®Æt vÊn ®Ò ®Æt vÊn ®Ò §ôc thÓ thñy tinh (TTT) ë trÎ em lµ mét bÖnh lý rÊt phøc t¹p vµ kh¸ phæ biÕn §©y lµ nguyªn nh©n hµng ®Çu g©y mï, g©y gi¶m thÞ lùc ë trÎ em vµ ¶nh hëng ®Õn sù ph¸t triÓn thÓ chÊt,[.]
1 đặt vấn đề Đục thể thủy tinh (TTT) trẻ em bệnh lý phức tạp phổ biến Đây nguyên nhân hàng đầu gây mù, gây giảm thị lực trẻ em ảnh hởng đến phát triển thể chất, trí tuệ trẻ Trên giới tỷ lệ trẻ em mù ®ơc TTT chiÕm tõ 10 – 38% c¸c trêng hợp mù [13], [15], [21] Trên giới phơng pháp điều chỉnh quang học sau mổ lấy TTT cho trẻ là: đeo kính gọng, dùng kính tiếp xúc, phẫu thuật đắp giác mạc đặt TTTNT Đeo kính gọng thờng không sử dụng đợc trờng hợp đục TTT mắt tạo ảnh hai mắt không tơng đồng Kính tiếp xúc có u điểm hơn, nhng dễ bị đánh thờng xuyên phải tháo lắp kính gây nhiễm trùng Phơng pháp đắp giác mạc để điều chỉnh quang học sau mỉ rÊt khã thùc hiƯn [13], [21] §iỊu chØnh quang học TTTNT phơng pháp đa TTTNT vào vị trí tự nhiên TTT, tạo điều kiện tốt cho việc phục hồi thị lực chức thị giác hai mắt trẻ em Tuy nhiên việc đặt TTTNT thực đợc phẫu thuật lần đầu trẻ nhỏ tuổi, trẻ đục TTT bệnh lý chấn thơng việc đặt TTTNT lần phẫu thuật đầu cha đợc đặt [10], [24], [27], [28] Trong nhiÒu trêng hợp, trình phẫu thuật không giữ đợc bao sau TTT bao sau không nguyên vẹn, ngời ta sử dụng số phơng pháp đặt TTTNT nh: đặt TTTNT tiền phòng, đặt TTTNT đính vào mống mắt Những phơng pháp lại gây nhiều biến chứng vị trí TTTNT Từ năm 1980, đà có tác giả nghiên cứu phơng pháp đặt TTTNT vào củng mạc giúp cho TTTNT vào gần với vị trí giải phẫu TTT thờng hợp bao sau không không nguyên vẹn Với phát triển khoa học, phơng pháp mổ lấy TTT phơng pháp phaco đặt TTTNT đà dần chiếm u có nhiều u điểm so với phơng pháp mổ lấy TTT khác TTTNT đợc đặt vào với vị trí giải phẫu Bên cạnh bệnh nhân mổ lấy TTT đợc đặt TTTNT có nhiều bệnh nhân trình phẫu thuật không giữ đợc bao sau mong muốn đợc đặt TTTNT Trớc yêu cầu trên, đà có số tác giả nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc nh: Tôn Thị Kim Thanh, Trần An, Là Huy Biền, Trần Đình Lập, Nguyễn Hữu Quốc Nguyên bớc đầu đà đạt đợc kết khả quan đáp ứng phần yêu cầu bệnh nhân Tuy nhiên cha có công trình nghiên cứu tiến hành cách có hệ thống đầy đủ phơng pháp đặt TTTNT cố định vào củng mạc trẻ em Chính tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo cố định vào củng mạc trẻ em Với hai mục tiêu sau: Đánh giá kết phẫu thuật treo thủy tinh thể nhân tạo trẻ em năm Khảo sát số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Chơng Tổng quan 1.1 Sơ lợc giải phẫu sinh lý liên quan chủ đề nghiên cứu 1.1.1 Giải phẫu thể thủy tinh TTT thấu kính hội tụ hai mặt lồi, mạch máu, thần kinh đợc dinh dỡng thẩm thấm qua màng lọc Khi trình chuyển hoá bị rối loạn gây ®ơc TTT [3], [13], [15] TTT n»m sau mống mắt, áp sát vào mặt biểu mô mống mắt đợc cố định nhờ áp lực thuỷ dịch dịch kính, hệ thống dây chằng Zinn từ xích đạo TTT đến thể mi Trẻ sơ sinh kích thớc TTT 1/3 ngời lớn, đờng kính xích đạo 6,4 mmm, dầy 3,5 mm, nặng khoảng 90 mg, thể tích 63,7 mm công suất trung bình khoảng + 34,4D Theo thời gian có độ căng dây Zinn nén sợi TTT trung tâm dẫn đến TTT có hình dẹt, lúc TTT có độ dầy 5mm, đờng kính xích đạo mm, nặng 225 mg, thể tích 215 mm3 có công suất hội tụ khoảng + 16D đến + 20D, số khúc xạ 1,43D [2], [3], [39].[10], [28] Bao TTT gåm cã bao tríc vµ bao sau, lµ mét màng đáy suốt, đàn hồi, thần kinh, mạch máu, đảm bảo dinh dỡng cho TTT nhê tÝnh thÈm thÊu qua mµng läc, vi khuÈn vµ bạch cầu không xâm nhập đợc trừ có rách bao sau Nếu bao sau bị rách vết rách toác rộng cuộn mép rách lại trẻ em bao sau TTT dính với màng Hyaloid dịch kính lấy TTT có rách bao sau gây thoát dịch kính Về phơng diện mô học bao TTT màng suốt bao quanh lấy TTT, đợc cấu tạo Collagen type IV, Laminin, entactin, heparan sulphat, proteoglycan vµ fibronectin ChiỊu dµy bao TTT thay ®ỉi tïy theo tõng vïng, cùc sau thêng mỏng cực trớc, trung bình dày khoảng 11-18 nm 1.1.2 Đặc điểm giải phẫu vùng rìa Vùng rìa giác củng mạc vùng phẫu thuật phần trớc nhÃn cầu, vùng chuyển tiếp giác mạc củng mạc bao gồm cấu trúc liên quan đến lu thông thủy dịch Giới hạn trớc vùng rìa mặt phẳng ngang qua mốc tận màng Bowman màng Descemet, giới hạn sau mặt phẳng thẳng góc với bề mặt nhÃn cầu xuyên qua cựa củng mạc Hai mặt phẳng có khoảng cách bề mặt nhÃn cầu khoảng 1,5mm, mốc qua trọng vùng rìa, thêng rÊt dƠ nhËn thÊy sau bãc t¸ch kÕt mạc Sự chuyển tiếp từ giác mạc đến củng mạc làm cho ta khó nhận nơi giác mạc chấm dứt đâu nơi củng mạc bắt đầu Tại nơi chuyển tiếp lớp thớ giác mạc đan xen lẫn với lớp thớ củng mạc tạo nên vùng gọi vùng hòa lẫn Củng mạc trẻ em mỏng khoảng 0,45mm đàn hồi [9], [22] 1.1.3 Đặc điểm giải phẫu dây chằng Zinn Dây chằng Zinn hệ thống sợi cấu trúc dạng gel nối liền từ xích đạo TTT đến thể mi, giữ TTT chỗ truyền hoạt động thể mi đến bao TTT Søc co d·n cđa d©y ch»ng Zinn lín gÊp ba lần sức co dÃn bao TTT trẻ em dây chằng ngời lớn (100g làm đứt dây chằng trẻ em, 60g đà làm đứt dây ch»ng cđa ngêi lín) D©y ch»ng Zinn cã mét vai trò quan trọng mặt sinh lý điều tiết phơng diện giải phẫu Đây hệ thống sợi xếp theo hình nan hoa dày đặc từ vùng vòng vùng vành thể mi đến tận đính mặt trớc mặt sau bao TTT vùng xích đạo cã kÝch thíc 2- 8µ, dµi 6-7mm Líp tríc vµ lớp sau dây chằng hình thành quanh TTT khoảng gọi ống Hannover, lớp dây chằng sau màng bọc dịch kính khoảng Petit [22] 1.1.4 Đặc điểm giải phẫu vùng rÃnh thể mi RÃnh thể mi vùng có giới hạn trớc mặt sau mống mắt ống Schlemm, giới hạn sau mi nếp thể mi, giới hạn thể mi củng mạc, giới hạn thủy dịch hậu phòng Trong phẫu thuật vùng khó tiếp cận xa, sâu bị che khuất, khó thực thao tác cách hoàn hảo xác [26] Theo R.M Davis (1991) rÃnh thể mi có đờng kính trung bình 11.00 0.37 mm Theo Duffey (1989) đa tơng quan rÃnh thể mi với vùng rìa lµ 0.83mm ë kinh tuyÕn däc, 0,46mm ë kinh tuyÕn ngang Kinh tuyến chéo mạch máu thần kinh qua nên thờng đợc chọn vị trí xuyên kim phẫu thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc 1.2 Bệnh lý TTT trẻ em 1.2.1 Đục TTT trẻ em đục TTT tợng bất thờng rối loạn trao đổi chất, tác động chấn thơng Đục TTT trẻ em gây cản trở phát triển chức thị giác nên thờng dẫn đến nhợc thị, rung giật nhÃn cầu lác Bệnh xảy mắt hai mắt, phối hợp với hội chứng bệnh toàn thân mang tính chất di truyền Đục TTT trẻ em chia làm loại: Đục TTT bẩm sinh, đục TTT bệnh lý đục TTT chấn thơng [13], [15], [17] 1.2.1.1 Đục TTT bẩm sinh Là tình trạng đục TTT từ trẻ đợc sinh ra, nhiều trờng hợp đục TTT từ mà bố mẹ không rõ, quan sát thấy cháu bé nhìn thấy đám trắng đồng tử cháu bị lác Có nhiều hình thái mức độ khác đục TTT [3], [13], [59] Nguyên nhân: Do di trun chiÕm kho¶ng 10%- 25%, thêng di trun gen tréi nhiƠm s¾c thĨ thêng, di trun gen lặn nhiễm sắc thể thờng di truyền nhiễm sắc thể giới tính gặp Đục TTT bẩm sinh sai lạc nhiễm sắc thể nh dạng ba nhiễm sắc thể thờng dạng nhiễm sắc thể X [3], 13] Do rối loạn thêi kú mang thai: bƯnh cđa ph«i thai tia xạ ba tháng đầu, hóa chất, nhiễm khuẩn bụng mẹ, đặc biệt mẹ bị nhiễm virus [3], [13] Một số trờng hợp không rõ nguyên nhân 1.2.1.2 Đục TTT bệnh lý Nguyên nhân: hậu bệnh mắt toàn thân + Các bệnh mắt : VMBĐ, Glocom, Bong võng mạc + Các bệnh toàn thân : Bệnh đái tháo đờng, bệnh galactoza huyết, viêm da dị ứng [13], [40], [49] Đặc điểm: thờng kèm theo tổn thơng phối hợp nh: thoái hóa giác mạc hình dải băng, tủa sau giác mạc, thoái hóa mống mắt, dính bờ đồng tử, đục dịch kính, bong võng mạc kèm theo tăng nhÃn áp dính bít bờ đồng tử, TTT căng phồng chín [5], [17] 1.2.1.3 Đục TTT chấn thơng Nguyên nhân: nhiều nguyên nhân gây nên vết thơng xuyên gây rách bao sau, chấn thơng đụng dập, yếu tố vật lý ,hóa học [13] Đặc điểm: thờng đục mắt kèm theo tổn thơng khác Phẫu thuật xử trí đục TTT thờng hai sau đà xử trí cấp cứu chấn thơng mắt khác nh khâu kết mạc, giác mạc, củng mạc, mi Tổn thơng gây rách bao sau, lệch TTT, thoát dịch kính tiền phòng [15] 1.2.2 Thay đổi vị trí hình dạng TTT 1.2.2.1 TTT hình chóp nón sau TTT hình cầu Do bao sau bị mỏng dẫn đến lồi chất TTT phía sau Những thay đổi cấu trúc TTT dẫn đến cận thị loạn thị không Vỏ sau TTT bị biến dạng thờng dẫn đến đục TTT, tiến triển thành đục dới bao sau Đôi bao sau TTT bị vỡ đột ngột dẫn đến đục toµn bé TTT Låi TTT phÝa sau réng nhiều, lệch tâm Trên 90% trờng hợp TTT hình nón xảy mắt Tiên lợng thÞ lùc sau phÉu tht thêng tèt, bÊt kĨ thêi gian can thiệp [20] TTT hình cầu biến dạng khu trú mặt TTT hình cầu TTT hình cầu mặt sau hay gặp mặt trớc thờng phối hợp với đục TTT cực sau với mức độ khác 1.2.2.2 Lệch TTT TTT đợc treo dây chằng collagen để gắn TTT vào thể mi Khi thể mi co, dây chằng giÃn ra, làm TTT có hình cầu tăng công suất, đợc thấy điều tiết để đa ảnh vào gần võng mạc nhìn gần Khi dây chằng bị chùng, biến dạng đứt, TTT không đợc giữ vị trí giải phẫu, lệch hoàn toàn bán lệch Thờng lệch TTT bên xảy chấn thơng Lệch TTT đơn với dấu hiệu khác thờng xảy lệch TTT đơn lệch TTT đồng tử Lệch TTT với dấu hiệu toàn thân thờng gặp hội chứng Marfan, Weill-Marchesani, Homocystine niệu [20] 1.3 Phơng pháp phẫu thuật TTT điều trị chỉnh quang sau mổ - Lấy TTT bao: Do tác giả Owens Hughes đề xuất lần vào năm 1948 Kỹ thuật lấy TTT bao 10 có tỷ lệ rách bao sau khoảng 0,3 % Tỷ lệ đợc số tác giả giới đa đợc công nhận - Lấy TTT bao đặt TTTNT : - Lấy TTT bao cắt bao sau dịch kính: - Cắt TTT: Khúc xạ tồn d chiếm khoảng 20% bệnh nhân Sau đặt TTTNT nhìn xa nhìn gần tốt cần đeo thêm kính hỗ trợ mắt khúc xạ tồn d Nhợc thị tình trạng giảm thị lực cải thiện đợc cách đeo kính không bệnh mắt gây Nhợc thị hầu nh xảy mắt nhng làm giảm thị lực hai mắt Nguyên nhân trẻ không dùng hai mắt cách bình thờng chức thị giác không đợc kích thích hoạt động kết khả nhìn bị giảm sút dẫn đến nhợc thị 1.3.1 Điều chØnh b»ng kÝnh gäng [2], [15], [57] Dïng kÝnh héi tụ có công suất khoảng +9D đến +12D nhìn xa, thêm khoảng 3D để nhìn gần Ưu điểm đơn giản, an toàn, dễ sử dụng, kính đeo sử dụng đợc sau phẫu thuật, thay đổi khúc xạ ®Ĩ phï hỵp theo ti, cã thĨ dïng kÝnh hai tròng để nhìn xa nhìn gần Nhợc điểm trẻ nhỏ không đeo kính đợc, không phù hợp với trẻ đục TTT mắt, hình có tợng méo mó, thị trờng thu hẹp, thị lực giảm đột ngột không đeo kính ... pháp đặt TTTNT cố định vào củng mạc trẻ em Chính tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật đặt thủy tinh thể nhân tạo cố định vào củng mạc trẻ em Với hai mục tiêu sau: Đánh giá. .. tách kết mạc Sự chuyển tiếp từ giác mạc đến củng mạc làm cho ta khó nhận nơi giác mạc chấm dứt đâu nơi củng mạc bắt đầu Tại nơi chuyển tiếp lớp thớ giác mạc đan xen lẫn với lớp thớ củng mạc tạo. .. phơng pháp đặt TTTNT cố định vào củng mạc trờng hợp bao sau không không nguyên vẹn Có nhiều kỹ thuật đặt TTTNT cố định vào củng mạc, tất có chung mục đích khâu đính TTTNT vào rÃnh thể mi để giữ