Đối với những trường hợp thấtbại, chúng ta còn một phương án là nong bóng đặt stent để cố định thànhmạch.Kỹ thuật đặt stent nội sọ đã được sử dụng trong các nghiên cứu điều trịdự phòng đ
TỔNG QUAN
Giải phẫu học cung động mạch chủ và các động mạch lớn của não
Thông thường gồm ba nhánh:
- Động mạch thân cánh tay đầu.
- Động mạch cảnh chung trái.
- Động mạch dưới đòn trái. Ảnh hưởng của hiện tượng lão hóa và xơ vữa làm AA và những mạch máu lớn trở nên dài ra và xoắn cuộn theo độ tuổi và điều này sẽ gây khó khăn trong can thiệp mạch máu não Dù nguyên nhân xơ vữa gây ra hiện tượng này chủ yếu nhưng có nghiên cứu chỉ ra rằng có thể do ICA đoạn cổ chuyển sản dị sản, khi đó mô đàn hồi và mô cơ ở thành động mạch được thay thế bởi mô liên kết lỏng lẻo [3]
1.1.2 Động mạch cảnh chung (CCA) Động mạch cảnh chung có hai đoạn: đoạn ngực và đoạn cổ CCA đi trong bao cảnh, nơi chứa tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh lang thang (dây X) CCA thường chia đôi tại mức đốt sống cổ C3 hoặc C4 (bờ trên của sụn giáp) để cho hai nhánh tận là ICA và ECA, nhưng chỗ chia đôi có thể ở bất cứ vị trí nào từ đốt sống ngực T2 đến đốt sống cổ C2 [4]
1.1.3 Động mạch cảnh ngoài (ECA)
Gồm các nhánh bên: động mạch giáp trên, động mạch lưỡi, động mạch mặt, động mạch hầu lên, động mạch chẩm, động mạch tai sau và nhánh tận:động mạch hàm và động mạch thái dương nông [5]
Nhiều bàng hệ xuất hiện nhờ sự kết nối giữa các nhánh của ECA, ICA và VA Các bàng hệ với động mạch cảnh hoặc VA sẽ cấp máu cùng bên cho các vùng mạch máu ở xa vị trí tắc và có thể được xem là “các bàng hệ nguy hiểm”, do đó cân nhắc khi gây tắc các tổn thương mạch máu ở đầu và cổ qua các nhánh của ECA [3]
1.1.4 Động mạch cảnh trong (ICA)
Hiện nay, cách phân đoạn ICA của tác giả Bouthillier được dùng nhiều trên lâm sàng, được chia sáu đoạn:
- Đoạn động mạch mắt/ trên mấu giường - C6 (Opthalmic/Supraclinoid).
Hình 1.1: Phân loại các đoạn của động mạch cảnh trong
“Nguồn: Mark R Harrigan và cộng sự, 2018” [6]
Vòng nối động mạch cảnh và đốt sống là điểm nối giữa động mạch cảnh chung và động mạch đốt sống, thường nằm ở mức đốt sống cổ C6.* Vòng nối này có nhiều biến thể, phổ biến nhất là kiểu tồn tại động mạch sinh ba (a).* Ngoài ra, còn có các biến thể khác như tồn tại động mạch tai (b), động mạch hạ thiệt trái (c) và động mạch đốt sống đội – gian sườn (d).
“Nguồn: Mark R Harrigan và cộng sự, 2018” [6]
1.1.5 Động mạch não trước (ACA)
- A1 (đoạn trước thông): từ ICA đến Acom.
- A2: từ Acom đến nơi xuất phát của động mạch quanh chai và trên bờ, gồm các nhánh xuyên, động mạch Heubner, động mạch trán - ổ mắt và động mạch cực trán.
“Nguồn: Mark R Harrigan và cộng sự, 2018” [6]
1.1.6 Động mạch não giữa (MCA)
- M1 (đoạn ngang hoặc đoạn xương bướm): từ ICA đến đoạn chia đôi (hoặc chia ba), gồm các nhánh đậu vân bên và thái dương trước.
- M3 (đoạn nắp): từ rãnh vòng đến mặt nông của khe Sylvian.
Hình 1.4: Biến thể fenestration của động mạch não giữa
“Nguồn: Mark R Harrigan và cộng sự, 2018” [6]
Hình 1.5: Bàng hệ màng mềm trong trường hợp tắc động mạch não giữa
“Nguồn: Mark R Harrigan và cộng sự, 2018” [6]
1.1.7 Động mạch đốt sống (VA) Động mạch đốt sống có bốn đoạn:
- V1: từ động mạch dưới đòn đến lỗ ngang của C6.
- V2: từ lỗ ngang của C6 đến lỗ ngang của C1.
- V3: từ lỗ ngang của C1 đến màng cứng.
- V4: phần trong màng cứng của động mạch đốt sống.
Hình 1.6: Các biến thể động mạch đốt sống
“Nguồn: Mark R Harrigan và cộng sự, 2018” [6]
Chú thích: a) VA xuất phát từ AA, b) Biến thể fenestration của VA. Điểm mạch mạc: là vòng cung hướng về phía đầu của PICA, là yếu tố giải phẫu quan trọng nhất của PICA vì ở đoạn gần và đoạn chuyển tiếp trước điểm mạch mạc PICA cho các nhánh xuyên đến thân não và khi tắc PICA tại hoặc xa điểm mạch mạc thường không dẫn đến tổn thương nhồi máu tiểu não nghiêm trọng do AICA và SCA đã cấp máu bù trừ [9] Điểm mạch mạc a b
1.1.8 Động mạch thân nền (BA)
Tác giả Sanders cho rằng tỉ lệ biến thể fenestration của BA liên quan túi phình là 7% [10]
Hình 1.7: Biến thể fenestration của động mạch nền
“Nguồn: Mark R Harrigan và cộng sự, 2018” [6]
1.1.9 Động mạch não sau (PCA)
Hình 1.8: Các đoạn của động mạch não sau Động mạch não sau gồm bốn đoạn:
- P1: từ đoạn chia đôi BA đến đoạn nối với Pcom.
- P2: từ Pcom đến mặt sau của não giữa.
- P3: từ mặt sau của não giữa đến rãnh cựa.
- P4: các nhánh tận của PCA cách xa giới hạn trước của rãnh cựa.
1.2 Sơ lƣợc đột quỵ thiếu máu não cấp Định nghĩa: Đột quỵ thiếu máu não là tình trạng đột ngột xuất hiện các khiếm khuyết thần kinh khu trú gây ra bởi nhồi máu cục bộ ở một hay nhiều vùng não hay võng mạc – Các khiếm khuyết này phải tồn tại trên 24 giờ hoặc có bằng chứng nhồi máu cấp trên hình ảnh học hay các phương tiện chẩn đoán khác (WHO 2010) Nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu não là do hệ thống mạch máu não bị tắc nghẽn dẫn đến việc làm giảm lưu lượng máu nuôi não, hậu quả là một phần não bộ bị thiếu máu và họai tử Cần phân biệt với cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA, transient ischemic attack) Cơn TIA có triệu chứng tương tự đột quỵ thiếu máu não nhưng thời gian tồn tại của triệu chứng kéo dài dưới 24 giờ, thông thường dưới 60 phút và không có bằng chứng tổn thương trên hình ảnh học.
- Bệnh lý xơ vữa động mạch lớn: được nghĩ đến nguyên nhân này khi có bằng chứng cho thấy tình trạng hẹp > 50% động mạch trong sọ hay ngoài sọ, được chẩn đoán dựa trên các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh học mạch máu như: siêu âm, chụp cộng hưởng từ mạch máu, chụp mạch máu bằng kỹ thuật cắt lớp não vi tính, chụp mạch máu tiêu chuẩn.
- Thuyên tắc mạch máu não do huyết khối được tạo ra từ tim: thường gặp trên các bệnh lý tim mạch có nguy cơ tạo huyết khối như: rung nhĩ, cuồng nhĩ, bệnh van tim hậu thấp, suy tim EF < 30%, nhồi máu cơ tim gần đây, bệnh cơ tim dãn nở, tồn tại lỗ bầu dục, giảm động thành tim,…
- Bệnh lý mạch máu nhỏ: do tổn thương các mạch máu nhỏ nằm sâu trong não gây ra các tổn thương não dạng lỗ khuyết có kích thước nhỏ hơn 1,5 cm, bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mạch máu như tăng huyết áp, đái tháo đường,… Tuy nhiên, kích thước ổ nhồi máu không phải là yếu tố chắc chắn để chẩn đoán nguyên nhân bệnh lý mạch máu nhỏ, cần lọai trừ nguyên nhân bệnh lý động mạch lớn, nguyên nhân thuyên tắc do huyết khối từ tim trước khi nghĩ đến nguyên nhân này.
- Các nguyên nhân xác định khác: bóc tách động mạch, huyết khối tĩnh mạch nội sọ, do thuốc, các rối loạn về huyết học, bệnh động mạch không do xơ vữa, bệnh lý tăng đông,…
- Nguyên nhân không xác định: khi bệnh nhân không tìm được yếu tố nguy cơ dù đã được tầm soát đầy đủ, hoặc những bệnh nhân chưa được tầm soát đầy đủ hoặc có ≥ 2 yếu tố nguy cơ đều có khả năng gây đột quỵ
1.3 Sơ lƣợc bệnh lý hẹp xơ vữa động mạch nội sọ
Tiền sử bệnh trong bệnh lý hẹp động mạch nội sọ của nhóm có và không triệu chứng khác với bệnh lý hẹp động mạch ngoài sọ So với bệnh lý hẹp động mạch ngoài sọ không triệu chứng, hẹp động mạch nội sọ không triệu chứng có nguy cơ đột quỵ tái phát thấp hơn ở vùng não có vị trí hẹp, trong khi đó nguy cơ rất cao lại ở nhóm hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng, đặc biệt ở nhóm giảm huyết động có ý nghĩa [11] Một nghiên cứu về mảng xơ vữa động mạch nội sọ trong các tử thi (cỡ mẫu là 339 bộ não bị nhồi máu và
80 bộ não bị xuất huyết não) đã chỉ ra rằng các bệnh nhân có tiền sử đột quỵ nhồi máu não trong đó 27% hẹp nội sọ so với 15,5% không hẹp nội sọ và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu cũng đã ghi nhận trong
43% bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não với ít nhất một tổn thương hẹp động mạch nội sọ có 73% hẹp nặng hơn 75% và 27% hẹp từ 30% đến 75% [12]
Lâm sàng và hình ảnh học trong đột quỵ nhồi máu não
Mặc dù nhiều thang điểm sàng lọc đã được phát triển để giúp người dân xác định những người bị đột quỵ cấp tính để tạo điều kiện tiếp cận nhanh chóng với dịch vụ chăm sóc y tế và được đưa đến đúng bệnh viện chuyên khoa điều trị, nhưng thang điểm FAST được AHA thông qua (Khuôn mặt - Face, Cánh tay - Arm, Lời nói - Speech, Thời gian - Time) là phổ biến nhất hiện nay [23],[24] Một nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng FAST xác định được 69%
- 90% bệnh lý đột quỵ nhưng cũng bỏ sót lên đến 40% đột quỵ tuần hoàn sau [8] Việc thêm các triệu chứng đặc hiệu ở đột quỵ tuần hoàn não sau: thăng bằng (Balance) và song thị (Eyes) vào thang điểm FAST giúp phát hiện bệnh đột quỵ nhồi máu não lúc trước khi nhập viện hơn 95% [16] Đối với cả hai thang điểm, sự hiện diện của bất kỳ triệu chứng nào (ít nhất một điểm) giúp phân biệt tối ưu bệnh lý đột quỵ với bệnh lý giả đột quỵ Khi bệnh nhân được ít nhất một điểm, độ nhạy của thang điểm BEFAST cao hơn ở nhóm đột quỵ so với nhóm giả đột quỵ (lần lượt là 91% so với 76%), nhưng độ đặc hiệu thấp hơn (lần lượt 56% và 68%) và giá trị tiên đoán dương (lần lượt 49% và 53%) [8]
Khi quyết định phương pháp chụp hình ảnh thần kinh tối ưu để chẩn đoán đột quỵ, các yếu tố chính cần xem xét là: xác định đột quỵ thiếu máu cục bộ hay xuất huyết, kích thước và vị trí của tổn thương, nguyên nhân gây đột quỵ, tắc mạch lớn có hay không và bệnh nhân có đáp ứng với can thiệp nội mạch không.
(6) Có tồn tại vùng tranh tối tranh sáng ? Ưu điểm và nhược điểm của các phương thức hình ảnh não và mạch não không xâm lấn để đánh giá đột quỵ được tóm tắt trong bảng 1.1:
Bảng 1.1: Ưu và nhược điểm các phương thức hình ảnh học não - mạch não
Hình ảnh học Ƣu điểm Nhƣợc điểm
CLVT không thuốc cản quang
Chụp nhanh, phổ biến, nhạy cao với xuất huyết não Độ nhạy bị giới hạn theo kích thước, vị trí nhồi máu sớm
DWI Nhạy cao với nhồi máu sớm Ít phổ biến, chụp lâu, chống chỉ định: kim loại, hội chứng sợ không gian kín
CLVT mạch máu não Định tính được mức độ hẹp, chiều dài huyết khối, đặc điểm xơ vữa; chụp nhanh Ảnh hưởng chức năng thận, dị ứng cản quang, nhiễm bức xạ, không cung cấp thông tin về tốc độ dòng chảy CHT mạch máu não
Không cản từ Đánh giá quá mức mức độ hẹp, xảo ảnh, chụp lâu, chống chỉ định: kim loại, hội chứng sợ không gian kín
Siêu âm Doppler xuyên sọ Đánh giá dòng chảy, rẻ tiền, linh họat
Tính chủ quan, siêu âm lâu
CLVT tưới máu Chụp nhanh Ảnh hưởng chức năng thận, dị ứng thuốc cản quang, nhiễm bức xạ
CHT tưới máu Phân giải cao Không định lượng, chống chỉ định: kim loại, hội chứng sợ không gian kín
Chụp xạ hình Tiêu chuẩn vàng trong đo lưu lượng máu não, định tính các thông số sinh lý (chuyển hóa và tỉ lệ bắt giữ oxy)
Yêu cầu nhiều dấu ấn phóng xạ với thời gian bán hủy ngắn; không phổ biến, phân giải thấp
“Nguồn: Lin và cộng sự, 2016” [26]
Điều trị can thiệp nội mạch trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp
Điều trị lấy huyết khối bằng can thiệp nội mạch được thực hiện bằng cách luồn ống thông theo đường động mạch vào vị trí huyết khối để lấy cục huyết khối Các nghiên cứu đa trung tâm đã chỉ ra rằng, điều trị lấy huyết khối đường động mạch làm tăng tỉ lệ tái thông, tăng tỉ lệ hồi phục lâm sàng trong nhồi máu não cấp (AHA/ASA 2019) [2]
Có ba phương pháp chính để lấy huyết khối: kéo huyết khối, hút huyết khối hoặc phối hợp cả hai Điều trị lấy huyết khối trở thành chuẩn mực trong điều trị nếu thỏa các tiêu chuẩn điều trị, và đã được khuyến cáo và chứng cứ ở mức độ cao nhất theo hiệp hội tim mạch và đột quỵ Hoa Kỳ.
Theo phác đồ bệnh viện Nhân Dân 115 [27] , cửa sổ điều trị thường quy từ 0 – 6 giờ tính từ lúc khởi phát đột quỵ và khám lâm sàng phù hợp với đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính
- CT sọ não không cản quang cho thấy không có nhồi máu diện rộng (ASPECTS ≥ 6) hoặc có bằng chứng ổ nhồi máu nhỏ.
- Hình ảnh học mạch máu não (CTA/MRI) có bằng chứng tắc động mạch lớn trên hình ảnh học (Động mạch cảnh đoạn ngoài hoặc trong sọ, động mạch não giữa đoạn M1 hoặc M2, động mạch thân nền ± động mạch não sau).
Trong những trường hợp điểm NIHSS thấp nhưng phát hiện tắc nghẽn động mạch não lớn, việc chụp CT tưới máu não hoặc chụp MRI tưới máu não là cần thiết để đưa ra quyết định điều trị can thiệp phù hợp Đối với bệnh nhân được xác định có cửa sổ điều trị từ 6-24 giờ và tắc động mạch lớn, can thiệp nội mạch sẽ được xem xét nếu đáp ứng một trong các tiêu chí sau:
- Có bất tương xứng giữa lâm sàng (NIHSS cao) và tổn thương hình ảnh học (CT scan sọ não ASPECT ≥ 7 hoặc vùng tổn thương nhồi máu nhỏ trên MRI)
- Có bất tương xứng trên hình ảnh CT perfusion/MRI perfusion (thể tích vùng nhồi máu < 70 ml, thể tích vùng tranh tối tranh sáng penumbra ≥ 15 ml và tỷ số vùng giảm tưới máu nguy cơ/vùng nhồi máu ≥ 1,8; hoặc cân nhắc khi thể tích vùng tranh tối tranh sáng còn nhiều)
Bệnh nhân tắc động mạch thân nền được cân nhắc mở cửa sổ điều trị lên đến 24 giờ nếu thời điểm khởi phát triệu chứng không rõ ràng Việc xem xét điều trị cần dựa trên từng trường hợp cụ thể, đồng thời thảo luận kỹ lưỡng với người thân bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra.
- NIHSS ≥ 30 hoặc hôn mê sâu.
- Triệu chứng thần kinh cải thiện nhanh chóng trước thời điểm điều trị.
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
- Bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang.
- Tăng huyết áp với HATT > 180 mmHg hoặc HATTr > 105 mmHg chưa được kiểm soát tốt.
- Giải phẫu mạch máu không thuận lợi cho can thiệp nội mạch.
- Thời gian sống còn ước tính ≤ 90 ngày (do mắc các bệnh lý mạn tính nặng hay ác tính).
- Chụp CLVT hoặc CHT não có hình ảnh xuất huyết não, hiệu ứng choán chỗ hoặc u nội sọ (trừ u màng não nhỏ).
- Chụp hình mạch máu não có bằng chứng cho thấy bóc tách động mạch cảnh, tắc nghẽn mãn tính hoàn toàn động mạch cảnh đoạn cổ.
Với kỹ thuật lấy huyết khối có thể đạt tỉ lệ thành công từ 80-90 % tùy trung tâm [1] , tuy nhiên trong nhóm thất bại liên quan đến tình trạng mạch máu hẹp nặng trên nền xơ vữa cần các phương tiện khác để nong và cố định thành mạch Phương pháp can thiệp nội mạch đầu tiên và đơn giản nhất được khởi xướng là nong nội mạch bằng bóng đơn thuần Phương pháp này làm tái thông đáng kể động mạch nội sọ bị hẹp, dẫn đến tăng tưới máu ở vùng xa. Năm 1980, hai bệnh nhân hẹp nặng BA với các triệu chứng thường xuyên, nặng, tiến triển mặc dù đã dùng thuốc kháng đông nên được điều trị bằng phương pháp nong nội mạch [28] Kết quả DSA và kết cục lâm sàng ngắn hạn ở hai bệnh nhân này có cải thiện đáng kể, từ đó đã có nhiều nghiên cứu sâu hơn về phương pháp này đã được thực hiện Tuy nhiên, việc bóc tách động mạch, tái hẹp và tắc mạch cấp tính hoặc bán cấp do hình thành huyết khối ở thành đã được báo cáo là các biến chứng thường xuyên trong loạt trường hợp sau khi nong nội mạch Để giảm các biến chứng liên quan đến phương pháp nong nội mạch đơn thuần, stent mạch vành cứng Palmaz-Schatz đã được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1996 trên 1 bệnh nhân TIA tái phát do hẹp nặng động mạch cảnh trong phải đoạn nội sọ mặc dù đã điều trị kháng kết tập tiểu cầu và chống đông máu [29] Việc đặt stent đã cho thấy kết quả DSA tốt hơn so với nong mạch đơn thuần và bệnh nhân không có triệu chứng 4 tháng sau thủ thuật Tuy nhiên, có thể do độ cứng của stent mạch vành, các biến chứng liên quan đến thủ thuật đã được mô tả trong nhiều trường hợp chiếm tỷ lệ cao lên tới 30% [30]
Năm 2004, thử nghiệm SSYLVIA (Stenting of SYmptomaticAtherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries) là nghiên
Neurolink (Guidant, Indianapolis, IN, USA) được sử dụng để điều trị hẹp động mạch ở những bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có triệu chứng từ 50% trở lên (70,5%) hoặc hẹp động mạch ngoài sọ (29,5%) Hệ thống stent Neurolink đã chứng minh tỷ lệ đặt stent thành công cao [3].
Năm 2005, stent tự bung đầu tiên, stent Wingspan chứa nitinol, đã được FDA chấp thuận cho bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ từ 50% trở lên có triệu chứng mặc dù đã điều trị nội khoa Stent Wingspan do Boston Scientific (Fremont, CA, Hoa Kỳ) sản xuất.
Chiều dài đoạn hẹp động mạch nội sọ, đường tiếp cận và đường kính động mạch mục tiêu, đặc điểm xung quanh mảng xơ vữa và các nhánh xuyên nên được cân nhắc trước khi can thiệp nội mạch Dựa vào phân loại hình thái học Mori, mức độ hẹp động mạch nội sọ được chia làm 3 nhóm [31] :
- Mori A: tổn thương đồng tâm hoặc lệch tâm ít nhưng không tắc hoàn toàn và dài dưới 5 mm.
- Mori B: tổn thương hình ống, lệch tâm nhiều hoặc tắc hoàn toàn, hầu như kéo dài dưới 3 tháng, dài từ 5 - 10 mm.
- Tổn thương Mori C: Vết rách góc nhọn > 90 độ, hẹp lan tỏa trên 10 mm, rất ngoằn ngoèo ở đoạn gần hoặc tổn thương tắc hoàn toàn kéo dài trên 3 tháng, hẹp lan tỏa dài hơn 10 mm.
Về đặc điểm này, bóng mang stent có thể phù hợp hơn ở những bệnh nhân có động mạch mục tiêu chọn lọc đơn giản, Mori A, hẹp BA và hẹp đoạn xa M1 của động mạch não giữa còn stent tự bung phù hợp với các bệnh nhân có động mạch mục tiêu chọn lọc phức tạp, Mori B hoặc C và nong bóng đơn thuần dành cho bệnh nhân có động mạch mục tiêu chọn lọc phức tạp kèmMori A và đường kính động mạch mục tiêu nhỏ hơn 2,5 mm [32]
Hình 1.10: Phân loại Mori về hình thái hẹp động mạch nội sọ
“Nguồn: Tian và cộng sự, 2022” [33]
Biến chứng can thiệp nội mạch
Theo tác giả Farhan Siddiq and M Fareed K Suri tóm tắt các biến chứng thường gặp trong thủ thuật nong và đặt stent động mạch nội sọ trong điều trị hẹp động mạch nội sọ [25] :
Một trong những biến chứng đầu tiên được công nhận của thủ thuật nong mạch nội sọ là đột quỵ do tắc mạch đột ngột hoặc do bóc tách động mạch Marks và cộng sự đã báo cáo hai ca biến chứng trong một loạt 23 bệnh nhân được nong mạch nội sọ: 1 bệnh nhân đã bị vỡ mạch và tử vong vì điều này; 1 bệnh nhân có huyết khối khu trú tại vị trí nong mạch đã được điều trị hụt thần kinh [30] Nahser và cộng sự đã báo cáo 2 ca bóc tách không triệu chứng và 2 ca đột quỵ trong quá trình nong mạch trong bệnh lý hẹp xơ vữa động mạch đốt sống - nền với cỡ mẫu 20 bệnh nhân.
Khi phát hiện có bóc tách động mạch, cần phải đặt stent để điều trị bóc tách nội mạc nếu thấy tổn thương hạn chế dòng chảy do phần nội mạc bóc tách lồi vào lòng mạch Thủ thuật viên cần đảm bảo vi ống thông đã vào bên trong lòng mạch thật trước khi nong stent Nếu vi dây dẫn đi ngang qua được tổn thương, có thể nong stent ngay Ngược lại, nếu chưa đi qua vị trí hẹp, cần dùng vi ống thông và vi dây dẫn đầu J để đi qua tổn thương và bóc tách Tiếp theo, bơm thuốc cản quang để xác nhận rằng đầu xa của vi ống thông nằm trong lòng thật Tổn thương bóc tách sau khi nong stent thường gặp ở đầu gần hoặc đầu xa của stent, cần đặt stent thứ hai để che phủ Nếu mảng nội mạc bóc tách không hạn chế dòng chảy nhưng liên quan đến huyết khối, có thể dùng thuốc chống đông đường tĩnh mạch hoặc thuốc ức chế tiểu cầu glycoprotein IIb/IIIa thời gian ngắn và chụp DSA theo dõi Tổn thương bóc tách có mảng nhỏ không triệu chứng có thể chỉ cần theo dõi.
1.6.2 Huyết khối trong lòng stent
Huyết khối và tắc stent được quan sát thấy thứ phát sau phá vỡ mảng bám cơ học, tổn thương nội mạc và khả năng tạo huyết khối của stent [34] Nguy cơ cao nhất của huyết khối trong lòng stent là trong vòng 24 giờ đầu tiên sau khi đặt và nguy cơ này giảm đáng kể sau 72 giờ đầu tiên Quá trình tạo huyết khối chủ yếu dựa trên tiểu cầu, bắt đầu sau khi tiếp xúc với lớp dưới nội mạc và kết tập tiểu cầu tại vị trí tổn thương Thuốc ức chế glycoprotein
Tiểu cầu IIb/IIIa ức chế trực tiếp sự kết tập tiểu cầu và có thể được sử dụng để điều trị huyết khối trong stent Nếu huyết khối xảy ra trong quá trình thủ thuật, có thể đưa một vi ống thông đến gần vị trí huyết khối và dùng thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu qua đường động mạch Thủ thuật viên phải xác định xem tách động mạch cơ bản có phải là nguyên nhân gây bệnh hay không và cần điều trị tách mạch hay không Đôi khi, dòng chảy hỗn loạn hoặc biến dạng stent có thể là nguyên nhân, và nong mạch sau khi đặt stent có thể cần thiết để cải thiện dòng chảy Điều trị sớm có thể ngăn ngừa nhồi máu não khu trú Tuy nhiên, việc sử dụng các thiết bị bảo vệ đoạn xa trong điều trị hẹp nội sọ để ngăn ngừa thuyên tắc đoạn xa vẫn chưa được phát triển.
Thủng mạch máu thường do sử dụng bóng hoặc stent lớn hơn kích thước của động mạch mục tiêu Thủng mạch như vậy có thể gây xuất huyết dưới nhện với sự lan rộng trong nhu mô Những biến cố này có thể gây tử vong do các phương pháp điều trị chống đông máu và kháng kết tập tiểu cầu đang được sử dụng Dấu hiệu đầu tiên có thể là đau đầu dữ dội nếu bệnh nhân tỉnh trong khi làm thủ thuật, sau đó là cản quang thoát ra bên ngoài động mạch được điều trị Có thể cân nhắc trung hoà nhanh heparin bằng tiêm tĩnh mạch sử dụng protamine, và truyền tiểu cầu để đảo ngược sự ức chế tiểu cầu bằng thuốc kháng kết tập tiểu cầu Các bước khẩn cấp để điều trị tăng áp lực nội sọ hoặc tác động của phù não dẫn đến thoát vị là cần thiết Bệnh nhân nên được đặt nội khí quản và có thể dùng dung dịch muối natri clorid ưu trương hoặc mannitol truyền tĩnh mạch Nếu nghi ngờ có thủng thì vi dây dẫn và hình Nếu bóng nong mạch vẫn còn trong lòng mạch chính, việc nong nhẹ có thể gây tắc mạch tạm thời và làm ngưng xuất huyết Sự thoát mạch có thể tự giới hạn và có thể không cần thiết phải hy sinh động mạch đang thủng Vì hầu hết các lỗ thủng là thứ phát sau tổn thương và bóc tách động mạch nên việc đặt stent có thể hỗ trợ cho đoạn bị bóc tách bằng cách ép lại mảng bóc tách vào thành động mạch, dẫn đến ngừng chảy máu Các loại stent tự bung và stent có độ xốp thấp được khuyến nghị nên dùng trong khi nên tránh sử dụng các loại bóng mang stent vì chúng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng tổn thương động mạch Nếu lỗ thủng được xác nhận bằng chụp DSA thì vi ống thông phải được lướt theo vi dây dẫn đến vị trí ngay lỗ thủng và thả các vòng xoắn kim loại Sau đó, bệnh nhân có thể hoặc tử vong do xuất huyết não hoặc đột quỵ nhồi máu não tại vị trí tổn thương đang được điều trị Đôi khi, vỡ động mạch cảnh trong đoạn xoang hang có thể dẫn đến rò động mạch cảnh - xoang hang Việc đặt một stent được che phủ (covered stent) khắp vùng tổn thương có thể giúp giải quyết lỗ rò và duy trì sự thông thoáng của động mạch.
Một bệnh nhân bị đột quỵ nhồi máu não diện rộng gần đây hoặc giảm tưới máu trầm trọng đặc biệt có nguy cơ xuất huyết nội sọ sau khi nong đặt stent động mạch nội sọ Xuất huyết là phản ứng thứ phát để phục hồi lưu lượng máu não (rCBF) một cách tối đa các mạch máu vừa được tái thông mà các mạch máu này đã được điều trị nội khoa bằng thuốc điều trị chống đông máu và kháng kết tập tiểu cầu. Ở những bệnh nhân bị nhồi máu não gần đây, hàng rào máu não có nguy cơ bị tổn thương thêm khi phục hồi tưới máu và điều trị chống huyết khối Kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt có thể giúp tránh biến chứng tái tưới máu này Mặc dù ngưỡng kiểm soát huyết áp nghiêm ngặt khác nhau giữa các bệnh viện nhưng các hướng dẫn của EMGREG khuyến cáo nên duy trì huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg sau khi làm thủ thuật Nếu bệnh nhân bị hẹp nặng không được điều trị thì có thể chấp nhận duy trì huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg Nên tránh dùng thuốc kháng đông liều cao và thuốc ức chế glycoprotein IIb / IIIa tiểu cầu qua đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ Trong những trường hợp nghiêm trọng, phẫu thuật lấy máu tụ có thể được thực hiện trong trường hợp xuất huyết trong nhu mô.
Thao tác đặt ống thông, đặt vi dây dẫn, hoặc lướt ống thông mang bóng nong mạch hoặc lướt ống thông mang stent qua các động mạch ngoằn ngoèo có thể dẫn đến co thắt các mạch nội sọ Chậm thải thuốc cản quang sau khi bơm thuốc cản quang qua ống thông dẫn đường có thể là biểu hiện đầu tiên. Hầu như tất cả các cơn co thắt mạch chỉ thoáng qua và hết ngay sau khi dụng cụ được rút ra Nếu tình trạng co thắt mạch vẫn còn thì có thể dùng thuốc giãn mạch như thuốc chẹn kênh canxi hoặc magiê với mức độ thành công khác nhau Vị trí phổ biến của co thắt mạch là đầu xa của ống thông, đặc biệt khi đầu xa nằm ở đoạn cổ cao của ICA hoặc VA.
Sử dụng một ống thông trung gian (ít nhất 5-7 French) kèm dùng vi dây dẫn 0,014 - 0,018 inch để hỗ trợ và đảm bảo stent được hỗ trợ tốt Việc đưa stent được thực hiện dễ dàng bằng cách đưa ống thông vào đoạn cổ cao của động mạch cảnh trong hoặc động mạch đốt sống, và khuyến cáo đưa đồng trục một vi dây dẫn cứng 0,018 inch qua ống thông để ngăn ngừa sự co rút. Nếu vẫn gặp khó khăn thì chỉ cần thực hiện nong mạch đơn thuần.
Tái hẹp trong stent thường xảy ra từ 3 đến 6 tháng sau can thiệp với tỷ lệ 25-30%, nguyên nhân là do tăng sinh tế bào cơ và collagen dưới nội mạc Tái hẹp thường không có triệu chứng và chủ yếu ảnh hưởng đến các mạch máu ở tuần hoàn trước Có thể tái hẹp dai dẳng hoặc trong lòng stent, tùy thuộc vào vị trí liên quan đến stent đã đặt trước đó Nếu tình trạng tái hẹp nghiêm trọng hoặc có triệu chứng lâm sàng, có thể phải nong mạch lại Gần một nửa bệnh nhân điều trị tái hẹp có thể tái phát và cần thực hiện thủ thuật điều trị tái hẹp Trong những trường hợp này, thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép thường được kéo dài nếu tái hẹp nằm trong lòng stent, bất kể tình trạng lâm sàng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca.
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não tắc mạch máu lớn, thất bại với kỹ thuật lấy huyết khối.
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán đột quỵ nhồi máu não phù hợp tổn thương nhu mô não trên hình ảnh học tại Bệnh viện 115 trong giai đoạn từ 07/2022 đến 07/2023.
Có chỉ định lấy huyết khối và thất bại với kỹ thuật kéo +/- hút huyết khối.
Nong bóng đơn thuần thất bại.
Bằng chứng hẹp nặng hoặc tắc động mạch nội sọ lớn.
Hẹp < 70% [35],[36] Đã tái thông với kỹ thuật nong bóng.
Có biến chứng trong lúc làm can thiệp lấy huyết khối.
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian bắt đầu và kết thúc thu thập số liệu: Từ 07/2022 đến 07/2023.
Thời gian theo dõi lâm sàng xuất viện và 90 ngày.
Nghiên cứu được thực hiện ở bệnh viện nhân dân 115 từ 07/2022 đến 07/2023.
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu
Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá kết quả và các yếu tố liên quan kết cục lâm sàng xuất viện và 90 ngày.
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc
2.5.1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học trước và sau can thiệp
Tuổi và giới. Đái tháo đường:
- Được xác định thông qua hỏi tiền sử bệnh Nếu chưa ghi nhận thì sẽ thực hiện việc chẩn đoán dựa vào 1 trong 4 tiêu chí trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y Tế về đái tháo đường năm 2020 [37] :
Đái tháo đường được chẩn đoán khi có một trong hai tiêu chuẩn sau: (a) Glucose huyết tương khi đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) hoặc (b) Glucose huyết tương hai giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
(c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
(d) Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
- Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí (a),(b), hoặc (c); riêng tiêu chí (d): chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất.
- THA: Được xác định thông qua hỏi tiền sử bệnh Nếu chưa ghi nhận thì sẽ thực hiện việc chẩn đoán dựa vào tiêu chí của hội THA thế giới 2020. Nếu huyết áp không cùng mức để phân loại thì chọn mức huyết áp tâm thu hay tâm trương cao nhất.
Bảng 2.1: Phân độ tăng huyết áp Phân độ Huyết áp tâm thu
Bình thường cao 130 – 139 và/hoặc 85 - 89 Độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 - 99 Độ 2 ≥ 160 và/hoặc ≥ 100
“Nguồn:Unger và cộng sự, 2020” [38]
- Tiền căn nhồi máu não.
- Hút thuốc lá khi hút thuốc ≥ 1 điếu mỗi ngày trong vòng 1 tháng trước khi điều trị [39]
- Rung nhĩ: cần được chứng minh qua điện tâm đồ 12 chuyển đạo chuẩn hoặc điện tâm đồ của một chuyển đạo ≥ 30 giây cho thấy nhịp tim có sóng P lặp lại không rõ ràng và khoảng RR bất thường (khi không có sự giảm dẫn truyền nhĩ thất) [40]
- Rối loạn lipid máu khi có 1 hoặc nhiều các rối loạn sau: nồng độ cholesterol trong máu ≥ 5,2 mmol/l hoặc/ và LDL ≥ 3,4 mmol/l hoặc/ và triglyceride ≥ 2,3 mmol/l hoặc/ và HDL ≤ 0,9 mmol/l [2]
Khảo sát lâm sàng trước can thiệp:
Khai thác các mRS lúc nhập viện: > 2 và ≤ 2.
Nhóm Điểm Đặc điểm Độc lập
Không mất chức năng rõ ràng Không có hạn chế trong sinh họat hàng ngày và bệnh nhân có thể làm mọi công việc như trước khi đột quỵ
Mất chức năng nhẹ Bệnh nhân có thể tự chăm sóc mà không cần sự trợ giúp nhưng không thể làm mọi công việc như trước khi đột quỵ
Mất chức năng trung bình Cần có sự trợ giúp trong sinh họat hàng ngày nhưng vẫn có thể tự đi lại
Mất chức năng nặng Không thể tự đi lại và phải phụ thuộc vào người khác.
Mất chức năng rất nặng Bệnh nhân phải nằm tại giường, rối loạn cơ vòng và cần sự chăm sóc liên tục trong ngày.
“Nguồn: Swieten và cộng sự, 1988” [42]
- Đánh giá NIHSS lúc nhập viện.
- Đánh giá NIHSS bắt đầu can thiệp.
- ASPECTS trước can thiệp: Đánh giá vùng tổn thương tắc động mạch não giữa chia làm 10 vùng:
- 4 vùng dưới vỏ: nhân đuôi, nhân đậu, thùy đảo, đồi thị.
- 6 vùng vỏ: M1, M2, M3 tương ứng vùng của nhánh trước, giữa, sau của động mạch não giữa.
- Tổn thương mỗi vùng trừ 1 điểm.
Hình 2.1 Các vùng phân bố theo thang điểm ASPECTS
“Nguồn: Lassalle L và cộng sự, 2016” [43]
+ Lát thứ nhất ngay vùng đồi thị nhân nền.
+ Lát thứ 2 phía trên lát thứ nhất và ở phía trên nhân nền, không thấy nhân nền
- pc ASPECTS: dùng để đánh giá nhồi máu tuần hoàn sau, pc- ASPECTS có thang điểm 10, trong đó trừ 1 điểm cho từng khu vực bị ảnh hưởng. Đồi thị (1 điểm mỗi bên)
Thùy chẩm (1 điểm mỗi bên)
Bán cầu tiểu não (1 điểm mỗi bên)
Hình 2.2 Các vùng phân bố trong thang điểm pc-Aspects
“Nguồn: Kniep H.C và cộng sự, 2020” [44]
Khảo sát hình ảnh học trước can thiệp bằng MRI hoặc CTA:
- Khảo sát vị trí hẹp/ tắc động mạch nội sọ lớn và tổn thương hạn chế khuếch tán trên DWI.
- Động mạch nội sọ lớn được định nghĩa: động mạch với đường kính ≥
2 mm gồm các động mạch ở tuần hoàn trước (ICA đoạn nội sọ, MCA đoạn M1 và M2) và ở tuần hoàn sau (VA đoạn nội sọ, BA).
Khảo sát hình ảnh qua DSA trước can thiệp:
- Khảo sát vị trí tổn thương động mạch nội sọ lớn.
- Cả hai phương pháp NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) và WASID (Warfarin - Aspirin Symptomatic Intracranial Disease) đều xác định mức độ hẹp bằng cách lấy đường kính ở vị trí hẹp nặng nhất và việc đánh giá độ hẹp dựa trên công thức [45] :
Tỷ lệ hẹp được tính theo công thức: [(D bình thường - D hẹp) / D bình thường] x 100%, trong đó D hẹp là đường kính động mạch tại vị trí hẹp nhất và D bình thường là đường kính động mạch bình thường Phương pháp NASCET sử dụng đoạn xa có đường kính bình thường sau hẹp để tính, trong khi phương pháp WASID sử dụng đoạn gần trước hẹp Trong nghiên cứu này, phương pháp WASID đã được lựa chọn.
Hình 2.3: Minh họa công thức đo độ hẹp động mạch nội sọ
“Nguồn: Samuels và cộng sự, 2000” [45]
Chú thích: Ds (Dstenosis) là đường kính của động mạch tại vị trí hẹp nặng nhất và
Dn (Dnormal) là đường kính của đoạn gần động mạch bình thường
- Mức độ hẹp động mạch theo công thức WASID được phân loại: nhẹ ( 2 và ≤ 2.
Nhóm Điểm Đặc điểm Độc lập
Không mất chức năng rõ ràng Không có hạn chế trong sinh họat hàng ngày và bệnh nhân có thể làm mọi công việc như trước khi đột quỵ
Mất chức năng nhẹ Bệnh nhân có thể tự chăm sóc mà không cần sự trợ giúp nhưng không thể làm mọi công việc như trước khi đột quỵ
Mất chức năng trung bình Cần có sự trợ giúp trong sinh họat hàng ngày nhưng vẫn có thể tự đi lại
Mất chức năng nặng Không thể tự đi lại và phải phụ thuộc vào người khác.
Mất chức năng rất nặng Bệnh nhân phải nằm tại giường, rối loạn cơ vòng và cần sự chăm sóc liên tục trong ngày.
“Nguồn: Swieten và cộng sự, 1988” [42]
- Đánh giá NIHSS lúc nhập viện.
- Đánh giá NIHSS bắt đầu can thiệp.
- ASPECTS trước can thiệp: Đánh giá vùng tổn thương tắc động mạch não giữa chia làm 10 vùng:
- 4 vùng dưới vỏ: nhân đuôi, nhân đậu, thùy đảo, đồi thị.
- 6 vùng vỏ: M1, M2, M3 tương ứng vùng của nhánh trước, giữa, sau của động mạch não giữa.
- Tổn thương mỗi vùng trừ 1 điểm.
Hình 2.1 Các vùng phân bố theo thang điểm ASPECTS
“Nguồn: Lassalle L và cộng sự, 2016” [43]
+ Lát thứ nhất ngay vùng đồi thị nhân nền.
+ Lát thứ 2 phía trên lát thứ nhất và ở phía trên nhân nền, không thấy nhân nền
- pc ASPECTS: dùng để đánh giá nhồi máu tuần hoàn sau, pc- ASPECTS có thang điểm 10, trong đó trừ 1 điểm cho từng khu vực bị ảnh hưởng. Đồi thị (1 điểm mỗi bên)
Thùy chẩm (1 điểm mỗi bên)
Bán cầu tiểu não (1 điểm mỗi bên)
Hình 2.2 Các vùng phân bố trong thang điểm pc-Aspects
“Nguồn: Kniep H.C và cộng sự, 2020” [44]
Khảo sát hình ảnh học trước can thiệp bằng MRI hoặc CTA:
- Khảo sát vị trí hẹp/ tắc động mạch nội sọ lớn và tổn thương hạn chế khuếch tán trên DWI.
- Động mạch nội sọ lớn được định nghĩa: động mạch với đường kính ≥
2 mm gồm các động mạch ở tuần hoàn trước (ICA đoạn nội sọ, MCA đoạn M1 và M2) và ở tuần hoàn sau (VA đoạn nội sọ, BA).
Khảo sát hình ảnh qua DSA trước can thiệp:
- Khảo sát vị trí tổn thương động mạch nội sọ lớn.
Both North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) and Warfarin - Aspirin Symptomatic Intracranial Disease (WASID) define the degree of stenosis by taking the diameter at the tightest point of stenosis and assess the degree of stenosis by the equation: Degree of stenosis (%) = (1 - narrowest lumen diameter / normal lumen diameter) x 100.
{1 - (Dstenosis/Dnormal)} x 100% Trong đó, Dstenosis là đường kính của động mạch tại vị trí hẹp nặng nhất và Dnormal là đường kính của động mạch bình thường Tuy nhiên, phương pháp NASCET chọn đoạn xa có đường kính bình thường sau đoạn hẹp còn phương pháp WASID chọn đoạn gần trước đoạn hẹp Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn phương pháp WASID.
Hình 2.3: Minh họa công thức đo độ hẹp động mạch nội sọ
“Nguồn: Samuels và cộng sự, 2000” [45]
Chú thích: Ds (Dstenosis) là đường kính của động mạch tại vị trí hẹp nặng nhất và
Dn (Dnormal) là đường kính của đoạn gần động mạch bình thường
- Mức độ hẹp động mạch theo công thức WASID được phân loại: nhẹ (2 mRS sau xuất viện 90 ngày là biến nhị giá:
2.8.2 Cách khắc phục sai số
Kiểm soát sai số lựa chọn:
Nghiên cứu đã đưa ra tiêu chuẩn chọn bệnh, tiêu chuẩn loại trừ rõ ràng và cho làm đầy đủ các hình ảnh học cần thiết.
Kiểm soát sai số thông tin:
- Quy trình chăm sóc và điều trị bệnh nhân nhồi máu não do hẹp nặng hoặc tắc động mạch nội sọ lớn đã được xét duyệt bởi hội đồng chuyên môn của Bệnh viện nhân dân 115.
- Thông tin hành chính, lâm sàng và hình ảnh học trong đợt nằm viện của các bệnh nhân được ghi rõ trong hồ sơ và lưu trữ trên hệ thống dữ liệu của bệnh viện.
- Thông tin lâm sàng bệnh nhân sau xuất viện đã được đánh giá bằng thang điểm mRS.
- Các biến số nghiên cứu được định nghĩa cụ thể.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả nong đặt stent nội sọ trong điều trị dự phòng đột quỵ nhồi máu não tái phát, phục vụ khoa học, giúp mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân và không còn mục đích nào khác Người thân bệnh nhân đều được bác sĩ tư vấn, giải thích lợi ích và các nguy cơ biến chứng đi kèm của phương pháp này Nếu người thân không đồng ý thực hiện phương pháp này thì bệnh nhân vẫn được tiếp tục theo dõi điều trị nội khoa tích cực Nếu người thân bệnh nhân đồng ý thì kí cam kết để được thực hiện phương pháp can thiệp này.
Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện nhân dân 115, các dụng cụ, thiết bị máy móc và quy trình phương pháp nong đặt stent nội sọ đều được đảm bảo tiêu chuẩn an toàn cho điều trị, tính thực tiễn lâm sàng và được sự cho phép sử dụng của Bộ Y Tế Việt Nam Phương pháp nong đặt stent nội sọ được thực hiện bởi các bác sĩ đã được đào tạo trong và ngoài nước.
Việc thu thập và mã hóa thông tin qua hồ sơ bệnh án và hoàn toàn giữ bí mật Sau đó phân tích, xử lý và công bố dưới dạng số liệu tổng hợp, không nêu bất kì thông tin cá nhân Nghiên cứu này không có sự tài trợ của hãng dược hay hãng dụng cụ can thiệp nên kết quả không bị ảnh hưởng.
Vai trò của nghiên cứu viên:
- Quản lý hồ sơ nghiên cứu.
- Thu thập, nhập và xử lý số liệu.
- Đánh giá kết quả nghiên cứu.
Tái thông (1, 2A) Tái thông (TICI 2B, 3)
Bệnh nhân đủ điều kiện lấy huyết khối cấp
- Đợi 30 phút không tái tắc
- Tắc mạch máu ngoài sọ
- Kéo huyết khối bằng stent
- Phối hợp kéo + hút huyết khối
Xuất huyết có triệu chứng (NIHSS >=4)
Xuất huyết không triệu chứng
Xuất huyết bất kỳ Đánh giá thang điểm mRS xuất viện, 3 tháng
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu
KẾT QUẢ
Các yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng
3.2.1 Các yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) lúc xuất viện 90 ngày
3.2.1.1 Liên quan giữa các yếu tố nhân khẩu học với kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) lúc xuất viện 90 ngày
Bảng 3.14: Liên quan giữa yếu tố nhân khẩu học và kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày
Các yếu tố mRS 0-2 mRS 3-6
Nhóm người bệnh có có kết cục lâm sàng có lợi lúc xuất viện 90 ngày có tuổi trung bình cao hơn với 62,66,9 tuổi so với 61,313,7 tuổi và không có ý nghĩa thống kê với P = 0,722 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nhóm tuổi và giới tính ở nhóm có lâm sàng có lợi và bất lợi với trị số P lần lượt là 0,193 và 1.
3.2.1.2 Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ, bệnh kèm theo với kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày
Bảng 3.15: Liên quan giữa yếu tố nguy cơ, bệnh kèm theo và kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày
Các yếu tố Thông tin mRS 0-2 mRS 3-6
Tỉ lệ tăng huyết áp và tiền sử nhồi máu não không khác biệt giữa nhóm có kết cục có lợi (mRS 0-2) và nhóm bất lợi Tuy nhiên, nhóm kết cục có lợi có tỉ lệ đái tháo đường và rối loạn mỡ máu cao hơn, lần lượt là 30,0% và 55,0% so với 20,0% và 33,3%, dù chênh lệch này không đạt ý nghĩa thống kê Ngược lại, nhóm bất lợi có tỉ lệ hút thuốc cao hơn, là 13,3% so với 5,0% nhóm có lợi, nhưng không có ý nghĩa thống kê.
3.2.1.3 Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng lúc nhập viện với kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày
Bảng 3.16: Liên quan giữa yếu thang điểm NIHSS lúc nhập viện với kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày
Các yếu tố Thông tin mRS 0-2 mRS 3-6
Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện đánh giá theo thang điểm NIHSS có giá trị tiên lượng với kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày Đối tượng có kết cục lâm sàng có lợi có điểm NIHSS thấp hơn đối tượng có kết cục bất lợi với NIHSS lần lượt là 13,46,0 so với 18,98,1 điểm và khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,026.
Bảng 3.17: Phân tích hồi qui logistic đơn biến thang điểm NIHSS lúc nhập viện và kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày Biến tiên lƣợng Đơn vị so sánh OR (KTC 95%) Chỉ số P
Khi phân tích hồi quy logistic đơn biến giữa độ nặng lâm sàng lúc nhập viện đánh giá theo thang điểm NIHSS và kết cục lâm sàng có lợi, ta thấy khi thang điểm NIHSS lúc nhập viện tăng 1 điểm, thì khả năng xảy ra kết cục có lợi giảm đi 11% với P = 0,038.
3.2.1.4 Liên quan giữa các hình thái đột quỵ não với kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày
Bảng 3.18: Liên quan các hình thái đột quỵ não và kết cục lâm sàng có lợi
(mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày Các yếu tố Thông tin mRS 0-2 mRS 3-6
Tuần hoàn trước Tuần hoàn sau
Bán cầu trái Bán cầu phải Tuần hoàn sau
Các yếu tố hình thái đột quỵ não không có ý nghĩa tiên lượng kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau nhập viện 90 ngày Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tuần hoàn não tổn thương và kết cục lâm sàng với P = 1. Tương tự, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về bán cầu tổn thương và kết cục lâm sàng với P = 0,805 Nhóm có kết cục lâm sàng có lợi có vị trí tắc mạch tại động mạch não giữa cao nhất so với nhóm bất lợi có tổn thương nhiều nhất tại vị trí động mạch thân nền nhưng khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê với P = 0,420.
3.2.1.5 Liên quan giữa thang điểm ASPECTS/pcASPECTS với kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày
Bảng 3.19: Liên quan giữa thang điểm ASPECTS/pcASPECTS và kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày
Các yếu tố Thông tin mRS 0-2 mRS 3-6
Thang điểm ASPECTS/pcASPECTS không có giá trị tiên lượng kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau 90 ngày xuất viện Trong khi nhóm có kết cục có lợi có thang điểm ASPECTS/pcASPECTS cao hơn (8,31,2 so với 7,71,1 điểm ở nhóm không có kết cục có lợi), sự khác biệt không đạt ý nghĩa thống kê (P = 0,124) Tương tự, mặc dù tỷ lệ bệnh nhân có thang điểm ASPECTS/pcASPECTS 8-10 điểm cao hơn đáng kể ở nhóm có kết cục có lợi, sự khác biệt này cũng không đạt ý nghĩa thống kê (P = 0,090).
3.2.1.6 Liên quan giữa các đặc điểm điều trị với kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày
Bảng 3.20: Liên quan giữa các đặc điểm điều trị và kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày
Các yếu tố Thông tin mRS 0-2 mRS 3-6
Dùng kháng kết tập tiểu cầu
Xuất huyết não có triệu chứng
Không có khác biệt về việc có sử dụng thuốc tiêu sợi huyết giữa 2 nhóm có lâm sàng có lợi và bất lợi với P = 0,818 Tương tự, mức độ tái thông
TICI3 ở nhóm có kết cục lâm sàng có lợi cao hơn nhóm bất lợi nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P = 0,113 Tỷ lệ dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu ở nhóm lâm sàng có lợi ít hơn nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P=0,359 Ngoài ra, xuất huyết não hoặc xuất huyết não có triệu chứng ở nhóm có kết cục lâm sàng có lợi thấp hơn nhưng khác biệt không ý nghĩa thống kê với trị số P lần lượt là 0,871 và 0,794.
3.2.1.7 Phân tích tìm yếu tố tiên lượng tối ưu với kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày
Bảng 3.21: Phân tích tương quan giữa yếu tố tiên lượng và kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày Yếu tố tiên lƣợng
Thang điểm NIHSS lúc nhập viện có tương quan mức độ trung bình với kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày với hệ số tương quan là -0,38, có ý nghĩa thống kê với P = 0,026, nghĩa là NIHSS càng cao, kết cục lâm sàng có lợi càng thấp.
Bảng 3.22: Phân tích tìm giá trị tiên lượng tối ưu và diện tích dưới đường biểu diễn của yếu tố tiên lƣợng với kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày Yếu tố tiên lƣợng Giá trị Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác AUC
Nhận x t: Đối tượng nghiên cứu có kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày liên quan có ý nghĩa thống kê với thang điểm NIHSS nhập viện thấp hơn 13 điểm với giá trị tiên đoán chính xác là 68,6%.
3.2.2 Các yếu tố liên quan đến tử vong do nguyên nhân bất kì
Bảng 3.23: Các yếu tố tiên lƣợng liên quan đến tử vong do nguyên nhân bất kì
Yếu tố tiên lƣợng Đơn vị Tử vong
(n = 5) mRS 0-5 (n = 30) Trị số P Đặc điểm chung
Tăng huyết áp Đái tháo đường
Yếu tố tiên lƣợng Đơn vị Tử vong
ASPECTS TB ĐLC 7,20,8 8,21,2 0,096 Điều trị
XHN XHN có triệu chứng n(%) n(%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không tìm được bất kì yếu tố nào có liên quan và có ý nghĩa tiên lượng kết cục tử vong do nguyên nhân bất kì.
Bảng 3.24 Nguyên nhân tử vong của các đối tƣợng nghiên cứu Nguyên nhân tử vong Tần số (n = 5) Tỷ lệ (%)
Xuất huyết não có triệu chứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 5 trường hợp tử vong, trong đó có 3 trường hợp tái tắc stent, chiếm 60,0% số ca tử vong 2 trường hợp còn lại tử vong là do xuất huyết não có triệu chứng và viêm phổi.
Bệnh nhân tử vong do biến chứng nặng nề của viêm phổi sau một tháng xuất viện, mặc dù được gia đình chăm sóc tận tình Trước đó, bệnh nhân nhập viện điều trị viêm phổi nhưng sau khi xuất viện vẫn cần phải tiếp tục theo dõi và chăm sóc cẩn thận Tuy nhiên, tình trạng bệnh nhân trở nặng và phải nhập viện trở lại, dẫn đến tử vong tại bệnh viện địa phương.
3.2.3 Các yếu tố liên quan đến xuất huyết não có triệu chứng
Bảng 3.25: Các yếu tố tiên lƣợng liên quan đến xuất huyết não có triệu chứng Yếu tố tiên lƣợng Đơn vị
Trị số P Đặc điểm chung
Tăng huyết áp Đái tháo đường
ASPECTS TB ĐLC 7,70,6 8,11,2 0,592 Điều trị
BÀN LUẬN
Kết cục điều trị
Đánh giá kết quả điều trị đột quỵ thường dựa trên tỷ lệ hồi phục chức năng thần kinh theo thang điểm mRS tại thời điểm 90 ngày sau khi can thiệp, cũng như tỷ lệ tử vong và xuất huyết não chuyển dạng có triệu chứng lúc 90 ngày Những tiêu chí này là tiêu chuẩn chính để đánh giá kết quả điều trị trong hầu hết các nghiên cứu về đột quỵ hiện nay.
Kết cục điều trị được chúng tôi so sánh với các nghiên cứu trong nước và quốc tế theo bảng sau:
Bảng 4.2: So sánh kết cục điều trị giữa các nghiên cứu
Tái thông thành công TICI 2b-3 mRS 0-2 lúc 90 ngày
Xuất huyết não có triệu chứng
SAMMPRIS Không đề cập Không đề cập 3,1% 4,5%
VISSIT Không đề cập Không đề cập 5,2% 8,6%
Về tỷ lệ hồi phục thần kinh có lợi (mRS 0-2) tại thời điểm 90 ngày, nghiên cứu của chúng tôi là 57,1%, tương đối cao so với các nghiên cứu tương tự của tác giả Lê Hoàng Khoẻ và cộng sự (28,6%) [51] và các tác giả Gang Luo, Stracke C.P., Baek J.H (từ 44,8 đến 51,9%) [50],[54] Tỷ lệ này cũng gần tương tự các nghiên cứu lớn về đột quỵ trên toàn thế giới như SWIFT PRIME, ESCAPE, EXTEND IA (từ 53 đến 71%)[60],[61],[62]
Về tỷ lệ tử vong do bất kì nguyên nhân tính tại thời điểm 90 ngày, nghiên cứu của chúng tôi là 14,3% Tỷ lệ này thấp hơn đáng kể so với các nghiên cứu tương tự của các tác giả Lê Hoàng Khoẻ, Gang Luo, Stracke C.P., Baek J.H (từ 18,5 đến 28,6%)[51],[50],[54],[59] Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu SWIFT PRIME, ESCAPE, EXTEND IA (9-10%)[60],[61],[62] và SAMMPRIS, VISSIT (3,1-5,2%) [55],[56]
Về tỷ lệ xuất huyết não có triệu chứng, nghiên cứu của chúng tôi có kết quả là 8,6%, thấp hơn hoặc gần tương đương các nghiên cứu được so sánh ở trên.
Như chúng tôi vừa đề cập trong bảng trên, kết cục lâm sàng của nhóm bệnh nhân đột quỵ có tắc hẹp động mạch não lớn do xơ vữa cần can thiệp đặt stent cứu trợ có tỷ lệ hồi phục thần kinh có lợi (mRS 0-2) gần tương đương hoặc thấp hơn so với các nghiên cứu đột quỵ não do tắc động mạch não lớn (SWIFT PRIME, ESCAPSE, EXTEND IA)[60],[61],[62]
, tuy nhiên tỷ lệ tử vong tại thời điểm 90 ngày cũng như xuất huyết não có triệu chứng lại cao hơn Do đó, nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm ra các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến các kết cục điều trị bất lợi này.
Các yếu tố liên quan đến kết cục điều trị
4.3.1 Các yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng có lợi mRS 0-2 sau xuất viện 90 ngày
Bảng 4.3: Các yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng có lợi mRS 0-2 sau xuất viện 90 ngày
Yếu tố tiên lƣợng Đơn vị mRS 0-2
(n ) mRS 3-6 (n) Trị số P Đặc điểm chung
Tăng huyết áp Đái tháo đường
Yếu tố tiên lƣợng Đơn vị mRS 0-2
ICA MCA ICA-MCA VA
ASPECTS TB ĐLC 8,41,1 7,71,1 0,124 Điều trị
XHN XHN có triệu chứng n(%) n(%)
0,871 0,794 Đối với nghiên cứu của chúng tôi, trong các biến số lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan điều trị, chỉ có độ nặng lâm sàng thần kinh lúc nhập viện theo thang điểm NIHSS có ý nghĩa tiên lượng kết cục lâm sàng có lợi (mRS 0-2) tại thời điểm sau xuất viện 90 ngày Ngoài ra khi phân tích tương quan theo bảng 3.21, ta nhận thấy thang điểm NIHSS và kết cục lâm sàng có lợi mRS 0-2 sau xuất viện 90 ngày có tương quan mức độ trung bình với hệ số tương quan là -0,38, nghĩa là thang điểm NIHSS càng cao thì kết
Kết quả phân tích hồi quy logistic đơn biến cho thấy thang điểm NIHSS có mối quan hệ nghịch đảo với kết cục lâm sàng thuận lợi (mRS 0-2) sau xuất viện 90 ngày Cụ thể, khi thang điểm NIHSS tăng 1 điểm, tỷ lệ bệnh nhân đạt kết cục thuận lợi giảm 11% (p = 0,038).
Ngoài ra, theo bảng 3.22, nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra giá trị tiên lượng tối ưu của thang điểm NIHSS là 13 điểm, nghĩa là NIHSS < 13 điểm sẽ cho kết cục lâm sàng có lợi mRS 0-2 sau xuất viện 90 ngày với độ chính xác là 68,6% Nếu chia thang điểm NIHSS thành 2 nhóm là NIHSS < 13 điểm và NIHSS 13 điểm thì kết cục lâm sàng có lợi mRS 0-2 sau xuất viện 90 ngày ở mỗi nhóm lần lượt là 90,9% (10/11 bệnh nhân) và 41,7% (10/24 bệnh nhân) và khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,018.
Theo nghiên cứu của tác giả Stracke C.P và cộng sự (2020) [54] trên 210 bệnh nhân có tắc mạch máu lớn được đặt stent nội sọ cứu vãn sau thất bại hút huyết khối/dùng stent kéo huyết khối, thang điểm NIHSS lúc nhập viện càng cao (OR 1,10; P = 0,002), tình trạng độc lập thần kinh lúc nhập viện theo thang điểm mRS càng lớn (OR 2,02; P = 0,049), tình trạng tái thông mTICI 0- 2a sau đặt stent (OR 23,24; P < 0,001) là các yếu tố tiên lượng độc lập kết cục lâm sàng bất lợi (mRS 3-6) lúc xuất viện 90 ngày.
Nghiên cứu của tác giả Vương Xuân Trung và cộng sự (2023) [53] nghiên cứu trên 108 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não do hẹp xơ vữa động mạch nội sọ điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai nhằm đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục lâm sàng bất lợi (mRS 3-6) sau xuất viện 90 ngày cho thấy các yếu tố điểm NIHSS lúc nhập viện, HDL Cholesterol lúc vào viện, huyết khối ngay tại vị trí hẹp hoặc huyết tắc động mạch – động mạch, sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép trong 3 tháng đầu sau xuất viện có liên quan đến kết cục lâm sàng xấu khi phân tích hồi quy logistic đơn biến nhưng khi phân tích hồi quy logistic đa biến chỉ có cơ chế gây đột quỵ do huyết khối tại chổ hẹp hoặc huyết tắc động mạch – động mạch (OR 1,186; P = 0,034) và dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép trong 3 tháng đầu (OR 0,732; P < 0,001) là 2 yếu tố liên quan kết cục lâm sàng xuất ngày thứ 90.
4.3.2 Các yếu tố liên quan đến tử vong do nguyên nhân bất kì
Theo bảng 3.23, nghiên cứu của chúng tôi không tìm được bất kì yếu tố có ý nghĩa thống kê nào có giá trị tiên lượng kết cục tử vong do nguyên nhân bất kì Điều này có thể do mẫu số nghiên cứu chúng tôi còn nhỏ, cần tiến hành nghiên cứu với mẫu số lớn hơn để tìm hiểu mục tiêu này Nhưng có một số kết quả đáng chú ý từ nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu ghi nhận 5 trường hợp tử vong với các đặc điểm tuổi cao, điểm NIHSS lúc nhập viện cao, điểm ASPECTS thấp, tiền sử đái tháo đường và nhồi máu não cũ nhiều hơn nhóm sống Tổn thương chủ yếu ở tuần hoàn sau, tỷ lệ tái thông hoàn toàn sau can thiệp thấp, dùng thuốc tiêu sợi huyết và kháng kết tập tiểu cầu nhiều hơn, biến chứng xuất huyết não có triệu chứng cao hơn Tuy nhiên, các khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê do mẫu nghiên cứu còn hạn chế, cần tiến hành nghiên cứu tiếp theo để xác định rõ hơn các yếu tố tiên lượng tử vong.
Theo bảng 3.24 ghi nhận 5 trường hợp tử vong, trong đó 60% (3 trường hợp) là tái tắc stent sau can thiệp Ba trường hợp này có độ tuổi trung bình là66,7 tuổi, nam chiếm 66,7%, có tiền căn tăng huyết áp (100%), đái tháo đường (66,7%) và nhồi máu não cũ (33,3%), thang điểm NIHSS trung bình là23,7 điểm, ASPECTS trung bình thấp là 6,7 điểm, tắc tuần hoàn sau (100%, 2 ca tắc động mạch đốt sống, 1 ca tắc động mạch thân nền), không dùng tiêu sợi huyết (66,7%), có dùng kháng kết tập tiểu cầu (66,7%), tái thông mTICI 2c-3 100% và cả 3 đều không chuyển dạng xuất huyết não.
Trong 2 trường hợp còn lại, 1 trường hợp tử vong do xuất huyết não có triệu chứng Đây là trường hợp bệnh nữ 61 tuổi, NIHSS nhập viện là 15 điểm, thang điểm ASPECTS là 8 điểm, vị trí tắc ở động mạch thân nền, mTCICI 2c, không xài tiêu sợi huyết trước can thiệp, có dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu.
Ca bệnh còn lại tử vong do viêm phổi là nam giới 74 tuổi, có số điểm NIHSS là 14, vị trí tắc động mạch não giữa thuộc bán cầu ưu thế, ASPECTS 8, mTICI 3, không sử dụng thuốc tiêu sợi huyết hoặc thuốc kháng kết tập tiểu cầu Bệnh nhân có xuất huyết não không triệu chứng và điểm mRS lúc xuất viện là 4 Tình trạng di chứng trung bình nặng của bệnh nhân khi xuất viện làm tăng nguy cơ xảy ra các biến cố khác có thể gây tử vong.
4.3.3 Các yếu tố liên quan đến xuất huyết não có triệu chứng
Theo bảng 3.25, trong nghiên cứu của chúng tôi không tìm được bất kì yếu tố nào liên quan và có giá trị tiên lượng kết cục xuất huyết não có triệu chứng Điều này có thể do ảnh hưởng của cỡ mẫu, nhưng tương tự với kết cục lâm sàng tử vong, chúng tôi tìm được một số điểm đáng chú ý.
Nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân xuất huyết não có triệu chứng có tỉ lệ tiền sử nhồi máu não cũ cao (66,7% so với 15,6%), điểm NIHSS nhập viện cao hơn (19,0 so với 15,4), tổn thương chủ yếu ở tuần hoàn trước (66,7% so với 40,6%), điểm ASPECTS thấp hơn (7,7 so với 8,1) và tỉ lệ dùng thuốc tiêu sợi huyết cao hơn (33,3% so với 9,4%).
Nghiên cứu của Stracke C.P và cộng sự (2020) chỉ ra rằng tái thông thất bại theo thang điểm mTICI 0-2a là yếu tố tiên lượng kết cục xuất huyết não có triệu chứng (P < 0,007) Ở phân tích hồi quy đơn biến, tuổi cao hơn, giới tính nữ, tổn thương tuần hoàn trước và tái thông theo thang điểm mTICI 0-2a cũng liên quan đến xuất huyết não có triệu chứng Tuy nhiên, khi hiệu chỉnh phân tích đa biến, chỉ yếu tố tái thông thất bại vẫn có ý nghĩa thống kê.
Do đó, đòi hỏi những nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn nhằm làm rõ mối liên hệ của các yếu tố nói trên đối với nguy cơ xuất huyết não có triệu chứng.
