TỔNG QUAN
Dịch tễ học ung thư đại trực tràng
1.1.1 Tỉ lệ mắc và tử vong
UTĐTT là loại ung thư đường tiêu hóa phổ biến nhất, đứng thứ ba trong các loại ung thư ở nam giới, chỉ sau ung thư phổi và ung thư tiền liệt tuyến Đối với nữ giới, UTĐTT đứng thứ hai, chỉ sau ung thư vú Năm 2015, số ca mới mắc UTĐTT đạt 1,65 triệu người.
Ung thư tuyến tiền liệt (UTĐTT) đứng thứ tư về tỷ lệ tử vong toàn cầu, chỉ sau ung thư phổi, gan và dạ dày, với khoảng 835,000 ca tử vong vào năm 2015 Mặc dù tỷ lệ mắc UTĐTT ở các nước kém phát triển không cao như ở các nước phát triển, nhưng 52% số ca tử vong do UTĐTT lại xảy ra tại các quốc gia này, cho thấy thời gian sống thêm của bệnh nhân UTĐTT ở đây còn rất hạn chế.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2014, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) tại Việt Nam đứng thứ tư ở nam giới về tỷ lệ mắc và tử vong, chỉ sau ung thư phổi, gan và dạ dày Đối với nữ giới, UTĐTT xếp thứ sáu về tỷ lệ mắc, sau ung thư vú, phổi, gan, cổ tử cung và dạ dày, và đứng thứ năm về tỷ lệ tử vong, cũng sau các loại ung thư trên.
- Tỉ lệ mắc UTĐTT ở nam cao hơn ở nữ.
- Bệnh ít gặp ở tuổi dưới 40, tỉ lệ mắc và tỉ lệ mắc cao hơn rõ rệt từ 40-
Tuổi mắc bệnh ung thư thường dao động từ 50 đến 70 tuổi, với tỷ lệ tăng dần theo từng thập kỷ Thời gian trung bình từ khi xuất hiện tổn thương tiền ung thư cho đến khi phát triển thành ung thư thực sự là khoảng 10 đến 20 năm.
Tỉ lệ người trẻ mắc ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đang gia tăng đáng kể Theo thống kê năm 2017 tại Hoa Kỳ, trong khi tỉ lệ mắc bệnh sau tuổi 55 có xu hướng giảm, tỉ lệ người trong độ tuổi 20-39 lại tăng từ 1.0 - 2.4% mỗi năm kể từ giữa những năm 1980 Đồng thời, tỉ lệ mắc ở nhóm tuổi 40-54 cũng tăng từ 0.5 - 1.3% hàng năm từ giữa những năm 1990 Sự gia tăng này có thể liên quan đến tỉ lệ béo phì ngày càng cao ở người trẻ.
- Người da đen có tỉ lệ mắc UTĐTT cao hơn người da trắng ở cả nam và nữ
Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng (UT ĐTT) không đồng đều trên toàn cầu, với các khu vực có tỉ lệ mắc cao nhất bao gồm Australia, New Zealand, Châu Âu và Bắc Mỹ Ngược lại, Châu Phi và khu vực Nam-Trung Á ghi nhận tỉ lệ mắc thấp nhất.
1.1.3 Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ
Hiện tại, chưa có tác nhân cụ thể nào được xác định là nguyên nhân gây ra ung thư đại trực tràng (UTĐTT) UTĐTT được coi là kết quả của một quá trình phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm ba nhóm yếu tố chính: yếu tố di truyền, các bệnh lý viêm mãn tính của đại trực tràng và yếu tố môi trường.
Một số đặc điểm giải phẫu và mô học của đại tràng, trực tràng
Đại tràng (ĐT) là phần ruột già có hình chữ U ngược, bao gồm manh tràng và ruột thừa, được chia thành 5 phần: ĐT lên, ĐT góc gan, ĐT ngang, ĐT góc lách, ĐT xuống và ĐT xích ma Trong đó, ĐT ngang và ĐT xích ma được phúc mạc phủ toàn bộ, trong khi ĐT lên và ĐT xuống chỉ được phúc mạc phủ mặt trước, nằm sau phúc mạc.
Trực tràng là phần cuối của ruột già, nối giữa đại tràng xích-ma và hậu môn, có chiều dài khoảng 15-18 cm Nó được chia thành ba đoạn: 1/3 dưới (cách rìa hậu môn 0-6 cm), 1/3 giữa (cách rìa hậu môn 7-12 cm) và 1/3 trên (cách rìa hậu môn 13-18 cm) Trong đó, đoạn 1/3 trên nằm trong phúc mạc, 1/3 giữa nằm sau phúc mạc, và đoạn 1/3 dưới không được phủ bởi phúc mạc, nằm dưới phúc mạc.
Đại-trực tràng được cấu tạo bởi bốn lớp chính: lớp niêm mạc (bao gồm lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm), lớp dưới niêm mạc (chứa mô liên kết và các cấu trúc tuyến), lớp cơ (gồm cơ vòng và cơ dọc) và lớp thanh mạc U xuất phát từ đoạn đại-trực tràng không được phủ phúc mạc có khả năng xâm lấn trực tiếp vào các cấu trúc lân cận mà không cần phải vượt qua lớp thanh mạc.
Hình 1.1: Giải phẫu đại-trực tràng
Triệu chứng và chẩn đoán ung thư đại trực tràng
Rối loạn phân có thể biểu hiện qua việc thay đổi khuôn phân, bao gồm phân nhỏ, dẹt, hình lòng máng hoặc triệu chứng hội chứng lị như đau quặn bụng, mót rặn và đi ngoài phân nhầy mũi lẫn máu Những triệu chứng này thường gặp ở các khối u tại đoạn thấp của đường tiêu hóa, đặc biệt là ở đại tràng xích-ma và trực tràng.
- Hội chứng táo bón, tắc ruột, bán tắc ruột Hay gặp khối u nằm ở ĐT trái.
Đi ngoài phân lỏng hoặc hội chứng bán tắc ruột kiểu Koenig thường đi kèm với các triệu chứng như đau bụng từng cơn, nôn và buồn nôn Tình trạng này có thể giảm bớt nếu bệnh nhân có thể đánh hơi hoặc đi ngoài Nguyên nhân thường gặp của hội chứng này là do khối u ở đại tràng phải.
Khám trực tràng giúp phát hiện khối u tại ống hậu môn và trực tràng Tổn thương ung thư thường có hình dạng ổ loét với thành cao, đáy cứng hoặc dạng u sùi, nhiều múi, và dễ chảy máu khi bị chạm.
- Khám bụng: Một số trường hợp có thể sờ thấy khối u qua thành bụng.
- Các triệu chứng: gan to, dịch cổ trướng, hạch thượng đòn, có thể gặp khi bệnh đã ở giai đoạn lan tràn.
- Các triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, gầy sút cân, thiếu máu.
Chụp khung đại-trực tràng có cản quang
Hình ảnh hay gặp trong UTĐT trái là hình khuyết, hình nham nhở giống
Lõi táo trong ung thư đại tràng thường có hình dạng chít hẹp hoặc khối bên trong lòng đại tràng Thành ruột xung quanh khu vực tổn thương thường cứng và mất đi độ mềm mại cùng các nếp niêm mạc bình thường, biểu hiện cho sự xâm lấn rộng rãi của tổn thương Hiện nay, với sự phát triển của nội soi ống mềm và các phương tiện chẩn đoán hiện đại, việc chụp khung đại tràng đã trở nên ít phổ biến.
Nội soi đại-trực tràng :
- Vai trò của nội soi toàn bộ khung đại tràng.
Đánh giá tổn thương đại thể bao gồm việc xác định vị trí và số lượng tổn thương, có thể là một hoặc nhiều vị trí (synchronous), cũng như đặc điểm bề mặt và mức độ chít hẹp của chúng Để chẩn đoán chính xác, cần thực hiện sinh thiết các tổn thương nghi ngờ và tiến hành xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Cắt polyp qua nội soi là phương pháp hiệu quả để loại bỏ các tổn thương, bao gồm cắt polyp, cắt niêm mạc hoặc dưới niêm mạc Sau khi thực hiện cắt, việc đánh dấu khu vực tổn thương (tattoo) là cần thiết để phòng ngừa trường hợp phải can thiệp lần 2, đặc biệt khi kết quả giải phẫu bệnh (GPB) sau cắt cho thấy có dấu hiệu ung thư hoặc ung thư đã xâm lấn.
Siêu âm nội trực tràng: Đánh giá sự xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, tình trạng di căn hạch,.
Chụp cắt lớp vi tính và MRI là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, giúp xác định chính xác kích thước và vị trí của khối u, cũng như mức độ xâm lấn vào thành đại trực tràng và các tổ chức xung quanh Ngoài ra, những kỹ thuật này còn có khả năng phát hiện hạch di căn, góp phần quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh.
PET-CT là phương pháp thăm dò chức năng các cơ quan trong trạng thái động, sử dụng kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ Phương pháp này cho phép phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, bao gồm cả các ổ di căn xa rất nhỏ.
Chất chỉ điểm u là các chất được sản xuất bởi mô ung thư hoặc các tế bào khác trong cơ thể khi có sự xuất hiện của ung thư Chúng đóng vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ chẩn đoán, tiên lượng bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi tình trạng bệnh sau điều trị Hiện nay, có khoảng 20 loại chất chỉ điểm khối u đang được sử dụng trong việc quản lý ung thư, đặc biệt là trong ung thư đường tiêu hóa.
2 loại marker có giá trị nhất là CEA và CA19-9.
CEA (carcino-embryonic antigen) có giá trị bình thường dưới 5 ng/ml Khoảng 75% bệnh nhân ung thư đại trực tràng (UT ĐTT) tái phát sau điều trị có nồng độ CEA tăng trước khi xuất hiện triệu chứng CEA có độ nhạy cao nhất trong trường hợp có di căn gan và khối u ở đoạn đại tràng nằm sau phúc mạc, nhưng độ nhạy thấp hơn khi bệnh còn khu trú hoặc có di căn phổi, phúc mạc Tuy nhiên, CEA không có giá trị trong việc sàng lọc phát hiện sớm bệnh và có thể tăng nhẹ trong một số bệnh lý lành tính như viêm ruột, viêm tụy, xơ gan, và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Kháng nguyên ung thư CA19-9 (Cancer Antigen 19-9) có giá trị bình thường là dưới 37 U/ml Chỉ số CA19-9 cho thấy độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán ung thư tụy với tỷ lệ lên tới 80%, đồng thời cũng liên quan đến ung thư đường mật, nhưng ít có giá trị tương đương với CEA trong ung thư đại trực tràng.
- Các phương pháp khác: Siêu âm ổ bụng, X quang phổi để đánh giá sự lan tràn của bệnh.
- Giải phẫu bệnh Đặc điểm đại thể:
+ Vị trí: hay gặp ở ĐT phải (41%), ĐT trái (30%) và trực tràng (29%) + Số lượng: thường gặp 1 vị trí, ung thư đa vị trí (đa polyp ung thư hóa) ít gặp.
+ Hình thái: có thể gặp nhiều hình thái đại thể khác nhau trên nội soi, thường chia thành 3 thể:
Thể sùi: u sùi giống hình “xúp lơ” vào trong lòng đại tràng
Thể loét: ổ loét thành cao, gồ ghề,nham nhở; đáy sùi ,cứng, dễ chảy máu khi chạm
Thể thâm nhiễm cứng: không tạo khối mà thâm nhiễm chủ yếu từ lớp dưới niêm mạc ra toàn chu vi , gây hẹp lòng. Đặc điểm vi thể
Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô đại-trực tràng (theo WHO-2000)
-Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
-Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
-Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
-Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
-Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)
-Ung thư biểu mô tuyến vẩy (Adenosquamous carcinoma)
-Ung thư biểu mô thể tủy (Medullary carcinoma)
-Ung thư biểu mô không biệt hóa (Undifferentiated carcinoma) h
Bảng 1.1: Phân loại độ mô học UTĐTT (theo WHO-2000)
Phân loại độ mô học
Tỉ lệ xuất hiện cấu trúc tuyến trong mô (%) Độ mô học thấp
(Low grade) Độ mô học 1- Grade 1 (Biệt hóa cao- well differentiated)
> 95% Độ mô học 2 Grade 2 (Biệt hóa vừa - moderately differentiated)
(High grade) Độ mô học 3 - Grade 3 (Kém biệt hóa - poorly differentiated)
5-49% Độ mô học 4 - Grade 4 (Không biệt hóa - undifferentiated)
Phân chia độ mô học dựa vào tỉ lệ phần trăm xuất hiện của cấu trúc giống cấu trúc tuyến trong mô ung thư cho thấy rằng tỉ lệ càng cao thì độ biệt hóa càng lớn Cụ thể, ung thư biểu mô tuyến nhầy và ung thư biểu mô tế bào nhẫn được xếp vào nhóm có độ mô học 3 (kém biệt hóa), trong khi ung thư biểu mô thể tủy thuộc nhóm có độ mô học 4 (không biệt hóa).
Kiểu hình hóa mô miễn dịch
Marker hóa mô miễn dịch thường được sử dụng trong chẩn đoán ung thư đại-trực tràng (UTĐTT) bao gồm CK 20, CK 7 và CDX2 Hầu hết các trường hợp ung thư biểu mô tuyến đại-trực tràng có kết quả dương tính với CK 20 và âm tính với CK 7, cho thấy tính đặc hiệu cao trong việc xác định nguồn gốc đại-trực tràng Tuy nhiên, khoảng 20% trường hợp UTĐTT có thể cho kết quả CK 7 (+)/CK 20 (-) hoặc CK 7 (-)/CK 20 (-) Hơn 90% UTĐTT dương tính với CDX2, nhưng marker này ít đặc hiệu hơn trong chẩn đoán UTĐTT.
Xét nghiệm đột biến RAS (KRAS, NRAS) và BRAF trong UTĐTT h
RAS là một họ protein quan trọng trong quá trình dẫn truyền tín hiệu nội bào, giúp tế bào nhân lên và phân chia Khi gen RAS bị đột biến, dẫn đến hoạt động quá mức của protein này, tế bào sẽ tăng sinh vô hạn Ba loại đột biến gen RAS ở người bao gồm HRAS, thường gặp trong ung thư hắc tố, KRAS và NRAS Khoảng 30-50% trường hợp ung thư đại trực tràng có di căn có liên quan đến các đột biến này.
KRAS mutation testing, along with NRAS, plays a crucial role in the use of epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitors in colorectal cancer treatment Identifying RAS mutations is essential for determining the appropriate therapeutic approach in these cases.
KRAS (exon 2 hoặc không phải exon 2) và NRAS không có chỉ định dùng các kháng thể đơn dòng kháng EGFR (cetuximab, panitumumab).
- BRAF là một chất trung gian trong con đường dẫn truyền tín hiệu của
Một số đặc điểm của ung thư đại trực tràng tái phát di căn
1.4.1 Một số nghiên cứu về đặc điểm tái phát di căn của UTĐTT
Nghiên cứu của Bohm và cộng sự trên 487 bệnh nhân ung thư đại trực tràng cho thấy sau 10 năm theo dõi, tỷ lệ tái phát chung là 30.5%, trong đó tái phát tại chỗ/tại vùng chiếm 30.9% và di căn xa là 51% Tỷ lệ có cả tái phát tại chỗ và di căn xa là 18.1% Phân tích cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ/tại vùng của ung thư trực tràng cao hơn ung thư đại tràng (p 50% thời gian thức, nhưng không thể thực hiện được công việc
3 Khả năng tự phục vụ giới hạn, nằm trên giường > 50% thời gian thức
4 Mất khả năng hoàn toàn, không thể tự phục vụ bản thân, nằm trên giường toàn bộ thời gian
Bảng 2.2 : Phân độ tác dụng phụ theo tiêu chuẩn của WHO h
Tác dụng phụ Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
Buồn nôn Không Có thể ăn được Khó ăn Không thể ăn được
Tiêu chảy Không 2-3 lần/ngày
Rụng tóc Không Rụng nhẹ Rụng gần hết Rụng hết Rụng hết
Nổi ban, trợt, đau, loét nhẹ
Nổi ban, đau, loét có thể ăn được
Nổi ban, phù nề không thể ăn được
Cần nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa
AST/ALT BT < 2,5 lần BT
Bảng 2.3: Đánh giá đáp ứng theo RECIST 1.1
Mức độ đáp ứng Tiêu chí đánh giá
Toàn phần Tổn thương đích biến mất hoàn toàn.
Giảm trên 30% tổng đường kính lớn nhất của các tổn thương đích so với tổng đường kính của các tổn thương ban đầu.
Bệnh không đáp ứng đủ tiêu chuẩn đánh giá tiến triển, đồng thời cũng không đạt yêu cầu đánh giá sự thay đổi của tổng đường kính lớn nhất ở mức thấp nhất từ khi bắt đầu điều trị.
Tăng ít nhất 20% tổng đường kính lớn nhất của các tổn thương đích so với tổng đường kính lớn nhất được ghi nhận tại thời điểm thấp nhất kể từ khi bắt đầu điều trị.
2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu
- Các thông tin thu thập được mã hóa và xử lý số liệu trên máy tính cá nhân bằng phần mềm SPSS 20.0.
Phân tích sống thêm được thực hiện thông qua ước lượng xác suất xuất hiện của các sự kiện theo phương pháp Kaplan-Meier Để đánh giá sự khác biệt giữa các đường cong ước tính thời gian sống thêm sau điều trị, chúng ta sử dụng test log-rank.
- Các thuật toán thống kê:
+ Mô tả trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị min, max.
Đối với biến định tính, sử dụng kiểm định χ² để đánh giá ý nghĩa thống kê khi so sánh các tỷ lệ Trong trường hợp giá trị lý thuyết nhỏ, áp dụng kiểm định χ² với hiệu chỉnh Fisher, với mức ý nghĩa thống kê P < 0,05.
T- Student để so sánh trung bình (p 65 tuổi chiếm 9.6%.
3.1.3 Chỉ số toàn trạng trước điều trị h
Biểu đồ 3.3: Phân bố chỉ số toàn trạng trước điều trị
Phần lớn bệnh nhân có chỉ số PS=0 (71.2%), PS=1 (26.9%), chỉ có 01 bệnh nhân có PS=2, chiếm 1.9%.
Biểu đồ 3.4: Phân bố lý do vào viện
Khoảng 41.2% bệnh nhân nhập viện do phát hiện bệnh tiến triển hoặc tái phát di căn qua các lần tái khám định kỳ Ngoài ra, các lý do khác dẫn đến việc nhập viện bao gồm đau bụng (29.3%), cảm giác trướng bụng (19.4%), rối loạn tiêu hóa như tiêu chảy, táo bón, và ỉa máu (17.8%), triệu chứng hô hấp như ho và tức ngực (14.4%), cùng với việc tự sờ thấy hạch ngoại vi (8.9%).
3.1.5 Triệu chứng toàn thân trước điều trị h
Bảng 3.1: Triệu chứng toàn thân trước điều trị n %
Sụt cân và thiếu máu 17 32.7
Bệnh nhân không có triệu chứng toàn thân chiếm trên 53%, sụt cân chiếm 40.3%, triệu chứng thiếu máu 46.1% và bệnh nhân vừa có sụt cân vừa thiếu máu chiếm 32.7%.
Biểu đồ 3.5: Phân bố vị trí u nguyên phát
U nguyên phát nằm ở đại tràng chiếm đa số, 62.8% (đại tràng phải 28.2%, đại tràng trái 34.6%), ung thư trực tràng chiếm 37.2%.
3.1.7 Phân bố vị trí tái phát di căn h
Biểu đồ 3.6: Phân bố vị trí di căn
Di căn gan chiếm tỷ lệ cao nhất với 58.6%, tiếp theo là di căn hạch với 34.2%, di căn phổi 21.2%, và di căn phúc mạc 18.2% Ngoài ra, di căn ở các vị trí khác như thành bụng và thượng thận chiếm 12.6%.
3.1.8 Phân bố số vị trí trí di căn
Biểu đồ 3.7: Phân bố số vị trí di căn
Di căn 01 vị trí (cơ quan) chiếm tỉ lệ cao nhất 46.2%, sau đó là di căn 02 vị trí (32.7%), di căn từ 03 vị trí trở lên chiếm 21.1%.
3.1.9 Phân bố thể mô bệnh học h
Biểu đồ 3.8: Phân bố thể giải phẫu bệnh
UTBM tuyến biệt hóa chiếm tỉ lệ cao nhất, với hơn 55%, trong khi UTBM tuyến kém biệt hóa chiếm 21.2% Tỉ lệ UTBM biệt hóa cao và UTBM tuyến nhầy là 11.5%, với hai loại này có tỉ lệ ngang nhau.
Biểu đồ 3.9: Phân bố độ mô học
Ung thư biểu mô độ mô học thấp, bao gồm UTBM biệt hóa cao và UTBM tuyến biệt hóa vừa, chiếm tỉ lệ 67.3%, trong khi đó độ mô học cao, như UTBM tuyến kém biệt hóa và UTBM tuyến nhầy, chiếm 32.7%.
3.1.11 Đặc điểm CEA trước điều trị h
Biểu đồ 3.10: Phân bố CEA trước điều trị
Nồng độ CEA trước điều trị trong giới hạn bình thường (≤ 5ng/l) chiếm 23.1%, 5ng/ml < CEA < 10 ng/ml chiếm 28.8% và CEA ≥ 10ng/ml chiếm tỉ lệ cao nhất, 48.1%.
Kết quả điều trị
3.2.1 Số bệnh nhân điều trị hết 03 chu kỳ, 06 chu kỳ
Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ chỉ điều trị hết 03 chu kỳ, điều trị hết 06 chu kỳ
Trong số các bệnh nhân điều trị bằng phác đồ FOLFIRI, 59.6% hoàn thành đủ 6 chu kỳ, trong khi 40.4% chỉ hoàn thành 3 chu kỳ Trong số này, 16 bệnh nhân ngừng điều trị do bệnh tiến triển, và 1 bệnh nhân được gia đình xin về để điều trị Đông y.
3.2.2 Liều điều trị trung bình ở mỗi chu kỳ hóa trị h
Bảng 3.2: Liều điều trị trung bình của mỗi chu kỳ hóa trị
Liều điều trị trung bình n %
Trên 80% bệnh nhân dùng liều ≥ 90% liều tối đa Có 09 bệnh nhân dùng liều < 90% (17.3%) chủ yếu do tác dụng phụ cần giảm liều.
Bảng 3.3: Kết quả đáp ứng điều trị sau 03 chu kỳ và sau 06 chu kỳ
Sau 3 đợt (nR) Sau 6 đợt (n5) n % n %
Tỉ lệ kiểm soát bệnh 67.3 57.1
Sau 03 chu kỳ: không có bệnh nhân nào đạt đáp ứng hoàn toàn, tỉ lệ đáp ứng 01 phần là 15.4%, trên 50% bệnh nhân bệnh giữ nguyên sau 03 chu kỳ, có 16 bệnh nhân bệnh tiến triển (30.8%) Tỉ lệ kiểm soát bệnh đạt 67.3%.
Sau 06 chu kỳ: tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn: 0%, tỉ lệ đáp ứng 01 phần là 13.9%, bệnh giữ nguyên đạt 44.4% và tỉ lệ bệnh tiến triển là 41.7% Tỉ lệ kiểm soát bệnh là 58.3%.
Không có bệnh nhân nào được điều trị bằng các phương pháp kết hợp như phẫu thuật lấy nhân di căn đơn độc ở gan hoặc phổi, đốt sóng cao tần cho tổn thương di căn gan, hay xạ trị giảm đau cho di căn xương.
3.2.4 Đánh giá một số yếu tố liên quan tới đáp ứng
Bảng 3.4: Đáp ứng và một số yếu tố liên quan h Đáp ứng
6 Đại tràng phải 0 7 8 Đại tràng trái 6 9 3
Số vị trí di căn 0.00
UTBM tuyến biệt hóa cao 1 3 2
UTBM tuyến biệt hóa vừa 5 17 7
UTBM tuyến kém biệt hóa 2 5 4
UTBM tuyến nhầy 0 2 4 Độ mô học 0.06
8 Độ mô học thấp 6 20 9 Độ mô học cao 2 7 8
Khi xem xét mối liên hệ giữa đáp ứng và các yếu tố liên quan, chúng tôi nhận thấy rằng số lượng vị trí di căn tăng lên sẽ dẫn đến tiên lượng đáp ứng kém hơn (p=0.002).
Tỉ lệ đáp ứng không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như nhóm tuổi (p=0.651), thể trạng chung (p=0.259), vị trí u nguyên phát (p=0.096), thể giải phẫu bệnh (p=0.145), độ mô học (p=0.068) và phần trăm liều trị tối đa (p=0.147).
3.2.5 Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển
Biểu đồ 3.12: Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển (PFS)
Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển trung bình là 5.18 ± 1.341 tháng
3.2.6 Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển và vị trí u nguyên phát h
Biểu đồ 3.13: PFS và vị trí u nguyên phát
Vị trí của u nguyên phát có mối liên hệ đáng kể với thời gian sống không tiến triển (PFS), với giá trị p là 0.013 Cụ thể, u đại tràng phải có PFS thấp hơn so với u trực tràng và u đại tràng trái.
3.2.7 Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển và số vị trí (cơ quan bị di căn)
Biểu đồ 3.14: PFS và số lượng vị trí (cơ quan) di căn
Số lượng vị trí (cơ quan) bị di căn có liên quan tới PFS (p=0.001), theo đó số vị trí di căn càng nhiều thì PFS càng thấp.
3.2.8 Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển và tình trạng di căn phúc mạc h
Biểu đồ 3.15: Thời gian sống thêm bệnh tiến triển (tháng)
Bệnh nhân có di căn phúc mạc có thời gian sống thêm không bệnh tiến triển thấp hơn so với nhóm bệnh nhân không có di căn phúc mạc (p=0.001)
3.2.9 Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển và độ mô học
Biểu đồ 3.16: PFS và độ mô học
Nhận xét: Độ mô học cao liên quan tới tiên lượng xấu, song trong nghiên cứu của chúng tôi độ mô học không liên quan tới PFS (p=0.736)
Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phác đồ FOLFIRI .40 1 Độc tính trên hệ tạo huyết
3.3.1 Độc tính trên hệ tạo huyết
Bảng 3.5: Hạ bạch cầu trung tính theo chu kỳ hóa trị Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 n Tổng (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Tỉ lệ hạ bạch cầu trung tính chung là 54.4%, trong đó chủ yếu là hạ bạch cầu trung tính độ 1,2 (31.8%), độ 3 chiếm 13.4% và độ 4 là 9.2%.
Bảng 3.6: Hạ tiểu cầu theo chu kỳ hóa trị Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 n Tổng (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Hạ tiểu cầu gặp tỉ lệ 16.9% tính chung các mức độ, hạ độ 1 chiếm 8.9%, độ 2 là 6.5%, độ 3 1.5%, không ghi nhận trường hợp nào hạ độ 4
Bảng 3.7: Thiếu máu theo chu kỳ hóa trị Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 n n n n n Tổng
Thiếu máu nói chung khá thường gặp, chiếm 61.3%, chủ yếu là độ 1 chiếm 37.5%, thiếu máu độ 2 chiếm 17.6%, độ 3 chiếm 4.2%, có 5 bệnh nhân thiếu máu độ 4 chiếm 2.0%.
Bảng 3.8: Độc tính trên gan theo chu kỳ hóa trị Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 n n n n n Tổng
Tỉ lệ tăng AST và ALT tổng thể là 20.7%, với đa số bệnh nhân ở mức độ 1 chiếm 17.6% Mức độ 2 chỉ chiếm 2.3%, trong khi có 02 bệnh nhân ở mức độ 3, tương đương 0.8% Không ghi nhận bệnh nhân nào có tăng ở mức độ 4.
Bảng 3.9: Độc tính trên thận theo chu kỳ hóa trị Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 n n n n n Tổng
Nhận xét: Độc tính trên thận ít găp, chỉ có 04 bệnh nhân có biểu hiện suy thận độ 1, chiếm 1.5%.
Bảng 3.10: Nôn theo chu kỳ hóa trị h Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Tổng n n n n n
Nôn gặp tỉ lệ 32.6% ở các mức độ khác nhau, trong đó chủ yếu là nôn độ 1 (20.7%), độ 2 gặp 11.9%, không gặp độ 3,4.
Bảng 3.11: Tiêu chảy theo chu kỳ hóa trị Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 n n n n n Tổng
Tiêu chảy là một tình trạng phổ biến, chiếm 42.9% tổng số ca, với tiêu chảy sớm chiếm 10.5% và tiêu chảy muộn 32.4% Trong số này, tiêu chảy độ 1 chiếm 22.6%, độ 2 là 13.0%, và độ 3 là 7.3%, trong khi không ghi nhận trường hợp tiêu chảy độ 4.
4.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư đại trực tràng tái phát di căn không còn chỉ định điều trị triệt căn
4.1.1 Một số đặc điểm lâm sàng
4.1.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư đại trực tràng tái phát di căn là 55,7 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 30 và cao nhất là 72 Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Hiếu (2016) với tuổi trung bình là 55,06 tuổi và tác giả Recchia (2004) cũng ghi nhận tuổi trung bình là 55 tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi 40-65 chiếm tỉ lệ cao nhất với 78.8%, tương tự như nghiên cứu của Trịnh Lê Huy, trong đó nhóm tuổi này chiếm 67% [37] Ngoài ra, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hằng (2016) cũng cho thấy 87% bệnh nhân thuộc độ tuổi trên 40 [38].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam giới chiếm 61.5% và nữ giới chiếm 38.5%, với tỷ lệ nam/nữ là 1.59 Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Trần Xuân Vĩnh (2014) với tỷ lệ nam/nữ là 1.29, nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Trịnh Lê Huy (nam/nữ=2/1) và Nguyễn Thị Hằng (nam/nữ=1.89) Tuy nhiên, tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh (nam/nữ = 1.58) và Nguyễn Thu Hương (nam/nữ=1.43).
Bệnh nhân ung thư đại trực tràng sau điều trị triệt căn cần tái khám thường xuyên để phát hiện sớm sự tiến triển và tái phát di căn Theo nghiên cứu, lý do vào viện chủ yếu là do bác sĩ phát hiện tiến triển qua khám định kỳ (42.1%), tiếp theo là đau bụng (29.3%) Việc khám định kỳ tại Bệnh viện Ung bướu Hà Nội thuận tiện cho bệnh nhân sống tại khu vực Hà Nội và các tỉnh lân cận, dẫn đến tỷ lệ khám định kỳ cao hơn Các lý do khác bao gồm cảm giác trướng bụng (19.4%), triệu chứng rối loạn tiêu hóa (17.8%), và các triệu chứng ngoài tiêu hóa như đau ngực, ho (14.4%) hay tự phát hiện hạch (8.9%).
4.1.1.3 Chỉ số toàn trạng và triệu chứng toàn thân trước điều trị
Chỉ số toàn trạng của bệnh nhân trong nghiên cứu cho thấy họ đều mắc bệnh tái phát di căn sau điều trị phẫu thuật và hóa trị bổ trợ, hiện không còn khả năng điều trị triệt căn Việc đánh giá cẩn thận thể trạng chung của bệnh nhân là rất quan trọng, đặc biệt khi họ đã trải qua quá trình điều trị hóa chất trước đó Trong nghiên cứu, bệnh nhân có thể trạng chung PS từ 0 đến 2, với 71,2% bệnh nhân có PS = 0, 26,9% có PS = 1, và chỉ 1,9% có PS = 2 So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh, tỷ lệ bệnh nhân có PS = 0 là 37,3%, PS = 1 chiếm 44,8%, và PS = 2 chiếm 17,9%.
Trong nghiên cứu của tác giả Trần Xuân Vĩnh, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số hiệu suất (PS) = 0 chiếm 35,4%, PS = 1 chiếm 41,7%, và PS = 2 chiếm 22,9% Đối với các nghiên cứu quốc tế, theo Recchia, trong nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng tái phát đã điều trị với phác đồ FOLFOX, tỷ lệ PS = 0-1 đạt 83%, trong khi PS = 2 chỉ chiếm 17% Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân PS = 2 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác.
* Triệu chứng toàn thân trước điều trị
Thiếu máu và gầy sút cân là hai triệu chứng phổ biến trong các bệnh ung thư, đặc biệt là ung thư đại trực tràng, thường xuất hiện khi bệnh tiến triển hoặc tái phát Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân gặp triệu chứng thiếu máu là 46.1%, trong khi đó gầy sút cân chiếm 40.3%, và 32.7% bệnh nhân có cả hai triệu chứng này.
Thiếu máu mãn tính trong ung thư đại trực tràng, mặc dù nhẹ và không cần truyền khối hồng cầu, là một nguyên nhân chính gây mệt mỏi cho bệnh nhân Theo nghiên cứu, tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng là khá cao, với 32.4% theo Nguyễn Văn Hiếu và 33.3% theo Nguyễn Thị Hằng.
Sút cân là triệu chứng đáng lo ngại, thường là lý do chính khiến người bệnh tìm đến bác sĩ Theo tiêu chuẩn lâm sàng, sút cân được coi là đáng chú ý khi giảm ít nhất 5% trọng lượng cơ thể trong khoảng thời gian 6-12 tháng Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sút cân ghi nhận là 32.7%, thấp hơn so với kết quả của các tác giả Nguyễn Văn h.
Hiếu 40.1% [35], Trịnh Lê Huy 46.2% [37] Có lẽ do bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là đối tượng bệnh tái phát di căn sau điều trị, do vậy mà người bệnh đã biết bệnh và chú ý đến những thay đổi bất thường về sức khỏe, trong đó có vấn đề sụt cân và đi khám kịp thời hơn so với những bệnh nhân mới lần đầu bị bệnh trong nghiên cứu của các tác giả trên.
Sụt cân và thiếu máu là hai triệu chứng phổ biến thường gặp ở bệnh nhân ung thư Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân mắc cả sụt cân lẫn thiếu máu lên tới 32,7%.
4.1.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được phân chia thành ba nhóm theo vị trí u nguyên phát: ung thư đại tràng phải (chiếm 28.2%), ung thư đại tràng trái (34.6%) và ung thư trực tràng (36.5%) Các nhóm này có những đặc điểm khác nhau về giải phẫu, sinh lý, phương pháp điều trị và tiên lượng Tỉ lệ ung thư đại tràng và ung thư trực tràng trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trước đó, như của Nguyễn Thị Kim Anh (50.7% ung thư đại tràng, 49.3% ung thư trực tràng) và Trần Xuân Vĩnh (58.3% ung thư đại tràng, 41.7% ung thư trực tràng) Nghiên cứu của Marc Peeters cũng cho thấy 60.2% bệnh nhân mắc ung thư đại tràng và 39.8% ung thư trực tràng Đặc biệt, tỉ lệ ung thư đại tràng trái trong nghiên cứu của chúng tôi (34.6%) tương đương với nghiên cứu của Jae Hyun Kim trên bệnh nhân tái phát di căn sau điều trị tại Hàn Quốc.
4.1.2.2 Phân bố vị trí di căn
Ung thư đại trực tràng có thể tái phát sau điều trị, với khả năng di căn tại chỗ, vùng lân cận hoặc xa tới các cơ quan như gan, phổi và xương Gan là vị trí di căn phổ biến nhất do nhận máu từ đại tràng và trực tràng qua hệ tĩnh mạch mạc treo, chiếm tỷ lệ 58.6% trong nghiên cứu của chúng tôi Các vị trí di căn thường gặp tiếp theo bao gồm hạch ổ bụng (34.2%), phổi (21.2%), và phúc mạc (18.2%), cùng với các vị trí khác như thành bụng và thượng thận (12.6%) Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó của Trịnh Lê Huy và Trần Xuân Vĩnh.
4.1.2.3 Số lượng ví trí (cơ quan) di căn
Kết quả điều trị của phác đồ FOLFIRI trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tái phát di căn
Ung thư đại trực tràng có khả năng chữa khỏi nếu được phát hiện sớm, nhưng khi tái phát di căn, tiên lượng xấu và mục tiêu điều trị là giảm nhẹ triệu chứng và kéo dài thời gian sống Các triệu chứng chủ yếu do tổn thương đích gây ra, do đó, phác đồ điều trị cần kiểm soát các tổn thương này bằng cách giảm kích thước hoặc ngăn không cho chúng phát triển Đánh giá tỉ lệ đáp ứng là tiêu chí quan trọng trong điều trị ung thư, đặc biệt là ung thư đại trực tràng tái phát di căn Sau 03 chu kỳ điều trị trên 52 bệnh nhân, không có bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn, tỉ lệ đáp ứng một phần là 15.4%, bệnh giữ nguyên 51.9% và bệnh tiến triển 32.7%, với tỉ lệ đáp ứng chung là 15.4% và tỉ lệ kiểm soát bệnh đạt 67.3% Sau 06 chu kỳ, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn vẫn là 0%, đáp ứng một phần là 13.9%, bệnh giữ nguyên 44.4% và bệnh tiến triển 41.7%, dẫn đến tỉ lệ đáp ứng chung là 13.9% và tỉ lệ kiểm soát bệnh đạt 58.3%.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra hiệu quả của điều trị hóa chất trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn tại Việt Nam và thế giới Cụ thể, nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương trên 34 bệnh nhân áp dụng phác đồ FOLFOX-4 cho thấy tỉ lệ đáp ứng chung đạt 41.2% và tỉ lệ kiểm soát bệnh đạt 76.5% Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Văn Tú trên 64 bệnh nhân ung thư đại tràng di căn gan cho kết quả tỉ lệ đáp ứng chung là 46.9% và tỉ lệ kiểm soát bệnh là 59.8%.
Nghiên cứu của De Gramont và cộng sự trên 210 bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn với phác đồ FOLFOX-4 cho thấy tỉ lệ đáp ứng chung đạt 50.7% và tỉ lệ kiểm soát bệnh lên tới 81.1% Các phác đồ điều trị bước 1 có chứa Oxaliplatin cho tỉ lệ đáp ứng cao, nhưng khi bệnh tiến triển hoặc tái phát, tiên lượng đáp ứng điều trị sau đó thường khá khiêm tốn, và phác đồ điều trị bước hai thường là Irinotecan Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Xuân Vĩnh năm 2014 cho thấy tỉ lệ đáp ứng chung của phác đồ FOLFIRI đạt 12.5% và tỉ lệ kiểm soát bệnh là 54.2% Tương tự, nghiên cứu tại Hàn Quốc cho thấy phác đồ FOLFIRI có tỉ lệ đáp ứng 9.3% và tỉ lệ giữ nguyên bệnh là 53.7% Nghiên cứu tại Châu Âu của Recchia và cộng sự năm 2004 cho thấy tỉ lệ đáp ứng của phác đồ FOLFIRI là 17.1% với tỉ lệ kiểm soát bệnh đạt 54.3% Các nghiên cứu tại Trung Quốc và Nhật Bản ghi nhận tỉ lệ đáp ứng dao động từ 12% đến 16.4% và tỉ lệ kiểm soát bệnh từ 74% đến 83.3% Tỉ lệ đáp ứng trong nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các tác giả trong và ngoài nước.
4.2.2 Đánh giá mối liên quan giữa tỉ lệ đáp ứng với một số yếu tố khác
Mối liên quan giữa tỉ lệ đáp ứng và vị trí u nguyên phát ở đại tràng phải, đại tràng trái và trực tràng có những đặc điểm phôi thai học khác nhau, với đại tràng phải có nguồn gốc từ đoạn ruột giữa, trong khi đại tràng trái và 2/3 trên ống hậu môn-trực tràng từ đoạn ruột sau Những khác biệt này dẫn đến sự khác nhau về giải phẫu, sinh lý, mô học và đặc điểm sinh học phân tử cũng như ung thư ở các vị trí tương ứng, với đại tràng trái có tiên lượng tốt hơn và tỉ lệ tái phát tại chỗ cao hơn ở ung thư trực tràng Tuy nhiên, hiện tại chưa có bằng chứng cho sự khác biệt về tỉ lệ đáp ứng với phác đồ FOLFIRI giữa các vị trí này khi bệnh tái phát di căn Nghiên cứu cho thấy sự khác biệt về tỉ lệ đáp ứng giữa ba nhóm vị trí u nguyên phát không có ý nghĩa thống kê với p= 0.096.
Mối liên quan giữa tỉ lệ đáp ứng với số vị trí cơ quan di căn.
Số lượng vị trí di căn ảnh hưởng lớn đến tiên lượng bệnh nhân, với nghiên cứu chia thành ba nhóm: nhóm chỉ di căn một cơ quan có tỉ lệ đáp ứng cao nhất, tiếp theo là nhóm di căn hai cơ quan, và cuối cùng là nhóm di căn ba cơ quan trở lên Sự khác biệt giữa các nhóm này có ý nghĩa thống kê với p= 0.002.
Mối liên quan giữa tỉ lệ đáp ứng với phần trăm liều tối đa.
Liều lượng thuốc tối đa được xác định dựa trên diện tích da của từng bệnh nhân, với nghiên cứu cho thấy liều cao hơn (gần sát liều tối đa) mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn và giảm tỷ lệ kháng thuốc của tế bào ung thư Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, bác sĩ có thể cần điều chỉnh liều lượng dựa trên tình trạng sức khỏe, bệnh lý đi kèm và độc tính của thuốc Nghiên cứu của Goro Nakayama và cộng sự năm 2014 chỉ ra rằng, đối với bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn điều trị bằng phác đồ FOLFIRI, tỷ lệ đáp ứng chung ở nhóm dùng liều ≥ 80% liều tối đa đạt 65%, trong khi nhóm dùng liều < 80% chỉ đạt 6% (p< 0.001) Tỷ lệ kiểm soát bệnh tương ứng là 100% và 59% (p< 0.01), với thời gian sống thêm không bệnh tiến triển trung bình là 9.9 tháng so với 5.6 tháng (p< 0.01).
Nghiên cứu cho thấy việc chia liều điều trị thành hai mức: dưới 90% và từ 90% trở lên của liều tối đa tạo ra sự khác biệt rõ rệt về hiệu quả điều trị Do đó, chúng tôi quyết định áp dụng tỷ lệ phần trăm liều tối đa theo hai mức này để tối ưu hóa kết quả điều trị.
Khi phân tích mối liên quan giữa hai mức liều tối đa là 90, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ đáp ứng giữa chúng.
4.2.3 Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển - Progression Free Survival (PFS)
Thời gian sống thêm không bệnh tiến triển (PFS) được xác định từ khi bắt đầu điều trị cho đến khi bệnh tiến triển, đặc biệt quan trọng trong ung thư giai đoạn muộn và ung thư đại trực tràng tái phát di căn PFS không chỉ phản ánh hiệu quả sống thêm mà còn thể hiện khả năng kiểm soát tiến triển bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, PFS trung bình là 5.1 ± 1.341 tháng Tại Việt Nam, nghiên cứu về phác đồ FOLFIRI trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tái phát di căn còn hạn chế; một nghiên cứu trước đó của Trần Xuân Vĩnh (2014) cho thấy PFS trung bình là 4.7 tháng Kết quả PFS của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu tại Hàn Quốc, Nhật Bản, Trung Quốc và một số nước Châu Âu, với PFS dao động từ 4.7 đến 7.1 tháng.
Bảng 4.1: Tỉ lệ đáp ứng và PFS của tác giả và một số nghiên cứu tương tự
Năm n Phác đồ điều trị
Tỉ lệ kiểm soát bệnh (%)
Jae Hyun Kim và cs 2014 54 FOLFIRI 9.3 63 4.3 h
Keiji Hirata và cs 2014 50 FOLFIRI 12 74 5.8 Trần Xuân Vĩnh [30]
4.2.4 Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh tiến triển và một số yếu tố
Liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh tiến triển và vị trí u nguyên phát
Nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa vị trí u nguyên phát và thời gian sống không bệnh (PFS) ở bệnh nhân ung thư đại tràng, với PFS của u đại tràng phải, đại tràng trái và trực tràng lần lượt là 4.2, 6.4 và 4.7 tháng, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0.013) U đại tràng phải có PFS thấp nhất, đồng thời nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng ung thư đại tràng phải có tiên lượng xấu hơn so với đại tràng trái Ung thư đại tràng phải thường gặp ở người cao tuổi, nữ nhiều hơn nam, và liên quan đến hội chứng ung thư đại trực tràng không polyp có tính chất gia đình, thường gặp di căn phúc mạc, có tỉ lệ MSI-H cao (25-30%) và không hiệu quả với 5-FU đơn thuần Ngược lại, ung thư đại tràng trái thường gặp ở người trẻ tuổi hơn, nam nhiều hơn nữ, thường có di căn gan và phổi, ít gặp thể nhầy, tỉ lệ MSI-H thấp và có hiệu quả với phác đồ 5-FU đơn thuần.
Liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh tiến triển và số vị trí (cơ quan) di căn.
Số lượng vị trí di căn ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng bệnh, với tỷ lệ đáp ứng thấp và thời gian sống không bệnh (PFS) giảm Nghiên cứu cho thấy PFS đối với di căn một vị trí, hai vị trí và ba vị trí trở lên lần lượt là 6,7 tháng, 4,7 tháng và 3,7 tháng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0.001).
Mối liên quan giữa thời gian sống thêm không bệnh tiến triển và độ mô học cho thấy độ mô học cao thường liên quan tới tiên lượng xấu do ác tính cao và thời gian tiến triển nhanh Tuy nhiên, khi phân tích mối liên hệ giữa độ mô học và PFS, chúng tôi không phát hiện sự khác biệt về PFS giữa các độ mô học khác nhau với p=1.000 Điều này có thể do cỡ mẫu của nghiên cứu còn nhỏ, chưa đủ để phản ánh mối quan hệ này.
Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ FOLFIRI trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tái phát di căn
4.3.1 Độc tính trên hệ tạo huyết
Hạ bạch cầu trung tính
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ hạ bạch cầu trung tính trung bình trong quá trình điều trị đạt 54.4%, với hạ bạch cầu trung tính độ 1,2 chiếm 31.8% và độ 3,4 là 22.6% (độ 3: 13.4%, độ 4: 9.2%) Tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Trần Xuân Vĩnh (31.6% và hạ độ 3,4 chỉ 6.5%) Tuy nhiên, tỉ lệ hạ bạch cầu trung tính trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế, như nghiên cứu của Jae Hyun Kim cho thấy tỉ lệ này lên tới 79.6%, trong đó hạ độ 3,4 chiếm 62.9%.
Trong một nghiên cứu về 35 bệnh nhân điều trị FOLFIRI sau khi thất bại với phác đồ FOLFOX, tỷ lệ hạ bạch cầu trung tính tổng quát đạt 69%, trong đó hạ bạch cầu trung tính chiếm 38% Theo báo cáo của Lin J và cộng sự trên 66 bệnh nhân tại Trung Quốc, tỷ lệ hạ bạch cầu trung tính độ 3,4 là 24,1%, cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Điều này có thể do các bệnh nhân trong các nghiên cứu này được điều trị FOLFIRI ngay sau khi tiến triển với phác đồ FOLFOX, khi chức năng tủy xương chưa hoàn toàn hồi phục sau điều trị.
Tỉ lệ hạ tiểu cầu trung bình ở tất cả các độ là 16.9%, với độ 1 chiếm 8.9%, độ 2 là 6.5%, độ 3 rất ít gặp (1.5%), và không có trường hợp nào ghi nhận hạ tiểu cầu độ 4 Nghiên cứu của Trần Xuân Vĩnh (2014) cho thấy tỉ lệ hạ tiểu cầu nói chung là 6.5% và chỉ gặp ở độ 1 và 2.
1 [30] Tuy nhiên, theo nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài như của
Nghiên cứu của Recchia trên 35 bệnh nhân tại Italia cho thấy tỉ lệ hạ tiểu cầu tổng quát là 18%, trong đó hạ độ 3 chiếm 9% và không có bệnh nhân nào bị hạ độ 4 Ngược lại, nghiên cứu của Jae Hyun Kim tại Hàn Quốc ghi nhận tỉ lệ hạ tiểu cầu trung bình là 53.7%, với 13% ở hạ độ 3, cao hơn đáng kể so với nghiên cứu của chúng tôi Sự khác biệt này có thể được giải thích do bệnh nhân trong các nghiên cứu này đã được điều trị bằng phác đồ FOLFIRI sau khi tiến triển với phác đồ có Oxaliplatin, một loại thuốc thường gây độc tính hạ tiểu cầu.
Thiếu máu là một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân ung thư, đặc biệt là trong giai đoạn tái phát và điều trị hóa chất Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ thiếu máu tổng quát lên tới hơn 60%, với độ 1 và 2 chiếm 55.1%, trong khi độ 3 và 4 chỉ chiếm 4.2% Mặc dù tỷ lệ thiếu máu trung bình ở các mức độ cũng cao theo các nghiên cứu quốc tế, nhưng tỷ lệ thiếu máu độ 3 và 4 trong nghiên cứu của chúng tôi lại thấp hơn so với nghiên cứu của Jae Hyun Kim, nơi tỷ lệ này đạt 18.5%.
Thiếu máu, mặc dù không đe dọa tính mạng, là một nguyên nhân chính gây ra mệt mỏi ở bệnh nhân điều trị hóa chất Trong trường hợp bệnh nhân ung thư đại trực tràng tái phát di căn, thiếu máu có thể do độc tính của thuốc hóa chất tác động lên tủy xương hoặc do chính bệnh lý Theo ghi nhận, tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu trước khi bắt đầu điều trị lên tới 46,1%.
Sự khác biệt về độc tính trên hệ tạo huyết của phác đồ FOLFIRI giữa các nghiên cứu xuất phát từ sự đa dạng đối tượng bệnh nhân, thể trạng và khu vực địa lý Trong nghiên cứu của chúng tôi, độc tính trên hệ tạo huyết ghi nhận cao hơn so với nghiên cứu của Trần Xuân Vĩnh, nhưng lại thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế.
4.3.2 Độc tính trên gan, thận
Irinotecan được chuyển hóa sang chất có hoạt tính kháng u là SN-
Quá trình chuyển hóa 5-Fluorouracil chủ yếu diễn ra ở gan, với 80% lượng thuốc được chuyển hóa tại đây nhờ xúc tác của enzyme Carboxylesterase Điều này có thể dẫn đến độc tính trên tế bào gan và viêm gan, thường được biểu hiện qua việc tăng men gan và/hoặc tăng bilirubin trong các xét nghiệm.
Tỉ lệ bệnh nhân có tăng AST và ALT trong nghiên cứu của chúng tôi là 20.7%, chủ yếu ở độ 1 (17.6%), độ 2 (2.3%), và chỉ có 2 bệnh nhân ở độ 3 (0.8%), không có trường hợp nào đạt độ 4 So với các nghiên cứu khác trên phác đồ FOLFIRI, tỉ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Recchia (18%) nhưng thấp hơn so với Trần Xuân Vĩnh (40.9%) Ngoài tác động của thuốc hóa chất, sự gia tăng AST/ALT và bilirubin còn có thể do các nguyên nhân khác như nhiễm viêm gan virus hoặc khối di căn gan lớn Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được xét nghiệm sàng lọc viêm gan virus B và C trước điều trị, với những trường hợp dương tính được chuyển đến khám chuyên khoa và điều trị bằng thuốc kháng virus, đồng thời theo dõi chức năng gan và các chỉ số AST, ALT trước mỗi đợt hóa trị.
Trong quá trình điều trị, chỉ có 1.5% bệnh nhân gặp phải tình trạng tăng creatinine, và tất cả đều chỉ tăng độ 1, sau đó hồi phục hoàn toàn Tỉ lệ này tương đồng với các nghiên cứu trước đây liên quan đến phác đồ FOLFIRI.
Buồn nôn và nôn là những tác dụng phụ phổ biến trong điều trị hóa chất bệnh ung thư, với tỉ lệ trung bình 32.6% trong nghiên cứu của chúng tôi Trong đó, nôn độ 1 chiếm 20.7%, độ 2 là 11.9%, và không ghi nhận độ 3, 4 Tỉ lệ nôn này cao hơn so với nghiên cứu của Trần Xuân Vĩnh (18.1%) nhưng thấp hơn so với các nghiên cứu quốc tế như Recchia (60%), Jae Hyun Kim (53.8%) và Tournigand (50%), chủ yếu ở độ 1 và 2 Để giảm thiểu buồn nôn và nôn trong quá trình điều trị, chúng tôi sử dụng thuốc chống nôn nhóm ức chế thụ thể 5-HT3 trước khi truyền hóa chất 30 phút, kết hợp với corticoid, thuốc an thần cho bệnh nhân lo âu, cùng với hướng dẫn chế độ ăn uống và sinh hoạt hợp lý.
Tiêu chảy trong phác đồ FOLFIRI được phân loại thành hai loại: tiêu chảy sớm (trong vòng 8 giờ sau khi bắt đầu truyền Irinotecan) và tiêu chảy muộn (sau 8 giờ) Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tiêu chảy trung bình trong quá trình điều trị là 42.9%, chủ yếu là tiêu chảy muộn chiếm 32.4% Mức độ tiêu chảy chủ yếu là độ 1 (22.6%), độ 2 (13.0%), độ 3 (7.3%) và không ghi nhận tiêu chảy độ 4 Tỉ lệ tiêu chảy trong nghiên cứu này tương đương với Trần Xuân Vĩnh (40.5%), cao hơn so với Jae Hyun Kim (22.2%) và thấp hơn so với Recchia (60%) và Tournigand (53.0%).
Tiêu chảy sớm là một triệu chứng liên quan đến hội chứng cường cholinergic do Irinotecan gây ra, với các biểu hiện như viêm mũi, chảy nước mắt, vã mồ hôi, đỏ bừng mặt, nhịp tim nhanh, và co thắt cơ trơn thành ruột dẫn đến đau quặn bụng và tiêu chảy Những triệu chứng này thường xuất hiện ngay sau khi bắt đầu truyền Irinotecan và có thể được điều trị hoặc phòng ngừa bằng cách tiêm atropine sulfat với liều thích hợp.
Tiêu chảy muộn, thường kéo dài và có thể dẫn đến mất nước, điện giải, và nhiễm trùng nếu không được điều trị kịp thời Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân tiêu chảy muộn đều được điều trị bằng Loperamide, bắt đầu với liều 4mg cho lần đầu tiên bị tiêu chảy và duy trì liều 2mg mỗi 2 giờ cho đến khi hết tiêu chảy ít nhất 12 tiếng.
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại trực tràng tái phát di căn. a Đặc điểm lâm sàng
- Nam/nữ = 1.5 Tuổi trung bình: 55.7, tuổi 40-65 tuổi chiếm 78.8%.
- Khám định kỳ và phát hiện bệnh tái phát di căn là lí do vào viện thường gặp nhất thường gặp nhất, chiếm 41.2%, đau bụng chiếm 29.3%.
- Chỉ số toàn trạng trước điều trị: PS= 0 chiếm tỉ lệ cao nhất 71.2%, PS=1 chiếm 26.9%, PS=2 chiếm 1.9%.
Trước khi điều trị, 46.1% bệnh nhân gặp tình trạng thiếu máu, 40.3% có dấu hiệu sụt cân, và 32.7% bệnh nhân vừa bị thiếu máu vừa gầy sút cân Những đặc điểm cận lâm sàng này là yếu tố quan trọng cần xem xét trong quá trình điều trị.
- Ung thư đại tràng chiếm tỉ lệ cao hơn: 62.8% (đại tràng phải: 28.2%, đại tràng trái 34.6%) so với ung thư trực tràng (37.2%)