Đề cương luận văn (y học) đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glocom góc đóng nguyên phát tại khoa glocom BV mắt TW

1 Đặt vấn đề Glôcôm nguyên nhân quan trọng gây mù loà Việt Nam giới bệnh gây tổn thương thần kinh thị giác khơng hồi phục, dẫn đến giảm dần thị lực gây thị lực hoàn toàn Trên giới có khoảng 66,8 triệu người bị bệnh glơcơm, có khoảng 6,7 triệu người (chiếm khoảng 10%) bị mù bệnh Tại Mỹ có khoảng 80.000 người mù glôcôm Ở Việt Nam theo kết điều tra Tôn Thị Kim Thanh (năm 2003) tỷ lệ mù mắt glôcôm 5,7% đứng thứ ba sau đục thể thuỷ tinh (TTT) bệnh bán phần sau [10] Mặc dù mù glụcụm chữa khỏi, nhiên ngăn chặn mù glôcôm gõy bệnh phát sớm, điều trị sớm theo dừi thường xuyên Theo nghiên cứu nhiều tác giả tỷ lệ hai hình thái :glơcơm góc đóng ngun phát glơcơm góc mở nguyên phát có khác chủng tộc giới Glơcơm góc mở ngun phát thường gặp nước Chõu Âu Chõu Mỹ Ở Việt nam nước Đơng nam Á glơcơm góc đóng nguyên phát hình thái hay gặp [7] Từ năm 1920 Curan phát chế nghẽn đồng tử glụcụm góc đóng, phẫu thuật cắt mống mắt chu biờn trở thành kinh điển điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát giai đoạn sớm Trước năm đầu thập kỷ 70, người ta tiến hành phẫu thuật rạch qua giác mạc củng mạc để cắt mống mắt chu biờn Phẫu thuật có mở vào tiền phịng, gây số biến chứng như: viêm nội nhón, viờm màng bồ đào, xuất huyết tiền phòng Với phát triển không ngừng ngành khoa học, đặc biệt ngành vật lý phát minh Laser tác dụng ứng dụng nhiều ngành nghề Đặc biệt ứng dụng ngành y nói chung chuyên ngành nhãn khoa nói riêng việc cắt mống mắt chu biên laser trở thành phẫu thuật an toàn nhiều nhà phẫu thuật lựa chọn Mục đích cắt mống mắt chu biên phẫu thuật hay Laser tạo đường lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng tiền phòng, giải chế nghẽn đồng tử, làm mở rộng góc tiền phịng ngăn chặn dính góc, từ thuỷ dịch ngồi nhãn cầu qua hệ thống góc tiền phịng cách dễ dàng, kịp thời phịng ngừa làm bệnh ngừng tiến triển xuất tổn thương ban đầu Nhiều nghiên cứu chứng minh tính an tồn hiệu cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm gúc đóng Tuy nhiên tác dụng hạ nhãn áp (NA) phẫu thuật giảm dần theo thời gian Theo Ramalingam sau điều trị cắt mống mắt chu biên laser tỷ lệ trì nhãn áp sau năm giảm xuống 80%, sau năm 50%, sau 10 năm 30% Ở Việt Nam từ nhiều năm cắt mống mắt chu biên phương pháp điều trị điều trị glụcụm gúc nguyờn phỏt giai đoạn sớm Một số nghiên cứu tiến hành để đỏnh giá kết phẫu thuật với thời gian từ tháng 9tháng Nhằm đỏnh giá kết điều trị với thời gian hậu phẫu dài tiến hành đề tài.: "Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glocom góc đóng nguyên phát khoa glocom Bệnh viện Mắt Trung ương"với mục tiêu: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát Tìm mèi liên quan số yÕu tè đến kết điều trị Chương I Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu sinh lý tiền phịng, góc tiền phịng 1.1.1 Tiền phịng Tiền phịng khoang chứa thuỷ dịch, nằm giác mạc củng mạc phía trước mống mắt - thể thuỷ tinh phía sau Độ sâu tiền phịng phần trung tâm khoảng 3-3,5mm [3] gần rìa độ sâu tiền phòng giảm dần Độ sâu tiền phòng thay đổi theo tuổi, tình trạng khúc xạ mắt Ở người lớn tuổi, độ sâu tiền phòng giảm dần thể tích thể thuỷ tinh (TTT) tăng lên Mắt viễn thị tiền phịng thường nơng, mắt cận thị tiền phịng thường sâu người bình thường Theo Khúc Thị Nhụn (1984) độ sâu tiền phòng người Việt Nam 2,94 mm đo phương pháp quang học Độ sâu tiền phịng mắt glụcụm góc đóng nhỏ mắt người bình thường Theo Tơn Thất Hoạt độ sâu tiền phịng mắt người bình thường mm, cịn người glụcụm góc đóng 2,8 mm[6] Theo nghiên cứu Marchini cộng (1998) thấy độ sâu tiền phòng mắt glụcụm góc đóng cịn 2,41 ± 0,25mm ,trên mắt glụcụm góc đóng mãn tính 2,77 ± 9,31 mm người bình thường 3,33 ± 0,31 mm [3] 1.1.2 Góc tiền phịng * Giải phẫu Góc tiền phịng giới hạn : + Giác củng mạc phía trước + Mống mắt - thể mi phía sau ống Schlemm Lới bè Vòng Schwallbrle Giác mạc Giá Cựa củng mạc Tĩnh mạch Thể Thể mi Cựa củng mạc Củng mạc Củng mạc TTT Cơ dọc Cơ vßng Tua mi Góc tiền phịng có vai trị quan trọng lưu thông thủy dịch phẫu thuật, phần lớn thuỷ dịch thoát khỏi nhãn cầu qua góc tiền phịng (chiếm tới xấp xỉ 80% lượng thuỷ dịch nhãn cầu) phần lớn phẫu thuật nội nhãn phải qua vùng Vùng góc tiền phịng có bốn thành phần quan trọng [1], [4] - Vùng rìa củng giác mạc chỗ tiếp nối giác mạc suốt phía trước củng mạc màu trắng đục phía sau, thành ngồi góc Vùng rìa có hình nhẫn rộng phía 1,5mm phía 1mm, hai bên 0,8mm - Vùng bè dải hình lăng trụ tam giác nằm chiều sâu vùng rìa củng giác mạc Mặt vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm mặt giới hạn tiền phòng Vùng bè gồm có phần, có cấu trúc khác Từ là: + Bè màng bồ đào: Gồm sợi mỏng hình vịng cung có đường kính - 12µm Có từ - lớp cách khoảng 20µm tạo nên mạng lưới rộng từ 20 - 75µm nên thủy dịch qua dễ dàng + Bè củng giác mạc: lớp sợi xếp chồng lên phối hợp với lớp sợi chéo hình thành nhiều lớp Trên bè có lỗ thủng đường kính - 12µm + Bè sàng (bè cạnh ống Schlemm) tạo - lớp tế bào xếp thành mạng lưới - Èng Schlemm: Có hình nhẫn rộng nằm máng củng mạc chạy song song với vùng rìa, dài khoảng 40mm Đường kính khoảng 200µm Èng Schlemm có cấu trúc mơ học mạch máu, thành thành ngồi tạo hàng tế bào nội mô liên tục - Chỗ nối mống mắt thể mi: tạo nên thành sau góc , chân mống mắt gắn vào đáy thể mi, chỗ dính nằm sau củng mạc, phía trước thể mi vịng động mạch lớn mống mắt Vị trí chỗ dính định độ sâu tiỊn phịng * Hình ảnh soi góc tiền phịng - Đường Schwalbe: chỗ tận hết hỡnh chờm tạo vạch sáng giác mạc khe sáng hẹp nét ta thấy vạch sáng phản xạ, vạch từ mặt giác mạc chỗ tiếp nối với củng mạc, vạch từ mặt giác mạc - Lưới bè: nằm từ đường Schwalbe đến cựa củng mạc, có dạng kớnh nhỏm (ground glass) Sắc tố lắng đọng phần sau lưới bè - Cựa củng mạc: Dải trắng chạy vòng cung, nằm lưới bè thể mi - Dải thể mi: Thường có mầu xỏm nõu nâu xẫm Thường chân mống mắt bám vào thể mi Nếu chân mống mắt bám cao vào cựa củng mạc che khuất thể mi - Mống mắt chu biên: hình dạng chân mống mắt góc bám vào dải thể mi * Đánh giá độ mở góc tiền phòng Phương pháp Van - Herick cho phép ước lượng độ rộng góc cách đơn giản khám với đèn khe sinh hiển vi Bằng cách so sánh khoảng cách mặt sau giác mạc mặt trước mèng mắt với bề dày giác mạc đèn khe đặt nghiêng 300 so với trục sinh hiển vi thẳng trục [ 1] [ 4] người ta sơ đánh giá: - Góc rộng: lớn chiều dày giác mạc - Góc trung bình: 1/2 chiều dày giác mạc - Góc hẹp: 1/4 chiều dày giác mạc - Góc hẹp: Nhỏ hơn1/4 chiều dày giác mạc Soi góc tiền phịng giúp đánh giá xác độ mở góc Có nhiều cách phân loại khác nhau, phổ biến phân loại Schaffer [27], [41] - Độ 4: (góc tiền phịng 35 - 45 0) góc rộng quan sát tất thành phần góc, từ vịng Schwallbe tới dải thể mi - Độ 3: (góc tiền phịng 20-350) góc mở khơng quan sát dải thể mi mà thấy thành phần từ cựa củng mạc trở - Độ 2: (góc tiền phịng 200) góc hẹp trung bình quan sát vùng bè.Độ mở góc tiền phịng) Hình 1.1 Hình ảnh góc TP bình Hình 1.2 Hình ảnh dính góc TP thường - Độ 1: (Góc tiền phịng 100) góc hẹp thấy vùng Schwallbe, thấy phần nhỏ vùng bè - Độ 0: (góc tiền phịng 00) góc đóng hồn tồn chân mống mắt áp sát vùng bè, không quan sát thấy thành phần góc 1.1.3 Mống mắt Là phần trước màng bồ đào Mống mắt màng ngăn cách tiền phòng hậu phòng, điều chỉnh lượng ánh sáng vào nhãn cầu qua lỗ đồng tử Hình thể: Mống mắt hình trịn, có lỗ trịn gọi lỗ đồng tử Mặt trước mống mắt giới hạn phía sau tiền phòng, Mặt sau mống mắt: giới hạn trước hậu phòng Bờ tù mặt sau mống mắt áp vào mặt trước thể thuỷ tinh Cấu trúc mơ học: Có lớp chính: - Líp nội mơ mặt trước - Lớp đệm: phía trước có tổ chức liên kết tế bào sắc tố, mạch máu đoạn tận dây thần kinh Ở phần sau lớp đệm có nhiều mạch máu hai loại tế bào sắc tố, phần sâu lớp đệm có loại cơ: vòng co đồng tử xoè đồng tử - Lớp biểu mô mặt sau: Gồm tế bào mang sắc tố xếp dày đặc làm cho mặt sau mống mắt có màu sẫm Lớp biểu mơ sắc tố vượt bờ đồng tử lên mặt trước mống mắt hình thành vịng sắc tố Mạch máu - thần kinh chi phối mống mắt Đéng mạch: Các động mạch xuất phát từ vòng động mạch lớn mống mắt , tiểu động mạch xếp theo hình nan hoa hướng trung tâm đồng tử Các tiểu động mạch nối chắp nhiều vùng: chân mống mắt gần vòng Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch xuất phát từ vùng quanh đồng tử theo hướng nan hoa qua vùng thể mi 1.1.4 Sự lưu thông thuỷ dịch Thuỷ dịch chất lỏng suốt nếp thể mi sinh ra, nằm hậu phòng tiền phòng nhãn cầu, giữ hai chức quan trọng là: - Duy trì hình dạng nhãn cầu để ổn định chức quang học mắt - Dinh dưỡng cho giác mạc, thể thuỷ tinh Thuỷ dịch tạo kết hợp chế vận chuyển tích cực (chế tiết) Siêu lọc khuyếch tán đơn với lưu lượng trung bình khoảng 2-3ml/ Tuy nhiên tốc độ sản xuất thuỷ dịch bị ảnh hưởng nhiêù yếu tố toàn vẹn hàng rào máu - thuỷ dịch, lưu lượng máu vào thể mi điều hoà thần kinh thể dịch mạch máu biểu mô thể mi Lượng thuỷ dịch tiết thay đổi ngày, giảm vào buổi tối, đạt thấp từ nửa đêm đến 4h sáng Sau lại tăng khoảng từ 4h-8h (Ericksơn 1958) Thuỷ dịch lưu thơng chênh lệch áp lực phận nhãn cầu Sự lưu thơng phụ thuộc vào vị trí, kích thước độ cong phía trước thể thuỷ tinh Sau thấm qua lớp vùng bè thuỷ dịch vào ống Schlemm tế bào nội mơ lót thành ống từ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc nhờ tĩnh mạch nước Sự lưu thông không phụ thuộc vào lượng trở ngại chủ yếu đường lưu thông nằm mô cạnh ống Schlemm Vùng bè hoạt động theo kiểu van chiều, cho phép lượng lớn thuỷ dịch khỏi mắt hạn chế dòng chảy theo hướng khác Phần thuỷ dịch cịn lại (khoảng 20%) ngồi qua đường màng bồ đào củng mạc đường lưu thơng thuỷ dịch từ tiền phịng vào thể mi vào khoang thể mi thượng hắc mạc Từ khỏi nhãn cầu qua củng mạc theo dây thần kinh mạch máu xuyên củng mạc 1.2 ỨNG dụng Laser điều trị GLễCễM 1.2.1 Các tương tác laser với tổ chức sinh học Các hiệu ứng sinh học tạo laser gồm ba loại: Nhiệt, Ion hoá hiệu ứng quang hố học Trong hiệu ứng nhiệt ion hoá (quang huỷ) hai hiệu ứng ứng dụng nhiều phẫu thuật glôcôm [4, 22, 23] 1.2.1.1 Hiệu ứng nhiệt: Trong trường hợp mơ đích hấp thụ lượng laser bị đốt nóng đến nhiệt độ đủ cao để tạo biến đổi hoá học, gây viêm làm sẹo chỗ (hiệu ứng quang đông) làm bay dịch lỏng nội bào ngoại bào tạo nên vết rạch nội mô (hiệu ứng quang bay hơi) Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu ứng nhiệt laser bao gồm: Bước sóng ánh sáng laser; thời lượng chiếu; mật độ ánh sáng diện tích chiếu Nhiệt tạo hấp thụ lượng laser bị phát tán cỏc mụ xung quanh Ở mức lượng thấp hơn, hiệu ứng quang đơng làm co sợi tạo keo (collagen) chế tác dụng tạo hình đồng tử tạo hình mống mắt tạo hình vùng bÌ laser [4, 22] 1.2.1.2 Hiệu ứng ion hoá (quang huỷ, quang cơ) Nếu laser lượng cao hội tụ vào diện tích nhỏ khoảng thời gian ngắn, xảy phản ứng không phụ thuộc vào hấp thụ lượng sắc tố gọi quang huỷ (Photodisruption) Điện trường tức thời sinh tách điện tử khỏi nguyên tử, tạo dạng khí gọi “Plasma” Khi ion plasma tác hợp với điện tử tự do, chúng xạ photon dải xạ rộng, tạo tia lửa ánh sáng trắng không kết hợp Chấn động sóng áp suất kèm theo gây thêm lực hại học cho mơ đích, hậu phản ứng phá huỷ cấu trúc sắc tố không sắc tố Hiệu ứng nhiệt đóng góp vào chế quang huỷ [22 23] 1.2.2 Một số loại laser sử dụng phẫu thuật Glôcôm Laser dùng cho phẫu thuật glụcụm phổ biến Argon Neodym: YAG * Argon laser: Môi trường hoạt tính loại laser khí Argon bơm dịng phóng điện - Bước sóng sử dụng phần xanh dương (488nm) cây(514nm) phổ ánh sáng nhìn thấy 10 - Tối ưu cho việc hấp thụ melanin Tác dụng lên mô theo hiệu ứng nhiệt - Đa số Laser Argon phát chế độ liên tục có cơng suất cực đại - 6W Tuy nhiên có loại phát xung độ dài khoảng 100µ giây cơng suất 20-50W - Thời gian ngắn mức lượng cao Laser Argon phát xung có ưu việc thực mở mống mắt - Năng lượng xung làm bay mô mống mắt với ảnh hưởng phá huỷ đến vùng xung quanh Ýt [4] * Neodym: YAG Laser - Neodym: YAG Laser hoạt động chế độ liên tục để sử dụng hiệu ứng quang đông, nhiên chúng thường sử dụng chế độ xung [4, 40, 41] - Các chế độ hoạt động laser Nd: YAG + Chế độ phát tự do: Độ dài dạng xung điều chỉnh cách thay đổi tham số đèn chớp đặc tính cuả buồng cộng hưởng + Laser chuyển mạch xung (Laser Q - switch) công suất cao phát xung ngắn xung laser phát tự nhiều lần + Laser dao động đồng (laser khoá mode - mode locked) laser phát xạ chuỗi xung cực ngắn (hay xung kim: 7-10x) xung kim có độ dài 30 - 80 pico giây, khoảng cách xung - 10 nano giâyTrong nhãn khoa ,Laser Nd: YAG dùng chế độ phát tự do, Q switch hay khoá mode, laser hoạt động chế độ liên tục (CW) Cả hai chế độ chạy liên tục phát tự dẫn đến hiệu ứng nhiệt (ngược với laser công suất cao loại quang huỷ) * Laser frequence - double Nd: YAG Laser frequence - double Nd: YAG laser Nd: YAG (bước sóng 1064nm) nhân đơi tần số tức bước sóng ngắn 532nm (tần số nhõn đôi làm bước 42 3.3.2 Mức NA trước điều trị kết sau điều trị Bảng 3.20 Mức NA trước điều trị kết sau điều trị Nhãn áp Kết ≤ 23 24 – 25 26 – 32 >32 mmHg mmHg mmHg mmHg Thành công Không thành công Tổng 3.3.3 Cách thức cắt MMCB kết điều trị Bảng 3.21 Cách thức cắt MMCB kết điều trị Cách thức Phẫu thuật cắt MMCB n Kết Thành công Không thành công Tổng % Laser cắt MMCB n % 43 3.3.4 Tình trạng lỗ cắt MMCB kết điều trị Bảng 3.22 Tình trạng lỗ cắt MMCB kết điều trị Kết Thành công Không thành công Lỗ cắt MMCB < 100µ > 100µ Khơng hết lớp Khơng sát chân Tổng 3.3.5 Tình trạng góc tiền phịng kết điều trị Bảng 3.23 Tình trạng góc TP trước sau điều trị Kết Góc TP Độ Độ Độ Độ Độ Tình trạng dính góc Sắc tè góc Tổng Thành cơng Khơng thành cơng 44 3.3.6 Độ sâu tiền phịng kết điều trị Bảng 3.24 Độ sâu tiền phòng Độ sâu TP < 2mm n Kết % 2-3 n Tổng % Thành công Không thành công Tổng 3.3.7 Giai đoạn bệnh trước điều trị kết điều trị Biểu đồ 3.4 Phân bố kết phẫu thuật theo giai đoạn n % 45 Chương Dự kiến bàn luận 4.1 BÀN LUẬN đặc điểm bệnh nhân 4.1.1 Tuổi giới 4.1.2 Giai đoạn bệnh 4.1.3 Thị lực trước mổ 4.1.4 Nhãn áp trước mổ 4.1.5 Tình trạng góc tiền phịng trước điều trị 4.1.5 Cách thức cắt mống mắt chu biên 4.2 kết sau phẫu thuật 4.2.1 Kết chức 4.2.1.1 Sù thay đổi thị lực 4.2.1.2 Sự biến đổi thị trường giai đoạn bệnh 4.2.1.3 Tình trạng NA 4.2.2 Kết thực thể 4.2.2.1Tình trạng góc tiền phịng 4.2.2.2 Độ sâu tiền phịng 4.2.2.3 Tình trạng lỗ cắt mống mắt chu biên 4.2.2.4 Tình trạng lõm đĩa 4.2.2.5 Các biến chứng 4.2.3 Kết chung phẫu thuật 46 4.3 CÁC YẾU TỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ 4.3.1 Giữa tuổi kết 4.3.2 Mức NA trước mổ kết 4.3.3 Tình trạng lỗ cắt mống mắt kết 4.3.4 Cách thức điều trị kết 4.3.5 Tình trạng góc tiền phịng kết 4.3.6 Độ sâu tiền phòng kết 4.3.7 Giai đoạn bệnh kết 47 DỰ kiến Kết luận Từ kết thu so sánh với tác giả khác nước ngồi nước chúng tơi rót kết luận: Kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên Các yếu tố có liên quan đến kết MỤC LỤC Đặt vấn đề .1 Chương I Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu sinh lý tiền phịng, góc tiền phòng 1.1.1 Tiền phòng 1.1.2 Góc tiền phịng * Giải phẫu .3 1.1.3 Mống mắt 1.1.4 Sự lưu thông thuỷ dịch .7 1.2 ỨNG dụng Laser điều trị GLễCễM 1.2.1 Các tương tác laser với tổ chức sinh học 1.2.2 Một số loại laser sử dụng phẫu thuật Glôcôm 1.3 CƠ CHẾ GÂY TĂNG NHÃN ÁP CỦA GLễCễM GểC ĐĨNG NGUYấN PHÁT VÀ QUI TRÌNH CẮT MMCB 11 1.3.1 Cơ chế gây tăng nhãn áp glụcụm gúc nguyờn phát [1] [4] 11 1.3.2 Quy trình điều trị cắt mống mắt chu biên laser .12 1.3.3 Phẫu thuật cắt mống mắt ngoại vi 14 1.3.3.2 Cơ chế mở góc tiền phịng sau cắt mống mắt chu biên 14 1.3.3.5 Biến chứng cắt mống chu biên .15 1.4 ĐÁNH GIÁ SỰ TIẾN TRIỂN CỦA GLễCễM 15 1.4.1 Nhãn áp tiến triển bệnh glụcụm .15 1.4.2 Tổn hại gai thị lớp sợi thần kinh quanh gai 16 1.4.3 Tổn hại thị trường 20 1.5 KẾT QUẢ CẮT MỐNG MẮT CHU BIấN ĐIỀU TRỊ GLễCễM GểC ĐểNG NGUYấN PHÁT 23 Chương .26 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 2.1 Đối tượng 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .26 - Bệnh nhân nằm điều trị nội trú khoa ,có hồ sơ lưu .26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 27 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 27 2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 32 2.3.5 Đạo đức nghiên cứu 32 Chương .33 Dự kiến kết nghiên cứu 33 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: 33 3.1.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi, giới 33 3.1.2 Đặc điểm giai đoạn bệnh trước mổ 33 3.1.3 Tình hình thị lực trước mổ 34 3.1.4 Nhãn áp trước phẫu thuật 34 3.1.5 Tình trạng góc tiền phịng trước điều trị 34 3.1.6 Cách thức điều trị cắt MMCB 35 3.2 Kết sau phẫu thuật 35 3.2.1 Kết chức 35 3.2.2 Kết thực thể 37 3.2.3 Kết chung phẫu thuật .40 3.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 41 3.3.1 Tuổi kết điều trị 41 3.3.2 Mức NA trước điều trị kết sau điều trị 42 3.3.3 Cách thức cắt MMCB kết điều trị 42 3.3.4 Tình trạng lỗ cắt MMCB kết điều trị .43 3.3.5 Tình trạng góc tiền phịng kết điều trị 43 3.3.6 Độ sâu tiền phòng kết điều trị 44 3.3.7 Giai đoạn bệnh trước điều trị kết điều trị .44 Chương 45 Dự kiến bàn luận 45 4.1 BÀN LUẬN đặc điểm bệnh nhân 45 4.1.1 Tuổi giới 45 4.1.2 Giai đoạn bệnh 45 4.1.3 Thị lực trước mổ .45 4.1.4 Nhãn áp trước mổ 45 4.1.5 Tình trạng góc tiền phòng trước điều trị 45 4.1.5 Cách thức cắt mống mắt chu biên 45 4.2 kết sau phẫu thuật 45 4.2.1 Kết chức 45 4.2.2 Kết thực thể 45 4.2.2.1Tình trạng góc tiền phòng 45 4.2.2.2 Độ sâu tiền phòng 45 4.2.3 Kết chung phẫu thuật .45 4.3 CÁC YẾU TỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ 46 4.3.1 Giữa tuổi kết 46 4.3.2 Mức NA trước mổ kết 46 4.3.3 Tình trạng lỗ cắt mống mắt kết 46 4.3.4 Cách thức điều trị kết 46 4.3.5 Tình trạng góc tiền phịng kết .46 4.3.6 Độ sâu tiền phòng kết 46 4.3.7 Giai đoạn bệnh kết .46 DỰ kiến Kết luận 47 Đặt vấn đề .1 Chương I Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu sinh lý tiền phịng, góc tiền phịng 1.1.1 Tiền phòng 1.1.2 Góc tiền phòng * Giải phẫu .3 1.1.3 Mống mắt 1.1.4 Sự lưu thông thuỷ dịch .7 1.2 ỨNG dụng Laser điều trị GLễCễM 1.2.1 Các tương tác laser với tổ chức sinh học 1.2.2 Một số loại laser sử dụng phẫu thuật Glôcôm 1.3 CƠ CHẾ GÂY TĂNG NHÃN ÁP CỦA GLễCễM GểC ĐĨNG NGUYấN PHÁT VÀ QUI TRÌNH CẮT MMCB 11 1.3.1 Cơ chế gây tăng nhãn áp glụcụm gúc nguyờn phát [1] [4] 11 1.3.2 Quy trình điều trị cắt mống mắt chu biên laser .12 1.3.3 Phẫu thuật cắt mống mắt ngoại vi 14 1.3.3.2 Cơ chế mở góc tiền phịng sau cắt mống mắt chu biên 14 1.3.3.5 Biến chứng cắt mống chu biên .15 1.4 ĐÁNH GIÁ SỰ TIẾN TRIỂN CỦA GLễCễM 15 1.4.1 Nhãn áp tiến triển bệnh glụcụm .15 1.4.2 Tổn hại gai thị lớp sợi thần kinh quanh gai 16 1.4.3 Tổn hại thị trường 20 1.5 KẾT QUẢ CẮT MỐNG MẮT CHU BIấN ĐIỀU TRỊ GLễCễM GểC ĐểNG NGUYấN PHÁT 23 Chương .26 Đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 2.1 Đối tượng 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .26 - Bệnh nhân nằm điều trị nội trú khoa ,có hồ sơ lưu .26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 27 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 27 2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu 32 2.3.5 Đạo đức nghiên cứu 32 Chương .33 Dự kiến kết nghiên cứu 33 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: 33 3.1.1 Tình hình bệnh nhân theo tuổi, giới 33 3.1.2 Đặc điểm giai đoạn bệnh trước mổ 33 3.1.3 Tình hình thị lực trước mổ 34 3.1.4 Nhãn áp trước phẫu thuật 34 3.1.5 Tình trạng góc tiền phịng trước điều trị 34 3.1.6 Cách thức điều trị cắt MMCB 35 3.2 Kết sau phẫu thuật 35 3.2.1 Kết chức 35 3.2.2 Kết thực thể 37 3.2.3 Kết chung phẫu thuật .40 3.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 41 3.3.1 Tuổi kết điều trị 41 3.3.2 Mức NA trước điều trị kết sau điều trị 42 3.3.3 Cách thức cắt MMCB kết điều trị 42 3.3.4 Tình trạng lỗ cắt MMCB kết điều trị .43 3.3.5 Tình trạng góc tiền phịng kết điều trị 43 3.3.6 Độ sâu tiền phòng kết điều trị 44 3.3.7 Giai đoạn bệnh trước điều trị kết điều trị .44 Chương 45 Dự kiến bàn luận 45 4.1 BÀN LUẬN đặc điểm bệnh nhân 45 4.1.1 Tuổi giới 45 4.1.2 Giai đoạn bệnh 45 4.1.3 Thị lực trước mổ .45 4.1.4 Nhãn áp trước mổ 45 4.1.5 Tình trạng góc tiền phịng trước điều trị 45 4.1.5 Cách thức cắt mống mắt chu biên 45 4.2 kết sau phẫu thuật 45 4.2.1 Kết chức 45 4.2.2 Kết thực thể 45 4.2.2.1Tình trạng góc tiền phịng 45 4.2.2.2 Độ sâu tiền phòng 45 4.2.3 Kết chung phẫu thuật .45 4.3 CÁC YẾU TỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ 46 4.3.1 Giữa tuổi kết 46 4.3.2 Mức NA trước mổ kết 46 4.3.3 Tình trạng lỗ cắt mống mắt kết 46 4.3.4 Cách thức điều trị kết 46 4.3.5 Tình trạng góc tiền phòng kết .46 4.3.6 Độ sâu tiền phòng kết 46 4.3.7 Giai đoạn bệnh kết .46 DỰ kiến Kết luận 47 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân ĐNT : Đếm ngón tay MBĐ : Màng bồ đào NA : Nhãn áp MMCB : Mống mắt chu biên TTT : Thể thủy tinh TP : Tiền phòng PT : Phẫu thuật TT : Thị trường TTK : Thị thần kinh ST : Sáng tối TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Nguyễn Đức Anh (1993) “Bệnh glụ cụm”, Nhà xuất y học Hà Nội (Dịch từ Basic and Clinical Science Course - Section Gloucoma American Academy of Ophthelmology) [1] Bộ y tế Bệnh viện Mắt Trung ương (2009), “Tài liệu giảng dạy chuyên đề glụcụm ”, tr 26 -35 Nguyễn Hữu Châu (1994), "Điều trị dự phòng glụcụm cấp laser Neodymium YAG”, Y học Việt Nam, (177), tr 20 - 24 Phan Dẫn cộng (2004) “Nhón khoa giản yếu”, tập II, NXB Y học Đỗ Thị Thái Hà (2002), “Nghiờn cứu số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh nhân Glụcụm điều trị khoa tổng hợp viện mắt từ tháng 10/2000 - 9/2001”, Luận văn thạc sỹ y học trường Đại Học Y Hà Nội Tôn Thất Hoạt (1972), “Bệnh Glụcụm”, Nhãn khoa tập II, NXB Y học, tr - 85 Nguyễn Trọng Nhân (1977), “Ước lượng góc tiền phịng, phương pháp đơn giản chẩn đoán Glụcụm”, Nhãn khoa thực hành NXB Y học Khúc Thị Nhụn (1984), “Bỏn kớnh cong giác mạc độ sâu tiền phũng trờn mắt bình thường mắt Glụcụm gúc Việt Nam” Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú , Trường Đại Học Y Hà Nội Nguyễn Thị Hồng Thảo (2007), “Đỏnh giỏ độ mở góc tiền phòng sau cắt mống mắt chu biên Laser ND: YAG điều trị Glụcụm gúc nguyờn phỏt” Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú bệnh viện, Trường Đại Học Y Hà Nội ... đỏnh giá kết điều trị với thời gian hậu phẫu dài tiến hành đề tài.: "Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glocom góc đóng nguyên phát khoa glocom Bệnh viện Mắt Trung ương"với... 1.5 KẾT QUẢ CẮT MỐNG MẮT CHU BIấN ĐIỀU TRỊ GLễCễM GểC ĐểNG NGUYấN PHÁT Trên giới có nhiều nghiên cứu đánh giá kết lâu dài cho phẫu thuật cắt mống mắt chu biên Các nghiên cứu công bố chức thị giác,... mục tiêu: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm góc đóng ngun phát Tìm mèi liên quan số yÕu tè đến kết điều trị 3 Chương I Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu sinh