1 Đặt vấn đề Glụcụm l nguyên nhân quan trọng gây mù loà Việt Nam giới vỡ bệnh gây tổn thơng thần kinh thị giác không hồi phục, dẫn đến giảm dần thị lực gây th lc hoàn toàn Trên giới có khoảng 66,8 triệu ngời bị bệnh glụcụm, có khoảng 6,7 triệu ngời (chiếm khoảng 10%) bị mù bệnh Tại Mỹ có khoảng 80.000 ngời mù glụcụm Việt Nam theo kết điều tra Tôn Thị Kim Thanh (năm 2003) tỷ lệ mù mắt glụcụm 5,7% đứng thứ ba sau đục thể thuỷ tinh bệnh bán phần sau [10] Trong bệnh glơcơm góc đóng hình thái hay gặp Mặc dù mù glôcôm chữa khỏi, nhiên ngăn chặn mù glôcôm gây bệnh phát sớm, điều trị sớm theo dõi thường xuyên Ở Việt nam nước Đơng nam Á glơcơm góc đóng nguyên phát hình thái hay gặp [5] Theo Nguyễn Trọng Nhân (1977) Việt Nam glơcơm góc đóng chim t l 73,1% [8] Từ năm 1920 Curan đà phát chế nghẽn đồng tử glụcụm góc đóng, phẫu thuật cắt mống mắt chu biờn đà trở thành kinh điển điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát giai on sm Trc nhng nm u thập kỷ 70, người ta tiến hành phẫu thuật rạch qua giác mạc củng mạc để cắt mống mắt chu biên Phẫu thuật có mở vào tiền phịng gây số biến chứng như: viêm nội nhãn, viêm màng bồ đào, xuất huyết tin phũng Với phát triển không ngừng ngành khoa học, đặc biệt ngành vật lý đà phát minh laser đà đợc ứng dụng nhiều ngành nghề Đặc biệt ngành y nói chung chuyên ngành nhÃn khoa nói riêng việc cắt mng mt chu biờn laser ó tr thành phu thut an toàn đợc nhiều nhà phẫu thuật lựa chọn Mục đích cắt mống mắt chu biên (b»ng phẫu thuật hay laser) tạo đờng lu thông thuỷ dịch từ hậu phòng tiền phòng, giải chế nghẽn đồng tư, làm mở réng gãc tiền phịng ngăn chỈn dÝnh góc, t ú thuỷ dịch thoỏt nhÃn cầu qua hƯ thèng gãc tiền phịng cách dễ dàng Nhiều nghiên cứu chứng minh tính an tồn hiệu cắt mống mắt chu biên điều trị glơcơm góc đóng Tuy nhiên, tác dụng hạ nhãn áp phẫu thuật giảm dần theo thời gian Theo Ramalingam sau điều trị cắt mống mắt chu biên laser tỷ lệ trì nhãn áp sau năm gim xuống 80%, sau năm 50%, sau 10 năm 30% [65] Viờt Nam t rt nhiều năm cắt mống mắt chu biên phương pháp điều trị glơcơm góc đóng ngun phát giai đoạn sớm Một số nghiên cứu tiến hành để đánh giá kết phẫu thuật với thời gian theo dõi từ tháng tháng Nhằm đánh giá kết điều trị với thời gian hậu phẫu dài tiến hành ti "Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát khoa Glụcụm Bệnh viện Mắt Trung ơng"với mục tiêu: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát giai đoạn sm Tìm mối liên quan số yếu tố đến kết điều trị Chơng Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu sinh lý tiền phòng, góc tiền phòng 1.1.1 Tin phũng Tiền phòng khoang chứa thuỷ dch, nằm giác mạc củng mạc phía trớc v mng mắt - thể thuỷ tinh phía sau Độ sâu tin phũng phần trung tâm khoảng 3-3,5mm [1] cng gần rìa độ sâu tin phũng giảm dần Độ sâu tin phũng thay đổi theo tuổi, tình trạng khúc xạ mt ngời lớn tuổi, độ sâu tin phũng giảm dần th tích thể thu tinh tăng lên Mắt vin thị tin phũng thờng nông, mắt cận thị tin phũng thờng sâu ngời bình thờng Theo Khúc Thị Nhn (1984) độ sâu tin phũng ngời Vit nam 2,94 mm đo phơng pháp quang học[9], v theo kết đo siêu âm Nguyễn Thị Tuyết độ sâu trung bình tiền phịng 2,69mm [16] §é sâu tin phũng mắt glụcụm góc đóng nhỏ mắt ngời bình thờng Theo Tụn Thất Hoạt độ sâu tin phũng mắt ngời bình thờng mm, cũn ngời glụcụm góc đóng dới 2,8 mm[6] Theo nghiên cứu Marchini cộng (1998) thấy độ sâu tin phũng mắt glụcụm góc 2,41 0,25mm, trờn mt glụcụm góc đóng mÃn tính 2,77 0,31 mm ngời bình thêng 3,33 ± 0,31 mm [61] 1.1.2 Gãc tiền phòng [15], * Giải phẫu Góc tiền phòng c gii hn bi : + Giác củng mạc phía tríc + Mèng m¾t - thĨ mi ë phÝa sau ống Schlemm Vòng Schwallbrle Giá Giác mạc Lới bè Cựa cđng m¹c TÜnh m¹ch ThĨ ThĨ mi Cùa cđng m¹c Củng mạc Củng mạc TTT Cơ dọc Cơ vòng Tua mi Hình 1.1: Hình ảnh góc tiền phịng Gãc tiền phịng cã vai trß rÊt quan träng lưu thụng thy dch, phần lớn thuỷ dịch thoát khỏi nh·n cÇu qua gãc tiền phịng (chiÕm tíi xÊp xØ 80% lợng thuỷ dịch nhÃn cầu) phần lớn phu thut nội nhÃn phải qua vùng Vùng góc tin phũng có bốn thành phần quan trọng là: [2] - Vùng rìa củng giác mạc chỗ tiếp nối giác mạc suốt phía trớc củng mạc màu trắng đục phía sau, thành góc - Vùng bè dải hình lăng trụ tam giác nằm chiều sâu vùng rìa cng giác mạc Mặt vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm mặt giới hạn tin phũng Vùng bè gồm có phần, có cấu trúc khác - ống Schlemm: Có hình nhẫn rộng nằm mỏng củng mạc chy song song víi vïng r×a èng Schlemm cã cÊu tróc mô học mạch máu, thành thành đợc tạo hàng tế bào nội mô liên tục - Ch nối mống mắt thể mi: tạo nên thành sau góc, chân mống mắt gắn vào đáy thể mi, chỗ dính nằm sau củng mạc, phía trớc thể mi vòng động mạch lớn mống mắt Vị trí chỗ dính định ®é s©u cđa tiền phịng * Hình ảnh soi góc tiền phịng - Đường Schwalbe: chỗ tận hết hình chêm tạo vạch sáng giác mạc khe sáng hẹp nét ta thấy vạch sáng phản xạ, vạch từ mặt giác mạc chỗ tiếp nối với củng mạc, vạch từ mặt giác mạc - Lưới bè: nằm từ đường Schwalbe đến cựa củng mạc, có dạng kính nhám (ground glass) Sắc tố lắng đọng phần sau lưới bè - Cựa củng mạc: Dải trắng chạy vòng cung, nằm lưới bè thể mi - Dải thể mi: Thường có mầu xám nâu nâu xẫm Thường chân mống mắt bám vào thể mi Nếu chân mống mắt bám cao vào cựa củng mạc che khuất thể mi - Mống mắt chu biên: hình dạng chân mống mắt góc bám vào dải thể mi Trong glơcơm góc mở, soi góc tiền phịng quan sát thấy tất chi tiết góc Trong hình thái glơcơm góc đóng tùy theo tình trạng đóng góc mà số thành phần góc bị che lấp không quan sát Trên lâm sàng để đánh giá tình trạng góc tiền phịng người ta sơ ước lượng độ mở góc phương pháp Van – Herich tốt soi góc tiền phịng kính Goldmann sinh hiển (SHV) đèn khe Phương ph¸p Van - Herick cho phép íc lợng độ rộng góc cách đơn giản khám với đèn khe sinh hiÓn vi Bằng cách so sánh khoảng cách mặt sau giác mạc v mặt trớc mống mắt với b dày giác mạc đèn khe đặt nghiêng 30 so với trục sinh hiển vi th¼ng trơc [ 2],[8] người ta sơ b ỏnh giỏ gúc Soi góc tin phũng giúp đánh giá xác độ mở góc Có nhiều cách phân loại khác nhau, phổ biến phân loại cđa Schaffer [34], [59], [69] - §é 4: (gãc tiỊn phòng 35 - 45 0) góc rộng quan sát đợc tất thành phần góc, từ vòng Schwallbe ti dải thể mi - Độ 3: (góc tiền phòng 20-350) góc mở không quan sát đợc dải thể mi mà thấy đợc thành phần từ ca củng mạc trở - Độ 2: (góc tiền phòng 200) góc hẹp trung bình quan sát đợc vùng bè Hình 1.2 Hình ảnh góc Hình 1.3 Hình ảnh dính TP bình thờng góc TP - Độ 1: (Góc tiền phòng 100) góc hẹp thấy đợc vùng Schwallbe, thấy đợc phần nhỏ vùng bè - Độ 0: (góc tiền phòng 0) góc đóng hoàn toàn chân mống mắt áp sát vùng bè, không quan sát thấy đợc thành phần góc Độ Độ H×nh 1.4 Độ mở gúc tin phũng 1.1.3 Mống mắt Là phần trớc mng b o Mống mắt nh màng ngn cách tin phũng hu phũng, điều chỉnh lợng ánh sáng vào nhÃn cầu qua l đồng tử Hỡnh th: Mống mắt hình tròn, có l tròn gäi lµ lỗ đồng tư Mặt trước mống mắt giíi h¹n phÝa sau cđa tiền phịng Mặt sau mống mt: giới hạn trớc hu phũng Bờ tự mặt sau mống mắt áp vào mặt trớc cđa thể thủy tinh CÊu tróc m« häc: Cã lớp chính: - Lớp nội mô mặt trớc - Lớp đệm - Lớp biểu mô mặt sau 1.1.4 Sự lưu thơng thuỷ dịch H×nh 1.5 Sự lu thông thuỷ dịch mắt bình thờng Thuỷ dịch chất lỏng suốt nếp thĨ mi sinh ra, n»m hậu phịng vµ tiền phũng nhÃn cầu, giữ hai chức quan trọng là: - Duy trì hỡnh dng nhÃn cầu để ổn định chức quang học mắt - Dinh dỡng cho giác mạc, thể thuỷ tinh Thuỷ dịch đợc tạo kết hợp chế vận chuyển tích cực (chế tiết) Siêu lọc khuyếch tán đơn với lu lợng trung bỡnh khoảng 2-3ml/ phút Tuy nhiên tốc độ sản xuất thuỷ dịch bị ¶nh hëng bëi nhiều u tè nh sù toµn vĐn hàng rào máu - thuỷ dịch, lu lợng máu vào thể mi điều hoà thn kinh thể dịch mạch máu biểu mô thể mi Lng thuỷ dịch tiết thay đổi ngày, giảm i vào buổi tối, đạt thấp từ nửa đêm đến 4h sáng Sau lại tăng khoảng từ 4h-8h ... đánh giá kết điều trị với thời gian hậu phẫu dài tiến hnh ti "Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát khoa Glụcụm Bệnh viện Mắt Trung ơng"với... tiêu: Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt mống mắt chu biên điều trị glụcụm góc đóng nguyên phát giai đoạn sm Tìm mối liên quan số yếu tố đến kết điều trị 4 Chơng Tổng quan 1.1 Cấu tạo giải phẫu. .. cắt mống mắt chu biên phương pháp điều trị glơcơm góc đóng nguyên phát giai đoạn sớm Một số nghiên cứu tiến hành để đánh giá kết phẫu thuật với thời gian theo dõi từ tháng tháng Nhằm đánh giá kết