phạm hồng thái phân tích hiệu quả can thiệp dược lâm sàng về các drps trên đơn thuốc của bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa đống đa

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt ADE Adverse drug event Tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc ADR Adverse drug reaction Biến cố bất lợi về thuốc ASHP Am

TỔNG QUAN

Tổng quan về đặc điểm sinh bệnh lý ở người cao tuổi

1.1.1 Dịch tễ người cao tuổi Định nghĩa về người cao tuổi: tiêu chuẩn mốc tuổi xác định người cao tuổi hiện nay chưa thống nhất giữa các quốc gia Ở hầu hết các nước phát triển, người từ 65 tuổi trở lên được xem là người cao tuổi, tuy nhiên, đối với các nước đang phát triển thì mốc tuổi này là chưa phù hợp Theo Tổ chức y tế thế giới (1963) và Hội nghị quốc tế về người già tại Áo (1982) đã quy định người từ 60 tuổi trở lên là người cao tuổi Tại Việt Nam, luật người cao tuổi của Quốc hội (2009) quy định người cao tuổi là công dân từ đủ 60 tuổi trở lên [5]

Nâng cao tuổi thọ là một trong những thành tựu vĩ đại nhất của loài người Con người sống lâu hơn nhờ các điều kiện tốt hơn về chế độ dinh dưỡng, vệ sinh, tiến bộ y học, chăm sóc y tế, giáo dục và đời sống kinh tế Ước tính đến năm 2050 sẽ có 64 nước có trên 30% dân số già, quá trình biến đổi nhân khẩu học này không ngừng đem lại những cơ hội, cũng như dân số già hóa với sức khỏe, an sinh và năng động cả về kinh tế và xã hội có thể có những đóng góp không ngừng cho xã hội [6] Giai đoạn năm 2010 - 2015, tuổi thọ trung bình của các nước phát triển là

78 tuổi, và của các nước đang phát triển là 68 tuổi Đến những năm 2045 - 2050, dự kiến tuổi thọ trung bình sẽ tăng lên đến 83 tuổi ở các nước phát triển và 74 tuổi ở các nước đang phát triển Năm 1950, toàn thế giới có 205 triệu người từ 60 tuổi trở lên Đến năm 2012, số người cao tuổi tăng đến gần 810 triệu người [6]

Tại Việt Nam, theo “Thông cáo báo chí kết quả tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019” của Tổng cục thống kê, tuổi thọ trung bình của người Việt Nam là 73,6 tuổi; trong đó, tuổi thọ của nam giới là 71,0 tuổi, của nữ giới là 76,3 tuổi Từ năm 1989 đến nay, tuổi thọ trung bình của Việt Nam liên tục tăng, từ 65,2 tuổi năm 1989 lên 73,6 tuổi năm 2019 Chênh lệch về tuổi thọ trung bình giữa nam và nữ qua hai cuộc Tổng điều tra gần nhất hầu như không thay đổi, duy trì ở mức khoảng 5,4 năm [7] Việt Nam đã bước vào thời kì “già hóa dân số” [8], điều này đặt ra những cơ hội và thách thức lớn lao trong việc chuẩn bị sẵn sàng nguồn lực để đón nhận, chăm sóc lượng người cao tuổi ngày càng tăng, từ kinh tế đến an sinh xã hội mà đặc biệt là lĩnh vực y tế

1.1.2 Các thay đổi sinh lý theo tuổi ảnh hưởng đến dược động học của thuốc ở người cao tuổi

- Đường uống: sự tháo rỗng dạ dày ở người cao tuổi chậm hơn so với người ở độ tuổi khác khiến thuốc viên dễ tan rã và hấp thu Người cao tuổi có lượng acid dạ dày giảm, khiến các loại thuốc acid yếu (aspirin, salicylate, barbiturate ) dễ phân ly làm giảm hấp thu, những thuốc base yếu (theophylin, ephedrin ) lại tăng hấp thu [9] Sự tưới máu ở ruột giảm đi, lượng tế bào ruột có hoạt tính cũng thấp dần, kéo theo diện tích khuếch tán thuốc qua màng bị thu hẹp, hạn chế sự hấp thu thuốc Tuy nhiên, vì nhu động ruột ở người cao tuổi kém kéo theo thời gian tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ruột non bị kéo dài, nên một số thuốc sẽ hấp thu nhiều hơn Tóm lại, hấp thu thuốc ở bộ máy tiêu hóa của người cao tuổi có thể nhanh hay chậm là tùy thuộc vào từng loại thuốc và từng trường hợp cụ thể Nhưng khuynh hướng chung là thời gian uống thuốc đến khi đạt nồng độ tối đa trong huyết tương sẽ chậm hơn, dẫn đến tác dụng dược lý mong muốn cũng chậm theo, nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương cũng thấp hơn so với người trẻ tuổi Tuy nhiên tổng lượng thuốc hấp thu vào thì không đổi [9]

- Đường tiêm bắp: ở người cao tuổi, khối cơ giảm, đồng thời sự tưới máu cũng giảm nên hấp thu theo đường này thấp và không ổn định

- Đường qua da: da của người cao tuổi có thành phần lipid giảm, dẫn đến thuốc khó thấm qua da, hấp thu thuốc bị hạn chế

1.1.2.2 Phân bố Ở người cao tuổi, albumin huyết tương giảm về số lượng, trong khi globulin vẫn ổn định, hậu quả là các thuốc acid yếu (sulfamid, diazepam, phenobarbital ) khó gắn vào albumin huyết tương, làm tăng dạng tự do của thuốc trong huyết tương và gây độc tính [9] Lượng nước trong cơ thể ở phần lớn người cao tuổi đều giảm, khiến các thuốc tan trong nước (digoxin, morphin, lithium ) bị giảm thể tích phân bố, dẫn đến tăng nồng độ các thuốc này trong máu và mô Mặt khác, dù tỷ lệ cơ bắp ở người cao tuổi giảm, nhưng tỷ lệ mỡ lại tăng, nên đối với các thuốc tan trong chất béo (thiopental, diazepam, propranolol) thì thể tích phân bố sẽ tăng lên và thời gian tác dụng của thuốc cũng kéo dài [9, 10] Sự thay đổi thể tích phân bố và khả năng liên kết của protein huyết tương với thuốc ở người cao tuổi chỉ có ý nghĩa khi dùng thuốc đơn liều hay ít liều, vì ở trạng thái ổn định, nồng độ thuốc trong huyết tương chủ yếu được quyết định bởi khả năng thải trừ của gan và thận

1.1.2.3 Chuyển hóa Ở người cao tuổi, không những khối lượng tương đối của gan giảm mà hoạt tính các enzym chuyển hóa thuốc cũng giảm, đồng thời lượng máu qua gan cũng thấp hơn 40-45% so với người trẻ Như vậy 3 yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc tại gan là khối lượng gan, hoạt tính enzym gan và lượng máu đến gan đều suy yếu Nhiều thuốc thải trừ qua gan đã được chứng minh giảm thải trừ ở người cao tuổi Trong vấn đề này, sự thay đổi hình thái gan đóng vai trò quyết định hơn là hoạt tính enzyme gan

1.1.2.4 Thải trừ Ở người cao tuổi, số lượng nephron hoạt động giảm dần, thận trở nên xơ cứng Mức lọc cầu thận giảm trung bình 35% so với người trẻ; điều này đặc biệt quan trọng đối với những thuốc thải trừ trên 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận và các thuốc có độc tính cao (digoxin, methotrexate, kháng sinh nhóm aminoglycosid.) Lưu lượng máu qua thận chỉ còn 47-73% so với người trẻ, kết hợp với sự suy yếu chức năng thận là nguyên nhân dẫn đến giảm độ thanh thải của nhiều thuốc ở người cao tuổi Hậu quả là thời gian bán thải của nhiều thuốc kéo dài, tác dụng và độc tính cũng tăng theo

Như vậy, ở người cao tuổi sự thay đổi các quá trình dược động học đã kéo theo sự thay đổi đáp ứng điều trị cũng như độc tính của thuốc Do đó cần phải điều chỉnh lại liều lượng, khoảng cách dùng thuốc và cần thiết nhất vẫn là việc theo dõi việc sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này [9]

1.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Bên cạnh việc tìm ra ngày càng nhiều các loại thuốc mới cùng với mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng và phức tạp hơn, thêm vào đó việc người cao tuổi thường xuyên phải dùng nhiều thuốc cùng một lúc trong thời gian dài khiến việc sử dụng thuốc cần phải đặc biệt được chú ý đối với lứa tuổi này Tỷ lệ sử dụng thuốc theo đơn tăng lên đáng kể theo độ tuổi Dữ liệu khảo sát từ năm 2010 - 2011 cho thấy gần 90% người cao tuổi thường xuyên dùng ít nhất 1 loại thuốc theo đơn, gần như 80% dùng thường xuyên 2 loại thuốc theo đơn và 36% dùng ít nhất 5 loại thuốc theo đơn [11] Quá trình lão hóa khiến các chỉ số sinh lý của người cao tuổi thay đổi, dẫn đến sự thay đổi về tác dụng và độc tính, cũng như gây khó khăn cho việc sử dụng thuốc trên người cao tuổi

Trong thực tế, tai biến do dùng thuốc ở độ tuổi 60-70 gấp đôi so với độ tuổi

30 - 40 Đó là do những tổn thương của các quá trình bệnh lý kéo dài trong suốt cuộc đời, dẫn đến giảm sút số lượng nhu mô và tế bào có hoạt tính khiến cho người cao tuổi nhạy cảm với độc tính của thuốc đồng thời cũng thay đổi các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc [9] Bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh lý cùng với đa triệu chứng, tuy nhiên kê một đơn thuốc có nhiều loại thuốc là điều nên hạn chế, vì sẽ đem đến những tương tác bất lợi, thậm chí gây nguy hiểm đến tính mạng Do đó, cần phải hết sức thận trọng trong việc phối hợp và sử dụng thuốc trên đối tượng này [9].

Tổng quan về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

1.2.1 Khái niệm và phân loại các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Có nhiều định nghĩa về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, mỗi một định nghĩa đề cập đến một khía cạnh khác nhau của các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Khái niệm các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Related Problems

- DRPs) lần đầu tiên được Linda Strand đề cập đến năm 1990: “Vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tồn tại khi bệnh nhân xuất hiện hoặc có khả năng xuất hiện một bệnh hoặc một triệu chứng bệnh có liên quan thực sự hoặc nghi ngờ có mối liên quan với thuốc điều trị” [12] Khái niệm này đề cập đến dấu hiệu để nhận biết các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thông qua việc xem các triệu chứng hoặc khả năng xuất hiện các triệu chứng bệnh có mối liên quan hoặc nghi ngờ liên quan đến thuốc điều trị

Tại Mỹ, hiệp hội dược sĩ bệnh viện của Hoa Kỳ (American Society of Hospital Pharmacists- ASHP) đã định nghĩa DRPs “là một tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc, thực sự hoặc có khả năng gây trở ngại việc đạt hiệu quả điều trị tối ưu trên một bệnh nhân cụ thể” [13] Định nghĩa này nhấn mạnh đến việc ảnh hưởng của các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc đến hiệu quả điều trị trên bệnh nhân Tuy nhiên trên thực tế các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị trên bệnh nhân mà còn có nguy cơ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, thậm chí gây ra tử vong Vì vậy, Hiệp hội Chăm sóc dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe -PCNE), định nghĩa DRPs là “những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” [14]

Hiện tại, ở Việt Nam vẫn chưa có khái niệm riêng về DRPs Do vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng định nghĩa DRPs của PCNE Như vậy, DRPs là một khái niệm rộng, bao gồm sai sót liên quan đến thuốc (Medication Error - ME), biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event - ADE, hay Adverse Event - AE) và Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions - ADR) Tóm tắt sự khác biệt của ADE, ADR, ME, DRPs theo Bảng 1.1

Bảng 1.1 So sánh sự khác biệt giữa ADE [15], ADR [16], ME [17] và DRPs

ADE ADR ME DRPs Định nghĩa

Một tổn thương do sử dụng thuốc hoặc thiếu thuốc cần thiết cho bệnh nhân

Tác dụng có hại gây ra do thuốc ở liều bình thường, có thể do phản ứng miễn dịch (dị ứng)

Những sai sót có thể phòng ngừa được, gây ra việc sử dụng thuốc không hợp lý hoặc gây nguy hại cho bệnh nhân

Sự kiện hoặc tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc thực sự hoặc có khả năng can thiệp vào kết quả sức khỏe bệnh nhân

Có thể xảy ra ở liều bình thường, liều thấp hoặc liều cao

Xảy ra ở liều bình thường

Có thể xảy ra ở liều bình thường, liều thấp hoặc liều cao

Có thể xảy ra ở liều bình thường, liều thấp hoặc liều cao

Biến cố bất thường của thuốc

Phản ứng bất lợi từ phản ứng miễn dịch và không miễn dịch

Biến cố bất lợi trong quá trình thuốc được sử dụng cho bệnh nhân

Kết quả điều trị và thái độ của bệnh nhân trong quá trình điều trị

Tăng nhận thức về sử dụng thuốc an toàn

Phát hiện và báo cáo ADR

Tăng nhận thức về sử dụng thuốc an toàn

DRPs có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh Trong mỗi giai đoạn, DRPs lại được chia thành nhiều loại khác nhau [18] Phân loại DRPs có thể được thể hiện theo Hình 1.1

Hình 1.1 Phân loại DRPs theo PCNE [14]

DRPs trong kê đơn: được tính từ khi bác sĩ kê đơn thuốc đến khi đơn thuốc được chuyển tới khoa Dược, bao gồm DRPs về thiếu thông tin trong đơn thuốc, lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng thuốc, tương tác - tương kỵ thuốc và thiếu điều trị [19]

DRPs trong cấp phát thuốc: tính từ khi đơn thuốc tới khoa Dược đến khi thuốc được phát đến khoa phòng để điều dưỡng thực hiện thuốc cho người bệnh hoặc phát cho người bệnh ngoại trú, bao gồm DRPs do sai thuốc (sai loại thuốc, sai hàm lượng, sai dạng bào chế), sai nhãn, thiếu hoặc thừa thuốc, thuốc quá hạn sử dụng [20]

DRPs trong chuẩn bị và thực hiện thuốc: Bao gồm DRPs về loại thuốc, dung môi pha thuốc, đường dùng, thời điểm dùng, nồng độ, tốc độ tiêm truyền, tương kỵ thuốc, kỹ thuật dùng thuốc, bỏ thuốc [21]

(DRPs thông tin cho người bệnh,

(DRPs kê đơn) Điều dưỡng, dược sĩ

(DRPs cấp phát, sử dụng)

DRPs thực sự DRPs tiềm ẩn

DRPs có thể phòng tránh DRPs không thể phòng tránh

DRPs trong theo dõi, giám sát sử dụng thuốc (sau khi thuốc được thực hiện trên bệnh nhân) bao gồm: phản ứng có hại của thuốc, DRPs do thiếu các xét nghiệm để giám sát, theo dõi độc tính, hiệu quả của thuốc

DRPs trong thông tin đào tạo bệnh nhân: người bệnh hoặc bác sĩ, nhân viên y tế khác thiếu hoặc chủ động yêu cầu về thông tin thuốc cũng được cho là DRPs

DRPs liên quan đến hành vi dùng thuốc của người bệnh sau ra viện: DRPs về tuân thủ thuốc của người bệnh

1.2.2 Hệ thống phân loại những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Hệ thống phân loại DRPs có ý nghĩa quan trọng trong các nghiên cứu sử dụng thuốc, một hệ thống phân loại rõ ràng, chi tiết sẽ giúp xác định chính xác và đầy đủ DRPs gặp phải trong quá trình chăm sóc sức khỏe Mỗi một hệ thống phân loại DRPs khác nhau đều gắn với đối tượng nghiên cứu và loại hình nghiên cứu riêng

- Hệ thống phân loại Cipolle/ Morley/ Strand

Hệ thống phân loại DRPs đầu tiên được xây dựng bởi tác giả Linda Strand và hệ thống này đã từng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới đặc biệt là trong giới dược sĩ Hệ thống này phân loại DRPs thành 8 nhóm, bao gồm: (1) vấn đề thuốc không được kê đơn; (2) kê thuốc sai; (3) liều thuốc quá thấp; (4) liều thuốc quá cao; (5) tác dụng không mong muốn của thuốc; (6) vấn đề về tương tác thuốc

- thuốc, thuốc - thức ăn hoặc thuốc - thiết bị y tế; (7) người bệnh không nhận được thuốc đã được kê đơn - người bệnh không chấp thuận đơn thuốc, người bệnh không đủ kinh tế, người bệnh không tuân thủ điều trị; (8) chỉ định dùng thuốc vô căn cứ [12] Tiếp sau hình thức phân loại của Linda Strand, có nhiều cách phân nhóm DRPs đã được xây dựng và phát triển bởi các dược sĩ dựa trên kết quả nghiên cứu thực tế

- Hệ thống phân loại của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (PCNE)

Hệ thống phân loại của PCNE, không giống như các hệ thống hiện hành, tách biệt các vấn đề và nguyên nhân Khi so sánh với các hệ thống phân loại DRP khác, PCNE có khả năng cung cấp đánh giá có cấu trúc hơn để tối ưu hóa thuốc và cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

Hệ thống phân loại PCNE lần đầu được công bố vào tháng 1 năm 1999 và sau đó được điều chỉnh và cập nhập liên tục [14] Phiên bản mới nhất được PCNE công bố vào năm 2020 Hiện nay, theo hệ thống phân loại này, DRPs được phân chia theo các góc độ khác nhau: có 4 loại chính cho các vấn đề, 8 loại chính cho nguyên nhân và 5 loại chính cho các biện pháp can thiệp Chi tiết hơn, có 9 nhóm phụ cho các vấn đề, 37 nhóm phụ cho các nguyên nhân và 17 nhóm phụ cho các biện pháp can thiệp Phân loại cụ thể được trình bày trong Bảng 1.2

Bảng 1.2 Hệ thống phân loại DRPs cơ bản của PNCE

Mã vấn đề Phân nhóm

P1 Hiệp quả điều trị P2 An toàn điều trị P3 Vấn đề khác

C1 Lựa chọn thuốc C2 Dạng bào chế C3 Lựa chọn liều lượng C4 Thời gian điều trị C5 Cấp phát

C6 Quy trình sử dụng thuốc C7 Thuộc về bệnh nhân

C8 Thay đổi cơ sở điều trị C9 Nguyên nhân khác

I0 Không can thiệp I1 Cấp độ kê đơn I2 Cấp độ người bệnh I3 Cấp độ thuốc điều trị

Mã vấn đề Phân nhóm

I4 Kế hoạch can thiệp khác

A1 Chấp thuận can thiệp A2 Không chấp thuận can thiệp A3 Chấp thuận can thiệp khác

Các trạng thái của DRPs

O1 Vấn đề chưa được xác định O2 Vấn đề được giải quyết một phần O3 Vấn đề không được giải quyết

- Hệ thống phân loại của Hiệp hội dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Hospital Pharmacist - ASHP)

Can thiệp dược lâm sàng trên các vấn đề liên quan đến thuốc

Can thiệp dược lâm sàng được định nghĩa là “Bất kì hoạt động chuyên môn nào của dược sĩ hướng tới nâng cao chất lượng sử dụng của các loại thuốc và dẫn đến sự thay đổi trong biện pháp điều trị, cách dùng thuốc và hành vi dùng thuốc của bệnh nhân” [50] Can thiệp dược lâm sàng là quá trình dược sĩ xác định các DRPs tiềm năng và đưa ra khuyến cáo nhằm ngăn chặn và giải quyết các DRPs liên quan đến cả thuốc kê đơn và không kê đơn

1.4.2 Các hình thức can thiệp dược lâm sàng trên kê đơn

Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống về các can thiệp giáo dục nhằm thay đổi hành vi kê đơn của các bác sĩ, 64 nghiên cứu được thực hiện với 157 can thiệp, trong đó các hình thức can thiệp được áp dụng nhiều nhất là cung cấp tài liệu (28%), tổ chức các buổi đào tạo (23%), khảo sát và phản hồi lại với bác sĩ (17%), đa số là phối hợp các hình thức can thiệp Phân loại can thiệp được thực hiện trong nghiên cứu như sau [51]:

Các công ty dược phẩm hỗ trợ các bác sĩ bằng cách cung cấp tài liệu giáo dục Tài liệu này bao gồm các hướng dẫn điều trị chuẩn, tờ hướng dẫn sử dụng, ấn phẩm in ấn và bản tin về thuốc.

- Tổ chức các buổi đào tạo, tập huấn có sự tham gia của cán bộ y tế

- Lấy ý kiến đồng thuận tại chỗ: các thành viên tham gia thảo luận và đưa ra đồng thuận về vấn đề đó nhằm hướng tới quản lý và giám sát chúng

- Các chuyến thăm tiếp cận có chủ đích: sử dụng một người được đào tạo gặp gỡ các nhà cung cấp trong môi trường thực hành của họ để cung cấp thông tin Thông tin được cung cấp có thể bao gồm phản hồi về hiệu suất của nhà cung cấp Cài đặt thực hành được xác định là trên phường hoặc trong văn phòng của họ Nhưng có thể diễn ra trong một căn phòng ở bệnh viện

Các biện pháp can thiệp nhằm nhắc nhở các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thực hiện các hành động cụ thể Các ví dụ điển hình bao gồm nhắc nhở về thời gian khám hoặc sàng lọc, theo dõi các kết quả xét nghiệm hoặc hỗ trợ hành chính.

- Quảng bá: sử dụng phỏng vấn cá nhân, thảo luận nhóm (nhóm tập trung) hoặc khảo sát các nhà cung cấp mục tiêu để xác định các rào cản đối với thay đổi và thiết kế tiếp theo của can thiệp và sàng lọc

- Can thiệp do bệnh nhân làm trung gian: bất kỳ can thiệp nào làm thay đổi hành vi kê đơn của bác sĩ do các thông tin được cung cấp trực tiếp từ bệnh nhân

Can thiệp dựa trên quan điểm của nhà lãnh đạo can thiệp dựa vào sức ảnh hưởng về quan điểm điều trị của các chuyên gia có sức ảnh hưởng lớn tới các cán bộ y tế khác.

Dược sĩ có thể can thiệp bằng các biện pháp hỗ trợ trực tiếp hoặc tối ưu hóa thông tin thuốc trên hệ thống kê đơn [3] Dược sĩ cũng có thể ứng dụng công nghệ thông tin để phát hiện DRPs như hệ thống hỗ trợ chuyên gia điện tử (EES) ở Thụy Điển hoặc hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) [52] Hệ thống EES phân tích đơn thuốc của bệnh nhân và đưa ra cảnh báo nếu phát hiện DRPs tiềm ẩn, ví dụ tương tác thuốc - thuốc, trùng lặp điều trị, chống chỉ định thuốc - bệnh, cảnh báo liều cao, giới tính, cảnh báo lão khoa và nhi khoa CDSS hỗ trợ các dược sĩ, bác sĩ trong việc kiểm tra dị ứng thuốc, hướng dẫn liều dùng, kiểm tra tương tác thuốc-thuốc, kiểm tra trùng lặp thuốc trong đơn, hướng dẫn điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận, thực hiện các xét nghiệm liên quan đến thuốc và kiểm tra chống chỉ định thuốc-bệnh

Kết quả thu được cho thấy các can thiệp do dược sĩ hướng dẫn đã giảm đáng kể tỷ lệ kê đơn có DRPs từ 28,3% xuống 10,5% (p < 0,001) Trong đó, can thiệp của dược sĩ đã có hiệu quả trên hầu hết các DRPs, tuy nhiên vẫn chưa có sự cải thiện ở DRPs về liều dùng trong ngày thấp [49]

Nghiên cứu này tại Bệnh viện Phổi Hải Dương đã đánh giá hiệu quả của hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng và hoạt động dược lâm sàng trong việc quản lý các DRPs cơ bản Kết quả cho thấy hệ thống này đã giúp cải thiện việc kê đơn thuốc, giảm thiểu sự trùng lặp thuốc, tương tác thuốc - thuốc và chống chỉ định thuốc.

- Giai đoạn trước và sau can thiệp: 1412 DRPs phát hiện trước can thiệp trong đó tần suất xuất hiện các DRPs về trùng lặp thuốc (0,52%), DRPs về tương tác thuốc (12,59%), DRPs về chống chỉ định thuốc-bệnh (21,66%), DRPs chống chỉ định thuốc - tuổi (0,02%) Có 343 DRPs phát hiện được sau can thiệp, trong đó DRPs trùng lặp thuốc, chống chỉ định thuốc - tuổi tần suất xuất hiện là 0%, DRPs chống chỉ định thuốc - bệnh 6,56%, DRPs tương tác thuốc 2,63%

- Can thiệp của dược sĩ lâm sàng trên các DRPs tương tác thuốc giai đoạn sau can thiệp: 80 can thiệp, trong đó chấp thuận là 74 (92,5%), chấp thuận một phần là 6 (7,5%), không có can thiệp nào không được chấp thuận

- Can thiệp của dược sĩ lâm sàng trên các DRPs chống chỉ định thuốc - bệnh: 130 can thiệp, trong đó chấp thuận là 123 (94,62%), chấp thuận một phần là 7 (5,38%), không có can thiệp nào không được chấp thuận

Theo quyết định 3547/QĐ-BYT của Bộ Y tế [27], các can thiệp của người làm công tác Dược lâm sàng đã được mã hóa như trong Bảng 1.4

Bảng 1.4 Bộ mã can thiệp của người làm công tác dược lâm sàng C1 Thay đổi điều trị C3 Cung cấp thông tin

C1.1 Ngừng thuốc C3.1 Tư vấn thêm cho người bệnh C1.2 Thêm thuốc C3.2 Tóm tắt thông tin về thuốc

C1.3 Tăng/Giảm liều thuốc C3.3 Hỗ trợ tính liều khuyến cáo/

Hướng dẫn sử dụng thuốc

C1.4 Thay đổi thuốc có hoạt chất khác C4 Theo dõi thêm

C1.5 Thay đổi thuốc có tên thương mại khác có cùng hoạt chất C4.1 Giám sát lâm sàng

C1.6 Thay đổi dạng bào chế C4.2 Các chỉ số cận lâm sàng

C1.7 Thay đổi tần suất điều trị C5 Chú ý cho điều dưỡng

C1.8 Thay đổi độ dài đợt điều trị C99 Can thiệp khác

C1.9 Không có thuốc cung ứng C0 Không có can thiệp

C2.1 Hội chẩn can thiệp/ chuyên khoa

C2.2 Ý kiến khác trong bệnh viện

Quản lý bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa

Bệnh viện Đa khoa Đống Đa được thành lập từ năm 1970 là Bệnh viện Đa khoa của Thành phố Hà Nội với 2 chuyên khoa đầu ngành là Lão khoa và Truyền Nhiễm Hàng ngày bệnh viện tiếp nhận khoảng 800 lượt khám, điều trị ngoại trú trong đó, bệnh nhân cao tuổi chiếm tỷ lệ khoảng 60% Việc kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện hiện nay đang được áp dụng hệ thống kê đơn điện tử Kê đơn điện tử được định nghĩa là việc các bác sĩ lâm sàng kê đơn trên máy vi tính các phác đồ dùng thuốc cụ thể cho từng bệnh nhân Kê đơn điện tử có khả năng giảm đáng kể sai sót về thuốc và cũng để cải thiện hiệu quả chăm sóc sức khỏe

Những năm vừa qua, bệnh viện luôn chú trọng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh hướng tới sự hài lòng người bệnh, đặc biệt là phát huy vai trò của chuyên khoa đầu ngành Lão khoa trong công tác khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe người cao tuổi

Hoạt động của dược lâm sàng tại bệnh viện chủ yếu tập trung vào công tác kiểm tra sử dụng thuốc trong đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, thông tin thuốc, giám sát và báo cáo các tác dụng không mong muốn, đào tạo, tập huấn Tuy nhiên chưa có quy trình phát hiện DRPs cho dược sĩ cũng như báo cáo tổng thể thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Do đó, chúng tôi nhận thấy sự cần thiết của đề tài phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân lão khoa nhằm đưa ra cái nhìn tổng thể và đề xuất những giải pháp hạn chế xảy ra DRPs trên đối tượng bệnh nhân Lão khoa, đặc biệt với nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa trong giai đoạn nghiên cứu

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn: đơn thuốc có ghi tuổi bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên hoặc năm sinh từ 1963 về trước

❖ Tiêu chuẩn loại trừ: đơn thuốc bị thiếu thông tin về năm sinh hoặc tuổi

- Bệnh nhân tham gia phỏng vấn: bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa trong giai đoạn nghiên cứu

+ Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên hoặc năm sinh từ 1963 về trước

+ Có sức khỏe tâm thần bình thường, có thể hiểu và trả lời câu hỏi phỏng vấn

+ Bệnh nhân mới bắt đầu điều trị tại thời điểm phỏng vấn

+ Bệnh nhân không hợp tác.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa

- Thời gian thu thập số liệu cho mục tiêu 1:

+ Nghiên cứu thu thập các đơn thuốc từ tất cả các đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế đã được cấp phát, trong thời gian từ 01/10/2023 – 10/10/2023

+ Phỏng vấn bệnh nhân đến lĩnh thuốc bảo hiểm y tế trong thời gian từ 18/10/2023 đến 31/10/2023

- Thực hiện can thiệp từ 01/11/2023 – 30/11/2023

- Thời gian thu thập số liệu cho mục tiêu 2:

+ Nghiên cứu thu thập các đơn thuốc từ tất cả các đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế đã được cấp phát, trong thời gian từ 10/12/2023 – 19/12/2023

+ Phỏng vấn bệnh nhân đến lĩnh thuốc bảo hiểm y tế trong thời gian từ 20/12/2023 - 31/12/2023.

Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Phương pháp thu thập dữ liệu:

+ Đơn thuốc của người bệnh cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa trước can thiệp và sau can thiệp;

+ Phỏng vấn người bệnh dựa trên bộ câu hỏi đã được xây dựng để khảo sát cách sử dụng thuốc cần lưu ý cách dùng và thời điểm dùng

- Đề tài gồm ba giai đoạn chính: (1) khảo sát DRPs trên đơn thuốc trước can thiệp, (2) thực hiện can thiệp của dược sĩ bệnh viện cho bệnh nhân, và (3) đánh giá lại hiệu quả của các biện pháp can thiệp để làm giảm thiểu DRPs Các nội dung thực hiện được trình bày trong Bảng 2.1

Bảng 2.1 Nội dung thực hiện trong đề tài

Giai đoạn Công việc Mô tả Thời gian thực hiện

Xây dựng quy trình và bộ công cụ khảo sát DRPs

Thu thập đơn thuốc ngoại trú

01/10/2023 đến 10/10/2023 Phát hiện DRPs trên đơn thuốc ngoại trú

Xây dựng quy trình phỏng vấn bệnh nhân

31/10/2023 Khảo sát DRPs trên đơn thuốc trước can thiệp

Giai đoạn Công việc Mô tả Thời gian thực hiện

Can thiệp của dược sĩ lâm sàng

Xây dựng danh mục và bổ sung thông tin lên hệ thống kê đơn điện tử

Trao đổi về can thiệp với các bác sĩ khoa khám bệnh

20/11/2023 đến 30/11/2023 Đánh giá hiệu quả sau can thiệp

Thu thập đơn thuốc sau can thiệp và phân tích

Phát hiện DRPs về thời điểm dùng và cách dùng trên đơn thuốc ngoại trú

Phỏng vấn bệnh nhân có đơn thuốc đã can thiệp

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho cả hai mục tiêu [54]: nghiên cứu gồm

2 mẫu độc lập, xác định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ số lượng đơn có DRPs

N: cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm

Chọn mức tin cậy α = 0,05 vậy độ tin cậy 1 – α = 95%

Bổ sung thông tin lên hệ thống kê đơn

Trao đổi chuyên môn với bác sĩ

Phỏng vấn bệnh nhân Khảo sát DRPs trên đơn thuốc sau can thiệp

Theo nghiên cứu của Lê Bùi Thùy Dương năm 2022 trên đối tượng người cao tuổi ở Bến Tre cho thấy có 28,3% số đơn có ít nhất 1 DRPs [49] vì vậy chúng tôi chọn p1 = 0,283

Tỷ lệ đơn thuốc có DRPs ước đoán sau can thiệp chưa rõ nên chọn p2 0,15

Thay vào công thức ta có N ≈ 507 đơn thuốc Vậy số lượng đơn thuốc tối thiểu cần lấy cho nhóm trước can thiệp và sau can thiệp là 507 đơn thuốc

2.3.3.1 Giai đoạn 1: Khảo sát các vấn đề liên quan đến thuốc trước can thiệp

Các bước để khảo sát DRPs trên đơn trước can thiệp bao gồm

Bước 1: Tạo biểu mẫu lấy thông tin có sẵn các nội dung cần thiết trước khi phân tích đơn bệnh nhân ngoại trú (phụ lục 1); Tiêu chuẩn hóa các DRPs và xây dựng các tiêu chí xác định của từng mã DRPs (phụ lục 4)

Bước 2: Xác định DRPs trong đơn thuốc

• Bộ tài liệu tham chiếu làm căn cứ phát hiện DRPs trong kê đơn

Chúng tôi phân tích từng đơn thuốc và xác định các DRPs dựa trên các nguồn tài liệu tham khảo Bất kỳ sự không phù hợp nào đều được ghi nhận là DRPs:

- Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất

- Dược thư Quốc gia Việt Nam 2022 [55]

- Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế năm 2019 [3]

- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm

- Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2022 [57]

- Quyết định 5948/QĐ-BYT năm 2021 về việc ban hành Danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [58]

- Dailymed: https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed

• Xác định và phân loại DRPs theo mã

- DRPs trong nghiên cứu được phân loại dựa theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định 3547/QĐ-BYT ngày 22/7/2021 [27]

- Đánh giá đơn thuốc ở cấp độ 1 [59], chỉ dựa vào thông tin trên đơn thuốc

Các thông tin trên đơn thuốc gồm: tuổi bệnh nhân, chẩn đoán, số lượng thuốc, tên thuốc, hoạt chất, liều dùng, cách dùng và ghi chú về hướng dẫn dùng.

Bước 3: Khảo sát ảnh hưởng của DRPs lên cách sử dụng thuốc của bệnh nhân thông qua phỏng vấn Phỏng vấn bệnh nhân về 2 vấn đề liên quan đến cách sử dụng thuốc của bệnh nhân: thời điểm dùng của thuốc; các loại thuốc không được nhai, bẻ, nghiền:

- Tạo biểu mẫu câu hỏi tương ứng các vấn đề (phụ lục 2), xây dựng danh mục thuốc cần khảo sát dựa vào các DRPs đã thu được ở các bước trên Phỏng vấn được thực hiện ngay sau khi bệnh nhân thanh toán và nhận thuốc

- Địa điểm thực hiện: khu vực cấp phát thuốc ngoại trú của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa

- Lựa chọn bệnh nhân phỏng vấn: bệnh nhân có đơn thuốc ngoại trú bảo hiểm y tế đến lấy thuốc tại khu vực cấp phát thuốc Đơn thuốc có thuốc thuộc danh mục cần khảo sát và có thời điểm dùng hoặc cách dùng chưa phù hợp Loại trừ các bệnh nhân có đơn thuốc đã có đủ thông tin cách dùng, không hợp tác hoặc đơn không có thuốc trong danh mục

- Quy trình phỏng vấn bệnh nhân:

+ Đánh giá đơn thuốc của bệnh nhân khi đơn được chuyển xuống khu vực cấp phát để chuẩn bị thuốc;

Nếu bệnh nhân sử dụng thuốc nằm trong danh mục khảo sát và có các vấn đề liên quan đến thời điểm sử dụng/cách dùng, nhóm nghiên cứu sẽ phỏng vấn bệnh nhân sau khi họ nhận thuốc và ghi lại thông tin vào biểu mẫu để đánh giá về các DRP trong quá trình sử dụng thuốc của bệnh nhân.

+ Đối với mỗi bệnh nhân chỉ hỏi 01 thuốc về thời điểm dùng và/ hoặc 01 thuốc không được nhai bẻ nghiền

2.3.3.2 Giai đoạn 2: Can thiệp dược trên các DRPs lựa chọn

Lựa chọn các vấn đề cần can thiệp dược

Do nguồn nhân lực, thời gian thực hiện đề tài có hạn và các tính năng của hệ thống kê đơn tại bệnh viện còn chưa hoàn thiện, các vấn đề được lựa chọn để can thiệp dựa vào 2 yếu tố:

- Khả năng bổ sung được trên hệ thống kê đơn điện tử dưới dạng trường thông tin tự động xuất hiện;

- Sự thuận tiện cho bác sĩ sử dụng khi kê đơn

Các vấn đề cần can thiệp trong sử dụng thuốc được xác định là thời điểm dùng và cách dùng thuốc Các mã DRP tương ứng gồm: T2.5 Thời điểm dùng chưa phù hợp; T2.6 Hướng dẫn liều chưa phù hợp, chưa rõ ràng; T2.99 Vấn đề khác về liều (các thuốc không được nhai, bẻ, nghiền); T2.99 Khác (các thận trọng khi dùng).

Hình thức can thiệp dược a Can thiệp trên hệ thống kê đơn

Xây dựng danh mục đề xuất thông tin trên đơn của các thuốc cần chú ý thời điểm dùng, không nhai, bẻ, nghiền

Tài liệu tham khảo của các thông tin đề xuất bổ sung trên đơn bao gồm: (1)

Các nguồn thông tin tin cậy nhất dùng để cung cấp thông tin về thuốc cho các chuyên gia y tế bao gồm: (1) Tờ hướng dẫn sử dụng của sản phẩm tại Bệnh viện; (2) Tờ hướng dẫn sử dụng tham chiếu của các thuốc biệt dược gốc; (3) Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2022; (4) dailymed.nlm.nih.gov.

Thực hiện can thiệp lên hệ thống kê đơn thuốc điện tử của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa (Hồ sơ điện tử) bằng cách làm việc với bộ phận công nghệ thông tin để bổ sung các thông tin cách dùng vào trường “Liều dùng”

Hình 2.1 Cài đặt thông tin bổ sung vào hệ thống b Can thiệp bằng hình thức tập huấn và trao đổi chuyên môn

Dược sĩ lâm sàng trình bày lại các DRPs về thời điểm dùng, cách dùng đã phát hiện được và thông tin bổ sung trên hệ thống kê đơn điện tử trong các buổi giao ban của khoa khám bệnh Đồng thời, dược sĩ gửi lại danh sách các thuốc cần can thiệp theo từng phòng khám có sử dụng thuốc đó Danh sách bao gồm: mô tả chi tiết chú ý về thời điểm dùng, cách dùng; tài liệu tham khảo; thông tin đã được bổ sung trên hệ thống kê đơn để quản lý DRPs Dược sĩ bệnh viện cung cấp quy trình tra cứu và các tài liệu tham khảo để giải thích, bàn luận lại về các DRPs còn có bác sĩ chưa đồng thuận để đảm bảo việc can thiệp được thực hiện bởi tất cả các bác sĩ tại khoa khám bệnh

2.3.3.3 Giai đoạn 3: Đánh giá hiệu quả sau can thiệp dược

Khảo sát DRPs về thời điểm dùng, cách dùng sau khi can thiệp

Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1

- Đặc điểm về mẫu nghiên cứu:

+ Đặc điểm tuổi, giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước can thiệp;

+ Đặc điểm về số lượng thuốc được kê trên đơn thuốc

- Đặc điểm các DRPs đã phát hiện được trước can thiệp

+ Tỷ lệ đơn thuốc có DRPs và số lượng DRPs trên đơn thuốc trước can thiệp;

+ Các loại thuốc gặp DRPs nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu;

+ Tỷ lệ đơn thuốc có DRPs theo số lượng DRPs/ đơn;

+ Tỷ lệ DRPs phát hiện được theo từng phân nhóm vấn đề

- Kết quả phỏng vấn bệnh nhân có DRPs trên đơn về thời điểm dùng và cách dùng thuốc:

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc không đúng thời điểm khi được kê đơn thuốc có DRPs (Hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn).- Tỷ lệ bệnh nhân có khả năng bẻ nghiền viên khi sử dụng thuốc dạng bào chế đặc biệt tại nhà.

2.4.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2

- Các can thiệp đã được dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện thực hiện

- Đặc điểm về mẫu nghiên cứu sau can thiệp:

+ Đặc điểm tuổi, giới tính của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu;

+ Đặc điểm về số lượng thuốc được kê trên đơn thuốc

- Đặc điểm các DRPs đã phát hiện được sau can thiệp:

+ Hiệu quả làm giảm tỷ lệ đơn thuốc có DRPs và số DRPs về thời điểm dùng, cách dùng trên một đơn sau can thiệp;

+ So sánh tỷ lệ đơn có DRPs theo từng phân nhóm vấn đề khảo sát

- Kết quả phỏng vấn bệnh nhân về thời điểm dùng và cách dùng thuốc sau can thiệp

+ Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chưa hợp lý khi đơn đã được bổ sung đầy đủ thông tin;

+ Tỷ lệ bệnh nhân có khả năng nhai, bẻ, nghiền thuốc khi bệnh nhân nhìn thông tin trên đơn.

Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được xử lý theo các phương pháp thống kê y học và phần mềm SPSS 20.0 và Excel 2019 Các biến định tính được mô tả theo tần suất và tỷ lệ phần trăm, các biến định lượng được biểu thị bằng giá trị trung bình ± SD (Standard Deviation - độ lệch chuẩn) Các kết quả so sánh trước sau can thiệp được kiểm định bằng Paired-Sample T-Test.

KẾT QUẢ

Khảo sát các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) trong đơn thuốc cho bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa

Trong thời gian nghiên cứu cho mục tiêu này, nhóm nghiên cứu thu thập được tổng cộng 515 đơn thuốc thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Tổng số DRPs phát hiện được 687 cụ thể của 29 thuốc

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Trong tổng số 515 đơn thuốc thu được, đặc điểm về độ tuổi của các bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu trước can thiệp Đặc điểm Số lượng (nQ5) Tỷ lệ (%)

Tuổi Độ tuổi trung bình: 71,1 ± 7,1

Số thuốc trung bình trong một đơn: 3,7 ± 1,8

Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 71,1 ±

Trong nghiên cứu, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 71 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 60 và cao nhất là 97 tuổi Tỷ lệ nữ giới cao hơn nam giới Trung bình, một đơn thuốc chứa 3,7 ± 1,8 loại thuốc, cao nhất có thể lên đến 12 loại thuốc Đáng chú ý, có đến 29,7% bệnh nhân được kê đơn với 5 loại thuốc trở lên.

3.1.2 Đặc điểm DRPs phát hiện trong mẫu nghiên cứu

3.1.2.1 Số lượng DRPs trong đơn thuốc

Bảng 3.2 Số lượng DRPs trong đơn thuốc Đặc điểm Số lượng (nQ5) Tỷ lệ % Đơn kê không có DRPs 203 39,2% Đơn kê có ít nhất 1 DRPs 312 60,8%

Số lượng DRPs phát hiện được: 687

Số DRPs trung bình/đơn: 1,3

Nhận xét: Trong 515 đơn thuốc thu được tổng cộng 687 DRPs Tỷ lệ đơn thuốc phát hiện ít nhất 1 DRPs chiếm 60,8% và số DRPs trung bình có trong đơn là 1,3 DRPs

3.1.2.2 Năm loại thuốc gặp DRPs nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu

Bảng 3.3 Năm loại thuốc gặp DRPs nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu

STT Hoạt chất Hàm lượng

Dạng bào chế, đường dùng

Số DRPs (Nh7) Tỷ lệ %

1 Metformin 1000mg Viên nén phóng thích kéo dài 181 26,3

2 Metoprolol 25mg Viên nén phóng thích kéo dài 114 16,6

3 Gliclazid 60mg Viên nén phóng thích có kiểm soát 99 14,4

4 Trimetazidin 35mg Viên nén bao phim giải phóng kéo dài 62 9

5 Nifedipin 20mg Viên nén bao phim giải phóng chậm 59 8,6

Nhận xét: Năm loại thuốc có nhiều DRPs nhất chủ yếu là các thuốc thuộc nhóm điều trị các bệnh mạn tính như tăng huyết áp, tiểu đường, tim mạch Đa số các thuốc có nhiều DRPs này đều có dạng bào chế đặc biệt và tất cả đều dùng đường uống Metformin 1000mg là thuốc gặp nhiều DRPs nhất, chiếm 26,3%

3.1.2.3 Số lượng DRPs theo hệ thống phân loại đã xác định

Bảng 3.4 Số lượng DRPs theo hệ thống phân loại đã xác định

Nhóm DRPs Phân nhóm Số lượng

T2.3- Tần suất dùng quá nhiều 3 0,4

T2.5- Thời điểm dùng chưa phù hợp

T2.6- Hướng dẫn liều chưa phù hợp, chưa rõ ràng

T2.99- Vấn đề khác về liều 507 73,9 Độ dài đợt điều trị - T5

T5.99 Vấn đề khác về độ dài đợt điều trị

Nhận xét: Hai nhóm vấn đề chiếm đa số là T2.5 – Thời điểm dùng chưa phù hợp và T2.99 - Vấn đề khác về liều (chủ yếu là thiếu chú ý về việc không nhai, bẻ, nghiền một số thuốc có dạng bào chế đặc biệt) với tỷ lệ lần lượt là 14,7% và 73,9% Các vấn đề T1.2, T1.3, T1.4, T1.5, T1.99, T2.4, T4.1, T4.2, T4.99, T5.2 và T.99 không có DRPs nào được xếp loại

3.1.3 Kết quả phỏng vấn bệnh nhân có DRPs trên đơn về thời điểm dùng và cách dùng thuốc

Dựa vào kết quả phân tích DRPs, danh mục thuốc có DRPs cần khảo sát ảnh hưởng đến sử dụng thuốc của bệnh nhân bao gồm: 09 thuốc có dạng bào chế không được nhai bẻ nghiền, 10 thuốc có lưu ý thời điểm dùng 65 bệnh nhân được lựa chọn để phỏng vấn khi đơn thuốc có DRPs thuộc hai vấn đề trên vấn đề trên

3.1.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc ở thời điểm chưa hợp lý khi đơn có DRPs

Kết quả khảo sát cho thấy, tỷ lệ sử dụng thuốc tại nhà đúng thời điểm khi đơn thuốc có DRP về thời điểm dùng thuốc chỉ chiếm 50% trong số 30 bệnh nhân được phỏng vấn (23,3% nam, 76,7% nữ), có tuổi trung bình là 71,4 ± 8,1 Điều này cho thấy vẫn còn một nửa bệnh nhân sử dụng thuốc không đúng thời điểm theo chỉ định của bác sĩ.

3.1.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân đã/ có khả năng nhai bẻ nghiền viên khi sử dụng thuốc có dạng bào chế đặc biệt tại nhà

Vấn đề về việc bệnh nhân có thể nhai bẻ nghiền một số thuốc có dạng bào chế đặc biệt cũng được phỏng vấn trên 35 bệnh nhân (34,3% nam và 65,7% nữ) Tuổi trung bình của các bệnh nhân được phỏng vấn về tình trạng nhai, bẻ, nghiền thuốc là 72,4 ± 7,6

Kết quả khảo sát cho thấy có không có bệnh nhân đã nhai, bẻ, nghiền thuốc khi dùng Tỷ lệ bệnh nhân có khả năng nhai, bẻ, nghiền viên khi nhìn thông tin trên đơn được thể hiện ở Bảng 3.5

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có khả năng nhai, bẻ, nghiền viên khi nhìn thông tin trên đơn Khả năng dùng sai cách Số đơn (n5) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Kết quả trong Bảng 3.5 cho thấy đến 65,8% bệnh nhân không rõ về việc không được nhai, bẻ, nghiền thuốc Đặc biệt, kết quả ghi nhận 8,5% bệnh nhân cho rằng viên thuốc có thể nhai, bẻ, nghiền, có khả năng sẽ sử dụng sai cách làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc.

Phân tích hiệu quả can thiệp dược lâm sàng về các DRPs trên đơn thuốc của bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa

3.2.1 Các can thiệp dược của dược sĩ lâm sàng

Sau khi tra cứu lại toàn bộ các thuốc thuộc danh mục thuốc bệnh viện, được sử dụng để kê đơn ngoại trú, tiến hành xây dựng danh mục thuốc cần can thiệp dược bao gồm 36 thuốc có lưu ý cụ thể về thời điểm dùng (Phụ lục 7), 34 thuốc có dạng bào chế đặc biệt không được nhai bẻ nghiền (Phụ lục 6) Dược sĩ bệnh viện tạo sẵn các mã thông tin về thời điểm dùng và cách dùng trên hệ thống phần mềm kê đơn của bệnh viện Các thông tin được đề xuất trên đơn đã được Tổ Dược lâm sàng – Thông tin thuốc đồng thuận và có thông báo, trao đổi với các bác sĩ khoa Khám bệnh Thông tin được đề xuất trên đơn cụ thể như sau:

- Các thuốc cần uống gần bữa ăn: “Uống trong hoặc ngay sau bữa ăn”

- Các thuốc cần uống xa bữa ăn: “Uống trước bữa ăn 1 giờ”, bỏ qua đề xuất uống sau ăn 2 giờ để thông tin trên đơn ngắn gọn hơn

- Các thuốc có khuyến cáo thời gian cụ thể so với bữa ăn, buổi trong ngày: giữ nguyên thông tin khuyến cáo, ví dụ “Uống trước bữa ăn sáng 30 phút”

- Các thuốc có dạng bào chế đặc biệt: “Uống nguyên viên” hoặc “Không nhai, nghiền viên thuốc” trong trường hợp viên có khía chia liều

- Các thuốc có lưu ý khác về cách dùng: thông tin chú ý ngắn gọn

Trong hồ sơ dữ liệu của từng thuốc thuộc danh mục can thiệp, dược sĩ tích hợp thêm mã thời điểm dùng, cách dùng phù hợp Ví dụ:

Hình 3.1 Thông tin đề xuất bổ sung

Thông tin trong phần “Liều dùng” tự động hiện ra khi bác sĩ kê đơn, bác sĩ chỉ cần nhập Liều lượng cho từng bệnh nhân vào đầu hoặc cuối phần thông tin đã được tích hợp sẵn Bác sĩ vẫn có thể chỉnh sửa lại phần cách dùng nếu cần Thông tin hiện ra trên đơn như sau:

Hình 3.2 Thông tin cách dùng thực tế trên đơn sau can thiệp

Sau khi can thiệp hệ thống kê đơn, dược sĩ lâm sàng trình bày đề xuất sửa đổi hệ thống kê đơn hiện tại tới các bác sĩ tại phòng khám ngoại trú Dược sĩ hướng dẫn cụ thể cách chỉnh sửa trường thông tin "cách dùng" và các chú ý quan trọng khi kê đơn, giúp bác sĩ nắm rõ và áp dụng chính xác các thông tin kê đơn.

3.2.2 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau can thiệp dược

Sau can thiệp thu thập 515 đơn thuốc để đánh giá DRPs về thời điểm dùng và cách dùng Trong số 515 đơn thuốc, đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân được trình bày trong Bảng 3.6

Bảng 3.6 Đặc điểm mẫu nghiên cứu sau can thiệp Đặc điểm Số lượng (nQ5) Tỷ lệ

Tuổi Độ tuổi trung bình: 71,1 ± 7,3

Số thuốc trung bình trong một đơn: 3,5 ± 1,6

Nhận xét: Tỷ lệ giới tính và độ tuổi trong mẫu nghiên cứu sau can thiệp khá tương đồng với trước khi can thiệp Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 71,1 ± 7,3 Bệnh nhân thấp tuổi nhất là 60, cao tuổi nhất là 91 tuổi Số lượng thuốc trung bình trong đơn là 3,5 ± 1,6 tương đồng với mẫu trước can thiệp Số lượng thuốc cao nhất trong đơn là 11, có 22,3% bệnh nhân được kê đơn từ 5 thuốc trở lên

3.2.3 Đặc điểm các DRPs sau can thiệp dược

3.2.3.1 Hiệu quả làm giảm tỷ lệ đơn thuốc có DRPs và số DRPs về thời điểm dùng, cách dùng trên một đơn sau can thiệp

Bảng 3.7 Hiệu quả làm giảm tỷ lệ đơn thuốc có DRPs và số DRPs về thời điểm dùng, cách dùng trên một đơn sau can thiệp Thời điểm Trước can thiệp Sau can thiệp

Tổng số lượng đơn thuốc 515 515

Số đơn thuốc có DRPs về cách dùng 296 178

Tổng số DRPs về cách dùng 615 333

Tỷ lệ đơn có DRPs về cách dùng (%) 57,5% 34,6%

Số DRPs về cách dùng /đơn 1,19 0,65

Nhận xét: Sau khi thực hiện các can thiệp trên hệ thống kê đơn, tỷ lệ đơn thuốc có DRPs về thời điểm dùng, cách dùng đã giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) từ 57,5% xuống còn 34,6% Số DRPs về thời điểm dùng, cách dùng cũng đã giảm được 1,19 DRPs/ đơn, chỉ còn lại 0,65 DRPs/ đơn

3.2.3.2 So sánh tỷ lệ đơn có DRPs theo từng phân nhóm vấn đề khảo sát

Bảng 3.8 So sánh tỷ lệ đơn có DRPs theo từng phân nhóm vấn đề khảo sát

Số lượng đơn có DRPs, tỷ lệ (%) Trước can thiệp p

1 T2.5- Thời điểm dùng chưa phù hợp

T2.6- Hướng dẫn liều chưa phù hợp, chưa rõ ràng

3 T2.99- Vấn đề khác về liều

Tỷ lệ đơn thuốc có DRP liên quan đến thời điểm dùng và cách dùng thuốc đều giảm đáng kể sau can thiệp so với trước can thiệp, ngoại trừ mã T2.6 - hướng dẫn liều chưa phù hợp Tỷ lệ DRP của mã T2.6 sau can thiệp là 1,2%, không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước can thiệp.

3.2.4 Kết quả phỏng vấn bệnh nhân về thời điểm dùng và cách dùng thuốc sau can thiệp

3.2.4.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chưa hợp lý

Phỏng vấn lại trên 30 bệnh nhân về vấn đề thời điểm dùng thuốc cho kết quả chỉ còn 6,7% bệnh nhân sử dụng thuốc tại nhà chưa đúng thời điểm (Bảng

3.9) So sánh với kết quả phỏng vấn bệnh nhân trước can thiệp, đơn thuốc sau khi được bổ sung đầy đủ thông tin đã giúp bệnh nhân sử dụng thuốc đúng thời điểm

Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chưa hợp lý trước và sau can thiệp

Thời điểm Tổng số bệnh nhân phỏng vấn Hợp lý Không hợp lý P

Nhận xét: Sau khi bổ sung thông tin cách dùng trên đơn, bệnh nhân đã có đủ thông tin để sử dụng thuốc hợp lý khi nhìn vào đơn Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc không hợp lý giảm có ý nghĩa thống kê Cụ thể, tỷ lệ sử dụng thuốc đúng cách khi đơn có đầy đủ thông tin là 93,3%, chỉ còn 6,7% không hợp lý do bệnh nhân đã dùng thuốc trong thời gian dài và không muốn thay đổi thời điểm dùng thuốc

3.2.4.2 Tỷ lệ bệnh nhân có khả năng nhai, bẻ, nghiền thuốc khi bệnh nhân nhìn thông tin trên đơn

Vấn đề không nhai, bẻ, nghiền thuốc có dạng bào chế đặc biệt cũng được phỏng vấn lại trên 35 bệnh nhân So sánh khả năng bệnh nhân nhai, bẻ, nghiền thuốc có dạng bào chế đặc biệt trước và sau khi bổ sung thông tin trên đơn được thể hiện trong Bảng 3.10

Bảng 3.10 So sánh khả năng bệnh nhân nhai, bẻ, nghiền thuốc có dạng bào chế đặc biệt trước và sau can thiệp

Khả năng dùng sai cách

Số lượng bệnh nhân trước can thiệp

Số lượng bệnh nhân sau can thiệp p

Nhận xét: Sau khi có thêm thông tin trên đơn, bệnh nhân đã biết và sẽ không nhai, bẻ, nghiền thuốc khi sử dụng tại nhà có tỷ lệ đạt 91,4%, cao hơn gần

4 lần so với trước khi can thiệp Không có bệnh nhân nào cho rằng có thể nhai, bẻ, nghiền viên thuốc 8,6% bệnh nhân còn không rõ về lưu ý này khi không hiểu về chú ý “uống nguyên viên” hoặc không để ý đến thông tin này.

BÀN LUẬN

Bàn luận về phương pháp nghiên cứu và cách đánh giá vấn đề liên quan đến thuốc trên đơn ngoại trú của bệnh nhân cao tuổi

4.1.1 Phân loại và quy trình đánh giá các các vấn đề liên quan đến thuốc trên đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân cao tuổi

Hiện nay, việc ke đơn cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa vẫn chưa được tối ưu khi bác sĩ phải tự nhập liều dùng và cách dùng trên đơn thuốc Để giảm áp lực cho bác sĩ, nhóm nghiên cứu đã xây dựng bộ công cụ đánh giá nhanh các vấn đề thường gặp trên đơn thuốc (DRP) ở mức độ cơ bản Bộ công cụ này không xem xét yếu tố bệnh nhân và đánh giá các DRP có thể khảo sát được trên đơn, giúp can thiệp dễ dàng trên hệ thống ke đơn, mang lại hiệu quả đáng kể trên toàn bộ đơn thuốc ngoại trú sau này.

Việc xây dựng bộ công cụ và quy trình để đánh giá các DRPs trên đơn thuốc ngoại trú là rất quan trọng đối với độ chính xác của nghiên cứu và sự đồng thuận của các chuyên gia về DRPs phát hiện được Vì vậy, bộ công cụ này cần phải đảm bảo các yếu tố sau: phương pháp phát hiện phù hợp, hệ thống phân loại đầy đủ, phù hợp với đặc điểm của bệnh viện nghiên cứu và đảm bảo được yêu cầu của mục tiêu nghiên cứu [45, 60]

Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu thực hiện về đánh giá DRPs trên đơn thuốc ngoại trú như nghiên cứu của Hà Phương Thảo tại Bệnh viện Đa khoa

Xanh Pôn [61], Lê Bùi Thùy Dương tại Bến Tre [49], Đinh Thị Lan Anh tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 [45], Nguyễn Xuân Trung tại Bệnh viện Quân y

105 [60] Đề tài lựa chọn bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc ban hành kèm theo quyết định số 3547/QĐ-BYT ngày 22 tháng 07 năm 2021 của Bộ Y tế [27] để đảm bảo tính chính thống, cập nhật và khả năng ứng dụng tại bệnh viện nghiên cứu Nghiên cứu của Đinh Thị Lan Anh và Nguyễn Xuân Trung xây dựng hệ thống phân loại DRPs dựa vào hệ thống phân loại của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (PCNE) Còn nghiên cứu của Lê Bùi Thùy Dương năm 2022 và đề tài của tác giả Hà Phương Thảo năm 2023 lựa chọn bộ mã theo Quyết định 3547 của

Nghiên cứu của Hà Phương Thảo tập trung vào bệnh nhân ngoại trú nói chung, còn nghiên cứu của Lê Bùi Thùy Dương lại hướng đến đối tượng là bệnh nhân lão khoa điều trị ngoại trú, cung cấp góc nhìn chuyên sâu hơn về các đặc điểm tâm lý và nhu cầu cụ thể của nhóm đối tượng này.

Do chỉ khảo sát trên đơn thuốc, đề tài đã loại trừ các nhóm và phân nhóm

DRPs mà không khảo sát được trên đơn thuốc bao gồm: “Tuân thủ điều trị của người bệnh- T3”, “Cần được theo dõi- T6”, “Độc tính và ADR- T7”, “Cấp phát thuốc- T8” và phân nhóm “T1.7- Quá nhiều thuốc cho cùng chỉ định” Bộ mã DRPs của Bộ Y tế đã bao quát được hầu hết các DRPs trên đơn thuốc ngoại trú Tuy nhiên, bộ mã DRPs đang gộp các vấn đề về liều dùng và cách dùng chung trong một nhóm DRPs là T2- Liều dùng, chưa có mã DRPs riêng cho việc thiếu chú ý không nhai, bẻ, nghiền thuốc có dạng bào chế đặc biệt Vì vậy, nhóm nghiên cứu xếp vấn đề này là T2.99- Vấn đề khác về liều Ngoài ra, các lưu ý khác khi sử dụng thuốc như “súc họng, nhổ ra sau khi hít” cũng chưa có mã DRPs cụ thể nên được xếp vào T.99- Khác

Nhóm nghiên cứu xây dựng bộ công cụ đánh giá DRPs dựa vào các tài liệu có tính pháp lý và các website uy tín cung cấp thông tin thuốc của Anh, Mỹ Sự khác biệt thông tin của cùng một hoạt chất giữa các biệt dược có tại bệnh viện hoặc thông tin trên hướng dẫn sử dụng không rõ ràng Điều này khiến nhóm nghiên cứu cần tra cứu nhiều tài liệu tham khảo để tìm kiếm thông tin và ưu tiên lựa chọn thông tin trong tờ hướng dẫn sử dụng của biệt dược gốc nếu có

4.1.2 Lựa chọn vấn đề và hình thức can thiệp dược

Do bác sĩ cần đánh giá tình trạng thực tế của bệnh nhân khi kê đơn, các vấn đề về liều dùng, tần suất sử dụng và độ dài đợt điều trị không thích hợp để tự động điền trên đơn Ngoài ra, hệ thống kê đơn điện tử của bệnh viện hiện tại chưa thiết lập được các cảnh báo, các cảnh báo để dưới dạng cửa sổ và việc xuất hiện quá nhiều cảnh báo có thể gây bất tiện cho bác sĩ Vì vậy, hai vấn đề được lựa chọn để can thiệp là thời điểm dùng chưa phù hợp và thiếu chú ý về cách dùng Đây là những vấn đề cấp thiết cần thực hiện, ảnh hưởng trực tiếp đến cách dùng thuốc của bệnh nhân và hiệu quả điều trị Hơn nữa, việc bổ sung thông tin thời điểm dùng, chú ý không nhai, bẻ, nghiền thuốc và cách dùng của một số thuốc đặc biệt lên hệ thống kê đơn điện tử thực hiện khá đơn giản, tiết kiệm thời gian do nhân lực và thời gian thực hiện đề tài có hạn Hiệu quả sau khi can thiệp có thể thu được ngay trên đơn thuốc Ngoài ra, trong quá trình rà soát các DRPs trên đơn thuốc, nhóm nghiên cứu tổng hợp và nhận thấy các vấn đề về thời điểm dùng chưa phù hợp và thiếu chú ý không nhai, bẻ, nghiền thuốc đã chiếm đến gần 90% tổng số DRPs phát hiện được Vì vậy, việc lựa chọn vấn đề về thời điểm dùng và cách dùng để can thiệp là hợp lý Tuy nhiên, các vấn đề khác vẫn cần được tiếp tục cải thiệp trong thời gian tới

Hình thức can thiệp trên hệ thống kê đơn mang lại nhiều lợi ích, giúp đỡ bác sĩ đưa ra được y lệnh chính xác Hình thức này tuy thực hiện đơn giản nhưng hiệu quả nhanh chóng trên diện rộng và có thể tiếp cận đến tất cả các bác sĩ của khoa khám bệnh Tuy nhiên, hệ thống của bệnh viện hiện tại chỉ bổ sung được phần cách dùng, và quy trình hành chính để thực hiện can thiệp còn phức tạp Hình thức can thiệp tiếp theo là tập huấn, trao đổi chuyên môn với bác sĩ Việc này là cần thiết để các bác sĩ nắm được các vấn đề hiện có về thời điểm dùng, cách dùng và những thay đổi trên hệ thống kê đơn Hai hình thức can thiệp trên có điểm khác biệt với nghiên cứu của Lê Bùi Thùy Dương và Nguyễn Xuân Trung Trong 2 nghiên cứu này tác giả tập trung can thiệp dược bằng phương pháp: cung cấp thông tin, tài liệu, trao đổi về các cặp thuốc – mã DRPs cụ thể [49,

60] Khác biệt này có thể do khả năng đơn giản cập nhật lên hệ thống phần mềm kê đơn của bệnh viện hoặc khác biệt ở đối tượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Tuy nhiên, do thời gian kê đơn của bác sĩ khá ngắn, đồng thời hệ thống chưa tách riêng phần liều dùng và cách dùng nên một số bác sĩ còn chưa đến ý đến phần cách dùng tự động xuất hiện mà vẫn tự đánh thêm cách dùng, hoặc không tương đồng giữa thông tin thời điểm đề xuất và bác sĩ tự nhập.

Bàn luận về thực trạng các vấn đề liên quan đến thuốc trong đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân cao tuổi trước can thiệp dược tại bệnh viện

4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Trong giai đoạn trước can thiệp, chúng tôi đã thu thập 515 đơn thuốc của bệnh nhân ngoại trú Tuổi trung bình của bệnh nhân là 71,1 ± 7,1, điểm này tương đồng với nghiên cứu của Lê Bùi Thùy Dương tuổi trung bình là 71,4 ± 7,9 [49] Tuy nhiên, tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu lại cao hơn tuổi trung bình trong nghiên cứu của tác giả Hà Phương Thảo, Đinh Thị Lan Anh và Nguyễn Xuân Trung, lần lượt là 57,9 ± 23,7, 64,6 ± 10,9 và 66,4 ± 12,2 [45, 60, 61] Trong nghiên cứu này, số lượng đơn thuốc giữa hai nhóm bệnh nhân nữ và nam không tương đồng, đơn thuốc của các bệnh nhân nữ nhiều hơn các bệnh nhân nam (tỉ lệ nam/nữ: 39,2%/60,8%) Tỷ lệ bệnh nhân nữ cao hơn so với bệnh nhân nam có thể là do tỷ lệ nữ giới cao tuổi cao hơn nam giới, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết và cộng sự (2020) cho thấy tuổi thọ trung bình của Việt Nam năm 2017 là 79,2 tuổi đối với nữ và 70 tuổi đối với nam [47]

Trong nghiên cứu này, các đơn thuốc có trung bình 3,7 ± 1,8 thuốc cao hơn nghiên cứu của Hà Phương Thảo số thuốc trung bình 3,1 ± 1,6 [61]; tương đồng với nghiên cứu của Đinh Thị Lan Anh, số thuốc trung bình là 3,5 ± 1,7 [45]

4.2.2 Đặc điểm các DRPs đã phát hiện được trong đơn thuốc trước khi can thiệp

Tỷ lệ đơn thuốc gặp ít nhất 1 DRPs là 60,8%, tương đương so với kết quả nghiên cứu Đinh Thị Lan Anh (60,4%) [45] Tỷ lệ này cũng thấp hơn nhiều kết quả của nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ánh Nhựt (88,8%) [62], Nguyễn Xuân

Tỷ lệ phát hiện DRPs tại bệnh viện đa khoa thành phố Lào Cai là 84,2% [60], cao hơn Thảo [61] (56,2%) và Dương [49] (28,3%) Mỗi đơn thuốc tại bệnh viện có trung bình 1,3 DRPs, thấp hơn Nhựt [62] (2,5 DRPs/đơn) và Trung [60] (2,7 ± 2,1 DRPs/đơn), nhưng cao hơn kết quả của

Hà Phương Thảo 0,97 DRPs/đơn [61] Sự khác biệt về kết quả có thể là do đặc điểm của đối tượng nghiên cứu, tài liệu tham khảo dùng để xác định DRPs và việc thực hành kê đơn của bác sĩ tại bệnh viện

Tỷ lệ xuất hiện DRPs trên đơn thuốc và số DRPs trung bình/đơn thuốc cao hơn nghiên cứu của Hà Phương Thảo có thể là do khác biệt về đặc điểm đối tượng nghiên cứu (nghiên cứu của Hà Phương Thảo tiến hành trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú nói chung) còn nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên đối tượng bệnh nhân cao tuổi; danh mục thuốc sử dụng ở từng bệnh viện là khác nhau Ngoài ra nghiên cứu của Hà Phương Thảo tiến hành ở Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn là bệnh viện hạng 1 thuộc Sở Y tế Hà Nội đặt đầu ngành Dược lâm sàng do đó các hoạt động dược lâm sàng được diễn ra thường quy và bài bản [61]

Tỷ lệ xuất hiện DRPs trên đơn thuốc tại các phòng khám bệnh mạn tính thường cao được tác giả Đinh Thị Lan Anh giải thích là do lượng bệnh nhân đến khám trung bình trên 1 ngày cao, đặc biệt là bệnh nhân mạn tính [45] Vì vậy các bác sĩ tại các phòng khám này phải làm việc với cường độ cao và không có nhiều thời gian cho việc kê đơn hay trao đổi trực tiếp với bệnh nhân về cách sử dụng thuốc Đặc điểm này là tương đồng với Bệnh viện Đa khoa Đống Đa Ngoài ra, thuốc được sử dụng tại các phòng khám mạn tính rất đa dạng và có nhiều hàm lượng, dạng bào chế, cung ứng dược và thao tác trên hệ thống kê đơn khi lựa chọn nhiều thuốc cũng là những lý do khác khiến tỷ lệ đơn có DRPs cao

Năm loại thuốc thường gặp DRPs trong đơn thuốc bao gồm các thuốc điều trị bệnh mạn tính Đây là những bệnh lý thường gặp trong kê đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế tại các bệnh viện công lập tại Hà Nội do Việt Nam là một trong những quốc gia có tốc độ già hóa dân số nhanh nhất thế giới Toàn bộ thuốc trong danh sách có dạng bào chế đặc biệt Điều này là do nghiên cứu đánh giá việc thiếu chú ý không nhai bẻ nghiền thuốc có dạng bào chế đặc biệt là 1 DRPs Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hà Phương Thảo: mười loại thuốc có nhiều DRPs nhất chủ yếu là các thuốc thuộc nhóm điều trị các bệnh mãn tính như tăng huyết áp, tiểu đường Đa số các thuốc có nhiều DRPs này đều có dạng bào chế đặc biệt và tất cả đều dùng đường uống [61] Kết quả này lại khác biệt với nghiên cứu của Lê Bùi Thùy Dương: nhóm thuốc thường xuất hiện DRPs nhất là nhóm thuốc ức chế bơm proton [49]

Phân nhóm DRPs phổ biến nhất trong nghiên cứu này là T2.5 (thời điểm dùng chưa phù hợp, chiếm 14,7%) và T2.99 (vấn đề khác về liều, chiếm 73,9%), chủ yếu liên quan đến việc bệnh nhân không được lưu ý về chống chỉ định nhai, bẻ, nghiền các thuốc có dạng bào chế đặc biệt.

Thời điểm dùng thuốc chưa phù hợp bao gồm cả đơn kê sai thời điểm dùng và không có chú ý về thời điểm dùng Điều này có thể làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc đối với các bệnh nhân ngoại trú Ví dụ, theo Dược thư quốc gia Việt Nam 2022, thuốc chứa 100mg levothyroxin cần uống trước bữa ăn ít nhất 30 phút do thức ăn làm giảm sinh khả dụng của thuốc Thuốc uống khi đói làm tăng hấp thu thuốc đến 80% giúp đảm bảo hiệu quả điều trị [55] Phần lớn đơn thuốc trong nghiên cứu chứa thông tin này, nhưng vẫn còn những trường hợp bỏ xót có thể do bác sĩ theo thói quen kê đơn cho bệnh nhân mạn tính quen với việc sử dụng thuốc, nên thiếu chú ý khi kê đơn Tương tự, omeprazol được khuyến cáo dùng trước bữa ăn 1 giờ do omeprazol bị phá hủy trong môi trường acid Để dùng đường uống, thuốc phải được bào chế dưới dạng các hạt bao tan trong ruột rồi đóng vào nang hoặc dập thành viên nén để tránh sự phá hủy của acid dạ dày [55] Tuy nhiên, một số đơn kê thời điểm uống “sau ăn”, do đó có thể làm thuốc mất tác dụng, giảm hiệu quả điều trị Đối với điều trị các bệnh lý mạn tính, bệnh nhân thường được kê dạng bào chế đặc biệt như viên nén bao phim giải phóng có kiểm soát, viên nén phóng thích kéo dài, Việc sử dụng cách dạng bào chế này giúp giảm tần suất dùng thuốc trong ngày, giúp bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc dễ hơn Tuy nhiên, do thời gian khám bệnh và cấp phát có hạn, số lượng bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện quá đông, nhân viên y tế có thể đã không lưu ý cho bệnh nhân về việc không được nhai bẻ nghiền các thuốc có dạng bào chế này, trừ các viên có khía chia liều thì chỉ cần chú ý không nhai nghiền

Thiếu lưu ý về các thuốc có dạng bào chế đặc biệt là “không nhai, nghiền viên thuốc”/ “uống nguyên viên” có thể dẫn tới bệnh nhân sẽ nhai, bẻ, nghiền thuốc khi dùng tại nhà Điều này có thể gia tăng đáng kể nồng độ thuốc trong máu sau khi uống, tăng nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn, hoặc có thể làm mất tác dụng của thuốc đối với một số loại thuốc bao tan tại ruột [63] Ví dụ các thuốc điều trị tiểu đường: metformin, gliclazid được bào chế dạng viên giải phóng kéo dài và được kê đơn nhiều trong nghiên cứu Các thuốc này cần được hướng dẫn uống nguyên viên để tránh giải phóng ồ ạt hoạt chất của thuốc Tuy nhiên trong các đơn thuốc, không có đơn thuốc nào hướng dẫn về vấn đề này

Một số DRPs đáng kể khác là T2.2- Liều dùng quá thấp (3,3%), T2.1- Liều dùng quá cao (2,6%), T1.6- Không có chỉ định (2,9%) tương đồng với kết quả của

Lê Bùi Thùy Dương [49], nhưng lại thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của Lê Thanh Tâm năm 2022 [64] Do đề tài chỉ khảo sát ở mức độ trên đơn thuốc, không đánh giá được tình trạng của bệnh nhân nên việc khảo sát DRPs về liều dùng và tần suất còn hạn chế đối với các đối tượng bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều

4.2.3 Ảnh hưởng của DRPs về thời điểm dùng và cách dùng thuốc trên đơn đến sử dụng thuốc của bệnh nhân

Kết quả phỏng vấn trên 65 bệnh nhân cho thấy có 50% bệnh nhân sử dụng thuốc tại nhà chưa đúng thời điểm, 65,8% bệnh nhân không rõ về việc không được nhai, bẻ, nghiền thuốc Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hà Phương Thảo, phỏng vấn trên 200 bệnh nhân cho thấy có 48% bệnh nhân sử dụng thuốc tại nhà chưa đúng thời điểm, 70% bệnh nhân không rõ về việc không được nhai, bẻ, nghiền thuốc [61] Kết quả này cho thấy việc thiếu thông tin về cách dùng thuốc trên đơn hoặc thông tin chưa hợp lý có thể khiến bệnh nhân sử dụng thuốc không đúng cách, dẫn tới giảm hiệu quả điều trị hoặc gia tăng khả năng gặp biến cố bất lợi Để giảm thiểu những sai sót khi sử dụng thuốc của bệnh nhân tại nhà thì thông tin trên đơn cần được trình bày đầy đủ, rõ ràng Lí do vì đa số bệnh nhân chỉ dựa vào thông tin hướng dẫn trên đơn để sử dụng thuốc Từ thực tế như vậy, việc tối ưu thông tin “cách dùng” trên đơn, cụ thể về thời điểm dùng và các lưu ý khác khi dùng thuốc là rất quan trọng.

Bàn luận về hiệu quả can thiệp dược lâm sàng về các DRPs trên đơn thuốc của bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú sau khi can thiệp dược

4.3.1 So sánh đặc điểm DRPs về thời điểm dùng, cách dùng thu được trên đơn trước và sau can thiệp

4.3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu sau can thiệp

Trong thời gian nghiên cứu, nhóm nghiên cứu thu thập 515 đơn thuốc ngoại trú cho mục tiêu 2, sử dụng phương pháp lấy mẫu tương tự mục tiêu 1 Độ tuổi trung bình sau nghiên cứu là 71,1 ± 7,3, tỷ lệ nữ/nam: 63,3%/36,7%, số thuốc trung bình trong đơn: 3,5 ± 1,6 tương đồng với mẫu trước can thiệp

4.3.1.2 So sánh đặc điểm DRPs về thời điểm dùng, cách dùng thu được trên đơn trước và sau can thiệp

Tỷ lệ đơn thuốc có ít nhất 1 DRPs về thời điểm dùng, cách dùng sau khi can thiệp đã giảm đáng kể so với trước khi can thiệp, từ 57,5% còn 34,6% Kết quả này là tương đồng với kết quả của Nguyễn Trung Kiên, sau khi can thiệp tỷ lệ đơn gặp DRPs về thời gian dùng thuốc liên quan đến bữa ăn còn 32,6% [65], nhưng cao hơn kết quả của Hà Phương Thảo tỷ lệ đơn thuốc có ít nhất 1 DRPs về thời điểm dùng, cách dùng sau khi can thiệp giảm từ 50,1% xuống 24,8% [61]

Số DRPs về cách dùng /đơn giảm từ 1,19 xuống 0,65 DRPs/đơn, khác biệt với nghiên cứu của Hà Phương Thảo, sau can thiệp số DRPs trung bình trên đơn giảm từ 0,82 xuống 0,38 [61] Danh mục thuốc bổ sung thông tin trên hệ thống kê đơn đã được xây dựng dựa trên danh mục thuốc năm 2023 của bệnh viện Mặc dù can thiệp thông tin trên hệ thống kê đơn nhưng đơn thuốc chưa thể loại bỏ hoàn toàn DRPs về thời điểm dùng, cách dùng do bác sĩ vẫn có thể chỉnh sửa trường thông tin này Ngoài ra có một số bác sĩ vẫn nhập thêm cách dùng thuốc vào trường nhưng thông tin này lại chưa tương đồng với thông tin đề xuất

Tỷ lệ đơn thuốc có hướng dẫn sử dụng và liều dùng tùy theo thời điểm và cách dùng đều giảm có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ mã T2.6 giảm từ 1,6% xuống 1,2% nhưng không có ý nghĩa thống kê Nguyên nhân do sự can thiệp tự động đề xuất hướng dẫn chỉ thực hiện trên một số loại thuốc nhất định, đồng thời bác sĩ vẫn có thể nhập hướng dẫn không rõ ràng gây khó hiểu cho các thuốc khác Thêm vào đó, một số bác sĩ không quan tâm đến trường "liều dùng" khi thuốc đã được điền sẵn hướng dẫn.

Do phần mềm kê đơn chưa phân tách được thông tin "liều dùng" và "cách dùng", bác sĩ kê đơn phải nhập cả hai thông tin này dựa trên kinh nghiệm của mình Tuy nhiên, điều này dẫn đến tình trạng đơn thuốc còn thiếu phần liều dùng, đồng thời chưa thể giảm thiểu tình trạng kê đơn không hợp lý do không tách biệt được hai thông tin trên.

4.3.2 Khảo sát cách dùng thuốc của bệnh nhân sau can thiệp Đa số bệnh nhân đều sử dụng thuốc hợp lý sau khi đã bổ sung các thông tin trên đơn (93,3%) Lí do vì bệnh nhân sẽ đọc kỹ phần cách dùng khi sử dụng tại nhà, làm theo đúng hướng dẫn Còn 2 trường hợp (6,7%) chưa sử dụng thuốc chưa hợp lý do bệnh nhân đã dùng thuốc trong thời gian dài và không muốn thay đổi thời điểm dùng thuốc

Sau khi thêm phần chú ý “uống nguyên viên” với các thuốc có dạng bào chế đặc biệt, bệnh nhân đã có hiểu biết về việc sử dụng các dạng bào chế này Cụ thể tỷ lệ bệnh nhân sẽ không nhai, bẻ, nghiền các thuốc này tăng gần gấp 4 lần trước khi can thiệp, lên tới 91,4% Lí do cho sự tăng đáng kể của tỷ lệ bệnh nhân sẽ không nhai bẻ nghiền thuốc được cho là do bệnh nhân có thể đọc và hiểu thông tin cách dùng trên đơn và thường dựa vào thông tin trên đơn để dùng thuốc Vì vậy, khi đơn có thêm chú ý “uống nguyên viên” bệnh nhân sẽ hiểu đây là thuốc không được nhai, bẻ, nghiền Không còn trường hợp bệnh nhân nào sẵn sàng nhai, bẻ, nghiền viên thuốc Một số bệnh nhân không hiểu hoặc bỏ qua thông tin cách dùng khi nhìn vào đơn, nên vẫn không rõ về thông tin lưu ý không được nhai, bẻ, nghiền

Như vậy, thực tế cho thấy mặc dù thông tin trên đơn đã đầy đủ, vẫn còn tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có khả năng nhai, bẻ, nghiền thuốc và dùng thuốc sai thời điểm Các biện pháp can thiệp khác tác động trực tiếp lên bệnh nhân là cần thiết để tư vấn, nhắc nhở bệnh nhân chú ý về thông tin này trên đơn Hiện tại, Bệnh viện Đa khoa Đống Đa đang có kế hoạch xây dựng quầy tư vấn về thuốc cho bệnh nhân có các thuốc cần lưu ý về thời điểm dùng, cách dùng Hy vọng dự án này sẽ sớm được thực hiện trong tương lai để tất cả các bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện sẽ đạt được hiệu quả điều trị và tuân thủ tốt nhất

Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hà Phương Thảo, sau can thiệp đa số bệnh nhân đã sử dụng thuốc hợp lý Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân vẫn chưa sử dụng hợp có thể do thói quen, hoặc bệnh nhân cao tuổi việc đọc đơn thuốc có sự hạn chế [61].