phạm hồng thái phân tích hiệu quả can thiệp dược lâm sàng về các drps trên đơn thuốc của bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa đống đa

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỐNG ĐA LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2024

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM HỒNG THÁI

PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG VỀ CÁC DRPs TRÊN ĐƠN THUỐC CỦA BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐIỀU TRỊ

NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA ĐỐNG ĐALUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ : CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học : PGS TS Nguyễn Thành Hải

Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Bệnh viện Đa khoa Đống Đa

HÀ NỘI, NĂM 2024

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình nghiên cứu đầy khó khăn và vất vả để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ các thầy cô giáo, bạn bè và người thân Nhân dịp này, với tất cả sự kính trọng và biết ơn, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Nguyễn Thành Hải - giảng viên cao cấp của bộ môn Dược

lâm sàng- Trường đại học Dược Hà Nội, người thầy tận tâm đã giao cho tôi đề tài này, truyền cho tôi nhiều kiến thức khoa học quý giá và luôn quan tâm, động viên tôi trong quá trình hoàn thành đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn BSCKII Nguyễn Tuấn Minh - Trưởng khoa Khám bệnh - Bệnh viện Đa khoa Đống Đa, và tất cả các bác sĩ của khoa Khám bệnh đã hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài tại bệnh viện để tôi có thể hoàn thành các mục tiêu nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn DSCKII Nguyễn Thu Hằng, Trưởng khoa Dược, các dược sĩ lâm sàng và tập thể Khoa Dược - Bệnh viện Đa khoa Đống Đa đã luôn ủng hộ, tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng, tôi cũng xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn ủng hộ, khích lệ tinh thần và giúp đỡ tôi trong khoảng thời gian hoàn thành luận văn tốt nghiệp cũng như suốt quãng thời gian học DSCKI dưới mái trường Đại học Dược Hà Nội

Hà Nội, ngày 24 tháng 01 năm 2024

Học viên

Phạm Hồng Thái

1.1 Tổng quan về đặc điểm sinh bệnh lý ở người cao tuổi 3

1.1.1 Dịch tễ người cao tuổi 3

1.1.2 Các thay đổi sinh lý theo tuổi ảnh hưởng đến dược động học của thuốc ở người cao tuổi 4

1.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc ở người cao tuổi 6

1.2 Tổng quan về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 6

1.2.1 Khái niệm và phân loại các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 6

1.2.2 Hệ thống phân loại những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 10

1.2.3 Phương pháp phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc trong đơn 14

1.2.4 Các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRPs 15

1.2.5 Các vấn đề liên quan đến thuốc ở người cao tuổi 17

1.2.6 Hoạt động dược lâm sàng nhằm phát hiện và phòng tránh DRPs 17 1.3 Tình hình nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến thuốc trên người cao tuổi 20

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới 20

1.3.2 Nghiên cứu ở Việt Nam 22

1.4 Can thiệp dược lâm sàng trên các vấn đề liên quan đến thuốc 23

1.4.1 Khái niệm 23

1.4.2 Các hình thức can thiệp dược lâm sàng trên kê đơn 23

1.5 Quản lý bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa 26

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.3.3 Quy trình nghiên cứu 31

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 34

2.4.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu mục tiêu 1 34

2.4.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu của mục tiêu 2 35

2.5 Xử lý số liệu 36

Chương 3 KẾT QUẢ 37

3.1 Khảo sát các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) trong đơn thuốc cho bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa 37

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 37

3.1.2 Đặc điểm DRPs phát hiện trong mẫu nghiên cứu 37

3.1.3 Kết quả phỏng vấn bệnh nhân có DRPs trên đơn về thời điểm dùng và cách dùng thuốc 40

3.2 Phân tích hiệu quả can thiệp dược lâm sàng về các DRPs trên đơn thuốc của bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa 41

3.2.1 Các can thiệp dược của dược sĩ lâm sàng 41

3.2.2 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau can thiệp dược 42

3.2.3 Đặc điểm các DRPs sau can thiệp dược 43

3.2.4 Kết quả phỏng vấn bệnh nhân về thời điểm dùng và cách dùng thuốc sau can thiệp 44

4.1.2 Lựa chọn vấn đề và hình thức can thiệp dược 49

4.2 Bàn luận về thực trạng các vấn đề liên quan đến thuốc trong đơn thuốc ngoại trú của bệnh nhân cao tuổi trước can thiệp dược tại bệnh viện 50

4.2.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 50

4.2.2 Đặc điểm các DRPs đã phát hiện được trong đơn thuốc trước khi can thiệp 50

4.2.3 Ảnh hưởng của DRPs về thời điểm dùng và cách dùng thuốc trên đơn đến sử dụng thuốc của bệnh nhân 54

4.3 Bàn luận về hiệu quả can thiệp dược lâm sàng về các DRPs trên đơn thuốc của bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú sau khi can thiệp dược 54

4.3.1 So sánh đặc điểm DRPs về thời điểm dùng, cách dùng thu được trên đơn trước và sau can thiệp 54

4.3.2 Khảo sát cách dùng thuốc của bệnh nhân sau can thiệp 55

4.4 Ưu, nhược điểm của nghiên cứu 56

4.4.1 Ưu điểm 56

4.4.2 Nhược điểm 57

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Từ viết tắt Chú giải tiếng Anh Chú giải tiếng Việt

ADE Adverse drug event Tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc ADR Adverse drug reaction Biến cố bất lợi về thuốc

ASHP American Society of Hospital

DRPs Drug related problems Các vấn đề liên quan đến thuốc EES Electronic expert support Hệ thống hỗ trợ chuyên gia điện

tử HIS Health information system Hệ thống công nghệ thông tin

quản lý bệnh viện ME Medication error Sai sót liên quan đến thuốc OTC Over the counter Thuốc không kê đơn

PCNE Pharmaceutical Care

Network Europe

Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 So sánh sự khác biệt giữa ADE [15], ADR [16], ME [17] và DRPs 8

Bảng 1.2 Hệ thống phân loại DRPs cơ bản của PNCE 11

Bảng 1.3 Phân loại xem xét sử dụng thuốc của PCNE (2016) 19

Bảng 1.4 Bộ mã can thiệp của người làm công tác dược lâm sàng 26

Bảng 2.1 Nội dung thực hiện trong đề tài 29

Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu trước can thiệp 37

Bảng 3.2 Số lượng DRPs trong đơn thuốc 38

Bảng 3.3 Năm loại thuốc gặp DRPs nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.4 Số lượng DRPs theo hệ thống phân loại đã xác định 39

Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có khả năng nhai, bẻ, nghiền viên khi nhìn thông tin trên đơn 40

Bảng 3.6 Đặc điểm mẫu nghiên cứu sau can thiệp 43

Bảng 3.7 Hiệu quả làm giảm tỷ lệ đơn thuốc có DRPs và số DRPs về thời điểm dùng, cách dùng trên một đơn sau can thiệp 43

Bảng 3.8 So sánh tỷ lệ đơn có DRPs theo từng phân nhóm vấn đề khảo sát 44

Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chưa hợp lý trước và sau can thiệp 45

Bảng 3.10 So sánh khả năng bệnh nhân nhai, bẻ, nghiền thuốc có dạng bào chế đặc biệt trước và sau can thiệp 46

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Phân loại DRPs theo PCNE [14] 9

Hình 2.1 Cài đặt thông tin bổ sung vào hệ thống 34

Hình 3.1 Thông tin đề xuất bổ sung 42

Hình 3.2 Thông tin cách dùng thực tế trên đơn sau can thiệp 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhờ những thành tựu của cách mạng khoa học - kỹ thuật hiện đại trong tiến trình phát triển của xã hội, đời sống con người ngày càng được cải thiện, tuổi thọ ngày càng cao Theo dự báo của Quỹ Dân số Liên Hiệp Quốc, đến năm 2017, Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn dân số già Tuổi tăng lên cùng với sự lão hóa, giảm hoạt động của các cơ quan dẫn đến nhiều bệnh lý trên người cao tuổi Điều tra của Bộ Y tế cho thấy chỉ có 5% người cao tuổi của nước ta có sức khỏe tốt, còn lại 95% không khỏe mạnh và mang nhiều thứ bệnh như tăng huyết áp, viêm khớp, bệnh phổi – bệnh phế quản tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, sa sút trí tuệ [1] Do đó, bệnh nhân cao tuổi có xu hướng sử dụng nhiều thuốc hơn so với người trẻ tuổi Việc dùng nhiều thuốc này dễ dẫn đến những hậu quả tiêu cực về sức khỏe: các biến cố có hại (ADE), tương tác thuốc bất lợi, tuân thủ sử dụng, suy giảm chức năng gan, thận [2]

Nhằm nâng cao hiệu quả công tác quản lý sử dụng thuốc, lấy bệnh nhân làm trung tâm, cần phải có sự phối hợp chặt chẽ của nhóm đa ngành: bác sĩ - dược sĩ - điều dưỡng Với vai trò quan trọng trong hoạt động của nhóm đa ngành, dược sĩ lâm sàng có nhiệm vụ cung cấp thông tin thuốc và tư vấn sử dụng thuốc cho bác sĩ, điều dưỡng cũng như bệnh nhân, từ đó góp phần phát hiện và phòng tránh các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Relate Problems - DRPs) khi điều trị cho bệnh nhân [3] DRPs có thể xảy ra ở bất cứ giai đoạn nào từ kê đơn đến cấp phát, thực hiện và giám sát sau khi sử dụng thuốc trên bệnh nhân Việc phát hiện ra các DRPs có ý nghĩa quan trọng đối với người bệnh nhất là những đối tượng bệnh nhân đặc biệt được điều trị ngoại trú như người cao tuổi Từ đó, dược sĩ lâm sàng đề xuất các can thiệp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ các biến cố có hại liên quan đến thuốc và chi phí điều trị cho người bệnh điều trị ngoại trú [4]

Tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa, bệnh nhân điều trị ngoại trú phần lớn là người cao tuổi với nhiều bệnh lý kết hợp và sử dụng nhiều loại thuốc, tiềm ẩn nguy cơ xảy ra DRPs Hiện tại, quy trình cấp phát thuốc ngoại trú đã từng bước

cải tiến, giảm thiểu các vấn đề sai sót liên quan đến thủ tục hành chính và thanh toán bảo hiểm y tế nhưng chưa có điều kiện phát hiện hết các DRPs trong đơn kê Vì vậy, với mong muốn có cái nhìn khái quát về DRPs trong quá trình sử dụng thuốc trên bệnh nhân cao tuổi và hiệu quả ban đầu của can thiệp bởi dược sĩ lâm

sàng trên nhóm bệnh nhân này, chúng tôi đã tiến hành đề tài: “Phân tích hiệu

quả can thiệp dược lâm sàng về các DRPs trên đơn thuốc của bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs) trong đơn thuốc cho bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa

2 Phân tích hiệu quả can thiệp dược lâm sàng về các DRPs trên đơn thuốc của bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về đặc điểm sinh bệnh lý ở người cao tuổi

1.1.1 Dịch tễ người cao tuổi

Định nghĩa về người cao tuổi: tiêu chuẩn mốc tuổi xác định người cao tuổi

hiện nay chưa thống nhất giữa các quốc gia Ở hầu hết các nước phát triển, người từ 65 tuổi trở lên được xem là người cao tuổi, tuy nhiên, đối với các nước đang phát triển thì mốc tuổi này là chưa phù hợp Theo Tổ chức y tế thế giới (1963) và Hội nghị quốc tế về người già tại Áo (1982) đã quy định người từ 60 tuổi trở lên là người cao tuổi Tại Việt Nam, luật người cao tuổi của Quốc hội (2009) quy định người cao tuổi là công dân từ đủ 60 tuổi trở lên [5]

Nâng cao tuổi thọ là một trong những thành tựu vĩ đại nhất của loài người Con người sống lâu hơn nhờ các điều kiện tốt hơn về chế độ dinh dưỡng, vệ sinh, tiến bộ y học, chăm sóc y tế, giáo dục và đời sống kinh tế Ước tính đến năm 2050 sẽ có 64 nước có trên 30% dân số già, quá trình biến đổi nhân khẩu học này không ngừng đem lại những cơ hội, cũng như dân số già hóa với sức khỏe, an sinh và năng động cả về kinh tế và xã hội có thể có những đóng góp không ngừng cho xã hội [6] Giai đoạn năm 2010 - 2015, tuổi thọ trung bình của các nước phát triển là 78 tuổi, và của các nước đang phát triển là 68 tuổi Đến những năm 2045 - 2050, dự kiến tuổi thọ trung bình sẽ tăng lên đến 83 tuổi ở các nước phát triển và 74 tuổi ở các nước đang phát triển Năm 1950, toàn thế giới có 205 triệu người từ 60 tuổi trở lên Đến năm 2012, số người cao tuổi tăng đến gần 810 triệu người [6]

Tại Việt Nam, theo “Thông cáo báo chí kết quả tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019” của Tổng cục thống kê, tuổi thọ trung bình của người Việt Nam là 73,6 tuổi; trong đó, tuổi thọ của nam giới là 71,0 tuổi, của nữ giới là 76,3 tuổi Từ năm 1989 đến nay, tuổi thọ trung bình của Việt Nam liên tục tăng, từ 65,2 tuổi năm 1989 lên 73,6 tuổi năm 2019 Chênh lệch về tuổi thọ trung bình giữa nam và nữ qua hai cuộc Tổng điều tra gần nhất hầu như không thay đổi, duy trì ở mức khoảng 5,4 năm [7] Việt Nam đã bước vào thời kì “già hóa dân số” [8], điều này đặt ra những cơ hội và thách thức lớn lao trong việc chuẩn bị sẵn sàng nguồn lực

để đón nhận, chăm sóc lượng người cao tuổi ngày càng tăng, từ kinh tế đến an sinh xã hội mà đặc biệt là lĩnh vực y tế

1.1.2 Các thay đổi sinh lý theo tuổi ảnh hưởng đến dược động học của thuốc ở người cao tuổi

1.1.2.1 Hấp thu

- Đường uống: sự tháo rỗng dạ dày ở người cao tuổi chậm hơn so với người ở độ tuổi khác khiến thuốc viên dễ tan rã và hấp thu Người cao tuổi có lượng acid dạ dày giảm, khiến các loại thuốc acid yếu (aspirin, salicylate, barbiturate ) dễ phân ly làm giảm hấp thu, những thuốc base yếu (theophylin, ephedrin ) lại tăng hấp thu [9] Sự tưới máu ở ruột giảm đi, lượng tế bào ruột có hoạt tính cũng thấp dần, kéo theo diện tích khuếch tán thuốc qua màng bị thu hẹp, hạn chế sự hấp thu thuốc Tuy nhiên, vì nhu động ruột ở người cao tuổi kém kéo theo thời gian tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ruột non bị kéo dài, nên một số thuốc sẽ hấp thu nhiều hơn Tóm lại, hấp thu thuốc ở bộ máy tiêu hóa của người cao tuổi có thể nhanh hay chậm là tùy thuộc vào từng loại thuốc và từng trường hợp cụ thể Nhưng khuynh hướng chung là thời gian uống thuốc đến khi đạt nồng độ tối đa trong huyết tương sẽ chậm hơn, dẫn đến tác dụng dược lý mong muốn cũng chậm theo, nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương cũng thấp hơn so với người trẻ tuổi Tuy nhiên tổng lượng thuốc hấp thu vào thì không đổi [9]

- Đường tiêm bắp: ở người cao tuổi, khối cơ giảm, đồng thời sự tưới máu cũng giảm nên hấp thu theo đường này thấp và không ổn định

- Đường qua da: da của người cao tuổi có thành phần lipid giảm, dẫn đến thuốc khó thấm qua da, hấp thu thuốc bị hạn chế

1.1.2.2 Phân bố

Ở người cao tuổi, albumin huyết tương giảm về số lượng, trong khi globulin vẫn ổn định, hậu quả là các thuốc acid yếu (sulfamid, diazepam, phenobarbital ) khó gắn vào albumin huyết tương, làm tăng dạng tự do của thuốc trong huyết tương và gây độc tính [9] Lượng nước trong cơ thể ở phần lớn người cao tuổi đều giảm, khiến các thuốc tan trong nước (digoxin, morphin, lithium ) bị giảm thể

tích phân bố, dẫn đến tăng nồng độ các thuốc này trong máu và mô Mặt khác, dù tỷ lệ cơ bắp ở người cao tuổi giảm, nhưng tỷ lệ mỡ lại tăng, nên đối với các thuốc tan trong chất béo (thiopental, diazepam, propranolol) thì thể tích phân bố sẽ tăng lên và thời gian tác dụng của thuốc cũng kéo dài [9, 10] Sự thay đổi thể tích phân bố và khả năng liên kết của protein huyết tương với thuốc ở người cao tuổi chỉ có ý nghĩa khi dùng thuốc đơn liều hay ít liều, vì ở trạng thái ổn định, nồng độ thuốc trong huyết tương chủ yếu được quyết định bởi khả năng thải trừ của gan và thận

1.1.2.3 Chuyển hóa

Ở người cao tuổi, không những khối lượng tương đối của gan giảm mà hoạt tính các enzym chuyển hóa thuốc cũng giảm, đồng thời lượng máu qua gan cũng thấp hơn 40-45% so với người trẻ Như vậy 3 yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc tại gan là khối lượng gan, hoạt tính enzym gan và lượng máu đến gan đều suy yếu Nhiều thuốc thải trừ qua gan đã được chứng minh giảm thải trừ ở người cao tuổi Trong vấn đề này, sự thay đổi hình thái gan đóng vai trò quyết định hơn là hoạt tính enzyme gan

1.1.2.4 Thải trừ

Ở người cao tuổi, số lượng nephron hoạt động giảm dần, thận trở nên xơ cứng Mức lọc cầu thận giảm trung bình 35% so với người trẻ; điều này đặc biệt quan trọng đối với những thuốc thải trừ trên 60% ở dạng nguyên vẹn qua thận và các thuốc có độc tính cao (digoxin, methotrexate, kháng sinh nhóm aminoglycosid.) Lưu lượng máu qua thận chỉ còn 47-73% so với người trẻ, kết hợp với sự suy yếu chức năng thận là nguyên nhân dẫn đến giảm độ thanh thải của nhiều thuốc ở người cao tuổi Hậu quả là thời gian bán thải của nhiều thuốc kéo dài, tác dụng và độc tính cũng tăng theo

Như vậy, ở người cao tuổi sự thay đổi các quá trình dược động học đã kéo theo sự thay đổi đáp ứng điều trị cũng như độc tính của thuốc Do đó cần phải điều chỉnh lại liều lượng, khoảng cách dùng thuốc và cần thiết nhất vẫn là việc theo dõi việc sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân này [9]

1.1.3 Đặc điểm sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Bên cạnh việc tìm ra ngày càng nhiều các loại thuốc mới cùng với mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng và phức tạp hơn, thêm vào đó việc người cao tuổi thường xuyên phải dùng nhiều thuốc cùng một lúc trong thời gian dài khiến việc sử dụng thuốc cần phải đặc biệt được chú ý đối với lứa tuổi này Tỷ lệ sử dụng thuốc theo đơn tăng lên đáng kể theo độ tuổi Dữ liệu khảo sát từ năm 2010 - 2011 cho thấy gần 90% người cao tuổi thường xuyên dùng ít nhất 1 loại thuốc theo đơn, gần như 80% dùng thường xuyên 2 loại thuốc theo đơn và 36% dùng ít nhất 5 loại thuốc theo đơn [11] Quá trình lão hóa khiến các chỉ số sinh lý của người cao tuổi thay đổi, dẫn đến sự thay đổi về tác dụng và độc tính, cũng như gây khó khăn cho việc sử dụng thuốc trên người cao tuổi

Trong thực tế, tai biến do dùng thuốc ở độ tuổi 60-70 gấp đôi so với độ tuổi 30 - 40 Đó là do những tổn thương của các quá trình bệnh lý kéo dài trong suốt cuộc đời, dẫn đến giảm sút số lượng nhu mô và tế bào có hoạt tính khiến cho người cao tuổi nhạy cảm với độc tính của thuốc đồng thời cũng thay đổi các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc [9] Bệnh nhân cao tuổi thường có nhiều bệnh lý cùng với đa triệu chứng, tuy nhiên kê một đơn thuốc có nhiều loại thuốc là điều nên hạn chế, vì sẽ đem đến những tương tác bất lợi, thậm chí gây nguy hiểm đến tính mạng Do đó, cần phải hết sức thận trọng trong việc phối hợp và sử dụng thuốc trên đối tượng này [9]

1.2 Tổng quan về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

1.2.1 Khái niệm và phân loại các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Có nhiều định nghĩa về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, mỗi một định nghĩa đề cập đến một khía cạnh khác nhau của các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Khái niệm các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (Drug Related Problems

- DRPs) lần đầu tiên được Linda Strand đề cập đến năm 1990: “Vấn đề liên quan

đến sử dụng thuốc tồn tại khi bệnh nhân xuất hiện hoặc có khả năng xuất hiện một bệnh hoặc một triệu chứng bệnh có liên quan thực sự hoặc nghi ngờ có mối

liên quan với thuốc điều trị” [12] Khái niệm này đề cập đến dấu hiệu để nhận

biết các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thông qua việc xem các triệu chứng hoặc khả năng xuất hiện các triệu chứng bệnh có mối liên quan hoặc nghi ngờ liên quan đến thuốc điều trị

Tại Mỹ, hiệp hội dược sĩ bệnh viện của Hoa Kỳ (American Society of

Hospital Pharmacists- ASHP) đã định nghĩa DRPs “là một tình huống liên quan

đến điều trị bằng thuốc, thực sự hoặc có khả năng gây trở ngại việc đạt hiệu quả điều trị tối ưu trên một bệnh nhân cụ thể” [13] Định nghĩa này nhấn mạnh đến

việc ảnh hưởng của các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc đến hiệu quả điều trị trên bệnh nhân Tuy nhiên trên thực tế các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc không chỉ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị trên bệnh nhân mà còn có nguy cơ gây ảnh hưởng đến sức khỏe, thậm chí gây ra tử vong Vì vậy, Hiệp hội Chăm sóc dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe -PCNE), định nghĩa DRPs là “những tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc có thể gây hại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh” [14]

Hiện tại, ở Việt Nam vẫn chưa có khái niệm riêng về DRPs Do vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng định nghĩa DRPs của PCNE Như vậy, DRPs là một khái niệm rộng, bao gồm sai sót liên quan đến thuốc (Medication Error - ME), biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event - ADE, hay Adverse Event - AE) và Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions - ADR) Tóm tắt sự khác biệt của ADE, ADR, ME, DRPs theo Bảng 1.1

Bảng 1.1 So sánh sự khác biệt giữa ADE [15], ADR [16], ME [17] và DRPs

Định nghĩa

Một tổn thương do sử dụng thuốc hoặc thiếu thuốc cần thiết cho bệnh nhân

Tác dụng có hại gây ra do thuốc ở liều bình thường, có thể do phản ứng miễn dịch (dị ứng)

Những sai sót có thể phòng ngừa được, gây ra việc sử dụng thuốc không hợp lý hoặc gây nguy hại cho bệnh nhân

Sự kiện hoặc tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc thực sự hoặc có khả năng can thiệp vào kết quả sức khỏe bệnh nhân

Liều xảy ra

Có thể xảy ra ở liều bình thường, liều thấp hoặc liều cao

Xảy ra ở liều bình thường

Có thể xảy ra ở liều bình thường, liều thấp hoặc liều cao

Có thể xảy ra ở liều bình thường, liều thấp hoặc liều cao

Kết quả

Biến cố bất thường của thuốc

Phản ứng bất lợi từ phản ứng miễn dịch và không miễn dịch

Biến cố bất lợi trong quá trình thuốc được sử dụng cho bệnh nhân

Kết quả điều trị và thái độ của bệnh nhân trong quá trình điều trị

Biện pháp cải thiện

Tăng nhận thức về sử dụng thuốc an toàn

Phát hiện và báo cáo ADR

Tăng nhận thức về sử dụng thuốc an toàn

Chăm sóc dược

DRPs có thể xảy ra tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ kê đơn thuốc của bác sĩ, cấp phát thuốc của dược sĩ đến thực hiện thuốc của điều dưỡng và sử dụng thuốc, tuân thủ điều trị của người bệnh Trong mỗi giai đoạn, DRPs lại được chia thành nhiều loại khác nhau [18] Phân loại DRPs có thể được thể hiện theo Hình 1.1

Hình 1.1 Phân loại DRPs theo PCNE [14]

DRPs trong kê đơn: được tính từ khi bác sĩ kê đơn thuốc đến khi đơn thuốc được chuyển tới khoa Dược, bao gồm DRPs về thiếu thông tin trong đơn thuốc, lựa chọn thuốc, liều dùng, cách dùng thuốc, tương tác - tương kỵ thuốc và thiếu điều trị [19]

DRPs trong cấp phát thuốc: tính từ khi đơn thuốc tới khoa Dược đến khi thuốc được phát đến khoa phòng để điều dưỡng thực hiện thuốc cho người bệnh hoặc phát cho người bệnh ngoại trú, bao gồm DRPs do sai thuốc (sai loại thuốc, sai hàm lượng, sai dạng bào chế), sai nhãn, thiếu hoặc thừa thuốc, thuốc quá hạn sử dụng [20]

DRPs trong chuẩn bị và thực hiện thuốc: Bao gồm DRPs về loại thuốc, dung môi pha thuốc, đường dùng, thời điểm dùng, nồng độ, tốc độ tiêm truyền, tương kỵ thuốc, kỹ thuật dùng thuốc, bỏ thuốc [21]

DRPs

Bệnh nhân

(DRPs thông tin cho người bệnh,

DRPs tuân thủ)

Bác sĩ

(DRPs kê đơn)

Điều dưỡng, dược sĩ

(DRPs cấp phát, sử dụng)

DRPs trong theo dõi, giám sát sử dụng thuốc (sau khi thuốc được thực hiện trên bệnh nhân) bao gồm: phản ứng có hại của thuốc, DRPs do thiếu các xét nghiệm để giám sát, theo dõi độc tính, hiệu quả của thuốc

DRPs trong thông tin đào tạo bệnh nhân: người bệnh hoặc bác sĩ, nhân viên y tế khác thiếu hoặc chủ động yêu cầu về thông tin thuốc cũng được cho là DRPs

DRPs liên quan đến hành vi dùng thuốc của người bệnh sau ra viện: DRPs về tuân thủ thuốc của người bệnh

1.2.2 Hệ thống phân loại những vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Hệ thống phân loại DRPs có ý nghĩa quan trọng trong các nghiên cứu sử dụng thuốc, một hệ thống phân loại rõ ràng, chi tiết sẽ giúp xác định chính xác và đầy đủ DRPs gặp phải trong quá trình chăm sóc sức khỏe Mỗi một hệ thống phân loại DRPs khác nhau đều gắn với đối tượng nghiên cứu và loại hình nghiên cứu riêng

- Hệ thống phân loại Cipolle/ Morley/ Strand

Hệ thống phân loại DRPs đầu tiên được xây dựng bởi tác giả Linda Strand và hệ thống này đã từng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới đặc biệt là trong giới dược sĩ Hệ thống này phân loại DRPs thành 8 nhóm, bao gồm: (1) vấn đề thuốc không được kê đơn; (2) kê thuốc sai; (3) liều thuốc quá thấp; (4) liều thuốc quá cao; (5) tác dụng không mong muốn của thuốc; (6) vấn đề về tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn hoặc thuốc - thiết bị y tế; (7) người bệnh không nhận được thuốc đã được kê đơn - người bệnh không chấp thuận đơn thuốc, người bệnh không đủ kinh tế, người bệnh không tuân thủ điều trị; (8) chỉ định dùng thuốc vô căn cứ [12] Tiếp sau hình thức phân loại của Linda Strand, có nhiều cách phân nhóm DRPs đã được xây dựng và phát triển bởi các dược sĩ dựa trên kết quả nghiên cứu thực tế

- Hệ thống phân loại của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (PCNE)

Khác với các hệ thống phân loại hiện hành, phân loại của Hiệp hội Chăm sóc Dược Châu Âu (Pharmaceutical Care Network Europe - PCNE) tách các vấn đề ra khỏi nguyên nhân So sánh với các hệ thống phân loại DRPs khác, PCNE có

thể cung cấp một đánh giá có cấu trúc hơn để tối ưu hóa thuốc và cải thiện dịch vụ y tế

Hệ thống phân loại PCNE lần đầu được công bố vào tháng 1 năm 1999 và sau đó được điều chỉnh và cập nhập liên tục [14] Phiên bản mới nhất được PCNE công bố vào năm 2020 Hiện nay, theo hệ thống phân loại này, DRPs được phân chia theo các góc độ khác nhau: có 4 loại chính cho các vấn đề, 8 loại chính cho nguyên nhân và 5 loại chính cho các biện pháp can thiệp Chi tiết hơn, có 9 nhóm phụ cho các vấn đề, 37 nhóm phụ cho các nguyên nhân và 17 nhóm phụ cho các biện pháp can thiệp Phân loại cụ thể được trình bày trong Bảng 1.2

Bảng 1.2 Hệ thống phân loại DRPs cơ bản của PNCE

Các vấn đề

P1 Hiệp quả điều trị P2 An toàn điều trị P3 Vấn đề khác

Nguyên nhân

C1 Lựa chọn thuốc C2 Dạng bào chế C3 Lựa chọn liều lượng C4 Thời gian điều trị C5 Cấp phát

C6 Quy trình sử dụng thuốc

C7Thuộc về bệnh nhânC8Thay đổi cơ sở điều trịC9Nguyên nhân khác

Kế hoạch can thiệp

I0 Không can thiệp I1 Cấp độ kê đơn I2 Cấp độ người bệnh I3 Cấp độ thuốc điều trị

Mã vấn đề Phân nhóm

I4 Kế hoạch can thiệp khác

Chấp thuận can thiệp

A1 Chấp thuận can thiệp A2 Không chấp thuận can thiệp A3 Chấp thuận can thiệp khác

Các trạng thái của DRPs

O1 Vấn đề chưa được xác định O2 Vấn đề được giải quyết một phần O3 Vấn đề không được giải quyết

- Hệ thống phân loại của Hiệp hội dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Hospital Pharmacist - ASHP)

Năm 1993, Hiệp hội dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ đã đề xuất một cách phân loại thô về các vấn đề liên quan đến thuốc Năm 1996, trong một hướng dẫn về phương pháp chăm sóc bằng thuốc tiêu chuẩn, ASHP đã đề xuất bản phân loại chi tiết hơn về các DRPs [22] Chi tiết cách phân loại của hệ thống ASHP như sau [13]: dùng thuốc không có chỉ định; không đủ thuốc điều trị tình trạng bệnh lý; thuốc không phù hợp với tình trạng bệnh lý; liều lượng, chế độ liều, đường dùng không phù hợp; trùng lặp thuốc; bệnh nhân dị ứng với thuốc được kê; tác dụng phụ thực tế và tiềm ẩn của thuốc; tương tác thực tế và tiềm ẩn của thuốc; can thiệp vào liệu pháp điều trị bằng cách sử dụng yếu tố xã hội hoặc giải trí; không nhận được đầy đủ quyền lợi khi điều trị bằng thuốc; vấn đề tài chính trong việc điều trị bằng thuốc; thiếu hiểu biết về điều trị bằng thuốc; bệnh nhân không tuân thủ chế độ dùng thuốc

- Đồng thuận Granada

Năm 1998, một nhóm chuyên gia Tây Ba Nha đã đạt được sự đồng thuận về định nghĩa và phân loại DRPs, sau đó công bố này đã được sửa đổi vào năm 2002 Trong hệ thống sửa đổi sau này, các vấn đề tiềm ẩn được loại trừ và phân loại tập trung vào các vấn đề gây ra kết quả lâm sàng có hậu quả xấu trên bệnh

nhân Phân loại này dường như tập trung hơn vào hành vi của bệnh nhân Theo đồng thuận này, DRPs được phân loại như sau [22]:

+ Chỉ định về thuốc: Bệnh nhân sử dụng thuốc không cần thiết; bệnh nhân không được kê đủ thuốc cần thiết

+ Thuốc: Bệnh nhân được sử dụng liều, tần suất thấp hơn liều cần thiết + An toàn: Bệnh nhân sử dụng liều, tần suất cao hơn cần thiết; bệnh nhân sử dụng thuốc dẫn tới phản ứng bất lợi

Theo kết quả của hai nghiên cứu tổng quan thực hiện năm 2014, hiện nay trong thực hành lâm sàng có khoảng 20 hệ thống phân loại DRPs khác nhau [23] Trong đó phổ biến là hệ thống PCNE [14], hệ thống của Cipolle et al [12] và hệ thống Westerlund [24] Hệ thống phân loại Westerlund thường được áp dụng để phân loại DRPs trong nhà thuốc, hệ thống Cipolle et al và PCNE sử dụng để phân loại DRPs trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe [25] Những công cụ phân loại này giúp làm nổi bật bản chất và tỷ lệ mắc DRPs, tạo cơ sở dữ liệu cho cả nhà nghiên cứu và người thực hành Do đó, tùy vào mục tiêu nghiên cứu, các nhà nghiên cứu có thể lựa chọn hệ thống phân loại DRPs phù hợp, có thể là hệ thống hiện có và đề xuất thêm các tiêu chí để có được một công cụ tốt nhất

Tại Việt Nam, ngày 2/11/2020, Chính phủ ban hành Nghị định 131/2020, Quy định về tổ chức hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám chữa bệnh; trong đó quy định cụ thể các nội dung về tư vấn giám sát kê đơn thuốc, sử dụng thuốc và thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám chữa bệnh và người sử dụng thuốc đã đề cập đến DRPs và được cụ thể hóa bằng Bộ mã các vấn đề liên quan đến thuốc ban hành kèm theo Quyết định 3547/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 22/7/2021, gồm 9 nhóm vấn đề: Lựa chọn thuốc (T1), liều dùng (T2), tuân thủ điều trị của người bệnh (T3), điều trị chưa đủ (T4), độ dài đợt điều trị (T5), cần được theo dõi (T6), độc tính và ADR (T7), cấp phát thuốc (T8) và vấn đề khác (T99) [26, 27]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn một số tiêu chí về nguyên nhân gây ra DRPs trong kê đơn theo hệ thống phân loại của Quyết định 3547/QĐ-BYT

(Phụ lục 3) [27] vì một số lợi thế như: cấu trúc phân loại DRPs với các phần chính

và phần phụ chi tiết, mỗi loại DRPs đều được mã hóa, trong đó DRPs được phân loại theo loại và từng loại DRPs được định nghĩa rõ ràng Đồng thời cũng góp phần đẩy mạnh dược lâm sàng tại cơ sở theo đúng định hướng của Bộ Y tế

1.2.3 Phương pháp phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc trong đơn

1.2.3.1 Các bộ công cụ phát hiện DRPs

Có nhiều các công cụ khác nhau để xác định DRPs Các bộ công cụ dù có sự khác biệt về nội dung và cấu trúc nhưng có thể được chia thành 3 loại chính: Công cụ đóng (explicit), công cụ mở (implicit), công cụ kết hợp [28]

- Công cụ đóng (explicit) được xây dựng dựa trên tài liệu đạt tiêu chuẩn đã

được công bố, quan điểm của chuyên gia hoặc sử dụng phương pháp đồng thuận [29] Công cụ đóng có ưu điểm là dựa trên các căn cứ đáng tin cậy, có tiêu chuẩn kỹ thuật rõ ràng Các tiêu chuẩn này thường định hướng theo bệnh hoặc định hướng theo thuốc và có thể áp dụng mà không cần hoặc ít cần đến đánh giá lâm sàng Tuy nhiên các tiêu chí này lại cứng nhắc, tập trung vào thuốc hoặc bệnh cụ thể, không giải quyết được sự khác biệt giữa những người bệnh cũng như sự phù hợp của toàn bộ phác đồ, không chú trọng đến các yếu tố dữ liệu lâm sàng như giải quyết các bệnh mắc hay tiền sử đáp ứng thuốc của bệnh nhân [29] Hạn chế lớn nhất của tiêu chuẩn đóng là chúng cần được đánh giá và cập nhập thường xuyên để phù hợp với sự phát triển của bằng chứng lâm sàng Hai bộ tiêu chuẩn được sử dụng rộng rãi đó là tiêu chuẩn Beers và tiêu chuẩn STOPP/START [30]

- Công cụ mở (implicit) khắc phục được những nhược điểm của công cụ

đóng Công cụ này có thể đánh giá riêng cho từng bệnh nhân Việc đánh giá phụ thuộc vào kiến thức, kinh nghiệm, quan điểm cá nhân của từng người nên độ tin cậy không cao như công cụ đóng [29]

- Công cụ kết hợp là sự kết hợp giữa bộ công cụ đóng và bộ công cụ mở,

cho phép dược sĩ lâm sàng có thể tận dụng điểm mạnh của cả hai công cụ trên và khắc phục được những điểm yếu của chúng Một số bộ công cụ kết hợp đã được Kaufman đưa ra trong tổng quan tài liệu [29]:

+ Bộ tiêu chí kê đơn của Úc: gồm 41 tiêu chuẩn kê đơn dựa trên những thuốc thường xuất hiện trong đơn kê tại Úc và tình trạng bệnh thường gặp ở người cao tuổi

+ Mô hình Brown (Mỹ): bao gồm 15 vấn đề có thể xảy ra trên bệnh nhân thực hiện chăm sóc sức khỏe tại nhà

Mặc dù các công cụ sàng lọc được thiết kế để giảm các biến cố bất lợi của thuốc và cải thiện điều trị cho bệnh nhân, tuy nhiên không có công cụ sàng lọc nào có thể thay thế kiến thức và kinh nghiệm, sự cân nhắc kĩ lưỡng trên từng đối tượng bệnh nhân cụ thể của bác sĩ

1.2.3.2 Phương pháp phát hiện DRPs

Để giảm thiểu được DRPs trên đơn ngoại trú thì phương pháp phát hiện DRPs trong đơn có ý nghĩa vô cùng quan trọng Có nhiều phương pháp có thể thực hiện để phát hiện ra các vấn đề xuất hiện trong đơn thuốc của bệnh nhân

Trong nghiên cứu của Spinewine, hoạt động xem xét đơn thuốc và tư vấn cho bệnh nhân của dược sĩ lâm sàng đã được chứng minh cải thiện sự phù hợp của đơn thuốc tại bệnh viện [31] Tuy nhiên hiệu quả can thiệp của phương pháp này còn phụ thuộc vào mối liên hệ của bác sĩ kê đơn, dược sĩ cũng như đòi hỏi dược sĩ phải tiếp cận được đầy đủ thông tin của bệnh nhân [28]

Một phương pháp khác là sử dụng hệ thống hỗ trợ ra quyết định tích hợp với hệ thống kê đơn trực tuyến của bệnh viện để đưa ra cảnh báo cho bác sĩ [28] Tuy nhiên, phương pháp phát hiện DRPs lý tưởng nhất là việc đánh giá việc sử dụng thuốc bởi nhóm đa ngành gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng Nhưng không phải cơ sở y tế nào tại Việt Nam cũng có đủ nguồn lực và vật chất để thực hiện

1.2.4 Các yếu tố làm tăng nguy cơ xảy ra DRPs

Một DRPs xảy ra luôn có nguy cơ dẫn tới tổn hại về sức khỏe và kinh tế nên việc xây dựng các biện pháp phòng tránh và giảm thiểu tác hại của DRPs là rất quan trọng và cần thiết Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến xuất hiện DRPs giúp bác sĩ, dược sĩ khu trú nhóm đối tượng người bệnh hay nhóm thuốc cần lưu ý hơn khi sử dụng, tránh DRPs xảy ra thực sự trên người bệnh

Nhóm tác giả người Thụy Sỹ gồm Kaufman và cộng sự đã tổng quan các yếu tố nguy cơ xuất hiện DRPs dựa trên tổng hợp các nghiên cứu trong y văn đồng thời kết hợp ý kiến thảo luận và đánh giá của một hội đồng các chuyên gia trong lĩnh vực tế từ bác sĩ, dược sĩ lâm sàng, dược sĩ nhà thuốc cộng đồng, điều dưỡng - những người có hoạt động lâm sàng thực tế trong suốt chu trình sử dụng thuốc của người bệnh [32] Đó có thể là các yếu tố thuộc về người bệnh hoặc các yếu tố thuộc về thuốc Nhóm tác giả đã đưa ra 26 yếu tố gồm 10 yếu tố quan trọng và 16 yếu tố tương đối quan trọng làm xuất hiện DRPs được mô tả như sau:

10 yếu tố quan trọng

- Nhóm các yếu tố thuộc về thuốc:

1) Sử dụng nhiều thuốc (>5 thuốc); 2) Sử dụng thuốc chống động kinh; 3) Sử dụng thuốc chống đông; 4) Sử dụng kết hợp thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống đông đường uống;

5) Sử dụng insulin; 6) Sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp

- Nhóm các yếu tố thuộc về bệnh hoặc người bệnh:

7) Người bệnh giảm trí nhớ, IQ thấp, lo lắng bồn chồn; 8) Thông tin về người bệnh không được cung cấp đầy đủ, hoặc người bệnh không hiểu mục đích của điều trị;

9) Người bệnh có nhiều bệnh lý mắc kèm; 10) Người bệnh không tuân thủ điều trị

16 yếu tố nguy cơ tương đối quan trọng

- Nhóm các yếu tố thuộc về thuốc:

1) Thuốc khó sử dụng (difficult to handle); 2) Thuốc người bệnh tự dùng mà không được kê đơn; 3) Sử dụng thuốc chống viêm không steroid;

4) Sử dụng thuốc lợi tiểu;

5) Sử dụng thuốc chống trầm cảm 3 vòng; 6) Sử dụng thuốc kháng cholinergic; 7) Sử dụng nhóm thuốc benzodiazepin; 8) Sử dụng corticoid;

9) Sử dụng thuốc đái tháo đường đường uống

- Nhóm các yếu tố thuộc về bệnh hoặc người bệnh:

10) Bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm; 11) Bệnh nhân có vấn đề giao tiếp; 12) Bệnh nhân thao tác kém (impaired manual skills); 13) Bệnh nhân có thị lực kém;

14) Bệnh nhân suy giảm chức năng thận; 15) Bệnh nhân suy giảm chức năng gan; 16) Bệnh nhân đã gặp phản ứng bất lợi của thuốc

1.2.5 Các vấn đề liên quan đến thuốc ở người cao tuổi

DRPs rất phổ biến ở người cao tuổi, bao gồm việc dùng thuốc không hiệu quả, tác dụng phụ của thuốc, dùng quá liều, dùng chưa đủ liều và tương tác thuốc [9] Theo Qato D M và cộng sự (2011) trong một nghiên cứu ở Hoa Kỳ ở nhóm bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên cho thấy tác dụng bất lợi của thuốc xảy ra với tỷ lệ khoảng 50 lần/ 1.000 người/ năm [11] Tuy DRPs có thể xảy ra ở bất kỳ bệnh nhân nào, lứa tuổi nào, nhưng ở nhóm bệnh nhân cao tuổi vì một số suy giảm nhất định về sinh lý, khả năng hấp thu, đào thải thuốc khiến họ dễ bị tổn thương hơn, việc để xảy ra DRPs có thể dẫn đến những hậu quả đáng tiếc cho sức khỏe bệnh nhân [9] Có nhiều nguyên nhân dẫn đến DRPs ở người cao tuổi, nhưng nguyên nhân chính là do sử dụng thuốc không cần thiết, dùng quá liều, thiếu giám sát việc sử dụng thuốc [33]

1.2.6 Hoạt động dược lâm sàng nhằm phát hiện và phòng tránh DRPs

Trong luật Dược sửa đổi và bổ sung năm 2016 có đề cập đến khái niệm dược lâm sàng “là hoạt động nghiên cứu khoa học và thực hành về tư vấn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc” [34] Từ đó,

ngày 02/11/2020 Chính phủ đã ban hành nghị định 131/2020/NĐ-CP quy định về tổ chức hoạt động dược lâm sàng của cơ sở khám chữa bệnh Văn bản này chỉ rõ hoạt động của dược sĩ lâm sàng phải bao gồm sử dụng thuốc trong cả điều trị cho bệnh nhân nội trú, ngoại trú đã được chẩn đoán bệnh và có liệu pháp điều trị Thực hành dược lâm sàng được thực hiện trong từng giai đoạn của quá trình sử dụng thuốc, từ xem xét sử dụng thuốc, đánh giá ban đầu đến thực hiện kế hoạch chăm sóc dược, theo dõi trị liệu [26]

Trong tuyên bố của Hiệp hội chăm sóc Dược Châu Âu (PCNE) năm 2016 về hoạt động xem xét sử dụng thuốc, Hiệp hội này đã phân loại 3 mức độ xem xét sử dụng thuốc cơ bản như sau [35]

- PCNE loại 1: Xem xét sử dụng thuốc mức độ đơn giản

Ở mức độ đơn giản, người dược sĩ có thể phát hiện các vấn đề về tương tác thuốc, một số tác dụng không mong muốn, liều lượng bất thường dựa trên đơn thuốc và một số vấn đề về tuân thủ Mức độ này được tiến hành khi thông tin của bệnh nhân thu thập được rất hạn chế, thường chỉ dừng ở đơn thuốc của bệnh nhân; người dược sĩ không tiếp cận đến các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ của người bệnh

- PCNE loại 2: Xem xét sử dụng thuốc mức độ trung gian

Mức độ này được tiến hành khi bên cạnh đơn thuốc, người dược sĩ còn có thể tiếp cận được thêm một số thông tin thông qua phỏng vấn bệnh nhân (loại 2A) hoặc tiếp cận được thêm các dữ liệu lâm sàng/cận lâm sàng cơ bản (loại 2B)

+ PNCE loại 2A: Dựa vào tiền sử dùng thuốc và thông nhân bệnh nhân

cung cấp để phát hiện tương tác thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn, một số tác dụng không mong muốn, liều lượng bất thường, tác dụng không mong muốn, vấn đề hiệu quả và các vấn đề với thuốc không kê đơn (OTC)

+ PNCE loại 2B: Xem xét sử dụng thuốc gián tiếp khi có thông tin thu thập

được từ bác sĩ gia đình Kết quả đánh giá có thể phát hiện tương tác thuốc, một số tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc - thực phẩm, liều lượng bất thường, vấn đề về tuân thủ, vấn đề về chỉ định

- PCNE loại 3: Xem xét sử dụng thuốc mức độ nâng cao

Tiến hành khi người dược sĩ có thể tiếp cận đầy đủ thông tin của bệnh nhân thông qua cả hồ sơ bệnh án với các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng đầy đủ, cũng như khai thác được thông tin trực tiếp từ bệnh nhân Dựa vào tiền sử dùng thuốc, thông tin từ bệnh nhân và dữ liệu lâm sàng để xem xét sử dụng thuốc ở mức độ tương tác thuốc, một số tác dụng không mong muốn, vấn đề tuân thủ, tương tác thuốc - thực phẩm, vấn đề hiệu quả, tác dụng không mong muốn, vấn đề với thuốc không kê đơn (OTC), vấn đề về chỉ định, liều lượng

Dưới đây là bảng tóm tắt đặc điểm của các cấp độ phân loại xem xét sử dụng thuốc theo PCNE

Bảng 1.3 Phân loại xem xét sử dụng thuốc của PCNE (2016)

Cấp độ Cấp độ Tiền sử dùng

thuốc

Phỏng vấn bệnh nhân

Dữ liệu lâm sàng

I Đơn giản ✓ IIA Trung gian ✓ ✓ IIB Trung gian ✓ ✓

III Nâng cao ✓ ✓ ✓ Trên thế giới nhiều cách thức phát hiện và làm giảm số lượng DRPs trong kê đơn thực sự xảy ra đã được nghiên cứu và tổng hợp trong các công bố của tác giả Kaufmann [36] và tác giả Spinewine [37], bao gồm:

- Đánh giá toàn diện về việc sử dụng thuốc bởi một nhóm đa ngành gồm bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và những chuyên gia khác tùy tình trạng bệnh Hiệu quả của cách tiếp cận này đã được chứng minh trong nghiên cứu của Crotty và cộng sự năm 2004 tại Úc, khi giảm được 55% đơn thuốc chưa phù hợp so với nhóm chứng chỉ giảm được 10% [38] Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi yêu cầu thời gian và nhân sự để tiến hành

- Đánh giá sử dụng thuốc thông qua xem xét đơn thuốc, tư vấn người bệnh bởi dược sĩ lâm sàng Cách thức tiến hành chi tiết của phương pháp này cũng khác nhau giữa các nghiên cứu, phụ thuộc phương thức triển khai công tác dược lâm sàng Có nghiên cứu tiến hành phát hiện DRPs trên cả quá trình từ khi người bệnh nhập viện đến khi xuất viện hoặc chỉ tiến hành một trong các giai đoạn: nhập viện, điều trị nội trú hoặc chỉ xem xét đơn ra viện; dược sĩ phát hiện DRPs tham gia hoạt động đi buồng (ward round) cùng nhóm chuyên gia hoặc không Tác giả Crotty cũng chỉ ra hiệu quả giảm có ý nghĩa sự không phù hợp trong kê đơn theo thang điểm MAI trong nhóm có dược sĩ lâm sàng đánh giá với nhóm đối chứng [38] Tuy nhiên hiệu quả can thiệp trong phương pháp này phụ thuộc nhiều vào mối liên kết, giao tiếp của dược sĩ và bác sĩ kê đơn cũng như yêu cầu dược sĩ phải tiếp cận được đầy đủ thông tin lâm sàng của bệnh nhân [37]

- Sử dụng hệ thống hỗ trợ ra quyết định (CDSS) tích hợp với hệ thống kê đơn điện tử trong phần mềm quản lý bệnh viện (HIS), phát hiện ra các vấn đề liên quan đến thuốc ngay khi bác sĩ tiến hành kê đơn Để phương pháp này có thể tiến hành, hệ thống hỗ trợ cần liên kết được với bệnh án của bệnh nhân, với các thông tin lâm sàng đầy đủ Đồng thời, dữ liệu thông tin thuốc trong hệ thống cần được cập nhật thường xuyên Hạn chế của phương pháp này là việc đánh giá chưa mang tính lâm sàng, khó cá thể hóa bệnh nhân Cảnh báo tự động với tần suất lớn, kể cả những cảnh báo không quan trọng sẽ ảnh hưởng đến sự tin cậy đối với hệ thống của bác sĩ kê đơn [48] Hiện nay, chỉ có một số ít các bệnh viện tại Việt Nam có thể tiếp cận theo hướng mới đó là cải tiến phần mềm, khắc phục những nhược điểm trên, giúp các bác sĩ, dược sĩ có thể phát hiện ngay lập tức (real time) các vấn đề liên quan đến thuốc

1.3 Tình hình nghiên cứu về các vấn đề liên quan đến thuốc trên người cao tuổi

1.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

- Người già có nguy cơ cao mắc các vấn đề liên quan đến thuốc do những thay đổi dược động học và dược lực học liên quan đến tuổi và do tuổi tác gia tăng

tỷ lệ mắc nhiều bệnh mãn tính, dẫn tới việc sử dụng các phác đồ điều trị phức tạp [39] DRPs được quan tâm đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi do những lý do sau [40]:

+ Lão hóa làm tăng nguy cơ mắc nhiều bệnh do thay đổi tâm sinh lý, phải dùng nhiều thuốc

+ Phản ứng có hại của thuốc xảy ra khi bệnh nhân đang dùng với liều lượng bình thường và thường gặp hơn ở người cao tuổi do những thay đổi về chuyển hóa và thanh thải thuốc

+ Tương tác thuốc: nguy cơ tương tác thuốc - thuốc tiềm ẩn tăng lên khi sử dụng nhiều loại thuốc Các tương tác thuốc - thuốc tiềm ẩn thường xuyên nhất là các loại thuốc tim mạch

+ Kê đơn theo tầng: điều này xảy ra khi nhiều loại thuốc được kê đơn hơn để làm giảm các tác dụng phụ của thuốc điều trị Thường thì điều này bị nhầm lẫn với một tình trạng bệnh mới

+ Thuốc không kê đơn (OTC) và sử dụng thực phẩm chức năng: chẳng hạn như thực phẩm chức năng không được chia sẻ với nhân viên y tế làm tăng nguy cơ tương tác thuốc - dược liệu cho bệnh nhân

+ Chuyển đổi từ điều trị nội trú sang ngoại trú: chuyển đổi điều trị giữa bệnh viện và cơ sở tại nhà có thể gây ra sai sót trong sử dụng thuốc

+ Thay đổi dược động học liên quan đến lão hóa: những thay đổi xảy ra ở người lớn về hấp thu, phân phối, chuyển hóa và thải trừ thuốc

+ Thay đổi dược lực học liên quan đến lão hóa: chức năng các cơ quan thay đổi do lão hóa và đáp ứng với thuốc quá mức Những thay đổi này cụ thể đối với các loại thuốc khác nhau và có thể khác nhau

- Nghiên cứu của Berhane Yohannes Hailu và cộng sự (2020) tại một bệnh viện ở Ethiopia trên đối tượng lão khoa (tuổi trung bình của người tham gia là 67,3) cho thấy có tới 82% bệnh nhân có đơn thuốc có ít nhất một vấn đề liên quan đến thuốc Các DRPs phổ biến là hiệu quả điều trị (47,6%), không cần thiết điều trị bằng thuốc (28,2%), phản ứng có hại của thuốc (24,2%) Các yếu tố quan trọng liên quan đến việc xuất hiện DRPs là sử dụng nhiều thuốc, số bệnh mắc kèm [39]

- Nghiên cứu của Lathifa Nabila và cộng sự về DRPs ở bệnh nhân cao tuổi mắc đái tháo đường typ 2 cho thấy người cao tuổi có nguy cơ DRPs do thay đổi sinh lý, các bệnh mắc kèm dẫn đến dùng nhiều thuốc và điều trị bằng thuốc không hợp lý Bệnh nhân lớn tuổi mắc đái tháo đường typ 2 có tỷ lệ gặp DRPs cao hơn, trung bình 4 DRPs trên mỗi bệnh nhân DRPs phổ biến nhất là phản ứng có hại của thuốc (ADR); liều lượng quá thấp; quá liều; điều trị không có chỉ định (điều trị không cần thiết); chỉ định mà không cần điều trị; lựa chọn thuốc không phù hợp; không tuân thủ; tương tác thuốc; và đa dược [41]

- Một nghiên cứu của Merel van Nuland và cộng sự trên 356 lượt khám của bệnh nhân ở khoa cấp cứu ở bệnh nhân cao tuổi suy nhược đã xác định được 548 DRPs (trung bình 1,5 DRPs/bệnh nhân) Vấn đề phổ biến nhất là an toàn điều trị (44%), tiếp theo là hiệu quả điều trị (31%) và điều trị không cần thiết (20%) Nguyên nhân phổ biến nhất là do lựa chọn thuốc không phù hợp (72%) và lựa chọn liều lượng (18%) Trong nhóm lựa chọn thuốc không phù hợp, nguyên nhân phổ biến nhất là do không có chỉ định (25%), tiếp đến là không điều trị đúng chỉ định (14%), lựa chọn thuốc theo đúng hướng dẫn nhưng chống chỉ định (13%) Ở nhóm liều lượng thuốc không phù hợp, đa số các DRPs là do dùng thuốc quá liều (9,3%) và dùng thuốc quá thường xuyên (4,6%) [42]

1.3.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Tại Việt Nam, các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc được ghi nhận trong một số luận văn trên một số lĩnh vực có liên quan như: Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Đông Anh của tác giả Nguyễn Thu Chinh - năm 2021 [43]; Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên bệnh nhân rối loạn lưỡng cực tại bệnh viện tâm thần trung ương 1 của tác giả Đỗ Thị Hồng Khánh - năm 2021 [44]; Phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc trên người bệnh khám và điều trị một số bệnh mạn tính phát hiện qua hoạt động của bộ phận cấp phát ngoại trú - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 của tác giả Đinh Thị Lan Anh năm 2020 [45]; Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại khoa Hồi sức tích cực

và chống độc, bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng của tác giả Trần Thị Ngân - năm 2016 [46]

Trên lĩnh vực lão khoa, một số nghiên cứu cũng đã được tiến hành Tuy nhiên đa số nghiên cứu tiến hành đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng thuốc, khảo sát tình hình sử dụng một số loại thuốc, rất ít nghiên cứu phát hiện DRPs tổng thể trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân cao tuổi Nghiên cứu của Vũ Thị Trinh năm 2020 trên nhóm bệnh nhân lão khoa phát hiện 54,2% bệnh nhân được kê đơn có khả năng không phù hợp [47] Nghiên cứu của Mai Thị Lan Anh năm 2020 về Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị các bệnh cơ xương khớp tại Khoa Lão khoa - cơ xương khớp Bệnh viện Bãi cháy tỉnh Quảng Ninh cho thấy về chỉ định: các thuốc ức chế bơm proton đường tiêm tĩnh mạch có tỷ lệ không phù hợp với Hướng dẫn của Bộ Y tế cao nhất trong mẫu nghiên cứu [48] Nghiên cứu của Lê Bùi Thùy Dương năm 2022 trên đối tượng người cao tuổi ở Bến Tre cho thấy có 28,3% số đơn có ít nhất 1 DRPs [49]

1.4 Can thiệp dược lâm sàng trên các vấn đề liên quan đến thuốc

1.4.1 Khái niệm

Can thiệp dược lâm sàng được định nghĩa là “Bất kì hoạt động chuyên môn

nào của dược sĩ hướng tới nâng cao chất lượng sử dụng của các loại thuốc và dẫn đến sự thay đổi trong biện pháp điều trị, cách dùng thuốc và hành vi dùng thuốc của bệnh nhân” [50] Can thiệp dược lâm sàng là quá trình dược sĩ xác định

các DRPs tiềm năng và đưa ra khuyến cáo nhằm ngăn chặn và giải quyết các DRPs liên quan đến cả thuốc kê đơn và không kê đơn

1.4.2 Các hình thức can thiệp dược lâm sàng trên kê đơn

Trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống về các can thiệp giáo dục nhằm thay đổi hành vi kê đơn của các bác sĩ, 64 nghiên cứu được thực hiện với 157 can thiệp, trong đó các hình thức can thiệp được áp dụng nhiều nhất là cung cấp tài liệu (28%), tổ chức các buổi đào tạo (23%), khảo sát và phản hồi lại với bác sĩ (17%), đa số là phối hợp các hình thức can thiệp Phân loại can thiệp được thực hiện trong nghiên cứu như sau [51]:

- Cung cấp tài liệu giáo dục: cung cấp cho bác sĩ tài liệu hướng dẫn điều trị chuẩn, tờ hướng dẫn sử dụng, các ấn phẩm in ấn, bản tin về thuốc

- Tổ chức các buổi đào tạo, tập huấn có sự tham gia của cán bộ y tế - Lấy ý kiến đồng thuận tại chỗ: các thành viên tham gia thảo luận và đưa ra đồng thuận về vấn đề đó nhằm hướng tới quản lý và giám sát chúng

- Các chuyến thăm tiếp cận có chủ đích: sử dụng một người được đào tạo gặp gỡ các nhà cung cấp trong môi trường thực hành của họ để cung cấp thông tin Thông tin được cung cấp có thể bao gồm phản hồi về hiệu suất của nhà cung cấp Cài đặt thực hành được xác định là trên phường hoặc trong văn phòng của họ Nhưng có thể diễn ra trong một căn phòng ở bệnh viện

- Nhắc nhở: bất kỳ can thiệp nào (thủ công hoặc vi tính hóa) nhắc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thực hiện hành động lâm sàng Ví dụ bao gồm lời nhắc đồng thời hoặc giữa các lần thăm khám cho các chuyên gia về các hành động mong muốn như sàng lọc hoặc các dịch vụ phòng ngừa khác, báo cáo phòng thí nghiệm nâng cao hoặc hỗ trợ hành chính (ví dụ: hệ thống đặt lịch hẹn theo dõi hoặc nhãn dán trên biểu đồ, mẫu đơn đặt hàng hoặc hệ thống nhập đơn đặt hàng của bác sĩ)

- Quảng bá: sử dụng phỏng vấn cá nhân, thảo luận nhóm (nhóm tập trung) hoặc khảo sát các nhà cung cấp mục tiêu để xác định các rào cản đối với thay đổi và thiết kế tiếp theo của can thiệp và sàng lọc

- Can thiệp do bệnh nhân làm trung gian: bất kỳ can thiệp nào làm thay đổi hành vi kê đơn của bác sĩ do các thông tin được cung cấp trực tiếp từ bệnh nhân

- Can thiệp dựa trên quan điểm của nhà lãnh đạo: can thiệp dựa vào sức ảnh hưởng về quan điểm điều trị của các chuyên gia có sức ảnh hưởng lớn tới các cán bộ y tế khác

Dược sĩ có thể can thiệp bằng các biện pháp hỗ trợ trực tiếp hoặc tối ưu hóa thông tin thuốc trên hệ thống kê đơn [3] Dược sĩ cũng có thể ứng dụng công nghệ thông tin để phát hiện DRPs như hệ thống hỗ trợ chuyên gia điện tử (EES) ở Thụy Điển hoặc hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS) [52] Hệ thống EES phân

tích đơn thuốc của bệnh nhân và đưa ra cảnh báo nếu phát hiện DRPs tiềm ẩn, ví dụ tương tác thuốc - thuốc, trùng lặp điều trị, chống chỉ định thuốc - bệnh, cảnh báo liều cao, giới tính, cảnh báo lão khoa và nhi khoa CDSS hỗ trợ các dược sĩ, bác sĩ trong việc kiểm tra dị ứng thuốc, hướng dẫn liều dùng, kiểm tra tương tác thuốc-thuốc, kiểm tra trùng lặp thuốc trong đơn, hướng dẫn điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận, thực hiện các xét nghiệm liên quan đến thuốc và kiểm tra chống chỉ định thuốc-bệnh

Kết quả thu được cho thấy các can thiệp do dược sĩ hướng dẫn đã giảm đáng kể tỷ lệ kê đơn có DRPs từ 28,3% xuống 10,5% (p < 0,001) Trong đó, can thiệp của dược sĩ đã có hiệu quả trên hầu hết các DRPs, tuy nhiên vẫn chưa có sự cải thiện ở DRPs về liều dùng trong ngày thấp [49]

Một nghiên cứu ở Bệnh viện Phổi Hải Dương về hiệu quả quản lý các DRPs cơ bản (trùng lặp thuốc; tương tác thuốc - thuốc, chống chỉ định thuốc) trong quá trình kê đơn thông qua hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng và hoạt động dược lâm sàng thu được kết quả như sau [53]:

- Giai đoạn trước và sau can thiệp: 1412 DRPs phát hiện trước can thiệp trong đó tần suất xuất hiện các DRPs về trùng lặp thuốc (0,52%), DRPs về tương tác thuốc (12,59%), DRPs về chống chỉ định thuốc-bệnh (21,66%), DRPs chống chỉ định thuốc - tuổi (0,02%) Có 343 DRPs phát hiện được sau can thiệp, trong đó DRPs trùng lặp thuốc, chống chỉ định thuốc - tuổi tần suất xuất hiện là 0%, DRPs chống chỉ định thuốc - bệnh 6,56%, DRPs tương tác thuốc 2,63%

- Can thiệp của dược sĩ lâm sàng trên các DRPs tương tác thuốc giai đoạn sau can thiệp: 80 can thiệp, trong đó chấp thuận là 74 (92,5%), chấp thuận một phần là 6 (7,5%), không có can thiệp nào không được chấp thuận

- Can thiệp của dược sĩ lâm sàng trên các DRPs chống chỉ định thuốc - bệnh: 130 can thiệp, trong đó chấp thuận là 123 (94,62%), chấp thuận một phần là 7 (5,38%), không có can thiệp nào không được chấp thuận

Theo quyết định 3547/QĐ-BYT của Bộ Y tế [27], các can thiệp của người làm công tác Dược lâm sàng đã được mã hóa như trong Bảng 1.4

Bảng 1.4 Bộ mã can thiệp của người làm công tác dược lâm sàng C1 Thay đổi điều trị C3 Cung cấp thông tin

C1.1 Ngừng thuốc C3.1 Tư vấn thêm cho người bệnh C1.2 Thêm thuốc C3.2 Tóm tắt thông tin về thuốc

C1.3 Tăng/Giảm liều thuốc C3.3 Hỗ trợ tính liều khuyến cáo/ Hướng dẫn sử dụng thuốc

C1.4 Thay đổi thuốc có hoạt chất

khác C4 Theo dõi thêm

C1.5 Thay đổi thuốc có tên thương

mại khác có cùng hoạt chất C4.1 Giám sát lâm sàng C1.6 Thay đổi dạng bào chế C4.2 Các chỉ số cận lâm sàng C1.7 Thay đổi tần suất điều trị C5 Chú ý cho điều dưỡng

C1.8 Thay đổi độ dài đợt điều trị C99 Can thiệp khác

C1.9 Không có thuốc cung ứng C0 Không có can thiệp C2 Cần tham khảo thêm

C2.1 Hội chẩn can thiệp/ chuyên

khoa C2.2 Ý kiến khác trong bệnh viện C2.3 Y văn

1.5 Quản lý bệnh nhân cao tuổi tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa

Bệnh viện Đa khoa Đống Đa được thành lập từ năm 1970 là Bệnh viện Đa

khoa của Thành phố Hà Nội với 2 chuyên khoa đầu ngành là Lão khoa và

Truyền Nhiễm Hàng ngày bệnh viện tiếp nhận khoảng 800 lượt khám, điều trị

ngoại trú trong đó, bệnh nhân cao tuổi chiếm tỷ lệ khoảng 60% Việc kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện hiện nay đang được áp dụng hệ thống kê đơn điện tử Kê đơn điện tử được định nghĩa là việc các bác sĩ lâm sàng kê đơn trên máy vi tính

các phác đồ dùng thuốc cụ thể cho từng bệnh nhân Kê đơn điện tử có khả năng giảm đáng kể sai sót về thuốc và cũng để cải thiện hiệu quả chăm sóc sức khỏe

Những năm vừa qua, bệnh viện luôn chú trọng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh hướng tới sự hài lòng người bệnh, đặc biệt là phát huy vai trò của chuyên khoa đầu ngành Lão khoa trong công tác khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe người cao tuổi

Hoạt động của dược lâm sàng tại bệnh viện chủ yếu tập trung vào công tác kiểm tra sử dụng thuốc trong đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, thông tin thuốc, giám sát và báo cáo các tác dụng không mong muốn, đào tạo, tập huấn Tuy nhiên chưa có quy trình phát hiện DRPs cho dược sĩ cũng như báo cáo tổng thể thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Do đó, chúng tôi nhận thấy sự cần thiết của đề tài phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh nhân lão khoa nhằm đưa ra cái nhìn tổng thể và đề xuất những giải pháp hạn chế xảy ra DRPs trên đối tượng bệnh nhân Lão khoa, đặc biệt với nhóm bệnh nhân điều trị ngoại trú

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đơn thuốc của bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống

Đa trong giai đoạn nghiên cứu

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn: đơn thuốc có ghi tuổi bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên

hoặc năm sinh từ 1963 về trước

❖ Tiêu chuẩn loại trừ: đơn thuốc bị thiếu thông tin về năm sinh hoặc tuổi

- Bệnh nhân tham gia phỏng vấn: bệnh nhân khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa trong giai đoạn nghiên cứu

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên hoặc năm sinh từ 1963 về trước + Có sức khỏe tâm thần bình thường, có thể hiểu và trả lời câu hỏi phỏng vấn

❖ Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân mới bắt đầu điều trị tại thời điểm phỏng vấn + Bệnh nhân không hợp tác

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa - Thời gian thu thập số liệu cho mục tiêu 1:

+ Nghiên cứu thu thập các đơn thuốc từ tất cả các đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế đã được cấp phát, trong thời gian từ 01/10/2023 – 10/10/2023

+ Phỏng vấn bệnh nhân đến lĩnh thuốc bảo hiểm y tế trong thời gian từ 18/10/2023 đến 31/10/2023

- Thực hiện can thiệp từ 01/11/2023 – 30/11/2023 - Thời gian thu thập số liệu cho mục tiêu 2:

+ Nghiên cứu thu thập các đơn thuốc từ tất cả các đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế đã được cấp phát, trong thời gian từ 10/12/2023 – 19/12/2023

+ Phỏng vấn bệnh nhân đến lĩnh thuốc bảo hiểm y tế trong thời gian từ 20/12/2023 - 31/12/2023

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Phương pháp thu thập dữ liệu:

+ Đơn thuốc của người bệnh cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa trước can thiệp và sau can thiệp;

+ Phỏng vấn người bệnh dựa trên bộ câu hỏi đã được xây dựng để khảo sát cách sử dụng thuốc cần lưu ý cách dùng và thời điểm dùng

- Đề tài gồm ba giai đoạn chính: (1) khảo sát DRPs trên đơn thuốc trước can thiệp, (2) thực hiện can thiệp của dược sĩ bệnh viện cho bệnh nhân, và (3) đánh giá lại hiệu quả của các biện pháp can thiệp để làm giảm thiểu DRPs Các nội dung thực hiện được trình bày trong Bảng 2.1

Bảng 2.1 Nội dung thực hiện trong đề tài

Giai đoạn Công việc Mô tả Thời gian thực

hiện

Trước can thiệp

Xây dựng quy trình và bộ công cụ khảo sát DRPs

15/8/2023 đến 30/9/2023

Thu thập đơn thuốc ngoại trú

01/10/2023 đến 10/10/2023 Phát hiện DRPs

trên đơn thuốc ngoại trú

02/10/2023 đến 12/10/2023

Xây dựng quy trình phỏng vấn bệnh nhân

10/10/2023 đến 17/10/2023

Phỏng vấn 18/10/2023 đến

31/10/2023 Khảo sát DRPs

trên đơn thuốc trước can thiệp

Phỏng vấn bệnh nhân

Giai đoạn Công việc Mô tả Thời gian thực

hiện

Can thiệp của dược sĩ lâm sàng

Xây dựng danh mục và bổ sung thông tin lên hệ thống kê đơn điện tử

01/11/2023 đến 19/11/2023

Trao đổi về can thiệp với các bác sĩ khoa khám bệnh

20/11/2023 đến 30/11/2023

Đánh giá hiệu quả sau can thiệp

Thu thập đơn thuốc sau can thiệp và phân tích

10/12/2023 đến 19/12/2023

Phát hiện DRPs về thời điểm dùng và cách dùng trên đơn thuốc ngoại trú

11/12/2023 đến 22/12/2023

Phỏng vấn bệnh nhân có đơn thuốc đã can thiệp

20/12/2023 đến 31/12/2023

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho cả hai mục tiêu [54]: nghiên cứu gồm

2 mẫu độc lập, xác định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ số lượng đơn có DRPs

2

12

đơn thuốc sau can

thiệp

Hệ số tin cậy Z(1-α/2) = 1,96

Theo nghiên cứu của Lê Bùi Thùy Dương năm 2022 trên đối tượng người cao tuổi ở Bến Tre cho thấy có 28,3% số đơn có ít nhất 1 DRPs [49] vì vậy chúng tôi chọn p1 = 0,283

Tỷ lệ đơn thuốc có DRPs ước đoán sau can thiệp chưa rõ nên chọn p2 = 0,15

Chọn độ chính xác d = 0,05 Thay vào công thức ta có N ≈ 507 đơn thuốc Vậy số lượng đơn thuốc tối thiểu cần lấy cho nhóm trước can thiệp và sau can thiệp là 507 đơn thuốc

2.3.3 Quy trình nghiên cứu

2.3.3.1 Giai đoạn 1: Khảo sát các vấn đề liên quan đến thuốc trước can thiệp

Các bước để khảo sát DRPs trên đơn trước can thiệp bao gồm

Bước 1: Tạo biểu mẫu lấy thông tin có sẵn các nội dung cần thiết trước khi

phân tích đơn bệnh nhân ngoại trú (phụ lục 1); Tiêu chuẩn hóa các DRPs và xây dựng các tiêu chí xác định của từng mã DRPs (phụ lục 4)

Bước 2: Xác định DRPs trong đơn thuốc

• Bộ tài liệu tham chiếu làm căn cứ phát hiện DRPs trong kê đơn

Chúng tôi phân tích từng đơn thuốc và xác định các DRPs dựa trên các nguồn tài liệu tham khảo Bất kỳ sự không phù hợp nào đều được ghi nhận là DRPs:

- Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc của nhà sản xuất - Dược thư Quốc gia Việt Nam 2022 [55]

- Hướng dẫn thực hành dược lâm sàng cho dược sĩ trong một số bệnh không lây nhiễm của Bộ Y tế năm 2019 [3]

- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế năm 2020 [56]

- Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2022 [57]