Danh gia ket qua phau thuat muc noi nhan dat bi 169465

TỔNG QUAN

Sơ lược giải phẫu mắt

Hốc mắt là một hốc xương hình tháp có bốn cạnh đáy quay ra trước do bảy xương tạo thành: xương trán, xương gò má, xương hàm trên, xương bướm, xương sàng, xương lệ và xương mũi Hốc mắt có chiều cao trung bình33,78 mm ± 1,58 (nam) và 33,5 mm ± 1,95 (nữ), chiều rộng 41,89 mm ± 2,11(nam) và 40,5 mm ± 1,96 (nữ) [2] Hốc mắt chứa nhãn cầu, các cơ vận nhãn,thần kinh, tổ chức mỡ và mạch máu Người trưởng thành có thể tích hốc mắt khoảng 29 ml, gấp 4,5 lần thể tích nhãn cầu (Hình 1.1).

Hình 1.1 Các xương hốc mắt

Nhãn cầu vận động được nhờ sáu cơ vận nhãn xuất phát từ đỉnh hay từ thành hốc mắt bám tận vào củng mạc: bốn cơ trực (trên, dưới, trong và ngoài) và hai cơ chéo (lớn và bé) Các cơ được bao bọc trong bao Tenon và nối với nhau bởi màng liên cơ cho nên một biến đổi nhỏ của một cơ hay một vùng trong hốc mắt có thể ảnh hưởng đến toàn bộ cấu trúc.

Các cơ có nguyên ủy từ đỉnh hốc mắt tạo thành chóp cơ nơi có các thành phần quan trọng như thị thần kinh, mạch máu nuôi dưỡng nhãn cầu và các dây thần kinh mi đi qua (Hình 1.2).

Hình 1.2 Các cơ vận nhãn

Nhãn cầu là một phần của cơ quan thị giác nằm trong hốc mắt Trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc 22 o Đường kính khoảng 24,2 mm. Nhãn cầu nam giới lớn hơn nữ giới khoảng 0,5 mm Trẻ sơ sinh đường kính khoảng 16,5 – 17 mm Nhãn cầu gồm một lớp vỏ bọc (giác mạc, củng mạc) và các thành phần chứa bên trong (màng bồ đào, võng mạc, dịch kính, thể thủy tinh) (Hình 1.3).

Giác mạc có hình bầu dục (đường kính ngang dài 12 mm, đường kính dọc khoảng 11 mm), chiếm 1/5 vỏ ngoài nhãn cầu Chiều dày của giác mạc khoảng 1mm ở ngoại vi và 0,5 - 0,6mm ở trung tâm.

Giác mạc không có mạch máu và bạch huyết, được nuôi dưỡng do thẩm thấu từ nước mắt và thủy dịch hay từ mạch máu vùng rìa Giác mạc được chi phối bởi các nhánh của dây thần kinh mi.

Củng mạc được cấu tạo bằng các sợi collagen đan xen theo các hướng khác nhau Thành phần collagen chiếm 75% trọng lượng khô của củng mạc. Củng mạc dày nhất ở phía sau sát thị thần kinh (1,1 mm) và mỏng nhất ở chổ bám các cơ trực.

Củng mạc không có mạch máu nuôi dưỡng, tồn tại dựa vào thẩm thấu từ hệ mach thượng củng mạc hay hắc mạc Củng mạc không có bạch mạch.

Chi phối thần kinh củng mạc bắt nguồn từ các dây thần kinh mi ngắn và mi dài.

Hình 1.3 Nhãn cầu và hốc mắt 1.1.4 Kết mạc và cùng đồ

Kết mạc là màng che phủ sau sụn mi, phần trước nhãn cầu trừ giác mạc và được chia thành bốn phần: kết mạc mi, kết mạc nhãn cầu, kết mạc cùng đồ, nếp bán nguyệt và cục lệ.

Kết mạc cùng đồ gồm bốn phần: trên, dưới, trong, ngoài Các cùng đồ có độ sâu lần lượt là 8 - 10 mm, 7 mm và 14 mm tính từ rìa giác mạc [3] Độ sâu này biến đổi nghiêm trọng khi không còn nhãn cầu trong hốc mắt Khi bỏ nhãn cầu, kết mạc có thể bị xơ hóa và hiện tượng xơ hóa càng xảy ra nhanh nếu không đặt khuôn trong hốc mắt Xơ hóa kết mạc có thể do kết mạc không được vận động, kém tưới máu hay chế tiết nước mắt giảm.

Cùng đồ trên được duy trì bởi các thớ sợi có nguyên ủy từ cơ nâng mi. Cùng đồ dưới được duy trì bởi các thớ sợi cơ giữ mi dưới, có nguyên ủy từ cơ trực dưới Khi bỏ nhãn cầu, các cơ bám mi co rút là lý do gây biến đổi cùng đồ (Hình 1.4).

Hình 1.4 Mi mắt và kết mạc

1.1.5 Tổ chức mỡ trong hốc mắt

Tổ chức mỡ là yếu tố quan trọng giữ cho nhãn cầu ổn định, không bị chấn động do chấn thương Mỡ trong hốc mắt được xếp thành các khoang riêng biệt Khi bỏ nhãn cầu, đặc biệt là không đặt khuôn, các khoang mỡ này bị di lệch, biến dạng gây lõm mi mắt Teo mỡ là hiện tượng thường xảy ra ở hốc mắt không có nhãn cầu và đặc biệt là không đặt khuôn.

Lịch sử của phẫu thuật bỏ nhãn cầu

Năm 1583, Bartisch là người đầu tiên coi phẫu thuật bỏ nhãn cầu là một phương pháp điều trị mắt đau nhức, mất chức năng hay bệnh mắt có nguy cơ đến toàn thân (khối u nội nhãn) và ảnh hưởng sang mắt bên kia (bệnh nhãn viêm đồng cảm sau chấn thương) Cách thức phẫu thuật đã được Farrell và Bonnet đề ra năm 1841 bao gồm ba phương pháp: Khoét bỏ nhãn cầu, múc nội nhãn và nạo vét tổ chức hốc mắt [26] Năm 1885, Mules lần đầu tiên đã đặt độn trong hốc mắt sau phẫu thuật múc nội nhãn để bù đắp thể tích nhãn cầu bị lấy đi Một năm sau đó, Frost đã đề cao vai trò của độn hốc mắt sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu [17] Gần nửa thể kỷ sau, Poulard (1936) lần đầu tiên để lại giác mạc sau múc nội nhãn Tác giả cho rằng để lại giác mạc tiết kiệm được tổ chức nhãn cầu, từ đó có thể đặt độn có kích thước lớn hơn, tăng diện tích bao bọc độn làm giảm khả năng rơi bi độn ra ngoài Năm 1941, Ruedemann đưa ra một loại độn có lổ luồn cơ cho phép khâu đính các cơ vận nhãn trước độn, giúp cho mắt giả vận động tốt hơn Nhưng nhiều trường hợp thải độn và nhiễm trùng đã được báo cáo Những năm 1950, các loại độn được cải biên và có thể vùi kín trong hốc mắt, kết quả thẫm mỹ tốt hơn nhưng vận động mắt giả vẫn chưa được cải thiện nhiều [38]

Một loại độn lý tưởng cần đạt được những yêu cầu sau:

Các tác giả đã thiết kế ra nhiều loại độn với các hình dạng khác nhau,được làm từ các chất liệu khác nhau như: sụn, xương, mỡ, rau thai, cao su,vàng, bạc, ngà voi, acrylic, silicon, titan, thủy tinh Loại độn trơn làm từ acrylic đã được cải biên, tạo rãnh để có thể luồn và khâu cố định các cơ vận nhãn phía trước độn, đặc biệt với loại độn theo kiểu Iowa Loại độn có lổ nhỏ như hydroxyapatite càng được sử dụng phổ biến ở các nước phát triển [20].

Kích thước và chất liệu của bi độn trong phẫu thuật múc nội nhãn

Mules (1885) sử dụng độn có kích thước từ 12 - 14 mm Ruedemann

(1956) sử dụng bi độn có đường kính 18 mm với mắt không giãn lồi và > 18 mm với mắt giãn lồi [33] Patault (1967) sử dụng độn 18 - 20 mm [43]. Murray (1970) cho rằng đường kính của bi không lớn quá 18 mm [28] Các tác giả đều có ý kiến rằng không thể có độn hốc mắt cùng một loại kích thước mà kích thước của độn thay đổi theo kích thước nhãn cầu Với nhãn cầu có kích thước bình thường, đường kính bé nhất của khoang củng mạc là 22 mm, khi củng mạc co rút thì cỡ của độn lớn nhất là 18 - 20 mm Nghiên cứu cho thấy để giảm thiểu biến dạng của hốc mắt và mi mắt cần phải đặt loại độn lớn nhất có thể được [45].

Bảng 1.1 Kích thước bi độn và các yếu tố liên quan [36] Độ dài trục nhãn cầu

Thể tích nhãn cầu (ml) Thể tích mắt giả (ml) Thể tích cần bù (ml) Đường kính cỡ bi đặt trong chóp cơ (mm) Đường kính cỡ bi đặt trong củng mạc (mm)

Hiện nay, độn hốc mắt được xếp thành hai nhóm: loại không có lỗ(trơn) và loại có lỗ nhỏ Loại độn có lỗ nhỏ được làm từ chất liệu polyethylene và hydroxyapatite hay được áp dụng hơn cả nhưng giá thành cao Hydroxyapatite là một chất liệu có lỗ nhỏ được làm từ san hô ở vùngPorites, do Perry đưa vào sử dụng năm 1985 [24, 38] Chất liệu này không độc, không gây dị ứng và phù hợp về sinh học Các tế bào xơ có khả năng phát triển vào trong các lỗ của độn làm nguy cơ thải độn thấp Nhiều tác giả cũng nhận thấy khi độn được bọc trong cân cơ hay củng mạc đông lạnh hay lưới polyglactin thì nguy cơ thải loại càng thấp và khả năng nhiễm trùng càng ít xảy ra [14, 35] Hơn nữa để mắt giả vận động tốt hơn, nhiều phẫu thuật viên đã khoan lên độn để bắt vít gắn vào mắt giả Điều này không thể thực hiện được với những chất liệu độn khác (Hình 1.5 E và F).

Hình 1.5 Một số loại độn hốc mắt

A Độn acrylic có rãnh cố định cơ trực B Độn PMMA hai nữa và hình cầu.

C Độn silicon có lưới bọc D Độn hydroxyapatite hình nón và hình cầu

E, F Độn hydroxyapatite có bọc cân cơ và vít lắp mắt giả

G Độn có vỏ bọc polyglactin. Độn có lỗ nhỏ được làm từ bột polyethylene, có thể đúc thành nhiều hình dạng khác nhau Các nghiên cứu cũng cho thấy độn bọc trong tổ chức tự thân như cân cơ, vỏ củng mạc đông khô, màng tim hay màng não cứng ít bị thải loại hơn nhưng nguy cơ mắc các bệnh truyền nhiễm như HIV, giang mai,viêm gan B cao [10, 34] Nhờ tiến bộ về chất liệu mà hiện nay độn có thể được đặt trong những trường hợp bỏ nhãn cầu do viêm nội nhãn ngay từ lần phẫu thuật đầu tiên [20].

Các biến đổi hốc mắt sau khi bỏ nhãn cầu

Một vấn đề được nhiều người quan tâm và nghiên cứu là hốc mắt bị biến đổi ra sao sau khi bỏ nhãn cầu

1/ Mất nhãn cầu (vốn có thể tích khoảng 7 ml) sẽ gây thiếu tổ chức mềm trong hốc mắt nghiêm trọng Độn thường có thể tích từ 1,5 – 5,5 ml (tương ứng với đường kính từ 18 – 22 mm) cũng không có khả năng thay thế được nhãn cầu.

2/ Các nghiên cứu trên súc vật cho thấy, các mạch máu hốc mắt bị teo sau bỏ nhãn cầu dẫn đến teo mỡ hốc mắt và các cơ vận nhãn.

3/ Mỡ hốc mắt phía trên bị sa xuống dưới do thiếu tổ chức đỡ (nhãn cầu) gây rối loạn cấu trúc hốc mắt như gây di chuyển phức hợp cân cơ nâng mi (bao gồm cơ Muller và cơ nâng mi) ra sau, cùng đồ trên sâu, lõm mi trên, đầy dần cùng đồ dưới và lật mi dưới.

Tác giả Đào Xuân Trà và cs (1980) cho rằng đặc điểm chấn thương và kỹ thuật bỏ nhãn cầu làm mất nhiều tổ chức kết mạc gây nên cạn cùng đồ [5].Mắt giả cũng có thể là nguyên nhân gây cạn cùng đồ Mắt giả không đúng kích cỡ, nặng, không nhẵn đều có thể làm tổn thương kết mạc gây rách kết mạc hay hình thành tổ chức hạt Quá trình viêm kéo dài hoặc loét trợt lâu ngày có thể gây xơ hóa dần các tổ chức dưới kết mạc [5].

Trên những mắt phẫu thuật nhiều lần, kỹ thuật mổ không tốt gây mất nhiều kết mạc và bao Tenon làm co rút biến dạng cùng đồ, cạn cùng đồ [7].

Hậu quả là mắt giả bị di chuyển dần lên trên và bị đẩy ra khỏi cùng đồ dưới Hội chứng cạn cùng đồ xuất hiện (Hình 1.6).

Hình 1.6 Biến đổi hốc mắt sau bỏ nhãn cầu không đặt độn

A Hốc mắt kém phát triển do bỏ nhãn cầu sớm, không đặt độn B Hình ảnh chụp CT

Scan cho thấy hốc mắt không có hình chóp nón như bình thường C Mắt giả sau phẫu thuật tạo hình mất tính cân đối D Cạn cùng đồ dưới, lõm mi trên, xơ hóa kết mạc

E Cạn cùng đồ dưới, lõm mi trên, lật mi dưới F Mắt giả di chuyển lên trên và ngả ra sau G Thiếu tổ chức hốc mắt do không đặt khuôn gây lõm mắt giả.

Các phương pháp bỏ nhãn cầu

Như đã nói trên, có ba phương pháp bỏ nhãn cầu kinh điển được áp dụng: Múc nội nhãn, khoét bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt [26] Vì đề tài chỉ liên quan đến phẫu thuật thứ nhất cho nên chúng tôi không đề cập đến hai phẫu thuật khoét bỏ nhãn cầu và nạo vét tổ chức hốc mắt.

Phẫu thuật múc nội nhãn (được mô tả chi tiết trong Hình 2.2)

Múc nội nhãn có ưu điểm duy trì vỏ củng mạc, bảo toàn chổ bám của các cơ vận nhãn, nên độn vận động tốt Độn được bao trong túi củng mạc nên ít bị thải loại hơn [9, 27] Tuy nhiên độn phải đảm bảo bù trừ được thể tích nhãn cầu bị mất để tránh hiện tượng di chuyển cân cơ nâng mi ra sau, mắt giả bị nghiêng và lõm mi trên (Hình 1.7).

Hình 1.7 Minh họa mắt giả và độn hốc mắt

A Hình ảnh CT Scan cho thấy mắt giả (mũi tên đỏ) nằm khớp trên độn hốc mắt (mũi tên trắng).

B Thiết đồ minh họa hiện tượng co rút phức hợp mi trên, cạn cùng đồ dưới, mắt giả lệch lên trên (sau phẫu thuật bỏ mắt không đặt độn). Độn có kích thước quá lớn cũng gây căng củng mạc làm tăng nguy cơ hở độn, gây căng chật cùng đồ khó lắp mắt giả và không vận được mi mắt (Hình 1.8).

Hình 1.8 Thải loại và hở bi độn

A, B Thải loại bi độn C Hở bi độn (đầu mũi tên).

Cách thức và kết quả đặt độn sau phẫu thuật múc nội nhãn

Sau khi lấy bỏ toàn bộ tổ chức bên trong của nhãn cầu để lại củng mạc, thị thần kinh trong hốc mắt, giác mạc có thể để lại hoặc cắt bỏ, các phẫu thuật viên tìm cách đặt độn vào hốc mắt sao cho biến đổi tổ chức hốc mắt xảy ra ở mức độ thấp nhất, vận động mắt giả và mức độ cân đối với mắt lành ổn định theo thời gian Poulard và cs (1936) để lại giác mạc để tăng thêm tổ chức sau khi múc nội nhãn ở những mắt bị teo nhãn cầu vì tác giả cho rằng vỏ củng mạc khi co rút không đủ bọc độn và độn luôn có xu hướng bị đẩy ra trước. Burch và cs (1939) thực hiện kỹ thuật múc nội nhãn để lại giác mạc qua đường rạch củng mạc sát rìa có đặt độn cũng mang lại kết quả tốt về mặt thẩm mỹ Một thời gian sau, Ruedemann và cs (1956) đưa đường rạch củng mạc ra sau tới phía trước chỗ bám cơ trực trên và kết luận mắt giả vận động tốt hơn so với múc nội nhãn cổ điển nhưng hiện tượng thải loại độn vẫn xảy ra [33].Morax và Vergez (1959) cùng tiến hành đường rạch củng mạc ở phía thái dương trên Hai tác giả cùng kết luận mắt giả vận động tốt và hiện tượng thải độn là tồn tại chủ yếu của phương pháp Hughes và cs (1960) tiếp tục cải tiến phẫu thuật múc nội nhãn để lại giác mạc bằng cách đưa đường rạch củng mạc xuống dưới thân cơ trực trên Tác giả cho rằng đường mở củng mạc này làm giảm nguy cơ đào thải độn qua mép mổ và đường rạch này được rất nhiều phẫu thuật viên áp dụng [19] Ở Việt Nam, tác giả Đặng Hồng Sơn (2004) đã áp dụng phương pháp đặt độn trong vỏ củng mạc sau khi múc nội nhãn để lại giác mạc với đường rạch củng mạc phía thái dương trên và cũng có báo cáo về tình trạng thải loại và hở độn đã xảy ra [4].

Phương pháp đặt độn trong vỏ củng mạc sau múc nội nhãn là phương pháp kinh điển, dễ áp dụng, tiết kiệm thời gian phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, ít gây phù nề và có thể lắp được mắt giả trong thời gian ngắn Tuy nhiên không thể đặt độn khi thể tích vỏ nhãn cầu quá nhỏ Hơn nữa hiện tượng hở độn, loại bỏ độn thường xảy ra mặc dù nhiều tác giả đã cẩn thận khâu đóng lớp bao Tenon trước khi đóng kết mạc [4, 18, 29]. Đặt khuôn hốc mắt sau khi bỏ nhãn cầu phải đạt được những yêu cầu sau:

1/ Kích thước khuôn đủ lớn, có thể bù trừ hiện tượng mất thể tích trong hốc mắt 2/ Vận động khuôn tốt để mắt giả vận động theo, đảm bảo tự nhiên và thẩm mỹ 3/ Đảm bảo cân đối giữa mắt giả và mắt lành

4/ Không bị thải loại. Đặt độn có kích thước lớn, ít có nguy cơ bị thải được coi là mục đích của các phẫu thuật viên Phương pháp đặt độn trong chóp cơ cho phép đặt được độn có kích thước lớn Độn được hai lớp củng mạc che phủ nên khả năng hở độn giảm Năm 2009, phương pháp này đã được tác giả Abdeen và cs giới thiệu trong tạp chí Orbit [8] Các tác giả mở củng mạc phía sau thành bốn vạt để khâu phủ lên bi silicon nằm trong chóp cơ Kết mạc cùng đồ cũng được cố định vào độn để tránh hiện tượng biến dạng cùng đồ sau mổ (Hình1.9).

Hình 1.9 Kỹ thuật độn bi trong chóp cơ [theo Abdeen và cs (2009)]

A Cắt củng mạc thành bốn mảnh B Đặt độn hydroxyaptite vào chóp cơ C Khâu củng mạc D Khâu kết mạc E Khâu cố định khuôn vào kết mạc cùng đồ để tránh hiện tượng di lệch khuôn F Thiết đồ minh họa phương pháp khâu cố định

Năm 2007, Giáo sư Howard (Trường đại học Idianna, Mỹ) đã giới thiệu phương pháp đặt bi chóp cơ không cần tạo bốn vạt củng mạc tại Bệnh viện Mắt Trung ương Tuy nhiên, khoảng chóp cơ rất hẹp, khó đặt được bi có kích thước lớn Phương pháp đã được cải biên để giải quyết vấn đề chóp cơ, hốc mắt hẹp như sau:

1/ Cắt thị thần kinh sau khi đã rạch mở củng mạc phía sau Kỹ thuật này có nhược điểm gây chảy máu, đau Nhưng ưu điểm là tránh nhãn viêm giao cảm có thể xuất hiện sau phẫu thuật múc nội nhãn [20]

2/ Cắt củng mạc quanh thị thần kinh Kỹ thuật này không gây chảy máu, nhanh, không đau và đảm bảo khoang trong chóp cơ đủ rộng để đặt độn Khả năng xuất hiện nhãn viêm giao cảm có thể xảy ra [20].

Kỹ thuật đặt bi trong chóp cơ đã được thực hiện một cách không hệ thống tại Bệnh viện mắt trung ương và chưa được đánh giá cụ thể Chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm những mục đích sau:

1/ Đánh giá kết quả sau đặt khuôn hốc mắt theo phương pháp mới dựa trên:

- Tính cân đối hai mắt (độ lác, độ lồi, độ mở rộng khe mi)

- Khả năng vận động mắt giả sau mổ

2/ Nhận định các đặc điểm kỹ thuật của phương pháp và các biến chứng có thể xảy ra như hiện tượng thải loại khuôn hay nhiễm trùng hốc mắt.

Bảng 1.2 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu

Thời gian theo dõi Kết quả

(1967) [43] Paris, Pháp 26 Đặt độn trong vỏ củng mạc có để lại giác mạc với đường rạch dưới cơ trực trên (độn thủy tinh)

-Mắt giả vận động tốt: 92,3% -Hở độn chưa thấy báo cáo -Thải độn: 2-6%

So sánh đặt độn sau khoét bỏ nhãn cầu với đặt độn trong vỏ củng mạc có để lại giác mạc với đường rạch sát rìa

-Mắt giả vận động tốt: 87% -Hở độn: 15% -Thải độn: 22% Đặng Hồng

Việt Nam 48 Đặt độn trong vỏ củng mạc có để lại giác mạc với đường rạch dọc củng mạc ở phía thái dương trên (độn bi silicon)

-Mắt giả di động tốt 57,1% -Hở độn: không thấy báo cáo -Thải độn: 6,3%

31 Đặt độn trong chóp cơ (xốppolyethylene) 6 tháng

-Mắt giả di động tốt: 90,3% -Hở độn: Chưa thấy báo cáo -Thải độn: 3%

Bogotá, Colombia 370 Đặt độn trong hốc mắt (độnhydroxyapatite )

-Mắt giả vận động tốt: 90,9% -Hở độn: 3,7% -Thải độn: Chưa thấy báo cáo

(2009) [8] Cairo, Egypt 40 Đặt độn trong chóp cơ (xốp polyethylene)

-Mắt giả di động tốt: 97,5%-Hở độn: 2,5%-Thải độn:Chưa thấy báo cáo

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân có chỉ định múc nội nhãn tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong thời gian 12 tháng (7/2009 - 7/2010).

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Mắt có chỉ định múc nội nhãn như: chấn thương nhãn cầu mất chức năng không có khả năng bảo tồn, viêm nội nhãn, sẹo đục giác mạc mắt mất chức năng, teo nhãn cầu ảnh hưởng đến thẩm mỹ, mắt mất chức năng đau nhức (glôcôm tuyệt đối, viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn)

Bi silicon bị thải loại sau mổ theo phương pháp đặt bi trong vỏ củng mạc cũng được đặt trở lại hốc mắt vào trong chóp cơ.

Bệnh nhân có u nội nhãn hoặc nghi ngờ có u nội nhãn.

Nhãn viêm đồng cảm không có chỉ định múc nội nhãn.

Bệnh nhân mắc bệnh toàn thân nặng như cao huyết áp, suy tim, suy hô hấp.

Những bệnh nhân có rối loạn tâm thần, trí tuệ chậm phát triển hoặc không hợp tác với thầy thuốc trong khám và đánh giá.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và không có nhóm chứng.

Mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: n= Z 1−α 2 /2 p(1− p ) Δ 2 n: số bệnh nhân cần nghiên cứu p: kết quả đạt được theo mong muốn với p=0,977 z: độ tin cậy của xác suất với α=0,05 thì z=1,96

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu Để phục vụ cho đề tài, chúng tôi đã sử dụng các trang thiết bị sau:

- Sinh hiển vi đèn khe

- Máy chụp ảnh kỹ thuật số.

- Máy soi đáy mắt trực tiếp (hoặc đèn pin).

- Thước kẻ trong có chia vạch mm.

- Thước đo độ lồi Hertel

- Mắt giả và khuôn ổ mắt.

- Bi silicon độn hốc mắt cỡ 14 mm.

- Dụng cụ phẫu thuật, chỉ vicryl 5.0 và các thuốc tra mắt (Tobradex nước và mỡ). n= Z 1−α 2 /2 p (1− p ) Δ 2

Hình 2.10 Dụng cụ phẫu thuật

2.2.4 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Các bệnh nhân được khai thác bệnh sử và điền đầy đủ các mục trong mẫu nghiên cứu (Phụ lục 1).

Khám mắt toàn diện bao gồm chức năng mắt, tình trạng nhãn cầu, vận nhãn Tình trạng củng mạc được đặc biệt chú ý như: tiêu, mỏng củng mạc do giãn phình nhãn cầu quá mức

Các bệnh nhân đều được chụp ảnh lưu hồ sơ.

Bệnh nhân được khám để gây mê.

2.2.5 Giải thích cho bệnh nhân và gia đình trước phẫu thuật

Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về thời gian phẫu thuật, mắt được phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết quả sau phẫu thuật, những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

Gia đình bệnh nhân ký chấp nhận phẫu thuật.

1/ Các bệnh nhân được gây mê theo chỉ định Gây tê hậu nhãn cầu và dưới kết mạc bổ sung sử dụng thuốc tiêm lidocain + adrenalin 1/10 000.

2/ Các bước phẫu thuật được minh họa trong Hình 2.2 Thị thần kinh có thể được cắt qua đường rạch củng mạc hay cắt củng mạc hai đường quanh thị thần kinh nhằm giải phóng thị thần kinh, làm rộng thêm thể tích chóp cơ.

Phẫu thuật múc nội nhãn đặt bi trong chóp cơ được tiến hành như sau:

- Bộc lộ nhãn cầu bằng vành mi rời hoặc vành mi cố định.

- Tiêm Lidocain 2% x 1ml vào dưới kết mạc để kết mạc phồng lên.

- Cắt kết mạc sát rìa 360 o

- Tách kết mạc về phía xích đạo để bộc lộ củng mạc khoảng 2 mm.

Bước 2: Cắt bỏ giác mạc và 1mm củng mạc tính từ rìa giác mạc.

- Dùng thìa nạo sạch tổ chức nội nhãn Luôn lấy bệnh phẩm để làm giải phẫu bệnh lý.

- Dùng gạc khô lau sạch khoang củng mạc sau đó đốt cầm máu đầu thị thần kinh.

- Rửa lại khoang củng mạc bằng cồn tuyệt đối và Betadin 10%.

- Kiểm tra khoang củng mạc để đảm bảo không còn sót màng bồ đào.

- Từ vị trí 1 giờ đối với mắt phải hoặc 11 giờ đối với mắt trái, rạch củng mạc vuông góc với mép củng mạc (đã được cắt) về hậu cực.

- Những mắt có nhãn cầu teo nhiều thì cắt củng mạc thành hai nửa với đường rạch đối diện.

Bước 5: Cắt thị thần kinh

Dùng kéo cong đầu tù luồn giữa củng mạc và bao Tenon về hậu cực và cắt thị thần kinh Sau khi cắt, lật củng mạc lên để kiểm tra chắc chắn thị thần kinh đã được cắt hoàn toàn.

- Bi độn là bi silicon có đường kính 14 mm, đã được tiệt trùng.

- Đặt bi độn vào sau củng mạc và trước thị thần kinh đã bị cắt.

- Khâu củng mạc bằng chỉ vicryl 5.0, khâu củng mạc hậu cực trước. Mũi chỉ khâu đầu tiên để dài để kéo hai mép củng mạc lên và tiếp tục khâu ra phái trước để chắc chắn không làm di lệch mép củng mạc đã cắt.

- Củng mạc phía trước được khâu theo chiều ngang.

- Dàn lại kết mạc và khâu vắt theo chiều ngang.

Hình 2.11 Phẫu thuật múc nội nhãn, cắt thị thần kinh và đặt bi silicon trong chóp cơ

A Mở kết mạc B Cắt bỏ giác mạc C Múc nội nhãn

D Cắt củng mạc về hậu cực E Cắt thị thần kinh F Thị thần kinh đã cắt (đầu mũi tên)

Hình 2.2 Phẫu thuật múc nội nhãn, cắt thị thần kinh và đặt bi silicon trong chóp cơ (tiếp theo).

G Đặt bi độn vào chóp cơ (đầu mũi tên) H, I Khâu củng mạc phía sau

J, K Khâu củng mạc phía trước L Khâu kết mạc

3/ Tra mỡ kháng sinh và băng ép trong ngày đầu tiên

4/ Bệnh nhân được theo dõi sau mổ hàng ngày trong thời gian một tuần, khám lại sau 1 tuần, 3 tuần, 4 tuần (1 tháng), 3 tháng và 6 tháng Các thuốc dùng sau mổ gồm có: Kháng sinh tại chổ (Tobradex) và toàn thân (Zinnat 0,25g x 2 viên/ ngày x 5 ngày), giảm phù, giảm đau. Đặt khuôn ổ mắt sau mổ 1 tuần.

Mắt giả được lắp sau mổ 1 tháng, khi đã hết phù nề.

Bệnh nhân được khám lại sau mổ 1 tuần, 3 tuần, 4 tuần (1 tháng), 3 tháng, 6 tháng theo hẹn và đánh giá mắt bệnh dựa vào mắt lành theo các tiêu chuẩn sau:

1/ Mức độ cân đối hai mắt (Hình 2.3).

- Độ lồi của mắt được đo bằng thước Hertel: So sánh trung bình độ lồi của mắt bệnh với mắt lành.

- Độ rộng của khe mi được đo bằng thước trong: So sánh trung bình độ rộng khe mi của mắt bệnh với mắt lành.

- Độ lác: đo theo phương pháp Hirschberg hay Krimsky:

Số đo được xếp làm hai nhóm bệnh nhân < 15 o và ≥ 15 o

+ Phương pháp Hirschberg: Chiếu ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin vào gốc sống mũi bệnh nhân sao cho quầng sáng phủ kín đến hết hai góc ngoài của khe mi hai bên và quan sát ánh phản quang trên giác mạc Ánh phản quang cách xa rìa giác mạc 1mm tương đương với 7 o , thông thường nếu ánh phản quang ở bờ đồng tử là lác 15 o , ở giữa khoảng cách từ bờ đồng tử đến rìa giác mạc là 30 o , ở rìa giác mạc là 45 o

+ Phương pháp Krimsky: Đặt lăng kính trước mắt giả, đáy lăng kính ngược hướng lác Tăng dần số lăng kính cho đến khi ánh đèn phản chiếu lên trung tâm mắt giả.

- Biên độ vận động mắt giả các hướng ngang và dọc được đo bằng thước kẻ trong tính từ rìa giác mạc Chúng tôi dựa theo cách đánh giá của Abdeen và cs (2009) [8] theo bốn mức độ: Không có vận động mắt giả, vận động vừa, vận động tốt và rất tốt.

Bảng 2.1 Cách đánh giá vận động mắt giả

Tính điểm Đánh giá Tiêu chuẩn

0 Không vận động Hoàn toàn bất động

1 Trung bình Vận động nhẹ

2 Tốt Biên độ rộng hơn nhưng kém mắt kia

3 Rất tốt Giống với mắt lành

2/ Tình trạng phù nề mi và kết mạc cũng được đánh giá ở thời điểm trước mổ, sau mổ 1 tuần, 3 tuần và 4 tuần nhằm xác định thời điểm thích hợp để lắp mắt giả.

3/ Hiện tượng lộ bi hay nhiễm trùng được phát hiện nếu có

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Các hoạt động thực hiện trong quá trình nghiên cứu đã xin phép và được cơ sở nghiên cứu chấp nhận

Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo khoa và phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt trung ương thông qua.

Bệnh nhân được phẫu thuật và đưa vào theo dõi trong nghiên cứu đều được giải thích rõ về tình hình phẫu thuật và triển vọng sau phẫu thuật.

Các buổi tư vấn và khám bệnh đều được thực hiện với sự đồng ý của bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân.

Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử.

Các biến chứng trong và sau phẫu thuật đều được báo cáo trung thực khách quan, đầy đủ và có hướng xử lý kịp thời, đúng đắn.

Số liệu lưu trong file Excel và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

Hình 2.12 Mô tả phương pháp đánh giá mức độ cân đối hai mắt

A,B Vận động mi mắt (nhắm, mở) C Đo độ lồi của hai mắt D Đo độ lác ở tư thế nhìn thẳng trước mặt E Đo độ mở khe mi F,G Đo biên độ vận nhãn theo hướng ngang H, I Đo biên độ vận nhãn theo hướng dọc

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi phân tích như các yếu tố như tuổi tác, giới tính và lý do cần phẫu thuật bỏ nhãn cầu để nêu bật một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.

Theo biểu đồ 3.1, số bệnh nhân nam (25 hay 62,5%) nhiều hơn hơn so với bệnh nhân nữ (15 hay 37,5%) (Biểu đồ 3.1).

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Dựa theo hoạt động xã hội, chúng tôi xếp bệnh nhân thành 3 nhóm tuổi: -Dưới 35 tuổi

Bảng 3.3 Phân bố tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 nói trên cho thấy: Trong cả ba nhóm bệnh nhân, bệnh nhân nam chiếm đa số Lượng bệnh nhân tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi < 35 (60%), lứa tuổi hoạt động nhiều và có nhu cầu cao về thẩm mỹ Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,75, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 74 tuổi, ít tuổi nhất là 6 tuổi

3 Nguyên nhân chỉ định phẫu thuật

- Các nguyên nhân thường phối hợp với nhau nhưng chủ yếu gặp ở mắt mất chức năng có teo nhãn cầu và sẹo đục ở giác mạc: 15 bệnh nhân.

- Do chấn thương không có khả năng bảo tồn: 14 bệnh nhân, trong đó có

3 bệnh nhân bỏ mắt sau bị chấn thương xuyên 7-10 ngày.

- Thải loại bi độn sau phẫu thuật đặt bi độn trong vỏ củng mạc: 3 bệnh nhân

- Do các nguyên nhân khác như loét giác mạc thủng, viêm nội nhãn hay bong võng mạc: 18 bệnh nhân (Bảng 3.2).

Bảng 3.4 Phân bố lý do chỉ định phẫu thuật

Nguyên nhân Nam Nữ Tổn g Chấn thương nhãn cầu không có khả năng bảo tồn 12 2 14

Mắt đau nhức mất chức năng:

Mắt mất chức năng ảnh hưởng đến thẫm mỹ:

- Sẹo đục giác mạc mất chức năng

Thải loại bi sau mổ theo phương pháp đặt bi trong vỏ củng mạc 2 1 3

Bảng 3.3 cho thấy: Tất cả 40 bệnh nhân được theo dõi sau mổ theo hẹn

1 tuần, 1 tháng, 3 tháng Nhưng chỉ có 31 bệnh nhân đến khám lại sau 6 tháng (77,5%).

Bảng 3.5 Thời gian theo dõi bệnh nhân

Số bệnh nhân khám lại 40 40 40 31

Đánh giá tình trạng mắt giả

Chúng tôi dựa theo cách đánh giá của Abdeen và cs (2009) để phân chia vận động của mắt giả thành bốn mức độ: mắt giả không vận động, vận động vừa, vận động tốt và rất tốt (Bảng 2.1).

Theo cách đánh giá vận động mắt giả đã đề cập đến ở trên (Phần Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu), bảng 3.4 mô tả kết quả vận động mắt giả và mắt lành đo được ở các thời điểm khác nhau sau mổ.

Bảng 3.6 Đánh giá chung vận động mắt giả sau 1 tháng và 3 tháng

STT Tuổi Mắt bệnh Thời gian

(1/3 * ) Điểm (**) Nhìn phải Nhìn trái Nhìn lên Nhìn xuống Tổng

* 1/3: Biểu thị thời gian 1 tháng và 3 tháng của nhóm nghiên cứu

** Biểu thị số điểm tương ứng với thời gian 1 tháng và 3 tháng…

Nhìn chung, vận động mắt giả của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được đánh giá tốt giảm dần theo thời gian Tuy nhiên, một số bệnh nhân có vận động mắt giả ổn định thậm chí tốt hơn sau 3 tháng.

3.2.2 Đánh giá thẩm mỹ mắt giả

Thẩm mỹ của mắt giả tùy thuộc vào mức độ cân đối với mắt lành Ở đây chúng tôi trình bày kết quả đo độ lác, độ mở rộng của khe mi và độ lồi mắt giả.

- Đánh giá mức độ lác ở tư thế nhìn thẳng trước mặt

Bảng 3.7 Độ lác ở tư thế nhìn thẳng trước mặt

Mức độ lác Thời gian

Qua bảng 3.5 ta thấy: Không có bệnh nhân nào bị lác  15 o Trong số các bệnh nhân bị lác < 15 o thì có 4 bệnh nhân bị lác sau 1 tháng và 5 bệnh nhân bị lác sau 3 tháng Ở thời điểm 6 tháng sau chỉ còn 31 bệnh nhân đến kiểm tra lại nhưng không có bệnh nhân nào bị lác

- Đánh giá độ mở rộng khe mi

Bảng 3.8 Độ mở rộng của khe mi (mm)

Trong 40 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy độ mở rộng trung bình của mắt giả thấp hơn mắt lành và trung bình độ mở khe mi mắt giả giảm dần theo thời gian Tuy nhiên giá trị trung bình này chỉ khác biệt với ý nghĩa thống kê ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau mổ với p < 0,05.

- Đánh giá độ lồi của mắt

Bảng 3.9 Độ lồi của mắt (mm)

Phân tích bảng 3.7 cho thấy trong 40 bệnh nhân nghiên cứu, độ lồi trung bình của mắt giả thấp hơn mắt lành và trung bình độ lồi mắt giả giảm dần theo thời gian Sự khác biệt về giá trị trung bình này có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm theo dõi với p < 0,05.

3.2.3 Đánh giá vận động mắt giả

- Vận động theo chiều ngang

Bảng 3.10 Vận động mắt giả theo chiều ngang (mm)

Bảng 3.8 cho thấy trung bình vận động mắt giả theo chiều ngang thấp hơn gần 3 lần so với mắt lành và trung bình vận động mắt giả này giảm đi sau thời gian 3 tháng và 6 tháng So với mắt lành, khác biệt về giá trị trung bình này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

- Vận động mắt giả theo chiều đứng

Bảng 3.11 Vận động mắt giả theo chiều đứng (mm)

Bảng 3.9 cho thấy trung bình vận động mắt giả theo chiều đứng thấp hơn gần 3 lần so với mắt lành và vận động mắt giả này vẫn ổn định ở thời điểm 3 tháng So với mắt lành, khác biệt giá trị trung bình này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.

BÀN LUẬN

Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi gồm có 40 mắt của 40 bệnh nhân, với tỷ lệ nam và nữ là 25/15 So với nghiên cứu của Đặng Hồng Sơn

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 33,75 tuổi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 6, bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 74 So với Abdeen (2009), tuổi trung bình là 42,8 tuổi (từ 4 đến 75); với Đặng Hồng Sơn (2004) bệnh nhân ít tuổi nhất là 15 và nhiều tuổi nhất là 78; với Patault thì tuổi bệnh nhân từ 4 – 86 tuổi [43] Ở nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân < 35 tuổi chiếm đa số (60%) tương đương với nghiên cứu của Đặng Hồng Sơn là nhóm này chiếm 52% nhưng nhóm nhiều nhất của Patault là > 35 tuổi chiếm 61,5%

Trong số 40 mắt đã được đặt bi silicon chóp cơ có 18 mắt phải và 22 mắt trái Trong nghiên cứu của Abdeen thì có 19 mắt phải và 21 mắt trái.

Phần lớn bệnh nhân đến với chúng tôi do bị teo nhãn cầu mất chức năng và sẹo đục ở giác mạc (15/40) Có 14 bệnh nhân do chấn thương nhãn cầu không có khả năng bảo tồn nhưng chỉ có 3 trường hợp do chấn thương vỡ/xuyên điều trị bảo tồn < 2 tuần nhưng không khả quan, số còn lại là do chấn thương > 6 tháng Đặc biệt có 3 trường hợp bị thải loại bi silicon sau khi phẫu thuật đặt bi trong túi củng mạc So với Đặng Hồng Sơn thì mắt đau nhức mất chức năng gặp nhiều nhất (20/48) Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số chỉ định bỏ mắt vì teo nhãn cầu mất chức năng và ảnh hưởng thẫm mỹ

Các bệnh nhân được kiểm tra lại theo hẹn 1 tuần, 3 tuần, 4 tuần (1 tháng), 3 tháng và 6 tháng nhưng chỉ có 31 bệnh nhân đến khám lại sau 6 tháng (chiếm 77,5%) Tác giả Abdeen theo dõi bệnh nhân 1 tháng và 3 tháng.Các tác giả Marshak và Dresner (2005) theo dõi bệnh nhân định kỳ 1, 3, 6 tháng [27] Đặng Hồng Sơn cũng theo dõi bệnh nhân theo thời gian tương tự.

Đánh giá tình trạng mắt giả

Bỏ nhãn cầu dù nhằm mục đích điều trị hay thẩm mỹ đều là một thách thức với bác sĩ nhãn khoa Do phải thích nghi với điều kiện khiếm khuyết về thị giác và những sang chấn tâm lý, người bệnh cần được hổ trợ để trở lại cuộc sống bình thường Chuẩn bị một phương pháp phẫu thuật thích hợp nhắm đến đặt mắt giả sao cho hoàn chỉnh, giống mắt lành về vận động và hình thể chung là rất cần thiết.

4.2.1 Độ lồi của mắt giả và vấn đề thiếu hụt tổ chức hốc mắt

Sau khi bỏ nhãn cầu, hốc mắt mất đi khoảng 7 ml thể tích Hiện tượng thiếu hụt thể tích hốc mắt gây ra những biến đổi cùng đồ bao gồm: Lõm mắt, có rút mi trên, rãnh mi trên sâu, mắt giả ngả ra sau và mi dưới bị căng [27]. Theo Kaltreider và cs (1999), cần phải giải quyết 70-80% thiếu hụt tổ chức hốc mắt để tránh cho những biến đổi nói trên xảy ra [23]

Thể tích bi silicon chúng tôi đã sử dụng khoảng 1,5 ml (có đường kính

14 mm) Loại độn có thể tích lớn hơn 1,5 ml nên được sử dụng vì những lý do nói trên Đặt bi có kích thước quá lớn giúp cho bù trừ được hiện tượng thiếu hụt tổ chức hốc mắt nhưng lại gây căng ép kết mạc, cạn cùng đồ và khó lắp mắt giả Nhiều tác giả đã rạch củng mạc hình nan hoa cho phép đặt bi có kích thước lớn vào trong vỏ củng mạc [9, 31] Nhưng đặt bi trong vỏ củng mạc chỉ giải quyết được hiện tượng mất tổ chức do thiếu hụt phần dịch kính chứ không giải quyết được hiện tượng thiếu hụt do mất bán phần trước của nhãn cầu Độn hốc mắt có hình chóp nón đã ra đời nhằm bổ sung cho bán phần trước [27] Theo chúng tôi, khoang trong chóp cơ đủ rộng cho phép đặt bi có kích thước lớn Chỉ cần dùng loại độn hình cầu để đảm bảo tiếp xúc tốt giữa độn và mắt giả để mắt vận động tốt sau mổ

Nghiên cứu của Raimonda Piškinienė (2006) cho thấy so với không đặt độn hốc mắt, độ lồi của mắt giả giảm đi 4 mm [30] Nghiên cứu của chúng tôi không có nhóm chứng không đặt độn hốc mắt, so sánh với mắt lành, độ lồi giảm khoảng 1 mm và độ lồi giảm dần theo thời gian (6 tháng so với 3 tháng).

Xơ hóa tổ chức sau mổ có thể dẫn đến hiện tượng này [21].

4.2.2 Đánh giá độ vận động của mắt giả.

Mục đích của phẫu thuật đặt độn hốc mắt nhằm giảm nhẹ các biến đổi cấu trúc hốc mắt sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu và đảm bảo cho mắt giả có khả năng vận động tương tự như mắt lành Trong y văn đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vận động mắt giả để kết luận ưu nhược điểm của phương pháp phẫu thuật Trong nghiên cứu này, chúng tôi xếp vận động mắt giả theo bốn mức độ (Bảng 2.1) tương tự như nghiên cứu của Abdeen và cs (2009) [8]. Abdeen và cs (2009) đánh giá vận động mắt giả dựa trên quan sát chủ quan so với mắt lành Nghiên cứu của chúng tôi đã thực hiện đánh giá định lượng khách quan dựa vào các số đo biên độ vận động mắt theo chiều ngang và đứng Các thông số cho thấy biên độ vận động mắt giả theo chiều đứng (4mm) nhỏ hơn biên độ vận động theo chiều ngang (5 mm) (Bảng 4.1) Lý do sẽ được bàn đến dưới đây.

Bảng 4.1 So sánh kết quả vận động mắt giả chiều đứng và chiều ngang ở các thời điểm sau mổ

Kết quả Vận động mắt giả theo chiều

Vận động mắt giả theo chiều p

Thời gian đứng (mm) ngang (mm)

Vận động mắt là một phần quan trọng của giao tiếp hàng ngày, cho nên mắt giả cần có vận động tương tự như mắt lành Các chất liệu làm độn mới như polyethylene, hydroxyapatite có lỗ nhỏ cho phép tổ chức xơ mạch xâm nhập, tránh gây thải loại Để cho mắt giả vận động tốt, các tác giả tìm cách làm cho mắt giả kết hợp với khuôn hốc mắt như dùng chốt kết nối [14] hay tăng cường kết nối khuôn và kết mạc cùng đồ như đặt chỉ khâu [8] Loại có chốt gắn với mắt giả nhằm mục đích giúp cho mắt giả vận động tốt hơn [14]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đưa ví dụ các trường hợp không đặt độn hốc mắt và đặt độn có gắn chốt (Bảng 4.2) cho thấy khác biệt về các thông số đánh giá (độ mở khe mi, độ lồi và biên độ vận động mắt) khi so với phương pháp đặt bi silicon trong chóp cơ Chốt gắn mắt giả được làm thì hai, sau khi đặt độn Nghiên cứu cho thấy loại phẫu thuật này thường đi kèm tạo tổ chức hạt kết mạc, phì đại kết mạc hay tăng xuất tiết cùng đồ Nghiên cứu mới đây của Hiệp hội tạo hình Nhãn khoa Mỹ cho thấy tỷ lệ đặt chốt hiện giảm xuống chỉ còn 8,1% [35]

Bảng 4.2 Kết quả phẫu thuật không đặt độn và đặt độn có chốt sau 6 tháng

Các thông số Độ mở Độ lồi Vận động mắt giả (mm)

(mm) (mm) Nhìn lên Nhìn xuống

Cắt TTK đơn thuần 7 8 12,5 13 1 5 1 4 1 6 2 4 Đặt độn trong khoang củng mạc 7 8 13 14,

5 1 5 1 6 1 7 1 7 Đặt độn trong chóp cơ 7 8 13 14 3 7 3 6 3 7 3 11 Đặt độn có chốt

Hình 4.13 Đặt độn hydroxylapatite có chốt mắt giả, mắt giả vận động tốt, hiện tượng lõm mắt vẫn xảy ra

Mắt giả có thể vận động được là nhờ hai lực: 1/ Lực ma sát giữa mặt sau của mắt giả và kết mạc làm cho nó di động Khi đó biên động vận động theo chiều ngang và đứng là như nhau 2/ Mắt giảm thường nằm khít vào cùng đồ (trừ cùng đồ trên) Cùng đồ trên và dưới thường vận động khi liếc mắt lên trên hay xuống dưới làm cho mắt giả di chuyển theo Ngược lại, cùng đồ bên không di chuyển cho nên biên độ vận động mắt giả theo chiều ngang phải kém hơn Bi silicon có hình tròn giúp cho bề mặt kết mạc, bao Tenon khớp với mặt sau mắt giả, làm cho mắt giả vận động tốt hơn và tránh tỳ lên cùng đồ dưới gây biến dạng Khác với các nghiên cứu trước đây, nghiên cứu của chúng tôi thấy biên độ vận động mắt giả theo chiều ngang lớn hơn so với chiều đứng Có thể mắt giả không thật khớp với bề mặt do cách làm mắt giả của Việt nam không dựa theo thực tế hốc mắt của bệnh nhân Đây có thể là lý do tạo điều kiện cho trọng lượng mắt giả tác động lên cùng đồ dưới [33] Qua nghiên cứu và y văn chúng tôi thấy: Mắt giả phải được lắp sao cho mặt cong phía sau của nó khớp với bề mặt kết mạc - độn để cho lực có thể truyền từ độn sang mắt giả và làm di chuyển mắt giả

Về phương pháp đánh giá vận động mắt giả, chúng tôi sử dụng thước kẻ trong và đo khoảng di chuyển của vùng rìa (mắt giả) Raizada và cs (2007) đã sử dụng thước gắn trên sinh hiển vi và dựa vào di chuyển của bờ đồng tử

[31] Cách làm của chúng tôi đơn giản và xác định được biên độ vận động lớn hơn.

4.2.3 Đánh giá độ mở khe mi Độ mở khe mi phụ thuộc vào mức độ lồi của mắt giả, tình trạng sụp mi sau mổ Nghiên cứu này cho thấy độ mở khe mi bình thường sau mổ và giảm khoảng 1 mm so với mắt lành ở thời điểm 3 tháng Sau đó độ mở khe mi ổn định cho đến thời điểm 6 tháng Phù nề và xơ hóa tổ chức sau mổ có thể là lý do dẫn đến thay đổi này.

4.2.4 Biến chứng của phẫu thuật

Theo chúng tôi, đặt bi trong chóp cơ không gây căng lên vết khâu củng mạc, khoang trong chóp cơ rộng do cân cơ hốc mắt đàn hồi và thị thần kinh được cắt bỏ Theo Soares và cs (2010), hiện tượng thải loại độn hốc mắt xuất hiện muộn có thể liên quan đến mắt giả không được cố định tốt, di động cọ xát lên kết mạc và củng mạc [35] Hiện tượng này càng dễ xảy ra trong phẫu thuật giữ lại giác mạc Tổ chức giác mạc bị kẹt giữa mắt giả di động phía trước và bi silicon ở phía sau dễ bị thiếu máu và hoại tử hơn tổ chức củng mạc Một số tác giả đã mở củng mạc quanh xích đạo khi múc nội nhãn đặt độn có để lại giác mạc nhằm giảm lực ép phía sau [35] Hiện tượng thải loại độn hốc mắt cũng không vì thế mà giảm.

Thải loại độn hốc mắt có thể gây nhiễm trùng hốc mắt Phẫu thuật xử lý mang tính cấp cứu bao gồm:

1 Thay độn cũ bằng độn mới có kích thước nhỏ hơn và khâu lại củng mạc.

2 Sử dụng củng mạc hay sụn vành tai hay vạt kết mạc để che phủ độn nếu vở củng mạc của bệnh nhân có kích thước quá nhỏ.

3 Lấy bỏ toàn bộ vỏ củng mạc và đặt độn có bọc củng mạc tử thi trực tiếp vào trong hốc mắt Mép khâu củng mạc tử thi dùng để bọc độn hướng về phía đỉnh hốc mắt

4 Nếu không thể đặt độn được trong hốc mắt, có thể ghép mỡ để làm nhẹ bớt hiện tượng biến đổi cùng đồ do thiếu hụt tổ chức.

Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy mép vỏ củng mạc thường bị hoại tử mủn nát ở những bệnh nhân bị thải loại bi silicon Phương pháp đặt lại độn vào trong chóp cơ cho phép:

1 Vẫn sử dụng được bi silicon có kích thước lớn như cũ.

2 Phẫu thuật thực hiện nhanh, đơn giản mà hiện tượng thải loại tái phát ít xảy ra.

Trong y văn, đã có báo cáo về hiện tượng viêm tổ chức hốc mắt xuất hiện do hở độn hốc mắt Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào.

Biến chứng hay xảy ra nhất đối với múc nội nhãn có đặt độn hốc mắt là hiện tượng hở độn Theo báo cáo của Soares và cs (1997), tỉ lệ này là 28%

[44] Các biến chứng xảy ra một thời gian ngắn bao gồm tuột chỉ khâu củng mạc gây hở kết mạc hay tuột chỉ củng mạc gây hở silicon.

Hình 4.14 Thải độn silicon đặt trong khoang củng mạc và kết quả sau mổ đặt bi trong chóp cơ

Theo các nghiên cứu, hở độn hốc mắt là một biến chứng khó xử trí Các nghiên cứu hiện nay tập trung báo cáo hiện tượng hở độn do đặt bi có lổ hydroxyapatite hay polyethylene Cách thức xử trí cũng khác với phương pháp của chúng tôi Nếu kích thước hở độn nhỏ có thể khâu phủ lại kết mạc và bao Tenon Nếu chỉ hở củng mạc, có thể để cho kết mạc tự tái tạo Tuy nhiên, phải theo dõi bệnh nhân chặt chẽ để phát hiện hiện tượng hoại tử củng mạc do thiếu máu Nếu cần có thể phải dùng vạt kết mạc để che phủ. Đa số các trường hợp bị hở độn xảy ra khi đặt bi trong củng mạc, sử dụng bi silicon kích thước quá lớn hay khâu củng mạc quá thưa [35] Tại Việt

Nam, nghiên cứu của Đặng Hồng Sơn (2004) cho thấy tỉ lệ thải độn là 6,3% trong thời gian theo dõi 3 - 6 tháng [4] Nghiên cứu của chúng tôi cũng thực hiện trong thời gian 3-6 tháng, không thấy hiện tượng lộ bi xảy ra Trong nghiên cứu này có 3 bệnh nhân thải loại bi silicon của tác giả Đặng Hồng Sơn, đã được đặt lại bi vào trong chóp cơ Theo dõi cho thấy hiện tượng thải bi không tái phát.

4.2.5 Hiện tượng thải loại độn hốc mắt và chất liệu độn

Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp

Có nhiều loại độn với kích thước và chất liệu khác nhau Độn bằng thủy tinh hay nhựa dễ vỡ hay phản ứng với độn là rất cao [28] Nếu sử dụng cuống rốn hoặc sụn làm độn thì cần phải khử khuẩn rất kỹ trước khi đặt vào hốc mắt và kích thước các chất liệu độn này cũng không lớn hay dễ bị teo dần theo thời gian.

Loại độn có lỗ nhỏ được làm từ chất liệu polyethylene và hydroxyapatite là giải pháp tốt nhất cho bệnh nhân bỏ nhãn cầu Chất liệu này không độc, không gây dị ứng và phù hợp về sinh học Các nhà khoa học đã sử dụng nhiều kích cỡ khác nhau phù hợp với từng bệnh nhân bỏ nhãn cầu Tuy nhiên, độn hydroxyapatite được lựa chọn đặt vào chóp cơ hoặc khoang củng mạc nhiều nhất, nó cho phép mạch máu và tế bào xơ có khả năng phát triển vào trong các lổ của độn và nguy cơ thải độn thấp [27, 38] Nhiều tác giả nhận thấy độn được bọc trong cân cơ hay củng mạc đông lạnh hay lưới polyglactin cũng có nguy cơ thải loại thấp Kích thước của độn thay đổi theo chất liệu độn sử dụng Kích thước này biến đổi từ 18 – 21 mm theo các nghiên cứu khác nhau Chúng tôi và tác giả Đặng Hồng Sơn sử dụng bi có kích thước 14 mm (Bảng 4.3) Kích thước này nhỏ hơn so với nhiều tác giả khác và đó có thể là lý do dẫn đến khác biệt giữa mắt giả và mắt lành.

Bảng 4.3 Chất liệu và kích thước một số loại độn theo các tác giả

Tác giả Chất liệu Kích thước bi độn (mm)

Ruedemann AD (1956) [33] Nhựa, thủy tinh 18 - 19

Murray AM (1987) [28] Thủy tinh, nhựa, silicon ≤ 18 Tazartes M (1994) [45] Silicon, hydroxyapatite 18 - 21 Đặng Hồng Sơn (2004) [4] Silicon 14

Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy bi silicon kích thước 14 mm có thể đặt rất dễ dàng vào khoang chóp cơ qua đường mở củng mạc một phần hay toàn bộ

Chúng tôi chọn đường rạch củng mạc về hậu cực ở vị trí 1 giờ đối với mắt phải và 11 giờ đối với mắt trái Vị trí này không gây tổn thương các cơ ngoại nhãn Abdeen và cs (2009) cắt củng mạc thành 4 phần theo kinh tuyến ngang và dọc [8] Mục đích của các phương pháp phẫu thuật là tôn trọng vận động của các cơ vận nhãn.

Chúng tôi khâu củng mạc bằng chỉ vicryl 5.0, thường khâu các mũi ở hậu cực trước khi khâu ra phía chu biên và khâu hết toàn bộ chiều dày củng mạc, để tránh gây di lệch hai mép củng mạc phía sau Củng mạc phía trước khâu theo chiều ngang Hai lớp củng mạc đã khâu này tạo bình diện chắc chắn phía trước giúp tránh di lệch hay thải loại bi độn.

Tranh luận về bỏ nhãn cầu theo phương pháp khoét bỏ hay múc nội nhãn tập trung quanh nguy cơ xuất hiện nhãn viêm giao cảm sau mổ Thực tế,nhãn viêm giao cảm đã xuất hiện ở một số bệnh nhân múc nội nhãn [20].Nghiên cứu phân tích y văn, Castiblanco và cs (2009) thấy nhãn viêm đồng cảm thường xuất hiện ba tháng sau phẫu thuật [12] Chúng tôi thấy rằng, với những nhãn cầu đã bị viêm nhiễm mãn tính, tổ chức hắc mạc dính rất chắc vào củng mạc, nguy cơ nhãn viêm giao cảm là hoàn toàn có thể xảy ra Sử dụng cồn tuyệt đối trong vỏ củng mạc và cắt thị thần kinh là những phương pháp bổ sung cho phẫu thuật được hoàn chỉnh hơn Ngoài ra, chúng tôi đã thực hiện phương pháp đặt bi chóp cơ ở những bệnh nhân đang bị viêm nội nhãn không có khả năng bảo tồn nhãn cầu Phương pháp sử dụng cồn tuyệt đối trong vỏ củng mạc trước khi rạch củng mạc phía sau có tác dụng tránh hiện tượng nhiễm trùng hốc mắt xảy ra Đây cũng là vấn đề một số nghiên cứu đã đề cập đến [9, 16].

Hình 4.16 Minh họa một số biến chứng sau mổ

A Mắt trái lác ngoài sau mổ 1 tháng do teo mỡ hốc mắt góc ngoài

B, C Teo mỡ hốc mắt ở người già (trước và sau đặt mắt giả):1 tháng sau mổ

Hình 4.17 Minh họa một số biến chứng sau mổ (tiếp theo)

A Phù mi kết mạc sau mổ B Phù nề kết mạc, lồi mắt sau mổ

C Trước mổ: Teo mỡ hốc mắt, teo nhãn cầu mất chức năng

D Sau mổ 3 tháng: Teo mỡ hốc mắt gây hiện tượng lác ngoài của mắt giả

Hình 4.18 Minh họa bệnh nhân đặt mắt giả sớm và muộn

A Trước mổ B Sau mổ 3 tuần (trước khi đặt mắt giả)

C Đặt mắt giả sớm(sau mổ 3 tuần): độ mở khe mi giảm

D Đặt mắt giả (sau mổ 3 tháng)

Hình 4.19a Hình ảnh một số bệnh nhân

Hình 4.7b Hình ảnh một số bệnh nhân (tiếp theo)

Sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu, đặt mắt giả sao cho cân đối với mắt lành là nguyện vọng của nhiều bệnh nhân và phẫu thuật viên Phương pháp đặt bi chóp cơ sau múc nội nhãn cho phép đáp ứng được các yêu cầu về thẫm mỹ. Thêm vào đó, theo phương pháp này có thể đặt được bi có kích thước lớn mặc dù củng mạc bị teo Hiện tượng thải loại bi chưa thấy xảy ra Đặc biệt phương pháp rất thích hợp để giải quyết các trường hợp đã đặt bi trong củng mạc bị thất bại Mặc dù số lượng bệnh nhân không nhiều (40 trường hợp), thời gian nghiên cứu không dài (6 tháng), chúng tôi đã rút ra được một số vấn đề sau:

- Múc nội nhãn đặt bi chóp cơ là phương pháp đưa lại vận động mắt giả tốt Tính cân đối hai mắt có thể chấp nhận được Thay đổi độ lồi và độ rộng khe mi không đáng kể sau 1 tháng và 3 tháng

- Bi bị thải loại có thể tái sử dụng nếu đặt ra sau vỏ củng mạc teo, vào trong chóp cơ đã cắt thị thần kinh

- Cồn tuyệt đối và cắt thị thần kinh đã được áp dụng nhằm phòng tránh nhãn viêm đồng cảm và tình trạng nhiễm trùng hốc mắt do sót tổ chức nội nhãn.

- Kỹ thuật khâu củng mạc hai lớp phía trước (sau khi đặt bi chóp cơ) đã hạn chế hiện tượng hở độn Tuy nhiên, vì bi sử dụng chưa phải là loại có kích thước lớn nhất nên đây không phải là kết luận cuối cùng.

Nghiên cứu là một đóng góp nhỏ trong nỗ lực làm giảm những sang chấn về tâm lý và thẫm mỹ cho người bệnh bị mất một bên nhãn cầu Các nghiên cứu tiếp theo với số lượng bệnh nhân lớn hơn, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng hơn và thời gian theo dõi dài hơn là cần thiết trước khi đi đến kết luận cuối cùng.

- Nghiên cứu đánh giá trên nhóm bệnh nhân lớn, thời gian theo dõi lâu hơn.

- Nghiên cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân bằng hai phương pháp:

Múc nội nhãn có độn bi silicon trong khoang củng mạc và độn bi silicon trong chóp cơ. ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1 Sơ lược giải phẫu mắt 3

1.1.4 Kết mạc và cùng đồ 6

1.1.5 Tổ chức mỡ trong hốc mắt 7

1.2 Lịch sử của phẫu thuật bỏ nhãn cầu 7

1.3 Kích thước và chất liệu của bi độn trong phẫu thuật múc nội nhãn 8

1.4 Các biến đổi hốc mắt sau khi bỏ nhãn cầu 11

1.5 Các phương pháp bỏ nhãn cầu 13

1.6 Cách thức và kết quả đặt độn sau phẫu thuật múc nội nhãn 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 20

2.2.4 Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ 22

2.2.5 Giải thích cho bệnh nhân và gia đình trước phẫu thuật 22

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 28

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31

3.1.3 Nguyên nhân chỉ định phẫu thuật 32

3.2 Đánh giá tình trạng mắt giả 34

3.2.2 Đánh giá thẩm mỹ mắt giả 36

3.2.3 Đánh giá vận động mắt giả 37

3.3 Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp 37

3.3.2 Phù mi và kết mạc 37

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 37

4.2 Đánh giá tình trạng mắt giả 37

4.2.1 Độ lồi của mắt giả và vấn đề thiếu hụt tổ chức hốc mắt 37

4.2.2 Đánh giá độ vận động của mắt giả 37

4.2.3 Đánh giá độ mở khe mi 37

4.2.4 Biến chứng của phẫu thuật 37

4.2.5 Hiện tượng thải loại độn hốc mắt và chất liệu độn 37

4.2.6 Hiện tượng di lệch độn hốc mắt 37

4.3 Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp 37

KẾT LUẬN 37 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Kích thước bi độn và các yếu tố liên quan 9

Bảng 1.2 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu 19

Bảng 2.1 Cách đánh giá vận động mắt giả 28

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Phân bố lý do chỉ định phẫu thuật 33

Bảng 3.3 Thời gian theo dõi bệnh nhân 33

Bảng 3.4 Đánh giá chung vận động mắt giả sau 1 tháng và 3 tháng 35

Bảng 3.5 Độ lác ở tư thế nhìn thẳng trước mặt 36

Bảng 3.6 Độ mở rộng của khe mi 36

Bảng 3.7 Độ lồi của mắt 37

Bảng 3.8 Vận động mắt giả theo chiều ngang 37

Bảng 3.9 Vận động mắt giả theo chiều đứng 37

Bảng 3.10 Tình trạng phù mi trước và sau mổ 3 tuần 37

Bảng 3.11 Tình trạng phù kết mạc trước và sau mổ 3 tuần 37

Bảng 3.12 Tình trạng thải bi độn 37

Bảng 4.1 So sánh kết quả vận động mắt giả chiều đứng và chiều ngang ở các thời điểm sau mổ 44

Bảng 4.2 Kết quả phẫu thuật không đặt độn và đặt độn có chốt sau 6 tháng.45Bảng 4.3 Chất liệu và kích thước một số loại độn theo các tác giả 51

Hình 1.1 Các xương hốc mắt 3

Hình 1.2 Các cơ vận nhãn 4

Hình 1.3 Nhãn cầu và hốc mắt 6

Hình 1.4 Mi mắt và kết mạc 7

Hình 1.5 Một số loại độn hốc mắt 10

Hình 1.6 Biến đổi hốc mắt sau bỏ nhãn cầu không đặt độn 12

Hình 1.7 Minh họa mắt giả và độn hốc mắt 13

Hình 1.8 Thải loại và hở bi độn 14

Hình 1.9 Kỹ thuật độn bi trong chóp cơ 17

Hình 2.1 Dụng cụ phẫu thuật 22

Hình 2.2 Phẫu thuật múc nội nhãn, cắt thị thần kinh 25

Hình 2.3 Mô tả phương pháp đánh giá mức độ cân đối hai mắt 30

Hình 4.1 Đặt độn hydroxylapatite có chốt mắt giả, mắt giả vận động tốt, hiện tượng lõm mắt vẫn xảy ra 37

Hình 4.2 Thải độn silicon đặt trong khoang củng mạc và kết quả sau mổ đặt bi trong chóp cơ 37

Hình 4.3 Lác và sụp mi do teo mỡ hốc mắt và di lệch độn xuống dưới ra ngoài 37

Hình 4.4 Minh họa một số biến chứng sau mổ 37

Hình 4.5 Minh họa một số biến chứng sau mổ 37

Hình 4.6 Minh họa bệnh nhân đặt mắt giả sớm và muộn 37

Hình 4.7a Hình ảnh một số bệnh nhân 37