Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glocom góc đóng nguyên phát tại khoa glocom bệnh viện mắt trung ương

1 Đặt vấn đề Glocom nguyên nhân hàng đầu gây mù loà Việt Nam giới Là bệnh gây tổn thương thần kinh thị giác không hồi phục, dẫn đến giảm dần thị lực gây thị lực hồn tồn Trên giới có khoảng 66,8 triệu người bị bệnh Glocom, có khoảng 6,7 triệu người (chiếm khoảng 10%) bị mù bệnh Tại Mỹ có khoảng 80.000 người mù Glocom Ở Việt Nam thu theo kết điều tra Tôn Thị Kim Thanh (năm 2002) tỷ lệ mù mắt Glocom 5,7% đứng thứ ba sau đục thuỷ tinh (TTT) bệnh bán phần sau Các hình thái Glocom nguyên phát thường xuất theo tỷ lệ khác chủng loại khác Glocom góc mở nguyên phát thường gặp khu vực Châu Âu, Châu Mỹ Ngược lại Glocom góc đóng nguyên phát chiếm tỷ lệ cao nước khu vực Đông Nam Á Theo Nguyễn Trọng Nhân (năm 1977) Việt Nam Glocom góc đóng chiếm tỷ lệ 73,1% Glocom góc mở chiếm 11,6% hình thái Glocom khác 14,3% (11): Theo Lê Hồng Mai tỷ lệ 81%, 13,5% 5,5% Nghiên cứu Đỗ Thị Thái Hà (2002) Bệnh viện mắt Trung ương tỷ lệ bệnh Glocom góc đóng ngun phát 79,8% Tổng số Glocom nguyên phát [5] Phát sớm điều trị kịp thời Glocom giai đoạn bệnh giúp bệnh nhân bảo tồn chức thị giác tránh tổn hại Glocom gây cần thiết Cắt mống mắt chu biên để điều trị bệnh Glocom Graege thực vào năm1857 Do chưa hiểu rõ khác Glocom góc đóng Glocom góc mở, nên kết phương pháp hạn chế Từ năm 1920 Curan phát chế nghẽn đồng tử Glocom góc đóng, phẫu thuật cắt mống mắt chu biện trở thành kinh điển điều trị Glocom góc đóng nguyên phát Phẫu thuật an tồn có hiệu điều trị Glocom góc đóng giai đoạn sớm Song phẫu thuật vào nội nhãn, nên gây số biện pháp chống nguy hiểm: Như viêm nội nhãn, viêm màng bồ đào, xuất huyết tiêm phòng Với phát triển không ngừng ngành khoa học, đặc biệt ngành vật lý phát minh Laser tác dụng ứng dụng nhiều ngành nghề Đặc biệt ứng dụng ngành y nói chung chuyên ngành nhãn khoa nói riêng việc cắt mống mắt chu biên laser trở thành phẫu thuật an toàn nhiều nhà phẫu thuật lựa chọn Laser hoạt động dựa chế quay phá huỷ nên hạn chế nguy bít lỗ sau Laser Mục đích cắt mống mắt chu biên phẫu thuật hay Laser tạo đường lưu thơng thuỷ dịch từ hậu phịng tiền phịng, giải chế nghẽn đồng tử Đồng thời mở rộng góc tiền phịng ngắn chặn dính góc tiền phịng, tạo điều kiện thuận lợi cho thuỷ dịch từ tiền phòng ngồi nhãn cầu qua hệ thống góc tiền phịng Từ kịp thời phịng xuất tổn thương ban đầu Với ưu điểm phương pháp phẫu thuật cắt mống mắt chu biên Và từ năm 20 vienẹ mắt trung tương trung tâm mắt thành phố Hồ Chí Minh áp dụng kỹ thuật cắt mống mắt laser Để đánh giá kết phẫu thuật cắt mống mắt chu biên giới có nhiều nghiên cứu phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị Glocom góc đóng nguyên phát Theo Ramalingam sau năm nhãn áp cịn trì ổn định giảm xuống 80%, sau năm 50%, sau 10 năm 30% (đối với phẫu thuật laser) Còn Việt Nam chưa có nghiên cứu hành đánh giá kết ban đầu phẫu thuật cắt mống mắt chu biên nói chung Thực tế lâm sàng kết cắt mống mắt chu biên cịn có nhiều biến chứng, tỷ lệ thành cơng cịn chưa cao Vì chúng tơi tiến hành đề tài " Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị Glocom góc đóng nguyên phát khoa glocom Bệnh viện Mắt Trung ương" với mục tiêu: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị Glocom góc đóng ngun phát Tìm mèi liên quan số u tố (tình trạng NA góc tiền phịng, kích thước lỗ cắt) đến kết điều trị Chương I Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu sinh lý tiền phịng, góc tiền phịng 1.1.1 Tiền phòng Tiền phòng khoang chứa thuỷ, nằm giác mạc củng mạc phía trước Mống mắt - thể thuỷ tinh phía sau Độ sâu tiền phịng phần trung tâm khoảng 3-3,5mm (Bài giảng nhân khoa bán phần trước - trang 39 - NXB Y học - 2005) gần rìa độ sâu tiền phịng giảm dần Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi tình trạng, khúc xạ mát người lớn tuổi, độ sâu tiền phịng giảm dần tích thể thuỷ tinh tăng lên Mắt vi thị tiền phòng thường nơng, mắt cận, thị tiền phịng thường sâu người bình thường Cịn theo Khúc Thị Nhụ (1984) đo độ sâu tiền phòng người Việt Nam 2,94 mm Khi đo phương pháp quang học 2,69mm đo siêu âm Nguyễn Thị Tuyết (2001) Cịn theo Nguyễn Hữu Châu Nguyễn Chí Hưng (2001) độ sâu tiền phòng đo siêu âm A 3,62 mm Như đo độ sâu tiền phòng theo phương pháp khác cho kết khác Theo tác giả môn Mắt trường Đại họcY Hà Nội (1999) Nếu đo phương pháp siêu âm cho độ chinh xác 0,1 mm (12) Theo Barrent 1996 phương pháp quang học đo độ sâu tiền phịng xác ngưỡng ± 0,33mm Độ sâu tiền phịng mắt Glocom góc đóng nhỏ mắt người bình thường Ton Thất Hoạt cho dùng độ sâu tiền phịng mắt người bình thường mm Cịn người Glocom góc đóng 2,8 mm Có nơng 1-1,5mm [ ] Theo nghiên cứu Marchini cộng (1998) thấy độ sâu tiền phịng mắt Glocom góc đứng cịn 2,41 ± 0,25mm Glocom góc đóng mãn tính 2,77 ± 9,31 mm người bình thường 3,33 ± 0,31 mm [ ] * Góc tiền phịng Gii phu Vòng Schwable Lới bè Giác mạc ống Schlemm Cùa cđng m¹c ThĨ mi HƯ tÜnh m¹ch Cùa cđng mạc Củng mạc Cơ vòng Cơ dọc TTT mi tin phịngTua Ở vùng rìaThĨcủa migóc tiền phịng Giới hạn bởi: + Giác củng mạc phía trước + Mống mắt - thể mi phía sau Góc tiền phịng vịng có vai trị quan trọng sinh lý phẫu thuật, phần lớn thuỷ dịch khỏi nhãn cầu qua góc tiền phòng (chiếm tới xấp xỉ 80% lượng thuỷ dịch nhãn cầu) phần lớn phẫu thuật nội nhãn phải qua vùng Vùng góc tiền phịng có bốn thành phần quan trọng [ ] [ ] - Vùng rìa giác mạc chỗ tiếp nối giác mạc suốt phía trước củng mạc màu trắng đục phía sau thành ngồi góc Vùng rìa có hình nhẫn rộng phía 1,5mm phía 1mm, hai bên 0,8mm + Vùng bè dải hình lăng trụ tam giác nằm chiều sâu vùng rìa giác mạc Mặt cắt vùng bè có hình tam giác đỉnh quay phía chu biên giác mạc, đáy dựa cưa giác mạc thể mi Mặt ngồi vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm cịn mặt giới hạn tiền phòng Vùng bè gồm có phần, có cấu trúc khác Từ là: (+) Bè màng bồ đào: Gồm sợi mỏng hình vịng cung gọi sợi có đường kính - 12m Có từ - lớp cách khoảng 20m tạo nên mạng lưới rộng từ 20 - 75m nên thủy dịch qua dễ dàng (+) Bè củng mạc: Từ vòng Schwalbe đến cưa củng mạc: Ổ Trabeculum củng mạc, lớp sợi xếp chồng lên phối hợp với lớp sợi chéo hình thành nhiều lớp Trên bè có lỗ thủng đường kính - 12m Mỗi bè gồm lõi chứa chất có nhiều glycoprơtêin, axit Hyaluronic, sợi collagen sợi đàn hồi Thuỷ dịch qua lỗ bè, sau qua khe gian bè qua lỗ bè khác (+) Bè sàng ( bè cạnh ống Schlemm) tạo - lớp tế bào xếp thành mạng lưới Èng Schlemm: Có hình nhẫn rộng nằm máy củng mạc Èng vịng song song với vùng rìa, dài khoảng 40mm Đường kính khoảng 200m Èng Schlemm có cấu trúc mơ học mạch máu, thành thành tạo hàng tế bào nội mô liên tục Èng Schlemm có ống ống ngồi (+) Èng ống thơng từ tiền phịng vào ống Schlemm (+) Èng ngồi ống thơng từ Schlemm vào tĩnh mạch thượng củng mạc Các tĩnh mạch nước nối thông với ống Schlemm trực tiếp gián tiếp qua đám rối củng mạc - Chỗ nối mống mắt thể mi: tạo nên thành sau góc mống mắt củng mạc, chân mống mắt gắn vào đáy thể mi, chỗ dính nằm sau củng mạc, phía trước thể mi vịng động mạch lớn mống mắt Vị trí chỗ dính định độ sâu tiền phịng Vị trí cao hay thấp tuỳ theo cá thể Đây thành di động chịu ảnh hưởng gradien áp lực * Hình ảnh soi góc tiền phịng Từ trước sau góc tiền phịng bình thường thấy thành phần sau: - Vịng Schmalbe: đường thẳng nhơ lên tạo thành sợi bè màng bồ đào bám vào nhu mơ vùng rìa Vịng Schmalbe giới hạn trước góc tiền phịng, nơi màng Descemet giác mạc tiếp xúc với vòng bè - Bè củng mạc (Trabeeulum củng mạc) vùng màu xám có Ýt sắc tố màu xám, phía sau vịng bè củng mạc ống Schlemm - Bè màng bồ đào (Trabeeulum bồ đào) dải màu nâu thẫm với phần cuối thể mi đỉnh góc tiền phịng - Chân mống mắt: quan sát mặt chân mống mắt vùng màu nâu sẫm tiếp giáp với bè thể mi Ở bề mặt chân mống mắt có nhiều hốc nhỏ * Đánh giá độ mổ góc tiền phịng Đánh giá độ rộng góc tiền phịng phương pháp Van - Herick qua ước lượng độ rộng góc cách đơn giản đến khe sinh hiển vi So sánh khoảng cách mặt sau giác mạc với mặt trước mèng mắt với bè dày giác mạc đèn khe đặt nghiêng 300 so với trục sinh hiển vi thẳng trục [ 11] [ 45] - Góc rộng: lớn chiều dày giác mạc - Góc trung bình: 1/2 chiều dày giác mạc - Góc hẹp: 1/4 chiều dày giác mạc - Góc hẹp: Nhỏ hơn1/4 chiều dày giác mạc Soi góc tiền phịng giúp đánh giá xác độ mở góc Có nhiều cách phân loại khác nhau, phổ biến phân loại Schaffer [ ] [ ] - Độ 4: (góc tiền phịng 35 - 45 0) góc rộng quan sát tất thành phần góc, từ vịng Schmalbe tới dải thể mi - Độ 3: (góc tiền phịng 20-350) góc mở không quan sát dải thể mi mà thấy thành phần từ cửa củng mạc trở - Độ 2: (góc tiền phịng 200) góc hẹp bình quan sát vùng bè Hình ảnh: Độ mở góc tiền phịng) (Hình ảnh: Độ mở góc tiền phịng) - Độ 1: (Góc tiền phịng 100) góc hẹp thấy vùng Schwallbe, thấy phần nhỏ vùng bè - Độ 0: (góc tiền phịng 00) góc đóng hồn tồn chân mống mắt áp sát vùng bè, không quan sát thấy thành phần góc 1.1.2 Mống mắt Là phần trước màng bồ đào Mống mắt màng ngăn cách tiền phòng hậu phòng, điều chỉnh lượng ánh sáng vào nhãn cầu qua lỗ đồng tử Hình thể: Mống mắt hình trịn, có lỗ trịn gọi lỗ đơng tử Mặt trước mống mắt Là giới hạn phía sau của tiền phịng, màu sắc mặt trước mống mắt thay đổi theo chủng téc Có đường vịng chạy quanh đồng tử chia mống mắt làm phần - Phần hay phần vòng chiếm 1/3 chiều rộng mống mắt Giới hạn mống mắt viền sắc tố bờ đồng tử - Phần ngoại vi có nhiều thớ xếp theo hướng nan hoa Mặt sau mống mắt: giới hạn trước hậu phòng Bờ tù mặt sau mống mắt áp vào mặt trước thể thuỷ tinh Cấu trúc mơ học: Có lớp chính: - Líp nội mơ mặt trước, có hàng tế bào liên tiếp với nội mô giác mạc - Lớp đệm: Ở phía trước có tổ chức liên kết tế bào sắc tố, mạch máu đoạn tận dây thần kinh Ở phần sau lớp đệm có nhiều mạch máu hai loại tế bào sắc tố Các tế bào sắc tố chứa nhiều hạt sắc tố lớn, tập trung quanh mạch máu vòng mống mắt, định màu sắc mống mắt, phần sâu lớp đệm có loại cơ: vịng co đông tử xoè đồng tử - Cơ vịng đồng tử: Cơ vịng mống mắt có nhiều sợi trơn, xếp thành vòng tròn quanh đồng thử Cơ dính vào mạch máu bó liên kết Cơ có tác dụng làm co đồng tử,dây thần kinh III chi phối - Cơ xoè đồng tử: Lớp mỏng, xếp theo hình nan hoa Cơ có tác dụng làm giãn đồng tử dây thần kinh giao cảm chi phối - Lớp biểu mô mặt sau: Gồm tế bào mang sắc tố xếp dày đặc làm cho mặt sau mống mắt có màu sẫm Lớp biểu mô sắc tố vượt bờ đồng tử lên mặt trước mống mắt hình thành vịng sắc tố Mạch máu - thần kinh chi phối mống mắt 10 Đéng mạch: Các động mạch xuất phát từ vòng động mạch lớn mống mắt (nằm trung thể mí) tiểu động mạch xếp theo hình nan hoa hướng trung tâm đồng tử Các tiểu động mạch nối chắp nhiều vùng: Ở chân mống mắt gần vòng Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch xuất phát từ vùng quanh đồng tử theo hướng nan hoa qua vùng thể mi, tĩnh mạch nhận thêm tĩnh mạch nhỏ tua mi, qua khoang thượng hắc mạc đổ vào tĩnh mạch xoắn 1.1.3 Thể mi 1.1.3.1 Cấu tạo giải phẫu: Thể mi phần nhô lên màng mạch nằm mống mắt phía trước hắc mạc phía sau Thể mi chạy vịng phía sau mống mắt Mặt cắt thể mi có hình tam giác, đỉnh quay phía hắc mạc, đáy quay phía trung tâm giác mạc, cạnh Ðp vào mạt sau củng mạc, cạnh tiếp giáp với phần trước dịch kính Thể mi chia làm phần: - Phần trước: có thể mi nếp thể mi (tua mi) - Phần sau: phần thẳng thể mi (para plana) 1.1.3.2 Chức thể mi là: + Tiết thuỷ tinh điều hoà nhãn áp (do nếp thể mi) + Tham gia vào trình điều tiết (do thể mi làm nhiệm vụ điều tiết) Cấu trúc mơ học: Thể mi có liên quan chặt chẽ với hắc mạc võng mạc Gồm lớp từ vào - Lớp thể mi: Cấu tạo giống lớp thượng hắc mạc bao gồm nhiều lá, nhiều sợi liên kết sợi đàn hồi, số tế bào mang sắc tố - Lớp thể mi: Gồm sợi trơn thớ xếp dọc, thớ xếp vòng