Vì vậy, trẻ teo đường mật thường dễ bị chẩnđoán nhầm là viêm gan sơ sinh hoặc vàng da sinh lý kéo dài.Các phương tiện dùng để chẩn đoán phân biệt teo đường mật và các nguyênnhân vàng da
TỔNG QUAN
Lịch sử
TĐM đƣợc John Thompson 22 mô tả ca bệnh đầu tiên vào năm 1892 Năm
1916, Holmes 23 đƣa ra khái niệm về thể TĐM: thể không điều trị đƣợc chiếm 80% và thể điều trị đƣợc< 10% 23
Năm 1928, Ladd đƣa ra khái niệm ―có thể phẫu thuật‖ và ―không thể phẫu thuật‖ cho TĐM 24 Cho đến năm 1953, Gross vẫn cho rằng TĐM ngoài gan là nguyên nhân thường gặp của VDƯM trong tháng đầu sau sanh và đa số là không thể điều trị 25
Trong suốt những năm 1950, có nhiều phương pháp điều trị TĐM đã được nghiên cứu và áp dụng nhƣ nối gan – dạ dày, gan – ruột non, nối ống ngực với thực quản hoặc đặt ống thông nhân tạo vào gan nhƣng hầu hết bệnh nhi (BN) vẫn tử vong sau đó 25
Bước đột phá trong điều trị TĐM bẩm sinh được bắt đầu từ công trình nghiên cứu của Kasai M, (Nhật Bản) năm 1959 Tác giả đưa ra phương pháp nối rốn gan với hỗng tràng để điều trị TĐM thể không thể điều trị được Phương pháp điều trị của Kasai đã nhanh chóng đƣợc nhiều trung tâm y khoa thế giới áp dụng và nhiều BN đã đƣợc cứu sống 2,26
Trong những năm 1960, ghép gan là giải pháp điều trị cho trẻ em mắc xơ gan tiến triển và suy gan sau phẫu thuật Kassai Sự phát triển của thuốc ức chế miễn dịch vào thập niên 1990 đã thúc đẩy mạnh mẽ ghép gan, nâng tỷ lệ sống sót sau 5 năm của bệnh nhân lên 90%.
Năm 1987, Ikeda S đã dùng siêu âm để chẩn đoán TĐM bẩm sinh 27 Hiện nay siêu âm đƣợc chỉ định rộng rãi và là chỉ định cận lâm sàng đầu tay để chẩn đoán TĐM.
Phôi thai
Vào ngày 22 của thai kỳ gan phát triển từ mầm nội mô Các tế bào ở phía trên của mầm gan sẽ hình thành các tế bào gan trưởng thành, các ống mật trong gan, phần trên của đường mật ngoài gan và túi mật Phần cuối của đường mật ngoài gan đƣợc phát triển từ các tế bào phía đuôi của mầm gan Khởi đầu chỉ có một loại tế bào tiền thân chung cho tế bào gan và đường mật Các nguyên bào gan xuất phát từ tế bào tiền thân này sẽ biệt hóa thành tế bào gan và các đường mật trong gan 25,28
Từ tháng thứ hai, các đường mật trong gan nguyên thủy đã hình thành, chúng có xu hướng hình thành các nang nhỏ gần với các nhánh tĩnh mạch Các nang này hòa với nhau thành ống dẫn mật Quá trình hình thành này từ rốn gan và lan rộng ra ngoại vi vào trong các thùy gan Các đường mật trong gan tiếp nối với đường mật ngoài gan ở rốn gan Khi phần đuôi của mầm gan trải rộng ra để hình thành các dây gan thì hệ thống đường mật lại trở thành một ống đặc do các tế bào biểu mô tăng sinh Vào tuần lễ thứ 6 sự rỗng hóa trở lại của các đường mật từ phía đuôi hướng đến phía đầu 25,28
Hệ thống đường mật xuất phát từ hai thành phần khác nhau mà điểm mốc là chạc ba chỗ ống túi mật đổ vào ống mật chủ Bất thường ở phần nào sẽ gây bất sản đoạn đường mật tương ứng 29
Sinh bệnh học
Cho đến nay, có nhiều giả thuyết về nguyên nhân của TĐM đƣợc đƣa ra liên quan đến nhiều yếu tố nhƣ nhiễm siêu vi trong giai đoạn phôi thai và chu sinh, đột biến gen, bất thường trong việc tái cấu trúc các tiểu quản mật, rối loạn chuyển hóa hoặc bất thường mạch máu trong lúc hình thành cây đường mật, phản ứng viêm qua trung gian miễn dịch Tuy nhiên, nguyên nhân chính xác của TĐM vẫn còn là những giả thuyết và có thể do tác động của nhiều yếu tố 30
Theo cơ chế bệnh sinh, TĐM đƣợc chia thành 2 nhóm: TĐM thể hội chứng và TĐM đơn thuần TĐM thể hội chứng thường kèm theo các bất thường bẩm sinh khác như không có tĩnh mạch chủ dưới, ruột xoay bất toàn, bất thường cấu trúc giải phẫu tim, tim nằm bên phải, đa lách Thể này hình thành do có bất thường trong quá trình biệt hóa chồi gan từ ruột trước trong giai đoạn phôi Trong TĐM đơn thuần, sự bất thường cấu trúc đường mật xuất hiện trễ hơn, thường trong giai đoạn thai và sự tắc nghẽn đường mật trong thể này tiến triển dần theo thời gian 30
Các tác nhân virus đƣợc cho là nguyên nhân gây TĐM bao gồm CMV, Papiloma virus, Rotavirus, Reovirus type 3, Epstein Barr virus Hiện nay một số mô hình thực nghiệm dùng virus để gây bệnh TĐM trên động vật đang đƣợc nghiên cứu 30
Trong một số ca TĐM người ta nghi ngờ có liên quan đến đáp ứng viêm do ngộ độc Vào năm 1964, TĐM xảy ra ở khoảng 200 con cừu con đƣợc sinh ra từ những con cừu mẹ tiếp xúc với một loại cây (cụ thể Dysphania) khi mang thai ở Úc và chất độc isoflavonid đã đƣợc phân lập từ cây này Các nghiên cứu gần đây trên mô hình cá ngựa vằn và mô hình chuột sơ sinh cũng cho thấy độc tố isoflavonoid gây tổn thương nghiêm trọng cho ống mật ngoài gan Độc tố môi trường có liên quan đến sự phát triển của TĐM 31
Tiểu đường type 2 (TĐM) có liên quan đến đột biến gen Nhiều rối loạn liên quan đến gen liên quan chặt chẽ với các trường hợp TĐM dạng hội chứng, bao gồm cả đột biến gen CFC1 gây ra sự phân bố sai lệch các cơ quan ở bên phải và bên trái của trục cơ thể.
Phân loại
Năm 1981, Hội phẫu nhi Nhật Bản đƣa ra phân loại TĐM mới và phân loại này đƣợc sử dụng cho đến nay Theo phân loại này, TĐM đƣợc chia thành 3 loại dựa vào đại thể hoặc dựa vào chụp đường mật cản quang 30 :
Loại I: Đường mật teo ở mức ống mật chủ (chiếm < 5%).
Loại II: Đường mật teo ở mức ống gan chung (chiếm < 2%) Trong đó loại IIa: chỉ teo ống gan chung và loại IIb: teo ống gan chung, ống mật chủ và ống túi mật.
Loại III: Toàn bộ đường mật ngoài gan teo tới cửa gan (chiếm hơn 90%).
Hình 1.1 Phân loại teo đường mật
Các dị tật phối hợp
Dị tật phối hợp trong TĐM đƣợc Helwig báo cáo lần đầu tiên vào năm 1929 là đa lách, sau đó các dị tật cũng đƣợc phát hiện nhƣ đảo ngƣợc phủ tạng, ruột xoay bất toàn, bất thường tim phổi và các dị tật khác 32
Tỉ lệ dị tật bẩm sinh liên quan đến TĐM đã đƣợc báo cáo dao động từ 3% đến 25% 33-36
Davenport và cs 35 đã báo cáo TĐM đi kèm với hội chứng loạn sản lách là dạng phổ biến nhất, chiếm 10% các trường hợp, gồm các dị tật: đa lách hoặc không lách, đảo ngược phủ tạng, ruột xoay bất toàn, gan hai thùy ở đường giữa, tĩnh mạch cửa trước tá tràng, đứt đoạn tĩnh mạch chủ dưới Tác giả đề xuất thuật ngữ ―dị dạng lách do TĐM” và cho rằng dị tật lách có thể khởi phát quá trình bệnh lý trong giai đoạn phôi thai của sự phát triển cơ quan 35
Theo Jianghua Zhan dị tật bẩm sinh liên quan đến TĐM chiếm 4,94%, trong đó dị tật tim phổ biến nhất 32
Chẩn đoán
Hầu hết BN TĐM được sinh đủ tháng, cân nặng lúc sinh bình thường và tình trạng dinh dưỡng thường tốt trong giai đoạn đầu 37 Triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện vào tuần thứ 1 đến tuần thứ 6 sau sinh, bao gồm:
+ Vàng da là dấu hiệu xuất hiện sớm nhất và kéo dài, xảy ra từ sau khi sinh hoặc sau 2 tuần và tăng dần theo tuổi của trẻ Vàng từ vàng nhạt, chuyển sang vàng đậm Vàng da biểu hiện rõ ở củng mạc mắt Trong TĐM, triệu chứng vàng da không đặc hiệu, chỉ là dấu hiệu cảnh báo.
+ Phân bạc màu: đa số BN phân có màu sắc bình thường trong 2 – 3 tuần đầu sau sinh Dưới 50% BN TĐM đi phân bạc màu trong giai đoạn sơ sinh Phân bạc màu đôi khi khó xác định vì phân không có màu trắng hoàn toàn Người ta thường dựa vào bảng màu sắc phân giúp cha mẹ phân biệt giữa màu phân bình thường và bất thường 38
+ Nước tiểu vàng sậm do bilirubin bài tiết trong nước tiểu.
+ Trong các trường hợp phát hiện bệnh muộn, BN có thể có gan to, lách to.
Xét nghiệm đầu tiên là bilirubin máu Tắc mật đƣợc chẩn đoán khi nồng độ bilirubin trực tiếp tăng, lớn hơn 20% bilirubin toàn phần hay hơn 2mg% 39
Trong TĐM, chỉ số AST, ALT tăng (>200UI/l) nhƣng các xét nghiệm này có độ đặc hiệu không cao 40
GGT tăng đáng kể trong TĐM so với các nguyên nhân vàng da tắc mật khác.Nếu lấy ngƣỡng nồng độ GGT > 300UI/l, độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) của chẩn đoán có thể lên đến hơn 80% 41
Dịch tá tràng đƣợc lấy liên tục trong suốt 24 giờ ở trẻ nhũ nhi có tăng bilirubin trực tiếp trong máu Quan sát bằng mắt thường, nếu thấy có sắc tố mật chứng tỏ không có tắc nghẽn đường mật và sự vắng mặt của sắc tố mật chứng tỏ có tắc mật Quá trình tiến hành rất đơn giản và an toàn Kết quả này cho thông tin khách quan nhằm quyết định phẫu thuật ngay khi có TĐM bẩm sinh hoặc chỉ điều trị nội khoa đối với các trường hợp viêm gan sơ sinh 2,42 Tuy nhiên, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, phương pháp này hiện nay không còn đƣợc sử dụng.
1.6.4 Chụp cộng hưởng từ mật tụy
Chụp cộng hưởng từ mật tụy là phương pháp chẩn đoán không xâm lấn, hữu ích cho cả trẻ sơ sinh lẫn trẻ lớn Xét nghiệm này có thể phát hiện bất thường ở đường mật ngoài gan nhưng không đủ độ phân giải để đánh giá đường mật trong gan ở trẻ nhỏ Tuy nhiên, chụp cộng hưởng từ mật tụy chỉ đạt độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 60% trong chẩn đoán tắc mật do TĐM, thấp hơn so với các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác.
Hiện nay giá thành của chụp cộng hưởng từ còn khá cao, chỉ có những cơ sở y tế lớn mới đƣợc trang bị Thời gian chụp kéo dài, đối với BN nhỏ tuổi không hợp tác cần phải gây mê trong lúc chụp Vì vậy, chụp cộng hưởng từ mật tụy không đƣợc chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán TĐM.
Hình 1.2 Chụp cộng hưởng từ mật tụy
TĐM loại I, không thấy đường mật trong gan (GB: túi mật)
1.6.5 Xạ hình gan mật (Hepatobiliary Iminodiacetic Acid Scan)
Xạ hình gan mật với đồng vị phóng xạ Technecium Tc-99m là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đƣợc dùng để chẩn đoán các bệnh lý gây tắc mật, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi 40
Bình thường chất phóng xạ được tế bào hấp thu và đào thải qua đường mật xuống ruột Trong viêm gan sơ sinh, sự bài tiết phóng xạ của tế bào gan là bình thường hay giảm (nếu có tổn thương tế bào gan nhiều) Trong TĐM chất phóng xạ đƣợc hấp thu ở gan nhƣng không bài tiết xuống ruột 40
Xạ hình gan mật để chẩn đoán TĐM có Se cao nhƣng Sp không cao vì trong trường hợp viêm gan nặng cũng có thể dương tính giả 40 Hạn chế của xạ hình gan mật là chất đồng vị phóng xạ không có sẵn, BN bị phơi nhiễm với phóng xạ.
1.6.6 Chụp đường mật xuyên gan qua da Đối với trẻ không đƣợc phẫu thuật, chẩn đoán loại trừ TĐM cũng có thể dựa vào chụp X – quang cản quang đường mật xuyên gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm 44 Tuy nhiên, đây cũng là phương pháp xâm lấn và ít được sử dụng.
1.6.7 Chụp đường mật trong mổ
Hình 1.3 Chụp đường mật trong mổ
TĐM loại I, thuốc tương phản lên đường mật trong gan (GB: túi mật)
―Nguồn: Seok Joo Han, 2002‖ 43 TĐM được chẩn đoán khi phẫu thuật thám sát thấy đại thể đường mật teo rõ. Trong trường hợp đường mật ngoài gan không teo rõ, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TĐM là chụp X – quang đường mật trong mổ với hình ảnh thuốc cản quang không xuống tá tràng hoặc không lên được đường mật trong gan. Để loại trừ TĐM đối với trẻ được phẫu thuật, chụp X – quang đường mật trong mổ vẫn là tiêu chuẩn vàng với hình ảnh thuốc cản quang xuống đƣợc tá tràng và lên được đường mật trong gan 40,45
Hình 1.4 Sơ đồ mô bệnh học tắc nghẽn đường mật ngoài gan ở trẻ sơ sinh
(a): Khoảng cửa bình thường với bộ ba khoảng cửa và các ống mật lót ở giao diện cửa gan/ nhu mô.
(b): Khoảng cửa gan dãn do phản ứng tăng sinh ống dẫn mật, thâm nhiễm tế bào viêm, phù nề và xơ hóa Các ống mật tăng sinh và có nút mật trong lòng Xơ hóa và phản ứng tăng sinh ống dẫn mật vƣợt quá giới hạn của khoảng cửa gan hình thành các cầu sợi (cửa – cửa và/ hoặc tĩnh mạch cửa).
―Nguồn: Patricia Quelhas, 2022‖ 47 Sinh thiết gan qua da cũng đƣợc xem là tiêu chuẩn vàng đối với BN không phẫu thuật 7 Sinh thiết gan trong chẩn đoán TĐM có Ac 91,7%, Se 91,2% và Sp 93% 46
Sinh thiết gan nhằm 2 mục đích: xác định những thay đổi mô học phù hợp với tắc nghẽn đường mật giúp đảm bảo cho phẫu thuật thăm dò và để phân biệt TĐM với các nguyên nhân gây ứ mật khác Không xáo trộn cấu trúc tiểu thùy gan, phù khoảng cửa, tăng sinh ống dẫn mật nhiều hơn 5 ống cho mỗi khoảng cửa kèm xơ hóa khoảng cửa và nút mật đƣợc xem nhƣ là TĐM ngoài gan 1,47 Đây là phương pháp xâm lấn, cần bác sĩ sinh thiết lấy đúng mẫu và bác sĩ giải phẫu bệnh (GPB) đọc kết quả có kinh nghiệm.
Phương pháp điều trị hiện nay
TĐM cần đƣợc điều trị phẫu thuật sớm bằng phẫu thuật Kasai (nối cửa gan – ruột) nhằm tái lập lưu thông mật Sau phẫu thuật Kasai, 50 – 60% trẻ có tái lập lưu thông mật ruột hiệu quả 9
Ngay khi phẫu thuật Kasai thành công thì bệnh gan vẫn tiến triển chậm, cuối cùng cần phải ghép gan ở hầu hết bệnh nhi TĐM do hiệu quả dẫn lưu mật của phẫu thuật bị suy giảm 10
Thời điểm phẫu thuật Kasai của bệnh nhi có thể dự đoán đƣợc thời điểm cần ghép gan 57 : nếu bệnh nhi được phẫu thuật Kasai lúc dưới 30 ngày tuổi thì khả năng sống mà chƣa cần ghép gan tại thời điểm 4 tuổi là 50%, nếu phẫu thuật lúc 31 – 90 ngày tuổi thì khả năng này là 36% Đối với những trường hợp xơ gan diễn tiến và mất bù với những biểu hiện nhƣ xuất huyết tiêu hóa trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa, báng bụng, suy gan…chỉ định ghép gan đƣợc đặt ra Tỉ lệ thành công trong ghép gan cao khoảng 85 – 94% 30
Nguyên tắc phẫu thuật Kasai được áp dụng trong trường hợp teo đường mật ngoài gan, bao gồm cắt bỏ toàn bộ đường mật teo cùng mô xơ ở cửa gan, sau đó tái lập lại lưu thông mật ruột theo kỹ thuật Roux-en-Y Quyết định phẫu thuật dựa trên đánh giá túi mật và đường mật ngoài gan Nếu túi mật xơ teo, không có lòng, theo chẩn đoán xác định trên chụp cắt lớp vi tính, thì sẽ tiến hành phẫu thuật Kasai để bóc tách mô xơ cửa gan và nối mật ruột.
Trong trường hợp xơ teo túi mật không rõ ràng và túi mật có lòng, để loại trừ tắc mật, cần chụp cản quang đường mật trong lúc phẫu thuật Nếu thuốc cản quang lưu thông được xuống tá tràng và ngược lên đường mật trong gan, chứng tỏ không có tắc mật Khi đó, tiến hành sinh thiết gan và đóng bụng lại Nếu thuốc cản quang không lưu thông xuống tá tràng hoặc không lên được đường mật trong gan, tức là đã chẩn đoán xác định tắc mật Sau đó, sẽ thực hiện phẫu thuật Kasai, sinh thiết gan và đóng bụng.
Các nghiên cứu liên quan đến đề tài
Nghiên cứu của Lee Hee Jung và cs 14 (2003) , khảo sát giá trị của dấu
TXTG trong chẩn đoán phân biệt TĐM và không TĐM trên 86 trẻ bị VDƢM.Trong đó, 20 trường hợp TĐM được xác định bằng phẫu thuật thám sát, 66 trường hợp viêm gan sơ sinh được xác định: sinh thiết gan bằng kim (5 trường hợp), chụp nhấp nháy đồ gan mật (19 trường hợp), theo dõi lâm sàng (42 trường hợp) Tác giả ghi nhận siêu âm gan mật với đặc điểm bề dày TXTG > 4mm có Se 80% và Sp 98%.
Nghiên cứu của Mu Sook Lee và cs 15 (2009) , hồi cứu trên 64 BN VDƢM trong đó có 29 trường hợp TĐM và 35 trường hợp không TĐM Các tác giả nhận thấy 86 – 100% trẻ bị TĐM đều có dòng chảy mạch máu dưới bao gan và dãn động mạch gan có ý nghĩa (2,1mm so với bình thường là 1,5mm), trong khi dấu TXTG là 62% Do đó, tác giả đề nghị dùng siêu âm màu Doppler tìm dòng chảy mạch máu dưới bao gan và dấu hiệu dãn động mạch gan để chẩn đoán TĐM.
Nghiên cứu của So Mi Lee (2015) đã xác định hình thái túi mật bất thường và độ dày TXTG là yếu tố dự báo TĐM ở trẻ sơ sinh VDƢM Hình thái túi mật là yếu tố phân biệt đầu tiên với độ nhạy (Se) 100%, độ đặc hiệu (Sp) 94,4% và độ chính xác (Ac) 97% Độ dày TXTG (> 3,4 mm) cũng là yếu tố dự báo quan trọng Những phát hiện này cho thấy siêu âm có thể giúp phát hiện sớm TĐM ở trẻ sơ sinh VDƢM.
Nghiên cứu của Phạm Công Luận và cộng sự năm 2014 nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa về các đặc điểm vàng da, màu sắc phân, kích thước gan, nồng độ GGT và đặc điểm túi mật trên siêu âm giữa nhóm trẻ vàng da ứ mật và không ứ mật Đặc điểm bất thường túi mật trên siêu âm có độ nhạy là 70,5% và độ đặc hiệu là 94,6% trong chẩn đoán phân biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân này.
Nghiên cứu của Lê Thị Kim Ngọc (2018) đã tiến hành trên 98 bệnh nhân, phân chia thành nhóm có túi mật TĐM (40 trường hợp) và không có TĐM (58 trường hợp) Các đặc điểm trên siêu âm của hai nhóm cho thấy sự khác biệt rõ rệt Trong đó, dấu hiệu không có túi mật và túi mật hình dạng bất thường có đặc hiệu cao (100%) nhưng độ nhạy thấp (lần lượt là 25% và 18,8%) Các dấu hiệu thành túi mật không đều, không co bóp và TXTG có độ nhạy cao (lần lượt là 87,5%, 90,6%, 87,5%) và đặc hiệu cao (lần lượt là 89,6%, 89,6%, 94,8%) trong chẩn đoán xác định TĐM.
Nghiên cứu của Hồ Phi Duy 20 (2018) , hồi cứu 61 BN VDƢM đƣợc phẫu thuật thám sát với 50 trường hợp TĐM và 11 trường hợp không TĐM Các đặc điểm trên siêu âm được khảo sát là bất thường túi mật và dấu TXTG Kết quả tỉ lệ trẻ có bất thường túi mật ở nhóm TĐM và không TĐM là 72% và 63,64%, khác biệt không có ý nghĩa thống kê Về dấu hiệu TXTG, tác giả chọn ngƣỡng cắt là TXTG ≥ 3mm, tỉ lệ trẻ có đặc điểm TXTG dương tính ở hai nhóm TĐM và không TĐM là 52% và 9,09%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,02 và Se, Sp của dấu hiệu TXTG dương tính là 54% và 90,91%.
Trong các nghiên cứu trên, các tác giả không khảo sát giá trị tất cả các dấu hiệu siêu âm của TĐM mà chỉ tập trung khảo sát vài dấu hiệu siêu âm cụ thể Lee Hee Jung và cs 14 khảo sát dấu hiệu TXTG, Mu Sook Lee và cs 15 khảo sát phổ mạch dưới bao gan và dãn động mạch gan Phạm Công Luận khảo sát bất thường túi mật,
Hồ Phi Duy khảo sát bất thường túi mật và TXTG So Mi Lee 16 và Lê Thị KimNgọc 19 khảo sát nhiều dấu hiệu hơn Tuy nhiên, các tác giả cũng chƣa tập trung vào lứa tuổi nhỏ dưới 3 tháng tuổi, lứa tuổi mà chẩn đoán sớm thì phẫu thuật sẽ có hiệu quả hơn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả.
Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả BN vàng da đến khám tại Bệnh Viện Nhi đồng 1.
Tất cả BN dưới 3 tháng tuổi có chẩn đoán lâm sàng VDƯM được siêu âm, có can thiệp ngoại khoa và sinh thiết trong phẫu thuật hoặc sinh thiết gan qua da đơn thuần tại Bệnh Viện Nhi đồng 1 từ tháng 02/2019 đến tháng 06/2023.
Lấy mẫu trọn trong thời gian từ tháng 02/2019 đến tháng 06/2023 thỏa các điều kiện:
- BN VDƢM đƣợc siêu âm, đƣợc phẫu thuật và có sinh thiết trong phẫu thuật.
- BN VDƢM đƣợc siêu âm và sinh thiết gan qua da đơn thuần.
BN có tiền căn can thiệp trong bào thai hoặc phẫu thuật gan mật trước đây.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 02/2019 đến tháng 06/2023. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi đồng 1.
Cỡ mẫu
α là mức ý nghĩa hay sai lầm loại 1, α=0,05.
Z là trị số lấy từ phân phối chuẩn → Z1-/2= Z0,975 = 1,96
Sai số cho phép là 10%, p=0,85 (nhóm TĐM) và p= 0,98 (nhóm không TĐM).
Theo tác giả ParK W.H 48 , dấu TXTG có Se 85%, Sp 98%, vì vậy số BN thuộc nhóm TĐM tối thiểu là 49 ca và nhóm không TĐM tối thiểu là 31 ca.
Lấy mẫu trọn trong thời gian từ tháng 2/2019 đến tháng 6/2023.
Phương pháp thu thập số liệu
Bước 1: Thống kê danh sách những BN dưới 3 tháng tuổi có chẩn đoán lâm sàng VDƢM đƣợc thực hiện siêu âm bụng tại khoa siêu âm Bệnh Viện Nhi đồng 1 trong khoảng thời gian từ tháng 02/2019 đến tháng 06/2023 dựa trên cơ sở dữ liệu của bệnh viện.
Bước 2: Loại những BN nằm trong tiêu chuẩn loại trừ, từ đó lập danh sách những BN thỏa tiêu chuẩn lấy mẫu.
Bước 3: Tập hợp hồ sơ bệnh án trong tiêu chuẩn lựa chọn.
Bước 4: BN VDƯM đủ điều kiện lựa chọn cho nghiên cứu sẽ được ghi nhận các đặc điểm, dấu hiệu theo bệnh án mẫu.
Bước 5: Ghi chép các biến số nghiên cứu vào bảng thu thập số liệu Bước 6: Nhập và xử lý số liệu, đối chiếu các dấu hiệu siêu âm với kết quả GPB Sử dụng phần mềm SPSS 25 để mã hóa, phân tích và xử lý dữ liệu.
Nhân sự: bác sĩ khoa siêu âm bệnh viện Nhi đồng 1 có kinh nghiệm ≥ 5 năm.
Vận dụng siêu âm Siemens và Esaote với đầu dò cong 3,5 – 7 MHz và đầu dò phẳng 7 – 12 MHz, kết quả khảo sát được ghi nhận trên hệ thống lưu trữ và có thể in ra máy in nhiệt Dữ liệu hình ảnh thu được giúp đánh giá các đặc điểm hình ảnh siêu âm cho mục đích hồi cứu.
Tất cả BN đều được nhịn ăn 4 giờ trước siêu âm.
2.5.3 Công cụ thu thập số liệu
Có sinh thiết Có sinh thiết Không sinh thiết
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
Biến số và các định nghĩa biến số
2.6.1 Các biến số cần thu thập
Bảng 2.1 Các biến số cần thu thập
Tên biến Loại biến Các giá trị Xử lí thống kê
Các biến liên quan đến đặc điểm BN
Tuổi lúc nhập viện Định lƣợng Ngày Trung bình, độ lệch chuẩn (ĐLC) Trung vị, phạm vi
Tuổi lúc siêu âm Định lƣợng Ngày Trung bình, ĐLC
Trung vị, phạm vi Tuổi lúc phẫu thuật Định lƣợng Ngày Trung bình, ĐLC
Trung vị, phạm vi Tuổi lúc sinh thiết Định lƣợng Ngày Trung bình, ĐLC
Tần suất và tỉ lệ
Các biến liên quan đến kết quả chẩn đoán
Kết quả GPB Định tính TĐM (+)
Tần suất và tỉ lệ
Kết quả phẫu thuật Định tính TĐM (+)
Tần suất và tỉ lệ Các biến sinh hóa máu
Bilirubin trực tiếp Định lƣợng àmol/l Trung bỡnh, ĐLC
GGT Định lƣợng UI/l Trung bình, ĐLC
Trung vị, phạm vi Các biến liên quan siêu âm
Bất thường hình dạng túi mật Định tính Có
Tần suất và tỉ lệ
Bất thường thành túi mật Định tính Không đều Đều
Tần suất và tỉ lệ
Chiều dài túi mật Định lƣợng mm Trung bình, ĐLC
TXTG Định lƣợng mm Trung bình, ĐLC
Nang vùng rốn gan Định tính Có
Tần suất và tỉ lệ
Phổ mạch dưới bao gan Định tính Có
Tần suất và tỉ lệ Đường kính động mạch gan Định lượng mm Trung bình, ĐLC
Gan to Định tính Có
Tần suất và tỉ lệ
Dị tật phối hợp Định tính Có
Tần suất và tỉ lệ
Bảng 2.2 Định nghĩa các biến
Các biến liên quan đến đặc điểm bệnh nhi
Tuổi lúc nhập viện Tuổi của BN tính đến lúc nhập viện
Tuổi lúc siêu âm Tuổi của BN tính đến lúc siêu âm
Tuổi lúc phẫu thuật Tuổi của BN tính đến lúc phẫu thuật
Tuổi lúc sinh thiết Tuổi của BN tính đến lúc sinh thiết
Giới Giới tính của BN
Các biến liên quan đến kết quả chẩn đoán
Kết quả phẫu thuật TĐM: đại thể đường mật teo, X – quang đường mật cản quang thuốc không xuống tá tràng hoặc không lên đường mật trong gan 45
Không TĐM: X – quang đường mật cản quang thuốc có xuống tá tràng và lên đường mật trong gan 45 Kết quả GPB TĐM: không xáo trộn cấu trúc tiểu thùy gan, phù khoảng cửa, tăng sinh ống mật nhiều hơn 5 ống cho mỗi khoảng cửa kèm xơ hóa khoảng cửa và nút mật 1,47
Không TĐM: không đủ tiêu chuẩn của TĐM Các biến sinh hóa máu
Bilirubin trực tiếp Nồng độ bilirubin trực tiếp trong máu
GGT Nồng độ GGT trong máu
Các biến liên quan siêu âm
Bất thường hình dạng túi mật
Quan sát túi mật sau nhịn bú 4 giờ Bất thường hình dạng túi mật khi không quan sát thấy túi mật hoặc túi mật xẹp (lòng nhỏ, chiều dài
>15mm và tỉ lệ chiều dài / chiều rộng > 5,2) hoặc túi mật co nhỏ (chiều dài ≤ 15mm) 50
Bất thường thành túi mật Thành túi mật gồ ghề không đều 50
Kích thước túi mật và các đặc điểm gan mật được khảo sát bao gồm: chiều dài túi mật, độ dày mô xơ vùng cửa gan, cấu trúc hồi âm vùng cửa gan, phổ mạch máu động mạch sát bao gan, đường kính động mạch gan riêng và tình trạng gan to.
Dị tật phối hợp Đa lách, tĩnh mạch cửa trước tá tràng, đảo ngược phủ tạng, gan hai thùy ở đường giữa, không có tĩnh mạch chủ dưới, tim bẩm sinh… 56,59
Hình 2.1 Dấu hiệu bất thường hình dạng túi mật
(a) Túi mật co nhỏ, (b)Túi mật xẹp, tỉ lệ chiều dài / chiều rộng > 5,2, thành túi mật gồ ghề không đều
Hình 2.2 Cách đo chiều dài túi mật Đo chiều dài túi mật và chiều rộng ở vị trí kích thước lớn nhất, đo trong – trong.
―Nguồn: Lê Thị Kim Ngọc, 2018‖ 19 a b
Hình 2.3 Dấu hiệu thừng xơ tam giác
Bề dày của mô xơ vùng cửa gan phản âm dày (mũi tên) trên mặt cắt ngang. Đo tại vị trí phía trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, đo ngoài – ngoài.
Hình 2.4 Cách đo đường kính nang vùng rốn gan
Cấu trúc hồi âm trống vùng rốn gan, đo đường kính lớn nhất.
―Nguồn: Lê Thị Kim Ngọc, 2018‖ 19
Hình 2.5 Cách đo đường kính động mạch gan Đường kính động mạch gan riêng (mũi tên), tĩnh mạch cửa (đầu mũi tên) trên mặt cắt dọc, đo trong – trong.
Hình 2.6 Dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan
Phổ mạch máu động mạch sát dưới bao gan (mũi tên) trong hộp màu
Hình 2.7 Dấu hiệu dị tật phối hợp Đa lách (mũi tên)
Nhập số liệu bằng phần mềm Excel Số liệu đƣợc xử lý bằng phần mềm SPSS25 và kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng các bảng, biểu đồ.
- Các biến số định lượng được mô tả bởi các chỉ số thống kê như giá trị trung bình, độ lệch chuẩn (ĐLC), trung vị và phạm vi.- Các biến số định tính được mô tả dựa trên tần suất xuất hiện của các giá trị khác nhau, thường được biểu thị bằng số lượng hoặc tỷ lệ phần trăm.
Thống kê phân tích: để tìm mối liên quan giữa các biến số.
Biến định tính: kiểm định bằng phép kiểm Chi bình phương (χ2) hoặc Fisher. Biến định lƣợng: kiểm định bằng phép kiểm Student hay Mann – Whitney.
Sử dụng đường cong ROC (Receiver operating characteristic) dựa trên phân tích đường cong và diện tích dưới đường cong tìm điểm cắt chẩn đoán phân biệtTĐM và không TĐM Đánh giá giá trị của phương pháp chẩn đoán theo diện tích dưới đường cong ROC (AUC): 0,5 – 0,6: không có giá trị; 0,6 – 0,7: giá trị trung bình; 0,7 – 0,8: giá trị khá tốt; 0,8 – 0,9: giá trị tốt; 0,9 – 1: giá trị rất tốt.
Tính toán các giá trị dựa trên công thức: Độ nhạy (Sensitivity): Se = DT/(DT+AG). Độ đặc hiệu (Specificity): Sp = AT/(AT+DG).
Giá trị tiên đoán dương (Positive predictive value): PPV= DT/(DT+DG). Giá trị tiên đoán âm (Negative predictive value): NPV=AT/(AT+AG). Độ chính xác (Accuracy): Ac= (DT + AT)/ (DT+DG+AT+AG).
Dương thật (DT): là các trường hợp trên siêu âm, phẫu thuật, GPB đọc TĐM. Âm thật (AT): là các trường hợp trên siêu âm, phẫu thuật, GPB không phải TĐM.
Dương giả (DG) là tình trạng siêu âm hiện diện TĐM trong khi phẫu thuật lại không xuất hiện TĐM ở GPB Ngược lại, âm giả (AG) là tình huống siêu âm không có TĐM, nhưng trong phẫu thuật thì lại phát hiện GPB có TĐM.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này đƣợc thực hiện trên cơ sở luôn tôn trọng những đạo đức trong y học Đây là nghiên cứu mô tả hồi cứu, chúng tôi không can thiệp vào quá trình điều trị của BN.
Những thông tin thu thập và báo cáo đảm bảo tính chân thực Thông tin của
BN đƣợc bảo mật, các hình ảnh đƣa vào đề tài đƣợc xóa tên, danh sách BN viết tắt.
Trong quá trình thực hiện nghiên cứu, đề tài đã đƣợc thông qua Hội đồng khoa học và đạo đức trong nghiên cứu y sinh học bệnh viện Nhi Đồng 1.
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi theo tuổi Nhận xét:
BN tuổi nhỏ nhất nhập viện là 2 ngày tuổi, lớn nhất là 89 ngày tuổi, trung vị
59 ngày tuổi BN nhỏ tuổi nhất siêu âm lúc 6 ngày tuổi, lớn nhất lúc 89 ngày tuổi,trung vị 60 ngày tuổi.
Tuổi nhập viện và tuổi siêu âm tương đương nhau, tuổi phẫu thuật và tuổi sinh thiết tương đương nhau Không có BN nào được phẫu thuật hay sinh thiết trước
1 tháng tuổi Tuổi trung vị phẫu thuật và sinh thiết là 72 ngày tuổi.
Trong 85 BN TĐM có 21 BN phẫu thuật lúc 31 – 60 ngày tuổi 59 BN phẫu thuật lúc 61 – 90 ngày tuổi, 5 BN phẫu thuật sau 90 ngày tuổi.
Trong số 23 BN không TĐM có 8 BN sinh thiết qua da; 5 BN phẫu thuật lúc
31 – 60 ngày tuổi 9 BN phẫu thuật lúc 61 – 90 ngày tuổi, 1 BN phẫu thuật sau 90 ngày tuổi.
Sự khác biệt về tuổi lúc nhập viện, lúc phẫu thuật, lúc sinh thiết giữa hai nhóm BN TĐM và không TĐM không có ý nghĩa thống kê với p lần lƣợt là 0,065; 0,469; 0,975 Sự khác biệt về tuổi lúc siêu âm giữa hai nhóm BN TĐM và không TĐM có ý nghĩa thống kê với p=0,014 (kiểm định Mann-Whitney).
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhi theo giới
Nghiên cứu chúng tôi có số bé gái nhiều hơn bé trai với tỉ lệ nam / nữ là1/1,84 (38 nam, 70 nữ) Trong nhóm TĐM tỉ lệ nam / nữ là 1/2,23 (26 nam, 59 nữ).Nhóm không TĐM tỉ lệ nam / nữ là 1/0,92 (12 nam, 11 nữ).
Đặc điểm sinh hóa máu
Bảng 3.1 Giá trị trung vị của các chỉ số sinh hóa Giá trị trung vị (phạm vi) TĐM (+) TĐM (-) p
Bilirubin trực tiếp (àmol/L) 103 (61-232) 111 (60-192) 0,455 GGT (UI/L) 522 (95-2031) 202 (51-872) 0,001
Sự khác biệt về nồng độ bilirubin trực tiếp ở nhóm TĐM và nhóm không TĐM không có ý nghĩa thống kê với p=0,362 (kiểm định Mann-Whirney) Với giá trị trung vị ở nhúm TĐM là 103àmol/L và ở nhúm khụng TĐM là 107àmol/L.
Nồng độ trung vị GGT ở nhóm có tiền đái tháo đường (TĐM) cao hơn đáng kể so với nhóm không TĐM, cụ thể là 523 UI/L so với 202 UI/L Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê cao (p = 0,001), được xác định bằng kiểm định Mann-Whitney.
Biểu đồ 3.3 Đường cong ROC thể hiện điểm cắt của trung vị nồng độ GGT và nồng độ bilirubin trực tiếp trong chẩn đoán teo đường mật Nhận xét:
Biểu đồ không có giá trị trong chẩn đoán TĐM theo nồng độ bilirubin trực tiếp với diện tích dưới đường cong ROC là 0,449.
Tuy nhiên, biểu đồ lại rất có giá trị trong chẩn đoán TĐM theo nồng độ GGT với diện tích dưới đường cong ROC là 0,845 Điểm cắt tối ưu nồng độ GGT ≥ 331,50 UI/L với Se 71,76%; Sp 78,26%; PPV 92,42%; NPV 42,86% và Ac 73,15%,
Với ngƣỡng nồng độ GGT ≥ 331,50UI/L, sự khác biệt nồng độ GGT giữa 2 nhóm bệnh nhi TĐM và không TĐM có ý nghĩa thống kê với p=0,001 (kiểm định χ2).
Đặc điểm siêu âm
Bảng 3.2 Giá trị của đặc điểm bất thường hình dạng túi mật trên siêu âm Siêu âm túi mật (N8) TĐM (+) TĐM (-) Tổng
Túi mật có thể nhìn thấy hay không, túi mật co nhỏ, túi mật xẹp gợi ý chẩn đoán TĐM với độ nhạy là 82,35%, độ đặc hiệu là 47,83%, giá trị tiên đoán dương là 85,37%, giá trị tiên đoán âm là 42,31%, độ chính xác là 75%.
Dấu hiệu bất thường hình dạng túi mật có giá trị trong phân biệt hai nhóm TĐM và không TĐM với p = 0,003 (kiểm định χ2).
Bảng 3.3 Giá trị của đặc điểm bất thường thành túi mật trên siêu âm
Thành túi mật (N) TĐM (+) TĐM (-) Tổng
95/108 BN siêu âm có mô tả đặc điểm thành túi mật Chúng tôi ghi nhận dấu hiệu thành túi mật không đều có giá trị phân biệt hai nhóm bệnh nhi TĐM và không TĐM với Se 67,11%, Sp 68,42%, PPV 89,47%, NPV 34,21%, Ac 67,37%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,005 (kiểm định χ2).
96/108 BN đo chiều dài túi mật, trong đó 76 BN thuộc nhóm TĐM và 20 BN thuộc nhóm không TĐM Chiều dài túi mật có giá trị trung vị ở nhóm TĐM là14,85mm (phạm vi 6,2 – 35 mm) và ở nhóm không TĐM là 17,90mm (phạm vi 11
– 34 mm) Sự khác biệt về trung vị chiều dài túi mật giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0,019 (kiểm định Mann – Whitney).
Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC thể hiện điểm cắt của trung vị chiều dài túi mật trong chẩn đoán teo đường mật Nhận xét:
Biểu đồ cho thấy chiều dài túi mật không có giá trị trong chẩn đoán TĐM với diện tích dưới đường cong AUC= 0,329.
3.3.2 Dấu hiệu thừng xơ tam giác
Bảng 3.4 Bề dày thừng xơ tam giác
Bề dày TXTG (mm) (Phạm vi) 3,7 (1,5 – 5,9 ) 2,2 (1,4 – 3,9) p = 0,001
Bề dày TXTG ở nhóm TĐM có trung vị là 3,7mm và nhóm không TĐM là2,2mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 (kiểm định Mann – Whitney).
Biểu đồ 3.5 Đường cong giá trị chẩn đoán của bề dày thừng xơ tam giác Nhận xét:
Biểu đồ rất có giá trị trong chẩn đoán TĐM, với ngƣỡng cắt tối ƣu bề dày TXTG ≥ 3,3mm có Se 70,59%, Sp 86,96%, PPV 95,24%, NPV 44,44%, Ac 74,07% với diện tích dưới đường cong AUC = 0,845, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,001 (kiểm định χ2).
3.3.3 Dấu hiệu nang vùng rốn gan
Bảng 3.5 Giá trị của dấu hiệu nang vùng rốn gan trên siêu âm Nang vùng rốn gan (N8) TĐM (+) TĐM (-) Tổng p
15/108 BN có dấu hiệu nang vùng rốn gan Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p =1,000 (kiểm định Fisher‘s – Exact) dấu hiệu nang vùng rốn gan ở hai nhóm bệnh nhi TĐM và không TĐM.
Kích thước nang vùng rốn gan (đo theo chiều lớn nhất) có giá trị trung vị ở nhóm TĐM là 10mm, nhóm không TĐM là 11mm; sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,942 (kiểm định Mann – Whitney).
3.3.4 Dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan
Bảng 3.6 Giá trị của phổ mạch dưới bao gan trên siêu âm Phổ mạch dưới bao gan (N5) TĐM (+) TĐM (-) Tông
35/108 BN được đánh giá dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan.
Dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan có Se 36,67%, Sp 80%, PPV 91,67 %, NPV 17,39%, Ac 42,86% trong chẩn đoán TĐM Sự khác biệt giữa hai nhóm TĐM và không TĐM không có ý nghĩa thống kê với p=0,640 (kiểm định Fisher‘s – Exact).
Bảng 3.7 Giá trị của dấu hiệu gan to trên siêu âm
Gan to (N8) TĐM (+) TĐM (-) Tổng
Dấu hiệu gan to có giá trị trong phân biệt hai nhóm bệnh nhi TĐM và không TĐM với Se 55,29%, Sp 73,91%, PPV 88,68%, NPV 30,91%, Ac 59,26%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,013 (kiểm định χ2).
3.3.6 Dấu hiệu dãn động mạch gan
Bảng 3.8 Kích thước động mạch gan trên siêu âm Động mạch gan (N') TĐM (+) (n!) TĐM (-) (n=6) p
Kích thước động mạch gan 2,4 ± 0,49 (mm) 1,78 ± 0,39 (mm) 0,008
Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC thể hiện điểm cắt của đường kính động mạch gan.
27/108 BN được đo đường kính động mạch gan, 21/85 BN thuộc nhómTĐM và 6/23 BN thuộc nhóm không TĐM Đường kính trung bình của động mạch gan ở nhóm TĐM là 2,4 ± 0,49 (mm) và ở nhóm không TĐM là 1,78 ± 0,39 (mm),khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,009 (kiểm định T – test).
Ngưỡng cắt tối ưu của đường kính động mạch gan phân biệt hai nhóm TĐM và không TĐM là đường kính động mạch gan ≥ 2,15mm, Se 80,95%, Sp 83,33%, PPV 94,44%, NPV 55,56%, Ac 81,48% với AUC = 0,841.
3.3.7 Các dị tật phối hợp
Nhóm mắc dị tật phối hợp gồm 3/108 BN, đều thuộc nhóm TĐM Cả 3 ca đều mắc hội chứng đa lách, bao gồm đa lách và tĩnh mạch cửa trước tá tràng, chiếm tỷ lệ 3,53% (3/85).
3.3.8 Tỉ lệ các dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán teo đường mật
Bảng 3.9 Tỉ lệ các dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán teo đường mật
Dấu hiệu siêu âm/ TĐM Tần số Tỉ lệ (%)
Bất thường hình dạng túi mật 70/85 82,35
Bất thường thành túi mật 51/76 67,11
Phổ mạch dưới bao gan 11/30 36,67
Dãn động mạch gan ≥ 2,15mm 17/21 80,95
Trong 85/85 trường hợp TĐM được khảo sát các dấu hiệu bất thường hình dạng túi mật, dấu TXTG, nang vùng rốn gan, gan to, dị tật phối hợp, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ BN có bất thường hình dạng túi mật chiếm tỉ lệ cao nhất (82,35%), kế đó là dấu TXTG ≥ 3,3mm (70,59%), dấu nang vùng rốn gan chiếm tỉ lệ thấp (14,12%), dị tật phối hợp xuất hiện ở 3.53% trường hợp.
Dấu hiệu dãn động mạch gan, bất thường thành túi mật và phổ mạch dưới bao gan chiếm tỉ lệ lần lƣợt là 80,95%, 67,11% và 36,67% Tuy nhiên, chúng tôi không khảo sát dấu hiệu dãn động mạch gan, dấu hiệu bất thường thành túi mật và dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan ở tất cả các trường hợp.
3.3.9 Độ nhạy, độ đặc hiệu của các biến định tính siêu âm
Bảng 3.10 Tóm tắt độ nhạy, độ đặc hiệu của các dấu hiệu siêu âm theo biến định tính và ngƣỡng cắt biến định lƣợng trong mẫu nghiên cứu Siêu âm Se (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) Ac (%)
Bất thường thành túi mật 67,11 68,42 89,47 34,21 67,37
Nang vùng rốn gan 14,12 86,96 80 21,51 29,63 Đường kính động mạch gan ≥
Phổ mạch dưới bao gan (+) 36,67 80 91,67 17,39 42,86
Dấu hiệu bất thường túi mật có Se cao nhất 82,35%, nhưng Sp thấp nhất 47,83%.
Dấu hiệu nang vùng rốn gan và dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan có Se thấp (14,12% và 36,67%) nhƣng Sp cao (86,96% và 80%).
Dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm, đường kính động mạch gan ≥ 2,15mm có giá trị trong chẩn đoán TĐM Se lần lƣợt 70,59%, 80,59%, và Sp lần lƣợt 86,96%, 83,33%.
Khảo sát hồi qui đơn biến và đa biến các dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán teo đường mật
Bảng 3.11 Hồi qui đơn biến và đa biến các dấu hiệu siêu âm
Dấu hiệu siêu âm OR đơn biến P OR đa biến P
Thành túi mật bất thường
Phổ mạch dưới bao gan (+)
0,477 Đường kính động mạch gan
Khảo sát đơn biến với biến phụ thuộc là kết quả GPB, chúng tôi ghi nhận có sự liên quan giữa các dấu hiệu bất thường túi mật, bất thường thành túi mật, bề dày TXTG
≥ 3,3mm, đường kính động mạch gan ≥ 2,15mm và gan to đến chẩn đoán TĐM.
Khảo sát đa biến với biến phụ thuộc là kết quả GPB, và biến độc lập là bất thường túi mật, TXTG và gan to, chúng tôi ghi nhận có sự liên quan giữa các dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm và gan to đến chẩn đoán TĐM.
Giá trị chẩn đoán teo đường mật khi kết hợp các dấu hiệu siêu âm
Bảng 3.12 Giá trị chẩn đoán teo đường mật khi kết hợp dấu hiệu thừng xơ tam giác và một trong các dấu hiệu khác
Dấu hiệu siêu âm TĐM (+) TĐM (-) Tổng p
Dấu TXTG và bất thường hình dạng túi mật
Các trường hợp còn lại 28 20 48
Dấu TXTG và bất thường thành túi mật 45 3 48
Các trường hợp còn lại 31 16 47
Dấu TXTG và nang vùng rốn gan 10 1 11
Các trường hợp còn lại 75 22 97
Dấu TXTG và phổ mạch dưới bao gan 9 1 10
Các trường hợp còn lại 21 4 25
Dấu TXTG và động mạch gan ≥ 2,15mm 13 1 14
Các trường hợp còn lại 8 5 13
Dấu TXTG và gan to 33 0 33
Các trường hợp còn lại 52 23 75
( * kiểm định χ2, ** kiểm định Fisher‘s – Exact)
Khi phối hợp dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm với dấu hiệu nang vùng rốn gan hoặc phổ mạch dưới bao gan hoặc động mạch gan ≥ 2,15 mm, sự khác biệt của chẩn đoán TĐM và không TĐM không có ý nghĩa thống kê.
Khi phối hợp dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm với dấu hiệu bất thường hình dạng túi mật hoặc bất thường thành túi mật hoặc gan to, thì sự khác biệt của chẩn đoánTĐM và không TĐM có ý nghĩa thống kê.
Khi phối hợp dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm và dấu hiệu bất thườnghình dạng túi mật có Se 67,06%, Sp 86,96%, PPV 95%, NPV 41,67%, Ac 71,30%.
Khi phối hợp dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm và dấu hiệu bất thường thành túi mật có Se 59,21%, Sp 84,21%, PPV 93,75%, NPV 34,04%, Ac 64,21%.
Khi phối hợp dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm và dấu hiệu gan to có Se 38,82%, Sp 100%, PPV 100%, NPV 30,67%, Ac 51,85%.
Bảng 3.13 Giá trị chẩn đoán teo đường mật khi kết hợp ba dấu hiệu thừng xơ tam giác, bất thường túi mật và một trong các dấu hiệu khác
Dấu hiệu siêu âm TĐM (+) TĐM (-) Tổng p
Dấu TXTG, bất thường hình dạng túi mật và có bất thường thành túi mật
Các trường hợp còn lại 31 16 47
Dấu TXTG, bất thường hình dạng túi mật và có nang vùng rốn gan
Các trường hợp còn lại 75 22 97
Dấu TXTG, bất thường hình dạng túi mật và có phổ mạch dưới bao gan
Các trường hợp còn lại 21 4 25
Dấu TXTG, bất thường hình dạng túi mật và đường kính động mạch gan ≥
Các trường hợp còn lại 8 5 13
Dấu TXTG, bất thường hình dạng túi mật và gan to
Các trường hợp còn lại 52 23 75
( * kiểm định χ2, ** kiểm định Fisher‘s – Exact)
Khi kết hợp ba dấu hiêu siêu âm TXTG ≥ 3,3mm, bất thường hình dạng túi mật và nang vùng rốn gan hoặc phổ mạch dưới bao gan hoặc động mạch gan ≥ 2,15 mm, thì sự khác biệt của chẩn đoán TĐM và không TĐM không có ý nghĩa thống kê.
Sự kết hợp của ba dấu hiệu siêu âm bao gồm độ dày túi mật trong gan ≥ 3,3mm, bất thường hình dạng túi mật và bất thường thành túi mật giúp phân biệt tốt bệnh nhân viêm túi mật có TĐM và không có TĐM (Se 59,21%, Sp 84,21%, PPV 93,75%, NPV 34,04%).
Khi kết hợp ba dấu hiệu siêu âm TXTG ≥ 3,3mm, bất thường hình dạng túi mật và gan to, thì sự khác biệt của chẩn đoán TĐM và không TĐM có ý nghĩa thống kê với Se 38,82%, Sp 100%, PPV 100%, NPV 30,67%, Ac 51,85%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Tuổi nhập viện của các đối tượng tham gia nghiên cứu trong bài báo của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Bùi Thị Kim Oanh do tiêu chuẩn tuyển chọn của chúng tôi chỉ bao gồm trẻ dưới 3 tháng tuổi, trong khi nghiên cứu của Bùi Thị Kim Oanh tuyển chọn trẻ dưới 12 tháng tuổi.
Tương tự nghiên cứu của Bùi Thị Kim Oanh 4 , chúng tôi ghi nhận sự khác biệt về tuổi lúc nhập viện giữa 2 nhóm BN có ý nghĩa thống kê Trong các nghiên cứu còn lại, sự khác biệt về tuổi lúc nhập viện giữa 2 nhóm BN không có ý nghĩa thống kê Do sự chênh lệch về số lƣợng BN của hai nhóm trong mẫu của chúng tôi và Bùi Thị Kim Oanh lớn, còn các nghiên cứu còn lại, sự chênh lệch không đáng kể.
Bảng 4.1 Tuổi lúc nhập viện trong các nghiên cứu
Cỡ mẫu Tuổi lúc nhập viện (ngày)
Tuổi lúc chẩn đoán siêu âm của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim Ngọc 19 và Lee S M 16 Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN đƣợc siêu âm rồi mới nhập viện hoặc trong vòng 24 giờ sau nhập viện nên tuổi lúc siêu âm và tuổi lúc nhập viện gần tương đương nhau.
Bảng 4.2 Tuổi lúc chẩn đoán siêu âm trong các nghiên cứu
Cỡ mẫu Tuổi lúc chẩn đoán (ngày)
Trong các yếu tố tiên lƣợng TĐM, tuổi phẫu thuật là một trong những yếu tố có thể thay đổi, quyết định đến thành công của phương pháp mổ Kasai cũng như ghép gan sau này Tuổi lúc phẫu thuật của các bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi có trung vị 72 ngày, nhỏ nhất 43 ngày, lớn nhất 98 ngày; kết quả này tương đương với nghiên cứu của tác giả Hồ Phi Duy 20 trung vị 72 ngày, nhỏ nhất 47 ngày, lớn nhất 131 ngày.
Nghiên cứu của Lee S M 16 báo cáo tuổi lúc phẫu thuật của các bệnh nhi sớm hơn so với nghiên cứu của chúng tôi với tuổi trung bình 55 ngày, nhỏ nhất 3 ngày, lớn nhất 129 ngày Và nghiên cứu của Koob M 62 tuổi trung bình 55 ngày, nhỏ nhất
Bảng 4.3 Tuổi lúc phẫu thuật trong các nghiên cứu Tác giả (năm)
Cỡ mẫu Tuổi lúc phẫu thuật (ngày)
Hồ Phi Duy (2018) 50 11 73 (47 – 131) 68 (54 – 89) Chúng tôi (2023) 85 23 72 (43 – 98) 71 (44 – 95) Đối với các nghiên cứu ngoài nước, BN được can thiệp phẫu thuật rất sớm có thể do việc tầm soát sau sinh được chú ý hơn, các phương tiện phẫu thuật và hồi sức sau mổ tốt hơn.
Tất cả các nghiên cứu trên và nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi lúc phẫu thuật giữa 2 nhóm BN TĐM và không TĐM.
Tỉ số nam/nữ thay đổi qua các nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng trẻ nam ít hơn trẻ nữ với tỉ số nam/nữ là 1/1,84, kết quả này tương đương với kết quả của các tác giả Lee S.M 16 , Agin M 61 , Koob M 62 , Hồ Phi Duy 20 Trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim Ngọc 19 số lƣợng trẻ nam ngƣợc lại nhiều hơn số trẻ nữ.
Bảng 4.4 Tỉ số nam/nữ trong các nghiên cứu
Tác giả (năm) Cỡ mẫu Nam/ nữ
Khác biệt về tỉ số nam/ nữ ở 2 nhóm BN trong nghiên cứu của chúng tôi không có ý nghĩa thống kê (p=0,083), kết quả này tương đương với kết quả của các tác giả Lee S.M 16 , Agin M 61 , Hồ Phi Duy 20 Trong nghiên cứu của Koob M 62 , Lê Thị Kim Ngọc 19 các tác giả không ghi nhận sự khác biệt về giới tính giữa 2 nhóm
BN Ngƣợc lại, Bùi Thị Kim Oanh 4 lại ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ số nam/nữ giữa 2 nhóm BN trong nghiên cứu.
Đặc điểm sinh hóa
Chúng tôi ghi nhận nồng độ bilirubin trực tiếp trong máu không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân tiểu đường type 2 (TĐM) và nhóm bệnh nhân không tiểu đường TĐM Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Hồ Phi Duy năm 2020.
Nồng độ GGT trong máu của nhóm bệnh nhi TĐM cao hơn so với nhóm không TĐM với ý nghĩa thống kê (p = 0,001) Điều này cho thấy sự hiện diện của tình trạng tắc mật ngoài gan ở nhóm bệnh nhi TĐM Tình trạng này tương đồng với kết quả của các nghiên cứu trước đó của Phạm Công Luận và Lee S.
M 16 , Agin M 61 , Hồ Phi Duy 20 , Bùi Thị Kim Oanh 4
Bảng 4.5.Nồng độ GGT trong các nghiên cứu
Cỡ mẫu Nồng độ GGT (UI/L)
Ngƣỡng cắt GGT để phân biệt trẻ TĐM và không TĐM đƣợc các tác giả lựa chọn khác nhau qua các nghiên cứu Robie D K 63 và Hồ Phi Duy 20 chọn ngƣỡng 300UI/L Với ngƣỡng cắt này theo Robie D K 63 có Se 67%, Sp 100%, theo Hồ Phi Duy 20 có Se 84%, Sp 63,64% Trong nghiên cứu của Agin M 61 ngƣỡng cắt đƣợc chọn là 197 UI/L có Se 79,4%; Sp 65%; PPV 79,4%; NPV 65% và Ac 74% Bùi Thị Kim Oanh 4 chọn ngƣỡng nồng độ GGT > 212.05 U/l có Se 84,8%, Sp 70,4% và
Ac 84,2% Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ngƣỡng cắt GGT ≥ 331,50 UI/L có Se71,76%; Sp 78,26%; PPV 92,42%; NPV 42,86% và Ac 73,15%.
Đặc điểm siêu âm
Những nghiên cứu trước đây sử dụng chụp đường mật trong mổ làm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TĐM, nhưng phương pháp này có sai số lên đến 20% (Quelhas P 47) Nguyên nhân có thể là do tắc nghẽn dòng mật ngoài gan do giảm sản ống mật hoặc giảm lưu lượng mật trong gan, hoặc bất sản ống mật trong và ngoài gan Tất cả các nguyên nhân này đều liên quan đến hội chứng Alagille.
Hình 4.1 Chụp đường mật trong mổ
TĐM, thuốc cản quang không xuống đƣợc tá tràng và không lên đƣợc các ống gan
―Bệnh nhi Nguyễn Đinh Uy D, số hồ sơ 223555/22‖
Theo Quelhas P 47 và Lee J Y 46 sinh thiết gan có giá trị chẩn đoán TĐM cao, độ chính xác 91,7% Trong nghiên cứu của Phạm Công Luận 18 , sinh thiết gan có độ chính xác 93,4% Tác giả Hsu F R 7 cho rằng sinh thiết gan có thể xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán khi bệnh nhi không được chụp đường mật.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số các trường hợp chỉ cần quan sát đại thể phẫu thuật viên có thể khẳng định đƣợc có TĐM hay không TĐM; sau đó có kết quả GPB khẳng định lại một lần nữa Chỉ có 8 trường hợp được chụp đường mật khi phẫu thuật viên phân vân không xác định đƣợc có TĐM hay không và kết quả chụp đường mật đều phù hợp với kết quả GPB Do trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 100 trường hợp được phẫu thuật và 8 trường hợp không phẫu thuật mà chỉ sinh thiết qua da nên chúng tôi chọn phân tích kết quả TĐM theo kết quả GPB.
Về giá trị của kết quả siêu âm chẩn đoán TĐM, tác giả Phạm Công Luận 18 cũng dựa vào chụp đường mật trong mổ và GPB để chẩn đoán xác định TĐM Siêu âm có Se 70,8%, Sp 94,6%, PPV 82,1%, NPV 90,3%, Ac 88,4%.
Tác giả Lê Thị Kim Ngọc 19 chọn chẩn đoán xác định TĐM bằng chụp đường mật trong mổ và GPB Tác giả Mittal Vinayak 11 chọn chẩn đoán xác định TĐM bằng chụp đường mật trong mổ Các tác giả cũng không đề cập đến giá trị của siêu âm mà chỉ đề cập đến giá trị của từng dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán TĐM.
Nghiên cứu chúng tôi chọn chẩn đoán xác định TĐM theo kết quả GPB.
4.3.1 Bất thường hình dạng túi mật
Nhiều tác giả quan tâm đến bất thường của túi mật trên siêu âm gan mật Dấu hiệu bất thường túi mật của tác giả Koob M 62 gồm một trong các dấu hiệu túi mật không thấy, túi mật co nhỏ, túi mật xẹp hoặc thành bất thường.
Trong nghiên cứu của Mittal Vinayak và Lê Thị Kim Ngọc, kết quả cho thấy tỷ lệ nhạy cảm và giá trị dự đoán dương tính của siêu âm trong chẩn đoán thiếu đẻ mật (TĐM) khi không thấy túi mật cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận trường hợp siêu âm chẩn đoán nhầm TĐM ở trẻ gái 70 ngày tuổi do phản ứng viêm trong gan gây dương giả Viêm gan nặng có thể dẫn đến sự ứ đọng dịch mật trong gan, làm cho túi mật không được nhìn thấy trên siêu âm.
Robie D K 63 không nêu định nghĩa túi mật nhỏ trong nghiên cứu của mình. Một số tác giả định nghĩa túi mật nhỏ trên siêu âm rõ ràng nhƣ Agin M 61 , Mittal Vinayak 11 , Humphrey T M 51 là túi mật nhỏ khi chiều dài túi mật < 19mm hoặc không thấy, Lee S M 16 túi mật nhỏ khi chiều dài túi mật ≤ 15mm Chúng tôi cũng chọn túi mật nhỏ khi chiều dài túi mật ≤ 15mm theo đa số các tác giả13,16,19,59,60
Dù định nghĩa có khác nhau thì các nghiên cứu của Lee S.M 16 , Agin M 61 và của chúng tôi đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhi TĐM và không TĐM Và trái ngƣợc với nghiên cứu của Robie D K 63 và Hồ Phi Duy 20
Theo Lê Thị Kim Ngọc 19 , Humphey T M 51 dấu hiệu thành túi mật không đều có giá trị chẩn đoán tương đối cao với Se lần lượt là 87,5%, 91%, Sp lần lượt là 89,6%, 95% Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu này có giá trị không cao với
Se 67,11%, Sp 68,42% Sự khác biệt này có thể do đánh giá chủ quan của người thực hiện khác nhau.
Hình 4.2.Dấu hiệu bất thường túi mật
Túi mật co nhỏ, chiều dài 14mm, thành không đều.
“Bệnh nhi Hồ Nguyễn Uy M, số hồ sơ 220119/21”
Trong nghiên cứu của Hồ Phi Duy 20 chiều dài túi mật ở nhóm TĐM và không TĐM khác biệt không có ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu của Lee S.M 16 , Koob M 62 và chúng tôi sự khác biệt chiều dài túi mật ở 2 nhóm có ý nghĩa thống kê.
Bảng 4.6 Chiều dài túi mật trong các nghiên cứu
Tác giả (năm) Cỡ mẫu Chiều dài túi mật (mm)
Mittal Vinayak 11 , Lê Thị Kim Ngọc 19 có khảo sát sự co rút túi mật sau bú. Tác giả cho rằng đây là dấu hiệu rất có giá trị chẩn đoán phân biệt TĐM với không TĐM với Se > 90% Phần lớn bệnh nhi TĐM, túi mật không co bóp Tuy nhiên, sự co bóp túi mật sau bú vẫn không loại trừ đƣợc TĐM 50 Và có những BN không TĐM, có túi mật nhƣng túi mật co bóp kém, do ăn không đủ, hoặc do viêm gan nặng làm bài tiết mật kém, dẫn đến túi mật gần nhƣ không thay đổi sau ăn Chúng tôi không khảo sát dấu hiệu này do yếu tố khách quan.
Trong bài tổng quan hệ thống tác giả Yoon H M 21 đề cập dấu hiệu TXTG có độ chính xác cao để chẩn đoán TĐM với Se 85% và Sp 97% Việc chọn ngƣỡng kích thước TXTG 3mm hoặc 4 mm là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến chẩn đoán Tác giả đề xuất chọn ngƣỡng TXTG là 3mm để có Se cao hơn trong chẩn đoán vì bệnh lý TĐM cần chẩn đoán và phẫu thuật sớm 21
Các tác giả Park W H 64 , Kanegawa K 13 định nghĩa dấu TXTG dương tính khi phát hiện được dãy mô xơ ở cửa gan phía trước chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa, bề dày dãy mô xơ > 3mm Tác giả Lee H J 14 định nghĩa dấu TXTG là dãy mô xơ ở phía trước tĩnh mạch cửa phải sau chỗ chia đôi, TXTG dương tính khi > 4mm Tác giả Lee S M 16 chọn ngƣỡng cắt tối ƣu của TXTG là >3,4mm.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bề dày TXTG ở nhóm TĐM có trung vị là 3,7mm và nhóm không TĐM là 2,2mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 (kiểm định Mann – Whitney) Chúng tôi chọn ngƣỡng cắt tối ƣu của bề dày TXTG
≥ 3,3mm có Se 70,59%, Sp 86,96%, PPV 95,24%, NPV 44,44%, Ac 74,07% với diện tích dưới đường cong AUC = 0,845.
Phân tích đơn biến, đa biến các dấu hiệu chẩn đoán teo đường mật
Trong nghiên cứu của Lee S M 16 phân tích hồi qui logistic đa biến cho thấy dấu hiệu bất thường túi mật và dấu TXTG > 3,4mm là những yếu tố dự báo của TĐM Dấu hiệu bất thường túi mật có giá trị dự báo cao hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi khảo sát hồi qui logistic đơn biến các dấu hiệu bất thường hình dạng túi mật, bất thường thành túi mật, TXTG ≥ 3,3mm, đường kính động mạch gan ≥ 2,15mm và gan to là những yếu tố dự báo TĐM. a b c d
Khi khảo sát hồi qui logistic đa biến, chỉ có 2 dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm và gan to là yếu tố dự báo TĐM; dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm có giá trị dự báo cao nhất
OR = 16,597, kế đến là dấu gan to OR = 3,912 Dấu hiệu bất thường thành túi mật và đường kính động mạch gan ≥ 2,15mm chúng tôi không đưa vào khảo sát đa biến do cỡ mẫu của 2 dấu hiệu này ít hơn các dấu hiệu khác Dấu hiệu bất thường túi mật không còn là yếu tố dự báo TĐM Nghiên cứu của chúng tôi ngƣợc lại với nghiên cứu của Lee S M 16 khi dấu hiệu TXTG có giá trị dự báo TĐM, dấu hiệu bất thường túi mật không còn là yếu tố dự báo TĐM.
Giá trị phối hợp dấu hiệu
Khi Sp 100%, PPV 100% nghĩa là tất cả trẻ có dấu hiệu này đều cho kết quả chẩn đoán xác định là TĐM.
Trong nghiên cứu, chúng tôi khảo sát giá trị của siêu âm trong chẩn đoán TĐM khi kết hợp các dấu hiệu hình ảnh Theo phân tích hồi qui đa biến và đơn biến, dấu hiệu TXTG là dấu hiệu tiên đoán TĐM cao nhất Vì vậy, chúng tôi chọn dấu hiệu TXTG làm dấu hiệu chính để phối hợp các dấu hiệu khác.
Khi phối hợp 2 dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm và bất thường hình dạng túi mật,
Tỷ lệ độ đặc hiệu đạt 86,96% Trong trường hợp xét đồng thời hai dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm và túi mật thành túi, độ đặc hiệu đạt 84,21% Khi kết hợp hai dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm và gan to, độ đặc hiệu tăng lên 100%, giá trị tiên đoán dương tính đạt 100% còn độ nhạy tương ứng giảm xuống 38,82% Trong một nghiên cứu khác của Hồ Phi Duy 20, sự kết hợp của dấu hiệu gan dưới bờ sườn ≥ 2cm khi khám lâm sàng và TXTG ≥ 3mm cho độ đặc hiệu đạt 100%, tương tự như kết quả nghiên cứu của chúng tôi khi kết hợp hai dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm và gan to, độ đặc hiệu cũng đạt 100%.
Khi phối hợp 3 dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm, bất thường hình dạng túi mật và gan to, thì kết quả vẫn tương tự như khi phối hợp 2 dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm và gan to có Sp đạt 100%, Se tương ứng 38,82% Có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ nên số trường hợp khi phối hợp 2 dấu hiệu TXTG và gan to vô tình trùng với số trường hợp khi phối hợp 3 dấu hiệu TXTG, bất thường túi mật và gan to Do đó chúng tôi ghi nhận chỉ cần kết hợp 2 dấu hiệu TXTG ≥ 3,3mm và gan to thì Sp của chẩn đoán đạt 100% Tuy nhiên, theo chúng tôi nên phối hợp càng nhiều dấu hiệu thì Sp sẽ càng cao.
Trong nghiên cứu của Agin M 61 , tác giả phối hợp dấu hiệu siêu âm, sinh hóa và lâm sàng; khi phối hợp GGT > 197 UI/L và siêu âm bất thường túi mật có Sp 80,6%, khi phối hợp GGT > 197 UI/L và siêu âm bất thường túi mật kèm phân bạc màu có Sp 95% 61
Trong những năm gần đây, có một số nghiên cứu đánh giá giá trị của dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan và đường kính ĐM gan trong chẩn đoán TĐM 15 Vì vậy, chúng tôi bước đầu khảo sát các đặc điểm phổ mạch dưới bao gan ở 35/108 trường hợp và ghi nhận dấu hiệu dãn động mạch gan ở 27/108 trường hợp Số trường hợp được ghi nhận ít hơn các dấu hiệu khác nên khi phối hợp 3 dấu hiệu trên siêu âm ít ảnh hưởng đến kết quả phân tích thống kê.
Vì đây là nghiên cứu hồi cứu nên số ca âm tính trong cỡ mẫu của chúng tôi ít Dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan và đường kính động mạch gan chỉ được khảo sát trong thời gian gần đây nên cỡ mẫu của 2 biến này ít hơn các dấu hiệu khác Có một số dấu hiệu chúng tôi không đƣa vào nghiên cứu do kết quả siêu âm không đánh giá nhƣ: dấu hiệu có quan sát thấy ống mật chủ không, dấu hiệu thay đổi kích thước túi mật sau bú, hạch cạnh rốn gan, đường kính tĩnh mạch cửa và tỉ lệ đường kính động mạch gan/ tĩnh mạch cửa.
