khảo sát bất thường miễn dịch bằng phương pháp dòng chảy tế bào trên bệnh nhân hội chứng thực bào máu tại bệnh viện nhi đồng 1

Điều này làm phóng thích ra một lượnglớn cytokin nên còn gọi là cơn bão cytokin kèm theo hiện tượng thực bào tại cácmô 1Hội chứng này thường được chia thành hai nhóm bao gồm nguyên phát

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -NGUYỄN THỊ MAI ANH

KHẢO SÁT BẤT THƯỜNG MIỄN DỊCH BẰNG

PHƯƠNG PHÁP DÒNG CHẢY TẾ BÀO TRÊN BỆNH NHÂNHỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -NGUYỄN THỊ MAI ANH

KHẢO SÁT BẤT THƯỜNG MIỄN DỊCH BẰNG

PHƯƠNG PHÁP DÒNG CHẢY TẾ BÀO TRÊN BỆNH NHÂNHỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

CHUYÊN NGÀNH: NHI: HUYẾT HỌC - UNG BƯỚUMÃ SỐ: CK 62 72 16 30

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS.TS.BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu nghiêm túc và trung thực Tấtcả các số liệu và kết quả trong luận án này chưa từng được ai công bố trong bất kỳcông trình nào khác.

Học viên

BS Nguyễn Thị Mai Anh

CẤU HỎI NGHIÊN CỨU 3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

1.5 Tầm soát HCTBM nguyên phát bằng kỹ thuật FCM 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2 Đối tượng nguyên cứu 26

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu 28

2.5 Các biến số độc lập và phụ thuộc 28

2.6 Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật thực hiện, công cụ đo lường và thu

thập số liệu 37

2.7 Quy trình nghiên cứu 39

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu 39

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 41

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm của các bất thường miễn dịch tế bào 45

3.3 Đặc điểm biểu hiện bất thường theo 4 nhóm 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 57

4.2 Đặc điểm của các bất thường miễn dịch tế bào 61

4.3 Đặc điểm biểu hiện bất thường theo 4 nhóm 68

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 – Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứuPHỤ LỤC 2 – Phiếu thu thập số liệu

PHỤ LỤC 3 – Thông tin hóa chất và quy trìnhPHỤ LỤC 4 – Cách thiết lập cửa sổ xét nghiệm

Tiếng Việt Viết tắt Tiếng Anh Viết tắtDengue virus DengueEpstein-Barr EBVLoss of

Ghép tế bào gốctạo máu

Hội chứngHermansky-Pudlak

Hội chứng thựcbào máu

Hội chứng thựcbào máu nguyênphát

HCTBM nguyênphát

Hội chứng thựcbào máu thể giađình

HCTBM thể giađình

F-HLH

bào máu thứ phát phát

Hội mô bào HMB Histiocyte Society HSKỹ thuật dòng

Tế bào NK Natural killer cell NK cell

Tế bào lympho Tgây độc

T gây độc Cytotoxic TLymphocytes

CTL

Bảng 1.1 HCTBM có nguyên nhân di truyền 11

Bảng 1.2 Đặc điểm các thể HCTBM có nguyên nhân 19

Bảng 1.3 Các xét nghiệm liên quan đến các thể HCTBM nguyên phát 25

Bảng 2.1 Khoảng giá trị bình thường của các xét nghiệm 29

Bảng 2.2 Các biến số chính 30

Bảng 2.3 Các biến số liên quan đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kếtcục 35

Bảng 2.4 Các kháng thể sử dụng trong nghiên cứu 38

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số và biểu hiện lâm sàng ở thời điểm T1 43

Bảng 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T1 44

Bảng 3.3 Đặc điểm các bất thường miễn dịch ở thời điểm T0 và T1 45

Bảng 3.3: Đặc điểm các bất thường miễn dịch ở nhóm đáp ứng và không đápứng ở thời điểm T0 46

Bảng 3.4: Đặc điểm các bất thường miễn dịch ở hai nhóm đáp ứng và khôngđáp ứng ở thời điểm T1 47

Bảng 3.5: Đặc điểm các bất thường miễn dịch ở hai nhóm sống còn và tử vongở thời điểm T0 47

Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của nhóm giảm/mất biểuhiện CD27/ITK/MAGT1 48Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của nhóm giảm/mất biểu

hiện SAP/XIAP 53Bảng 3.9: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của nhóm giảm biểuhiện thụ thể CD107a hoạt hóa 56

Hình 2.1 Quy trình nghiên cứu 39

Hình 3.1 Tóm tắt đặc điểm của mẫu nghiên cứu 41

Hình 4.1 Con đường trưởng thành và phát triển của tế bào NK 66

Hình 4.2 Tóm tắt vai trò của DNT trong các bệnh lý 68

MỞ ĐẦU

Hội chứng thực bào máu (HLH: hemophagocytic lymphohistiocytosis –HCTBM) là một hội chứng có sự hoạt hóa quá mức của các tế bào lympho và đạithực bào gây ra hiện tượng cường viêm Điều này làm phóng thích ra một lượnglớn cytokin nên còn gọi là cơn bão cytokin kèm theo hiện tượng thực bào tại cácmô 1

Hội chứng này thường được chia thành hai nhóm bao gồm nguyên phát haydi truyền (HCTBM nguyên phát) (có bất thường gen tiềm ẩn) và thứ phát (HCTBMthứ phát) (sau nhiễm trùng, bệnh ác tính hoặc tự miễn…) Tuy nhiên rất khó phânbiệt hai nhóm này trên lâm sàng do các biểu hiện thường trùng lắp, HCTBMnguyên phát hay di truyền có bệnh sinh chủ yếu liên quan đến sự hoạt hóa hệ miễndịch quá mức do giảm hoặc mất chức năng của tế bào diệt tự nhiên (Natural killercell – NK cell) và tế bào lympho T gây độc (cytotoxic T lymphocytes – CTL) domột số đột biến gen liên quan 2-5 Có ít nhất 12 loại đột biến liên quan đến HCTBMnguyên phát được hiệp hội Mô bào thế giới (Histiocyte Society) khuyến khích tầm

soát (PRF1, UNC13D, STX11, STXBP2, RAB27A, LYST, AP3B1, SH2D1A,BIRC4, ITK, CD27 và MAGT1) 4,6,7 Tuy nhiên, HCTBM là một hội chứng mà cácnguyên nhân kích hoạt có thể xảy ra trên nền của các rối loạn di truyền khác nhau.Vì vậy, cũng rất khó kết luận HCTBM thứ phát là hoàn toàn không có các bấtthường gen đi kèm.

Một số quan điểm cho rằng việc phân loại giữa HCTBM nguyên phát vàHCTBM thứ phát là quá cứng nhắc nếu chỉ dựa trên việc có hay không đột biếngen Phụ thuộc vào kết quả phân tích đột biến gen làm chậm trễ việc tối ưu hóatrong điều trị và tiên lượng Đặc biệt trong HCTBM nguyên phát, nhóm thường

được chỉ định sớm cho các điều trị sinh học và ghép tế bào gốc tạo máu (bonemarrow transplantation – BMT).

Các rối loạn miễn dịch tế bào liên quan đến HCTBM đã được ghi nhận trongnhiều nghiên cứu và có ý nghĩa trong tầm soát cũng như diễn tiến, điều trị và tiênlượng.

Xác định gây bệnh – có liên quan đến HCTBM – được xem là tiêu chuẩnvàng để chẩn đoán thể nguyên phát Tuy nhiên kết quả này thường cần rất nhiềudữ liệu lâm sàng để định hướng và mất vài tháng để xác định kết quả Vì thế cácxét nghiệm tầm soát có vai trò lớn trong tối ưu hóa quy trình chẩn đoán, giúp nhanhchóng chẩn đoán và phân loại HCTBM nguyên phát Biểu hiện Perforin/Granzyme B và CD107a hoạt hóa bằng kỹ thuật dòng chảy tế bào (Flow cytometry– FCM) đã được báo cáo có độ chính xác cao trong phân biệt HCTBM nguyênphát do thiếu hụt chức năng gây độc tế bào [11],[19] Bên cạnh đó việc tầm soátbiểu hiện của gen SAP, XIAP, CD27 và ITK – MAGT1 bằng FCM cũng giúp xácđịnh nhanh chóng đột biến ở các gen này Lưu đồ lượng giá nhanh các bất thườngmiễn dịch và đột biến ở bệnh nhân thực bào máu đã được đề nghị từ năm 2011 vàhiện đang được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước 5,8-10.

Tại Việt Nam, tần suất các đột biến gen liên quan đến HCTBM chỉ đượcghi nhận rải rác ở một số nghiên cứu và được thực hiện bằng các phương pháp giảitrình tự 11 Ứng dụng FCM trong tầm soát nhanh các bất thường miễn dịch và cácloại đột biến thường gặp của HCTBM nguyên phát còn nhiều hạn chế Do đó,chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để bước đầu ứng dụng FCM trong tầm soát vàxác định tần suất bất thường miễn dịch và di truyền ở trẻ hội chứng thực bào máu

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU: Tỉ lệ bất thường miễn dịch tế bào ở trẻ thực bào máu

tầm soát bằng phương pháp dòng chảy tế bào là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Xác định đặc điểm bất thường miễn dịch tế bào ở trẻ HCTBM bằng phương

pháp FCM tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 10/2022 đến 9/2023.

2 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục trong 4 nhóm bất

thường biểu hiện: bất thường CD27/ITK/MAGT1, bất thườngPerforin/Granzyme B, bất thường SAP/XIAP, bất thường CD107a hoạt hóa

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 ĐẠI CƯƠNG

1.1.1 Định nghĩa: Hội chứng thực bào máu là một hội chứng cường viêm

(hyperinflammatory), là sự hoạt hóa quá mức giữa các tế bào lympho và đại thựcbào làm phóng ra lượng lớn cytokine (hypercytokinemia) nên còn gọi là cơn bãocytokines kèm theo hiện tượng thực bào tại các mô Cơn bão cytokines có đặctrưng hội tụ các hiện tượng viêm gây tổn thương đa cơ quan bất kể tác nhân kíchhoạt, cơn bão cytokines thường xuất hiện đột ngột và nguy kịch gây đe dọa tínhmạng 2,12.

1.1.2 Dịch tễ học: Tần suất bệnh thay đổi tùy vùng, như ở Bắc Mỹ là

1/3.000 người, ở Nhật là 1/800.000, ở Thụy điển là 0.12-0.15 /100.000 trẻ trongmỗi năm HCTBM có tần suất cao ở khu vực kết hôn đồng huyết thống Bệnh xảyra ở cả hai giới nam và nữ HCTBM xuất hiện ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên HCTBMdi truyền vẫn được xem ưu thế ở trẻ em dưới 18 tháng, có tới 80% ở trẻ dưới 12tháng, 30% HCTBM di truyền ở trẻ sơ sinh 13,14 HCTBM là hội chứng hiếm gặpnhưng thường không được chẩn đoán nhanh chóng ở cả người lớn và trẻ em Consố ước tính tại một bệnh viên chuyên khoa nhi thì tần suất có thể lên đến 1/3000trường hợp 15 Tần suất HCTBM ở Châu Âu và Nhật bản là 1-2/106 trườnghợp/năm Tuy nhiên con số này thì thường thấp hơn so với thực tế do chẩn đoánkhó khăn cũng như biểu hiện các triệu chứng rất đa dạng và không đặc hiệu, đòihỏi tính kỹ lưỡng cao trong chẩn đoán ở cả hai thể HCTBM nguyên phát và thứphát 16 Kết quả từ một nghiên cứu cắt ngang hồi cứu tại tiểu bang Texas ở HoaKỳ cho thấy tần suất của HCTBM ở trẻ em là 1/105 với tỉ lệ nam: nữ là 1:1.HCTBM có tỉ lệ tử vong cao ở trẻ em (8-27%) và người lớn (57,8%) 17-19.

1.2 BỆNH NGUYÊN

1.2.1 Lịch sử phân loại về bệnh nguyên HCTBM:

1.2.1.1 Theo các ấn bản năm 1994, 2004, 2016 của hội Mô Bào(Histiocyte Society, [HS]) thì HCTBM là hội chứng bao gồm hai căn nguyênchính là HCTBM nguyên phát và HCTBM thứ phát HCTBM nguyên phát baogồm các thể HCTBM có liên quan tới đột biến gen của nhóm tế bào miễn dịch tựnhiên thuộc hệ mô bào, đại thực bào hay tế bào lympho HCTBM thứ phát thì xuấthiện do các tác nhân bên ngoài kích hoạt như nhiễm trùng, bệnh lý viêm, hay bệnhác tính Bệnh lý Suy Giảm Miễn Dịch Tiên Phát (SGMDTP, Primary ImmunoDeficiency, [PID]) thì không thuộc nhóm HCTBM nguyên phát vì nhóm này chỉxuất hiện HCTBM do bị kích hoạt nhiễm siêu vi như Epstein-Barr (EBV) Bệnhnhân bị các bệnh lý viêm khớp thường xếp vào nhóm HCTBM- Hoạt hóa đại thựcbào (Macrophage Activation Syndrome- Hemophaocytic lymphohistiocytosis[MAS-HCTBM]) 13,20.

1.2.1.2 Theo ấn bản năm 2020 của nhóm chuyên gia về huyết học

Hoa kỳ, thì phân loại bệnh căn của HCTBM bao gồm nhóm một là HCTBM cónguyên nhân di truyền để gom chung các HCTBM thể gia đình và rối loạn sắc tốda, rối loạn chức năng tiêu tế bào [cytotoxicity], nhóm hai là HCTBM liên quantới nhiễm trùng, bệnh miễn dịch, bệnh ác tính, và nhóm ba là các bệnh lýSGMDTP và bệnh lý rối loạn chuyển hóa di truyền 12.

1.2.1.3 Theo các ấn bản năm 2019, và 2020 của nhóm chuyên gia

về Bệnh lý mô bào ở Hoa Kỳ và Bắc Hoa Kỳ (The North American Consortium

for Histiocytosis [NACHO]) Theo NACHO, HCTBM bao gồm các phân loại sau

(1) HCTBM di truyền, (2) Suy giảm miễn dịch tiên phát, (3) Bệnh thấp, (4) HCTBM-Bệnh ác tính, và (5) HCTBM có liên quan trị liệu Bêncạnh các phân loại chính này, còn có các HCTBM có các đặc điểm chuyên biệtcần lưu ý như HCTBM có tổn thương não (HCTBM with isolated involment),HCTBM có suy gan cấp (Acute liver failure), HCTBM- nhiễm trùng ở trẻ lớn(Older children with infection), HCTBM có biểu hiện giống nhiễm trùng huyết(Sepsis -like presentation) Phân loại này dựa trên các yếu tố di truyền, kích hoạt,cơ địa, để giúp bác sĩ lâm sàng tiếp cận dễ dàng và chẩn đoán nhanh chóng 14,21,22.

HCTBM-1.2.1.4 Theo ấn bản năm 2021 của Imashuku 23 thì HCTBM có hainhóm chính là HCTBM tiên phát (HCTBM nguyên phát; familial/heraditary),nhóm này bao gồm nguyên nhân di truyền như F-HCTBM, HCTBM có di truyềnbất thường sắc tố da (nhóm cytotoxicity), các thể SGMDTP như XLP1, XLP2 cóliên quan tới hiện tượng viêm (hyperinflammation); và nhóm hai là HCTBM thứphát (secondary HCTBM, HCTBM thứ phát; non-familial/hereditary) để chỉ tất cảcác HCTBM có nhiều nguyên nhân khác như nhiễm trùng, bệnh mô liên kết, bệnhác tính, và những trường hợp bị HCTBM không rõ nguyên nhân.

1.2.2 Đặc điểm bệnh nguyên HCTBM theo NACHO và Griffin (2020)

1.2.2.1 HCTBM có nguyên nhân di truyền (genetic causes ofHCTBM) 14,24

HCTBM thể gia đình (Familial hemophagocyticlymphohistiocytosis (F-HCTBM) Đặc điểm di truyền của các thể F-HCTBM là di

truyền kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường (Autosomal recessive transmission,

AR), ngoại trừ F-HCTBM5 có thể vừa là di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắcthể thường (autosomal dominant transmission, AD) hoặc kiểu lặn.

● F-HCTBM1 Thể này chưa xác định gen bị đột biến

● HCTBM2 Thể này có tần suất mắc bệnh cao nhất trong HCTBM khoảng 70% , thường gặp ở các chủng tộc như Thổ Nhĩ Kỳ, người Mỹ

F-gốc Phi, Nhật Bản F-HCTBM 2 bị đột biến gen PRF-1 là gen trách nhiệm mã hóa

di truyền perforin.

● F-HCTBM3 Thể này có tần suất cao trong FHL 20-30%; thườnggặp các chủng tộc như Ý, Đức, Thụy Điển, châu Á F-HCTBM do đột biến gen

UNC13D gen mã hóa di truyền protein Munc13-4.

● F-HCTBM4 Thể này do đột biến gen STX11, là gen mã hóa protein

Syntaxin 11 (Stx11).

● F-HCTBM5 Thể này do đột biến gen STXBP2 (hay MUNC18-2) là

gen mã hóa protein Munc18-2/STXBP2.

F-HCTBM chiếm tỉ lệ trung bình 25% các ca HCTBM được báo cáo, biểu hiệnđiển hình ở trẻ <1 tuổi Tần suất lưu hành và tỉ lệ bệnh thay đổi theo vùng địa lývà tăng ở nững quần thể có tỉ lệ hôn nhân đòng huyết cao [18] Theo báo cáo quốcgia của Thụy Điển, tần suất của F-HCTBM là 0,15/105 trẻ/năm HCTBM ở giaiđoạn trẻ sơ sinh được ước tính từ 1/50.000 đến 1/150.000 lượt sinh [16],[18] Các

đột biến gần đây được ghi nhận như perforin (PRF1), Munc13-4 (UNC13D),syntaxin 11 (STX11), và (STXBP2) Sự khác biệt về chủng tộc cũng làm thay đổi

tần suất của các đột biến gen Ở trẻ F-HCTBM da trắng, 47% mang đột biến

UNC13D, 22% mang đột biến STXBP2, và 20% là đột biến PRF1 Ngược lại, trẻ

da đen và châu Mỹ La Tinh thường mang đột biết PRF1 với tỉ lệ lần lượt là 98%và 71%, so với trẻ Ả Rập là 36% Tại Trung Quốc, tỉ lệ các đột biến thường gặptrong F-HCTBM từ 27,9% đến 32,8% Nhật Bản ghi nhận trên 80% trẻ F-HCTBM

mang đột biến PRF1 hoặc UNC13D và >10% không rõ dạng đột biến.

HCTBM-Hội chứng suy giảm miễn dịch tiên phát (PID-HCTBM):

HCTBM di truyền có rối loạn sắc tố (Pigmentary disorders associated withHCTBM diseases) gồm các bệnh do đột biến gen có biểu hiện giảm sắc tố da(syndromes with hypopigmentation) và xuất hiện HCTBM.

● Hội chứng Chediak Higashi (CHS) được xác định do đột biến gen

trên nhiễm sắc thể 1q42-44 Gen LYST (lysosomal trafficking regulator) mã hóa

các protein điều hòa vận chuyển của lysosome.

● Hội chứng Griscelli-2 (GC-2): Bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể

thường theo kiểu lặn, do đột biến gen RAB27A (GC2) là gen mã hóa protein gắn

với guanosine triphosphate (GTPase) thuộc nhóm Ras.

● Hội chứng Hermansky-Pudlak (HPS): Bệnh di truyền trên nhiễm sắc

thể thường kiểu lặn HPS có đột biến gene AP3B1 gây thiếu hụt các protein liên

quan đến rối loạn vận chuyển các vi thể trong tế bào chất Hai thể HPS thuộc nhóm

bệnh HCTBM di truyền là thể HPS-2 do đột biến gen AP3B1 làm giảm proteinAP3B1 và HPS-10 do đột biến gen AP3D1 gây giảm protein AP3D1

HCTBM-Epstein Barr Virus (EBV-HCTBM) có đột biến gen

● Hội chứng tăng sinh lympho liên kết giới tính X-type 1 (X-linkedlymphoproliferative syndrome, XLP1, hay Ducan disease) XLP1 là bệnh do đột

biến gen SH2D1A, là gen mã hóa protein SH2 domain containing 1A (SH2D1A),

còn gọi là SLAM-associated protein (SAP).

● Hội chứng tăng sinh lympho liên kết giới tính type 2 (X-linked

lymphoproliferative syndrome, XLP2) XLP2 do đột biến gen BIRC4 (còn gọi làgen XIAP).

● IL-2 inductible T cell kinase deficiency : độtt biến gen mã hóa IL2inducible T cell kinase - ITK.

● Bệnh đột biến gene TNFRSF7/CD27 (CD27 deficiency).

● Bệnh đột biến gene MAGT1 Bệnh nhiễm EBV có giảm magnesium

liên quan giới tính X (XL magnesium EBV and neoplasia - XMEN).

Hội chứng hoạt hóa đại thực bào (macrophage activatingsyndrome) , NLRC4-MAS Bệnh tự viêm có đột biến gen NLRC4.

Bệnh Lysinuric protein intolerance (SLC7A7) Bệnh đột biến genSLC7A7 làm thiếu protein SLC7A7.

Bệnh Heme oxygenase (HMOX1).

1.2.2.2 HCTBM-Suy Giảm Miễn Dịch (HCTBM with ImmuneCompromise [IC-HCTBM]) Thể này bệnh nhân bị HCTBM có suy giảm miễndịch mắc phải sau nhiễm siêu vi, hay có mắc các bệnh suy giảm miễn dịch tiênphát có đột biến gen.

1.2.2.3 HCTBM-Bệnh lý thấp (Rheumatological- HCTBM HCTBM]) Thể này hay gặp ở các bệnh nhân có bệnh lý thấp mạn tính bị bộc phát

[Rh-HCTBM, kèm theo một số ca xác định có liên quan tới chức năng sản xuất cáccytokine viêm.

1.2.2.4 HTCBM-Bệnh ác tính (HCTBM with malignancy HCTBM), HCTBM có bệnh ác tính thường gặp bệnh nhân người lớn có bệnhlymphoma tế bào T,KK, và B HCTBM có thể xuất hiện trước hay trong quá trìnhđiều trị ung thư, có thể có liên kết tới nguyên nhân ức chế miễn dịch hay nhiễmtrùng.

(M-1.2.2.5 HCTBM có liên quan trị liệu (Iatrogenic HCTBM HCTBM]) hay (therapy- induced HCTBM) Thường gặp bệnh nhân điều trị thuốckích hoạt đáp ứng miễn dịch trong ung bướu

Gene haylocus

Proteinliên quan

Bất thườngchức năngliên quanHCTBM

Đặc điểmlâm sàng

OMIM Kiểuditruyền

Không rõPerforinMunc13-4Suntaxin-11

Không rõChuẩn bịcho phónghạt tiêu bào

Không rõHCTBMNão *

Viêm ruột,giảm

gamma, nghekém

ARARARARAR

Vận chuyểnhạt và tiếpcận màng tếbào

Sắc tố da bấtthường

Giảm diệt B- EBV

Tăng ức chếsự chết tếbào - EBV

Rối loạntăng sinh Tnhiễm EBV

LymphomaSGMD vànhiễm siêu vimạn

NLRC4 NLRC4 1β , 18

IL-Tăng hoạthóa viêm

HCTBM táiphát

616050 AD

Chú thích: AR= autosomal recessive transmission= di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường; AD=Autosomaldominant transmission= di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường; XL= X-linked transmission= di truyền trên nhiễmsắc thể X

HCTBM do sự tăng hoạt hóa kéo dài giữa tế bào T gây độc (cytotoxic Tlymphocyte [CTL]), và tế bào diệt tự nhiên (natural killer [NK]) với các tế bào hệđơn nhân thực bào (mononuclear phagocytes [MNPs]) như đại thực bào, tế bàođơn nhân (monocytes) tế bào đa nhân trung tính (polynuclear neutrophils).Tế bàoCTL và NK là tế bào miễn dịch có chức năng tiêu diệt các tế bào bị siêu vi xâmnhập hay tế bào ác tính bằng cách sản xuất và vận chuyển hạt độc như perforin,granzyme (perforin – dependent cytotoxicity) từ nội bào, tiếp cận màng tế bào, vàsau cùng perforin thành lập các khe xuyên màng để granzyme được phóng vàotrong tế bào bị nhiễm NK và CTL vừa có chức năng diệt bào vừa bị các MNskích hoạt cho ra các cytokine gây viêm như IFNγ, TNF-α Chính các IFN-γ từNK, CTL sẽ kích hoạt các đại thực bào và các đại thực bào lại tăng sản xuất cáccytokines viêm như TNF-α, IL-1β,IL-2, IL-12, IL-16 và IL-18 Tăng IL-18, IL-12làm tế bào T gây tăng tiết IFN-γ và IL-2 Kế tiếp tăng IFN-γ sẽ tăng bộc lộ MHC-1 (major histiocompatibility complex) trên màng tế bào bị nhiễm Khi cáccytokines tăng sản xuất quá mức sẽ gây tổn thương toàn thể các mô nơi có đạithực bào cư trú, và có thể gây tử vong Đây là vòng tròn kích hoạt qua lại giữaCTL và đại thực bào tạo nên cơn bão cytokine.

Khảo sát các cytokines giúp đánh giá tình huống hoạt động của tế bào T và các tếbào hệ thực bào từ đó đánh độ nặng HCTBM và tiên lượng HCTBM Tăng hoạtđộng các đại thực bào thể hiện qua tăng CD 163 (soluble hemoglobin-haptoglobinscavenger), tăng ferritin, tăng TNF-α, IL-1β, IL-6 và xuất hiện lâm sàng với đặcđiểm sốt cao, phát ban, rối loạn rối loạn đông máu nội mạch rải rác (disseminatedintravascular coagulation [DIC]) và tổn thương đa cơ quan Tăng hoạt động tế bàoT thể hiện qua tăng sCD25 hay tăng thụ thể IL-2 hòa tan (sIL-2R), và tăng IFN-γ Tăng IFN-γ và TNF-α ở mô sẽ tăng đại thực bào hoạt động ở tủy xương gây

giảm ba dòng, ức chế erythropoietin ở thận gây thiếu máu , và gây triệu chứng lâmsàng sốt cao, gan, lách, hạch to Tóm lại, IFN-γ cho biết độ nặng cơn bão cytokinehay tiên lượng nặng.

1.3.2 HCTBM thể gia đình (F-HCTBM): Thể F-HCTBM do đột

biến các gen rối loạn chức năng của CTL hay NKs (impaired cytotoxic function ).Rối loạn gen chịu trách nhiệm mã hóa perforin hay các protein có nhiệm vụ vậnchuyển, hòa màng, phóng thích perforin, hậu quả là trong F-HCTBM các CTLkhông phóng ra được perforin để diệt các tế bào bị nhiễm Đặc điểm của FHL làxuất hiện rất sớm sau sanh, vài tuần đến vài tháng sau sanh, và thường có yếu tốkích hoạt là nhiễm trùng, bệnh hay kéo dài và tái phát.

● F-HCTBM1: Thể này chưa xác định được gen liên quan gây bệnh.

● F-HCTBM2: Thể này có đột biến gen PRF1 làm giảm perforin.

● F-HCTBM3: Thể này do đột biến gen UNC13D làm giảm Munc13-4, là

protein chính trong sự phóng thích các hạt trong tế bào chất và tiếp hợpvới màng tế bào.

● F-HCTBM4: Thể này giảm sản xuất protein Syntaxin 11, là protein cónhiệm vụ giúp cho các hạt chứa perforin và granzyme tiếp cận màng tếbào, giúp cho sự hòa màng.

● F-HCTBM 5: Thể này do đột biến gen STXBP2 nên thiếu

Munc18-2/STXBP2, là protein chính trong sự phóng thích các hạt trong tế bàochất và tiếp hợp với màng tế bào của tế bào bạch cầu đa nhân trung tính,tế bào lympho ở ruột và biểu mô thận.

1.3.3 HCTBM -Hội chứng suy giảm miễn dịch tiên phát

1.3.3.1 Hội chứng Chediak Higashi (CHS): Thể này bị đột biến gen

LYST (lysosomal trafficking regulator) cho nên gây thiếu các protein điều hòa vận

chuyển các hạt lysosome Lysosome có trong nguyên bào sợi, tiểu cầu, bạch cầuđa nhân, và tế bào sắc tố ( hạt sắc tố) Sự bất thường các proteins này ở tế bào sắctố gây giảm sắc tố ở da, tóc và mắt; Sự bất thường hạt lysosome trong bạch cầu đanhân làm giảm khả năng hóa ứng động, giảm chức năng diệt bạch cầu Bệnh nhânthường bị nhiễm trùng tụ mủ nặng tái phát nhiều lần Sự bất thường của cáclysosomes trong NK làm bệnh nhân bị HCTBM, nhất là sau nhiễm Epstein-Barrvirus (EBV).

1.3.3.2 Hội chứng Griscelli-2 (GC-2): do đột biến gen RAB27A làm

giảm protein Rab27a là protein cần thiết cho sự phóng sắc tố trong tế bào sắc tố,vàphóng thích chất tiêu bào từ trong tế bào CTL và NK Bệnh GC-2 bị rối loạn sắctố da và giảm chức năng diệt bào của của CTL và NK.

1.3.3.3 Hội chứng Hermansky-Pudlak (HPS): HPS có đột biến gene

AP3B1 gây thiếu hụt các protein liên quan đến rối loạn vận chuyển các vi thể trong

tế bào chất Hai thể HPS thuộc nhóm bệnh HCTBM di truyền là thể HPS-2 do độtbiến gen AP3B1 làm giảm protein AP3B1 và HPS-10 do đột biến gen AP3D1 gâygiảm protein AP3D1

1.3.4 HCTBM- Suy Giảm Miễn Dịch (HCTBM with Immune

Compromise [IC-HCTBM]) Sự khác biệt giữa bệnh nhân bị HCTBM nhiễm siêu

cấp tính với HCTBM di truyền nhiễm siêu vì là bệnh nhân HCTBM di truyền kèm

nhiễm siêu vi như EBV, CMV, HSV thường bị giảm miễn dịch trầm trọng rất sớm.Bởi vì chưc năng miễn dịch bất thường nên dễ bị nhiễm trùng, và sự kích hoạt liêntục của các tác nhân gây bệnh đưa đến HCTBM.

1.3.4.1 Bệnh nhân bị Hội chứng tăng sinh lympho liên kết giới tính type1 (XLP1) SGMDTP thể X-Lined lymphoproliferative disorder type1 (XLP1)

X-là bệnh do đột biến gen SH2D1A, X-là gen mã hóa protein SH2 domain containing

1A ( SH2D1A), còn gọi là SLAM-associated protein (SAP) SAP là phân tử kếtnối nội bào trong tế bào T, NK, và là protein chính điều hòa chức năng miễn dịch.Bệnh nhân bị XLP1 thì tế bào iNKT và CTL không tiêu diệt các tế bào B bị nhiễmEBV.

1.3.4.2 Bệnh nhân bị SGMDTP thể hội chứng tăng sinh lympho liênkết giới tính type 2 ( X-linked lymphoproliferative syndrome, XLP2) XLP2 là

bệnh do đột biến gen BIRC4, là gen mã hóa protein XIAP (X-linked inhibitor of

apoptosis protein, XIAP) XIAP làm tăng hoạt NF-κB, ức chế caspase hoạt động(hậu quả là tăng hoạt động inflammasome) Bệnh nhân thể XLP2 có IL-18 tăngcao, và khi nhiễm EBV bị kích hoạt thành HCTBM.

1.3.4.3 Bệnh nhân SGMDTP bị hội chứng hoạt hóa đại thực bào(macrophage activating syndrome) NLRC4 MAS Bệnh tự viêm có đột biến gen

NLRC4, gene đột biến kiểu tăng chức năng (gain of function) sẽ tăng sản xuất

IL-1β, và IL-18, và tăng hoạt dễ đại thực bào Bệnh nhân có đặc điểm viêm ruột nặngvà hội chứng hoạt hóa đại thực bào.

1.3.5 HCTBM - Bệnh thấp (Rheumatological- HCTBM HCTBM) Thể này hay gặp bệnh nhân bị các bệnh thấp mạn tính bị bộc phát

(Rh-HCTBM, kèm theo một số ca xác định có liên quan tới chức năng sản xuất cáccytokine viêm Trong bệnh sinh của bệnh viêm dạng thấp thiếu niên (SystemicJuvenile Idiopathic Arthritis [sJIA]) khi sự tăng hoạt động của IL-6, hay sự kíchhoạt mãn tính của TLR-9, cùng với IL-1 β, IL-18 sẽ kích hoạt gây nên HCTBM.

1.3.6 HTCBM- bệnh ác tính ( HCTBM with malignancy HCTBM]) HCTBM là biến chứng khoảng 1% ở bệnh nhân người lớn bị bệnh ác

[M-tính, như lymphoma tế bào T, NK, và B HCTBM có thể xuất hiện trước hay trongquá trình điều trị hóa trị HCTBM xảy ra dựa vào sự tăng sản xuất của IFN-γ vàTNF-β từ các tế bào bất thường.

1.3.7 HCTBM có liên quan trị liệu ( Iatrogenic HCTBM [ HCTBM]) hay ( therapy- induced HCTBM) Thường gặp bệnh nhân điều trị thuốc

Rx-kích hoạt đáp ứng miễn dịch trong ung bướu HCTBM xuất hiện do các chất ứcchế điểm kiểm tra miễn dịch (Immune checkpoint inhibitors-ICI) các thuốc nàykích hoạt và tạo ra các phản ứng của tế bào CTL chống khối u HCTBM là biếnchứng ở bệnh nhân điều trị chống ung thư bằng CAR-T (chimeric antigen receptorT cell [CAR-T]), là các tế bào CTL tự thân của bệnh nhân được thiết kế bộc lộ cácthụ thể với kháng nguyên lai từ tế bào ác tính (chimeric antigen receptors, [CAR]).Sự tăng hoạt động của CAR-T này sẽ gây cơn bão cytokine.

1.3.8 Sinh bệnh học HCTBM có nhiễm trùng:

HCTBM có nhiễm siêu vi: thường gặp HCTBM di truyền, như EBV, CMV,HSV, influenza, parvovirus, Dengue virus.

HCTBM có nhiễm trùng: HCTBM gây ra do nhiễm vi trùng thì ít gặp,

thường là tác nhân gram âm, hay nhiễm ký sinh trùng như Leishmania hay sốt rét;nhiễm nấm như Histoplasma capsulatum.

Bảng 1.2: Đặc điểm các thể HCTBM có nguyên nhân

Đặc điểm HCTBMgia đình (F-HCTBM)1

bệnh thấp(Rh-HCTBM)2

HCTBMHCTBM SGMD (IC-HCTBM)3

HCTBM bệnh áctính ( M-HCTBM)4

-HCTBM sautrị bệnh(Rx-HCTBM)5Tuổi <1 tuổi Trẻ em*:

sJLA, KD,SLE

Người lớn:ASD, SLE

Dùng ức chếMD

Trẻ bịSGMDTP*

Lymphomatế bào T,NK

Điều trịCAR-TICI

Thuốc phốihợp DIHSCơ địa Khiếm

khuyết ditruyền tếbào gây độc

Viêm mạntính (IL-18)

Giảm miễndịch

Giảm tế bàogây độc (ditruyền haymắc phải)

Bệnh áctính

Lymphomatế bào T,NK

HLA-a,HLA-b đặcbiệt

Yếu tốkích hoạt

Nhiễm siêuvi

Không rõ Nhiễm trùng:EBV, CMV,lao,nấm,KST,

Lymphomatế bào T,NK

Có tiếp xúcthuốc hayđiều trị

Dấu hiệulâm sàngchuyênbiệtHay xétnghiệm

Tổn thươngnão

Bệnh nặngTiền sử giađình

HCTBMCha mẹ hônnhân đồnghuyết thống

Giảm bạchcầu và/hoặctiểu cầuSốt ngàythành sốtkéo dài

SGMDTPkèm bấtthường sắc tốda, nhiễmtrùng táiphát, chảymáu

Bệnhgiống nhưHCTBMmạn tính

DIHS: sangthương da,tăng

CAR-T:HCTBMxuất hiện docơn bãocytokinePhương

tiện chẩnđoán

HCTBM-H-scoreMS score

Chú thích: HCTBM thể gia đình (F-HCTBM)1: Familial – HCTBM; HCTBM có bệnh thấp (Rh-HCTBM)2:Rheumatological HCTBM; HCTBM có SGMD (IC-HCTBM)3: IC-HCTBM: HCTBM with Immune compromise;HCTBM có bệnh ác tính (M-HCTBM)4: M-HCTBM: HCTBM with maligancy; HCTBM sau trị bệnh (Rx-HCTBM)5 :Rx-HCTBM : Iatrogenic HCTBM; sJIA= systemic juvenile idiopathic arthritis; KD= Kawasaski diseases; SLE=systemic lupus erythrothematosus; ASD= Adult Still Disease; CAR-T: Chimetic antigen receptor T cell; ICT: immunecheckpoint inhibitor; DIHS: Drug induced hypersensitivity syndrome

phóng ra ngoài màng NK Khi CD 107a giảm cho biết chức năng NK giảm, vàhướng đến các bệnh F-HCTBM (ngoại trừ FHL2).

1.4.3 Perforin/Granzyme B:

Perforin/Granzyme B giảm cho biết chức năng diệt bào của CTL và NKgiảm và xác định chẩn đoán bệnh F-HCTBM 2 Trong thực tế, phối hợp CD107avà perforin sẽ giúp sàng lọc chẩn đoán bệnh HCTBM tiên phát, và thay cho xétnghiệm khảo sát chức năng NK trước đây.

1.4.6 CXCL9 hay interferon gamma (INF-ɤ):

Khảo sát INF-ɤ đánh giá hoạt động của CTL, dùng phân biệt bệnh thấp cóhội chứng tăng hoạt đại thực bào (macrophage activation syndrome) hay HCTBM,đo INF-γ còn để theo dõi đáp ứng điều trị với kháng thể kháng interferon γ (INF-ɤ) là emapalumab.

1.4.7 IL-10:

Hỗ trợ chẩn đoán HCTBM với nhiễm nhiễm trùng máu

1.4.8 CD27:

Đánh giá mức độ và khả năng lan rộng của tình trạng nhiễm EBV Một sốbáo cáo ghi nhận tình trạng giảm hoặc mất chức năng của CD27 trong bệnh cảnhHCTBM kèm nhiễm EBV nặng tiến triển 21,25-27.

1.4.11 Khảo sát phân nhóm của tế bào lympho (CD4,CD8, NK, Lympho

B, double negative T cell) khi có nghi bất thường miễn dịch tế bào hayPID.

1.4.12 Xét nghiệm di truyền:

Khuyến cáo xét nghiệm di truyền thực hiện ở bệnh nhân HCTBM dưới 1 tuổi,

hoặc HCTBM khởi phát nguy kịch, hoặc HCTBM kéo dài và tái phát Các nghiêncứu cho biết tỉ lệ đột biến gen ở HCTBM trẻ em rất cao so người lớn (61% so 7%).Theo Hội Mô bào, khi nghi tới HCTBM di truyền nên khảo các đột biến gen như

PRF1, UNC13D, STX11, STXBP2, RAB27A, LYST, AP3B1, SH2DIA, XIAP, ITK,CD27, MAGT1, NLRC4.

Khi bệnh cảnh phức tạp và không có yếu tố gia đình hay tiền sử bệnh nêntầm soát sớm , chọn phương pháp giải trình tự thế hệ gen mới (next-generationsequencing), hoặc giải trình tự toàn bộ hệ gen (whole-exome sequencing) Cácbiện pháp này hỗ trợ chẩn đoán bệnh nền suy giảm miễn dịch di truyền hay rối

loạn chuyển hóa trên bệnh nhân HCTBM Xét nghiệm di truyền thường trả lời 10 tuần (tùy phương pháp).

8-1.5 TẦM SOÁT HCTBM NGUYÊN PHÁT BẰNG KỸ THUẬT FCM:

Một vài xét nghiệm nhanh giúp phát hiện sớm các trường hợp HCTBMnguyên phát đã được sử dụng Định lượng biểu hiện protein nội bào Perforin, SAPvà XIAP bằng FCM khi phân tích từ máu ngoại biên với độ nhạy cho chẩn đoán>80% hiện được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng 2,8 Bất thường chức năng phónghạt gây độc của tế bào NK cũng được lượng giá qua CD107a với độ nhạy >90%và không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng steroid 2,8,22 Sự kết hợp giữa biểu hiệnprotein Perforin và CD107a hoạt hóa giúp tầm soát HCTBM nguyên phát chínhxác hơn xét nghiệm đo chức năng tế bào NK truyền thống8.

Định lượng CD107a là một phương pháp đáng tin cập giúp đánh giá đượckhả năng gây độc của tế bào NK, từ đó góp phần đánh giá chức năng Với các cảitiến về mặt phương pháp hiện tại, chỉ cần dùng trực tiếp tế bào máu ngoại vi vàkhông cần dùng dòng tế bào nào để cùng đánh giá Phương pháp này giảm lượngmáu cần sử dụng, giảm thời gian làm xét nghiệm và mang hiệu quả kinh tế caohơn Cùng với đánh giá biểu hiện Perforin cho FHCTBM2, xét nghiệm này giúpphân biệt trẻ FHL có đột biến trong cơ chế phóng thích hạt gây độc (FHCTBM3,FHCTBM4, GS và CHS) 31.

Hình 1.2: Ví dụ minh họa cho vai trò của CD107a hoạt hóa trong các thể

F-HCTBM Phần trăm của CD107a NK cell nằm ở vùng Q2 và đưa ra được consố cụ thể Trong thể FHCTBM2, HCTBM thứ phát, nhiễm trùng nặng, và ngườikhỏe mạnh có biểu hiện CD107a tăng đáng kể sau hoạt hóa Tuy nhiên, trong thểFHCTBM3, FHCTBM4, CHS, và GS2 thì không có hiện tượng này 31.

Để hạn chế thời gian và chi phí xét nghiệm, quyết định chọn lựa xét nghiệm ditruyền có thể dựa vào kết quả miễn dịch như sau:

- Khi đo perforine thấp nghi F-HCTBM2 nên khảo sát đột biến gen PRF

- Khi CD107a thấp mà perforin bình thường, nghĩ đến FHL3,4,5 Nên khảosát các đột biến UNC13D, STX11, STXBP2 và RAB27A.

- Khi đo SAP thấp, trẻ nam thì nghi XLP1 nên khảo sát gen SH2D1A.

- Khi đo protein XIAP giảm, trẻ trai nghi XLP2, nên khảo sát XIAP

- Các bệnh nhân có khiếm khuyết gen liên quan đến khả năng phóng thích

hạt gây độc tế bào (đột biến hai allen của UNC13D, STXBP2, STX11,RAB27A, LYST và AP3B1) có giảm biểu hiện CD107a hoạt hóa

Bệnh Gen liên quan Protein mã hóa Biểu hiệnPerforin

CD107a hoạthóa

Chediak-LYST LYST Bình thường ↓↓

XLP1 SH2D1A SAP* Bình thường Bình thường

*Có xét nghiệm chuyên biệt riêng đánh giá giảm biểu hiện của hai protein này bằng FCM

Hình 1.3: Chiến lược chẩn đoán miễn dịch và di truyền HCTBM theo Hội Mô

Bào 2011 15.

Một khi đã xác định dược các gen mục tiêu thì việc xác định chính xác gen gâybệnh sẽ giảm được chi phí và rút ngắn được thời gian Từ đó có các can thiệp sớmvà kịp thời nhằm giúp bệnh nhân có kết cục tốt hơn.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả.

2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Dân số nghiên cứu: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán HCTBM tại bệnh việnNhi Đồng 1, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam.

Dân số mục tiêu: tất cả bệnh nhân được chẩn đoán và theo dõi HCTBM tại bệnhviện Nhi Đồng 1 từ 10/2022 đến 9/2023.

Tiêu chuẩn nhận mẫu: Tất cả các bệnh nhân mới chẩn đoán và bệnh nhân đangtheo dõi bệnh HCTBM đồng ý tham gia nghiên cứu và thu thập được mẫu máu.

HCTBM được chẩn đoán dựa vào một trong hai điều kiện A hoặc B.HCTBM

A HCTBM di truyền: khi xét nghiệm sinh học phân tử xác định có một

trong các đột biến gen gây HCTBM tiên phát như: HPLH1, PRF1,UNC 13D, STX11, STXBP2, RAB27ALYST, AP3B1.

B HCTBM khi có 5/8 tiêu chuẩn sau:1 Sốt ≥ 38,3oC

2 Lách to

3 Giảm 2 trong 3 dòng tế bào: Hb < 9 g/dL (trẻ sơ sinh Hb <10 g/dL)

Bạch cầu đa nhân trung tính (< 1,0 x 109/L), tiểu cầu < 100 x109/L

4 Tăng triglyceride máu khi đói > 3,0 mmol/L (hay ≥ 265mg/dL) và hoặc giảm fibrinogen máu ≤ 1,5 g/L

5 Có hiện tượng thực bào trong tủy hay lách hay hạch Khôngthấy dấu hiệu tủy tăng sinh hay u ác xâm lấn tủy[hemophagocytosis]

6 Hoạt lực của tế bào diệt tự nhiên (NK) bị giảm hay mất7 Ferritin > 500 μg/L

8 CD25 hoà tan (soluble IL-2 receptor) > 2.400 U/mL

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các thể HCTBM có nguyên nhân đã xác định rõ ngay từ thời điểm đầutiên chẩn đoán: HCTBM – bệnh ác tính, HCTBM liên quan trị liệu.

2.3 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2022 đến hết 9/2023.

Địa điểm nghiên cứu:

- Địa điểm thu thập mẫu bệnh phẩm và dữ kiện lâm sàng, cận lâm sàng và kếtcục: khoa Sốt Xuất huyết – Huyết học, bệnh viện Nhi Đồng 1.

- Địa điểm thực hiện xét nghiệm: Trung tâm giải phẫu bệnh và tế bào học,Công ty Medvision – Đại Phước, 829 đường 3/2, TPHCM Máy Novocytecủa hãng Agilent, đạt chứng chỉ CE, IVD.

2.4 CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU:

Mục tiêu nghiên cứu chính là xác định một tỉ lệ, dựa trên một tỉ lệ đã được báocáo trước đây Tỉ lệ phát hiện đột biến trong quần thể bệnh nhân HCTBM là38.29% 11.

Công thức tính cỡ mẫu:

N = 4Zα2P(1-P)/(W2)Trong đó:

Zα= 1,96; p=0,3829; W=0.25

Tính được: N =58 bệnh nhân, trong đó có ít nhất 22 bệnh nhân có đột biến.

2.5 CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC2.5.1 Các biến số chính:

2.5.1.1 Thời điểm thu thập mẫu:

- Thời điểm T0: Thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán.

o Thời điểm bệnh nhân tử vong (đối với bệnh nhân mới không/kém đápứng điều trị)

o HOẶC kết thúc 8 tuần điều trị (đối với bệnh nhân mới đáp ứng điềutrị).

o HOẶC bệnh nhân cũ tái khám trong khoảng thời gian 10/2022 –9/2023.

2.5.1.2 Bất thường miễn dịch bằng FCM:

Khảo sát số lượng tuyệt đối tế bào của lympho B (CD19+), lympho T (CD3+),lympho T-CD4 (CD4+), lympho T-CD8 (CD8+), double negative T (DNT) và NK(CD56+CD16+) Đơn vị: tế bào/µl.

2.5.1.3 Bốn nhóm biểu hiện bất thường bằng FCM:

Khảo sát biểu hiện của 4 nhóm thụ thể/protein dưới đây:(1) Thụ thể CD27, protein của gen ITK và gen MAGT1.(2) Protein Perforin và Granzyme B.

(3) Protein SAP và XIAP.(4) Thụ thể CD107a hoạt hóa.

Khoảng giá trị ở từng nhóm tế bào tính theo phần trăm tế bào biểu hiện hoặcMCF/MFI (mean channel fluorescence/mean fluorescence intensity).

Các xét nghiệm được thực hiện theo đúng quy trình và hướng dẫn của các báo cáotrước đây 2,8,22,33.

Bảng 2.12,8,22: Khoảng giá trị bình thường của các xét nghiệm.

Tế bào Tế bào T-CD4 Tế bào T-CD8 Tế bào NK Tế bào B

Protein genITK

Protein genMAGT1