PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu và tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừ
2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu: Đối với nghiên cứu định lƣợng, để mô tả tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ tim mạch, chúng tôi tiến hành hồi cứu số liệu từ HSBA của bệnh nhân đƣợc thực hiện phẫu thuật tim mạch từ 1/7/1013 tới 31/10/2013 Đối với nghiên cứu định tính, chúng tôi tiến hành phỏng vấn sâu Trưởng Đơn vị Phẫu Thuật Tim mạch, Điều dưỡng trưởng và các bác sỹ đang công tác tại đơn vị
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đƣợc thực hiện phẫu thuật tim mạch có chuẩn bị, HSBA đáp ứng các đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu
Trưởng đơn vị, điều dưỡng trưởng và toàn bộ 9 bác sỹ đang có mặt tại đơn vị trong thời gian nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không thuộc khoảng thời gian nghiên cứu Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cấp cứu và có tiền sử nhiễm khuẩn tim trước khi mổ Đáng chú ý, bệnh nhân đã tử vong ngay sau ca phẫu thuật trong cùng khoảng thời gian đó.
Các cán bộ thuộc đối tƣợng nghiên cứu vắng mặt đột xuất tại thời điểm thu thập số liệu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3 năm 2014 đến tháng 8 năm 2014 Địa điểm nghiên cứu: Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch – Viện Tim mạch Việt Nam
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định tính và định lƣợng
Mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1 Mẫu cho nghiên cứu định lƣợng:
Chúng tôi tiến hành chọn toàn bộ 332 HSBA của các bệnh nhân đƣợc phẫu thuật tim mạch trong khoảng thời gian từ 1/ 7/2013 tới 31/10/2013 đáp ứng chiêu chuẩn chọn mẫu
2.4.2 Mẫu cho nghiên cứu định tính
- Trưởng đơn vị Phẫu thuật Tim mạch
- Điều dưỡng trưởng đơn vị
- 10 bác sỹ đang công tác tại đơn vị
Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập số liệu định lượng
Dữ liệu trong nghiên cứu này được thu thập trực tiếp bởi điều tra viên tại bệnh viện, người thực hiện nghiên cứu Điều tra viên đã sử dụng bảng kiểm để thu thập thông tin hồi cứu từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân đã phẫu thuật tim mạch trong khoảng thời gian từ ngày 01/07/2013 đến 31/10/2013, với các hồ sơ được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp.
Thu thập số liệu định tính:
Dựa trên hướng dẫn phỏng vấn sâu, các điều tra viên đã thực hiện phỏng vấn Trưởng đơn vị, Điều dưỡng trưởng và bác sĩ tại đơn vị Thông tin thu thập được từ các cuộc phỏng vấn này được ghi âm và có biên bản kèm theo.
2.6 Xử lý và phân tích số liệu
Các HSBA đã có phác đồ và hướng dẫn sử dụng KSDP sẽ đánh giá việc tuân thủ kê đơn so với phác đồ của đơn vị
Số liệu sau khi thu thập đƣợc nhận liệu bằng phần mềm Epi Data 3.1 và đƣợc xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
- Phần mô tả: Thể hiện tần suất của các biến trong nghiên cƣ́u
- Phần phân tích: Phân tích đơn biến, hai biến bằng kiểm định χ 2 và tính OR cho các yếu tố liên quan
Số liệu định tính: Số liệu định tính sau khi thu thập đƣợc gỡ băng phỏng vấn và đƣợc phân tích theo từng chủ đề nghiên cứu.
Nhóm biến số
Để thu đƣợc thông tin theo mục tiêu nghiên cứu, chúng tôi tiến hành thu thập số liệu theo 5 nhóm biến số, bao gồm:
Nhóm biến nghiên cứu bao gồm các đặc điểm như tuổi, giới tính, loại bệnh nhân, các bệnh thường gặp tại đơn vị, thời gian phẫu thuật, số ngày điều trị và các bệnh kèm theo.
Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng hiện nay bao gồm việc xác định loại kháng sinh được sử dụng, đường dùng, liều lượng, thời gian và thời điểm sử dụng Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp và tuân thủ đúng hướng dẫn là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc.
- Nhóm biến về sử dụng kháng sinh điều trị: Loại kháng sinh đƣợc sử dụng, đường dùng, liều lượng, kết hợp kháng sinh
Sử dụng kháng sinh dự phòng mang lại hiệu quả điều trị rõ rệt, giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ (NTVM) đáng kể Bên cạnh đó, việc áp dụng kháng sinh dự phòng còn tối ưu hóa chi phí điều trị, giảm thiểu gánh nặng tài chính cho bệnh nhân và hệ thống y tế Tuy nhiên, cần lưu ý tình trạng kháng kháng sinh ngày càng gia tăng, đòi hỏi việc sử dụng kháng sinh phải được cân nhắc kỹ lưỡng để đảm bảo hiệu quả lâu dài.
Nhóm biến liên quan từ phỏng vấn định tính bao gồm các yếu tố như kiểm soát nhiễm khuẩn, kiến thức, thái độ, hành vi và kinh nghiệm của bác sĩ Bên cạnh đó, tình trạng quá tải bệnh viện và các chủng vi khuẩn được phân lập cũng là những yếu tố quan trọng được nêu trong báo cáo.
(Bảng biến số chi tiết xem phần phụ lục 6)
Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế công cộng cho phép
- Nội dung nghiên cứu phù hợp, đƣợc ban lãnh đạo đơn vị Phẫu thuật Tim mạch
- Viện Tim mạch Việt Nam quan tâm và ủng hộ
Đối tượng nghiên cứu được xác định rõ ràng về mục đích và nội dung nghiên cứu, và quá trình này chỉ được tiến hành khi có sự đồng ý hợp tác từ phía đối tượng nghiên cứu.
Tất cả thông tin cá nhân liên quan đến đối tượng nghiên cứu sẽ được bảo mật tuyệt đối Dữ liệu và thông tin thu thập chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác.
Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu về việc sử dụng KSDP được thực hiện tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch, Viện Tim mạch Việt Nam với thời gian ngắn và cỡ mẫu nhỏ Do đặc thù của đơn vị phẫu thuật, kết quả thu được không thể khái quát cho tất cả các khoa của bệnh viện.
Việc thu thập thông tin về các yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh thông qua bộ câu hỏi dài có thể dẫn đến sai số Điều này phụ thuộc vào kỹ năng tiếp cận của điều tra viên và mức độ hợp tác của các đối tượng tham gia nghiên cứu.
Trong phần mục tiêu hai, một số mối liên quan đã sử dụng phương pháp định tính để tìm hiểu, từ đó cung cấp bằng chứng định lượng nhằm chứng minh các yếu tố được nêu ra trong phân tích thống kê.
Để giải quyết vấn đề, tác giả đã tiến hành thử nghiệm bộ công cụ trước khi thu thập số liệu, nhằm chỉnh sửa bộ công cụ cho phù hợp hơn.
Thực hiện phỏng vấn sâu chi tiết và phân tích kỹ kết quả định tính thu đƣợc
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu cho mẫu định lƣợng:
Bảng 3.3 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Thông tin chung đối tƣợng nghiên cứu Tần số Tỷ lệ %
Nữ 171 51,5% Đối tƣợng bệnh nhân
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân phẫu thuật tim mạch là 51 tuổi, với bệnh nhân lớn tuổi nhất là 78 và nhỏ tuổi nhất là 6 Trong phân loại theo nhóm tuổi, nhóm từ 40 đến 59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 48,5%, tiếp theo là nhóm từ 20 đến 39 tuổi chiếm 25%, và nhóm từ 60 tuổi trở lên chiếm 22,6% Nhóm tuổi dưới 19 tuổi có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 3,9% trong tổng số bệnh nhân phẫu thuật tim mạch.
Trong nghiên cứu về giới tính của 332 bệnh nhân phẫu thuật tim mạch trong 4 tháng, tỷ lệ giữa nam và nữ khá đồng đều Cụ thể, có 171 bệnh nhân nữ, chiếm 51,5%, và 161 bệnh nhân nam, chiếm 48,5%.
Trong số 332 bệnh nhân mổ tim mạch, có tới 294 bệnh nhân, chiếm 88,6%, có bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi chỉ có 38 bệnh nhân, tương đương 11,4%, không có BHYT.
Bảng 3.4 Các bệnh thường gặp tại đơn vị
Bệnh mạch máu ngoại biên 9 2,7
Trong số 332 bệnh nhân phẫu thuật tim mạch, bệnh van tim chiếm tỷ lệ cao nhất với 262 ca, tương đương 78,9% Các bệnh tim bẩm sinh như còn thân động mạch và cầu nối động mạch đứng thứ hai với 46 bệnh nhân, chiếm 13,9% Bệnh động mạch vành chiếm 9,9%, bệnh động mạch chủ 3,3%, bệnh mạch máu ngoại biên 2,7%, bệnh u tim 1,8% và các bệnh khác chiếm 2,1%.
Bảng3.3: Một số thông tin về điều trị của bệnh nhân Đặc điểm điều trị Tần số n32 Tỷ lệ
Từ bảng cho thấy, có tới 190/332 bệnh nhân chiếm 57,1% có thời gian phẫu thuật dài hơn 2h, còn lại 42,9% bệnh nhân có thời gian phẫu thuật ngắn hơn hoặc bằng 2h
Trong một nghiên cứu về số ngày nằm viện, kết quả cho thấy 63,6% bệnh nhân có thời gian nằm viện lớn hơn 20 ngày, trong khi 36,4% còn lại có số ngày nằm viện dưới 20 ngày.
332 HSBA của bệnh nhân phẫu thuật tim mạch thì có 70 bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo chiếm 21,1% Còn lại 262 bệnh nhân không mắc bệnh kèm theo chiếm 78,9%
3.1.2 Đặc điểm mẫu nghiên cứu định tính:
Bảng 3.4 Đặc điểm mẫu nghiên cứu định tính Đối tƣợng phỏng vấn sâu n Trình độ chuyên môn
Trưởng đơn vị 1 Tiến sĩ Điều dưỡng trưởng 1 Cử nhân
3/9 trình độ tiến sỹ 4/9 trình độ thạc sỹ 2/9 trình độ bác sỹ
Đơn vị có đội ngũ bác sỹ chuyên môn cao, trong đó 4/9 bác sỹ được phỏng vấn sở hữu trình độ tiến sỹ và 4/9 bác sỹ có trình độ thạc sỹ.
3.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng tại đơn vị
3.2.1 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng
Theo phỏng vấn với trưởng đơn vị, tất cả bệnh nhân phẫu thuật đều được sử dụng kháng sinh dự phòng Tuy nhiên, dữ liệu cho thấy chỉ có 63% bệnh nhân sử dụng kháng sinh đúng nguyên tắc, ngừng thuốc 48-72 giờ sau mổ Bác sĩ cho biết kháng sinh dự phòng thường được áp dụng cho bệnh nhân thông thường, trong khi những bệnh nhân nhiễm trùng cần chuyển sang kháng sinh điều trị Đặc biệt, những bệnh nhân có nhiễm khuẩn như viêm nội tâm mạc sẽ được sử dụng kháng sinh điều trị ngay từ đầu.
Một số bệnh nhân sau khi dùng kháng sinh dự phòng vẫn có dấu hiệu nhiễm trùng như sốt và tăng bạch cầu Những bệnh nhân này sẽ được chuyển sang sử dụng kháng sinh điều trị, đặc biệt là trong thời gian hồi sức khi có dấu hiệu nhiễm trùng Nhóm bệnh nhân này chiếm 37% tổng số bệnh nhân phẫu thuật tim mạch được nghiên cứu.
3.2.2 Kháng sinh sử dụng liệu pháp KSDP trong phẫu thuật tim mạch
Bảng 3.5 Sử dụng kháng sinh dự phòng tại đơn vị
Thời gian sử dụng trung bình(ngày) Đường dùng
1 Cephalosporin thế hệ 1 20mg/kg 2,3 ±0,5 Tiêm TM 201 97,3%
Kháng sinh được sử dụng chủ yếu trong phẫu thuật là Cephalosporin thế hệ 1, chiếm tới 97,3% trong tổng số loại kháng sinh được áp dụng, bên cạnh Vancomycin Các bác sĩ lựa chọn Cephalosporin thế hệ 1 vì đây là loại kháng sinh có phổ rộng, hiệu quả trong việc tiêu diệt cả vi khuẩn Gram dương và một số vi khuẩn Gram âm, đồng thời có giá thành hợp lý và an toàn Đặc biệt trong phẫu thuật tim hở, Cephalosporin thế hệ 1 được ưa chuộng do khả năng chống lại các vi khuẩn gây nhiễm trùng chủ yếu trên da, như tụ cầu vàng, trong khi môi trường phẫu thuật thường sạch sẽ.
Vancomycin chỉ được sử dụng cho 8 bệnh nhân, chiếm 2,7% tổng số Theo PVS bác sĩ, Vancomycin thường được chỉ định cho những bệnh nhân dị ứng với Beta-lactam hoặc những người có nguy cơ cao Đối với bệnh nhân đã có tiền sử nhiễm trùng, nguy cơ cao hơn khiến việc sử dụng Vancomycin trở nên cần thiết, đặc biệt là ở những bệnh nhân dị ứng với cepha, trong trường hợp này, Vancomycin có thể được dùng thêm hoặc thay thế.
HUPH được lựa chọn làm kháng sinh dự phòng thay thế Cephalosporin thế hệ 1 nhờ vào phổ rộng, hiệu quả trên cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương, cùng với tỷ lệ kháng thuốc rất thấp Tuy nhiên, việc sử dụng vancomycin cần được cân nhắc kỹ lưỡng, chỉ nên áp dụng khi Cephalosporin thế hệ 1 không còn hiệu quả.
Kháng sinh này rất hiệu quả nhưng không thể sử dụng rộng rãi do nguy cơ kháng thuốc và các tác dụng phụ Nó chỉ nên được dùng làm kháng sinh dự phòng cho bệnh nhân có nguy cơ cao, như người suy nhược hoặc có tiền sử nhiễm khuẩn Ngoài ra, kháng sinh này có thể thay thế Cephalosporin thế hệ 1 cho những bệnh nhân dị ứng với dòng beta-lactam.
Trong phẫu thuật, bệnh nhân sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 1 cho mục đích dự phòng cần được dùng liều duy nhất 2g (20mg/1kg) nếu thời gian phẫu thuật dưới 3 giờ Đối với những bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trên 3 giờ, cần bổ sung thêm liều tiếp theo Kết quả thu thập cho thấy tất cả các bệnh nhân đều tuân thủ quy định này.
Trong quá trình phẫu thuật, việc sử dụng kháng sinh rất quan trọng, với liều Cephalosporin thế hệ 1 là 2g hoặc Vancomycin 1g Theo phỏng vấn sâu với bác sĩ, liều lượng kháng sinh được điều chỉnh dựa trên thời gian phẫu thuật, cân nặng của bệnh nhân và nồng độ kháng sinh tại mô và tế bào.
Sau phẫu thuật, cứ 8h một lần nhắc lại liều Cephalosporin 1g và `nhắc lại 12h/1 lần đối với kháng sinh Vancomycin đến 48-72h sau mổ, các bác sỹ cho biết
Để duy trì nồng độ kháng sinh cần thiết, việc này giúp kiềm hãm sự phát triển của vi khuẩn gây nhiễm trùng, từ đó hỗ trợ hệ thống miễn dịch của bệnh nhân tiêu diệt các vi khuẩn này.
Một số yếu tố liên quan tới sử dụng kháng sinh dự phòng
3.4.1 Công tác kiểm soát nhiễm khuẩn
Mục đích chính của kháng sinh dự phòng là giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cho bệnh nhân Kiểm soát nhiễm khuẩn tốt không chỉ nâng cao hiệu quả của kháng sinh dự phòng mà còn giảm tình trạng kháng kháng sinh Nếu kiểm soát nhiễm khuẩn được thực hiện tốt, việc ngừng sử dụng kháng sinh trong 48h-72h là khả thi với mọi bệnh nhân Điều này có nghĩa là giảm thiểu sự xâm nhập của vi khuẩn vào vết mổ, từ đó kháng sinh dự phòng sẽ phát huy hiệu quả, chỉ cần sử dụng tối đa 2 ngày mà không cần kéo dài Theo ý kiến của trưởng đơn vị, kháng sinh dự phòng chỉ hiệu quả khi quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn được thực hiện tốt.
KSDP cần đảm bảo kiểm soát nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh dự phòng, vì việc kiểm soát kém dẫn đến tình trạng nhiễm trùng vết mổ Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn tại đơn vị bao gồm chăm sóc bệnh nhân trước phẫu thuật, quy trình vô khuẩn trong phẫu thuật, và chăm sóc hậu phẫu, cùng với các quy định về dụng cụ y tế, rửa tay, trang phục và tuân thủ quy định chống nhiễm khuẩn của nhân viên y tế Tất cả các quy trình này được thực hiện hàng ngày cho tất cả bệnh nhân phẫu thuật.
Theo báo cáo của khoa vi sinh, chỉ trong 4 tháng từ tháng 7 tới tháng 11 năm
Năm 2013, trong số 426 bệnh nhân, có 58 trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện, chiếm 13,6%, trong đó viêm phổi là phổ biến nhất với 43/58 bệnh nhân, tương đương 74,13%, tiếp theo là nhiễm khuẩn tiết niệu với 4/58 bệnh nhân, chiếm 6,9% Mặc dù tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện giảm so với năm 2009 (24,7%), nhưng vẫn ở mức cao, dẫn đến việc gia tăng số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật Đối với bệnh nhân nhiễm trùng, việc sử dụng kháng sinh kéo dài là cần thiết để điều trị và phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng bệnh viện.
Qua phỏng vấn sâu, các bác sỹ cho rằng quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn có ảnh hưởng lớn đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật Những yếu tố như môi trường phòng mổ không đảm bảo, quy trình chăm sóc sau mổ kém và tình trạng quá tải bệnh nhân được xác định là các nguy cơ làm giảm hiệu quả của kháng sinh dự phòng, đồng thời dẫn đến việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật.
Bệnh phòng hồi sức sau mổ không vô khuẩn có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn cho bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân nặng nằm điều trị dài ngày và thở máy Điều này khiến các bác sĩ lo ngại và dẫn đến việc gia tăng sử dụng kháng sinh sau mổ Môi trường phòng bệnh không đảm bảo với nồng độ vi khuẩn cao không chỉ xâm nhập vào vết mổ mà còn tạo ra nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cho các bệnh nhân, đặc biệt là những người thở máy hoặc có nguy cơ cao.
HUPH đảm bảo không có nhiễm trùng thì phải sử dụng kháng sinh để dự phòng thôi”(PVSBS)
Môi trường phòng mổ không đảm bảo là một yếu tố nguy cơ chính gây nhiễm trùng cho bệnh nhân, dẫn đến thất bại trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng và gia tăng việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật Trong thời gian phẫu thuật, bệnh nhân đối mặt với nguy cơ cao khi vi khuẩn có thể xâm nhập vào vị trí phẫu thuật Khi môi trường không đạt tiêu chuẩn, khả năng vi khuẩn xâm nhập tăng lên, khiến kháng sinh dự phòng trở nên kém hiệu quả Do đó, việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật trở nên cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Quy trình chăm sóc sau phẫu thuật không đảm bảo có thể dẫn đến việc tăng cường sử dụng kháng sinh, do sự thiếu sót trong chăm sóc của nhân viên y tế và cơ sở vật chất không đầy đủ Nếu việc chăm sóc không đáp ứng tiêu chuẩn vô khuẩn, nguy cơ nhiễm trùng cho bệnh nhân sẽ gia tăng, do đó việc sử dụng kháng sinh để phòng ngừa trong quá trình hồi sức tích cực là rất cần thiết Thiếu dụng cụ thay băng vô khuẩn cho mỗi bệnh nhân và môi trường không đảm bảo vô khuẩn trong khoa phòng cũng là những yếu tố khiến việc ngưng sử dụng kháng sinh trở nên khó khăn.
Việc sử dụng kháng sinh dự phòng phụ thuộc vào kiểm soát nhiễm trùng trước phẫu thuật và đánh giá nguy cơ của bệnh nhân Điều này đảm bảo rằng phác đồ kháng sinh được áp dụng phù hợp với từng trường hợp cụ thể Theo một chuyên gia, "chúng tôi luôn phải đánh giá nguy cơ của bệnh nhân để có phác đồ hợp lý; nếu bệnh nhân mắc nhiễm trùng, cần điều trị triệt để trước khi dùng kháng sinh dự phòng, và bệnh nhân có nguy cơ cao cần phác đồ khác so với bệnh nhân thông thường." Ngoài ra, việc giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn vết mổ cần được thực hiện thường xuyên để điều chỉnh việc sử dụng kháng sinh cho phù hợp.
Việc giám sát việc sử dụng kháng sinh trong NKVM và NKBV cần được thực hiện định kỳ để theo dõi tình hình sử dụng kháng sinh, từ đó xác định tỷ lệ tăng hay giảm Điều này giúp điều chỉnh chiến lược sử dụng kháng sinh cho phù hợp hơn.
Công tác giám sát, kiểm tra quy trình chống nhiễm khuẩn:
Công tác giám sát và kiểm tra quy trình chống nhiễm khuẩn đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo kiểm soát nhiễm khuẩn, từ đó thúc đẩy hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng và giảm thiểu việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật.
Lãnh đạo tại đơn vị nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giám sát và kiểm tra trong kiểm soát nhiễm khuẩn, cho rằng nếu không có giám sát, việc kiểm soát sẽ không hiệu quả, dẫn đến việc sử dụng kháng sinh dự phòng không còn tác dụng và phải dùng kháng sinh lâu dài sau phẫu thuật Việc giám sát, kiểm tra không chỉ nâng cao ý thức thực hiện của nhân viên y tế mà còn là yếu tố then chốt giúp thành công trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng, đồng thời giảm số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật Khi có giám sát, nhân viên y tế, đặc biệt là điều dưỡng, sẽ tuân thủ đúng quy trình, từ đó giảm nguy cơ nhiễm khuẩn và thời gian dùng kháng sinh sau mổ.
Kết quả phỏng vấn cho thấy công tác quản lý và kiểm tra chưa được thực hiện đúng theo kế hoạch, mà chủ yếu dựa vào sự kết hợp giữa công việc chuyên môn và quan sát Điều này dẫn đến việc chưa theo dõi sát sao từng nhân viên y tế Một nhân viên cho biết: "Hàng ngày, trong khi thực hiện công việc, tôi cũng quan sát xem các nhân viên làm thế nào, nếu chưa đúng thì nhắc nhở ngay."
Bảng 3.15: Thời gian sử dụng kháng sinh theo từng loại bệnh
Bệnh van tim 164 62,6% 98 37,4% 226 100% Bệnh tim bẩm sinh 34 73,9% 12 26,1% 46 100% Bệnh động mạch vành 16 48,5% 17 51,5% 33 100%
Bệnh mạch máu ngoại biên 12 60% 8 40% 20 100%
Kết quả phân tích cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng khác nhau giữa các bệnh nhân mắc bệnh khác nhau, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân động mạch vành, với 51,5% bệnh nhân phải sử dụng kháng sinh điều trị Bác sĩ cho biết bệnh động mạch vành có nguy cơ cao do phẫu thuật bắc cầu chủ vành là một cuộc đại phẫu kéo dài khoảng 4 giờ, kèm theo lượng máu mất nhiều Bệnh nhân mắc bệnh mạch vành thường là người cao tuổi, điều này càng làm tăng nguy cơ cần sử dụng kháng sinh điều trị.
Ngược lại với nhóm bệnh nhân mắc bệnh mạch vành, chỉ có 6 bệnh nhân phẫu thuật u tim, trong đó chỉ 1 bệnh nhân cần dùng kháng sinh điều trị trong 4 ngày 5/6 bệnh nhân còn lại không cần sử dụng kháng sinh.
KSDP chiếm tỷ lệ 83,3%, với tỷ lệ bệnh nhân sử dụng KSDP/KSĐT là 5/1 Theo các bác sĩ, bệnh u tim thường không phức tạp và có phẫu thuật đơn giản hơn, do đó nguy cơ thấp và thời gian sử dụng kháng sinh cũng ngắn hơn so với các loại phẫu thuật khác Bác sĩ cho biết, "bệnh u tim chủ yếu là u lành tính và u nhầy, việc bóc tách u tim không gây nhiều tổn thương, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng và giảm thiểu nguy cơ."
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và sử dụng KSDP
Thời gian phẫu thuật Sử dụng KSĐT Sử dụng KSDP
BÀN LUẬN
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Kết quả khảo sát 332 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân phẫu thuật tim mạch tại Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch – Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/7/2013 đến 31/10/2013 cho thấy tỷ lệ nữ giới mắc bệnh tim mạch cần phẫu thuật cao hơn nam giới (171/161) Hơn 88,5% bệnh nhân có bảo hiểm y tế, với độ tuổi trung bình là 51, trong đó nhóm tuổi từ 40 đến 59 chiếm tỷ lệ cao nhất (48,5%) Nghiên cứu này tương đồng với kết quả của Đoàn Quốc Hưng tại Bệnh viện Việt Đức, nơi tỷ lệ nữ/nam là 55/45 và nhóm tuổi mổ tim nhiều nhất là từ 31 đến 60 Phần lớn bệnh nhân phẫu thuật mắc bệnh van tim (78,9%), trong khi bệnh u tim chỉ chiếm 1,8% Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng và Hồ Thị Thiên Nga tại Bệnh viện Việt Đức, với tỷ lệ bệnh van tim cao nhất lần lượt là 61,5% và 43,3%.
Thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng
4.2.1 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng tại đơn vị:
Khảo sát 332 bệnh nhân phẫu thuật tim hở cho thấy 63% được sử dụng kháng sinh dự phòng, trong khi 37% còn lại sử dụng kháng sinh điều trị Tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng tại đơn vị này tương đối cao so với các đơn vị phẫu thuật tim khác ở Việt Nam, như nghiên cứu của Đoàn Quốc Hừng tại Bệnh viện Việt Đức chỉ ghi nhận 46,2% Tuy nhiên, tỷ lệ này vẫn thấp hơn nhiều so với các bệnh viện trên thế giới, theo báo cáo từ các khoa phẫu thuật tim mạch tại Anh.
HUPH sử dụng KSDP trong phẫu thuật tim lên tới 93%, vì vậy cần duy trì và tăng cường hơn nữa tỷ lệ sử dụng KSDP tại đơn vị
4.2.2 Về loại kháng sinh đƣợc lựa chọn làm KSDP: Chúng tôi tìm thấy có hai loại kháng sinh đó là kháng sinh Cephalosporin thế hệ 1 và Vancomycin trong đó tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 1 chiếm phần lớn tới 97.3% cò lại Vancomycin chỉ có 2,7% bệnh nhân đƣợc sử dụng làm KSDP Có sự khác nhau về việc lựa chọn loại KSDP tại các đơn vị phẫu thuật Nhƣ theo báo cáo tại các khoa tim mạch ở Anh thì kháng sinh nhóm Cephalosporint hế hệ 2 và thế hệ 3 lại đƣợc sử dụng nhiều nhất[46] hay Tại Khoa Phẫu thuật Tim mạch bệnh viện Việt Đức thì kháng sinh đƣợc lựa chọn là kháng sinh Cephalosporin thế hệ 2 chiếm 92,9% Đa số các tài liệu khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 1 làm KSDP cho bệnh nhân phẫu thuật tim mạch như trong hướng dẫn sử dụng KSDP trong phẫu thuật tim của Hoa Kỳ hay của Úc[44,46,48] Trong tổng kết báo cáo nghiên cứu về loại kháng sinh đƣợc chọn làm kháng sinh dự phòng tại các quốc gia cho thấy, tỷ lệ NKVM thấp nhất chỉ 0,7% trong phẫu thuật tim khi sử dụng Cephalosporin thế hệ 1 làm kháng sinh dự trong phẫu thuật tim trong khi, nếu sử dụng các kháng sinh khác nhƣ Cephalosporin thế hệ 2 thì tỷ lệ NKVM lên tới 2,9%[44,43] Tuy nhiên, theo các tài liệu hướng dẫn thì việc lựa chọn KSDP lại phải theo dòng vi khuẩn thường gây nhiễm trùng vết mổ tại từng đơn vị Trong mổ tim mạch, các vi khuẩn này chủ yếu là các vi khuẩn Gram dương tồn tại trên da và trong không khí do đó có sự khác nhau này có thể giải thích đƣợc Nhƣng các tài liệu nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, chủng vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn vết mổ nhiều nhất trong tim mạch là chủng vi khuẩn Staphylococcus aureus còn gọi là tụ cầu vàng thuộc tụ cầu coagulase-dương và CoNS là tụ cầu coagulase-âm là vi khuẩn Gram dương kỵ khí[8] Do đó việc sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 1 là kháng sinh dự phòng là phù hợp vì Cephalosporin thế hệ 1 có phổ rộng đặc hiệu với các chủng vi khuẩn Gram dương và một số chủng vi khuẩn Gram âm và đặc biệt kháng sinh này đang khá nhạy cảm với các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc hiện nay, đặc biệt chi phí rẻ tiền và dễ mua[11]
Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc dị ứng với kháng sinh Beta-Lactam, Vancomycin là lựa chọn thay thế hiệu quả Kháng sinh này có phổ rộng và đặc hiệu với vi khuẩn Gram dương, đồng thời là sự thay thế cho Cephalosporin thế hệ 1 khi không thể sử dụng Tuy nhiên, việc sử dụng Vancomycin cần được cân nhắc kỹ lưỡng, vì nó không được khuyến cáo cho mục đích dự phòng và chỉ nên dùng khi Cephalosporin thế hệ 1 không khả thi Tình trạng kháng thuốc cao hiện nay ở nhiều cơ sở y tế khiến Vancomycin trở thành một trong những kháng sinh ít bị kháng, do đó, chỉ nên sử dụng khi các kháng sinh khác không còn hiệu quả.
4.2.3 Về thời gian sử dụng kháng sinh:
Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) hiện vẫn chưa có sự thống nhất trong y văn Nhiều tác giả đồng ý rằng KSDP nên được sử dụng trong thời gian ngắn nhất có thể, với hầu hết các phẫu thuật chỉ cần duy trì trong 24 giờ sau mổ Đối với phẫu thuật tim mạch, một số hướng dẫn như của Sanford và CDC cho phép kéo dài thời gian sử dụng lên đến 48 giờ Tuy nhiên, một số nghiên cứu và hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát sức khỏe Cộng đồng Hoa Kỳ cho rằng KSDP có thể kéo dài tới 72 giờ sau phẫu thuật Điều này đặc biệt quan trọng vì phẫu thuật tim là phẫu thuật lớn, với nguy cơ tử vong do nhiễm khuẩn vết mổ lên tới 95% Tại đơn vị nghiên cứu, trong số 207 bệnh nhân được sử dụng KSDP, có 139 bệnh nhân (67,1%) ngừng sử dụng trước 48 giờ sau mổ, trong khi 32,9% còn lại sử dụng KSDP trong khoảng thời gian từ 48-72 giờ.
Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) sau phẫu thuật tim tại HUPH trung bình là 2,3 ±0,5 ngày, với thời gian ngắn nhất là 24h Theo hướng dẫn của Khoa Tim mạch, thời gian KSDP nên dưới 48h; tuy nhiên, quan điểm giữa các bác sĩ trong đơn vị có sự khác biệt Một số bác sĩ cho rằng KSDP cần ngưng sau 48h đối với bệnh nhân thông thường, trong khi những bác sĩ khác cho rằng cần kéo dài tới 72h cho bệnh nhân có nguy cơ cao Việc xây dựng phác đồ hợp lý về thời gian sử dụng kháng sinh là cần thiết, vì sử dụng dài ngày không chỉ không hiệu quả mà còn gây tác dụng phụ, ảnh hưởng đến chức năng gan, thận và tăng chi phí điều trị Nguyên nhân dẫn đến việc không áp dụng KSDP hợp lý bao gồm lo ngại về điều kiện vệ sinh và thói quen của bác sĩ trong các đơn vị phẫu thuật.
4.2.4 Thời điểm sử dụng kháng sinh:
Thời điểm đưa kháng sinh vào cơ thể là yếu tố quyết định hiệu quả của kháng sinh dự phòng Nghiên cứu của Dacid C đã phân tích mối liên quan giữa thời gian kháng sinh được sử dụng lần đầu và tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ, trong cùng một điều kiện môi trường Nghiên cứu này thực hiện việc đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân tại các thời điểm khác nhau trước khi phẫu thuật.
Nghiên cứu cho thấy, việc đưa kháng sinh dự phòng vào cơ thể bệnh nhân trước khi phẫu thuật, cụ thể là 30 phút trước khi rạch da, giúp giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ xuống mức thấp nhất Kết quả cho thấy, đường cong biểu diễn tỷ lệ nhiễm khuẩn giảm dần trong khoảng thời gian từ 1-2 giờ trước mổ, đạt đỉnh điểm thấp nhất tại thời điểm khởi mê 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng đều nhận được kháng sinh đúng thời điểm, đảm bảo nồng độ kháng sinh tại mô và tế bào tại vị trí phẫu thuật vượt qua nồng độ MIC của vi khuẩn trong suốt quá trình phẫu thuật.
4.2.5 Về liều dùng kháng sinh:
Theo các tài liệu hướng dẫn, liều kháng sinh dự phòng cần cao, tương đương với liều điều trị mạnh nhất Đối với bệnh nhân sử dụng Cephalosporin thế hệ 1, liều khởi đầu là 2g hoặc 20mg/1kg; còn với Vancomycin, liều khởi đầu là 1g (1,5g cho bệnh nhân >80kg) hoặc 15mg/kg Để đảm bảo nồng độ kháng sinh duy trì vượt quá MIC trong suốt quá trình phẫu thuật, cần tăng cường thêm 1 liều 1g sau 3-4 giờ, thời gian bán thải của thuốc, và sau đó lặp lại liều Cephalosporin mỗi 8 giờ và Vancomycin mỗi 12 giờ Khảo sát 209 hồ sơ bệnh án cho thấy 100% bệnh nhân được áp dụng liều kháng sinh dự phòng một cách chặt chẽ và hợp lý.
4.2.6 Đường sử dụng kháng sinh
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tất cả bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng đều được tiêm qua đường tĩnh mạch Việc này nhằm mục đích phát huy nhanh chóng tác dụng của thuốc, tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh với liều lượng lớn chủ yếu qua đường tĩnh mạch cần được xem xét kỹ lưỡng.
HUPH tĩnh mạch không chỉ làm gia tăng chi phí điều trị mà còn tăng nguy cơ nhiễm trùng liên quan đến catheter Nghiên cứu gần đây cho thấy việc chuyển từ kháng sinh tĩnh mạch sang đường uống có thể tiết kiệm chi phí, rút ngắn thời gian nằm viện và giảm thiểu phản ứng có hại do sử dụng kháng sinh tĩnh mạch.
4.2.7 Sơ lƣợc về kháng sinh điều trị
Loại kháng sinh được dùng phổ biến
Trong nghiên cứu về nhóm kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật, có gần 30 loại kháng sinh thuộc 13 nhóm và phân nhóm, trong đó Beta-lactam là phổ biến nhất Đặc biệt, phân nhóm Cephalosporin thế hệ 1 được sử dụng bởi 122/123 bệnh nhân, chiếm 99,7%, nhờ hiệu quả tốt với các chủng vi khuẩn Gram dương, thường gặp trên da và môi trường, gây nhiễm khuẩn bệnh viện Cephalosporin thế hệ 3 cũng được sử dụng đáng kể, chiếm 23,6%, với khả năng tác động tốt đến vi khuẩn Gram âm như Enterobacter và P aeruginosa, những tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện Tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Việt Đức, kháng sinh nhóm Beta-lactam chiếm 64,7%, trong đó Cephalosporin dẫn đầu với 52%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy 40 bệnh nhân, chiếm 31,7%, đã sử dụng kháng sinh Carbapenem, mặc dù tần suất sử dụng thấp hơn so với các nhóm kháng sinh khác Tuy nhiên, do giá thành cao, nhóm kháng sinh này đã chiếm tới 46% tổng chi phí thuốc kháng sinh tại đơn vị Carbapenem bao gồm bốn loại kháng sinh: Imipenem, Meropenem, Ertapenem và Doripenem Với phổ tác dụng rộng nhất hiện nay, kháng sinh Carbapenem là lựa chọn ưu tiên hàng đầu trong điều trị theo kinh nghiệm đối với các vi khuẩn Gram âm.
Kháng thuốc HUPH đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng Nghiên cứu cho thấy việc sử dụng kháng sinh Carbapenem trong điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn tiết ESBL giúp giảm tỷ lệ tử vong Carbapenem được coi là kháng sinh dự trữ quan trọng nhất hiện nay, nhờ vào tỷ lệ kháng kháng sinh thấp Tuy nhiên, việc sử dụng loại kháng sinh này cần được cân nhắc kỹ lưỡng do chi phí cao và nguy cơ kháng thuốc Các vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện thường có khả năng kháng thuốc mạnh, khiến một số bệnh nhân cần sử dụng kháng sinh mạnh mà chúng chưa kháng để đạt hiệu quả điều trị Do đó, lựa chọn kháng sinh hợp lý không chỉ giảm tình trạng kháng thuốc mà còn giúp giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Thời gian sử dụng kháng sinh điều trị
Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh điều trị trung bình là 10,6 ± 6,9 ngày, điều này phù hợp với hướng dẫn sử dụng kháng sinh, trong đó một đợt điều trị thường kéo dài từ 7 ngày trở lên.
Trong 10 ngày qua, tình trạng nhiễm trùng tại đơn vị chủ yếu do các chủng vi khuẩn bệnh viện kháng thuốc cao Do đó, việc sử dụng kháng sinh kéo dài để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng là cần thiết, hoặc cần thay thế bằng các loại kháng sinh khác nếu thuốc hiện tại không hiệu quả.
KHUYẾN NGHỊ
Khuyến nghị cho các nhà hoạch định chính sách
Tăng cường các biện pháp, chính sách nhằm làm giảm tình trạng quá tải bệnh viện tại các bệnh viện tuyến trung ƣơng.
Kiến nghị dành cho lãnh đạo đơn vị
Tiếp tục duy trì mô hình sử dụng kháng sinh dự phòng là rất quan trọng Cần tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện kháng sinh sau phẫu thuật để hoàn thiện mô hình này hơn nữa.
- Tăng cường hoạt động công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện quy trình vô khuẩn tại đơn vị
- Lượng giá bệnh nhân trước khi phẫu thuật để có chiến lược và phác đồ sử dụng cho từng bệnh nhân có nguy cơ khác nhau hợp lý hơn
- Tăng cường thực hiện các nghiên cứu sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh cũng nhƣ đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện
- Tăng cường tập huấn, cập nhật kiến thức và nâng cao ý thức cho bác sỹ trong sử dụng kháng sinh nói chung và kháng sinh dự phòng nói riêng
Cho các nhân viên y tế
Điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao kiến thức và trách nhiệm trong chăm sóc bệnh nhân trước và sau phẫu thuật Họ cần thực hiện đúng các quy trình vô khuẩn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, đồng thời duy trì bàn tay sạch sẽ trong suốt quá trình chăm sóc.
- Bác sỹ: Chủ động cập nhật, nâng cao kiến thức, ý thức và hành vi về sử dụng kháng sinh nói chung và kháng sinh dự phòng nói riêng
Khuyến nghị cho các đơn vị phẫu thuật nói chung và tim mạch nói riêng
Mô hình kháng sinh dự phòng tại đơn vị đã chứng minh hiệu quả cao và nên được mở rộng ra các đơn vị phẫu thuật tim mạch Việc áp dụng mô hình này sẽ góp phần nâng cao chất lượng và kết quả trong các ca phẫu thuật.
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 ASTS (2006), Báo báo về độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn với kháng sinh tại các bệnh viện
2 Bệnh viện Bạch Mai (2000), Quy định kiểm soát chống nhiễm khuẩn, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
3 Bộ Y tế (2003), Báo cáo theo dõi tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn tại các bệnh viện
4 Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị
5 Bộ Y tế (2005), Tiêu chuẩn 52 TCN - CTYT 0038: 2005: Tiêu chuẩn thiết kế khoa phẫu thuật bệnh viện đa khoa - Tiêu chuẩn ngành
6 Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, tr 186 -191
7 Bộ Y tế (2009), Báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008-2009
8 Bộ Y tế (2009), Thông tư Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
9 Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
10 Đại học Y Hà Nội (2002), Bệnh học Tim mạch, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
11 Định hướng sử dụng các Cephalosporin, truy cập ngày 20/6/2014, tại trang web http://www.dieutri.vn/vandeduoc/3-12-2011/S1796/Dinh-huong-su- dung-cac-Cephalosporin.htm
12 Đoàn Quốc Hƣng và cs (2014), "Nhận xét thực trạng sử dụng kháng sinh sau mổ tim hở tại khoa phẫu thuật tim mạch - lồng ngực bệnh viện Hữu Nghị- Việt Đức." tạp chí tim mạch học Việt Nam 65(49)
13 Bệnh viện Từ Dũ (2010), Sử dụng kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
14 TS Đào Thị Dung và DS Phạm Thị Phương Nga (2012), Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc KS của bệnh nhân (BN) điều trị nội trú tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cuba Hà Nội
15 Nguyễn Việt Hùng (2010), Báo cáo giám sát nhiễm khuẩn vết mổ tại bốn bệnh viện thuộc khu vực phía bắc năm 2009 - 2010
16 Nguyễn Việt Hùng, Phạm Đức Mục và CS (2008), "Nhiễm khuẩn bệnh viện và các yếu tố liên quan tại 19 bệnh viện của Việt Nam", Tạp chí Y học lâm sàng 6(17), tr 26
17 Kháng sinh nhóm Carbapenem (2012), truy cập ngày 23/6/2014, tại trang web http://www.bvdkquangnam.vn/tin-tc/thong-tin-thuc/396-khang-sinh- nhom-carbapenem.html
18 Khoa ngoại - Viện 108 (2010), Đánh giá kết quả bước đầu trong sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật tiêu hóa tại khoa ngoại nhân dân năm
19 Nguyễn Văn Kính và cs (2010), phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh ở Việt Nam
20 Nguyễn Việt Hùng và cộng sự (2010), "Đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân phẫu thuật tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc năm 2008", Y học thực hành 2(705), tr 48-52
21 Nguyễn Việt Hùng và cộng sự (2010), "thực trạng sử dụng kháng sinh tại một số bênh viện tỉnh, thành phố khu vực phía bắc", tạp chí y học lâm sàng(48), tr 56-62
22 Phòng mổ và nguyên tắc thiết kế một chiều, truy cập ngày 20/6/2014, tại trang web http://www.dccd.vn/vi/tin-tuc/chi-tiet/132/
23 Ma Thanh Quế (2007), Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh tai bệnh viện đa khoa Hàm Yên, huyện Hàm Yên, tỉnh Tuyên Quang, Luận văn thạc sỹ y tế công cộng, Đại học Y tế công cộng, Hà Nội
24 Sự dụng kháng sinh dự phòng trong ngoại khoa, truy cập ngày 12/9/2013, tại trang web http://www.dieutri.vn/bgduoclamsang/11-11-2012/S3202/Khang- sinh-du-phong-trong-ngoai-khoa.htm
25 Nguyễn chiến thắng (2011), mô tả thực trạng và các yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh tại khoa ngoại tiết niệu bệnh viện Việt Nam – Thụy
HUPH Điển Uông bí, Luận văn thạc sỹ y tế công cộng, Đại học Y tế công cộng, Hà
26 Kiều Chí Thanh và Đỗ Bá Quyết (2012), nghiên cứu thực trạng sử dụng kháng sinh trong bệnh viện năm 2012, Học viện quân y Hà Nội
27 Trần Thị Kim Thanh (2002), Thực trạng sử dụng kháng sinh tại Viện Lao và
Bệnh Phổi từ năm 2000 đến năm 2002, Thạc sỹ y tế công cộng, Đại học Y tế công cộng, Hà Nội
28 Trương Ngọc Đan Thanh và Nguyễn Hữu Đức (2010), "Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong mổ sanh tại khoa sản bệnh viện Hùng Vương", tạp chí
29 Lê Thị Anh Thƣ và Đặng Thị Vân Trang (2011), "những rào cản trong áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân ngoại khoa tại bệnh viện Chợ Rẫy", tạp chí Y học TP HCM(15), tr 2
30 Trịnh Hồ Tình (2012), Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại một số khoa ngoại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định năm 2012, Bình Định
31 Trường Đại học Dược Hà Nội (2004), Dược lý học, Nhà xuất bản Y học Hà
32 Trần Văn Tuấn (2010), Đánh giá thực trạng và hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, Luận văn thạc sỹ, Đại học Y khoa Thái
33 Nguyễn Việt Hùng và cs Vũ Văn Giang (2008), "Đánh giá hiệu quả phòng ngừa NKBV của thực hành vệ sinh bàn tay ở 3 BV tuyến tỉnh năm 2005",
Tạp chí Y học lâm sàng, tr 174-178
34 Nguyễn Thế Yên (2006), thực trạng và một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh tại bệnh viện huyện Chiêm Hóa – Tuyên Quang, Luận văn thạc sỹ y tế công cộng, Đại học Y tế công cộng, Hà Nội
II Tài liệu tiếng anh
35 Song JH and ANSORP (2004), Antimicrobial Agents And Chemotherapy
36 Burke and et all (1961), The effective period of preventive antibiotic action in experimental incision and desnol lesions- Surgery
37 David C and et all (1992), "the timing of prophylactic administration of antibiotic and the risk of surgical - wound infection ", Journal of medicine
38 CDC (1991), Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index National Nosocomial Infections Surveillance System
39 Deverick J Anderson and et (2008), Strategies to Prevent Surgical Site
Infections in Acute Care Hospitals, Infect Control Hosp Epidemiol
40 H Harlan Stone and et all (1979), Prophylactic and Preventive Antibiotic
Therapy: Timing, Duration and Economics
41 FDA (2013), Number of Antibacterial New Drug Application (NDA)
42 Fleming A (1980), "Classics in infectious diseases: on the antibacterial action of cultures of a penicillium, with special reference to their use in the isolation of B influenzae by Alexander Fleming", the British Journal of Experimental Pathology 2(1), pp 29-139
43 Samore M.H Harbarth S., Lichtenberg D et al (2000), Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance
44 Ruth Kappeler, Margaret Gillham and Nicholas M Brown (2012), "antibiotic prophylaxis for cardiac surgery", journal of antimicrobial chemotherapy(67), pp 521-522
45 Tran Hưu Luyen and et all (2009), The situation of surgical site infection in surgical departments of Hue central hospital
46 Shabbo and et all(1993) "Antibiotic prophylaxis for cardiac surgery", British heart journal 70(6), p585-586
47 Shapiro M and et all (1970), "use the antimicrobial drugs in general hospitals
: partners of prophylaxis", N Engl J Med 301(351), pp.5
48 MLDT (1985), antimirobial prophylaxis for surgery
49 Prevent surgical site infections (2009), Institute for Healthcare improvement, accept date 22/6/2014, from web http://www.ihi.org/ihl
50 Le Thi Anh Thu (2009), Prevalence of Surgical Site Infections and Patterns of Antimicrobial use in Surgical Patients at 8 Southern Povicial Hospitals
51 Le Thi Anh Thu (2011), Review of nosocomial infections studies at Cho Ray
52 Van Kasteren M.E Vogtlander N.P., Natsch S et al (2004), "Improving the process of antibiotic therapy in daily practice: Interventions to optimize timing, dosage adjustment to renal function and switch therapy", Arch Intern
53 WHO (2011), World Health Day – 7 April 2011, from web http://www.who.int/world-health-day/2011/en/