Đánh giá kết quả lâu dài của phẫu thuật treo cơ trán sử dụng chỉ mersilene 4 0 chập đôi trong điều trị sụp mi bẩm sinh kết hợp tạo hai mi 1

1 Đặt vấn đề Mi mắt chiếm vị trí quan trọng khn mặt, vai trị mặt chức thẩm mỹ lớn Nhờ cấu tạo đặc biệt mi mắt có chức nhắm mở mắt giúp nhãn cầu chống lại tác động yếu tố bên ngồi, ngồi cịn thể tình cảm với điệu khn mặt Sụp mi bẩm sinh bệnh thường gặp trẻ em Tại Việt Nam theo nghiên cứu tình hình bệnh mắt mù lồ trẻ tuổi (1985 - 1986) cho thấy tỷ lệ sụp mi bẩm sinh chiếm 0,18% cao nhiều so với bệnh khác như: sẹo giác mạc 0,14%, viêm màng bồ đào 0,03%, đục thể thuỷ tinh bẩm sinh 0,03% glôcôm bẩm sinh 0,03% [4] Điều trị sụp mi bẩm sinh chủ yếu phẫu thuật, có ba phương pháp tác giả ngồi nước đề cập đến: cắt phần da mi phía trước, tăng cường nâng mi cách cắt ngắn nâng mi phương pháp treo mi vào trán [3], [18], [25], [47] Trong phương pháp treo mi vào trán, tác giả dùng nhiều loại nguyên liệu khác loại không tiêu, cân đùi, silicon số nguyên liệu khác, phổ biến không tiêu [18], [25], [30], [39], [45] Năm 1995 Hintschich CR cộng sử dụng mersilene treo mi vào trán cho kết chức (tốt 78,8%, trung bình 16,6%, 4,5%) biến chứng u hạt viêm chân 12,1% [34] Qua thời gian theo dõi tác giả nhận thấy có tình trạng sụp mi tái phát, hình thành u hạt viêm chân mức độ khác Tại Việt nam việc điều trị sụp mi bẩm sinh tiến hành từ nhiều năm nay, hai phương pháp áp dụng nhiều “rút ngắn nâng mi trên” “treo trán” Viện Mắt Trung ương phẫu thuật treo trán Mersilene thực nhiều từ năm 2004 đến có chi phí thấp kết phẫu thuật khả quan Đã có nhiều nghiên cứu hiệu điều trị sụp mi bẩm sinh phẫu thuật treo mi vào trán Năm 1983, Nguyễn Huy Thọ sử dụng cân đùi để treo trán cho trường hợp sụp mi [13] Năm 2002, Lê Thị Ngọc Anh cộng sù sử dụng chất liệu silicon [2] Năm 2003, Lê Tuấn Dương dùng polypropylene treo trán phẫu thuật sụp mi bẩm sinh [5] Tuy nhiên nghiên cứu thường dừng lại việc đánh giá hiệu phẫu thuật thời gian ngắn mà chưa đánh giá hiệu biến chứng lâu dài phương pháp Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Đánh giá kÕt lâu dài phẫu thuật treo trán sử dụng " Mersilene 4.0 chập đôi điều trị sụp mi bẩm sinh kết hợp tạo hai mi" Nhằm hai mục tiêu: Đánh giá kết lâu dài phương pháp treo mi vào trán Mersilene 4.0 chập đôi Nhận xét số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Chương Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu sinh lý học mi mắt trán 1.1.1 Hình dạng mi mắt Mắt có hai mi: mi mi dưới, cách khe mi [9], [22] - Mặt trước: mi quy ước cung lơng mày, cịn mi rãnh mi Mỗi mi có nếp da song song với bờ tự do, hằn rõ mắt mở to, gọi rãnh hốc mi mắt, cách bờ tự mi khoảng 4mm (đối với người Việt nam), khoảng 8mm (đối với người châu Âu) có nếp mi - Mặt sau: có kết mạc phủ kín, bình thường kết mạc trong, bóng Khi nhắm mắt mặt sau mi áp sát vào bề mặt nhãn cầu - Góc ngồi: góc ngồi khe mi cách thành hốc mắt 6-7mm phÝa cách khớp nối trán - gò má khoảng 10mm - Bờ tù do: chiều dài bờ tự khoảng 30mm, chiều dày 2-3mm, cách góc mắt 6mm, bờ tự hai mi có hai lỗ lệ 1.1.2 Cấu tạo giải phẫu học mi mắt Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu mi mắt Mi mắt cấu tạo lớp từ vào * Da: mỏng, mịn dễ di động, có hệ thống mao mạch phong phó nên sức sống tốt, điều kiện thuận lợi để tiến hành phẫu thuật tạo hình vùng [8] * Tổ chức da: lỏng lẻo, khơng chứa mơ mì [7], [10] * Lớp cơ: mi mắt có hai nâng mi có chức mở mắt vịng cung mi có chức nhắm mắt, ngồi cịn có ba nhỏ là: tròn Mỹller, Riolan, Horner [6]  Cơ nâng mi Hình 1.2 Cơ nâng mi (nhìn từ xuống) [3] + Phơi thai học: nâng mi có nguồn gốc từ trung bì với trực chéo (vì bệnh lý nâng mi thường phối hợp với hai này) Trong thời kỳ phôi thai trực xuất trước, đến chéo sau nâng mi Từ tháng thứ hai thời kỳ bào thai, phần cuối nâng mi khỏi bờ sụn tiến mặt trước sụn mi Đến tháng thứ tư nâng mi phát triển hoàn chỉnh gắn vào nửa mặt trước sụn dải mô liên kết + Giải phẫu học nâng mi trên: - Chỗ xuất phát: nâng mi dải xuất phát từ gân Zinn - Đường liên quan: từ chỗ xuất phát thớ trước sát thành hốc mắt trực trên, trước xoè hình nan quạt, đến bờ hốc mắt dẹt dần bám tận vào mi hai phần Các thớ phần xuyên qua bó sợi vòng cung mi bám tận vào lớp sau da mi trên, sợi có vai trị giữ cho mô trước sụn áp chặt vào sụn mi Nếp da mi tạo thành sợi co kéo phức hợp nâng mi Phần dính vào nửa mặt trước sụn [17] - Mạch máu: Động mạch: nhánh động mạch mắt vào nâng mi theo bê cơ, đơi cịn có nhánh động mạch hốc đến ni vùng Ngồi phía trước nâng mi nhận nhánh động mạch lệ vào theo bờ Tĩnh mạch: tập trung phần trước Phần hốc mắt cơ, máu chảy phía theo tĩnh mạch mắt hay rễ tĩnh mạch này, phía ngồi theo tĩnh mạch lệ Phần mi, tĩnh mạch nâng mi đổ vào cung tĩnh mạch sụn - Thần kinh chi phối: nâng mi thần kinh III chi phối  Cơ vịng cung mi: có nhiệm vụ nhắm kín mắt, chia làm hai phần - Phần mi: chia làm ba bã: Nhóm rìa bờ mi Nhóm trước sụn Nhóm trước vách ngăn - Phần hốc mắt: phần trải rộng xương trán phần trước hố thái dương, phần xương gò má cành lên xương hàm - Thần kinh chi phối: thần kinh VII  Cơ Mỹller: Là trơn, kích thước nhỏ, từ mặt nâng mi đến phần sụn mi Chiều rộng phía khoảng 15mm, phía khoảng 10mm Cơ Mỹller thần kinh giao cảm chi phối  Cơ Riolan: nhỏ, kích thước rộng khoảng 1mm, dày 1mm nằm khoảng bờ tự hàng chân lông mi Cơ từ mào lệ chạy vòng qua hai lệ quản đến góc ngồi khe mi dính vào hai phần dây chằng mi  Cơ Horner: nhỏ, nằm trước vách ngăn hốc mắt mặt sau gân quặt sau dây chằng mi Đi từ mặt xương lệ sau mào lệ sau men theo hai bờ tự hai mi đến mặt sau lệ quản * Lớp xơ: nằm lớp kết mạc gồm có mô liên kết, vách ngăn hốc mắt, sụn mi Mỗi mắt có hai sụn: mi mi Sụn mi cấu tạo mơ xơ dày, có hình nửa bầu dục, dài 2,5cm, chỗ rộng sụn mi 10mm sụn mi 5mm bờ xa sụn mi có sụn mi sụn mi [7], [10] * Lớp kết mạc: lớp mi mắt gọi kết mạc mi [7], [10] 1.1.3 Cấu tạo giải phẫu trán Cơ trán (nằm hai bên trán) hai chẩm (nằm vị trí tương ứng xương chẩm) tạo thành hệ cân sọ Cơ trán bắt nguồn từ cân sọ khoảng lớp vành bờ ổ mắt trên, chúng bám vào chiều dày da lơng mày Các sợi liên tục với tháp vắt ngang qua sống mũi, sợi trán tận có xu hướng đan xen với sợi phần hốc mắt vòng cung mi trước bám vào da lông mày Các cân sọ mạc đan xen nhau, nằm da đầu lớp màng xương sọ, bám lỏng lẻo vào màng xương dính vào da đầu Chức chủ yếu rướn mày Liên quan chặt chẽ với trán vòng cung mi hai cau mày Các bắt nguồn từ nhánh mũi xương trán tới bám vào da lông mày, vào trán phần hốc mắt vòng cung Khi cau mày co kéo lông mày lại gần tạo thành nếp da thẳng đứng gốc mũi, biểu lộ đau đớn Sù co cân sọ chi phối dây thần kinh VII Cơ trán chi phối nhánh thái dương, cịn chÈm chi phối nhánh tai sau thần kinh Các dây thần kinh vào mặt sâu gần bờ [18] 1.2 Sinh lý ứng dụng lâm sàng mi mắt, trán Mi mắt có vai trị quan trọng bảo vệ nhãn cầu chống lại yếu tố tác động bên như: ánh sáng, sức nóng, bụi bặm dị vật khác thông qua phản xạ nhắm mắt vòng cung mi thực điều khiển thần kinh VII Ngoài ra, động tác chớp mắt làm dàn nước mắt giác, kết mạc, đảm bảo độ ướt cần thiết cho tổ chức Bình thường mi nâng lên động tác mở mắt nhờ sù hợp lực ba cơ: nâng mi trên, Mỹller, trán Cơ Mỹller thần kinh giao cảm chi phối, tham gia nâng mi khoảng 2mm Cơ trán dây VII chi phối, nâng mi khoảng 3mm Riêng nâng mi dây thần kinh sè III chi phối, đóng vai trị quan trọng nhất, nâng mi từ 10-12mm Biên độ vận động mi mắt nhìn lên tối đa nhìn xuống tối đa dùng đánh giá chức nâng mi, bình thường biên độ 10-12mm [9] Sự cân hai hệ thống đối lập khép nâng mi mắt tạo nên hoạt động sinh lý nhịp nhàng bảo vệ nhãn cầu 1.3 Bệnh học sụp mi 1.3.1 Định nghĩa Sụp mi sa mi mắt xuống thấp vị trí bình thường (bình thường mi phủ rìa giác mạc cực khoảng 1-2mm), [26] 1.3.2 Phân loại Có nhiều cách phân loại sụp mi, nhiên đa số tác giả chia thành hai nhóm sụp mi bẩm sinh sụp mi mắc phải [3], [17], [25], [44], [47] 1.3.2.1 Sụp mi bẩm sinh: Chiếm 75% trường hợp sụp mi, xuất sớm từ lúc sinh, mức độ sụp mi khơng thay đổi ngày bị hai mắt - Sụp mi bẩm sinh đơn thuần: thường gặp bên hai bên Hình 1.3 Mắt trái sụp mi mức độ trung Hình 1.4 Mắt trái sụp mi mức độ bình, mắt phải sụp mi mức độ nặng nhẹ - Sụp mi bẩm sinh phối hợp: phối hợp với bất thường khác hạn chế vận nhãn, hội chứng hẹp khe mi, hội chứng Marcus-gunn Hình 1.5 Hiện tượng Marcuss - Gunn 1.3.2.2 Sụp mi mắc phải: Chiếm 25% trường hợp sụp mi bao gồm: - Sụp mi thần kinh: hội chứng Claude- Bernad- Horner - Sụp mi cơ: nhược - Sụp mi cân: thường gặp người già, chấn thương - Sụp mi chấn thương: phối hợp thần kinh, cơ, học - Sụp mi yếu tố học: sa da mi, u mi 1.3.2.3 Giả sụp mi: Là tình trạng mi mắt trơng thấp bình thường, ngun nhân gồm: - Mắt giả, nhãn cầu nhỏ, teo nhãn nhãn cầu - Lõm mắt lồi mắt bên đối diện - Thừa da mi mức - Lác lên xuống đối bên - Co rót mi mắt làm cho mắt bên sụp 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh sụp mi bẩm sinh Có nhiều ý kiến khác bệnh sinh sụp mi bẩm sinh 10 - Berke R.N Wadsworls J.A.C.(1995) cho sụp mi bẩm sinh phát triển bất thường phần trước nâng mi, phần sợi vân thay mô sợi [20] - Lemagne J.M cộng sự, tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa diện khiếm khuyết sợi vân với mức độ sụp mi chức nâng mi [39] - Sullivan (1995): sụp mi bẩm sinh sợi vân nâng mi bị thay mô sợi mơ mì [43] - Lê Tấn Nghĩa (2002), phân tích kết giải phẫu bệnh 20 mÉu nâng mi bệnh nhân sụp mi bẩm sinh, tác giả thấy tất mẫu có thối hoá mức độ khác [8] 1.3.4 Thăm khám đánh giá 1.3.4.1 Đánh giá mức độ sụp mi - Có nhiều cách đánh giá mức độ sụp mi việc xác định khoảng cách bờ tự mi so với rìa giác mạc cực thước đo milimet Khoảng cách hai điểm coi mức độ che phủ mi so với giác mạc [19] - Sụp mi chia sau: + Nhẹ: bê mi phủ rìa giác mạc 4mm + Trung bình: bê mi phủ rìa giác mạc 5mm + Nặng: bê mi phủ rìa giác mạc 6mm - Căn vào vị trí bờ mi so với đồng tử, chia làm mức độ sụp mi sau [25] + Mức độ nhẹ (độ 1): mi mắt vị trí nhìn thẳng, bờ tù mi mắt trên bờ đồng tử + Mức độ vừa (độ 2): mắt vị trí nhìn thẳng, bờ tự mi phủ bờ đồng tử, chưa vượt trung tâm đồng tử