Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
Dịch tễ học
Vào ngày 12 tháng 9 năm 2018, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã công bố bảng xếp hạng tỷ lệ ung thư theo tuổi ở 185 quốc gia và vùng lãnh thổ Theo báo cáo, Australia đứng đầu với tỷ lệ 468 trường hợp ung thư trên 100.000 dân.
Mỹ có tỷ lệ mắc Ung thư thứ 5 thế giới (352,2/100.000) và Việt Nam có tỷ lệ mắc ung thư đứng thứ 99 thế giới (151,4/100.000) [8].
Tỷ lệ mắc ung thư đang gia tăng trên toàn cầu, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, chiếm khoảng 70% Theo WHO, năm 2018, có khoảng 18,1 triệu ca ung thư được phát hiện, trong đó hơn 9,6 triệu người tử vong Tại Việt Nam, số ca ung thư mới đã tăng từ 68.000 vào năm 2000 lên 164.671 vào năm 2018, dự kiến sẽ đạt khoảng 200.000 ca vào năm 2020 Năm bệnh ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam gồm ung thư gan (25.000 ca, 15,4%), ung thư phổi (14,4%), ung thư dạ dày (10,6%), ung thư đại tràng và ung thư vú.
UTP là loại ung thư phổ biến nhất tại Việt Nam và trên toàn cầu trong vài thập kỷ qua, với sự gia tăng nhanh chóng trong những năm gần đây Đây là loại ung thư đứng đầu ở nam giới và đứng thứ ba ở nữ giới Năm 2002, trên thế giới ghi nhận khoảng 1.400.000 ca mới mắc UTP, chiếm 12,5% tổng số ca mới mắc ung thư.
Đến năm 2008, số người mới mắc ung thư phổi (UTP) đã lên tới 1.608.800, trong đó có 1.378.400 trường hợp tử vong Tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới, với tỷ lệ chuẩn theo tuổi là 34/100.000 dân ở nam và 13,5/100.000 dân ở nữ.
Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc của ung thư phổi (tính trên 100.000 dân) tại các khu vực trên thế giới (Nguồn GLOBOCAN 2018)
Tỷ lệ mắc UTP tại Việt Nam cho thấy sự gia tăng đáng kể ở cả nam và nữ Tại thành phố Hồ Chí Minh, giai đoạn 1995 – 1998, tỷ lệ mắc UTP ở nam giới là 26,9/100.000 dân và ở nữ giới là 7,5/100.000 dân, đến năm 2003, con số này đã tăng lên 29,5/100.000 dân ở nam và 12,4/100.000 dân ở nữ Tại Hà Nội, tỷ lệ mắc UTP cũng tăng từ 24,6/100.000 dân giai đoạn 1996 – 1999 lên 39,5/100.000 dân giai đoạn 2001 – 2004 ở nam và từ 8,6 năm 1998 lên 10,5/100.000 dân ở nữ.
From 2001 to 2004, the SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) report from 2010 indicated that the five-year survival rate for female patients with advanced pancreatic cancer decreases significantly with each stage Patients diagnosed at stage IV have an average survival time of less than 12 months.
Các yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính gây ung thư phổi (UTP), với 90% trường hợp liên quan đến thói quen này Những người hút hơn 1 bao thuốc mỗi ngày có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 10 – 20 lần so với người không hút Mức độ tăng nguy cơ khác nhau tùy thuộc vào loại tế bào ung thư, trong đó ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tế bào nhỏ có nguy cơ tăng 5 – 20 lần, trong khi ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào lớn tăng 2 – 5 lần Khói thuốc lá chứa hơn 4.700 chất hóa học, trong đó có 78 chất gây ung thư theo Tổ chức nghiên cứu Ung thư quốc tế Các chất gây ung thư chính bao gồm N-Nitrosonornicotine và các polycyclic aromatic hydrocarbons như Benzopyrene Nguy cơ mắc bệnh tăng theo số lượng thuốc hút hàng ngày, số năm hút thuốc, tuổi bắt đầu hút và độ sâu khi hút Tuy nhiên, nguy cơ bắt đầu giảm sau 2 – 3 năm bỏ thuốc và tiếp tục giảm đều đặn.
10 năm sau Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc UTP với chỉ số nguy cơ tương đối khoảng từ 1,2 đến 1,5 [10],[11].
Tỷ lệ mắc UTP tăng dần sau tuổi 40 ở cả nam và nữ, với phần lớn trường hợp được chẩn đoán trong độ tuổi từ 35 đến 75 Đặc biệt, nhóm tuổi 55 đến 65 có tỷ lệ mắc cao nhất, được xác định là nhóm có nguy cơ cao.
- Giới: Nam hay gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 4/1 Tuy nhiên hiện nay tỷ lệ ung thư phổi đã tăng nhanh ở nữ giới [2],[10],[44].
Các chất gây ung thư phổi không liên quan đến thuốc lá bao gồm chất thải từ môi trường, động cơ xe máy và ô tô, cùng với các chất phóng xạ như radon Những người thợ mỏ, thường xuyên tiếp xúc với khí radon, có nguy cơ cao mắc bệnh ung thư phổi Ngoài ra, các chất gây ung thư khác như amiăng, beryllium, hydrocarbon thơm đa vòng, crôm, nickel và các hợp chất asen vô cơ cũng góp phần làm tăng nguy cơ này.
- Bệnh lý mạn tính ở phổi: Các nốt vôi hóa, các sẹo cũ, tổn thương lao, các viêm phế quản mạn có dị sản dạng biểu bì.
Yếu tố di truyền trong UTP có sự đa dạng lớn, với nhiều bất thường di truyền học được ghi nhận Một trong những biểu hiện nổi bật là sự mất đoạn nhiễm sắc thể, đặc biệt là ở vùng 3p21 Hơn nữa, đột biến gen p53 xuất hiện ở khoảng 60% các trường hợp UTP.
Biến đổi gen KRAS, EGFR, ROS1, BRAF và nhiều biến đổi khác đang được nghiên cứu để phát triển các phương pháp điều trị mới cho ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN).
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng UTP loại biểu mô tuyến
Cận lâm sàng
Chụp X quang phổi thường thẳng – nghiêng là phương pháp quan trọng trong chẩn đoán và phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính Phương pháp này cung cấp thông tin cần thiết về vị trí, kích thước, ranh giới, sự xâm lấn của tổn thương, cũng như tình trạng tràn dịch màng phổi Tuy nhiên, việc xác định chính xác khối u ở thuỳ sau, thuỳ giữa hoặc các hạch cạnh rốn phổi di căn vẫn gặp khó khăn Phim X quang có thể phát hiện khối u có kích thước từ 1cm trở lên.
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp hiệu quả trong việc xác định vị trí, mật độ và cấu trúc của tế bào ung thư Nó giúp đánh giá sự phát triển, mức độ xâm lấn và lan tràn của tế bào ung thư vào hạch trung thất, cũng như di căn xa, từ đó góp phần quan trọng vào việc phân loại giai đoạn bệnh.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) được chỉ định cho các trường hợp di căn xa, đặc biệt là di căn não, tổn thương ở đỉnh phổi, ống sống, thành ngực và mạch máu lớn, nhờ vào độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với chụp CLVT Mặc dù một số nghiên cứu chỉ ra rằng MRI không vượt trội hơn CLVT trong việc đánh giá đường kính khối u trung tâm và kém hơn trong xác định khối u phổi ngoại vi, nhưng MRI vẫn tỏ ra ưu việt hơn CLVT trong ba vùng nhất định.
Đánh giá khối u vùng đỉnh phổi rất quan trọng trong việc xác định tình trạng xâm lấn đến thành ngực, xương sườn, các mạch máu lớn, đám rối cánh tay và ống tủy Phương pháp này đạt độ nhạy lên tới 94%, vượt trội so với chỉ 63% của chụp CLVT.
+ Đánh giá xâm lấn thành ngực: Vượt trội chụp CLVT trong việc xác định mô mỡ ngoài màng phổi với những thâm nhiễm khó thấy.
+ Đánh giá xâm lấn màng ngoài tim biểu hiện là hình ảnh tín hiệu thấp trên cổng điện tim không cản quang của MRI
- Siêu âm ổ bụng: tìm di căn gan, tuyến thượng thận, hạch ổ bụng
1.2.2.2 Chẩn đoán Y học hạt nhân
Chụp PET/CT là phương pháp hữu ích trong việc đánh giá di căn hạch và các di căn xa mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông thường không phát hiện được Tuy nhiên, phương pháp này có hạn chế đối với bệnh nhân mắc đái tháo đường và trong việc đánh giá di căn não.
Hiện nay, hơn 90-95% trường hợp chụp PET và PET/CT được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị ung thư, với sự phê chuẩn của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) Theo Hội Y học Hạt nhân Hoa Kỳ, PET được chỉ định chủ yếu trong lĩnh vực ung thư.
+ Phân biệt tổn thương lành tính với ác tính
+ Tìm tổn thương ung thư nguyên phát ở các BN được phát hiện di căn xa hoặc có hội chứng cận ung thư
+ Đánh giá giai đoạn bệnh
+ Theo dõi hiệu quả điều trị của ung thư đã được chẩn đoán
+ Phân biệt những bất thường sau điều trị là tổn thương ung thư còn lại hay tổ chức hoại tử, xơ hóa
+ Phát hiện ung thư tái phát, đặc biệt là ở các BN có tăng các dấu ấn ung thư
+ Lựa chọn vị trí thích hợp để sinh thiết chẩn đoán
+ Hướng dẫn xạ trị ung thư [19],[20].
- Xạ hình xương bằng máy SPECT:
Phát hiện tổn thương di căn xương, bao gồm cả những tổn thương không hiển thị trên các chẩn đoán hình ảnh như X quang và CT, là rất quan trọng Điều này cho phép đánh giá toàn bộ hệ thống xương của cơ thể, từ đó hỗ trợ chẩn đoán giai đoạn bệnh một cách chính xác và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.
Nội soi phế quản ống mềm là phương pháp an toàn và hiệu quả, giúp quan sát tình trạng niêm mạc khí phế quản và xác định vị trí u nguyên phát cùng khoảng cách từ u tới carina, từ đó phân loại UTP chính xác hơn Thủ thuật này không chỉ quan trọng mà còn cần thiết để lấy bệnh phẩm phục vụ cho tế bào học và mô bệnh học Tuy nhiên, phương pháp này chỉ cho phép soi đến nhánh phế quản thứ 6, giới hạn khả năng quan sát tổn thương ngoại vi.
1.2.2.4 Sinh thiết phổi xuyên thành ngực
Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT là phương pháp chính để lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán, đặc biệt hiệu quả với các tổn thương ở ngoại vi và trung thất mà không thể tiếp cận bằng kỹ thuật NSPQ Kỹ thuật này đạt tỷ lệ chẩn đoán cao từ 80-90% cho các khối u nhỏ dưới 2 cm Tuy nhiên, các biến chứng thường gặp bao gồm tràn khí màng phổi và ho ra máu.
1.2.2.5 Xét nghiệm mô bệnh học
Chẩn đoán xác định và phân loại mô bệnh học có thể thực hiện thông qua các phương pháp như sinh thiết nội soi phế quản, sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới sự hướng dẫn của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) trước phẫu thuật Ngoài ra, việc xét nghiệm mô bệnh học của bệnh phẩm sau phẫu thuật hoặc sinh thiết hạch thượng đòn cũng đóng vai trò quan trọng trong việc phân độ mô học.
Phân loại mô bệnh học UTPKTBN theo phân loại WHO công bố tháng 9 năm 2015 [3],[4]:
- Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tế bào vảy
- Ung thư biểu mô tế bào lớn
- Ung thư biểu mô tuyến vảy
- Ung thư biểu mô đa hình
- Ung thư biểu mô tế bào thoi
- Ung thư biểu mô tế bào khổng lồ
- Ung thư biểu mô sarcom
- Các u không phân loại và u khác.
Chẩn đoán tế bào học là phương pháp đơn giản để chẩn đoán UTP, nhưng có giá trị hạn chế do không phân loại được mô bệnh học Phương pháp này bao gồm chọc hút tế bào hạch, chọc dò dịch màng phổi để xét nghiệm tế bào, và tìm kiếm tế bào ác tính trong dịch tiết phế quản.
1.2.2.7 Xét nghiệm sinh học phân tử
Các kỹ thuật sinh học phân tử như FISH, PCR và giải trình tự gen đóng vai trò quan trọng trong việc xác định tình trạng đột biến gen trong ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTP), bao gồm các gen như EGFR, ALK, ROS1 và BRAF Việc phát hiện các đột biến này giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả và phù hợp hơn cho bệnh nhân.
- Chỉ điểm u như SCC, CEA, Cyfra 21-1: Có giá trị trong tiên lượng và theo dõi nhưng không đặc hiệu.
Xét nghiệm PDL1 đang trở thành xu hướng quan trọng trong điều trị ung thư, đặc biệt là trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) Nghiên cứu đã chỉ ra rằng Pembrolizumab có hiệu quả cao trong điều trị UTPKTN giai đoạn 1 cho những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm PDL1 dương tính ≥ 50%.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng toàn thân: công thức máu, sinh hóa máu.
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán ung thư phổi được xác định dựa trên triệu chứng lâm sàng kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang, CLVT và nội soi phế quản Ngoài ra, kết quả từ mô bệnh học và tế bào học các mẫu bệnh phẩm lấy qua nội soi phế quản, sinh thiết, chọc hút qua thành ngực, dịch màng phổi và hạch thượng đòn cũng đóng vai trò quan trọng Đây là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định ung thư phổi và chẩn đoán loại mô bệnh học.
Chẩn đoán giai đoạn UTP loại biểu mô tuyến
Hóa trị
Mặc dù đã có nhiều phương pháp điều trị mới cho ung thư phổi loại biểu mô tuyến giai đoạn IV, hóa chất vẫn là lựa chọn chính cho bệnh nhân không có đột biến gen EGFR, ALK, ROS 1 và PDL1 âm tính Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng hóa chất không chỉ cải thiện triệu chứng mà còn kéo dài thời gian sống cho người bệnh.
Theo NCCN năm 2019, hóa chất được chỉ định cho bệnh nhân UTP loại biểu mô tuyến giai đoạn IV với tình trạng sức khỏe tương đối tốt (PS=0,1,2) Hóa trị có thể được áp dụng ngay từ đầu (bước 1), sau khi thất bại với hóa trị hoặc các phương pháp điều trị khác (bước 2), hoặc để duy trì nhằm kéo dài thời gian đáp ứng và thời gian sống thêm không tiến triển cho người bệnh (điều trị duy trì).
Hiện nay, nhiều phác đồ hóa trị được sử dụng để điều trị ung thư phổi biểu mô tuyến giai đoạn IV, trong đó phác đồ đa hóa chất cho hiệu quả cao hơn so với đơn trị, nhưng đi kèm với độc tính cao hơn Các phác đồ khuyến cáo hiện nay bao gồm sự kết hợp giữa platin (Cisplatin, Carboplatin) và các thuốc nhóm taxan (Paclitaxel, Docetaxel), cùng với Gemcitabin, Vinorelbine, và Pemetrexed.
Theo hướng dẫn của NCCN năm 2019, hóa trị có thể được áp dụng độc lập hoặc kết hợp với các loại thuốc điều trị đích như Bevacizumab, hoặc thuốc điều trị miễn dịch như Pembrolizumab.
Nhiều phác đồ hóa chất, bao gồm hóa chất đơn trị và đa trị, đã được nghiên cứu qua nhiều thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên và được tổng hợp trong các phân tích gộp.
Một số kết luận được đưa ra: h
Phác đồ điều trị sử dụng ba loại hóa chất không chỉ không kéo dài thời gian sống mà còn gây ra nhiều tác dụng phụ không mong muốn so với phác đồ chỉ sử dụng hai loại hóa chất.
Phác đồ điều trị có chứa platinum cho thấy hiệu quả vượt trội so với phác đồ không có platinum Sự kết hợp của platinum với vinorelbine, paclitaxel, docetaxel và gemcitabine giúp cải thiện thời gian sống thêm tương tự nhau, tuy nhiên, các tác dụng không mong muốn lại khác nhau.
- Với pemetrexed có tác dụng tốt hơn đối với UTP có mô bệnh học không phải tế bào vảy so với các loại hóa chất khác.
Điều trị đích
Trong những năm gần đây, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật trong
Trong lĩnh vực y sinh học, đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong điều trị ung thư phổi, đặc biệt là ung thư phổi loại biểu mô tuyến không phải tế bào nhỏ Các nhà khoa học đã phát hiện ra những loại thuốc mới trong sinh học phân tử, nhằm tác động vào các phân tử đặc hiệu cần thiết cho quá trình sinh ung thư và phát triển khối u Phương pháp điều trị này được gọi là điều trị đích.
Hiện nay, trong điều trị UTP loại biểu mô tuyến giai đoạn IV, nhiều loại thuốc điều trị đích đang được áp dụng Các nhóm thuốc này bao gồm những phương pháp tiên tiến nhằm cải thiện hiệu quả điều trị và nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân.
Nhóm kháng thụ thể yếu tố tăng sinh mạch (vascular endothelial growth factor receptor : VEGFR): Bevacizumab, Ramucirumab
The epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitors are categorized into three generations: first-generation (Erlotinib, Gefitinib), second-generation (Afatinib), and third-generation (Osimertinib) These medications are prescribed for patients with positive EGFR gene mutations.
Nhóm tác động vào phân tử ALK (Anaplastic Lymphoma kinase):Crizotinib, Alectinib, Ceritinib Các thuốc này được chỉ định khi có đột biến gen ALK dương tính
Điều trị miễn dịch
Là phương pháp kích thích hệ thống miễn dịch của người bệnh để tấn công lại các tế bào, khối u ác tính
Các thuốc điều trị miễn dịch được áp dụng trong điều trị UTP loại biểu mô tuyến giai đoạn IV hiện nay bao gồm:
Nhóm tác động vào PDL1: Pembrolizumab, Atezolizumab
Nhóm tác động vào PD1: Nivolumab [31],[32].
Các thuốc hóa chất sử dụng trong nghiên cứu
Pemetrexed
Hình 1.2 Công thức hóa học và dạng đóng gói của Pemetrexed
Pemetrexed là một loại thuốc antifolate mới với cấu trúc hạt nhân độc đáo, có khả năng ức chế nhiều con đường enzyme phụ thuộc folate Thuốc này có hiệu quả chống ung thư khi sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp với các loại thuốc platinum như cisplatin và carboplatin, đồng thời có độc tính nhẹ Để giảm thiểu độc tính khi sử dụng pemetrexed, cần bổ sung vitamin B12 và axit folic vào chế độ điều trị.
Pemetrexed is a folate analog metabolic inhibitor that disrupts crucial folate-dependent metabolic processes necessary for cell replication In vitro studies demonstrate that pemetrexed inhibits key folate-dependent enzymes, including thymidylate synthase (TS), dihydrofolate reductase (DHFR), and glycinamid ribonucleotide formyltransferase (GARFT), which are essential for the synthesis of thymidine and purine nucleotides.
Pemetrexed is transported into cells through both reduced folate carrier systems and membrane folate-binding transport proteins Once inside the cell, pemetrexed is rapidly and efficiently converted into polyglutamate forms by the enzyme folylpolyglutamate synthetase.
Chuyển hóa và thải trừ:
Pemetrexed được thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, với 70-90% liều dùng được tìm thấy trong nước tiểu trong vòng 24 giờ sau khi sử dụng Độ thanh thải của thuốc giảm và AUC tăng khi chức năng thận suy giảm Dược động học của pemetrexed không thay đổi qua nhiều chu kỳ điều trị và không bị ảnh hưởng bởi việc sử dụng carboplatin đồng thời Ngoài ra, việc bổ sung acid folic đường uống và vitamin B12 tiêm bắp cũng không làm thay đổi dược động học của pemetrexed.
UTPKTBN giai đoạn muộn hoặc đã di căn không phải tế bào vảy có thể được điều trị bằng cách kết hợp với platinum hoặc sử dụng đơn độc như một liệu pháp thay thế.
2) hoặc điều trị duy trì
- U trung biểu mô màng phổi ác tính không thể phẫu thuật và chưa hóa trị (kết hợp platinum) [36],[37].
Cách dùng và liều dùng: h
Pemetrexed được sử dụng đơn độc cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) đã trải qua hóa trị liệu trước đó Liều khuyến cáo là 500 mg/m2 BSA, được tiêm truyền tĩnh mạch trong 10 phút vào ngày đầu tiên của mỗi chu kỳ 21 ngày.
- Uống corticosteroid (tương đương dexamethason) 4 mg x 2 lần/ngày vào ngày trước, ngày tiêm truyền và ngày sau khi tiêm truyền pemetrexed
Để tối ưu hóa hiệu quả điều trị với pemetrexed, bệnh nhân cần bổ sung ít nhất 5 liều acid folic hoặc các chế phẩm chứa vitamin có acid folic (350 – 1000 mcg) trong 7 ngày trước liều pemetrexed đầu tiên Việc bổ sung này cần được tiếp tục trong suốt quá trình điều trị và kéo dài thêm 21 ngày sau liều pemetrexed cuối cùng.
- Tiêm bắp vitamin B12 (1000 mcg) trong tuần trước liều pemetrexed đầu tiên và cứ 3 chu kỳ một lần sau đó (có thể cùng ngày với pemetrexed)
Phác đồ phối hợp carboplatin bao gồm việc tiêm truyền tĩnh mạch pemetrexed 500 mg/m² diện tích da trong 10 phút vào ngày đầu tiên của mỗi chu kỳ 21 ngày Sau đó, khoảng 30 phút, tiến hành tiêm truyền carboplatin trong 2 giờ với AUC = 5 Cần thực hiện biện pháp chống nôn và bù nước trước và/hoặc sau khi tiêm truyền carboplatin.
Mẫn cảm với thành phần thuốc Ngừng cho con bú trong khi điều trị với pemetrexed
Đối với bệnh nhân có độ thanh thải creatinin dưới 45mL/phút, trẻ em và thiếu niên dưới 18 tuổi, không khuyến cáo sử dụng Cần thận trọng với những người bị mất nước, tăng huyết áp, đái tháo đường, có yếu tố nguy cơ tim mạch, đang điều trị tia xạ, suy thận, có thai, hoặc đang lái xe, vận hành máy móc.
Tác dụng không mong muốn:
- Giảm bạch cầu trung tính, bạch cầu hạt, giảm bạch cầu, giảm Hb, giảm tiểu cầu.
- Viêm kết mạc, ban, rụng tóc.
- Tiêu chảy, viêm miệng, họng, nôn, buồn nôn, chán ăn, táo bón, khó tiêu, mệt mỏi, mất nước. h
- Bệnh thần kinh cảm giác, loạn vị giác.
- Tăng creatinin, giảm độ thanh thải creatinin
Thận trọng phối hợp: aminoglycosid, thuốc lợi tiểu quai, hợp chất platin,cyclosporin, probenecid, penicillin, NSAID (liều cao), aspirin, thuốc uống chống đông.
Carboplatin
Hình 1.3 Công thức hóa học và hình ảnh đóng gói của Carboplatin
- Là một phức chất hữu cơ chứa platin, nó là thuốc chống ung thư gây độc tế bào
Carboplatin tạo ra liên kết chéo trong phân tử ADN, ảnh hưởng đến cấu trúc ADN và ức chế quá trình tổng hợp ADN Thuốc này không có tác dụng đặc hiệu trên bất kỳ pha nào trong chu kỳ phân chia tế bào.
Do quá trình hình thành dạng thuốc hoạt hóa và gắn kết với DNA diễn ra chậm, tác dụng của nó không mạnh mẽ như cisplatin Hơn nữa, độc tính của loại thuốc này, đặc biệt là đối với thận, ít nghiêm trọng hơn so với cisplatin.
Đường thanh thải chính của Carboplatin là qua thận, làm cho thuốc này trở thành lựa chọn phổ biến cho bệnh nhân suy thận hoặc những người có nguy cơ cao bị nhiễm độc tai và thần kinh.
- Ung thư phế quản phổi
- Ung thư dạng biểu bì (ung thư đầu mặt cổ, cổ tử cung, bàng quang).
- Ung thư tinh hoàn, ung thư buồng trứng.
Liều dùng và cách dùng:
- Carboplatin 10mg/ml chỉ dùng qua đường tiêm truyền tĩnh mạch, sử dụng dung dịch 0.5 mg/ml Carboplatin trong dung dịch đẳng trương
- Liều dùng (mg) = AUC (mg/ml-phút) x GFR(ml/phút) + 25 [39].
Trong đó AUC là diện tích dưới đường cong hàm lượng trong huyết tương phụ thuộc vào thời gian và GFR là tốc độ lọc của cầu thận.
AUC cần đạt từ 6 đến 8 mg/ml-phút cho bệnh nhân lần đầu điều trị bằng Carboplatin, trong khi đối với bệnh nhân đã điều trị trước đó, AUC nên ở mức 4 đến 6 mg/ml-phút Nếu Carboplatin được kết hợp với các thuốc khác cho bệnh nhân chưa điều trị trước đó, giá trị AUC phải duy trì trong khoảng 4 đến 6 mg/ml-phút.
Dung dịch đậm đặc cần được pha loãng trong dung dịch Glucose 5% trước khi tiêm truyền Sau khi pha loãng, dung dịch phải được sử dụng ngay lập tức và không được lưu trữ, bất kỳ dung dịch thừa nào cũng phải được hủy bỏ.
- Những người dị ứng với carboplatin hoặc các thuốc có platinum.
- Phụ nữ có thai cho con bú, bệnh nhân suy thận nặng.
- Bệnh nhân bị ức chế tủy xương nặng (tiểu cầu < 100.000/ mm 3 và bạch cầu < 2000/mm 3 ).
- Khối u chảy máu và các dạng mất máu nghiêm trọng khác.
Lọ thuốc cần được bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ từ 2 – 8 độ C và tránh ánh sáng Sau khi pha chế thành dung dịch, không nên để trong tủ lạnh vì thuốc sẽ bị kết dính trở lại Nếu để ở nhiệt độ phòng, thời gian bảo quản tối đa là một giờ.
Khi sử dụng quá liều, cần theo dõi nghiêm ngặt chức năng thận, thính giác và công thức máu Trong trường hợp quá liều, việc thẩm tách máu là cần thiết để ngăn ngừa sự tích tụ trong nhu mô thận.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Chẩn đoán là UTPKTBN giai đoạn IV (Theo phân loại của AJCC năm
- Có kết quả mô bệnh học là ung thư phổi biểu mô tuyến
- Đột biến gen EGFR, ALK, ROS 1, BRAF âm tính hoặc không biết hoặc dương tính nhưng BN từ chối điều trị đích
- Xét nghiệm PDL1 âm tính hoặc dương tính < 50% hoặc không biết hoặc dương tính ≥ 50% nhưng từ chối điều trị miễn dịch
- Chỉ số toàn trạng PS ≤ 2 (PS: Performance Status – chỉ số toàn trạng)
- Không mắc bệnh ung thư khác
- Có các tổn thương đích để có thể đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn RECIST
- Chức năng tủy xương, gan, thận trong giới hạn bình thường
- Không dị ứng với pemetrexed và carboplatin
- Không mắc các bệnh cấp tính, mạn tính trầm trọng trong thời gian gần.
- Điều trị tối thiểu 3 đợt hóa chất pemetrexed – carboplatin
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Các BN không thỏa mãn các tiêu chuẩn trên
- Được chẩn đoán UTPKTBN có di căn não
- Không có đủ thông tin theo dõi sau điều trị. h
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu.
2.2.2 Cỡ mẫu Được tính theo công thức: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ: n = Z 2 (1-α/2) p (1-p)
(p.ε) 2 Trong đó: n:cỡ mẫu tối thiểu cần đạt được trong nghiên cứu.
Z: hệ số tin cậy, với α= 0,05 tra bảng Z = 1,96. p: tỷ lệ đáp ứng của nghiên cứu tương tự trước đó, p = 0.34 ε: giá trị tương đối, thường chọn trong khoảng (0,1-0,4) Chọn ε =0,2. Ước tính cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu cần phải đạt được là 46 bệnh nhân, thực tế chúng tôi thu thập được 59 bệnh nhân.
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Đối với nhóm bệnh nhân tiến cứu, việc thu thập thông tin nghiên cứu được thực hiện thông qua khám lâm sàng và cận lâm sàng, đồng thời đánh giá và theo dõi tình trạng bệnh nhân trong suốt và sau quá trình điều trị.
Đối với nhóm bệnh nhân hồi cứu, việc thu thập thông tin được thực hiện thông qua mẫu bệnh án nghiên cứu, dựa trên hồ sơ bệnh án Ngoài ra, chúng tôi còn kết hợp gọi điện thoại để trao đổi trực tiếp với bệnh nhân hoặc người thân của họ.
2.2.4.1 Đối với nhóm bệnh nhân tiến cứu
Bước đầu tiên trong quá trình nghiên cứu là thực hiện khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định ung thư phổi tế bào tuyến giai đoạn IV Việc lựa chọn bệnh nhân vào đối tượng nghiên cứu cần ghi nhận các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng một cách chi tiết.
- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào Tính số bao.năm theo công thức:
Số bao-năm= (Số bao hút/ngày) x Tổng thời gian hút tính theo năm
Đối với thuốc lào: 1 (g) tương đương 1 điếu thuốc lá = 0,05 bao.
Số bao-năm hút thuốc = Số bao-năm hút thuốc lá + Số bao-năm hút thuốc lào
- Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
- Các triệu chứng lâm sàng
- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI)
- Chỉ số toàn trạng theo ECOG (xin xem phụ lục).
Khối u nguyên phát và hạch vùng có những đặc điểm riêng biệt, cần được đánh giá kỹ lưỡng thông qua các phương pháp lâm sàng và chụp CT lồng ngực có sử dụng thuốc cản quang Đối với một số bệnh nhân, việc thực hiện PET/CT cũng là cần thiết để có cái nhìn tổng quát hơn về tình trạng bệnh.
- Đặc điểm di căn: Dựa vào lâm sàng, siêu âm ổ bụng, CT ổ bụng, MRI sọ não, xạ hình SPECT xương, PET/CT
- Các chất chỉ điểm khối u: CEA, Cyfra 21-1 trong huyết thanh.
- Đặc điểm mô bệnh học
Bước 2: Tiến hành điều trị hóa chất phác đồ Pemetrexed-carboplatin
Tính liều hóa chất theo phác đồ
- Pemetrexed 500 mg/m 2 da truyền tĩnh mạch ngày 1
- Carboplatin AUC = 5 truyền tĩnh mạch ngày 1
Tiến hành truyền hóa chất theo phác đồ
- Bổ sung 5 liều acid folic hoặc chế phẩm nhiều vitamin chứa acid folic
(350 – 1000 mcg) trong 7 ngày trước liều pemetrexed đầu tiên, tiếp tục uống trong đợt điều trị và trong 21 ngày sau liều pemetrexed cuối cùng
- Pemetrexed được pha với 100ml nước muối sinh lý NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch trong 10 phút h
- Tiêm bắp vitamin B12 (1000 mcg) trong tuần trước liều pemetrexed đầu tiên và cứ 3 chu kỳ một lần sau đó (có thể cùng ngày với pemetrexed)
- Carboplatin 10mg/ml chỉ dùng qua đường tiêm truyền tĩnh mạch, sử dụng dung dịch 0,5 mg/ml Carboplatin trong dụng dịch glucose đẳng trương.
Bệnh nhân được điều trị với thuốc chống nôn như odansetron 8mg, dùng 2 ống/ngày trước và sau khi truyền hóa chất, hoặc palonosetron 0,25mg tiêm tĩnh mạch 30 phút trước truyền Tùy theo mức độ nôn, có thể bổ sung thêm thuốc chống nôn và thuốc an thần khi cần Ngoài ra, bệnh nhân cũng được truyền các thuốc bổ gan và bổ sung dịch đạm, điện giải nếu gặp tình trạng nôn nhiều, thể trạng yếu hoặc ăn uống kém.
Bước 3: Đánh giá kết quả điều trị của phác đồ Pemetrexed-carboplatin
* Đánh giá đáp ứng sau 3 đợt và sau 6 đợt gồm:
Đáp ứng cơ năng: đánh giá theo tiêu chuẩn của WHO (xin xem phụ lục).
Đáp ứng thực thể: đánh giá theo tiêu chuẩn RECIST [5.0] (xin xem phụ lục).
Đánh giá thời gian sống thêm:
Thời gian sống thêm toàn bộ được xác định từ ngày bắt đầu điều trị cho đến khi bệnh nhân qua đời Đối với những bệnh nhân không tử vong tại thời điểm phân tích thống kê, họ sẽ được ghi nhận là còn sống.
Sống thêm không tiến triển được xác định từ ngày bắt đầu điều trị cho đến khi bệnh tiến triển theo đánh giá khách quan hoặc ngày tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào Trong trường hợp không xác định là bệnh tiến triển, các bệnh nhân không có bệnh tiến triển hoặc không tử vong tại thời điểm phân tích sẽ được coi là không bệnh tiến triển tại lần theo dõi cuối cùng.
* Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phác đồ
Dựa vào phân độ độc tính theo tiêu chuẩn của WHO (xem phần phụ lục): h
- Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo huyết: bạch cầu, bạch cầu hạt, hồng cầu, huyết sắc tố, tiểu cầu.
- Các tác dụng không mong muốn ngoài hệ tạo huyết: buồn nôn, nôn, sốt, rối loạn tiêu hóa, dị ứng.
- Tác dụng không mong muốn trên gan (GOT, GPT, Billirubin), trên thận (Ure, Creatinin máu).
2.2.4.2 Đối với nhóm bệnh nhân hồi cứu
Bước 1 : Lựa chọn bệnh nhân trong đối tượng nghiên cứu
Bước 2 : Hồi cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị dựa trên bệnh án mẫu
Các đặc điểm bao gồm:
* Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, tính số bao.năm
- Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
- Các triệu chứng lâm sàng
- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index: BMI)
- Chỉ số toàn trạng theo ECOG
Khối u nguyên phát và hạch vùng có những đặc điểm quan trọng cần được đánh giá kỹ lưỡng Việc đánh giá tổn thương dựa trên lâm sàng và chụp CT lồng ngực có sử dụng thuốc cản quang là rất cần thiết Đối với một số bệnh nhân, việc thực hiện PET/CT cũng được xem xét để có cái nhìn toàn diện hơn về tình trạng bệnh.
- Đặc điểm di căn: Dựa vào lâm sàng, siêu âm ổ bụng, CT ổ bụng, MRI sọ não, xạ hình SPECT xương, PET/CT
- Các chất chỉ điểm khối u: CEA, Cyfra 21-1 trong huyết thanh.
- Đặc điểm mô bệnh học
- Hiệu quả của phác đồ
+ Đánh giá đáp ứng cơ năng
+ Đánh giá đáp ứng thực thể h
+ Đánh giá thời gian sống thêm: Sống thêm không tiến triển, sống thêm toàn bộ
- Đánh giá các tác dụng không mong muốn của phác đồ
Bước 3: Phân tích, đánh giá đáp ứng thực thể theo một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá thời gian sống thêm.
Phân tích và xử lí số liệu
- Các thông tin thu thập được mã hóa và xử lý trên phần mềm SPSS 22.0.
- Các thuật toán thống kê:
+ Mô tả: trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị min, max.
Kiểm định so sánh được thực hiện bằng cách sử dụng test χ², với các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 Đối với trường hợp mẫu nhỏ hơn 5, test χ² có hiệu chỉnh Fisher sẽ được áp dụng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tuổi và giới
Biểu đồ 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét:
− Tuổi bệnh nhân thấp nhất: 32 tuổi, tuổi cao nhất: 79 tuổi, tuổi trung bình là 60,2 ± 10,2
− Tỷ lệ nhóm tuổi trên 50 là 89,8%
− Nhóm tuổi hay gặp nhất là 60 - 69 tuổi, chiếm 44,1%. h
Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo giới Nhận xét : Tỷ lệ nam/nữ là 2,7/1.
Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện
Biểu đồ 3.3 cho thấy thời gian từ khi bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên đến khi nhập viện Kết quả cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân đến viện trong khoảng thời gian 3 - 6 tháng sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên là cao nhất, đạt 57,6%.
Tình trạng bệnh nhân theo ECOG
Bảng 3.1 Tình trạng bệnh nhân theo ECOG
− Tỷ lệ PS = 0 chiếm nhiều nhất (40,7%), PS = 1 chiếm ít hơn (30,5%)
− Tỷ lệ bệnh nhân có PS = 2 chiếm 28,8%.
Tình trạng hút thuốc
Bảng 3.2 : Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
Tiền sử hút thuốc Nam Nữ Tổng n % n % n %
Hút thuốc lá, thuốc lào 6 13,9 0 0,0 6 10,2
- Tỷ lệ BN có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào là 64,4%, BN không hút thuốc chiếm 35,6%
- Tỷ lệ nam giới hút thuốc trong nhóm nam giới là 38/43 chiếm 89,4%
- Có 4 bệnh nhân còn hút thuốc đến tháng 6/2019, chiếm 10,3% trong số những bệnh nhân có tiền sử hút thuốc.
Bảng 3.3 : Mức độ hút thuốc theo bao-năm
- Có 35,6% BN không hút thuốc lá
- BN hút thuốc lá từ 20 - < 30 bao-năm chiếm tỷ lệ cao nhất (27,1%).
Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4 Các triệu chứng lâm sàng
Ho kéo dài 33 55,9 Đau ngực 24 40,7
Sờ thấy hạch cổ 12 20,3 Đau xương 6 10,2
−Ho kéo dài là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 55,9%, tiếp đến là đau ngực (40,7%)
− Có 12 bệnh nhân vào viện vì sờ thấy hạch cổ, chiếm 20,3 %.
Cận lâm sàng
Bảng 3.5 Đặc điểm tổn thương u nguyên phát trên CT (hoặc PET/CT)
Biểu đồ 3.4: Vị trí u nguyên phát trên CLVT
Biểu đồ 3.5: Vị trí u nguyên phát trung tâm hay ngoại vi trên CLVT
−U nguyên phát hay gặp phổi trái (52,5%) hơn phổi phải (47,5%)
−Đa phần u nguyên phát ở thùy trên phổi (chiếm 59,4%), và ở ngoại vi (chiếm 67,8%).
3.1.6.2 Kích thước khối u nguyên phát theo T
Bảng 3.6 Kích thước khối u theo T
Nhận xét: U nguyên phát ở giai đoạn T2 chiếm nhiều nhất tương ứng là 42,4% 3.1.6.3 Tình trạng di căn hạch
Bảng 3.7 Tình trạng di căn hạch
Tình trạng hạch Số BN Tỷ lệ %
Hạch rốn phổi cùng bên 7 11,9
Hạch trung thất cùng bên 17 28,8
Hạch trung thất đối bên ± hạch thượng đòn 31 52,5
−Tỷ lệ bệnh nhân có hạch trung thất đối bên ± hạch thượng đòn nhiều nhất, chiếm 52,5%
−Có 4 bệnh nhân không phát hiện ra hạch trên phim CLVT lồng ngực, chiếm 6,8%.
3.1.6.4 Tình trạng di căn xa
Bảng 3.8 Các vị trí di căn
Vị trí di căn Số BN (nY) Tần suất (%)
Di căn phổi đối bên 41 69,5
Màng ngoài tim (TD màng ngoài tim) 1 1,7
−Tỷ lệ bệnh nhân di căn phổi đối bên, di căn màng phổi (tràn dịch màng phổi), di căn xương, chiếm nhiều nhất, lần lượt chiếm 69,5%, 27,1% và 11,9%. h
Các vị trí di căn ít gặp bao gồm gan và thượng thận, mỗi vị trí chiếm 8,5% Đặc biệt, có một trường hợp di căn màng ngoài tim (chiếm 1,7%) và một trường hợp di căn phần mềm ngoài da ở thành ngực trái (cũng chiếm 1,7%).
Bảng 3.9 Số lượng cơ quan di căn
Số lượng cơ quan bị di căn Số BN (n) Tỷ lệ %
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân di căn 1 vị trí, chiếm tỷ lệ 66,1%, chỉ có 4 bệnh nhân di căn 3 vị trí chiếm tỷ lệ 6,8%.
3.1.6.5 Phương pháp lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học:
Bảng 3.10 Phương pháp lấy bệnh phẩm
Phương pháp Số BN Tỷ lệ %
Sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới CLVT 47 79,7
Sinh thiết hạch thượng đòn 8 13,6
Sinh thiết qua nội soi phế quản 4 6,7
Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân được làm mô bệnh học theo phương pháp sinh thiết kim xuyên thành ngực dưới CLVT, chiếm 79,7%.
Bảng 3.11: Đặc điểm về chất chỉ điểm khối u trong huyết thanh
Nồng độ CEA huyết thanh có giá trị trung vị là 9,79 ng/ml, với mức thấp nhất là 1,35 ng/ml và cao nhất đạt 1000 ng/ml Trong khi đó, nồng độ Cyfra 21-1 có giá trị trung vị là 3,70 ng/ml, với mức thấp nhất là 1,20 ng/ml và cao nhất là 69,18 ng/ml.
- BN có CEA và BN có Cyfra 21-1 huyết thanh trong giới hạn bình thường lần lượt là 23,7% và 37,3%
- Tỷ lệ BN có CEA từ 5,01- 20,00 ng/ml, chiếm tỷ lệ cao nhất (35,6%)
- Tỷ lệ BN có Cyfra21-1 từ 3,3-10 ng/ml, chiếm tỷ lệ cao nhất (47,5%).
Kết quả điều trị phác đồ Pemetrexed - carboplatin trên bệnh nhân UTP loại biểu mô tuyến giai đoạn IV
3.2.1.1 Số chu kỳ hóa chất
Bảng 3.12 Số chu kỳ hóa chất
Số chu kỳ hóa chất Số BN Tỷ lệ %
− Tổng số chu kỳ hóa chất điều trị cho 59 bệnh nhân là 341 chu kỳ h
Trong nghiên cứu, 53 trong số 59 bệnh nhân đã hoàn thành 6 chu kỳ điều trị, chiếm tỷ lệ 89,9% Có 3 bệnh nhân (5,1%) chỉ điều trị 3 chu kỳ, 1 bệnh nhân (1,7%) dừng hóa trị sau 4 chu kỳ, và 2 bệnh nhân (3,4%) ngừng điều trị sau 5 chu kỳ do tình trạng sức khỏe kém và sự tiến triển của bệnh.
Bảng 3.13 Đáp ứng cơ năng Đáp ứng cơ năng n Tỷ lệ % Đáp ứng hoàn toàn 11 18,6 Đáp ứng một phần 31 52,5
−Có 71,1% số bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng cơ năng, trong đó có 18,6% số bệnh nhân hết hẳn các triệu chứng
Bảng 3.14 Đáp ứng thực thể Đáp ứng n Tỷ lệ % Đáp ứng hoàn toàn 0 0 Đáp ứng một phần 19 32,2
− Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng một phần là 32,2%, không có bệnh nhân nào đáp ứng hoàn toàn
− Có 30,5% số bệnh nhân có biểu hiện bệnh tiến triển. h
3.2.1.4 Đáp ứng thực thể theo nhóm tuổi
Bảng 3.15 Đáp ứng theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Đáp ứng Không đáp ứng
Tỷ lệ đáp ứng ở nhóm bệnh nhân ≤ 60 tuổi là 15,3% và ở nhóm bệnh nhân
> 60 tuổi là 16,9% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,648.
Bảng 3.16 Đáp ứng theo giới
Giới Đáp ứng Không đáp ứng n % n % Tổng
Tỷ lệ đáp ứng ở nam cao hơn ở nữ, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p= 0,713).
3.2.1.5 Đáp ứng theo tình trạng PS
Bảng 3.17 Đáp ứng theo tình trạng PS
Tình trạng đáp ứng Đáp ứng Không đáp ứng Tổng h
Tỷ lệ đáp ứng ở nhóm bệnh nhân có PS ≤ 1 cao hơn nhóm bệnh nhân có
PS = 2, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,001
3.2.2.1 Thời gian sống thêm không tiến triển
Biểu đồ 3.6 Thời gian sống thêm không tiến triển Nhận xét:
- Thời gian sống thêm không tiến triển trung bình là 5,9 ± 0,2 tháng, trung vị là 5,8 tháng (CI 95%: 4,9 – 6,7).
- Thời gian sống thêm không tiến triển dài nhất là 10,7 tháng, ngắn nhất là 3,1 tháng.
- Thời gian sống thêm không tiến triển 3 tháng là 98%, 6 tháng là 48%. h
3.2.2.2 Sống thêm theo tình trạng đáp ứng
Biểu đồ 3.7 PFS theo tình trạng đáp ứng
Tình trạng ĐƯ n PFS (tháng) p Đáp ứng 19 6,9 p < 0,001
− Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển trung vị của nhóm đáp ứng là 6,9 tháng.
− Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển trung vị của nhóm không đáp ứng là 5,1 tháng.
− Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
3.2.2.3 Sống thêm theo thể trạng PS h
Biểu đồ 3.8 Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo thể trạng PS
Thời gian sống thêm trung vị của nhóm bệnh nhân có chỉ số hiệu suất (PS) ≤ 1 là 6,3 tháng, vượt trội hơn so với nhóm có PS = 2, chỉ đạt 3,8 tháng Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Bảng 3.18 : Sống thêm không tiến triển theo giới h
Sống thêm không tiến triển p Trung vị
Biểu đồ 3.9 cho thấy thời gian sống thêm không tiến triển giữa nam và nữ Trung vị thời gian sống thêm không tiến triển ở nam là 6,2 tháng, trong khi ở nữ là 5,1 tháng Sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p = 0,108.
3.2.2.5 Sống thêm theo nhóm tuổi h
Biểu đồ 3.10 Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo nhóm tuổi
Thời gian sống thêm trung vị của bệnh nhân trên 60 tuổi mắc bệnh không tiến triển là 5,6 tháng, thấp hơn so với nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi với thời gian sống thêm là 6,2 tháng Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p= 0,131.
3.2.2.2 Thời gian sống thêm toàn bộ h
Biểu đồ 3.11 Thời gian sống thêm toàn bộ Nhận xét:
- Trong 59 bệnh nhân nghiên cứu có 47 bệnh nhân còn sống (79,7%) và 12 bệnh nhân đã tử vong tính đến thời điểm nghiên cứu (20,3%)
- Thời gian sống trung bình toàn bộ là 14,0 ± 0,6 tháng, trung vị là 13,8 tháng
- Thời gian sống thêm dài nhất là 24 tháng (có 2 bệnh nhân và còn sống đến thời điểm hiện tại), thời gian sống thêm ngắn nhất là 4,8 tháng
- Tỷ lệ sống thêm 6 tháng là 93 %
- Tỷ lệ sống thêm 12 tháng là 57%. h
BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Tuổi và giới
Tuổi tác là yếu tố quan trọng trong nghiên cứu ung thư, đặc biệt là ung thư tuyến tiền liệt (UTP), vì nó phản ánh sự tích lũy tiếp xúc với các yếu tố gây ung thư Độ tuổi của bệnh nhân cũng ảnh hưởng đến quyết định điều trị và lựa chọn phác đồ của bác sĩ Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân cao tuổi mắc UTP thường có tiên lượng xấu hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi do thể trạng yếu và khả năng dung nạp kém với hóa trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có tuổi trung bình là 60,2, với độ tuổi thấp nhất là 32 và cao nhất là 79 Tỷ lệ bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm 89,8%, trong đó nhóm tuổi phổ biến nhất là 60 - 69 tuổi, chiếm 44,1% Độ tuổi trung bình này tương đồng với kết quả của một số nghiên cứu quốc tế, như nghiên cứu của Scagliotti GV và CS (2008) với 1725 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIB-IV có độ tuổi trung bình là 61, và nghiên cứu của Liang Zhang và cộng sự (2014) trên 82 bệnh nhân giai đoạn IV với độ tuổi trung bình là 58.
Theo tác giả Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006) nghiên cứu trên 65 BN có độ tuổi trung bình là 51,9 [41] Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của Lê Thu
Nghiên cứu của Hà (2009) cho thấy độ tuổi trung bình của bệnh nhân UTPKTBN là 54,2, trong khi tác giả Đinh Ngọc Việt (2014) ghi nhận tuổi trung bình của 50 bệnh nhân giai đoạn muộn là 53,7 Điều này cho thấy độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số tác giả trong nước, nhưng vẫn phản ánh rằng UTP thường được phát hiện ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi.
Theo thống kê ung thư toàn cầu, tỷ lệ mắc ung thư phổi ở nam giới cao hơn nữ giới do nam có nhiều yếu tố nguy cơ hơn Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới đang giảm, trong khi tỷ lệ mắc và tử vong ở nữ giới lại tăng Sự chênh lệch tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư phổi giữa hai giới đang dần thu hẹp Tại Việt Nam, trước năm 1994, tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ là khoảng 8/1, nhưng hiện nay con số này đã giảm xuống còn 4/1.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/nữ là 2,7/1, thấp hơn so với một số nghiên cứu gần đây trong nước như của Lê Thu Hà (2009) với tỷ lệ 4/1 và Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2012) là 3,63/1 Tuy nhiên, tỷ lệ này không mang tính dịch tễ do chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu trên một nhóm nhỏ bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV.
Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện
Điều trị ung thư, đặc biệt là ung thư phổi, cần phải dựa trên phương pháp đa mô thức cá thể hóa Việc phát hiện ung thư ở giai đoạn sớm là rất quan trọng để giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả nhất Tuy nhiên, hiện tại, ung thư thường được phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn, đặc biệt là ung thư phổi, vì ở giai đoạn đầu, bệnh thường không có triệu chứng rõ ràng Do đó, việc áp dụng các biện pháp chẩn đoán phát hiện sớm, đặc biệt cho những người có nguy cơ cao, là vô cùng cần thiết.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 57,6% bệnh nhân ung thư phổi loại biểu mô tuyến được chẩn đoán ở giai đoạn IV đã đến viện trong vòng 3 - 6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên Đặc biệt, có 23 bệnh nhân, chiếm 39%, đã đến viện trong tháng đầu tiên.
Mặc dù bệnh nhân đến sớm để khám và chẩn đoán, nhưng bệnh đã tiến triển đến giai đoạn muộn Nguyên nhân có thể là do phổi nằm sâu trong cơ thể, dẫn đến các triệu chứng không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh khác trong hệ hô hấp.
Tình trạng hút thuốc
Hút thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây ra ung thư phổi (UTP), với nguy cơ tăng lên từ 10 đến 20 lần cho những người hút hơn 1 bao thuốc mỗi ngày Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào loại tế bào ung thư; cụ thể, nguy cơ mắc ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư biểu mô tế bào nhỏ ở người hút thuốc cao gấp 5-20 lần, trong khi nguy cơ mắc ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào lớn cao hơn từ 2-5 lần so với những người không hút thuốc.
Nguy cơ mắc ung thư phổi tăng theo số lượng thuốc lá hút mỗi ngày, số năm hút, tuổi bắt đầu và độ sâu khi hút Sau khi bỏ thuốc, nguy cơ bắt đầu giảm trong vòng 2-3 năm đầu và tiếp tục giảm đều đặn trong 10 năm tiếp theo Hút thuốc thụ động cũng làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi với chỉ số nguy cơ tương đối từ 1,2 đến 1,5 Thuốc lá không chỉ là yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi mà còn làm giảm tiên lượng và hiệu quả của hóa trị.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ chặt chẽ giữa ung thư phổi và thói quen hút thuốc, với hơn 3000 chất gây ung thư có trong thuốc lá Điều này khiến thuốc lá trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra ung thư phổi Để giảm tỷ lệ mắc ung thư phổi, cần triển khai các chương trình giáo dục cộng đồng nhằm khuyến khích giảm hút thuốc Hiện nay, nhiều quốc gia đã thực hiện các chiến dịch giáo dục nhằm giảm tỷ lệ hút thuốc lá, từ đó phòng tránh ung thư phổi và các loại ung thư khác.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ hút thuốc đạt 64,4%, trong khi không có trường hợp nữ giới hút thuốc được ghi nhận Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây của Phan Văn Trường (2013) và Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2012) chỉ ra tỷ lệ hút thuốc lần lượt là 60% và 65%.
Theo các tác giả nước ngoài, Scagliotti và cộng sự năm 2008 (nghiên cứu
Trong một nghiên cứu với 1725 bệnh nhân, tỷ lệ hút thuốc được ghi nhận là 73% Tuy nhiên, tỷ lệ hút thuốc trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, có thể do không ghi nhận được các trường hợp hút thuốc lá thụ động trong quá trình nghiên cứu.
Chỉ số toàn trạng theo ECOG
Chỉ số PS là thước đo quan trọng để đánh giá tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị, cũng như theo dõi sự cải thiện hoặc xấu đi trong quá trình điều trị Đặc biệt, những bệnh nhân được chỉ định điều trị hóa chất thường có chỉ số PS không vượt quá 2.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có chỉ số toàn trạng PS
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt theo chỉ số toàn trạng ECOG, với 40,7% bệnh nhân có chỉ số PS = 0, 30,5% bệnh nhân có PS = 1 và 28,8% bệnh nhân có PS = 2.
Chỉ số toàn trạng trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu quốc tế Cụ thể, theo Liang Zhang và cộng sự (2014), 60% bệnh nhân có chỉ số toàn trạng PS = 0 Hơn nữa, Masaru Ito, Nobuyuki Horita và cộng sự (2018) cho thấy chỉ số toàn trạng của bệnh nhân trước khi điều trị thường vẫn ở mức tốt.
(2008) (1725 bệnh nhân giai đoạn IIIB – IV), tỷ lệ bệnh nhân có PS = 1 là 64,3%, PS = 0 là 35,7% [33]
Nghiên cứu trong nước cho thấy kết quả tương tự về tỷ lệ bệnh nhân theo chỉ số KPS Cụ thể, tác giả Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006) ghi nhận 42,9% bệnh nhân có KPS từ 80-90% và 33,3% có KPS từ 70-80% Tương tự, tác giả Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2012) cho biết tỷ lệ bệnh nhân KPS 80-90% là 28,6%, trong khi đó 27,3% bệnh nhân có KPS từ 70-80%.
(2014), đa số các bệnh nhân có KPS = 80 – 90% chiếm 74%, có 14% các bệnh nhân KPS = 70 – 80% và 12% bệnh nhân có KPS = 100% [52]
Nhìn chung, chỉ số PS trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi là tương đối thuận lợi để áp dụng phác đồ phối hợp hai loại hóa chất h
Triệu chứng lâm sàng
Sự phát triển của UTP trải qua hai giai đoạn chính: tiền lâm sàng và lâm sàng, trong đó giai đoạn tiền lâm sàng chiếm khoảng 2/3 thời gian phát triển của bệnh Ở giai đoạn lâm sàng, triệu chứng hô hấp là phổ biến nhất, bên cạnh đó còn có các triệu chứng chèn ép, triệu chứng di căn xa và triệu chứng toàn thân.
Các triệu chứng hô hấp do u nguyên phát trong lồng ngực bao gồm ho, ho ra máu, khò khè và khó thở, cùng với hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp như viêm phổi và áp xe phổi Trong số đó, ho và khạc đờm là triệu chứng phổ biến và quan trọng, nhưng việc phân biệt giữa ho do ung thư, hút thuốc hay các bệnh lý phổi khác như COPD là rất khó khăn Ho khạc đờm có khái huyết được coi là dấu hiệu rõ rệt nhất của u nguyên phát trong phổi.
Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, chiếm 55,9%, ho ra máu chiếm 10,2%.
Theo nghiên cứu của Phan Văn Trường (2013) và Đinh Ngọc Việt (2014), tỷ lệ bệnh nhân ho kéo dài lần lượt là 57,5% và 68,2% Các nghiên cứu quốc tế cũng cho thấy tỷ lệ ho kéo dài dao động từ 50% đến 75%, trong khi tỷ lệ ho ra máu nằm trong khoảng 25% đến 50% Những kết quả này phù hợp với các nhận xét của nhiều tác giả về u phổi, cho thấy ho khan và ho ra máu là những triệu chứng phổ biến Ho được xem là triệu chứng không đặc hiệu của nhiều bệnh lý hô hấp không phải ung thư.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Đức và Trần Văn Thuấn, ho trong ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTP) liên quan đến nhiều yếu tố như khối u ở trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, di căn nhu mô và tràn dịch màng phổi Tỷ lệ bệnh nhân ho ra máu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác trong và ngoài nước, do đối tượng nghiên cứu không bao gồm nhóm có ung thư biểu mô vảy, dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân có khối u ở trung tâm thấp hơn.
Khó thở xuất hiện ở 16,9% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, một tỷ lệ tương tự cũng được ghi nhận bởi các tác giả trong nước Cụ thể, Phan Văn Trường (2013) cho biết tỷ lệ bệnh nhân gặp khó thở là 34,1% Ngoài ra, một số nghiên cứu quốc tế chỉ ra rằng khoảng 25% bệnh nhân cũng trải qua triệu chứng này.
Đau ngực là một trong những triệu chứng chủ quan phổ biến nhất trong nhóm triệu chứng chèn ép xâm lấn, với tỷ lệ gặp phải là 40,7% trong nghiên cứu của chúng tôi Theo Nguyễn Thị Thu Hương (2014), tỷ lệ này lên tới 50% Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó về UTP của nhiều tác giả Tỷ lệ cao của triệu chứng đau ngực có thể do đối tượng nghiên cứu ở giai đoạn muộn, với nhiều bệnh nhân đã xác định di căn phổi đối bên và khối u chèn ép, xâm lấn trong lồng ngực.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận bệnh nhân nào mắc các triệu chứng chèn ép xâm lấn như hội chứng Pancoas – Tobias, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Claude – Bernard – Horner, hay khàn tiếng, do kích thước mẫu chưa đủ lớn để đại diện cho toàn bộ quần thể bệnh nhân UTP.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 66,1% bệnh nhân có di căn ở một vị trí, trong khi 33,9% có di căn từ hai vị trí trở lên Kết quả này có sự khác biệt nhỏ so với một số nghiên cứu trước đây, như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006) với tỷ lệ di căn một vị trí là 46% và hai vị trí là 25,3%, cũng như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2012) với tỷ lệ di căn một vị trí là 62,7% Chúng tôi cho rằng sự khác biệt này có thể do nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tôi được chỉ định thực hiện đầy đủ các xét nghiệm hiện đại như PET/CT và SPECT, giúp phát hiện tổn thương di căn, đặc biệt là các tổn thương nhỏ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng di căn xa được ghi nhận với tỷ lệ đau xương là 11,9%, con số này thấp hơn so với các nghiên cứu của các tác giả khác.
Nghiên cứu của Hương (2014) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có đau xương là 22.5%, trong khi Toloza EM (2003) ghi nhận tỷ lệ này là 20% Trong nghiên cứu của chúng tôi, một bệnh nhân có di căn màng ngoài tim được phát hiện qua siêu âm tim và CLVT lồng ngực với tràn dịch màng ngoài tim, sau khi chọc dò màng ngoài tim, kết quả cho thấy có tế bào ung thư Thêm vào đó, một bệnh nhân nữ 72 tuổi được điều trị do đau và gãy xương đùi trái, sau phẫu thuật, bệnh phẩm nghi ngờ đã được gửi đi và xác định là ung thư di căn từ phổi Để đánh giá di căn xa, tất cả bệnh nhân đều được thực hiện chụp CLVT lồng ngực, siêu âm ổ bụng, xạ hình xương và MRI sọ não, nhiều trường hợp còn được chụp PET – CT để chẩn đoán giai đoạn chính xác hơn.
4.1.6 Triệu chứng cận lâm sàng
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc xác định và giai đoạn UTP, với chụp X quang phổi cung cấp thông tin về vị trí, kích thước, ranh giới và sự xâm lấn của tổn thương Tuy nhiên, việc phân biệt khối u ở thuỳ sau, thuỳ giữa hay hạch cạnh rốn phổi di căn vẫn gặp khó khăn Hiện nay, chẩn đoán giai đoạn và đánh giá đáp ứng điều trị chủ yếu dựa vào CLVT lồng ngực, và trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả 59 bệnh nhân đều được chụp CLVT trước, sau 3 đợt và 6 đợt điều trị Kết quả cho thấy
Vị trí u nguyên phát ở phổi phải và phổi trái gần như tương đương nhau, với tỷ lệ lần lượt là 47,5% và 52,5% U thường xuất hiện ở vị trí ngoại vi nhiều hơn trung tâm (67,8% so với 32,2%) Các khối u trung tâm được xác định nằm trong vòng 2 cm của cây phế quản gần, tim, mạch lớn, khí quản hoặc các cấu trúc trung thất khác Thùy trên phổi là vị trí thường gặp nhất của u, chiếm 59,4%, cao hơn so với thùy giữa và thùy dưới Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây của nhiều tác giả trong nước về u nguyên phát phổi.
Kích thước u chủ yếu ở giai đoạn T2, với 42,4% có đường kính từ 3 – 5 cm và 88,2% u có kích thước ≥ 3 cm Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trong nước, trong đó Lê Thu Hà (2009) ghi nhận tỷ lệ u ≥ 3 cm là 80%.
Theo Phan Văn Trường (2013), tỷ lệ u có kích thước ≥ 3cm đạt 78%, cho thấy rằng triệu chứng lâm sàng của UTP thường không rõ ràng và không đặc hiệu Khi các triệu chứng trở nên rõ ràng, bệnh thường đã tiến triển đến giai đoạn muộn với khối u có kích thước lớn.
CLVT đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện di căn, bao gồm đánh giá tình trạng di căn phổi đối bên, tràn dịch màng phổi và tràn dịch màng ngoài tim ác tính, cũng như phát hiện di căn gan và tuyến thượng thận Siêu âm ổ bụng và CLVT ổ bụng có khả năng phát hiện di căn gan và tuyến thượng thận Đối với di căn não, MRI sọ não là công cụ hữu hiệu, trong khi xạ hình xương giúp xác định di căn xương.
Kết quả điều trị của phác đồ pemetrexed – carboplatin
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân được theo dõi tiến cứu, cho phép chúng tôi thăm khám và đánh giá đáp ứng cơ năng của họ Đối với bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộn, mục tiêu điều trị là kiểm soát triệu chứng như giảm đau, giảm khó thở và kéo dài khoảng cách giữa các lần chọc dịch màng phổi, từ đó cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
Khi điều trị UTP giai đoạn muộn trở nên tốn kém và hiệu quả hạn chế, việc xoa dịu và giảm nhẹ triệu chứng trở nên thiết yếu nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
Bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, đặc biệt là ung thư tuyến tiền liệt (UTP), thường gặp nhiều triệu chứng cơ năng phức tạp và rầm rộ Việc đánh giá hiệu quả điều trị chủ yếu dựa vào khả năng cải thiện các triệu chứng cơ năng thường gặp, những triệu chứng này không chỉ gây khó chịu mà còn ảnh hưởng đáng kể đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng cơ năng đạt 71,1%, trong đó có 18,6% bệnh nhân có đáp ứng cơ năng hoàn toàn, tức là không còn triệu chứng lâm sàng Các tác giả trong nước đã thực hiện nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân UTP giai đoạn muộn với các phác đồ hóa chất khác nhau.
Theo Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006), điều trị bằng phác đồ Docetaxel
Carboplatin có tỷ lệ đáp ứng cơ năng đạt 69,2% (Đinh Ngọc Việt, 2014) Phác đồ kết hợp Docetaxel với Carboplatin cho tỷ lệ đáp ứng cơ năng là 66% (Đinh Ngọc Việt, 2014) Trong khi đó, phác đồ kết hợp Gemcitabine với Cisplatin cho tỷ lệ đáp ứng cơ năng là 57,5% (Nguyễn Thị Thu Hương, 2014).
Hóa trị phác đồ pemetrexed – carboplatin cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn IV đã chứng minh khả năng cải thiện triệu chứng cơ năng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
Hiệu quả của thuốc chống ung thư được đánh giá qua sự thay đổi kích thước khối u, điều này rất quan trọng cho nghiên cứu và quyết định điều trị của bác sĩ Nhờ vào sự phát triển của các kỹ thuật hình ảnh, việc đánh giá đáp ứng với điều trị hóa chất trong ung thư, đặc biệt là ung thư phổi, trở nên dễ dàng và cho kết quả tương đối chính xác.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong tổng số 59 bệnh nhân điều trị, có
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 19 bệnh nhân đạt đáp ứng một phần, chiếm 32,2%, trong khi 22 bệnh nhân giữ nguyên tình trạng bệnh (37,3%) và 18 bệnh nhân có bệnh tiến triển (30,5%) Không có bệnh nhân nào đạt đáp ứng hoàn toàn Tỷ lệ kiểm soát bệnh (DCR) là 69,5%, tương đồng với các nghiên cứu quốc tế.
Wang W., Shang và cộng sự (2011), tỷ lệ kiểm soát chung là 66,7% (42/63 BN với p = 0,017), trong đó có một bệnh nhân được ghi nhận là đáp ứng hoàn toàn [57].
Masaru Ito, Nobuyuki Horita và cộng sự (2018) đã thực hiện nghiên cứu bao gồm 285 bệnh nhân Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ là 34,0% (CI 95%, 27,5-40,5) [6].
Scagliotti và cộng sự (2005) đã thực hiện một nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của Pemetrexed khi kết hợp với Oxaliplatin và Carboplatin, cho thấy tỷ lệ đáp ứng tương ứng là 26% và 31,6%.
Theo Katirtzoglou N.và CS (2010), nghiên cứu 62 bệnh nhân, tỷ lệ đáp ứng một phần của phác đồ là 29%, bệnh ổn định ở 34 bệnh nhân chiếm 54,9% [37]. h
Theo Metro G, Chiari R và cộng sự (2011), khi nghiên cứu 80 bệnh nhân cho tỷ lệ đáp ứng tổng thể là 42,5%, tỷ lệ kiểm soát bệnh là 77,5% [58].
Các nghiên cứu trong nước về điều trị ung thư phổi cho thấy phác đồ Gemcitabine – carboplatin mang lại tỷ lệ đáp ứng 29,4% (Nguyễn Thị Thanh Nhàn, 2012) Tác giả Trương Thị Kiều Oanh cũng đã thực hiện nghiên cứu tương tự, cung cấp thêm thông tin về hiệu quả của các phác đồ hóa chất khác trong điều trị bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn tương tự.
(2017), điều trị bằng phác đồ Paclitaxel – carboplatin, tỷ lệ đáp ứng là 31,7%
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trọng Hiếu (2012), phác đồ điều trị Paclitaxel nano – carboplatin cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ đạt tỷ lệ đáp ứng 40,9% Đối tượng nghiên cứu bao gồm cả những bệnh nhân mắc ung thư phổi giai đoạn IIIB.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào đạt được đáp ứng hoàn toàn, điều này cũng được ghi nhận bởi hầu hết các tác giả quốc tế Nguyên nhân có thể do đối tượng bệnh nhân đều ở giai đoạn muộn với tổn thương đã xâm lấn hoặc di căn, làm cho việc điều trị để loại bỏ hoàn toàn triệu chứng và tổn thương trở nên khó khăn Chúng tôi cũng nhận thấy một số bệnh nhân có phản ứng một phần sau 3 chu kỳ điều trị, nhưng tình trạng bệnh lại tiến triển sau 6 chu kỳ, có thể do hiện tượng kháng thuốc trong nhóm bệnh nhân này.
4.2.1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng
Chỉ số toàn trạng PS ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và khả năng dung nạp thuốc Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ đáp ứng ở bệnh nhân có PS = 0 hoặc 1 cao hơn đáng kể so với nhóm có PS = 2, với p < 0,001 Các nghiên cứu trước đây của Katirtzoglou N (2010) và Zhang L (2014) cũng ghi nhận kết quả tương tự, cho thấy tỷ lệ đáp ứng ở nhóm bệnh nhân có PS = 0 hoặc 1 cao hơn nhóm có PS = 2.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng giữa bệnh nhân trên 60 tuổi và bệnh nhân dưới 60 tuổi (p = 0,648), điều này cũng được một số tác giả khác xác nhận Hầu hết bệnh nhân UTP giai đoạn muộn có độ tuổi trung bình từ 55 – 60 tuổi, với tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi khá cao, thường có thể trạng không tốt Tuổi cao và chỉ số toàn trạng kém làm tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn do hóa trị ở bệnh nhân UTP giai đoạn muộn, điều này cũng cho thấy mối liên hệ giữa chỉ số toàn trạng và tình trạng đáp ứng hóa trị của bệnh nhân.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về tỷ lệ đáp ứng giữa nam và nữ, với giá trị p là 0,713 Kết quả này phù hợp với những nghiên cứu của một số tác giả khác.
Một số tác dụng phụ
Điều trị UTPKTBN giai đoạn tiến triển và di căn không chỉ nhằm kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân mà còn chú trọng đến chất lượng cuộc sống Độc tính và tác dụng phụ của liệu pháp điều trị, đặc biệt trong trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn, là những yếu tố quan trọng cần xem xét do tình trạng sức khỏe của bệnh nhân thường suy giảm Hóa trị có khả năng tiêu diệt cả tế bào ung thư lẫn tế bào lành, do đó, độc tính của hóa chất luôn là vấn đề hàng đầu cần được quan tâm Một số tác dụng phụ có thể đe dọa tính mạng nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời.
Bác sĩ lâm sàng cần cân nhắc giảm liều hoặc chuyển phác đồ điều trị cho bệnh nhân dung nạp thuốc kém do tác dụng phụ Nghiên cứu của chúng tôi trên bệnh nhân UTP giai đoạn IV nhấn mạnh việc cải thiện triệu chứng và nâng cao chất lượng sống, do đó cần ưu tiên giữa hiệu quả và tác dụng không mong muốn Phác đồ hóa chất kết hợp pemetrexed với carboplatin đã được chứng minh là hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân UTP giai đoạn muộn.
4.3.1 Một số tác dụng phụ trên hệ tạo huyết
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hạ bạch cầu xảy ra ở 11,9% bệnh nhân, không có trường hợp hạ bạch cầu độ 3 và 4 Hạ bạch cầu trung tính gặp ở 8,5% bệnh nhân, tất cả đều ở mức độ 1 Thiếu máu chiếm 48,2%, với 37,3% là thiếu máu độ 1 và 11,9% là độ 2; không có bệnh nhân nào ở độ 3 và 4 Hạ tiểu cầu ghi nhận ở 5,1% bệnh nhân, tất cả đều ở độ 1 Hầu hết các tác dụng phụ là nhẹ, không ảnh hưởng đến liệu trình và liều điều trị Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu quốc tế về độc tính nhẹ khi kết hợp Pemetrexed với carboplatin trong điều trị ung thư phổi, cho thấy ưu điểm của phác đồ.
Theo nghiên cứu của Masaru Ito, các tác dụng phụ về huyết học thường gặp bao gồm giảm bạch cầu trung tính (≥ độ 3; 48,3%), giảm tiểu cầu (≥ độ 3; 27,9%) và thiếu máu (≥ độ 3; 17,1%) Mặc dù vậy, các tác dụng phụ như giảm bạch cầu do sốt (6,8%), buồn nôn (≥ độ 3; 0%) và tử vong liên quan đến điều trị (0,6%) lại rất hiếm gặp.
Theo nghiên cứu của Zinner (2009) trên 427 bệnh nhân UTP giai đoạn muộn, tỷ lệ hạ bạch cầu độ 3 và 4 đạt 4,8%, hạ bạch cầu trung tính là 15,1%, thiếu máu độ 3 và 4 là 5,6%, và hạ tiểu cầu độ 3 và 4 là 4,1% Trong khi đó, nghiên cứu của Scagliotti cho thấy tỷ lệ hạ bạch cầu là 26%, 8% bệnh nhân có thiếu máu trên cận lâm sàng, và 18% bệnh nhân bị hạ tiểu cầu.
Nghiên cứu của tác giả Katirtzoglou N và CS (2010) chỉ ra rằng các tác dụng phụ chủ yếu ở mức độ nhẹ, với tỷ lệ giảm bạch cầu trung tính độ 1 là 53,9% (34/63) và độ 2, 3, 4 là 12,7% (8/63) Ngoài ra, nhiều nghiên cứu khác cũng xác nhận rằng việc kết hợp Pemetrexed và carboplatin trong điều trị ung thư phổi mang lại độc tính rất nhẹ.
Tỷ lệ gặp tác dụng phụ trên hệ tạo huyết trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế, có thể do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ hơn Theo tác giả Lê Thu Hà (2009), khi điều trị bằng phác đồ Paclitaxel – carboplatin, tỷ lệ giảm bạch cầu đạt 22,2%, và ghi nhận một trường hợp thiếu máu độ 4.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2012), phác đồ điều trị Gemcitabin – carboplatin dẫn đến tỷ lệ giảm bạch cầu là 25,5% và có 2 trường hợp giảm bạch cầu độ 4, trong khi tỷ lệ giảm huyết sắc tố đạt 41,2% Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Hiếu (2012) với phác đồ Paclitaxel Nano – carboplatin cho thấy tỷ lệ bệnh nhân giảm bạch cầu độ 3;4 là 9,1% và giảm tiểu cầu là 4,6% Theo Nguyễn Thị Sang (2016), phác đồ Navelbine – cisplatin có tỷ lệ hạ bạch cầu hạt độ 3;4 là 8,7% và hạ huyết sắc tố độ 3;4 là 19,6% Các phân tích này chỉ ra rằng độc tính trên hệ tạo huyết của phác đồ pemetrexed – carboplatin thấp hơn so với nhiều phác đồ khác, đặc biệt không ghi nhận trường hợp độc tính nặng (độ 3;4) Điều này rất quan trọng cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộn, chủ yếu là người lớn tuổi và có thể trạng kém, vì việc lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp giúp cải thiện chất lượng cuộc sống đôi khi còn quan trọng hơn việc kéo dài thời gian sống.
4.3.2 Một số tác dụng phụ ngoài hệ tạo huyết
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tăng men gan ở bệnh nhân là 10,2%, tất cả đều ở mức độ nhẹ, trong khi tăng creatinine máu chỉ gặp ở 1 bệnh nhân (1,7%) và nôn, buồn nôn ở 5,1% số bệnh nhân, cũng ở mức độ nhẹ Do hóa chất trong phác đồ chủ yếu được chuyển hóa ở gan, cùng với tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B cao tại Việt Nam, việc khai thác kỹ tiền sử viêm gan và xét nghiệm vi rút viêm gan là rất quan trọng Sau khi dùng thuốc trợ gan, tất cả xét nghiệm trở về bình thường mà không có bệnh nhân nào phải giảm liều hoặc ngừng điều trị Đường thanh thải chính của Pemetrexed và carboplatin qua thận có thể gây độc cho cơ quan này, ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân Trong nghiên cứu, một bệnh nhân có tăng creatinine độ 1 đã được điều trị bằng thuốc lợi tiểu và chức năng thận hồi phục sau khi ngừng hóa chất.
Một trong những tác dụng phụ phổ biến nhất của hóa trị là buồn nôn và nôn, thường xảy ra trong 48 giờ đầu do tác động của hóa chất lên hệ tiêu hóa Để giảm thiểu tình trạng này, các bác sĩ thường áp dụng các biện pháp hỗ trợ trong phác đồ điều trị hóa chất.
Bệnh nhân thường được sử dụng thuốc chống nôn trước và sau khi truyền hóa chất Chúng tôi cũng hướng dẫn họ thay đổi chế độ ăn uống bằng cách ăn các bữa nhỏ hơn và tránh những thực phẩm gây kích thích hoặc khó tiêu hóa.
Tỷ lệ tác dụng phụ ngoài hệ tạo huyết trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như kết quả của các nghiên cứu khác sử dụng cùng phác đồ Cụ thể, nghiên cứu của Scagliotti (2005) ghi nhận các tác dụng phụ ngoài hệ tạo huyết rất hiếm gặp, bao gồm mệt mỏi 8%, rối loạn tiêu hóa 3%, viêm miệng 3% và chán ăn 4,8%.
Theo nghiên cứu của Zinner R.G và cộng sự (2005), tỷ lệ buồn nôn độ 1 và 2 ở bệnh nhân là 12%, trong khi tỷ lệ tiêu chảy đạt 20% Ngoài ra, có 6% bệnh nhân gặp phải tình trạng ngứa Đáng chú ý, nghiên cứu cũng ghi nhận một trường hợp viêm phổi độ 2, chiếm 2% tổng số bệnh nhân.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006), phác đồ điều trị Docetaxel – carboplatin có tỷ lệ ỉa chảy là 18,5%, nôn và buồn nôn chiếm 13,8% Trương Thị Kiều Oanh (2017) ghi nhận phác đồ Paclitaxel – carboplatin với tỷ lệ tăng men gan là 12,7%, nôn và buồn nôn 23,8%, và ỉa chảy 12,7% Nguyễn Thị Sang (2016) cho biết phác đồ Navelbine – cisplatin có tỷ lệ độc thần kinh là 32,6% và độc tính trên thận là 17,4% Nhìn chung, các tác dụng phụ ngoài hệ tạo huyết do hóa chất từ phác đồ Pemetrexed – carboplatin ít gặp hơn so với các phác đồ khác.
Phác đồ Pemetrexed - carboplatin mang lại hiệu quả cao và tính an toàn cho bệnh nhân UTP giai đoạn muộn Các tác dụng phụ trên hệ tạo huyết và ngoài hệ tạo huyết đều xảy ra với tỉ lệ thấp và không nghiêm trọng Hầu hết các trường hợp gặp tác dụng phụ đều có thể khắc phục hoặc dự phòng được mà không cần giảm liều hóa chất hoặc ngừng điều trị, giúp đảm bảo quá trình điều trị diễn ra liên tục và hiệu quả.