi và cộng sự 93 (2022) cho thấy tỉ lệ mắc COVID-19 nặng ở bệnh nhân động kinh cao hơn đáng kể so với bệnh nhân không mắc động kinh với OR là 1,7, KTC 95% là 1,4–2,1 Tuy nhiên, bệnh nhân động kinh trong 7 nghiên cứu khi được phân tích có những trường hợp đến 20 tuổi, các nghiên cứu chỉ dành cho trẻ dưới 18 tuổi rất hiếm, trong khi đó nghiên cứu của chúng tôi chỉ chọn những trẻ dưới 16 tuổi để phân tích nên có sự khác biệt đáng kể

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ trẻ bại não ở nhóm mắc COVID-19 nặng – nguy kịch cao hơn nhóm nhẹ – trung bình, có ý nghĩa thống kê Điều này có thể

0 80 giải thích là do ở trẻ bại não, rối loạn chức năng hô hấp là tình trạng rất thường gặp do suy giảm khả năng vận động và chức năng của cơ hoành Ngoài vai trò là cơ chịu trách nhiệm chính khi hít thở, thì cơ hoành còn rất quan trọng đối với phản xạ ho, hắt hơi, đây lại là những hoạt động tống lực mạnh cần thiết để bảo vệ và làm thông thoáng đường thở Cơ hoành còn đóng vai trò trong việc nuốt, ngăn ngừa hít sặc và giảm nguy cơ viêm phổi hít 108 Khi trẻ bại não có những rối loạn chức năng hô hấp từ trước thì có nguy cơ cao hơn bị các biến chứng hô hấp khi mắc COVID-19, từ đó có liên quan đến mắc COVID-19 nặng – nguy kịch ở trẻ bại não

Từ đó có thể thấy không phải bệnh nền thần kinh nào cũng liên quan tới mức độ nặng của COVID-19, đây là một điểm khá mới mà nghiên cứu của chúng tôi mang lại Trong các phân tích tổng quan hệ thống trước đây mặc dù kết luận bệnh nền thần kinh có liên quan tới mức độ nặng của bệnh nhưng các nghiên cứu được phân tích không nói đến cụ thể từng loại bệnh thần kinh đi kèm, trong đó có bại não 48 Trong nghiên cứu của chúng tôi, bại não là yếu tố nguy cơ bệnh nền rõ ràng nhất của mắc COVID-19 nặng ở trẻ có bệnh nền thần kinh, nên cần lưu ý khi chăm sóc điều trị các trẻ này

4.4.3 Đặc điểm bệnh nền khác ngoài bệnh nền thần kinh và số lượng bệnh nền Đối với các bệnh lý nền khác đi kèm ngoài bệnh lý thần kinh, do số lượng mẫu quá thấp dẫn đến việc không phát hiện thấy mối liên quan; những nghiên cứu chuyên sâu trên từng loại bệnh nền cần được tiến hành với số lượng cỡ mẫu đủ lớn để xây dựng kế hoạch chăm sóc riêng biệt cho từng nhóm, nếu cần thiết, nhằm dự phòng cho các đợt bùng phát trong tương lai Đối với tổng số bệnh nền mà trẻ có, chúng tôi cũng không thấy có mối liên quan với mức độ nặng COVID-19 Tỉ lệ mắc COVID-19 nặng – nguy kịch ở nhóm có 1 bệnh nền và 3 bệnh nền là gần tương đương nhau Theo Harwood và cộng sự 48

Tỉ lệ tử vong và một số đặc điểm các trẻ tử vong

4.5.1 Tỉ lệ tử vong và một số đặc điểm các trẻ tử vong

Có 5 trẻ (5,2%) tử vong, đều mắc COVID-19 mức độ nguy kịch Tỉ lệ này cao hơn kết quả nghiên cứu của Harwood và cộng sự 48 (2022) là 2,1% Tỉ lệ tử vong sẽ dao động giữa các nghiên cứu khác nhau tùy thuộc vào trung tâm, đối tượng và phương pháp lấy mẫu Như đã đề cập ở trên, do bệnh viện Nhi Đồng 1 là bệnh viện tầng 3 trong tháp phân tầng thu dung, điều trị người bệnh COVID-19 nên tiếp nhận tất cả các trẻ có triệu chứng hoặc mắc COVID-19 diễn tiến nặng và nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên trẻ có bệnh nền thần kinh nên tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với những nghiên cứu trước đây 45,70,71

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trẻ ở mọi lứa tuổi đều có nguy cơ tử vong vì COVID-19, tương tự như các nghiên cứu trên thế giới 65–67 Cả 5 trẻ đều có biểu hiện viêm phổi cấp tính như các tác nhân thông thường khác: sốt với nhiệt độ cao nhất 39 o C – 40 o C, ho, thở mệt, X-quang ngực có tổn thương phổi, có suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp Trong đó, có 4 trẻ thở máy, còn 1 trẻ thở NCPAP vì gia đình trẻ này từ chối đặt nội khí quản xâm lấn cho trẻ Thời gian hỗ trợ hô hấp cả quá trình nằm viện có sự khác biệt rất lớn: ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 45 ngày Đa số đều có biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn toàn thân trên cận lâm sàng: bạch cầu cao nhất 30,7 k/mm 3 , CRP cao nhất 177,2 mg/L Cả 5 trẻ đều có ferritin mỏu tăng cao, cao nhất 708 àg/L Cú 4 trẻ tăng D-dimer mỏu tăng cao, cao nhất 2,8 ng/mL Nghiên cứu của Nguyen PNT và cộng sự 74 (2022) cũng cho kết quả tương tự, trong đó các yếu tố sau có liên quan đến tử vong vì COVID-19 ở trẻ: bạch cầu > 12 k/mm 3 (p < 0,001), CRP tăng (p = 0,02), D-dimer tăng (p = 0,04) Điều này có thể giải thích là do nhiễm SARS-CoV-2 có thể kích thích phản ứng viêm miễn dịch rất mạnh, trong đó việc sản xuất các gốc oxy hóa qua trung gian rối loạn chức năng các tế bào biểu mô có thể gây chết tế bào Các gốc oxy hóa cũng có thể kích thích sự tổng hợp, tăng nồng độ cytokine phóng thích vào máu, và sau đó xuất hiện một tình trạng gọi là cơn bão cytokine Điều này về cơ bản gây ra sự xâm chiếm vào hệ miễn dịch dẫn đến các tình trạng liên quan trên lâm sàng như ARDS, nhiễm khuẩn huyết, sốc

5 85 tuần hoàn, suy đa cơ quan và thậm chí có khả năng tử vong 116 Tuy nhiên, các đặc điểm cận lâm sàng nói trên không thể hiện được mối tương quan nhân quả với tiên lượng tử vong vì số trẻ tử vong trong nghiên cứu không đủ lớn để thực hiện phân tích hồi quy logistic đa biến và vì chúng tôi sử dụng thông tin cắt ngang nên sẽ hạn chế khả năng thiết lập mối liên hệ nhân quả rõ ràng

Tất cả bệnh nhi đều được điều trị bằng các loại thuốc như corticosteroid, kháng đông và kháng sinh Trong số đó, có 2 bệnh nhi được sử dụng thêm thuốc remdesivir, còn 3 bệnh nhi không được sử dụng loại thuốc này do bệnh viện không có sẵn thuốc remdesivir vào thời điểm đó Thời gian nằm viện khoa COVID-19 của các bệnh nhi có sử dụng remdesivir ngắn hơn so với nhóm không sử dụng remdesivir, cụ thể là 14 ngày so với 19 ngày.

19 ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 10 ngày Thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày, dài nhất là 45 ngày Điều này là hoàn toàn hiển nhiên và hợp lý do những trẻ này đều mắc COVID-19 nguy kịch, là những trẻ rất nặng, và khi đã bắt đầu thở máy sẽ kéo theo hàng loạt hệ lụy như viêm phổi liên quan thở máy, nhiễm khuẩn huyết, từ đó kéo dài thời gian nằm viện, cần dùng nhiều loại kháng sinh phổ rộng, và tăng tỉ lệ tử vong Chính vì thế, chúng tôi xin không bàn sâu về vấn đề này

4.5.2 Đặc điểm bệnh nền và nguyên nhân tử vong

Bại não là bệnh nền thần kinh phổ biến nhất, chiếm 80% trong số trẻ tử vong Tuy nhiên, do số trẻ tử vong còn thấp, nên khó có thể thiết lập mối liên hệ nhân quả rõ ràng giữa việc mắc bại não và nguy cơ tử vong khi nhiễm COVID-19.

Có 3 trẻ có đồng thời hai bệnh nền, 2 trẻ chỉ mắc một bệnh nền thần kinh là bại não Đối với tổng số bệnh nền mà trẻ có, chúng tôi cũng không thấy có mối liên quan với tử vong vì COVID-19 Theo Harwood và cộng sự 48 (2022) thì những trẻ mắc càng nhiều bệnh nền thì càng làm tăng nguy cơ tử vong vì COVID-19 Nghiên cứu của chúng tôi vì có số lượng trẻ tử vong quá thấp dẫn đến việc không phát hiện thấy mối liên quan, cũng là một hạn chế của đề tài

Có 3 trẻ tử vong vì ARDS, 2 trẻ còn lại tử vong vì sốc nhiễm khuẩn Điều này có thể giải thích là do tác động của dòng thác viêm mà SARS-CoV-2 khởi kích, tổn thương lớp nội mạc mạch máu gây tăng sản xuất các chất giãn mạch (prostaglandin) gây rối loạn trương lực mạch máu, kiểu hình trên lâm sàng là một sốc giãn mạch Có

6 86 thể nói, sốc giãn mạch do vi rút gây ra – viral sepsis, là hình thái sốc tuần hoàn thường gặp nhất trên bệnh nhân COVID-19 116 Tuy nhiên, cũng không loại trừ trên 2 trẻ tử vong vì sốc nhiễm khuẩn trong nghiên cứu là bên cạnh do nguyên nhân từ tác nhân chính vi rút, thì có thể do các tác nhân khác như vi khuẩn, nấm, nhất là trong bối cảnh các trẻ này đều nằm viện kéo dài, sử dụng nhiều loại kháng sinh, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.

Hạn chế của đề tài

Nghiên cứu này có những hạn chế nhất định Thứ nhất, đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu trên một nhóm bệnh nhi nhỏ, có thể không đại diện cho toàn bộ trẻ mắc COVID-19 có bệnh nền thần kinh Thứ hai, nghiên cứu chỉ bao gồm những trẻ được chỉ định nhập viện, bỏ sót những trẻ có biểu hiện nhẹ hoặc không triệu chứng Cuối cùng, thiếu dữ liệu về nhóm trẻ có bệnh nền thần kinh mắc COVID-19 nhưng tự điều trị tại nhà.

Những thông tin tiền căn bệnh nền của trẻ nhiễm COVID-19 dựa vào lời khai của người chăm sóc, nên có thể bỏ sót trẻ có tiếp xúc nhưng không khai hoặc không nhớ Nghiên cứu chưa đánh giá ảnh hưởng của tiêm ngừa COVID-19 lên mức độ nặng và diễn tiến bệnh Sự hiện diện của bệnh đi kèm do người chăm sóc cung cấp có thể dẫn đến sai lệch phân loại Dữ liệu hồi cứu hồ sơ trong giai đoạn đại dịch có thể thiếu đầy đủ và chính xác, dẫn đến sai sót trong xác định bệnh nền Mức độ nặng của bệnh nền khác nhau ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ khác nhau, nhưng nghiên cứu không đề cập cụ thể Đối với các bệnh nền đi kèm khác bệnh nền thần kinh, trong đó có béo phì, số lượng mẫu quá thấp nên không phát hiện thấy mối liên quan với mức độ nặng và tử vong vì COVID-19.

Chúng tôi không khẳng định được triệu chứng lâm sàng của COVID-19 có bị

7 87 trùng lặp với triệu chứng của các bệnh lý nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn khác hay không Nghĩa là chúng tôi không phân biệt được những trẻ có triệu chứng trực tiếp do nhiễm SARS-CoV-2 và những trẻ nhập viện vì những lý do khác và sau đó ngẫu nhiên mắc COVID-19 trong nội viện Ngoài ra, vì tính chất hồi cứu của nghiên cứu, có thể các triệu chứng không đặc hiệu đã không được ghi chép lại trong hồ sơ và điều này có thể ảnh hưởng đến kết luận được đưa ra về các triệu chứng lâm sàng

Nghiên cứu của chúng tôi không đánh giá chức năng gan, thận, ĐMTB và đặc điểm X-quang ngực ở trẻ COVID-19 nhẹ, vì thực tế trẻ chỉ được làm các xét nghiệm này khi mắc bệnh từ mức độ trung bình trở lên và khi nghi ngờ có viêm phổi Vì là nghiên cứu cắt ngang mô tả nên thông số xét nghiệm quan tâm có thể không có sẵn ở những trẻ được đưa vào nghiên cứu Ảnh hưởng của chủng COVID-19 mà trẻ mắc phải lên mức độ nặng của bệnh cũng chưa được đánh giá

Các đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị không thể hiện được mối tương quan nhân quả với tiên lượng kết cục (tử vong, nguy cơ mắc COVID-

19 nặng – nguy kịch) vì cỡ mẫu trong nghiên cứu không đủ lớn để thực hiện phân tích hồi quy logistic đa biến; bên cạnh đó, chúng tôi sử dụng thông tin cắt ngang nên sẽ hạn chế khả năng thiết lập mối liên hệ nhân quả rõ ràng

Cuối cùng, tác động kéo dài từ COVID-19, vấn đề hậu COVID-19 ở các trẻ mắc bệnh nền thần kinh không được mô tả trong nghiên cứu này vì chúng tôi không theo dõi diễn tiến sau xuất viện của trẻ

Tiêu đề	Đặc Điểm Trẻ Mắc Covid-19 Có Bệnh Nền Thần Kinh Nhập Khoa Covid-19 Bệnh Viện Nhi Đồng 1
Tác giả	Trần Quốc Khánh
Người hướng dẫn	PGS.TS.BS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên
Trường học	Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Nhi Khoa
Thể loại	Luận Văn Bác Sĩ Nội Trú
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Thành Phố Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	127
Dung lượng	3,38 MB