đánh giá kết quả tán sỏi thận nội soi ngược chiều bằng ống soi mềm tại bệnh viện đại học y dược tphcm

Thêm vào đó với sự phát triển mạnh mẽ của các phươngpháp điều trị sỏi thận ít xâm hại như: tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, tán sỏithận ngược chiều bằng ống soi mềm nên mổ mở ngày c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHÓ MINH TÍN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN

NỘI SOI NGƢỢC CHIỀU BẰNG ỐNG SOI MỀMTẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP.HCM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHÓ MINH TÍN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁN SỎI THẬN

NỘI SOI NGƯỢC CHIỀU BẰNG ỐNG SOI MỀMTẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

CHUYÊN NGÀNH NGOẠI - TIẾT NIỆUMÃ SỐ CK 62 72 07 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌCPGS.TS NGÔ XUÂN THÁI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Nhữngsố liệu, kết quả ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Phó Minh Tín

MỤC LỤC

TrangTrang phụ bìa

Lời cam đoan

1.4 Lựa chọn phương pháp điều trị theo kích thước sỏi 11

1.5 Tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

3.4 Đặc điểm phẫu thuật 47

3.5 Kết quả phẫu thuật 48

3.6 Phân tích một số tương quan 53

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 67

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 67

4.2 Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan 73

KẾT LUẬN 93

KIẾN NGHỊ 95DANH MỤC CÁC C NG TR NH ĐÃ C NG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Body mass index (BMI) Chỉ số khối cơ thểCharge-coupled devices (CCD) Thiết bị ghép điện tíchComplementary metal-oxide semiconductor

Chất bán dẫn kim loại oxit bổ sung

Computed Tomography scans (CT-Scan) Chụp cắt lớp vi tính

Intravenous Pyelography (IVP) Chụp Xquang hệ niệu có tiêm thuốccản quang

Kidneys-Ureters-Bladder (KUB) Chụp Xquang hệ niệu không chuẩn bị

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Chọn lựa phương pháp điều trị sỏi thận theo hướng dẫn điều trị sỏi đường

tiết niệu của Hội Tiết Niệu Châu Âu (2022) 11

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ tổn thương của niệu quản theo Schoenthaler 28

Bảng 1.3 Yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật hệtiết niệu - sinh dục 29

Bảng 2.1 Các biến số về đặc điểm mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.1 Kích thước sỏi 44

Bảng 3.2 Số lượng sỏi 45

Bảng 3.3 Bảng phân độ ứ nước thận 46

Bảng 3.4 Tỉ lệ sạch sỏi tại các thời điểm sau phẫu thuật 48

Bảng 3.5 So sánh tỉ lệ sạch sỏi đài dưới tại các thời điểm sau phẫu thuật 49

Bảng 3.6 Tỉ lệ biến chứng sau mổ theo phân độ Clavien - Dindo 51

Bảng 3.7 Phân tích hồi quy logistic đơn biến giữa tỉ lệ sạch sỏi sau 3 tháng và đặcđiểm nhân trắc học 53

Bảng 3.8 Phân tích hồi quy logistic đơn biến giữa tỉ lệ sạch sỏi sau 3 tháng và đặcđiểm sỏi 54

Bảng 3.9 Phân tích logistic đơn biến giữa tỉ lệ sạch sỏi sau 3 tháng và đặc điểmphẫu thuật 57

Bảng 3.10 Phân tích hồi quy logistic đơn biến giữa tỉ lệ sạch sỏi đài dưới và cácyếu tố liên quan 58

Bảng 3.11 Phân tích hồi quy logistic đơn biến giữa biến chứng và các đặc điểmnhân trắc học 59

Bảng 3.12 Phân tích hồi quy logistic đơn biến giữa biến chứng và các cận lâm sàng 61

Bảng 3.13 Phân tích hồi quy logistic đơn biến giữa biến chứng và các đặc điểm sỏi 62

Bảng 3.14 Phân tích hồi quy logistic đơn biến giữa biến chứng và các đặc điểm

phẫu thuật 63

Bảng 3.15 Biến chứng sốc nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và các yếu tố liên quan 64

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng, 3 tháng với các nghiên cứu .76

Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ sạch sỏi đài dưới theo các nghiên cứu 79

Bảng 4.3 So sánh tỉ lệ biến chứng so với các nghiên cứu .85

Bảng 4.4 So sánh thời gian phẫu thuật giữa các nghiên cứu 91

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ phần trăm giới tính của bệnh nhân 38

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.3 Phân bố tuổi của nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ phần trăm chỉ số khối cơ thể của nghiên cứu 40

Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ phần trăm lý do nhập viện 41

Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ phần trăm triệu chứng lâm sàng 41

Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ phần trăm bệnh nhân bệnh nền đi kèm 42

Biểu đồ 3.8 Tỉ lệ phần trăm sỏi bên phải, bên trái và hai bên 43

Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ các vị trí sỏi các đài bể thận 44

Biểu đồ 3.10 Kích thước sỏi theo nhóm 45

Biểu đồ 3.11 Phân bố kích thước thước sỏi theo tỉ lệ phần trăm 45

Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ góc bể thận - đài dưới < 45 độ và ≥ 45 độ 47

Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ sạch sỏi chung theo thời gian 48

Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ phần trăm sạch sỏi theo phân nhóm kích thước sỏi 49

Biểu đồ 3.15 Độ ứ nước thận sau 1 và 3 tháng 51

DANH MỤC H NH

Hình 1.1 Cấu trúc của hệ đài - bể thận 4

Hình 1.2 Cách đo các yếu tố giải phẫu học đài dưới theo Elbahnasy 5

Hình 1.3 Cách đo chỉ số giải phẫu học đài dưới theo Resorlu 6

Hình 1.4 Các đoạn hẹp tự nhiên của niệu quản 7

Hình 1.5 Hình ảnh hiển thị ống soi NQ mềm sợi quang và kỹ thuật số 16

Hình 1.6 Thao tác khi sử dụng ống soi mềm .19

Hình 1.7 Giá đỡ ống soi mềm .22

Hình 1.8 Những kỹ thuật dùng laser tán sỏi thận .25

Hình 2.1 Dụng cụ tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm 32

Hình 2.2 Máy tán sỏi Laser Holmium Raykeen 32

Hình 2.3 Hệ thống xử lý hình ảnh và hệ thống bơm hút nước 33

MỞ ĐẦU

Sỏi tiết niệu là bệnh lý phổ biến của đường tiết niệu, đứng thứ 3 sau bệnh lýnhiễm khuẩn đường tiết niệu và bệnh lý tuyến tiền liệt, trong đó sỏi thận chiếm đasố khoảng 40%.1

Tỉ lệ mắc bệnh sỏi phụ thuộc vào các yếu tố địa lý, khí hậu, dântộc, chế độ ăn uống và di truyền Theo đó, tần suất mắc bệnh sỏi đã tăng lên tronghai thập kỷ qua, với tỉ lệ hiện mắc từ 1% - 5% ở Châu Á, 5% - 9% ở Châu Âu và7% - 13% ở Bắc Mỹ.2 Việt Nam là một trong những nước nằm trong vùng vành đaisỏi có tỉ lệ mắc bệnh cao.3 Sỏi tiết niệu có thể gây suy giảm chức năng thận do sỏigây tắc nghẽn, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, tổn thương nhu mô thận do bệnh lýnguyên phát gây ra sỏi hoặc do chính phương pháp điều trị sỏi và là gánh nặngtrong chăm sóc y tế.4 Một phần ba dân số mắc bệnh sỏi thận cần can thiệp ngoạikhoa mặc dù không có triệu chứng lâm sàng.5

Mổ mở lấy sỏi thận là phương pháp kinh điển Tuy nhiên do có những nhượcđiểm như: đau nhiều sau mổ, sẹo mổ dài gây mất thẩm mỹ, xơ dính tổ chức quanhthận nhiều, thời gian nằm viện kéo dài Sỏi thận tái phát hay sót sỏi thận sau mổ lànhững trở ngại lớn đối với việc mổ mở lại, thận đã được mổ trước đây trở nên dính,mất cấu trúc giải phẫu Thêm vào đó với sự phát triển mạnh mẽ của các phươngpháp điều trị sỏi thận ít xâm hại như: tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, tán sỏithận ngược chiều bằng ống soi mềm nên mổ mở ngày càng ít được chỉ định.6,7

Tán sỏi ngoài cơ thể đã điều trị thành công gần đến 80 - 85% các sỏi thậnđơn giản.1 Tuy nhiên đối với sỏi có độ cứng cao (HU ≥ 1000), sỏi đài dưới hoặc sỏicó kích thước trên 20 mm thì hầu như tán sỏi ngoài cơ thể có hiệu quả thấp Tỉ lệsạch sỏi đài dưới sau tán sỏi ngoài cơ thể giảm rõ rệt từ 64 - 84% khi sỏi < 10 mm,xuống chỉ còn 38 - 66% khi sỏi có kích thước 10 - 20 mm.9 Khi kích thước sỏi > 20mm thì hiệu quả tán sỏi ngoài cơ thể thấp hẳn, chỉ còn 28,8% sạch sỏi.10

Tán sỏi qua da là phương pháp can thiệp có tỉ lệ sạch sỏi sau mổ 78 - 96%,cao nhất trong tất cả các phẫu thuật ít xâm hại, nhưng đi kèm với tỉ lệ tai biến - biếnchứng như chảy máu nhiều hơn các phương pháp khác Ngoài ra, ở những bệnh

nhân (BN) mắc các bệnh nội khoa kèm theo nghiêm trọng như: bệnh lý hô hấp, timmạch, béo phì và cơ địa dễ chảy máu, tán sỏi qua da có thể không phải là lựa chọntốt nhất.11

Tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm là một phương pháp điều trị sỏiqua ngã tự nhiên12

phù hợp cho BN có chống chỉ định với tán sỏi qua da.13 Hiệnnay, tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm thực sự là một lựa chọn cạnh tranhvới tán sỏi qua da về hiệu quả sạch sỏi, kể cả sỏi đài thận dưới Nhiều báo cáo tổngquan hệ thống đã đề cao vai trò tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm trongđiều trị sỏi thận lớn hơn 20 mm, tính luôn các trường hợp (TH) có gánh nặng sỏilớn, hơn nữa tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm lại có độ an toàn khá caodù có thể sau nhiều lần tán sỏi mới sạch sỏi Với sỏi thận lớn hơn 20 mm, trungbình cần 1,45 lần tán sỏi để làm sạch sỏi trong thận.14 Tỉ lệ sạch sỏi chung từ 72,8%- 94,4%.15,16 Thêm vào đó, trong vòng 10 năm nay các ống soi mềm thế hệ mới liêntục được nâng cao công nghệ, cung cấp hình ảnh rõ nét giúp tăng tỉ lệ sạch sỏi vàrút ngắn thời gian phẫu thuật đã làm thay đổi quan điểm điều trị sỏi thận.

Trong nước, tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm được áp dụng từnăm 2010, tuy nhiên do vấn đề chi phí phẫu thuật cao, thiết bị đắt tiền và dễ bị hưhỏng trong quá trình sử dụng nên phương pháp này ít được áp dụng Trong khoảng3 năm gần đây, chi phí phẫu thuật đã phù hợp hơn và đã có vài tác giả báo cáo kếtquả tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm với tỉ lệ thành công lên đến 87 -90%.17-19

Tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM cũng đã thực hiện kỹ thuật này từ

năm 2021 Tuy nhiên “Điều trị tán sỏi thận nội soi ngược chiều bằng ống soimềm tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM có kết quả như thế nào?” Với

mong muốn đánh giá lại kết quả để có thể tự tin triển khai rộng rãi và góp ít kinhnghiệm cho các bệnh viện mới hoặc sắp áp dụng kỹ thuật này nên chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: Đánh giá kết quả tán sỏi thận nội soi ngƣợc chiều bằng ống soi

mềm tại Bệnh viện Đại Học Y Dƣợc TP.HCM với mục tiêu:Mục tiêu tổng quát

Xác định tính hiệu quả và an toàn của tán sỏi thận nội soi ngược chiều bằngống soi mềm.

Đài thận được hình thành trực tiếp từ các nhú thận, số đài thận thay đổi từ 5 14, trung bình là 8 đài thận, hợp lại thành 2 - 3 đài thận lớn Các đài thận lớn hợp lạithành bể thận rồi nối tiếp niệu quản (NQ) Bể thận có hình phễu dẹt, miệng phễu mởhướng vào các đài thận, rốn phễu tiếp nối với NQ tại khúc nối bể thận - NQ.21

-Hình 1.1 Cấu trúc của hệ đài - bể thận

“Nguồn:Anderson JK, Cadeddu JA (2012) Surgical anatomy of theretroperitoneum,adrenals, kidneys and ureters Section I: Anatomy, chapter 1, in AJ Wein(eds): CampbellWalsh Urology, Saunders Elsevier 10th edi: 3-32”2

Theo Elbahnasy (1998)22, góc bể thận - đài dưới là góc trong tạo bởi trục bểthận - NQ và trục trung tâm đài dưới; chiều dài cổ đài dưới là đường thẳng ngắn nhấtqua cổ đài dưới và chiều dài đài dưới là khoảng cách từ điểm thấp nhất đài dưới đếnđiểm giữa của đường cong phía dưới của bể thận.

Hình 1.2 Cách đo các yếu tố giải phẫu học đài dưới theo Elbahnasy

“Nguồn: Elbahnasy AM, Shalhav AL, Hoenig DM, Elashry OM, Smith DS,McDougall EM, Clayman RV (1998) Lower caliceal stone clearance after shockwave lithotripsy orureteroscopy: the impact of lower pole radiographic anatomy.The Journal of Urol by AUA; 159 (30): 678-682” 22

Theo Resorlu (2012), trục bể thận - NQ là đường nối từ điểm trung tâm củabể thận tới 1 điểm trên NQ, chính là điểm đối chiếu theo phương nằm ngang từ điểmthấp nhất của đài dưới chứa sỏi Trục đài dưới là đường nối từ điểm trung tâm bểthận đi đến đáy đài thận dưới chứa sỏi Góc bể thận - đài dưới là góc bên trong tạobởi trục đài dưới và trục bể thận - NQ.23

- IW (infundibular width): chiều rộng cổ đài thận dưới.- IL (infundibular length): chiều dài trục đài thận.- IPA (infundibulopelvic angle): góc bể thận - đài dưới.

- PCH (pelvicaliceal height): chiều sâu đài dưới so với bể thận.

Hình 1.3 Cách đo chỉ số giải phẫu học đài dưới theo Resorlu

“Nguồn: Resorlu B et al The impact of pelvicaliceal anatomy on the successof retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole renal stones Urology.2012;79(1):61-66”23

1.1.2 Niệu quản

NQ là một ống dài nối bể thận với bàng quang, là con đường duy nhất dẫnnước tiểu từ thận xuống bàng quang NQ dài khoảng 25 - 30 cm ở người lớn, NQ tráithường dài hơn bên phải khoảng 1 cm tùy vị trí 2 thận Dựa vào mốc giải phẫu, NQđược chia làm 3 đoạn: NQ đoạn trên, NQ đoạn giữa và NQ đoạn dưới Dựa vào vị tríNQ bắt chéo mạch máu chậu là cách phân chia đơn giản nhất, NQ được chia làm 2đoạn: NQ đoạn bụng là phần NQ ở phía trên chỗ bắt chéo mạch máu chậu, NQ đoạnchậu có mốc từ mạch máu chậu đến bàng quang.24

Kích thước lòng NQ thay đổi dọc theo chiều dài khoảng 1,8 - 3 mm và có bađoạn hẹp tự nhiên: khúc nối bể thận - NQ, bắt chéo mạch máu chậu và khúc nối NQ- bàng quang với đoạn hẹp nhất là khúc nối NQ - bàng quang.24

Hai miệng NQ khi soi bàng quang cách nhau khoảng 5 cm khi bàng quangcăng đầy và giảm còn 2,5 cm khi bàng quang trống Hình dạng miệng NQ được phânchia thành 4 loại: độ 0 (hình nón hoặc núi lửa), độ 1 (hình sân vận động), độ 2 (hìnhmóng ngựa), độ 3 (hình lỗ gôn).24

Anderson 21 mô tả kích thước NQ không đồng dạng khẩu kính, từ trên xuốngthì lòng NQ hẹp dần và nơi hẹp nhất là NQ nội thành bàng quang Kinh điển, NQ có

3 chỗ hẹp: vị trí khúc nối bể thận - NQ, NQ bắt chéo động mạch chậu, đoạn nộithành bàng quang Các vị trí hẹp sinh lý trên NQ thường làm sỏi kẹt lại trong NQ vàcũng là các vị trí cần can thiệp lấy sỏi nhiều nhất trên NQ.

Hình 1.4 Các đoạn hẹp tự nhiên của niệu quản

“Nguồn: Anderson JK, Cadeddu JA Surgical anatomy of the retroperitoneum,adrenals, kidneys and ureters In: Campbell - Walsh Urology Vol 10 SaundersElsevier; 2012:3 -32.”21

1.2 Chẩn đoán sỏi thận

Thường đa số các BN sỏi thận không có triệu chứng lâm sàng, đa phần chẩnđoán chủ yếu dựa vào các yếu tố cận lâm sàng, Một số triệu chứng lâm sàng thườnggặp trên BN có sỏi thận: đau hông lưng, tiểu máu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nônvà ói.4

Siêu âm bụng tổng quát: Siêu âm có thể phát hiện sỏi, kể cả sỏi tiết niệu kém

cản quang Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hữu ích và có thể áp dụng ngay trongTH cấp cứu Theo hướng dẫn điều trị sỏi tiết niệu25 của Hội Tiết Niệu Châu Âu(2021), siêu âm là phương tiện cận lâm sàng đầu tiên phát hiện và theo dõi sỏi tiếtniệu, nhất là sỏi thận Ngoài chẩn đoán sỏi, siêu âm bụng còn đánh giá được tìnhtrạng thận ứ nước Mặc dù, siêu âm bụng có độ nhạy 61% và độ đặc hiệu cao 97%

khi chẩn đoán sỏi thận nhưng sai số chẩn đoán kích thước sỏi trên siêu âm bụng lênđến gần 50% với các chỉ số đo, nhất là làm giảm kích thước các sỏi ≤ 5 mm, đặcbiệt trên người béo phì.26

Chụp X quang hệ niệu không chuẩn bị (K.U.B) Cần chụp phim lớn, lấy cả 2

thận cho đến bàng quang, phát hiện được sỏi thận và sỏi NQ cản quang Phim KUBcó độ nhạy ước đoán 57% và độ đặc hiệu 76% trong chẩn đoán sỏi thận.26 KUB cóthể giúp đánh giá sỏi cản quang hay kém cản quang nên được dùng để so sánh sauđiều trị.25

Các yếu tố tiên đoán phim KUB sẽ có giá trị thấp để phát hiện sỏi tiếtniệu trên BN béo phì với chiều dày lớp mỡ thành bụng trước > 24 mm hoặc BN cósỏi nhỏ từ 3 - 4 mm.27

Chụp X quang hệ niệu có cản quang (IVP): Xác định vị trí sỏi tiết niệu và

hình ảnh đài - bể thận phía trên vị trí sỏi tiết niệu gây tắc nghẽn, do sỏi tiết niệu gâytổn thương phần thận đã sinh ra sỏi Về đánh giá chức nặng thận, khi chụp IVP, nếuthấy thận không bài tiết hoặc không thấy hình ảnh đài bể thận thì không có nghĩathận đã bị giảm chức năng mà phải chụp chậm hệ niệu có cản quang sau 60 phút,sau 120 phút, hoặc tiêm furosemide để kích thích thận hoạt động, mới đánh giáđúng chức năng thận.28

Ngoài ra, IVP còn phát hiện được các dị dạng NQ, thận, tuynhiên do IVP không đánh giá được tình trạng chủ mô thận, các cơ quan lân cận vàchỉ có hình ảnh 2 chiều nên ít được sử dụng hiện nay.25

Chụp cắt lớp vi tính (CT - scan) hệ niệu là phương tiện để chẩn đoán sỏi tiết

niệu chính xác nhất vị trí và kích thước sỏi với độ nhạy 98% và độ đặc hiệu 97%.26Hướng dẫn điều trị sỏi tiết niệu của Hội Tiết Niệu Châu Âu (2021) đánh giá chụpCT - scan có dựng hình hệ niệu không cản quang là tiêu chuẩn vàng trong chẩnđoán đối với các TH đau quặn thận.25

Đơn vị độ Hounsfield (HU) trên CT - scan dùng để so sánh các tổ chức mô,cũng có giá trị phân loại sỏi tiết niệu theo thành phần sỏi.29 Nếu sỏi có độ HU <900, tiên đoán tán sỏi ngoài cơ thể sẽ làm vỡ sỏi thành công Nếu sỏi thận có độ HU> 1000 là yếu tố tiên đoán thất bại tán sỏi ngoài cơ thể.30 Mật độ hay độ cứng sỏikhông ảnh hưởng đến khả năng là vỡ sỏi trong tán sỏi thận ngược chiều bằng ống

soi mềm do dùng năng lượng laser Holmium tán vỡ sỏi, tuy nhiên sỏi có độ HU caosẽ kéo dài thời gian tán sỏi và tăng tỉ lệ biến chứng.30

Hiện tại còn chưa đồng nhất về cách đánh giá kích thước sỏi Gánh nặng sỏihay tổng khối lượng sỏi được xem như yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng lựa chọnquyết định điều trị và sự thành công của phương pháp điều trị, tuy nhiên không cótiêu chuẩn thống nhất đánh giá gánh nặng sỏi trước mổ.31 Hướng dẫn điều trị sỏi tiếtniệu của Hội Tiết Niệu Châu Âu khuyến cáo lựa chọn phương pháp điều trị đượcdựa trên chiều dài lớn nhất trên một mặt phẳng được đo trên hình ảnh học 3

Hiệnnay có 3 chỉ số đánh giá gánh nặng của sỏi là: đường kính tích luỹ tối đa của sỏi,diện tích bề mặt sỏi và thể tích sỏi.32,33

Đường kính tích luỹ tối đa của sỏi: bằng tổng các chiều dài lớn nhất của sỏiđược đo trên tất cả mặt phẳng.

Diện tích bề mặt sỏi: tính theo chiều cao và chiều rộng của sỏi trên phim KUBhoặc phim chụp cắt lớp vi tính.32,33

Diện tích bề mặt sỏi = đường kính lớn nhất x chiều rộng x π x 0,25

Thể tích sỏi: đo thể tích dựa trên kích thước 3 chiều của sỏi trên CT- scan hệniệu không cản quang.32,33

Thể tích sỏi = dài x rộng x cao x π / 6

Trong số 3 thông số đánh giá gánh nặng sỏi, diện tích bề mặt sỏi có tính ứngdụng lâm sàng và độ ưu tiên lựa chọn thấp hơn.Thể tích sỏi xác định qua chụp cắtlớp vi tính và đường kính tích luỹ tối đa của sỏi trên KUB hoặc CT - scan tỉ lệ nghịchvới tỉ lệ thành công sau tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm.Đối với sỏi nhỏhơn 20 mm, cả 3 thông số đều đánh giá chính xác về gánh nặng sỏi, tuy nhiên với sỏitrên 20 mm, thể tích sỏi nên được sử dụng.32,33

1.3 Điều trị sỏi thận

Hầu hết sỏi thận, khi không có can thiệp, diễn tiến sẽ tăng kích thước,gây triệu chứng đau hoặc nhiễm khuẩn Bệnh sử tự nhiên cùa các sỏi thận khônggây triệu chứng, có đến 68% các sỏi này đưa đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu và45% các sỏi gia tăng kích thước sau thời gian theo dõi 7,4 năm.34

Diễn tiến tự nhiên của sỏi thận kích thước nhỏ, không tắc nghẽn, không triệuchứng chưa được xác định rõ ràng và nguy cơ tiến triển cần can thiệp không rõ.Hiện nay chưa có đồng thuận về thời gian theo dõi và phương pháp can thiệp trênnhững TH này Chọn lựa điều trị là tan sỏi và lấy sỏi chủ động.35

1.3.1 Theo dõi

Theo dõi sỏi thận phụ thuộc vào diễn tiến tự nhiên của sỏi, tuy nhiên cònkhác biệt giữa nhiều nghiên cứu Nghiên cứu tổng quan theo dõi chủ động với sỏithận không triệu chứng ghi nhận tỉ lệ tống xuất sỏi thay đổi từ 3 - 29%, có triệuchứng từ 7 - 77%, sỏi tăng kích thước từ 5 - 66% và can thiệp ngoại khoa từ 7 -26% Nguy cơ có triệu chứng cần can thiệp lấy sỏi chủ động ở BN sỏi thận khoảng10 - 25% mỗi năm với nguy cơ tích luỹ 5 năm khoảng 48,5%.36

1.3.2 Điều trị nội khoa

Liệu pháp tan sỏi được chỉ định duy nhất cho sỏi acid uric, nhưng khôngchứa

natri hay ammonium urate Đánh giá pH nước tiểu và đặc điểm sỏi trên KUB có thểcung cấp thông tin về loại sỏi Sử dụng alkaline citrate hoặc natri bicarbonate đểđiều chỉnh pH nước tiểu ở mức 7,0 - 7,2 Theo dõi trong khi điều trị chủ yếu bởisiêu âm bụng tuy nhiên lặp lại chụp CT - scan không cản quang có thể cần thiếthơn.35

1.3.3 Điều trị ngoại khoa

Hội Tiết Niệu Châu Âu (2022)35 khuyến cáo chỉ định điều trị chủ động sỏithận khi: Sỏi > 15 mm, sỏi < 15 mm nếu theo dõi không được lựa chọn, sỏi gây tắcnghẽn, sỏi gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, sỏi có triệu chứng (đau hoặc tiểu máu),sỏi tăng kích thước, sỏi ở BN nguy cơ cao tạo sỏi, bệnh lý đồng mắc, tình trạng xãhội BN (nghề nghiệp phi công hoặc du lịch) và cuối cùng là lựa chọn của BN HộiTiết Niệu Hoa Kỳ (2016) khuyến cáo BN sỏi đài thận có đau hông lưng, không tắcnghẽn nhưng đau không giải thích được bằng các nguyên nhân khác nên điều trị lấysỏi.36

Khi sỏi thận có chỉ định điều trị, các yếu tố ảnh hưởng đến chọn lựa phươngpháp điều trị là 37:

- Đặc điểm sỏi (gánh nặng sỏi, vị trí sỏi, thành phần sỏi),

- Đặc điểm giải phẫu của BN (hẹp khúc nối bể thận - NQ, túi thừa đài thận,thận móng ngựa, thận lạc chỗ, sỏi đài dưới).

1.4 Lựa chọn phương pháp điều trị theo kích thước sỏi

Bảng 1.1 Chọn lựa phương pháp điều trị sỏi thận theo hướng dẫn điều trịsỏi đường tiết niệu của Hội Tiết Niệu Châu Âu (2022) 35

Sỏi thận(ngoại trừ sỏi đàidưới 10 - 20 mm)

Có yếu tố không thuận lợi 1 Nội soi niệu

2 Tán sỏi ngoài cơ thểNhững yếu tố không thuận lợi cho tán sỏi ngoài cơ thể:25,37

- Giải phẫu học đài dưới không thuận lợi (góc bể thận đài dưới nhọn, hẹp cổđài dưới, chiều dài đài dưới dài).

- Đậm độ sỏi > 1000 HU.

- Khoảng cách da đến sỏi >10 cm.- Thận móng ngựa, túi thừa đài thận.

- Thành phần sỏi khó tán sỏi ngoài cơ thể (cystine, brushite, calcium oxalatemonohydrate).

- BN mất khả năng hoạt động một phần hoặc hoàn toàn.

Theo Hướng dẫn điều trị ngoại khoa sỏi tiết niệu của Hội Tiết Niệu Hoa Kỳ2016,36 ở BN có triệu chứng, các chọn lựa điều trị sỏi thận:

- Sỏi thận ngoại trừ đài dưới, khi gánh nặng sỏi:

o ≤ 20 mm, nên lựa chọn tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi thận ngược chiềubằng ống soi mềm (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng B)

o > 20 mm, tán sỏi thận qua da được khuyến cáo đầu tiên (khuyến cáo mạnh,mức độ bằng chứng C).

- Sỏi thận đài dưới, khi kích thước:

o ≤10 mm, nên lựa chọn tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi thận ngược chiềubằng ống soi mềm (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng, mức độ bằng chứng B).

o >10 mm, tán sỏi thận qua da có tỉ lệ sạch sỏi cao, nhưng đi kèm tỉ lệ biếnchứng cao và không nên lựa chọn Tán sỏi ngoài cơ thể là lựa chọn điều trị đầutiên (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng B).

- Khi BN không phù hợp với tán sỏi thận qua da, nên lựa chọn tán sỏi thậnngược chiều bằng ống soi mềm nhiều lần (khuyến cáo trung bình, mức độ bằngchứng C)

1.4.1 Tán sỏi ngoài cơ thể

Tán sỏi ngoài cơ thể lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 1980 bởi Chaussyvà cộng sự.38

Kể từ đó, phương pháp này đã trở thành một phương thức điều trị ưathích đối với sỏi thận và sỏi NQ không biến chứng có đường kính < 20 mm,39 vìtính an toàn và không xâm hại với nguyên lý là các sóng chấn động được tạo ra từmột nguồn bên ngoài cơ thể BN, đi vào bên trong cơ thể và tập trung lực chấn độngtại vị trí sỏi.

Tỉ lệ thành công của tán sỏi ngoài cơ thể có sự thay đổi rộng rãi từ 46% 91%.40 Hiệu quả của tán sỏi ngoài cơ thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như: kíchthước sỏi, vị trí sỏi, độ dài khoảng cách từ da đến sỏi, độ cứng của sỏi được đo bằngđơn vị HU trên hình ảnh CT - scan và mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn.

-Tỉ lệ thành công của tán sỏi ngoài cơ thể đối với sỏi ≤ 10 mm là 90% vàgiảm xuống 68% đối với sỏi > 10 mm.41 Một nghiên cứu cho thấy rằng sự thànhcông của điều trị sỏi đài dưới bằng tán sỏi ngoài cơ thể chỉ khoảng 47% so với 79%ở những vị trí khác như sỏi bể thận, đài giữa hoặc đài trên.42

Nghiên cứu tiến cứukhác cũng ghi nhận tỉ lệ thành công của tán sỏi ngoài cơ thể với sỏi có độ cứng <1000 HU là 88% và giảm xuống 56% đối với sỏi có độ cứng ≥ 1000 HU.43

1.4.2 Tán sỏi qua da

Fernström và Johansson là những người đầu tiên thực tán sỏi qua da và hiệnnay tán sỏi qua da là phương pháp lựa chọn đầu tay cho các sỏi thận > 20 mm cho tỉlệ sạch sỏi sau mổ cao hơn so với tán sỏi ngoài cơ thể hay tán sỏi thận ngược chiềubằng ống soi mềm.44 Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng của tán sỏi qua da cao hơn và BNcần thời gian nằm viện sau mổ dài ngày hơn.45

Tỉ lệ xuất hiện các tai biến, biến chứng nặng sau tán sỏi qua da góp phần làmtăng tỉ lệ bệnh tật của BN Các biến chứng nặng sau tán sỏi qua da: khởi đầu từ khinong tạo đường hầm vào thận, làm tổn thương chủ mô thận, rách hệ đài - bể thậngây chảy máu, hấp thu dịch và thoát mạch gây nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt ở sỏithận đã có nhiễm khuẩn Nếu sỏi thận ở nhiều đài thận sẽ cần thêm đường chọc dòkhác vào thận Tỉ lệ biến chứng sẽ tăng theo số lần chọc dò trực tiếp vào thận gây:mất máu nhiều hơn, thời gian mổ kéo dài nên dễ xuất hiện các nguy cơ bệnh nộikhoa có sẵn trước mổ của BN (bệnh mạch vành, tăng huyết áp, đái tháo đường ),tăng nguy cơ truyền máu và rối loạn đông máu sau mổ.46

1.5 Tán sỏi thận ngƣợc chiều bằng ống soi mềm

1.5.1 Lịch sử

Năm 1971, Takayasu báo cáo TH đầu tiên thành công sử dụng ống soi mềmcó gập chủ động ở đầu ống soi, nhưng độ bẻ gập nhỏ và khó đưa đầu ống soi vàoNQ Cho đến năm 1974, ống soi mềm vẫn còn chưa hoàn chỉnh kênh tưới rửa.47

Năm 1974, Takayasu và Aso thực hiện lần đầu ống soi mềm có đặt vỏ nòngbên trong lòng NQ, lúc đó vỏ nòng này bằng Teflon.48 Sau đó, Ralph Clayman cảitiến thành giá đỡ ống soi mềm.49

Năm 1983 Huffman mô tả lần đầu nội soi NQ - thận ngược chiều vào thận,dùng ống soi cứng NQ và máy tán sỏi siêu âm, tán sỏi lớn ở NQ và tán sỏi bể thận.Tuy nhiên, ống soi NQ cứng chỉ tán sỏi được ở bể thận và sỏi đài thận trên.16

Năm 1990, Fuchs báo cáo loạt đầu tiên với mẫu lớn gồm 208 TH có sỏi thậnđược điều trị với tán sỏi ngược chiều bằng ống soi mềm sau khi đã đặt thông lưutrong NQ từ 1 đến 2 tuần trước mổ Tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ chiếm 87% TH và chỉ có2 TH có biến chứng nhiễm khuẩn huyết trong các TH ở báo cáo này.50

Tiếp theo Fabrizio (1998) báo cáo 100 TH được tán sỏi thận ngược chiềubằng ống soi mềm Tỉ lệ tán sỏi thành công với lần lượt sỏi ở đài dưới, đài giữa vàđài trên là 84%, 93% và 100%.51 Grasso (1998) báo cáo 51 TH có sỏi thận là cácBN thất bại với tán sỏi ngoài cơ thể trước đó hoặc còn sót sỏi sau tán sỏi qua dahoặc BN từ chối tán sỏi qua da 1/3 số BN cần tán sỏi ngược chiều bằng ống soimềm lần 2 để tán sỏi, và tỉ lệ tán sỏi thành công sau lần 1 và lần 2 lần lượt là 76%và 91% Không có tai biến lúc mổ và tỉ lệ biến chứng sau mổ là 3%.52

Năm 2009, tại bệnh viện Bình Dân, Phan Trường Bảo bước đầu thực hiện tánsỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm báo cáo 10 TH với tỉ lệ sạch sỏi đạt 60%.53

Năm 2015, Phan Trường Bảo báo cáo 60 TH được điều trị sỏi thận bằng ốngsoi mềm dùng nhiều lần, tỉ lệ sạch sỏi toàn bộ sau 1 tháng và sau 3 tháng là 61,7%và 75%, đặc biệt với nhóm sỏi thận đài dưới, tỉ lệ sạch sỏi đạt 74% và tỉ lệ tai biếnsau mổ thấp.54

Năm 2018, Phạm Ngọc Hùng nghiên cứu điều trị sỏi thận bằng ống soi mềmtrên 78 TH với tỉ lệ sạch sỏi sau 1 tháng và 3 tháng lần lượt là 35,9% và 74,4%.19

Năm 2022, Hoàng Tiến Đạt đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng ống soimềm dùng một lần tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 67 TH với tỉ lệ sạch sỏi sau 1 thángvà 3 tháng lần lượt là 71,6% và 86,6%.55

1.5.2 Sự phát triển của ống soi mềm.

Ống soi NQ mềm là một giải pháp thay thế hoàn hảo cho ống soi NQ cứng vìdễ dàng tiếp cận hệ thống đài bể thận Ứng dụng của ống soi mềm được Marshallbáo cáo lần đầu tiên vào năm 1964.56 Tác giả đã mô tả việc đưa ống nội soi 9 Fr doAmerican Cystoscope Makers (Pelham Manor, NY) sản xuất vào NQ để quan sátsỏi NQ khảm vào niêm mạc Tuy nhiên ống soi mềm đầu tiên này không có khảnăng gập và không có kênh thao tác, do đó chỉ cho phép thực hiện các công tácchẩn đoán.

Vào đầu những năm 1980, Bagley, Huffman và Lyon tại Đại học Chicago đãphát triển một ống soi mềm cải tiến.57 Ba thay đổi lớn về thiết kế đã cải thiện tiềmnăng của ống soi mềm Đầu tiên, việc bổ sung một kênh thao tác và kênh tưới rửa.Thứ hai, có khả năng gập chủ động ở đầu ống soi Cuối cùng, bằng cách thay đổi độcứng của trục ống nội soi, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận hệ thống đài bểthận dễ dàng hơn.

Vào cuối những năm 1980, việc thu nhỏ sợi quang học và đóng gói điểm ảnhđược cải thiện đã tạo ra một bó sợi quang nhỏ hơn và do đó đã tạo ra ống soi mềmcó đường kính nhỏ hơn Các thông số kỹ thuật của ống soi mềm vào năm 1990 baogồm đường kính ngoài 10 Fr, kênh làm việc tiêu chuẩn 3,6 Fr và độ gập hoạt độngmột chiều.

Sự ra đời của ống soi mềm linh hoạt có đường kính nhỏ (< 8 Fr) vào năm 2001mang lại độ gập đầu ống soi tốt hơn và nâng cao đáng kể hiệu quả điều trị và chẩnđoán của nội soi NQ Các ống soi mềm này duy trì kênh làm việc tiêu chuẩn 3.6F đểtưới rửa và sử dụng dụng cụ đồng thời cung cấp bán kính lệch hướng lớn hơn.

Ngoài ra, trục cứng cho phép đặt ống soi trực tiếp mà không cần có dây dẫnguidewire.

Năm 2006, ống soi mềm kỹ thuật số sử dụng cảm biến CMOS(complementary metal - oxide semiconductor) hoặc CCD (charge - coupleddevices) đã thay thế ống soi mềm quang học Sự thay đổi này cung cấp độ rõ néthơn với sự tăng cường kỹ thuật số giúp cải thiện độ phân giải hình ảnh Bộ xử lý kỹthuật số loại bỏ hình dạng “mắt côn trùng” tròn của các bó thạch anh, cung cấp hìnhảnh rõ nét, sáng có độ phân giải gấp 20 lần hình ảnh sợi quang Chíp xử lý hình ảnhCMOS đã được kết hợp với các thông số kỹ thuật tiêu chuẩn hiện nay về đườngkính ống soi nhỏ 7 Fr, độ gập đầu ống gần như tối đa 270 độ, kênh làm việc tiêuchuẩn 3.6 Fr.58 Ống soi mềm kỹ thuật số nhẹ hơn, với đèn L.E.D.s tích hợp ở cuốithiết bị Không cần đầu camera và nguồn sáng rời, có ít vị trí tiềm ẩn gây hư hỏngthiết bị hơn, đồng thời cũng vượt trội hơn về mặt công thái học so với ống soi mềmquang học.59

Hình 1.5 Hình ảnh hiển thị ống soi NQ mềm sợi quang và kỹ thuật số

Ghi chú: Hình trên: ống soi mềm sợi quang Olympus URF-P5 và dưới: ốngsoi mềm kỹ thuật số URF-V “Nguồn: Andonian S, Okeke Z, Smith AD Digitalureteroscopy: the next step J Endourol 2008;22(4):603-606”60

Dù được cải thiện về độ bền, ống soi mềm dùng nhiều lần là dụng cụ dễ hưhỏng sau khoảng 10 - 25 lần phẫu thuật.60 Điều này ảnh hưởng đến sự chi phí điềutrị và sự kéo dài của đường cong học tập của phẫu thuật viên Bên cạnh đó, vấn đềtiệt khuẩn dụng cụ sau mỗi lần sử dụng đòi hỏi quy trình chặt chẽ trong thời kỳ giatăng nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến vi khuẩn đa kháng thuốc.61

Với

những lý do đó, ống soi mềm dùng một lần ra đời để khắc phục những mặt hạn chếcủa ống soi mềm dùng nhiều lần.

Ống soi mềm kỹ thuật số dùng một lần đầu tiên được giới thiệu bởi hãngBoston Scientific (Mỹ) vào năm 2015 là LithoVueTM

. 62 Ống soi có cảm biến CMOSở đầu tận cho góc nhìn 0 độ và quang trường tốt hơn các ống soi mềm sợi quang.Sau đó, các ống soi mềm dùng một lần Uscope UE3011, NeoFlexTM lần lượt rađời.63

Hiện nay, ống soi mềm kỹ thuật số với khẩu kính nhỏ nhất là UscopePU3033A với đường kính ngoài 7,5 Fr, kênh thao tác 3,6 Fr có thể cho phép tiếpcận NQ không cần giá đỡ ống soi mềm hoặc sử dụng giá đỡ ống soi mềm kíchthước nhỏ thuận lợi cho những TH có đường kính NQ hẹp.64

Nghiên cứu của Proietti cho thấy so với ống soi mềm dùng nhiều lần sợiquang, kỹ thuật số URF - P5 thì ống soi mềm dùng một lần có chất lượng hình ảnhvà thao tác tương đương Không có sự khác biệt giữa các ống soi mềm dùng một lầnkhác nhau qua các nghiên cứu.65 Davis (2017) thực hiện nghiên cứu tổng quan,đánh giá hiệu quả điều trị tán sỏi thận ngược chiều sử dụng ống soi mềm dùng mộtlần và ống soi mềm dùng nhiều lần với tỉ lệ sạch sỏi tương ứng là 77,8% và 68,5%.Hiệu quả điều trị giữa ống soi mềm dùng một lần và dùng nhiều lần tương đươngnhau tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê.66

1.5.3 Chỉ định tán sỏi thận ngƣợc chiều bằng ống soi mềm 25,36

- Sỏi tăng kích thước, sỏi ở BN nguy cơ cao tạo sỏi, sỏi gây tắc nghẽn, sỏi gâynhiễm khuẩn đường tiết niệu, sỏi có triệu chứng tiểu máu hay đau, lựa chọn củaBN, tình trạng xã hội (du lịch hoặc nghề nghiệp), bệnh lý đồng mắc.

- Sỏi thận ngoại trừ đài dưới kích thước  20 mm.

- Sỏi thận ngoại trừ đài dưới kích thước > 20 mm khi tán sỏi thận qua da cóchống chỉ định Tuy nhiên ở những TH này, khả năng cao cần thủ thuật nhiều lần.

- Sỏi thận đài dưới < 20 mm không thuận lợi tán sỏi ngoài cơ thể.

- BN có chỉ định điều trị lấy sỏi chủ động nhưng tình trạng rối loạn đông máuchưa điều chỉnh được hoặc đang dùng thuốc kháng đông, thuốc kháng kết tập tiểucầu.

- Những chỉ định tương đối khác của tán sỏi thận bằng ống soi mềm như: sỏikém cản quang, sỏi thận số lượng nhiều không thích hợp tán sỏi ngoài cơ thể, sỏithận và sỏi NQ đồng thời, sỏi thận hai bên điều trị trong một lần phẫu thuật, BN rốiloạn đông máu, béo phì, bất thường cột sống.35

1.5.4 Chống chỉ định tán sỏi thận ngƣợc chiều bằng ống soi mềm

Theo Hội Tiết Niệu Châu Âu, ngoài chống chỉ định chung của gây mê hoặcnhiễm khuẩn đường tiết niệu chưa điều trị, tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soimềm có thể thực hiện trên tất cả BN mà không có chống chỉ định đặc biệt khác.25

1.5.5 Quy trình tán sỏi thận ngƣợc chiều bằng ống soi mềm

Quy trình tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm theo Steeve Doizi vàOlivier Traxer. 67 Phương pháp vô cảm: gây mê toàn thân, mặc dù gây tê tại chỗ, têtuỷ sống có thể lựa chọn tuy nhiên gây mê toàn thân có ưu điểm là có thể kiểm soátchuyển động của thận do hô hấp bằng cách hỗ trợ hô hấp để ngưng thở tạm thờigiúp định vị sỏi và tán sỏi BN nằm tư thế tán sỏi Soi bàng quang đánh giá vị trí,hình dạng hai miệng NQ Đặt dây dẫn ưa nước đến bể thận Đặt máy soi NQ báncứng dưới hướng dẫn dây dẫn an toàn, lợi ích nong thụ động NQ để lựa chọn kíchthước giá đỡ ống soi mềm phù hợp Sau khi đặt dây dẫn dưới hướng dẫn máy soiNQ bán cứng, đặt ống soi mềm dưới dướng dẫn dây dẫn an toàn hoặc trên dây dẫnthứ hai dưới hướng dẫn màn huỳnh quang tăng sáng Lựa chọn thứ hai là đặt giá đỡống soi mềm dưới hướng dẫn màn huỳnh quang tăng sáng đến NQ đoạn gần hoặcngay dưới khúc nối bể thận - NQ và đưa ống soi mềm trong giá đỡ ống soi mềm.Lựa chọn đặt giá đỡ ống soi mềm dựa vào gánh nặng sỏi, giải phẫu đường tiết niệutrên và lựa chọn của phẫu thuật viên Khi đưa ống soi mềm vào thận, đánh giá hệthống đài bể thận một cách hệ thống từ đài trên, đài giữa, đài dưới Ở thận phải, cácđài thận được thấy ở bên trái màn hình của ống nội soi, do đó thao tác ngửa để khảo

sát hệ thống đài bể thận bên phải với phẫu thuật viên thuận tay phải Ngược lại, vớithận trái thì thao tác máy là sấp tay.

Hình 1.6 Thao tác khi sử dụng ống soi mềm.

“Nguồn: Doizi S, Traxer O Flexible ureteroscopy: technique, tips and tricks.Urolithiasis 2018;46(1):47-58”67

Hệ thống tưới rửa bằng dung dịch NaCl 0,9% được nối trực tiếp qua kênh tướirửa ống soi mềm, có thể gắn dụng cụ bơm như bơm tiêm hoặc máy bơm nước kiểmsoát áp lực để tăng khả năng nhìn khi có mảnh sỏi vụn hoặc chảy máu tĩnh mạchnhỏ.

Dùng laser Holmium 272 µm, đưa qua kênh thao tác vào thận tán sỏi Lựa chọnphương pháp tán sỏi: tán sỏi thành vụn sỏi nhỏ hơn 2 mm để tống thoát tự nhiênhoặc bắt bằng rọ Nitinol Tình trạng sạch sỏi tức thì được đánh giá tức thì sau mổtrên màn hình nội soi hoặc không thấy mảnh sỏi sót trên màn tăng sáng của máy C -arm.

Kết thúc thủ thuật, đặt thông NQ lưu đặc biệt khi có tổn thương NQ trong quátrình phẫu thuật, bằng chứng hẹp NQ hoặc yếu tố giải phẫu ảnh hưởng quá trìnhtống thoát sỏi như phù nề thành NQ, gánh nặng sỏi lớn (> 15 mm), BN có suy thậnhoặc thận độc nhất và trên BN có dự định can thiệp tán sỏi thận ngược chiều bằngống soi mềm lần sau.36

1.5.6 Tiêu chuẩn thành công của tán sỏi thận ngƣợc chiều bằng ống soi mềm

Đánh giá tỉ lệ thành công sau điều trị còn nhiều tranh cãi bởi vì tiêu chuẩnđánh

giá sạch sỏi chưa thống nhất và phụ thuộc vào phương pháp chẩn đoán hình ảnhđược sử dụng.68

Đị nh nghĩa sạch sỏi sau tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soimềm khác với mổ mở, với tỉ lệ sạch sỏi rất cao nhưng đi kèm tỉ lệ biến chứng cao.Các phương pháp điều trị sỏi ít xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi thận qua davà tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm thường còn những mảnh sỏi sót Dođó, ở BN được tán sỏi ngoài cơ thể, “mảnh sỏi sót không ý nghĩa lâm sàng” đượcđịnh nghĩa khi mảnh sỏi không triệu chứng, không tắc nghẽn, không nhiễm khuẩnvới đường kính < 5 mm.69Phần lớn nghiên cứu chỉ ra khảo sát hình ảnh học sau mổtrong tuần đầu nên được thực hiện, dù tỉ lệ dương tính giả cao từ bụi sỏi hoặc mảnhsỏi sót nhưng có thể tự tống xuất do đó hình ảnh học sau mổ 4 tuần chính xác hơn.Với sỏi vụn  4 mm, phần lớn BN không có triệu chứng, chỉ có 20% BN có triệuchứng cần phải nhập viện.70

- Perlmutter (2008): Sạch sỏi được định nghĩa là chỉ còn các mảnh sỏi riêng lẻ< 2 mm trên chẩn đoán hình ảnh sau mổ.70

- Wiesenthal (2011): Điều trị sỏi thận được gọi là thành công khi đánh giá saumổ 3 tháng, với tình trạng sạch sỏi hoàn toàn hoặc còn sót các mảnh sỏi < 4 mm vàkhông triệu chứng lâm sàng.71

- Deters và Steinberg (2011) công bố định nghĩa tình trạng sạch sỏi là tìnhtrạng hoàn toàn không có sỏi trong thận, cho đến còn các sỏi sót trong thận, với kíchthước phải < 5 mm.72

- Miernik (2012): Định nghĩa sạch sỏi khi mảnh sỏi sót ≤ 1 mm trên mànhuỳnh quang và siêu âm sau mổ 1 ngày.73

- Mao-Mao Li (2018): Định nghĩa sót sỏi sau tán sỏi thận ngược chiều bằngống soi mềm khi chụp CT scan 2 tháng sau phẫu thuật có sỏi > 2 mm.74

Các phương pháp đánh giá sạch sỏi sau tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soimềm bao gồm: Đánh giá qua màn hình nội soi và màn huỳnh quang; KUB sau mổ;siêu âm bụng; IVP và CT- scan hệ niệu không cản quang Trong đó, CT- scan hệniệu không cản quang là phương pháp đánh giá chính xác nhất với độ nhạy cao vớisỏi sót nhỏ, tuy nhiên hơn một nửa BN sót sỏi sau mổ trên CT- scan hệ niệu có thểkhông có biểu hiện lâm sàng Hơn nữa đây là phương pháp phơi nhiễm xạ so vớichụp KUB và siêu âm bụng nên ít khi được sử dụng ngay sau mổ Khi dùng CT-scan hệ niệu không cản quang thì tỉ lệ sạch sỏi sau mổ thấp hơn khi đánh giá bằngcác phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như KUB hay IVP.75 KUB dễ thực hiệnnhưng có độ nhạy không cao với sỏi < 5 mm, sỏi không cản quang Siêu âm bụngkhông phơi nhiễm xạ nhưng phụ thuộc người thực hiện và đặc điểm của BN.76

1.5.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả.1.5.7.1 Các yếu tố giải phẫu.

Ngoài gánh nặng sỏi ảnh hưởng rõ ràng đến kết quả của tán sỏi thận ngượcchiều bằng ống soi mềm 77 thì sỏi đài dưới có tỉ lệ sạch sỏi sau tán sỏi thể thấp hơncác vị trí khác, đặc biệt nếu có các yếu tố giải phẫu học đài dưới như: góc bể thận -đài dưới dốc, cổ đài dưới hẹp, chiều dài trục đài dưới lớn.25,68,78

Grasso và Ficcazola (1999) nghiên cứu trên 79 TH điều trị sỏi đài dưới bằngtán sỏi ngược chiều bằng ống soi mềm, ghi nhận chiều dài đài dưới > 3 cm và hẹpcổ đài dưới ảnh hưởng đến tỉ lệ sạch sỏi có ý nghĩa thống kê.79

Resorlu (2012) hồi cứu 67 TH điều trị sỏi đài dưới bằng ống soi mềm, phânthành 2 nhóm: sạch sỏi và nhóm không sạch sỏi Chiều dài đài dưới trung bình ởnhóm sạch sỏi thấp hơn nhóm không sạch sỏi là 26,7 ± 7,9 so với 28,2 ± 5,3 mm,không có ý nghĩa thống kê (p=0,140) Góc đài dưới - bể thận trung bình ở nhómsạch sỏi cao hơn nhóm không sạch sỏi, 49.3 ± 11.8 và 37.6 ± 13.2 độ, có ý nghĩathống kê. 23

Theo Jessen (2014), tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm cho sỏi đàidưới là phương pháp an toàn và hiệu quả, nhưng ở BN có chiều dài đài dưới dàihoặc góc bể thận đài dưới gấp, tỉ lệ can thiệp lần hai lấy sỏi là cao hơn Với sỏi thận

đài dưới, phẫu thuật viên nên cố gắng chuyển vị trí sỏi bằng rọ nitinol đến vị tríthuận lợi hơn (bể thận hoặc đài trên) để giảm nguy cơ hư hỏng máy và định vị sỏiđể tán sỏi dễ dàng và hiệu quả hơn.80

1.5.7.2 Các yếu tố kỹ thuật

 Giá đỡ ống soi mềm.

Không có giá đỡ ống soi mềm, chúng ta sẽ gặp tình trạng kém ổn định hay độvênh trên NQ, đôi khi không đưa được ống soi mềm đến vị trí mong muốn Đặt ốngsoi mềm theo dây dẫn mềm, nhưng đầu tận dây dẫn này dễ quay ngược lại hướng đicó thể làm hỏng hay rách kênh thao tác ống soi mềm.81

Hình 1.7 Giá đỡ ống soi mềm.

“Nguồn: Duty B, Conlin MJ Principles of Urologic Endoscopy In:Campbell-Walsh-Wein Urology Vol I 12 ed.: Elsevier Health Sciences; 2020:185-202”

Đặt máy soi mềm không có giá đỡ ống soi mềm, làm giảm khả năng thoát ralượng dịch tưới rửa trong thận, nên giảm tầm nhìn sâu của quang trường nội soi.Trong khi với giá đỡ ống soi mềm, dịch tưới rửa sẽ chảy theo lòng giá đỡ ống soimềm thoát ra ngoài, nên cũng không làm tăng áp lực lên hệ đài bể thận Thêm vàonữa nếu đưa rọ bắt sỏi, dây dẫn laser hoặc dây dẫn đường đã làm thu hẹp lòng bêntrong kênh làm việc, nên giảm lưu lượng dịch tưới rửa, ảnh hưởng độ nét của quangtrường nội soi Tầm nhìn quang trường của ống soi mềm giảm dưới mức cho phépsẽ có nguy cơ kết thúc sớm cuộc mổ, hoặc nguy cơ tạo thêm sang chấn trên niệumạc đài bể thận.81

Ưu điểm của giá đỡ ống soi mềm ngoài việc làm tăng lưu lượng dòng tưới rửalàm rõ quang trường nội soi, còn có tác dụng làm trôi các mảnh sỏi, vụn sỏi và máucục theo lòng giá đỡ ống soi mềm ra ngoài Giúp giữ áp lực trong bể thận < 40 cmH2O, nhằm tránh các biến chứng tiềm ẩn của tăng áp lực bên trong hệ đài - bể thậndo dòng nước tưới rửa, giảm nguy cơ tụ dịch quanh bể thận, và nguy cơ nhiễmkhuẩn đường tiết niệu sau nội soi Giúp đưa ống soi mềm nhiều lần lập lại vào thậnnhanh chóng, không gây sang chấn thêm trên niệu mạc và làm giảm khả năng hưhại đầu ống soi mềm nên kéo dài tuổi thọ ống soi mềm Sau khi kết thúc tán sỏi,ống soi mềm theo ống đỡ này nhiều lần sử dụng rọ bắt sỏi, để lấy các mảnh sỏi rangoài, hoặc đưa sỏi đến vị trí thuận lợi hơn (như bể thận, đài trên); khi để đầu ốngsoi mềm ở tư thế thẳng trục, dễ tán sỏi hơn, do đó làm tăng tỉ lệ sạch sỏi sau mổ. 82

Nhược điểm của giá đỡ ống soi mềm tiêu chuẩn thường có đường kính ngoài12 Fr, lớn hơn đường kính trung bình của NQ không đặt thông DJ trước đó cóđường kính 9 - 10 Fr Sự căng quá mức thành NQ có thể giảm dòng máu đến NQ,gây thiếu máu thoáng qua và sự tái tưới máu sau rút giá đỡ ống soi mềm có thể giảiphóng gốc tự do, gây tổn thương mô.Do đó, đặt giá đỡ ống soi mềm có thể ảnhhưởng đến NQ ngay trong mổ, sau mổ hoặc lâu dài Tai biến trong mổ bao gồmchảy máu, thủng NQ và đứt NQ.83

 Đặt thông DJ trước phẫu thuật.

Thông DJ sẽ làm giãn nở NQ thụ động hoặc làm nong NQ thụ động trước khinội soi cho tỉ lệ tán sỏi thành công cao hơn đáng kể và tỉ lệ sạch sỏi cũng tăng hơnrõ ràng và làm giảm khả năng tổn thương NQ trong và sau mổ Với các BN trẻ tuổichưa phát triển đủ chiều cao, NQ còn chưa đựợc thử thách thì việc đặt thông DJtrước mổ là rất cần thiết.84

Hiện nay thông DJ được đặt trước tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềmkhi có tình trạng nhiễm khuẩn, tắc nghẽn, suy giảm chức năng thận, làm giãn NQthụ động hoặc do ý muốn của phẫu thuật viên trước khi BN được phẫu thuật.85

Theo Hội Tiết Niệu Châu Âu 202125, đặt thông DJ thường quy trước tán sỏithận ngược chiều ống soi mềm không cần thiết, tuy nhiên, việc này giúp cải thiện tỉlệ sạch sỏi và giảm tai biến trong mổ.Dean Assimos (2016) hồi cứu trên 114 trungtâm Tiết niệu trên thế giới, với 1622 BN được tán sỏi thận ngược chiều bằng ốngsoi mềm, trong đó đặt thông DJ trước phẫu thuật 36,4%, theo dõi 1 năm, thấy tăng tỉlệ sạch sỏi và giảm tai biến trong mổ.85

Theo Olivier Traxer, đặt thông DJ trước phẫu thuật giảm nguy cơ tổn thươngNQ nặng đến 7 lần so với không đặt thông DJ trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê.83

Thời gian đặt thông DJ trước mổ tốt nhất là trước phẫu thuật 2 tuần, trước 2tuần thường không đủ thời gian để NQ dãn đủ lớn, sau 4 tuần sẽ làm tăng khả năngnhiễm khuẩn và sự khó chịu của BN.73,86

 Tán sỏi bằng năng lượng laser

Tán sỏi bằng năng lượng laser là phương pháp được dùng phổ biến nhất trongcác nặng lượng tán sỏi hiện nay.87 Laser là từ viết tắt của light amplification by

stimulated emission of radiation, nghĩa là khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích

thích Tùy thuộc bước sóng, năng lượng, chiều dài hoặc tần số xung Hai thông sốquan trọng khi dùng laser tán sỏi là năng lượng phát xung và tần số phát xung Tổngnăng lượng (W) bằng năng lượng phát xung (J) nhân với tần số phát xung (Hz).87Với sự phát triển của máy tán sỏi laser thế hệ mới, một thông số mới là độ dài xung

được giới thiệu Có 2 chế độ: xung ngắn và xung dài Khác biệt giữa 2 chế độ này làvới cùng mức năng lượng, sự phân bố khoảng thời gian ngắn (180 - 330 μs) và thờigian dài (650 - 1215 μs).68

Hội Tiết Niệu Châu Âu khuyến cáo dùng laser holmium: Yttrium Aluminium - Garnet (Ho:YAG) cho tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm bởivì laser hiệu quả với tất cả các loại sỏi.25

-Hiện tại có ba chế độ tán sỏi.67 Thứ nhất là tán sỏi thành những mảnh sỏi lớndành cho sỏi cứng, với năng lượng cao (1 - 2 J), tần số thấp (3 - 5 Hz) và độ dàiphát xung ngắn nếu cần thiết Thứ hai là tán sỏi thành bụi sỏi Tán sỏi từ rìa sỏithành mảnh nhỏ, không cần thiết kéo sỏi vụn ra ngoài với năng lượng thấp (0,2 - 0,5J), tần số cao (10 - 20 Hz) và độ dài phát xung dài nếu cần thiết và thứ 3 là tán sỏihiệu ứng ”bỏng ngô”: Thích hợp tán cụm sỏi ở trong một đài thận với năng lượngcao (1 J), tần số cao (10 - 20 Hz) và độ dài phát xung dài nếu cần thiết.

Hình 1.8 Những kỹ thuật dùng laser tán sỏi thận.

“Nguồn: Doizi S, Traxer O Flexible ureteroscopy: technique, tips and tricks.Urolithiasis 2018;46(1):47-58”67

Trong ba chế độ tán sỏi thì kỹ thuật tán sỏi, kỹ thuật hiệu ứng “bỏng ngô”thường được sử dụng sau cùng, kỹ thuật tán sỏi thành bụi hoặc thành mảnh thườngđược sử dụng ngay từ đầu So sánh giữa hai kỹ thuật, theo một phân tích gộp vàtổng quan hệ thống (2023) trên 1326 BN thì tán sỏi thành những mảnh lớn và dùngrọ lấy sỏi thì tỉ lệ sạch sỏi sau mổ cao hơn so với tán sỏi thành bụi sỏi, nhưng thờigian mổ của kỹ thuật tán sỏi thành mảnh lớn có vẻ dài hơn, sự khác biệt này có ýnghĩa thống kê Ngoài ra, tỉ lệ biến chứng, thời gian nằm viện tương đương giữa hainhóm.88

1.5.8 Biến chứng và yếu tố nguy cơ liên quan đến tán sỏi thận ngƣợc chiềubằng ống soi mềm

1.5.8.1 Biến chứng của tán sỏi thận ngƣợc chiều bằng ống soi mềm

Theo Hướng dẫn điều trị sỏi tiết niệu của Hội Tiết Niệu Châu Âu25 biến chứngsau tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm phần lớn là nhẹ và không cần canthiệp Biến chứng đứt NQ và hẹp NQ với tỉ lệ hiếm (< 1%) Nghiên cứu lớn trên11885 BN đánh giá biến chứng sau tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm ghinhận tỉ lệ biến chứng 7,4% chủ yếu phân độ Clavien - Dindo nhóm I, II.89

a) Biến chứng trong mổ

Biến chứng của tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm trong phẫu thuậtkhoảng 0,5 - 20%, với tỉ lệ biến chứng nặng từ 1,5 - 5% Các biến chứng trong mổthường gặp là 90:

− Chảy máu

− Thất bại trong tiếp cận NQ− Sỏi di chuyển

− Tổn thương NQ− Trầy xước NQ

− Đặt máy soi sai đường/tổn thương niêm mạc NQ− Thủng NQ

− Đứt NQ

− Tai biến khi đặt giá đỡ ống soi mềm

− Tổn thương NQ liên quan áp lực

− Tổn thương NQ do nhiệt hoặc cơ học do tán sỏi

− Nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn

c) Biến chứng muộn sau mổ

Các biến chứng muộn sau mổ thường gặp là 90:− Hẹp NQ

− Hẹp niệu đạo

− Ngược chiều bàng quang - NQ kéo dài.

1.5.8.2 Phân độ tai biến - biến chứng của tán sỏi thận ngƣợc chiều bằng ốngsoi mềm

a) Phân độ tai biến - biến chứng theo Clavien - Dindo.

Clavien (1992) công bố bảng phân loại biến chứng ngoại khoa với khởi đầuứng dụng trên phẫu thuật cắt bỏ túi mật, đăng trên tạp chí Surgery Sauđó, Dindo và Clavien (2004) phối hợp đã đưa ra bảng phân loại Clavien cải biên,dựa trên một nghiên cứu đoàn hệ, theo dõi kết quả điều trị của 6336 BN được phẫuthuật nói chung.90

Đến nay, các biến chứng sau mổ đường tiết niệu được đánh giácũng không ngoài bảng phân loại Clavien cải biên này.

Độ 0 Không có bất kỳ thay đổi bất thường nào trong lúc mổ và sau mổ.Độ 1 Bất kỳ thay đổi nào xảy ra trong giai đoạn sau mổ mà không cần phẫuthuật lại, nội soi hay can thiệp của chẩn đoán hình ảnh Cho phép dùng thuốc giảm

đau, chống nôn, hạ sốt, lợi tiểu, bổ sung điện giải, vật lý trị liệu, kể cả điều trị vếtthương hở sau mổ khi còn nằm viện.

Độ 2 Cần dùng thuốc điều trị khác với các thuốc trong độ I.Hoặc cần truyềnmáu, hoặc nuôi ăn đường tĩnh mạch.

Độ 3: Biến chứng cần phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp chẩn đoán hình ảnh

sau mổ.

3a: Can thiệp mà không cần vô cảm toàn thân.3b: Can thiệp cần vô cảm toàn thân.

Độ 4 Biến chứng đe doạ sinh mạng BN (tính luôn biến chứng trên hệ thần

kinh trung ương), BN cần điều trị tại khoa hồi sức tăng cường.

4a: Suy chức năng một cơ quan (bao gồm cần lọc máu).4b: Suy chức năng nhiều cơ quan.

0 Soi NQ không thấy tổn thương gì Không cần đặt thông DJ1 Tổn thương bề mặt niêm mạc, nông và

chảy máu không đáng kể

Đặt thông DJ NQ lưu 2 ngàysau mổ

2 Chảy máu từ NQ, tổn thương sâu hơn và

trên đoạn dài của NQ Đặt thông DJ NQ lưu 2 tuần3 Thoát dịch cản quang hoặc rách NQ

< 50% chu vi lòng NQ Đặt thông DJ NQ lưu 4 tuần4 Làm cắt rách ngang 1 phần NQ > 50% Đặt thông DJ NQ lưu 2 tháng5 Cắt ngang làm rách đứt rời NQ Mổ mở hoặc PTNS tạo hình

NQ

1.5.8.3 Yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Trong các tai biến của tán sỏi thận ngược chiều bằng ống soi mềm, sốc nhiễmkhuẩn đường tiết niệu là biến chứng nguy hiểm nhất vì đe dọa đến tính mạng BN.Vì vậy kiểm soát biến chứng này là quan trọng nhất Hiện nay, một số yếu tố nguycơ của biến chứng đã được ghi nhận như sau 92

Sử dụng corticosteroid kéo dàiĐái tháo đường

Liên quan đến bệnh lý đườngtiết niệu

Vi khuẩn niệu mạn tínhChuyển lưu nước tiểuTắc nghẽn

Sỏi đường tiết niệuỐng thông tiểuÔng thông niệu quản

Bất thường giải phẫu đường tiết niệuBất thường chức năng đường tiết niệu

Liên quan đến phẫu thuật Phương pháp điều trị sỏi niệuÁp lực cao trong bể thậnThời gian phẫu thuật kéo dàiLiên quan đến đường sinh dụcLiên quan đến đường tiêu hóaBộ phận nhân tạo

“Nguồn: Smith Arthur D., Preminger Glenn M., Kavoussi Louis R., BadlaniGopal H., Rastinehad Ardeshir R Preoperative Antibiotics and Prevention of