giá trị của siêu âm trong chẩn đoán teo đường mật ở trẻ dưới 3 tháng tuổi

Vì vậy, trẻ teo đường mật thường dễ bị chẩnđoán nhầm là viêm gan sơ sinh hoặc vàng da sinh lý kéo dài.Các phương tiện dùng để chẩn đoán phân biệt teo đường mật và các nguyênnhân vàng da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1 BS CKII NGUYỄN HỮU CHÍ2 TS VÕ TẤN ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác.

Tác giả luận văn

Võ Hà Nhật Thúy

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ viii

1.7 Phương pháp điều trị hiện nay 20

1.8 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu 25

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.6 Biến số và các định nghĩa biến số 27

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm sinh hóa máu 39

3.3 Đặc điểm siêu âm 41

3.4 Khảo sát hồi qui đơn biến và đa biến các dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán teođường mật 48

3.5 Giá trị chẩn đoán teo đường mật khi kết hợp các dấu hiệu siêu âm 49

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 52

4.2 Đặc điểm sinh hóa 55

4.3 Đặc điểm siêu âm 57

4.4 Phân tích đơn biến, đa biến các dấu hiệu chẩn đoán teo đường mật 72

4.5 Giá trị phối hợp dấu hiệu 73

HẠN CHẾ 75

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

AUC Area under the receiver operating characteristicscurve

PFIC Progressive familial intrahepatic cholestasis

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Area under the receiver operatingcharacteristics curve (AUC)

Diện tích dưới đường cong ROC

Negative predictive value (NPV) Giá trị tiên đoán âmPositive predictive value (PPV) Giá trị tiên đoán dươngProgressive familial intrahepatic

cholestasis (PFIC)Ứ mật trong gan gia đình tiến triểnReceiver Operating Curve (ROC) Đường cong đặc trưng hoạt động của

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Các biến số cần thu thập 27

Bảng 2.2 Định nghĩa các biến 29

Bảng 3.1 Giá trị trung vị của các chỉ số sinh hóa 39

Bảng 3.2 Giá trị của đặc điểm bất thường hình dạng túi mật trên siêu âm 41

Bảng 3.3 Giá trị của đặc điểm bất thường thành túi mật trên siêu âm 41

Bảng 3.4 Bề dày thừng xơ tam giác 42

Bảng 3.5 Giá trị của dấu hiệu nang vùng rốn gan trên siêu âm 43

Bảng 3.6 Giá trị của phổ mạch dưới bao gan trên siêu âm 44

Bảng 3.7 Giá trị của dấu hiệu gan to trên siêu âm 44

Bảng 3.8 Kích thước động mạch gan trên siêu âm 45

Bảng 3.9 Tỉ lệ các dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán teo đường mật 46

Bảng 3.10 Tóm tắt độ nhạy, độ đặc hiệu của các dấu hiệu siêu âm theo biến địnhtính và ngưỡng cắt biến định lượng trong mẫu nghiên cứu 47

Bảng 3.11 Hồi qui đơn biến và đa biến các dấu hiệu siêu âm 48

Bảng 3.12 Giá trị chẩn đoán teo đường mật khi kết hợp dấu hiệu thừng xơ tam giácvà một trong các dấu hiệu khác 49

Bảng 3.13 Giá trị chẩn đoán teo đường mật khi kết hợp ba dấu hiệu thừng xơ tamgiác, bất thường túi mật và một trong các dấu hiệu khác 50

Bảng 4.1 Tuổi lúc nhập viện trong các nghiên cứu 52

Bảng 4.2 Tuổi lúc chẩn đoán siêu âm trong các nghiên cứu 54

Bảng 4.3 Tuổi lúc phẫu thuật trong các nghiên cứu 54

Bảng 4.4 Tỉ số nam/nữ trong các nghiên cứu 55

Bảng 4.5 Nồng độ GGT trong các nghiên cứu 56

Bảng 4.6 Chiều dài túi mật trong các nghiên cứu 60

Bảng 4.7 Giá trị của dấu hiệu thừng xơ tam giác trong các nghiên cứu 61

Bảng 4.8 Giá trị của dấu hiệu nang vùng rốn gan trong các nghiên cứu 63

Bảng 4.9 Giá trị của dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan trong các nghiên cứu 64

Bảng 4.10 Giá trị của dấu hiệu dãn động mạch gan trong nghiên cứu 66

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân loại teo đường mật 6

Hình 1.2 Chụp cộng hưởng từ mật tụy 9

Hình 1.3 Chụp đường mật trong mổ 10

Hình 1.4 Sơ đồ mô bệnh học tắc nghẽn đường mật ngoài gan ở trẻ sơ sinh 11

Hình 1.5 Dấu hiệu bất thường túi mật 14

Hình 1.6 Các loại ống gan ở cửa gan 15

Hình 1.7 Dấu hiệu thừng xơ tam giác 16

Hình 1.8 Dấu hiệu nang vùng rốn gan 17

Hình 1.9 Dấu hiệu hạch vùng rốn gan phì đại 18

Hình 1.10 Dấu hiệu dãn động mạch gan 19

Hình 1.11 Dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan 20

Hình 2.1 Dấu hiệu bất thường hình dạng túi mật 31

Hình 2.2 Cách đo chiều dài túi mật 31

Hình 2.3 Dấu hiệu thừng xơ tam giác 32

Hình 2.4 Cách đo đường kính nang vùng rốn gan 32

Hình 2.5 Cách đo đường kính động mạch gan 33

Hình 2.6 Dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan 33

Hình 2.7 Dấu hiệu dị tật phối hợp 34

Hình 4.1 Chụp đường mật trong mổ 57

Hình 4.2 Dấu hiệu bất thường túi mật 59

Hình 4.3 Dấu thừng xơ tam giác 62

Hình 4.4 Dấu hiệu nang vùng rốn gan 63

Hình 4.5 Dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan 65

Hình 4.6 Dấu hiệu dãn động mạch gan 67

Hình 4.7 Dấu hiệu gan to 68

Hình 4.8 Hình minh họa ca lâm sàng teo đường mật 70

Hình 4.9 Hình minh họa ca lâm sàng teo đường mật phẫu thuật 2 lần 71

Hình 4.10 Hình minh họa ca lâm sàng teo đường mật thể hội chứng 72

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhi theo tuổi 37Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhi theo giới 38Biểu đồ 3.3 Đường cong ROC thể hiện điểm cắt của trung vị nồng độ GGT vànồng độ bilirubin trực tiếp trong chẩn đoán teo đường mật 40Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC thể hiện điểm cắt của trung vị chiều dài túi mậttrong chẩn đoán teo đường mật 42Biểu đồ 3.5 Đường cong giá trị chẩn đoán của bề dày thừng xơ tam giác 43Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC thể hiện điểm cắt của đường kính động mạch gan 45

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 27Sơ đồ 3.1 Sơ đồ kết quả nghiên cứu 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Teo đường mật là tình trạng xơ hóa tắc nghẽn tiến triển của hệ thống đườngmật trong và ngoài gan, dẫn đến tắc mật và vàng da ở trẻ sơ sinh.1-3 Teo đường mậtlà bệnh lý hiếm gặp, chiếm tỉ lệ 1/10.000 trẻ sống sau sinh; đây là một trong nhữngnguyên nhân gây vàng da ứ mật thường gặp ở trẻ em Châu Á.2 Diễn tiến tự nhiêncủa bệnh sẽ dẫn tới xơ gan, suy gan nếu bệnh nhi không được điều trị và tử vongtrong vòng 12 – 24 tháng tuổi.4,5

Biểu hiện của teo đường mật bao gồm vàng da, vàng mắt, nước tiểu sậmmàu, phân bạc màu, tăng bilirubin máu; đây cũng là các triệu chứng thường gặptrong các bệnh lý vàng da ứ mật khác Vì vậy, trẻ teo đường mật thường dễ bị chẩnđoán nhầm là viêm gan sơ sinh hoặc vàng da sinh lý kéo dài.

Các phương tiện dùng để chẩn đoán phân biệt teo đường mật và các nguyênnhân vàng da khác như sinh hóa máu, chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết gan qua da,phẫu thuật thám sát, chụp đường mật cản quang trong lúc mổ và sinh thiết trong mổ.Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán teo đường mật là chụp cản quang đường mật tronglúc mổ và giải phẫu bệnh đường mật.6-8 Sinh thiết gan qua da cũng được xem nhưtiêu chuẩn vàng với độ chính xác cao 90 – 95% nếu bệnh nhi không phẫu thuậtđược.7

Cho đến nay, điều trị phẫu thuật nối rốn gan với hỗng tràng theo phươngpháp Kasai là phương pháp điều trị chính, tạm thời được áp dụng cho các bệnh nhiteo đường mật Ghép gan là phương pháp điều trị triệt để dù bệnh nhi có được làmphẫu thuật Kasai trước đó hay không.

Tiên lượng của bệnh phụ thuộc nhiều yếu tố như tuổi phẫu thuật, nhiễmCMV, tỉ số bilirubine trước và sau phẫu thuật, mức độ xơ hóa gan trên giải phẫubệnh Trong đó, tuổi phẫu thuật là yếu tố có thể thay đổi được Thời điểm can thiệpngoại khoa tốt nhất trước 2 tháng tuổi4,9,10 và ít có hiệu quả nếu can thiệp sau khibệnh nhi được 3 tháng tuổi.10,11 Năm 2006, tại Bethesda, hội thảo về tầm soát vàtiên lượng teo đường mật nhấn mạnh lợi điểm của phẫu thuật Kasai trước 30 ngày

tuổi và chẩn đoán sớm trước 45 ngày cải thiện tiên lượng của phẫu thuật Kasai vàsống còn không ghép gan của bệnh nhi.12

Teo đường mật cần chẩn đoán và phẫu thuật càng sớm càng tốt Siêu âm làphương tiện chẩn đoán hình ảnh phổ biến, không xâm lấn, có thể tiếp cận đượcbệnh nhi từ rất sớm ngay trong giai đoạn bào thai và có giá trị chẩn đoán các bệnhlý gan mật Nhiều nghiên cứu ở các nước châu Á11,13-17 cũng như ở trong nước18-20đã chứng minh được vai trò của siêu âm trong chẩn đoán teo đường mật Nổi bật lànghiên cứu của Hee Mang Yoon21, tác giả phân tích gộp 17 nghiên cứu teo đườngmật trên thế giới và ghi nhận siêu âm có giá trị cao trong chẩn đoán với dấu hiệuthừng xơ tam giác, bất thường túi mật, không thấy ống mật chủ, dãn động mạch ganvà phổ mạch dưới bao gan.

Bệnh viện Nhi Đồng 1 là một trong các bệnh viện chuyên khoa nhi hàng đầuở miền Nam, có chuyên môn kĩ thuật cao, điều trị nhiều bệnh nhi nặng và phẫuthuật chuyên sâu, trong đó có teo đường mật Hàng năm, bệnh viện có khoảng 20 –30 trẻ teo đường mật đủ điều kiện được phẫu thuật Chẩn đoán teo đường mật tạiđây dựa trên sự kết hợp giữa lâm sàng, sinh hóa và siêu âm gan mật Tuy nhiên, chođến nay, tại bệnh viện chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá về cácđặc điểm siêu âm cũng như giá trị của các dấu hiệu này trong chẩn đoán teo đườngmật Để trả lời các câu hỏi này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài ―Giá trị của siêuâm trong chẩn đoán teo đường mật ở trẻ dưới 3 tháng tuổi‖ với các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả các dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán teo đường mật ở trẻ dưới 3tháng tuổi.

2 Xác định giá trị của siêu âm trong chẩn đoán teo đường mật ở trẻ dưới 3tháng tuổi gồm: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm,độ chính xác.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

Teo đường mật (TĐM) là tình trạng xơ hóa tiếp diễn của đường mật trong vàngoài gan gây ra tắc mật ở trẻ sơ sinh.1 Với tỉ lệ mắc bệnh 1/10.000 trẻ sinh sống, TĐMthuộc nhóm bệnh hiếm gặp, tuy nhiên đây là một trong những nguyên nhân gây vàngda ứ mật (VDƯM) thường gặp ở trẻ em Châu Á.2 Tỉ lệ nam/nữ2 khoảng 1,4/1 – 1,7/1.

Trước đây TĐM được thể hiện bằng thuật ngữ ―Teo đường mật ngoài ganbẩm sinh‖ (extrahepatic biliary atresia) để phân biệt với các bệnh lý chỉ có TĐMtrong gan còn đường mật ngoài gan bình thường (như trong hội chứng Alagille,viêm gan sơ sinh vô căn) Ngày nay, thuật ngữ đó được rút gọn thành ―Teo đườngmật‖ (biliary atresia) nhưng vẫn giữ nguyên ý nghĩa như trước.3

1.1 Lịch sử

TĐM được John Thompson22

mô tả ca bệnh đầu tiên vào năm 1892 Năm1916, Holmes23 đưa ra khái niệm về thể TĐM: thể không điều trị được chiếm 80%và thể điều trị được< 10%.23

Năm 1928, Ladd đưa ra khái niệm ―có thể phẫu thuật‖ và ―không thể phẫuthuật‖ cho TĐM.24 Cho đến năm 1953, Gross vẫn cho rằng TĐM ngoài gan là nguyênnhân thường gặp của VDƯM trong tháng đầu sau sanh và đa số là không thể điều trị.25

Trong suốt những năm 1950, có nhiều phương pháp điều trị TĐM đã đượcnghiên cứu và áp dụng như nối gan – dạ dày, gan – ruột non, nối ống ngực với thựcquản hoặc đặt ống thông nhân tạo vào gan nhưng hầu hết bệnh nhi (BN) vẫn tử vongsau đó.25

Bước đột phá trong điều trị TĐM bẩm sinh được bắt đầu từ công trìnhnghiên cứu của Kasai M, (Nhật Bản) năm 1959 Tác giả đưa ra phương pháp nốirốn gan với hỗng tràng để điều trị TĐM thể không thể điều trị được Phương phápđiều trị của Kasai đã nhanh chóng được nhiều trung tâm y khoa thế giới áp dụng vànhiều BN đã được cứu sống.2,26

Trong những năm 1960, ghép gan là phương pháp điều trị tiếp tục cho nhữngtrẻ có diễn tiến xơ gan và suy gan sau phẫu thuật Kassai Với sự ra đời của các loạithuốc ức chế miễn dịch vào những năm 1990, ghép gan phát triển mạnh mẽ, giúpnâng tỉ lệ sống còn sau 5 năm của BN lên 90%.2

Năm 1987, Ikeda S đã dùng siêu âm để chẩn đoán TĐM bẩm sinh.27

Hiện naysiêu âm được chỉ định rộng rãi và là chỉ định cận lâm sàng đầu tay để chẩn đoán TĐM.

1.2 Phôi thai

Vào ngày 22 của thai kỳ gan phát triển từ mầm nội mô Các tế bào ở phíatrên của mầm gan sẽ hình thành các tế bào gan trưởng thành, các ống mật trong gan,phần trên của đường mật ngoài gan và túi mật Phần cuối của đường mật ngoài ganđược phát triển từ các tế bào phía đuôi của mầm gan Khởi đầu chỉ có một loại tếbào tiền thân chung cho tế bào gan và đường mật Các nguyên bào gan xuất phát từtế bào tiền thân này sẽ biệt hóa thành tế bào gan và các đường mật trong gan.25,28

Từ tháng thứ hai, các đường mật trong gan nguyên thủy đã hình thành, chúngcó xu hướng hình thành các nang nhỏ gần với các nhánh tĩnh mạch Các nang nàyhòa với nhau thành ống dẫn mật Quá trình hình thành này từ rốn gan và lan rộng rangoại vi vào trong các thùy gan Các đường mật trong gan tiếp nối với đường mậtngoài gan ở rốn gan Khi phần đuôi của mầm gan trải rộng ra để hình thành các dâygan thì hệ thống đường mật lại trở thành một ống đặc do các tế bào biểu mô tăngsinh Vào tuần lễ thứ 6 sự rỗng hóa trở lại của các đường mật từ phía đuôi hướngđến phía đầu.25,28

Hệ thống đường mật xuất phát từ hai thành phần khác nhau mà điểm mốc làchạc ba chỗ ống túi mật đổ vào ống mật chủ Bất thường ở phần nào sẽ gây bất sảnđoạn đường mật tương ứng.29

1.3 Sinh bệnh học

Cho đến nay, có nhiều giả thuyết về nguyên nhân của TĐM được đưa ra liênquan đến nhiều yếu tố như nhiễm siêu vi trong giai đoạn phôi thai và chu sinh, độtbiến gen, bất thường trong việc tái cấu trúc các tiểu quản mật, rối loạn chuyển hóahoặc bất thường mạch máu trong lúc hình thành cây đường mật, phản ứng viêm qua

trung gian miễn dịch Tuy nhiên, nguyên nhân chính xác của TĐM vẫn còn lànhững giả thuyết và có thể do tác động của nhiều yếu tố.30

Theo cơ chế bệnh sinh, TĐM được chia thành 2 nhóm: TĐM thể hội chứngvà TĐM đơn thuần TĐM thể hội chứng thường kèm theo các bất thường bẩm sinhkhác như không có tĩnh mạch chủ dưới, ruột xoay bất toàn, bất thường cấu trúc giảiphẫu tim, tim nằm bên phải, đa lách Thể này hình thành do có bất thường trong quátrình biệt hóa chồi gan từ ruột trước trong giai đoạn phôi Trong TĐM đơn thuần, sựbất thường cấu trúc đường mật xuất hiện trễ hơn, thường trong giai đoạn thai và sựtắc nghẽn đường mật trong thể này tiến triển dần theo thời gian.30

Các tác nhân virus được cho là nguyên nhân gây TĐM bao gồm CMV,Papiloma virus, Rotavirus, Reovirus type 3, Epstein Barr virus Hiện nay một số môhình thực nghiệm dùng virus để gây bệnh TĐM trên động vật đang được nghiêncứu.30

Trong một số ca TĐM người ta nghi ngờ có liên quan đến đáp ứng viêm dongộ độc Vào năm 1964, TĐM xảy ra ở khoảng 200 con cừu con được sinh ra từnhững con cừu mẹ tiếp xúc với một loại cây (cụ thể Dysphania) khi mang thai ở Úcvà chất độc isoflavonid đã được phân lập từ cây này Các nghiên cứu gần đây trênmô hình cá ngựa vằn và mô hình chuột sơ sinh cũng cho thấy độc tố isoflavonoidgây tổn thương nghiêm trọng cho ống mật ngoài gan Độc tố môi trường có liênquan đến sự phát triển của TĐM.31

Tuy không được xem là bệnh lý di truyền nhưng TĐM có liên quan đến độtbiến gen Có nhiều rối loạn liên quan đến gen được báo cáo trong những BN TĐMthể hội chứng Trong đó có đột biến gen CFC1 là một gen liên quan đến việc phânbố tạng ở bên phải trái trục cơ thể.3

1.4 Phân loại

Năm 1981, Hội phẫu nhi Nhật Bản đưa ra phân loại TĐM mới và phân loạinày được sử dụng cho đến nay Theo phân loại này, TĐM được chia thành 3 loạidựa vào đại thể hoặc dựa vào chụp đường mật cản quang30:

Loại I: Đường mật teo ở mức ống mật chủ (chiếm < 5%).

Loại II: Đường mật teo ở mức ống gan chung (chiếm < 2%) Trong đó loạiIIa: chỉ teo ống gan chung và loại IIb: teo ống gan chung, ống mật chủ và ống túimật.

Loại III: Toàn bộ đường mật ngoài gan teo tới cửa gan (chiếm hơn 90%).

Hình 1.1 Phân loại teo đường mật

―Nguồn: Yamataka Atsuyuki, 2014‖30

1.5 Các dị tật phối hợp

Dị tật phối hợp trong TĐM được Helwig báo cáo lần đầu tiên vào năm 1929là đa lách, sau đó các dị tật cũng được phát hiện như đảo ngược phủ tạng, ruột xoaybất toàn, bất thường tim phổi và các dị tật khác.32

Tỉ lệ dị tật bẩm sinh liên quan đến TĐM đã được báo cáo dao động từ 3%đến 25%.33-36

Davenport và cs35 đã báo cáo TĐM đi kèm với hội chứng loạn sản lách làdạng phổ biến nhất, chiếm 10% các trường hợp, gồm các dị tật: đa lách hoặc không

lách, đảo ngược phủ tạng, ruột xoay bất toàn, gan hai thùy ở đường giữa, tĩnh mạchcửa trước tá tràng, đứt đoạn tĩnh mạch chủ dưới Tác giả đề xuất thuật ngữ ―dị dạnglách do TĐM” và cho rằng dị tật lách có thể khởi phát quá trình bệnh lý trong giaiđoạn phôi thai của sự phát triển cơ quan.35

Theo Jianghua Zhan dị tật bẩm sinh liên quan đến TĐM chiếm 4,94%, trongđó dị tật tim phổ biến nhất.32

1.6 Chẩn đoán

1.6.1 Lâm sàng

Hầu hết BN TĐM được sinh đủ tháng, cân nặng lúc sinh bình thường và tìnhtrạng dinh dưỡng thường tốt trong giai đoạn đầu.37 Triệu chứng lâm sàng thườngxuất hiện vào tuần thứ 1 đến tuần thứ 6 sau sinh, bao gồm:

+ Vàng da là dấu hiệu xuất hiện sớm nhất và kéo dài, xảy ra từ sau khi sinhhoặc sau 2 tuần và tăng dần theo tuổi của trẻ Vàng từ vàng nhạt, chuyển sang vàngđậm Vàng da biểu hiện rõ ở củng mạc mắt Trong TĐM, triệu chứng vàng dakhông đặc hiệu, chỉ là dấu hiệu cảnh báo.

+ Phân bạc màu: đa số BN phân có màu sắc bình thường trong 2 – 3 tuần đầusau sinh Dưới 50% BN TĐM đi phân bạc màu trong giai đoạn sơ sinh Phân bạc màuđôi khi khó xác định vì phân không có màu trắng hoàn toàn Người ta thường dựa vàobảng màu sắc phân giúp cha mẹ phân biệt giữa màu phân bình thường và bất thường.38

+ Nước tiểu vàng sậm do bilirubin bài tiết trong nước tiểu.

+ Trong các trường hợp phát hiện bệnh muộn, BN có thể có gan to, lách to.

1.6.2 Sinh hóa máu

Xét nghiệm đầu tiên là bilirubin máu Tắc mật được chẩn đoán khi nồng độbilirubin trực tiếp tăng, lớn hơn 20% bilirubin toàn phần hay hơn 2mg%.39

Trong TĐM, chỉ số AST, ALT tăng (>200UI/l) nhưng các xét nghiệm này cóđộ đặc hiệu không cao.40

GGT tăng đáng kể trong TĐM so với các nguyên nhân vàng da tắc mật khác.Nếu lấy ngưỡng nồng độ GGT > 300UI/l, độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) củachẩn đoán có thể lên đến hơn 80%.41

1.6.3 Hút dịch tá tràng

Dịch tá tràng được lấy liên tục trong suốt 24 giờ ở trẻ nhũ nhi có tăngbilirubin trực tiếp trong máu Quan sát bằng mắt thường, nếu thấy có sắc tố mậtchứng tỏ không có tắc nghẽn đường mật và sự vắng mặt của sắc tố mật chứng tỏ cótắc mật Quá trình tiến hành rất đơn giản và an toàn Kết quả này cho thông tinkhách quan nhằm quyết định phẫu thuật ngay khi có TĐM bẩm sinh hoặc chỉ điềutrị nội khoa đối với các trường hợp viêm gan sơ sinh.2,42 Tuy nhiên, với sự phát triểncủa các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, phương pháp này hiện nay không cònđược sử dụng.

1.6.4 Chụp cộng hưởng từ mật tụy

Chụp cộng hưởng từ mật tụy là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn có thểáp dụng ở trẻ sơ sinh cũng như trẻ lớn Mặc dù độ phân giải của cộng hưởng từđường mật không đủ để mô tả đường mật trong gan ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, nhưngcó thể chỉ ra đường mật ngoài gan bình thường Chụp cộng hưởng từ mật tụy đượcsử dụng để chẩn đoán TĐM như là nguyên nhân ứ mật khi quan sát đường mậtngoài gan, với Se 85% và Sp 60%, khá thấp so với các phương tiện hình ảnh họckhác.40,43

Hiện nay giá thành của chụp cộng hưởng từ còn khá cao, chỉ có những cơ sởy tế lớn mới được trang bị Thời gian chụp kéo dài, đối với BN nhỏ tuổi không hợptác cần phải gây mê trong lúc chụp Vì vậy, chụp cộng hưởng từ mật tụy khôngđược chỉ định rộng rãi trong chẩn đoán TĐM.

Hình 1.2 Chụp cộng hưởng từ mật tụy

TĐM loại I, không thấy đường mật trong gan (GB: túi mật)―Nguồn: Seok Joo Han, 2002‖43

1.6.5 Xạ hình gan mật (Hepatobiliary Iminodiacetic Acid Scan)

Xạ hình gan mật với đồng vị phóng xạ Technecium Tc-99m là phương tiệnchẩn đoán hình ảnh được dùng để chẩn đoán các bệnh lý gây tắc mật, đặc biệt ở trẻsơ sinh và nhũ nhi.40

Bình thường chất phóng xạ được tế bào hấp thu và đào thải qua đường mậtxuống ruột Trong viêm gan sơ sinh, sự bài tiết phóng xạ của tế bào gan là bìnhthường hay giảm (nếu có tổn thương tế bào gan nhiều) Trong TĐM chất phóng xạđược hấp thu ở gan nhưng không bài tiết xuống ruột.40

Xạ hình gan mật để chẩn đoán TĐM có Se cao nhưng Sp không cao vì trongtrường hợp viêm gan nặng cũng có thể dương tính giả.40 Hạn chế của xạ hình ganmật là chất đồng vị phóng xạ không có sẵn, BN bị phơi nhiễm với phóng xạ.

1.6.6 Chụp đường mật xuyên gan qua da

Đối với trẻ không được phẫu thuật, chẩn đoán loại trừ TĐM cũng có thể dựavào chụp X – quang cản quang đường mật xuyên gan qua da dưới hướng dẫn củasiêu âm.44 Tuy nhiên, đây cũng là phương pháp xâm lấn và ít được sử dụng.

Để loại trừ TĐM đối với trẻ được phẫu thuật, chụp X – quang đường mậttrong mổ vẫn là tiêu chuẩn vàng với hình ảnh thuốc cản quang xuống được tá tràngvà lên được đường mật trong gan.40,45

1.6.8 Sinh thiết gan

Hình 1.4 Sơ đồ mô bệnh học tắc nghẽn đường mật ngoài gan ở trẻ sơ sinh

(a): Khoảng cửa bình thường với bộ ba khoảng cửa và các ống mật lót ở giaodiện cửa gan/ nhu mô.

(b): Khoảng cửa gan dãn do phản ứng tăng sinh ống dẫn mật, thâm nhiễm tếbào viêm, phù nề và xơ hóa Các ống mật tăng sinh và có nút mật trong lòng Xơhóa và phản ứng tăng sinh ống dẫn mật vượt quá giới hạn của khoảng cửa gan hìnhthành các cầu sợi (cửa – cửa và/ hoặc tĩnh mạch cửa).

―Nguồn: Patricia Quelhas, 2022‖47

Sinh thiết gan qua da cũng được xem là tiêu chuẩn vàng đối với BN không phẫuthuật.7 Sinh thiết gan trong chẩn đoán TĐM có Ac 91,7%, Se 91,2% và Sp 93%.46

Sinh thiết gan nhằm 2 mục đích: xác định những thay đổi mô học phù hợpvới tắc nghẽn đường mật giúp đảm bảo cho phẫu thuật thăm dò và để phân biệtTĐM với các nguyên nhân gây ứ mật khác Không xáo trộn cấu trúc tiểu thùy gan,phù khoảng cửa, tăng sinh ống dẫn mật nhiều hơn 5 ống cho mỗi khoảng cửa kèmxơ hóa khoảng cửa và nút mật được xem như là TĐM ngoài gan.1,47

Đây là phương pháp xâm lấn, cần bác sĩ sinh thiết lấy đúng mẫu và bác sĩgiải phẫu bệnh (GPB) đọc kết quả có kinh nghiệm.

1.6.9 Siêu âm gan mật

Siêu âm được sử dụng thường quy tại các cơ sở y tế, có vai trò quan trọngtrong đánh giá các bệnh lý vùng bụng, đặc biệt là bệnh lý gan mật ở trẻ sơ sinh vàtrẻ nhỏ Năm 1987, Ikeda S đã dùng siêu âm chẩn đoán TĐM.27 Siêu âm trong chẩnđoán TĐM có Ac 95%, Se 85% và Sp 98%.48

Siêu âm không xâm lấn, không sử dụng bức xạ ion hóa, được xem nhưphương pháp đánh giá ứ mật ở trẻ sơ sinh Trẻ vàng da kéo dài hơn 2 tuần tuổi cầnphải siêu âm để chẩn đoán phân biệt giữa TĐM và các nguyên nhân VDƯM nộikhoa Đặc biệt, với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, việc sử dụng đầu dò có tần số cao có vaitrò rất quan trọng trong đánh giá túi mật cũng như đường mật trong và ngoài gan.

Siêu âm là phương tiện dùng để hướng dẫn sinh thiết các tổn thương mộtcách an toàn, chính xác So với các phương tiện khác, siêu âm có giá thành thấp, sửdụng tiện lợi, có thể khảo sát nhiều lần, tại chỗ và nhanh chóng.

Các nghiên cứu gần đây đã mô tả tiềm năng của siêu âm đàn hồi trong tiênlượng TĐM Độ cứng của gan phản ánh tình trạng xơ hóa gan, từ đó phản ánh sựtiến triển của TĐM.49

Tuy nhiên, kết quả đánh giá tổn thương siêu âm có thể bị hạn chế bởi BNhợp tác không tốt hoặc bụng chướng nhiều hơi Ngoài ra, siêu âm còn phụ thuộcvào kinh nghiệm, sự kiên trì và tính chủ quan của người thăm khám.

Máy siêu âm tốt, độ phân giải cao, sẽ giúp phát hiện tổn thương dễ dàng vàphân biệt với các tổn thương khác chính xác hơn.

Các đặc điểm, dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán TĐM

Các dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán TĐM bao gồm: bất thường túi mật, túimật không co bóp sau bú, thừng xơ tam giác (TXTG), không thấy ống mật chủ,nang vùng rốn gan, phổ mạch dưới bao gan, dãn động mạch gan, hạch rốn gan, ganlách to.50,51

Các dấu hiệu siêu âm được chia thành hai loại chính: nguyên phát (nghĩa làliên quan đến bệnh hoặc các bất thường trong hệ thống đường mật ngoài gan) và thứphát (là ảnh hưởng của TĐM lên các cấu trúc liên quan) Do đó, dấu hiệu TXTG, túimật bất thường, túi mật không co bóp sau bú, nang vùng rốn gan và không thấy ốngmật chủ là những dấu hiệu chính Gan to, lách to, dãn động mạch gan, tỉ lệ đường

kính động mạch gan /đường kính tĩnh mạch cửa tăng, phổ mạch dưới bao gan là dấuhiệu thứ phát.11

+ Bất thường túi mật

Bất thường túi mật là đặc điểm siêu âm sớm nhất và được sử dụng rộng rãinhất để chẩn đoán TĐM, dấu hiệu này có Se và Sp > 90% Trên siêu âm, túi mậtbình thường với lớp niêm mạc phản âm dày và trơn láng, bất kể lòng túi mật cóđược lấp đầy hoàn toàn hay không Do loạn sản túi mật bẩm sinh, kích thước hoặchình thái túi mật ở trẻ TĐM thường bất thường.

Các định nghĩa về bất thường túi mật rất khác nhau giữa các nghiên cứu khácnhau Trong các nghiên cứu trước đây, các tác giả dựa trên chiều dài của túi mật,tính toàn vẹn của niêm mạc và mức độ co bóp của túi mật sau ăn để chẩn đoánTĐM Năm 2015, Zhou L.Y và cs17

đã đề xuất sơ đồ phân loại túi mật để chẩnđoán TĐM, bao gồm bốn loại túi mật:

- Loại I: túi mật loạn sản, không quan sát thấy túi mật.

- Loại II: túi mật không được lấp đầy hoàn toàn và có lớp niêm mạc phản âmdày trơn láng.

- Loại III: túi mật nhỏ với lòng được lấp đầy và chiều dài của lòng < 1,5 cm.- Loại IV: túi mật với lòng được lấp đầy và chiều dài của lòng > 1,5 cm Đốivới loại IV, chiều dài và chiều rộng tối đa của túi mật được đo từ thành trong đếnthành trong.

Túi mật bất thường được xác định là loại I, loại III và loại IV với tỷ lệ chiềudài/chiều rộng > 5,2 và được sử dụng để chẩn đoán TĐM Túi mật bình thườngđược xác định là túi mật loại II và loại IV với tỷ lệ chiều dài và chiều rộng ≤ 5,2 vàđược sử dụng để chẩn đoán không phải TĐM Sơ đồ phân loại này có Se 86,8% vàSp 90,3% trong chẩn đoán TĐM ngay cả khi BN nhịn ăn dưới 4 giờ.

Túi mật không thay đổi sau khi ăn cũng được xem như một dấu hiệu hữu ích đểchẩn đoán TĐM Tuy nhiên, sự co bóp của túi mật sau khi bú không thể loại trừTĐM.50

Hình 1.5 Dấu hiệu bất thường túi mật

(a) Túi mật loại II ở BN không TĐM.(b) Túi mật loại III ở BN TĐM.

(c) Túi mật loại IV, có tỉ lệ chiều dài/chiều rộng > 5,2 ở BN TĐM.

(d) Túi mật loại IV, có tỉ lệ chiều dài/chiều rộng ≤ 5,2 ở BN không TĐM.―Nguồn: Wenying Zhou, 2021‖50

+ Dấu hiệu TXTG

Dấu hiệu TXTG được Park W H48 phát hiện đầu tiên, là hình ảnh ống ganchung và hai ống gan phải trái bị xơ teo tại cửa gan Đây là dấu hiệu rất đặc hiệutrong chẩn đoán TĐM trên siêu âm Dấu hiệu TXTG được xác định khi khảo sátbằng đầu dò có tần số cao, tập trung vùng cửa gan.

Theo Lee Hee Jung52 có 6 loại ống gan còn sót lại ở cửa gan trong TĐM gồmmô sợi hình phễu tam giác (67%), mô sợi hình dây (15%), ống gan rất mỏng – giảmsản (4%), không có ống gan – bất sản (6%), ống mật chủ teo và ống gan dãn (5%),ống mật chủ teo và ống gan dãn thành nang (3%).52

Hình 1.6 Các loại ống gan ở cửa gan

A Cửa gan bình thường (ống gan chung và cả hai ống gan gan thôngthương).

B Khối mô sợi dạng phễu tam giác.

C Mô sợi dạng dây (tắc nghẽn ở ống gan chung và cả hai ống gan).D Thiểu sản ống gan chung và cả hai ống gan còn sót lại nhưng mỏng.E Không có ống gan chung và hai ống gan.

F Ống mật chủ teo, dãn cả ống gan chung và hai ống gan.G Ống mật chủ teo và ống gan dãn thành nang.

(Còn ống gan (màu trắng) và teo ống gan (màu đen))Nguồn ―Lee Hee Jung, 2022‖52

Siêu âm có thể phát hiện mô xơ còn sót lại của đường mật tại cửa gan dạngphễu tam giác dưới dạng tổn thương phản âm dày hình tam giác ở vị trí mà lẽ raphải có ống gan chung Vì mô sợi xơ này có hình dạng giống như một cái phễu hìnhtam giác nên được đặt tên là dấu hiệu TXTG Trên mặt cắt dọc TXTG là một dảiphản âm dày dọc theo thành trước của tĩnh mạch cửa bên phải Trên mặt cắt ngang,

TXTG có dạng phản âm dày hình tam giác giữa hai tĩnh mạch cửa.52 Các loại cònlại có thể không nhìn thấy trên siêu âm Đối với trẻ vàng da VDƯM nghi ngờ TĐM,khi không thấy dấu hiệu TXTG, có thể lặp lại siêu âm sau 2 – 3 tuần Theo cácnghiên cứu trước đây ghi nhận, dấu hiệu TXTG có Se dao động từ khoảng 67% đến90%.52

Hình 1.7 Dấu hiệu thừng xơ tam giác

(a): Dấu TXTG trên siêu âm đo ở phía trước nhánh phải tĩnh mạch cửa, độngmạch gan (mũi tên ngắn), tĩnh mạch cửa (mũi tên dài).

(b): Mẫu bệnh phẩm cho thấy phần xơ còn sót lại của ống gan hình tam giác(đầu mũi tên đen), túi mật teo (mũi tên) và ống mật chủ xơ (đầu mũi tên trắng).

(c): Hình minh họa tương quan giải phẫu giữa phần xơ còn sót lại của ốnggan hình tam giác (đầu mũi tên đen, màu xanh lá cây) nằm ở vị trí phía trước trên sovới tĩnh mạch cửa (mũi tên dài, màu xanh) và động mạch gan (mũi tên ngắn, màuđỏ).

―Nguồn: Lee Hee Jung, 2003‖14

Bề dày của TXTG dày lên theo thời gian và trong một nghiên cứu cho thấy17% trẻ TĐM < 30 ngày tuổi có độ dày TXTG ≥ 2,5 mm và 56% trẻ sơ sinh > 30ngày tuổi TĐM có bề dày TXTG ≥ 4mm.53

+ Dấu hiệu không thấy ống mật chủ có giá trị cao trong TĐM với Se 93%,

Sp 92%.51 Có thể dùng siêu âm doppler màu để dễ nhận diện ống mật chủ Tuynhiên trên thực tế lâm sàng, ở trẻ nhỏ khó khảo sát ống mật chủ bình thường, nênchỉ vài nghiên cứu11,51,54 đưa dấu hiệu này vào khảo sát TĐM, còn đa số các nghiêncứu không khảo sát dấu hiệu này.

+ Dấu hiệu nang vùng rốn gan rất đặc hiệu cho TĐM, tuy nhiên rất ít gặp.19

Ở trẻ sơ sinh có tăng bilirubin toàn phần, siêu âm thấy nang vùng rốn gan cần nghingờ TĐM Tác giả Wenying Zhou50 chia nang rốn gan thành 2 loại nang lớn vànang nhỏ: nang lớn được định nghĩa là nang có đường kính > 5 mm nằm ở cửa gan,trong khi nang nhỏ được định nghĩa là nang có đường kính ≤ 5 mm ở phía trướctĩnh mạch cửa bên phải ở cửa gan Siêu âm Doppler màu có thể giúp phân biệt nangvới mạch máu Hầu hết các trường hợp TĐM loại III có nang nhỏ vùng rốn gan,trong khi TĐM loại I có nang lớn vùng rốn gan Đối với các nang lớn vùng rốn gancần chẩn đoán phân biệt với nang ống mật chủ.50

Hình 1.8 Dấu hiệu nang vùng rốn gan

(a) Nang lớn vùng rốn gan.(b) Nang nhỏ vùng rốn gan.―Nguồn: Wenying Zhou, 2021‖50

+ Dấu hiệu hạch rốn gan phì đại có tỉ lệ khoảng 93% trẻ TĐM (so với 20%

trẻ sơ sinh bị ứ mật nhưng không có TĐM) Hạch vùng rốn gan phì đại khi đườngkính trục ngang lớn nhất > 6mm Độ nhạy tổng thể để chẩn đoán TĐM đạt gần100% với sự kết hợp của hạch rốn gan, dấu hiệu TXTG và bất thường túi mật.55

Hình 1.9 Dấu hiệu hạch vùng rốn gan phì đại

―Nguồn: Zongjie Weng, 2019‖55

+ Dấu hiệu dãn động mạch gan và phổ mạch dưới bao gan

Theo Mittal V11 dấu hiệu tỉ lệ đường kính của động mạch gan phải và tĩnhmạch cửa phải lớn hơn 0,45 được xem là gợi ý TĐM Động mạch gan phải và tĩnhmạch cửa đi kèm được đo ở mức ngay gần chỗ phân chia tĩnh mạch cửa phải thànhcác nhánh trước và sau bằng cách đặt con trỏ điện tử từ thành trong đến thànhtrong.11

Hình 1.10 Dấu hiệu dãn động mạch gan

(a): Động mạch gan dãn ở BN TĐM.(b): Động mạch gan ở BN không TĐM.

―Nguồn: Wenying Zhou, 2021‖50

Theo Lee M.S và cs,15 nhận thấy 86-100% trẻ TĐM đều có dòng chảy mạchmáu dưới bao gan và dãn động mạch gan có ý nghĩa (2,1mm so với bình thường là1,5mm), trong khi dấu TXTG quan sát thấy ở 62% trường hợp Do đó, tác giả đềnghị dùng siêu âm màu Doppler tìm dòng chảy mạch máu dưới bao gan và dấuhiệu dãn động mạch gan để góp phần chẩn đoán chính xác TĐM Theo NapolitanoM và cs,56 sự hiện diện của phổ mạch dưới bao gan có Se 96% – 100% và Sp 86%– 97% đối với TĐM.56

Dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan và dãn động mạch gan được giải thích làtrong bối cảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa khi lưu lượng tĩnh mạch cửa giảm và lưulượng động mạch gan tăng bù lại.49

Hình 1.11 Dấu hiệu phổ mạch dưới bao gan

(a): Hình siêu âm doppler màu với dòng chảy dưới bao gan trong hộp màu.(b): Hình đại thể gan trong phẫu thuật, dãn các mạch máu dưới bao gan.

―Nguồn: Lee Mu Sook, 2009‖15

+ Dấu hiệu gan – lách to

Dấu hiệu gan to có Se 43%, Sp 93% trong chẩn đoán TĐM, dấu hiệu nàyđược ghi nhận nếu bờ dưới thùy phải vượt quá cực dưới thận phải Tương tự, dấuhiệu lách to nếu chiều cao lách lớn hơn 60mm, có Se 37%, Sp 98% trong chẩn đoánTĐM.51

Bên cạnh các dấu hiệu kể trên còn có các dấu hiệu thứ phát, là hậu quả củaTĐM như dịch ổ bụng, đảo chiều dòng máu tĩnh mạch cửa, tuần hoàn bàng hệ.51

Các dị tật phối hợp trong hội chứng TĐM như đa lách, đứt đoạn tĩnh mạchchủ dưới, ruột xoay bất toàn, tĩnh mạch cửa trước tá tràng.51

1.7 Phương pháp điều trị hiện nay

TĐM cần được điều trị phẫu thuật sớm bằng phẫu thuật Kasai (nối cửa gan –ruột) nhằm tái lập lưu thông mật Sau phẫu thuật Kasai, 50 – 60% trẻ có tái lập lưuthông mật ruột hiệu quả.9

Ngay khi phẫu thuật Kasai thành công thì bệnh gan vẫn tiến triển chậm, cuốicùng cần phải ghép gan ở hầu hết bệnh nhi TĐM do hiệu quả dẫn lưu mật của phẫuthuật bị suy giảm.10

Thời điểm phẫu thuật Kasai của bệnh nhi có thể dự đoán được thời điểm cầnghép gan57: nếu bệnh nhi được phẫu thuật Kasai lúc dưới 30 ngày tuổi thì khả năngsống mà chưa cần ghép gan tại thời điểm 4 tuổi là 50%, nếu phẫu thuật lúc 31 – 90ngày tuổi thì khả năng này là 36% Đối với những trường hợp xơ gan diễn tiến vàmất bù với những biểu hiện như xuất huyết tiêu hóa trong tăng áp lực tĩnh mạchcửa, báng bụng, suy gan…chỉ định ghép gan được đặt ra Tỉ lệ thành công trongghép gan cao khoảng 85 – 94%.30

Nguyên tắc phẫu thuật gồm cắt bỏ toàn bộ đường mật teo ngoài gan kèm môxơ ở cửa gan và tái lập lưu thông mật ruột theo kiểu Roux-en-Y.

Đánh giá túi mật và đường mật ngoài gan Nếu túi mật xơ teo và không cólòng, TĐM được chẩn đoán xác định và phẫu thuật Kasai sẽ được thực hiện với việcbóc tách mô xơ cửa gan và nối mật ruột.

Ngược lại nếu xơ teo túi mật không rõ ràng và túi mật có lòng, cần chụp cảnquang đường mật trong lúc mổ Nếu thuốc cản quang xuống được tá tràng và lênđược đường mật trong gan, TĐM được loại trừ, sinh thiết gan và đóng bụng Nếuthuốc cản quang không xuống được tá tràng hoặc không lên được đường mật tronggan, TĐM được chẩn đoán xác định và phẫu thuật Kasai sẽ được thực hiện, sinhthiết gan và đóng bụng.

1.8 Các nghiên cứu liên quan đến đề tài

Nghiên cứu của Lee Hee Jung và cs14 (2003), khảo sát giá trị của dấu

TXTG trong chẩn đoán phân biệt TĐM và không TĐM trên 86 trẻ bị VDƯM.Trong đó, 20 trường hợp TĐM được xác định bằng phẫu thuật thám sát, 66 trườnghợp viêm gan sơ sinh được xác định: sinh thiết gan bằng kim (5 trường hợp), chụpnhấp nháy đồ gan mật (19 trường hợp), theo dõi lâm sàng (42 trường hợp) Tác giả

ghi nhận siêu âm gan mật với đặc điểm bề dày TXTG > 4mm có Se 80% và Sp98%.

Nghiên cứu của Mu Sook Lee và cs15 (2009), hồi cứu trên 64 BN VDƯM

trong đó có 29 trường hợp TĐM và 35 trường hợp không TĐM Các tác giả nhậnthấy 86 – 100% trẻ bị TĐM đều có dòng chảy mạch máu dưới bao gan và dãn độngmạch gan có ý nghĩa (2,1mm so với bình thường là 1,5mm), trong khi dấu TXTG là62% Do đó, tác giả đề nghị dùng siêu âm màu Doppler tìm dòng chảy mạch máudưới bao gan và dấu hiệu dãn động mạch gan để chẩn đoán TĐM.

Nghiên cứu của So Mi Lee16 (2015), hồi cứu trên 100 trẻ sơ sinh VDƯM

gồm 46 trường hợp TĐM và 54 trường hợp không TĐM Các dấu hiệu siêu âmđược khảo sát là chiều dài và hình thái túi mật, độ dày TXTG, đường kính độngmạch gan, tĩnh mạch cửa và sự hiện diện của ống mật chủ Kết quả phân tích hồiqui logistic đa biến cho thấy hình thái túi mật bất thường và độ dày TXTG là yếu tốdự báo TĐM Hình thái túi mật là yếu tố phân biệt đầu tiên với với Se 100%, Sp94,4% và Ac 97% Kế đến là bề dày TXTG (> 3,4mm).

Nghiên cứu của Phạm Công Luận và cs18 (2014), hồi cứu 251 BN VDƯM

với 65 trường hợp TĐM và 186 trường hợp không TĐM nhằm khảo sát các đặcđiểm có giá trị chẩn đoán phân biệt 2 nhóm BN Tác giả ghi nhận sự khác biệt vềgiới tính, đặc điểm vàng da, màu sắc phân, kích thước gan, nồng độ GGT và đặcđiểm túi mật trên siêu âm của 2 nhóm trẻ với Se của đặc điểm bất thường túi mậttrên siêu âm là 70,5% và Sp là 94,6%.

Nghiên cứu của Lê Thị Kim Ngọc19 (2018), nghiên cứu tiến cứu trên 98 BN

với 40 trường hợp TĐM và 58 trường hợp không TĐM Các đặc điểm trên siêu âmđược khảo sát gồm hình thái túi mật, kích thước, sự co bóp túi mật, dấu hiệu TXTG,nang vùng rốn gan, có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm TĐM và không TĐM Trongđó, dấu hiệu không có túi mật và túi mật hình dạng bất thường rất đặc hiệu (Sp100%), tuy nhiên Se thấp (lần lượt là 25% và 18,8%) Dấu hiệu thành túi mật khôngđều, không co bóp và TXTG có Se lần lượt là 87,5%, 90,6%, 87,5% và Sp lần lượtlà 89,6%, 89,6%, 94,8% trong chẩn đoán xác định TĐM.

Nghiên cứu của Hồ Phi Duy20 (2018), hồi cứu 61 BN VDƯM được phẫu

thuật thám sát với 50 trường hợp TĐM và 11 trường hợp không TĐM Các đặcđiểm trên siêu âm được khảo sát là bất thường túi mật và dấu TXTG Kết quả tỉ lệtrẻ có bất thường túi mật ở nhóm TĐM và không TĐM là 72% và 63,64%, khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê Về dấu hiệu TXTG, tác giả chọn ngưỡng cắt là TXTG ≥3mm, tỉ lệ trẻ có đặc điểm TXTG dương tính ở hai nhóm TĐM và không TĐM là52% và 9,09%, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,02 và Se, Sp của dấu hiệuTXTG dương tính là 54% và 90,91%.

Trong các nghiên cứu trên, các tác giả không khảo sát giá trị tất cả các dấuhiệu siêu âm của TĐM mà chỉ tập trung khảo sát vài dấu hiệu siêu âm cụ thể LeeHee Jung và cs14 khảo sát dấu hiệu TXTG, Mu Sook Lee và cs15 khảo sát phổ mạchdưới bao gan và dãn động mạch gan Phạm Công Luận khảo sát bất thường túi mật,Hồ Phi Duy khảo sát bất thường túi mật và TXTG So Mi Lee16 và Lê Thị KimNgọc19 khảo sát nhiều dấu hiệu hơn Tuy nhiên, các tác giả cũng chưa tập trung vàolứa tuổi nhỏ dưới 3 tháng tuổi, lứa tuổi mà chẩn đoán sớm thì phẫu thuật sẽ có hiệuquả hơn.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả.

2.2 Đối tượng nghiên cứu2.2.1 Dân số mục tiêu

Tất cả BN vàng da đến khám tại Bệnh Viện Nhi đồng 1.

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Tất cả BN dưới 3 tháng tuổi có chẩn đoán lâm sàng VDƯM được siêu âm, cócan thiệp ngoại khoa và sinh thiết trong phẫu thuật hoặc sinh thiết gan qua da đơnthuần tại Bệnh Viện Nhi đồng 1 từ tháng 02/2019 đến tháng 06/2023.

- BN VDƯM được siêu âm và sinh thiết gan qua da đơn thuần.

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ

BN có tiền căn can thiệp trong bào thai hoặc phẫu thuật gan mật trước đây.

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 02/2019 đến tháng 06/2023.Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi đồng 1.

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu

21/ 2

α là mức ý nghĩa hay sai lầm loại 1, α=0,05.

Z là trị số lấy từ phân phối chuẩn → Z1-/2= Z0,975 = 1,96

Sai số cho phép là 10%, p=0,85 (nhóm TĐM) và p= 0,98 (nhóm khôngTĐM).

Theo tác giả ParK W.H48, dấu TXTG có Se 85%, Sp 98%, vì vậy số BNthuộc nhóm TĐM tối thiểu là 49 ca và nhóm không TĐM tối thiểu là 31 ca.

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

Lấy mẫu trọn trong thời gian từ tháng 2/2019 đến tháng 6/2023.

2.5 Phương pháp thu thập số liệu2.5.1 Cách thức tiến hành

Bước 1: Thống kê danh sách những BN dưới 3 tháng tuổi có chẩn đoán lâmsàng VDƯM được thực hiện siêu âm bụng tại khoa siêu âm Bệnh Viện Nhi đồng 1trong khoảng thời gian từ tháng 02/2019 đến tháng 06/2023 dựa trên cơ sở dữ liệucủa bệnh viện.

Bước 2: Loại những BN nằm trong tiêu chuẩn loại trừ, từ đó lập danh sáchnhững BN thỏa tiêu chuẩn lấy mẫu.

Bước 3: Tập hợp hồ sơ bệnh án trong tiêu chuẩn lựa chọn.

Bước 4: BN VDƯM đủ điều kiện lựa chọn cho nghiên cứu sẽ được ghi nhậncác đặc điểm, dấu hiệu theo bệnh án mẫu.

Bước 5: Các biến số nghiên cứu sẽ được ghi nhận vào bảng thu thập số liệu.Bước 6: Nhập, xử lý số liệu và đối chiếu các dấu hiệu siêu âm với kết quảGPB Các dữ liệu được mã hóa, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 25.

2.5.2 Phương tiện

Nhân sự: bác sĩ khoa siêu âm bệnh viện Nhi đồng 1 có kinh nghiệm ≥ 5 năm.

Phương tiện khảo sát: máy siêu âm Siemens và Esaote sử dụng 2 đầu dò: đầudò cong (convex) tần số 3,5 – 7MHz, đầu dò phẳng (linear) tần số 7 – 12 MHz.Hình ảnh được in trên máy in nhiệt và đính kèm kết quả, có thể có lưu hình trongmáy Đặc điểm hình ảnh siêu âm được ghi nhận hồi cứu dựa trên kết quả lưu trữ.

Tất cả BN đều được nhịn ăn 4 giờ trước siêu âm.

2.5.3 Công cụ thu thập số liệu

Bảng bệnh án mẫu

Siêu âm bụng

Cóphẫu thuật

Khôngsinh thiết

VDƯM < 3 tháng tuổi

Khôngphẫu thuật

Có sinh thiết Có sinh thiết Khôngsinh thiết

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.6 Biến số và các định nghĩa biến số2.6.1 Các biến số cần thu thập

Bảng 2.1 Các biến số cần thu thập

Các biến liên quan đến đặc điểm BN

Tuổi lúc nhập viện Định lƣợng Ngày Trung bình, độ lệchchuẩn (ĐLC)

Trung vị, phạm viTuổi lúc siêu âm Định lƣợng Ngày Trung bình, ĐLC

Trung vị, phạm viTuổi lúc phẫu thuật Định lƣợng Ngày Trung bình, ĐLC

Trung vị, phạm viTuổi lúc sinh thiết Định lƣợng Ngày Trung bình, ĐLC

Trung vị, phạm vi

Tần suất và tỉ lệCác biến liên quan đến kết quả chẩn đoán

TĐM (-)

Tần suất và tỉ lệKết quả phẫu thuật Định tính TĐM (+)

TĐM (-)

Tần suất và tỉ lệCác biến sinh hóa máu

Bilirubin trực tiếp Định lượng µmol/l Trung bình, ĐLCTrung vị, phạm vi

Trung vị, phạm viCác biến liên quan siêu âm

Bất thường hình dạng túimật

Định tính CóKhông

Tần suất và tỉ lệBất thường thành túi mật Định tính Không đều

Tần suất và tỉ lệChiều dài túi mật Định lượng mm Trung bình, ĐLC

Trung vị, phạm vi

Trung vị, phạm viNang vùng rốn gan Định tính Có

Tần suất và tỉ lệPhổ mạch dưới bao gan Định tính Có

Tần suất và tỉ lệĐường kính động mạch gan Định lượng mm Trung bình, ĐLC

Trung vị, phạm vi

Tần suất và tỉ lệDị tật phối hợp Định tính Có

Tần suất và tỉ lệ

2.6.2 Định nghĩa các biến

Bảng 2.2 Định nghĩa các biến

Các biến liên quan đến đặc điểm bệnh nhi

Tuổi lúc nhập viện Tuổi của BN tính đến lúc nhập việnTuổi lúc siêu âm Tuổi của BN tính đến lúc siêu âmTuổi lúc phẫu thuật Tuổi của BN tính đến lúc phẫu thuậtTuổi lúc sinh thiết Tuổi của BN tính đến lúc sinh thiết

Các biến liên quan đến kết quả chẩn đoán

Kết quả phẫu thuật TĐM: đại thể đường mật teo, X – quang đường mậtcản quang thuốc không xuống tá tràng hoặc khônglên đường mật trong gan45

Không TĐM: X – quang đường mật cản quang thuốccó xuống tá tràng và lên đường mật trong gan45Kết quả GPB TĐM: không xáo trộn cấu trúc tiểu thùy gan, phù

khoảng cửa, tăng sinh ống mật nhiều hơn 5 ống chomỗi khoảng cửa kèm xơ hóa khoảng cửa và nútmật1,47

Không TĐM: không đủ tiêu chuẩn của TĐMCác biến sinh hóa máu

Bilirubin trực tiếp Nồng độ bilirubin trực tiếp trong máu

Các biến liên quan siêu âmBất thường hình dạng túimật

Quan sát túi mật sau nhịn bú 4 giờ

Bất thường hình dạng túi mật khi không quan sátthấy túi mật hoặc túi mật xẹp (lòng nhỏ, chiều dài>15mm và tỉ lệ chiều dài / chiều rộng > 5,2) hoặc túimật co nhỏ (chiều dài ≤ 15mm)50

Bất thường thành túi mật Thành túi mật gồ ghề không đều50

Chiều dài túi mật Kích thước chiều dài túi mật (mm), đo trong –trong19

TXTG Bề dày của mô xơ vùng cửa gan, đo tại vị trí trướctĩnh mạch cửa chỗ chia nhánh56,59

Nang vùng rốn gan Cấu trúc hồi âm trống vùng cửa gan19,60Đo đường kính lớn nhất

Phổ mạch dưới bao gan Có phổ mạch máu động mạch sát bao gan khảo sáttrên hộp màu15,56

Đường kính động mạch gan Đường kính động mạch gan riêng đo tại cửa gan, trênmặt cắt dọc, đo trong – trong15,50

Gan to Quan sát gan phải vượt quá cực dưới thận phải trênmặt cắt đường trung đòn phải59

Dị tật phối hợp Đa lách, tĩnh mạch cửa trước tá tràng, đảo ngược phủtạng, gan hai thùy ở đường giữa, không có tĩnh mạchchủ dưới, tim bẩm sinh…56,59