Đánh giá kết quả phẫu thuật múc nội nhãn đặt độn

Cách thức và kết quả đặt độn sau phẫu thuật múc nội nhãn

Sau khi lấy bỏ toàn bộ tổ chức bên trong của nhãn cầu để lại củng mạc, thị thần kinh trong hốc mắt, giác mạc có thể để lại hoặc cắt bỏ, các phẫu thuật viên tìm cách đặt độn vào hốc mắt sao cho biến đổi tổ chức hốc mắt xảy ra ở mức độ thấp nhất, vận động mắt giả và mức độ cân đối với mắt lành ổn định theo thời gian. Poulard và cs (1936) để lại giác mạc để tăng thêm tổ chức sau khi múc nội nhãn ở những mắt bị teo nhãn cầu vì tác giả cho rằng vỏ củng mạc khi co rút không đủ bọc độn và độn luôn có xu hướng bị đẩy ra trước. Một thời gian sau, Ruedemann và cs (1956) đưa đường rạch củng mạc ra sau tới phía trước chỗ bám cơ trực trên và kết luận mắt giả vận động tốt hơn so với múc nội nhãn cổ điển nhưng hiện tượng thải loại độn vẫn xảy ra [33].

Ở Việt Nam, tác giả Đặng Hồng Sơn (2004) đã áp dụng phương pháp đặt độn trong vỏ củng mạc sau khi múc nội nhãn để lại giác mạc với đường rạch củng mạc phía thái dương trên và cũng có báo cáo về tình trạng thải loại và hở độn đã xảy ra [4]. Phương pháp đặt độn trong vỏ củng mạc sau múc nội nhãn là phương pháp kinh điển, dễ áp dụng, tiết kiệm thời gian phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, ít gây phù nề và có thể lắp được mắt giả trong thời gian ngắn.

Nguyên nhân chỉ định phẫu thuật

• Đánh giá tình trạng mắt giả
• Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp

Chúng tôi dựa theo cách đánh giá của Abdeen và cs (2009) để phân chia vận động của mắt giả thành bốn mức độ: mắt giả không vận động, vận động vừa, vận động tốt và rất tốt (Bảng 2.1). Theo cách đánh giá vận động mắt giả đã đề cập đến ở trên (Phần Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu), bảng 3.4 mô tả kết quả vận động mắt giả và mắt lành đo được ở các thời điểm khác nhau sau mổ. Nhìn chung, vận động mắt giả của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu được đánh giá tốt giảm dần theo thời gian.

Tuy nhiên, một số bệnh nhân có vận động mắt giả ổn định thậm chí tốt hơn sau 3 tháng. Ở thời điểm 6 tháng sau chỉ còn 31 bệnh nhân đến kiểm tra lại nhưng không có bệnh nhân nào bị lác. Tuy nhiên giá trị trung bình này chỉ khác biệt với ý nghĩa thống kê ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau mổ với p < 0,05.

Phân tích bảng 3.7 cho thấy trong 40 bệnh nhân nghiên cứu, độ lồi trung bình của mắt giả thấp hơn mắt lành và trung bình độ lồi mắt giả giảm dần theo thời gian. Sự khác biệt về giá trị trung bình này có ý nghĩa thống kê ở cỏc thời điểm theo dừi với p < 0,05. Cũng như tình trạng phù mi, các bệnh nhân này nằm trong nhóm nguyên nhân đang bị viêm nhiễm, chấn thương vỡ, mất chức năng đau nhức.

Tất cả các bệnh nhân đều bị đau nhức nhiều kéo dài 24 giờ sau mổ, tình trạng đau nhức này giảm nhiều sau đó 3 ngày. Trong số các bệnh nhân được đến khám lại trong thời gian 6 tháng thì chưa thấy trường hợp nào bị thải bi độn hay lộ bi, chiếm 100%. Không có trường hợp nào bị nhiễm trùng hốc mắt hay toàn thân mặc dù phẫu thuật đã được tiến hành trên mắt có bệnh viêm nội nhãn.

BÀN LUẬN

• Đánh giá tình trạng mắt giả
• Đặc điểm kỹ thuật của phương pháp

Chuẩn bị một phương pháp phẫu thuật thích hợp nhắm đến đặt mắt giả sao cho hoàn chỉnh, giống mắt lành về vận động và hình thể chung là rất cần thiết. Đặt bi có kích thước quá lớn giúp cho bù trừ được hiện tượng thiếu hụt tổ chức hốc mắt nhưng lại gây căng ép kết mạc, cạn cùng đồ và khó lắp mắt giả. Nhưng đặt bi trong vỏ củng mạc chỉ giải quyết được hiện tượng mất tổ chức do thiếu hụt phần dịch kính chứ không giải quyết được hiện tượng thiếu hụt do mất bán phần trước của nhãn cầu.

Nghiên cứu của chúng tôi không có nhóm chứng không đặt độn hốc mắt, so sánh với mắt lành, độ lồi giảm khoảng 1 mm và độ lồi giảm dần theo thời gian (6 tháng so với 3 tháng). Mục đích của phẫu thuật đặt độn hốc mắt nhằm giảm nhẹ các biến đổi cấu trúc hốc mắt sau phẫu thuật bỏ nhãn cầu và đảm bảo cho mắt giả có khả năng vận động tương tự như mắt lành. Để cho mắt giả vận động tốt, các tác giả tìm cách làm cho mắt giả kết hợp với khuôn hốc mắt như dùng chốt kết nối [14] hay tăng cường kết nối khuôn và kết mạc cùng đồ như đặt chỉ khâu [8].

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đưa ví dụ các trường hợp không đặt độn hốc mắt và đặt độn có gắn chốt (Bảng 4.2) cho thấy khác biệt về các thông số đánh giá (độ mở khe mi, độ lồi và biên độ vận động mắt) khi so với phương pháp đặt bi silicon trong chóp cơ. Bi silicon có hình tròn giúp cho bề mặt kết mạc, bao Tenon khớp với mặt sau mắt giả, làm cho mắt giả vận động tốt hơn và tránh tỳ lên cùng đồ dưới gây biến dạng. Qua nghiên cứu và y văn chúng tôi thấy: Mắt giả phải được lắp sao cho mặt cong phía sau của nó khớp với bề mặt kết mạc - độn để cho lực có thể truyền từ độn sang mắt giả và làm di chuyển mắt giả.

Theo Soares và cs (2010), hiện tượng thải loại độn hốc mắt xuất hiện muộn có thể liên quan đến mắt giả không được cố định tốt, di động cọ xát lên kết mạc và củng mạc [35]. Nghiên cứu của Hiệp hội Tạo hình nhãn khoa Mỹ (1992) cho thấy 56% phẫu thuật viên sử dụng độn hydroxyapatite sau khi bỏ nhãn cầu hay tạo hình hốc mắt. Nếu sử dụng cuống rốn hoặc sụn làm độn thì cần phải khử khuẩn rất kỹ trước khi đặt vào hốc mắt và kích thước các chất liệu độn này cũng không lớn hay dễ bị teo dần theo thời gian.

Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy bi silicon kích thước 14 mm có thể đặt rất dễ dàng vào khoang chóp cơ qua đường mở củng mạc một phần hay toàn bộ. Chúng tôi thấy rằng, với những nhãn cầu đã bị viêm nhiễm mãn tính, tổ chức hắc mạc dính rất chắc vào củng mạc, nguy cơ nhãn viêm giao cảm là hoàn toàn có thể xảy ra.