- Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng –TP Hà Nội năm 2023 Từ đó đưa ra một số đề xuất
TỔNG QUAN
Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
1.1.1 Định nghĩa về đơn thuốc Đơn thuốc Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh Đơn thuốc là căn cứ để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân ( bốc) thuốc, sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc [1]
Nội dung của đơn thuốc:
Theo khuyến cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau: [2]
1 Tên, địa chỉ của người kê đơn và số điện thoại (nếu có)
3 Tên thuốc khuyến cáo là gốc, hàm lượng thuốc
4 Dạng thuốc, tổng lượng thuốc
5 Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo
6 Tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân
7 Chữ ký của người kê đơn
1.1.2 Nguyên tắc kê đơn thuốc
Theo điều 4, Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú [3] ; Thông tư 18/2018/TT-BYT ngày 22/08/2018 [4]sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017; quy định về một số nguyên tắc kê đơn như sau:
1 Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh
2 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh
3 Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic
4 Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:
4 a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành c) Dược thư quốc gia của Việt Nam;
5 Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư 52/2017/TT-BYT
6 Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh
7 Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt)
8 Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1, 2 Điều 2 Thông tư này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh
9 Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể: a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam,
5 c) Thực phẩm chức năng; d) Mỹ phẩm
1.1.3 Quy định ghi đơn thuốc
Theo điều 6, Thông tư 52/2017/TT-BYT [3] ngoài những điểm mới quy định về ghi địa chỉ, ghi tuổi của trẻ dưới 72 tháng tuổi…đã nêu, yêu cầu chung về nội dung kê đơn thuốc như sau:
- Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh
- Kê đơn thuốc theo quy định như sau: Thuốc có một hoạt chất; theo tên chung quốc tế (INN, generic); Ví dụ: Thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500 mg; Theo tên chung quốc tế + ( tên thương mại); Ví dụ: Thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg; Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại
- Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dung, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác
- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa
- Số lượng thuốc chỉ có một chữ số( nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước
- Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay cạnh nội dung sửa
- Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái qua phải; ký tên, ghi ( hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn
1.1.4 Chỉ số kê đơn và sử dụng thuốc
Theo thông tư 21/2013/TT-BYT ban hành ngày 08 tháng 8 năm 2013 [5] quy định về tổ chức và hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho cơ sở y tế ban đầu, bao gồm:
Các chỉ số kê đơn
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên quốc tế chung (INN)
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết yếu do Bộ
Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc
- Chi phí trung bình cho mỗi đơn thuốc
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin khách quan
1.1.5 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú
Bộ Y tế ban hành Quyết định 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 về việc ban hành tài liệu “ Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” Quyết định này thay thế cho Quyết định số 772/QĐ-BYT ngày 04/03/2016 của Bộ Y tế [6] Tại Quyết định 5631/QĐ-BYT hướng dẫn cụ thể các bước xây dựng quy định về sử dụng kháng sinh như: a Xây dựng Hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện dựa trên các nội dung:
√ Mô hình bệnh tật các bệnh nhiễm khuẩn tại bệnh viện;
√ Thông tin về tình hình vi sinh và kháng thuốc của vi sinh vật gây bệnh tại bệnh viện;
7 b Xây dựng Hướng dẫn chung về sử dụng kháng sinh tại bệnh viện tham khảo các tài liệu:
√ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh và các Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị do
√ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của các Hội chuyên khoa, chuyên ngành trong nước và nước ngoài; c Một số nội dung cần chú ý khi xây dựng Hướng dẫn:
- Hướng dẫn lựa chọn kháng sinh:
√ Theo vị trí nhiễm khuẩn, mức độ nặng của bệnh nhiễm trùng;
√ Đặc điểm vi sinh vật gây bệnh và mức độ đề kháng;
√ Phân tầng người bệnh liên quan đến nguy cơ nhiễm vi sinh vật kháng thuốc;
√ Đặc tính dược động học và dược lực học của kháng sinh;
Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú
Sử dụng thuốc không hợp lý là vấn đề cực kỳ nghiêm trọng mang tính toàn cầu, gây lãng phí và có hại Ở các nước đang phát triển trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, chưa đến 40% bệnh nhân ở khu vực công và 30% bệnh nhân ở khu vực tư nhân được điều trị theo các hướng dẫn điều trị tiêu chuẩn Thuốc kháng sinh bị lạm dụng và sử dụng quá mức ở mọi vùng Ở châu Âu, một số quốc gia đang sử dụng lượng kháng sinh bình quân đầu người gấp ba lần so với các quốc gia khác có hồ sơ bệnh tương tự Ở các nước đang phát triển trong khi chỉ có 70% trường hợp viêm phổi được dùng kháng sinh thích hợp thì khoảng một nửa số ca nhiễm trùng đường hô hấp trên do virus cấp tính và các trường hợp tiêu chảy do virus nhận được kháng sinh không phù hợp Hậu quả tai hại của việc sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm các tác dụng phụ không đáng có
9 của thuốc, tình trạng kháng kháng sinh gia tăng nhanh chóng (do sử dụng quá nhiều kháng sinh) và lây lan các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B/C (do tiêm chích không vô trùng) Tất cả đều gây ra bệnh tật và tử vong nghiêm trọng và tiêu tốn hàng tỷ đô la mỗi năm.[7]
Tổ chức y tế thế giới ở khu vực Đông và Nam Á (WHO/SEARO) đã thực hiện các chiến lược khu vực để thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý (RUM), cập nhật tại các cuộc họp vào tháng 7 năm 2010, đề nghị thực hiện phân tích tình hình sử dụng thuốc tại các cở sở chăm sóc sức khỏe nhằm đưa ra kế hoạch phối hợp để cải thiện tình hình sử dụng thuốc, sử dụng một công cụ được thiết kế sẵn Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra các giá trị khuyến cáo đối với các chỉ số kê đơn được trình bày qua bảng
Bảng 1.1 Các chỉ số kê đơn theo khuyến cáo của WHO [8]
Chỉ số Giá trị tiêu chuẩn
Số thuốc trung bình/đơn 1,6-1,8
Tỷ lệ đơn kê kháng sinh 20,0-26,8
Tỷ lệ thuốc được kê tên chung quốc tế
Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu
Thực trạng kê đơn thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh hướng chung của thế giới Mặc dù kê đơn thuốc là một trong những quy định mà
Bộ Y tế yêu cầu nghiêm ngặt nhất đối với thầy thuốc Thế nhưng trên thực tế, một trong những lỗi thường gặp nhất của thầy thuốc là liên quan đến đơn thuốc
Kê đơn thuốc không đúng với yêu cầu chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp là một hiện tượng không hiếm gặp ở một số thầy thuốc Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản quy định cụ thể và chi tiết về quy trình kê đơn Tuy nhiên vẫn còn một số bác sĩ vẫn chưa tuân thủ nghiêm túc các quy định, dẫn đến tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc không hợp lý, lạm dụng thuốc Đặc biệt là thuốc kháng sinh có
10 vai trò quan trọng trong việc điều trị chữa bệnh, tuy nhiên thuốc có những tác dụng phụ, nếu sử dụng không đúng cách hoặc tự ý sử dụng sẽ gây ra những hậu quả ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe con người như kéo dài thời gian điều trị, gia tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, đặc biệt là gia tăng tình trạng kháng kháng sinh
1.2.3 Một số chỉ số kê đơn thuốc
Thực trạng về việc kê nhiều thuốc trong một đơn
Việc sử dụng thuốc hợp lý đang trở thành một vấn đề toàn cầu tuy nhiên hiện nay có rất nhiều nguyên nhân khác nhau dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý Việc kê quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng kháng sinh, vitamin, kê đơn không phải thuốc thiết yếu là là thuốc có tính thương mại cao đang có nguy cơ phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị Trên thực tế cho thấy theo kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện và trung tâm y tế được trình bày qua bảng 1.2
Bảng 1.2 Thực trạng việc kê nhiều thuốc trong một đơn tại một số bệnh viện và trung tâm y tế ở Việt Nam
Số thuốc trung bình /một đơn Ghi chú
Bệnh viện đa khoa huyện
Yên Thế tỉnh Bắc Giang –
Bệnh viện đa khoa Hậu
Nghĩa tỉnh Long An – Năm
4,3 Đơn nhiều nhất là 7 thuốc, chủ yếu là đơn 4-5 thuốc chiếm 34%-35,8%
3 Bệnh viện đa khoa Kỳ Sơn,
4 Bệnh viên đa khoa Hợp Lực
- Số thuốc trung bình trên một đơn: Theo như bảng 1.2 cho thấy tính đa dạng trong kê đơn và nguy cơ lạm dụng thuốc của bác sĩ kê đơn, nguy cơ hạn chế tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú Tại một số cơ sở y tế, các kết quả khảo sát cho thấy sự chênh lệch nhiều về số thuốc trung bình/đơn giữa các cơ sở Mặc dù các số liệu chỉ mang tính tham khảo và phụ thuộc vào cách lấy mẫu của tác giả, song các chỉ số này đối chiếu với khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới là rất cao cần sự can thiệp của lãnh đạo bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện trong việc giám sát kê đơn thuốc điều trị ngoại trú
- Kê đơn kháng sinh: Kháng sinh được sử dụng phổ biến có thể còn do các bác sỹ kê đơn theo kinh nghiệm và đôi khi kê đơn kháng sinh nhằm mục đích phòng bệnh, điều trị theo kiểu bao vây Kê đơn kháng sinh thực tế phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ, đây là một xét nghiệm không được dùng phổ biến tại Việt Nam do tốn kém và thời gian có kết quả lâu ( khoảng 3-5 ngày) Chính điều này đã tạo thói quen kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều thuốc kháng sinh cho một bệnh nhân hoặc thay đổi kháng sinh trong một đợt điều trị Kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ kê đơn kháng sinh cao tại BVĐK huyện Kỳ Sơn là 78,3% đơn khảo sát[11], 64,8% đơn khảo sát có kê kháng sinh tại BVĐK huyện Yên Thế [9] đều cao hơn giới hạn khuyến cáo của WHO ( khuyến cáo 20,0 -26,8%)
- Kê đơn vitamin: Vitamin cũng là một nhóm thuốc thường được bác sỹ kê đơn như là thuốc bổ trợ Kết qua nghiên cứu trên cho thấy tỷ lệ kê đơn vitamin tại các bệnh viện có sự khác nhau: BVĐK huyện Kỳ Sơn tỷ lệ đơn kê vitamin là 77% [11], BVĐK huyện Yên Thế là 17,3% [9]
- Kê đơn corticoid: Tỷ lệ đơn khảo sát có kê corticoid tại BVĐK huyện Kỳ Sơn tỷ lệ đơn kê vitamin là 7,8% [11], BVĐK huyện Yên Thế là 4,3% [9] Việc kê đơn corticoid cần được giám sát chặt chẽ do tác dụng không mong muốn của nhóm thuốc này khi sử dụng
- Chi phí trung bình/ đơn: Chi phí tiền thuốc trung bình tại các bệnh viện cũng có sự dao động Chi phí tiền thuốc trung bình tại bệnh viện đa khoa huyện Kỳ
Sơn tỉnh Nghệ An là 227.684 đồng [11], tại BVĐK huyện Lộc Hà, Hà Tĩnh có chi phí trung bình/đơn là 123.790 đồng [13]
1.2.4 Thực trạng về việc kê đơn thuốc kháng sinh
Việc sử dụng thuốc không hợp lý đã và đang là vấn đề đáng quan tâm của mọi quốc gia, gây hậu quả nghiêm trọng cho nền kinh tế và xã hội Nó làm tăng chi phí cho hoạt động chăm sóc sức khỏe, làm giảm chất lượng điều trị, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại cho chính bệnh nhân Bên cạnh đó, hiện tượng kê đơn thuốc không phù hợp với chẩn đoán, lạm dụng thuốc và lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin được đề cập tại nhiều quốc gia
Tình trạng lạm dụng kháng sinh xảy ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân, các biến chứng do thuốc kháng sinh gây ra bao gồm từ các tác dụng phụ thông thường như phát ban và tiêu chảy đến các tác dụng phụ ít phổ biến hơn như phản ứng dị ứng nghiêm trọng Theo khuyến cáo của WHO, việc thực hiện chính sách kháng sinh bệnh viện là một giải pháp tất hiệu quả trong lĩnh vực quản lý thuốc Dữ liệu chỉ ra rằng khoảng một nửa số bệnh nhân trong bệnh viện dùng thuốc kháng sinh, mặc dù trong nhiều trường hợp, việc sử dụng chúng là không chính đáng Các nghiên cứu khác nhau cũng kết luận rằng việc sử dụng quá nhiều kháng sinh và không tuân thủ các hướng đã điều trị tiêu chuẩn đã làm tăng đáng kể tỷ lệ kháng kháng sinh, do đó, việc kê đơn kháng sinh quá mức này có thể làm tăng tình trạng kháng thuốc và cuối cùng dẫn đến thời gian nhập viện kéo dài và nguy cơ tử vong Do đó, điều quan trọng là giảm số lượng kháng sinh trong danh mục thuốc của bệnh viện, hạn chế khả năng kê đơn kháng sinh và theo dõi điều trị Những việc làm này không chỉ góp phần giảm chi phí phát sinh cho nhóm thuốc này mà còn góp phần giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân, giảm tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn và đẩy lùi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn
Thuốc kháng sinh chiểm tỷ lệ lớn trong giá trị sử dụng tiền thuốc của bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật của Việt Nam có tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác cỏ thể đánh giá tình trạng lạm dụng thuốc kháng
13 sinh vẫn còn phổ biến Các nghiên cứu tại một số bệnh viện cho thấy chi phí sử dụng nhóm kháng sinh cũng là cao nhất
Bảng 1.3 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại một số bệnh viện tại Việt Nam
STT Bệnh viện/năm nghiên cứu
Số khoản mục GTSD (VNĐ) %GTSD
1 Bệnh viện đa khoa huyện Nam Sách, Tỉnh Hải Dương – Năm 2018[14]
2 Bệnh viện đa khoa huyện Sốp Cộp, tỉnh Sơn La – Năm 2018[15]
3 Bệnh viện đa khoa huyên Quỳnh Lưu, tỉnh Nghệ An
Vài nét về Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng
1.3.1 Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng
Bệnh viện được thành lập tháng 7/1966 tại Thôn Cổ Ngõa, Xã Liên Minh, Huyện Đan Phượng (Nay là Xã Phương Đình, Huyện Đan Phượng) Nhân sự ban đầu chỉ có 13 cán bộ với 30 giường bệnh, gồm 3 y sỹ, 5 y tá, 2
14 nữ hộ sinh và 01 hộ lý Đến năm 1971 bệnh viện được chuyển về khu Mồ Tân thuộc Thôn Đông Khê, Xã Đan Phượng, Huyện Đan Phượng, Thành phố Hà Nội (Nay thuộc Thị trấn Phùng, Huyện Đan Phượng) Ban đầu được xây dựng 6 dãy nhà lá vách đất với diện tích 84 m2/nhà, giường bệnh: 50 giường
Trải qua quá trình phát triển đến năm 1984 bệnh viện được nâng lên 80 giường với 10 khoa/phòng Đến năm 1988 thực hiện Quyết định của Bộ y tế bệnh viện được sát nhập vào Phòng Y tế lấy tên là Trung tâm y tế Đan Phượng Cơ cấu tổ chức gồm các khoa lâm sàng, cận lâm sàng, các phòng chức năng, 2 đội phong trào ( đội vệ sinh phòng dịch và đội sinh đẻ kế hoạch), 16 trạm y tế xã
Trung tâm y tế thực hiện chức năng khám bệnh, chữa bệnh, xây dựng y tế cơ sở và tham mưu cho Ủy ban nhân dân huyện trong việc quản lý Nhà nước
Năm 2006 thực hiện Nghị định 172/NĐ-CP của Chính phủ Trung tâm y tế tách ra thành Trung tâm y tế dự phòng, Phòng Y tế và Bệnh viện huyện
Bệnh viện huyện Đan Phượng được tái thành lập đã không ngừng được củng cố và phát triển Đến nay bệnh viện có cơ sở vật chất , trang thiết bị hiện đại, đã thực hiện hàng nghìn ca mổ mỗi năm, cấp cứu thành công nhiều bệnh nhân nặng và rất nặng Mỗi năm khám bệnh cho 110.000-125.000 lượt người, điều trị 15.000 lượt bệnh nhân Bệnh viện đã triển khai nhiều kỹ thuật mới như phẫu thuật nội soi, phẫu thuật thay khớp háng…
Năm 2012 bệnh viện được Ủy bạn nhân dân thành phố Hà Nội xếp bệnh viện hạng II và Chủ tịch nước tặng Huân chương lao động hạng 3
1.3.2 Mô hình tổ chức của bệnh viện
Bệnh viện gồm 21 khoa, phòng chức năng Năm 2023, Bệnh viện được Sở
Y tế giao chỉ tiêu gường bệnh là 290 giường kế hoạch
Tổ chức bộ máy của Bệnh viện, gồm:
- Ban giám đốc Bệnh viện gồm có 01: Giám đốc; 01 Phó Giám đốc
- Các phòng chức năng: 05 phòng:
+ Phòng Kế hoạch tổng hợp
+ Phòng Tổ chức cán bộ
+ Phòng Hành chính quản trị
+ Phòng Tài chính - Kế toán
- Các khoa: Có 16 khoa/phòng
+ Khoa Hồi sức cấp cứu – Đơn nguyên tim mạch
+ Khoa Đông Y-Phục hồi chức năng
+ Khoa Chần đoán hình ảnh
+ Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn
+ Khoa Gây mê hồi sức
- Biên chế cán bộ: Tính đến tháng 11 năm 2023
+ Trong đó: Nam 64 người chiếm (21,8%), Nữ 229 chiếm (78,6 %)
1.3.3 Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng
Mô hình bênh tật bệnh viện là yếu tố quan trọng trong việc lựa chọn thuốc, nghiên cứu xác định mô hình bệnh tật của bệnh viện, để từ đó có những
16 định hướng chiến lược phát triển kỹ thuật điều trị và xây dựng danh mục thuốc bệnh viện, chủ động đối phó những thay đổi về bệnh tật đảm bảo cung ứng thuốc, đáp ứng những nhu cầu thay đổi trong điều trị của bệnh viện
Bảng 1.4 Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng năm 2023 được phân loại theo mã quốc tế ICD10
STT Tên bệnh Mã ICD Tổng số
1 Bệnh nhiễm khuẩn và kí sinh vật A00-B99 11.403 9,69
3 Bệnh của máu , cơ quan tạo máu và cơ chế miễn dịch D50-D89 228 0,19
4 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng chuyển hoá E00-E90 12.181 10,35
5 Rối loạn tâm thần và hành vi F00-F99 339 0,29
6 Bệnh của hệ thống thần kinh G00-G99 580 0,49
7 Bệnh của mắt và phần phụ H00-H59 7.444 6,32
8 Bệnh của tai và xương chum H60-H99 2.507 2,13
9 Bệnh của hệ tuần hoàn I00-I99 7.146 6,07
10 Bệnh của hệ hô hấp J00-J99 16.155 13,72
11 Bệnh của hệ tiêu hoá K00-K93 11.601 9,86
12 Bệnh của da và tổ chức dưới da L00-L99 3.376 2,87
13 Bệnh của hệ thống cơ, xương và mô liên kết M00-M99 8.963 7,61
14 Bệnh của hệ tiết niệu sinh dục N00-N99 6.217 5,28
STT Tên bệnh Mã ICD Tổng số
15 Chửa,đẻ và sau đẻ O00-O99 1.992 1,69
16 Một số bệnh trong thời kì chu sinh P00-P96 183
17 Dị dạng bẩm sinh, biến dạng của cromosom Q00-Q99 121 0,10
18 Triệu chứng, dấu hiệu và phát hiện bất thường lâm sàng, xét nghiệm R00-R99 4.442 3,77
19 Vết thương, ngộ độc và kết quả của các nguyên nhân bên ngoài S00-T98 10.760 9,14
20 Nguyên nhân bên ngoài của bệnh tật và tử vong V01-Y98 17 0,01
21 Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khoẻ người khám nghiệm và điều tra Z00-Z99 6.941 5,90
Khoa Dược Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng được tổ chức và hoạt động theo thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế [1] Khoa Dược là khoa chuyên môn nằm trong khối cận lâm sàng, chịu sự quản lý trực tiếp từ Giám đốc bệnh viện
Chức năng của khoa Dược Bệnh viện
Khoa Dược là khoa chuyên môn chịu sự lãnh đạo trực tiếp của Giám đốc bệnh viện Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý
Nhiệm vụ của Khoa Dược:
- Lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa)
- Quản lý, theo dõi việc nhập thuốc, cấp phát thuốc cho nhu cầu điều trị và các nhu cầu đột xuất khác khi có yêu cầu
- Đầu mối tổ chức, triển khai hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị
- Bảo quản thuốc theo đúng nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc”
- Tổ chức pha chế thuốc, hóa chất sát khuẩn, bào chế thuốc đông y, sản xuất thuốc từ dược liệu sử dụng trong bệnh viện
- Thực hiện công tác dược lâm sàng, thông tin, tư vấn về sử dụng thuốc, tham gia công tác cảnh giác dược, theo dõi, báo cáo thông tin liên quan đến tác dụng không mong muốn của thuốc
- Quản lý, theo dõi việc thực hiện các quy định chuyên môn về dược tại các khoa trong bệnh viện
- Nghiên cứu khoa học và đào tạo; là cơ sở thực hành của các trường Đại học, Cao đẳng và Trung học về dược
- Phối hợp với khoa cận lâm sàng và lâm sàng theo dõi, kiểm tra, đánh giá, giám sát việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý đặc biệt là sử dụng kháng sinh và theo dõi tình hình kháng kháng sinh trong bệnh viện
- Tham gia chỉ đạo tuyến
- Tham gia hội chẩn khi được yêu cầu
- Tham gia theo dõi, quản lý kinh phí sử dụng thuốc
- Thực hiện nhiệm vụ cung ứng, theo dõi, quản lý, giám sát, kiểm tra, báo cáo về vật tư y tế tiêu hao (bông, băng, cồn, gạc) khí y tế đối với các cơ sở y tế chưa có phòng Vật tư - Trang thiết bị y tế và được người đứng đầu các cơ sở đó giao nhiệm vụ
Bảng 1.5 Cơ cấu nhân lực của khoa Dược bệnh viện
STT Trình độ chuyên môn
1 Dược sỹ CK1, thạc sỹ
Tổ chức khoa dược bệnh viện
Khoa Dược được bố trí ở địa điểm thuận tiện, có đủ điều kiện, trang thiết bị phục vụ làm việc cho cán bộ, nhân viên khoa Dược như được trang bị hệ thống máy vi tính có kết nối internet; máy in; phần mềm quản lý sử dụng thuốc, hóa chất pha chế, tài liệu liên quan về thuốc, về nghiệp vụ dược và hỗ trợ đầy đủ công tác thông tin, tư vấn và quản lý sử dụng thuốc
Khoa dược gồm 16 cán bộ, nhân viên dưới sự chỉ đạo trực tiếp của Ban Giám đốc bệnh viện và sự quản lý chuyên môn của hội đồng thuốc và điều trị Khoa Dược bao gồm các bộ phận chính sau:
4 Dược lâm sàng, thông tin thuốc;
5 Kiểm soát chất lượng thuốc;
6 Quản lý hoạt động chuyên môn của Nhà thuốc bệnh viện.
Tính cấp thiết của đề tài
Tại Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng từ trước đến nay chưa có một nghiên cứu nào về đánh giá thực trạng kê đơn sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú, vì vậy việc khảo sát, đánh giá tình hình kê đơn thuốc ngoại trú, sử dụng thuốc an toàn hợp lý tại bệnh viện là hết sức cần thiết Trên cơ sở đó đề ra những phương hướng, nhiệm vụ, giải pháp trong việc quản lý đánh giá việc thực hiện một số quy định về kê đơn thuốc đạt được mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả trong thời gian tới trên địa bàn huyện Đan Phượng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú có bảo hiểm y tế (BHYT)
- Đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị kháng sinh ngoại trú có bảo hiểm y tế (BHYT)
Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng Địa chỉ: Phố Tây Sơn, Thị trấn Phùng, Huyện Đan Phượng, Thành phố Hà Nội
Phương pháp nghiên cứu
- Sử dụng phương pháp hồi cứu số liệu kết hợp với mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu được áp dụng công thức tính giá trị tỷ lệ trong quần thể, ta có:
- α: Mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%
- Z(1- α/2) : độ sai lệch của hệ số giới hạn tin cậy, tra bảng ta có Z(1- α/2) = 1,96
- d : Khoảng sai lệch cho phép giữa tỷ lệ thu được từ mẫu và tỷ lệ của quần thể Chọn d = 0,05
- P: Tỷ lệ đơn thuốc đúng quy định ước tính Giá trị P giả định là 0,1 ta được cỡ mẫu tối đa
Thay vào công thức ta được n = 138, để giảm thiểu các sai sót trong chọn mẫu ta chọn 150 đơn thuốc ngoại trú BHYT
- Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ 01/08/2023 đến 31/10/2023 Tiến hành hồi cứu và chọn ngẫu nhiên theo đơn thuốc ngoại trú BHYT Mỗi tuần chọn khoảng 12-13 đơn đến khi đủ 150 đơn
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Các đơn thuốc ngoại trú BHYT được kê tại bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng từ trong thời điểm đề tài tiến hành nghiên cứu
- Tiêu chuẩn loại trừ: Các đơn thuốc ngoại trú không đầy đủ thông tin, đơn thuốc không phải là đơn thuốc BHYT, các đơn thuốc không lĩnh thuốc
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
- Tất cả đơn thuốc khám chữa bệnh ngoại trú BHYT từ 01/08/2023- 31/10/2023
- Tất cả đơn thuốc khám chữa bệnh có sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú BHYT từ 01/08/2023-31/10/2023
-Thông tin đơn thuốc ( được trích xuất từ phần mềm của bệnh viện), thông tin thuốc ( dựa vào danh mục thuốc BHYT sử dụng tại bệnh viện)
- Thông tin thu thập được ghi chép theo mẫu thu thập số liệu ( Phụ lục 1 và 2) gồm những thông tin sau:
+ Thông tin của bệnh nhân( mã bệnh nhân, họ tên, tuổi bệnh nhân, địa chỉ của bệnh nhân)
+ Đơn thuốc có ghi chẩn đoán, mã bệnh
+ Đơn thuốc có chữ ký của bác sỹ kê đơn
+ Số lượt thuốc có ghi nồng độ, hàm lượng
+ Số lượt thuốc có ghi rõ đường dùng
+ Số lượt thuốc có ghi thời điểm dùng
+ Số lượt thuốc có ghi liều dùng/lần
+ Số thuốc được kê trong đơn
+ Số kháng sinh có trong đơn: Đơn thuốc có kê ít nhất 01 kháng sinh và tổng chi phí kháng sinh
+ Số vitamin và khoáng chất có trong đơn: Đơn thuốc có kê ít nhất 01 vitamin/ khoáng chất và tổng chi phí vitamin/khoáng chất
+ Số corticoid có trong đơn: Đơn thuốc có kê ít nhất 01 corticoid và tổng chi phí corticoid
+ Số đơn thuốc kê thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu
+ Đơn thuốc có cặp phối hợp kháng sinh
+ Đơn thuốc có ghi liều dùng kháng sinh một lần, liều 24 giờ
+ Thời gian kê kháng sinh
Biến số nghiên cứu
Bảng 2.6 Các biến số về chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
STT Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến
Phân loại biến Cách thu thập
1 Số thuốc trong một đơn
Số lượt thuốc được kê trong một đơn thuốc ngoại trú BHYT
Biến số Tài liệu sẵn có
Thuốc nội, là thuốc được sản xuât bởi các doanh nghiệp trên lãnh thổ Việt Nam Thuốc ngoại, là thuốc được sản xuất bởi các doanh nghiệp ngoài lãnh thổ Việt Nam
Biến phân loại (có/không)
STT Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến
Phân loại biến Cách thu thập
3 Đơn thuốc có kê kháng sinh Đơn thuốc có kê ít nhất 01 kháng sinh
Biến phân loại (có/không)
4 Đơn thuốc có kê vitamin Đơn thuốc có kê ít nhất 01 vitamin
Biến phân loại (có/không)
5 Đơn thuốc có kê corticoid Đơn thuốc có kê ít nhất 01 corticoid
Biến phân loại (có/không)
Tổng giá trị tiền thuốc trong 01 đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú
Biến số Tài liệu sẵn có
Băng 2.7 Các biến số về thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú
STT Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến
Phân loại biến Cách thu thập
1 Chẩn đoán và kê đơn kháng sinh
Hoạt chất kháng sinh được kê so với chẩn đoán bệnh
Biến phân loại (có/không)
Cặp phối hợp kháng sinh được kê trong đơn
Có 2 hoạt chất kháng sinh trở lên trong 1 đơn thuốc có kê kháng sinh
STT Tên biến Định nghĩa/ Mô tả biến
Phân loại biến Cách thu thập
3 Liều dùng kháng sinh được kê
Là liều dùng 1 lần mỗi loại kháng sinh được kê trong đơn
4 Số lần dùng kháng sinh
Là số lần dùng kháng sinh trong 24h được kê trong đơn thuốc
Thời gian kháng sinh được kê trên mỗi đơn
Là thời gian tính theo ngày được kê kháng sinh trên đơn thuốc
Xử lý và phân tích số liệu
- Thống kê và phân loại các biến, biến định tính được mã hóa chuyển đổi bằng các con số và làm sạch số liệu
- Phần mềm số liệu: Phần mềm Microsoft Excel
- Phân tích thống kê mô tả: Phần trăm, giá trị trung bình
Bảng 2.8 Công thức tính toán
Chỉ số Công thức tính
Số thuốc trung bình trên một đơn thuốc
=Tổng số thuốc được kê x 100%/ Tổng số đơn thuốc khảo sát
Tỷ lệ % đơn thuốc có kê vitamin =Tổng số đơn có kê vitamin x 100%/
Tổng số đơn thuốc khảo sát
Tỷ lệ % đơn thuốc có kê Corticoid =Tổng số đơn có kê Corticoid x 100%/
Tổng số đơn thuốc khảo sát
Tỷ lệ % đơn thuốc có kê Kháng sinh =Tổng số đơn có kê kháng sinh x
100%/ Tổng số đơn thuốc khảo sát
Số ngày kê đơn kháng sinh =Tổng số ngày kê đơn kháng sinh /
Tổng số đơn có kê kháng sinh
Phương pháp tra cứu tương tác Thuốc – Thuốc:
Tiến hành tra cứu, đánh giá tương tác Thuốc – Thuốc trên phần mềm Drugs.com (http://.drugs.com) hoăc theo quyết định số 5948/QĐ-BYT ngày 30/12/2021 cuả Bộ Y tế về việc ban hành danh mục tương tác thuốc chống chỉ định trong thực hành lâm sàng tại các cơ sở khám bệnh[17],để xác định và nhận xét các loại tương tác và cấp độ tương tác
Phương pháp phân tích tính hợp lý của kháng sinh:
Tính hợp lý của chỉ định thuốc, liều dùng 1 lần và khoảng cách liều, thời gian dùng thuốc căn cứ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh và các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị do Bộ Y tế ban hành; Phác đồ điều trị của Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng, Dược thư Quốc Gia Việt Nam năm 2023 của Bộ Y tế, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc được Cục Quản lý Dược phê duyệt trong hồ sơ đăng ký thuốc
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng-TP Hà Nội năm 2023
3.1.1 Số thuốc trung bình được kê trong một đơn thuốc
Bảng 3.9 Số thuốc trung bình trên một đơn thuốc
Nhận xét: Trong 150 đơn khảo sát có 410 lượt thuốc được kê, số thuốc trung bình trong 1 đơn là 2,7 thuốc Số thuốc trong 1 đơn nhiều nhất là 7 thuốc và thấp nhất là 1 thuốc
Số đơn thuốc có 02 thuốc và số đơn thuốc có 03 thuốc chiếm tỷ lệ cao là 34,67% và 30,67% Đơn có 5 thuốc trở lên chiếm tỉ lệ thấp nhất là 8,67% Đơn thuốc có từ 5 thuốc trở lên tập trung ở phòng khám tim mạch, phòng khám nội và ở bệnh nhân khám bệnh ở 2 phòng khám chuyên khoa khác nhau
Số thuốc trung bình trong 1 đơn là 2,7 thuốc Chỉ số này cao hơn khuyến cáo của WHO là 1,6-1,8 thuốc Với mức sử dụng thuốc cao như vậy sẽ phần nào gây khó khăn cho việc tuân thủ điều trị của bênh nhân, hơn nữa còn liên
STT Nội dung Đơn vị tính Giá trị
1 Số đơn thuốc khảo sát Đơn 150
2 Tổng số lượt thuốc được kê Lượt 410
3 Số thuốc trung bình trên một đơn Thuốc 2,7
4 Số đơn có 01 thuốc Đơn 20 13,33
5 Số đơn có 02 thuốc Đơn 52 34,67
6 Số đơn có 03 thuốc Đơn 46 30,67
7 Số đơn có 04 thuốc Đơn 19 12,67
8 Số đơn có 05 thuốc trở lên Đơn 13 8,67
27 quan đến sự an toàn trong sử dụng ( dễ gặp tương tác thuốc, tác dụng không mong muốn), ngoài ra còn là vấn đề kinh tế của bệnh nhân
Xét những đơn kê có 7 loại thuốc ( 02 đơn), 6 loại thuốc ( 03 đơn) trong 1 đơn liệu có xảy ra tình trạng lạm dụng thuốc hay không, chúng tôi đã đi sâu vào khảo sát các đơn thuốc này về nhóm thuốc và các bệnh được chẩn đoán trong đơn Kết quả khảo sát như sau:
Bảng 3.10 Số thuốc, chẩn đoán được kê trong một đơn thuốc
Chẩn đoán Thuốc được kê Số đơn
1 Đau lưng do thoái hóa cột sống;
2 Rối loạn tích lũy lipid;
3 Viêm kết mạc dị ứng-khô mắt
2.Rối loạn tuần hoàn não
3 Đau dây thần kinh tọa
4.Mắt khô, mỏi điều tiết, nhức mắt
1.Cosyndo B 5.Samaca 2.Trosicam 6.Novotane 3.Cồn xoa bóp Jamda 7.Vina A-D 4.Tuần hoàn não thái dương
2.Sốt không rõ nguyên nhân
3 Khô mắt, mỏi điều tiết
Nhận xét: Qua khảo sát, nhận thấy mặc dù đơn thuốc có nhiều chẩn đoán, việc kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán nhưng trong đó có một số đơn kê chưa hợp lý, kê nhiều thuốc cùng loại ( đơn kê nhỏ mắt samaca, novotane chữa khô mắt, đơn kê corticoid Benita (xịt), metipred ( uống) cho bệnh viêm mũi xoang) trong một đơn gây lãng phí, tốn kém cho bệnh nhân, đồng thời cũng gây khó khăn, tâm lý sợ hãi cho bệnh nhân khi dùng quá nhiều thuốc
3.1.2 Thuốc kê đơn theo nguồn gốc xuất xứ
Bảng 3.11 Tỷ lệ thuốc kê đơn theo nguồn gốc xuất xứ
Nhận xét: Trong tổng số lượt thuốc được kê, thuốc nội được kê với tỉ lệ 70,98%, thuốc nhập khẩu chiếm tỉ lệ 29,02%
Chẩn đoán Thuốc được kê Số đơn
1.Đái tháo đường không phụ thuộc Insulin
2.Rối loạn chức năng khác của ruột
4.Rối loạn tuần hoàn não
3.Cifga 6.Tuần hoàn não thái dương
STT Nguồn gốc Số lượt Tỷ lệ %
1 Thuốc sản xuất trong nước 291 70,98
3 Tổng số lượt thuốc được kê 410 100
3.1.3 Đơn thuốc được kê đơn có kháng sinh
Bảng 3.12 Tỷ lệ đơn thuốc được kê có kháng sinh
Nhận xét: Trong tổng số 150 đơn thuốc đề tài tiến hành khảo sát thì đơn thuốc có kê kháng sinh chiếm tỉ lệ là 36,67% Đề tài tiến hành khảo sát 55 đơn thuốc có kê kháng sính để tiến hành đánh giá cơ sở dữ liệu về tỉ lệ thuốc kháng sinh được kê trong đơn thuốc Cho thấy, kết quả trong tổng số 55 đơn thuốc được kê có kháng sinh thì đơn thuốc có kê 01 kháng sinh là 50 đơn thuốc chiếm tỉ lệ 90,91%, đơn thuốc có kê 02 kháng sinh là 05 đơn thuốc tương ứng với tỉ lệ 9,09%
- Những đơn thuốc kê 02 kháng sinh được trình bày dưới bảng 3.13
Bảng 3.13 Đơn thuốc kê 02 kháng sinh
STT Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
1 Đơn thuốc có kê kháng sinh 55 36,67
1.1 Đơn thuốc có 01 kháng sinh 50
1.2 Đơn thuốc có 02 kháng sinh 05
2 Đơn thuốc không có kháng sinh 95 63,33
STT Chẩn đoán theo phân loại
ICD-10 Phối hợp kháng sinh Số đơn
1 Viêm mũi xoang cấp Ciprofloxacin – Cefadroxil 1
2 Viêm amidan cấp Azithromycin – cefixime 1
3 Nhiễm trùng ngón chân Metronidazol – Cefadroxil 1
Nhận xét: Có 05 đơn kê 02 kháng sinh cho 05 chẩn đoán khác nhau
Bảng 3.14 Phân loại kháng sinh sử dụng theo dạng bào chế
STT Dạng bào chế Số lượt kê Tỷ lệ (%)
2 Siro, hỗn dịch, dung dịch 0 0
Nhận xét: Trong tổng số 60 lượt kê kháng sinh thì kháng sinh dạng viên được kê nhiều nhất chiếm tỷ lệ 68,34% Đây cũng là dạng dùng phổ biến, thuận tiện và thường được kê nhiều nhất Dạng siro, hỗn dịch, dung dịch không có lượt kê nào ( do danh mục thuốc của bệnh viện không có dạng bào chế này cấp phát ngoại trú) Thấp nhất là dạng mỡ, gel với số lượt kê là 03 lượt chiếm tỷ lệ 5,00%
STT Chẩn đoán theo phân loại ICD-10 Phối hợp kháng sinh Số đơn
4 Viêm nướu và bệnh nha chu
5 Viêm họng cấp + dị ứng Cefixim – Acid Fusidic 1
Phân loại sử dụng kháng sinh theo cấu trúc hóa học Đề tài tiến hành khảo sát tổng số 55 đơn thuốc có kê kháng sinh với tổng số lượt kháng sinh được kê là 60 kháng sinh phân bố trên 6 nhóm kháng sinh Để tiến hành đánh giá số lượt kháng sinh được kê trong đơn thuốc đề tài tiến hành phân loại kháng sinh theo nhóm cấu trúc hóa học Kết quả về số lượt kê đơn kháng sinh theo cấu trúc hóa học được kê trong đơn thuốc được trình bày qua bảng 3.13
Bảng 3.15 Số lượt kê đơn kháng sinh theo cấu trúc hóa học
STT Nhóm thuốc Phân nhóm Kháng sinh Số lượt kê đơn Tỷ lệ %
Nhận xét: Trong tổng số 55 đơn thuốc có kê kháng sinh có 60 lượt kháng sinh được kê và được phân bổ trên 6 nhóm kháng sinh Trong đó nhóm beta-lactam được kê nhiều nhất với số lượng kháng sinh phân nhóm penicillin: amoxicillin + acid clavulanic là 19 lượt kê chiếm tỉ lệ 31,67%.; phân nhóm cephalosporin thế hệ 1: cefadroxil là 12 lượt kê chiếm tỉ lệ 20,00% Ít nhất là nhóm macrolid: azithromycin với 1 lượt kê chiếm 1,67%
3.1.4 Đơn thuốc được kê đơn có corticoid
Bảng 3.16 Tỷ lệ đơn thuốc được kê có corticoid
Nhận xét: Đơn thuốc kê corticoid chiếm 10,00% trong tổng số 150 đơn thuốc được khảo sát Số đơn kê có 01 corticoid là 12 đơn chiếm tỷ lệ 80,00%, đơn kê có 02 corticoid là 03 đơn chiểm tỷ lệ 20,00% Đơn kê có 02 corticoid là Benita ( dạng xịt) và metipred( dạng viên uống), cả 03 đơn thuốc được kê có 2 corticoid này cho chẩn đoán viêm xoang cấp Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về tai mũi họng của Bộ Y tế [18] về bệnh viêm
STT Nhóm thuốc Phân nhóm Kháng sinh Số lượt kê đơn
Tổng số lượt kháng sinh được kê 60 100
STT Nội dung Số lượng Tỷ lệ %
1 Đơn thuốc có kê corticoid 15 10,00%
33 xoang cấp tính thì nên xịt trực tiếp corticoid vào mũi có thể làm giảm tiết dịch (ít gây ảnh hưởng đến toàn thân), còn sử dụng corticoid toàn thân chỉ sử dụng giới hạn và cần kiểm soát cẩn thận
Bảng 3.17 Tỷ lệ sử dụng corticoid theo nhóm bệnh
Nhận xét: Kết quả khảo sát cho thấy, nhóm bệnh dùng corticoid gần phân nửa số bệnh án khảo sát là bệnh hô hấp chiếm tỉ lệ 53,33%, hoạt chất được kê nhiều nhất là methylprednisolone với số lượt kê là 8 lượt chiếm tỷ lệ 44,44%
3.1.5 Đơn thuốc được kê có vitamin
Bảng 3.18 Tỷ lệ đơn thuốc được kê có vitamin
T Nhóm bệnh Tên hoạt chất
Số lượt kê hoạt chất
Số đơn kê theo nhóm bệnh
STT Nhóm thuốc Số đơn Tỷ lệ %
1 Đơn thuốc có kê vitamin 49 32,67
Nhận xét: Trong tổng số 150 đơn khảo sát thì đơn có kê vitamin chiếm tỷ lệ 32,67% Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sử dụng Vitamin B- Vitamin tan trong nước cao nhất chiếm tỷ lệ 66,67%, vitamin A+D chiếm tỷ lệ 33,33%
Bảng 3.19 Chi phí thuốc kê đơn dành cho kháng sinh, vitamin, corticoid
Nhận xét: Trong tổng số 150 đơn thuốc khảo sát thì tổng chi phí sử dụng kháng sinh là 2.123.480 VNĐ chiếm tỉ lệ 8,12% so với tổng chi phí sử dụng thuốc Bên cạnh đó, chi phí trung bình của kháng sinh trong 1 đơn thuốc là 38.608 VNĐ Tổng chi phí sử dụng vitamin là 1.091.520VNĐ chiếm tỉ lệ 4,17% so với tổng chi phí sử dụng thuốc Chi phí trung bình của vitamin trong 1 đơn thuốc là 22.275 VNĐ Tổng chi phí sử dụng corticoid là 782.100 VNĐ chiếm tỉ lệ 2,99% so với tổng chi phí sử dụng thuốc Chi phí trung bình của corticoid trong 1 đơn thuốc là 52.140VNĐ
STT Nội dung Đơn vị tính
1 Chi phí kháng sinh TB trong 01 đơn thuốc VNĐ 38.608
2 Tổng chi phí kháng sinh VNĐ 2.123.480
4 Chi phí vitamin trung bình trong 01 đơn thuốc VNĐ 22.275
5 Tổng chi phí vitamin VNĐ 1.091.520
7 Chi phí corticoid TB trong 01 đơn thuốc VNĐ 52.140
8 Tổng chi phí corticoid VNĐ 782.100
10 Chi phí trung bình trong 01 đơn thuốc VNĐ 174.357
11 Tổng chi phí 150 đơn thuốc VNĐ 26.153.594
3.1.6 Chi phí trung bình cho một đơn thuốc
Bảng 3.20 Chi phí trung bình của một đơn thuốc
Nhận xét: Dựa vào bảng kết quả cho thấy, tổng chi phí sử dụng thuốc là
26.153.594 VNĐ, chi phí trung bình 01 đơn thuốc là 174.357 VNĐ, chi phí thấp nhất 01 đơn thuốc là 9.600 VNĐ, chi phí cao nhất là 923.000 VNĐ
Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác
Bảng 3.21 Tỷ lệ các cặp tương tác trong đơn thuốc
STT Tương tác thuốc Mức độ tương tác
Tổng số lượt tương tác 2 100
Nhận xét: Qua bảng trên ta thấy có cặp tương tác mức độ nặng, tác dụng không mong muốn của ciprofloxacin là có thể gây viêm gân và đứt gân, nguy cơ có thể tăng lên khi kết hợp với một loại steroid như methylprednisolone Cặp tương tác thứ 2 cũng liên quan tới ciprofloxacin nhưng mức độ trung bình Do vậy bác sĩ nên thận trọng khi kê đơn nhóm quinolone, cân nhắc giữa tác dụng và tác dụng không mong muốn mà nhóm thuốc này mang lại
STT Phân nhóm Giá trị (VNĐ)
1 Tổng chi phí sử dụng thuốc 26.153.594
2 Chi phí thấp nhất cho 01 đơn thuốc 9.600
3 Chi phí cao nhất cho 01 đơn thuốc 923.000
4 Chi phí trung bình cho 01 đơn thuốc 174.357
Tổng số đơn khảo sát 150
Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng năm 2023
tế tại Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng -TP Hà Nội năm 2023
3.2.1 Thực trạng kê đơn kháng sinh so với chẩn đoán
Bảng 3.22 Chẩn đoán và kê đơn kháng sinh
STT Kháng sinh Phân nhóm Chẩn đoán
-Viêm mũi xoang cấp -Viêm họng cấp -Viêm phế quản -Viêm hạch vùng cổ
-Viêm nướu và bệnh nha chu
-Viêm kết mạc -Viêm bàng quang -Thoái hóa cột sống -Chấn thương hàm mặt- gối trái
-Viêm amidan cấp -Viêm họng cấp
-Viêm mũi xoang cấp -Viêm họng cấp -Viêm phế quản
-Bệnh tủy và mô quanh chân răng 45
-Mắt trái lẹo mi dưới, khô mắt
4 Azithromycin Nhóm Macrolid -Viêm amidan cấp
STT Kháng sinh Phân nhóm Chẩn đoán
-Viêm mũi xoang cấp -Nhiễm trùng đường ruột -Các viêm khớp khác -Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu
-Viêm phổi tác nhân không đặc hiệu
-Viêm nướu và bệnh nha chu -Nhiễm khuẩn hệ tiết niệu
-Nhiễm trùng ngón chân -Tụ dịch khớp gối trái
8 Tobramycin Nhóm Aminoglycosid -Viêm kết mạc
9 Moxifloxacin Quinolon thế hệ 3 -Viêm kết mạc
10 Acid fusidic Nhóm fusidanin -Viêm da tiếp xúc dị ứng
Nhận xét : Dựa vào bảng kết quả cho thấy trong các nhóm kháng sinh được kê theo chẩn đoán thì nhóm β-lactam là nhóm được kê cho nhiều chẩn đoán nhất Một số kháng sinh kê chưa hợp lý so với chẩn đoán như:
Chẩn đoán thoái hóa cột sống, được kê kháng sinh Amoxicillin + acid clavulanic là không phù hợp theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp (Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)[19]
Chẩn đoán mắt trái lẹo mi dưới, khô mắt, kháng sinh được kê là cefadroxil chưa phù hợp theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về mắt - Bộ Y tế (2015)[20]
Cân nhắc khi kê nhóm quinolone do các tác dụng phụ nghiêm trọng gây tàn tật vĩnh viễn liên quan đến nhóm thuốc này
3.2.2.Các cặp phối hợp kháng sinh được kê trong đơn
Bảng 3.23 Các cặp phối hợp kháng sinh được kê trong đơn
Nhận xét: Trong 05 cặp phối hợp kháng sinh trên thì có 03 cặp phối hợp kháng sinh là hợp lý, 02 cặp phối hợp kháng sinh chưa hợp lý như:
-Theo như bản tin cảnh giác dược: ngày 12/05/2016 thông báo an toàn thuốc của FDA khuyến cáo rằng: - Hạn chế sử dụng Quinolon trong một số nhiễm khuẩn không phức tạp: viêm xoang cấp, viêm phế quản cấp và viêm đường tiết niệu không phức tạp trong trường hợp có thể lựa chọn các thuốc khác do các tác dụng phụ nghiêm trọng gây tàn tật vĩnh viễn liên quan đến nhóm thuốc này
-Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về tai mũi họng của Bộ Y tế thì điều trị viêm amidan cấp: chỉ dùng kháng sinh khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn và đe dọa biến chứng, kháng sinh khuyên dùng là nhóm β-lactam hoặc macrolide
Do vậy phối hợp kháng sinh ở 02 đơn viêm mũi xoang cấp và viêm amidan cấp là chưa hợp lý, gây lãng phí và nguy cơ xảy ra nhiều tác dụng không mong muốn
Các cặp phối hợp kháng sinh Số lượt kê
1 Ciprofloxacin - Cefadroxil 1 Viêm mũi xoang cấp J01
1 Azithromycin - cefixim 1 Viêm amidan cấp J03
2 Metronidazol - Cefadroxil 1 Nhiễm trùng ngón chân
3 Metronidazol – Amoxicillin + acid clavulanic 1 Viêm nướu và bệnh nha chu K04
4 Cefixim – Acid Fusidic 1 Viêm loét họng cấp + dị ứng J02+L23
3.2.3 Liều dùng kháng sinh được kê
Tiến hành khảo sát kháng sinh dùng theo đường uống ta thu được kết quả theo bảng 3.25 sau:
Bảng 3.24 Liều dùng kháng sinh một lần được kê
Nhận xét: Trong 45 đơn thuốc có kê kháng sinh đường uống với số lượt kê là 49 lượt kê thì tỷ lệ liều dùng kháng sinh thực tế phù hợp với khuyến cáo theo dược thư quốc gia là 100% Điều này cho thấy các bác sỹ kê đơn đã rất tuân thủ theo hướng dẫn về sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú, tránh tình trạng lạm dụng thuốc, tăng liều
Hoạt chất Khuyến cáo Thực tế
Tỷ lệ (%) hợp lý so với khuyến cáo
1 Cefixim 4mg/kg/lần 4mg/kg/lần 5 100
3 Azithromycin 10mg/kg/ngày 160mg 1 100
40 sử dụng dễ gây kháng thuốc
Bảng 3.25 Liều dùng kháng sinh trong vòng 24 giờ được kê
STT Hoạt chất Khuyến cáo Thực tế Số lượt kê
Tỷ lệ (%) hợp lý so với khuyến cáo
4mg/kg/lần, ngày 2 lần, mỗi lần cách nhau 12h
4mg/kg/lần, ngày 2 lần
240mg/lần ( 6 tháng-5 tuổi)x2 lần/ngày
625mg/lần x 3 lần/ngày (sáng, trưa, tối sau ăn)
4 Azithromycin 10mg/kg/ngày 10mg/kg/ngày 1 100
5 Ciprofloxacin 500mg-750mg x 2 lần/ngày
Nhận xét: Tỷ lệ liều dùng kháng sinh đường uống trong 24 giờ phù hợp với khuyến cáo dược thư quốc gia là 100% Trong đó có hoạt chất amoxicillin + acid clavulanic 625mg, metronidazol về liều dùng và số lần dùng là hợp lý nhưng khoảng cách giữa các lần dùng thì chưa hợp lý so với khuyến cáo
STT Hoạt chất Khuyến cáo Thực tế Số lượt kê
Tỷ lệ (%) hợp lý so với khuyến cáo
500mg/lần, mỗi 8h uống 1 lần
500mg/lần x 3 lần/ngày ( sáng, trưa, tối)
3.2.4 Phân tích sự hợp lý với liều khuyến cáo số lần dùng kháng sinh được kê trong đơn
Bảng 3.26 Tính hợp lý số lần dùng kháng sinh được kê trong đơn
STT Hoạt chất Khuyến cáo Liều dùng 1 lần
Hợp lý/ không hợp lý
4mg/kg/lần, ngày 2 lần, mỗi lần cách nhau 12h
240mg ( 6 tháng-5 tuổi)x2 lần/ngày
625mg mỗi 8h 625mg 3 10 Hợp lý
1000mg mỗi 12h 1000mg 2 9 Hợp lý
4 Azithrom ycin 10mg/kg/ngày 160mg
6 cefadroxil 500mg-1000mg, ngày 2 lần
Nhận xét: Theo kết quả khảo sát, các đơn thuốc có số lần dùng/ngày được kê hợp lý so với khuyến cáo
STT Hoạt chất Khuyến cáo Liều dùng 1 lần
Hợp lý/ không hợp lý
8h uống 1 lần 500mg 3 4 Hợp lý
Bôi lớp mỏng lên vùng da bệnh, bôi 3-4 lần/ ngày
Bôi lớp mỏng lên vùng da bệnh, bôi sáng
Nhỏ 1 giọt, nhỏ 4-6 lần/ngày
3.2.5 Thời gian kê kháng sinh
Bảng 3.27 Thời gian kê kháng sinh
Nhận xét : Đơn thuốc có thời gian 7 ngày chiếm cao nhất, trong đó thuốc amoxicillin+acid clavulanic được kê chiếm tỉ lệ nhiều nhất (31,67%), tiếp đến là cefadroxil (20,00%) Đơn thuốc kê 3 ngày có tỷ lệ thấp nhất, 01 lượt kê Kết quả này cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh phù hợp, không kéo dài thời gian, tránh tình trạng kháng kháng sinh
(ngày) Tên kháng sinh Số lượt kê Tỷ lệ %
BÀN LUẬN
Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng năm 2023
4.1.1 Số thuốc trung bình được kê trong một đơn thuốc
Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo số thuốc trong một đơn là 1,6- 1,8 thuốc[2] Khi sử dụng phối hợp quá nhiều thuốc làm tăng tương tác thuốc, giảm hiệu quả điều trị cũng như khó khăn trong việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân Mặt khác, kê nhiều thuốc trong đơn sẽ tổn hại kinh tế cho người bệnh và xã hội, gây lãng phí y tế không đáng có
Số thuốc trung bình trong một đơn tại Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng là 2,7 thuốc, kết quả này cao hơn khuyến cáo của WHO Tương đương với Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế tỉnh Bắc Giang năm 2016 là 2,74[9]; thấp hơn Bệnh viện đa khoa khu vực Hậu Nghĩa, Long An năm 2016 là 4,3 thuốc[10], Bệnh viện đa khoa Kỳ Sơn, Nghệ An năm 2015 là 4,6 thuốc [11] Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa năm 2017 là 3,8 [12]
Tại bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng số đơn thuốc có 05 thuốc trở lên và số đơn thuốc có 04 thuốc chiếm tỷ lệ thấp nhất lần lượt là:8,67%, 12,67%
Số đơn thuốc có 02 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất là 34,67% Tỉ lệ số lượng thuốc có trong đơn thuốc vẫn chiếm tỉ lệ rất cao Điều này phụ thuộc vào chẩn đoán và nhóm bệnh mà bệnh nhân đang điều trị Không chỉ ảnh hưởng đến chi phí của đơn thuốc mà còn các yếu tố liên quan như chỉ định hợp lý, tương tác thuốc, tác dụng phụ của thuốc khi dùng nhiều thuốc kết hợp
Như vậy, thực trang tại các bệnh viện hiện nay khi kê đơn thuốc thường kê và phối hợp nhiều thuốc Các bệnh viện cần có biện pháp quản lý để giảm số lượng thuốc kê trong đơn Xây dựng và đưa vào áp dụng phác đồ trong điều trị là một giải pháp hữu hiệu giúp kiểm soát việc kê nhiều thuốc như hiện nay
Qua đây các bác sĩ cũng cần quan tâm nhiều hơn nữa tới khả năng một thuốc có nhiều tác dụng điều trị để từ đó cân nhắc và chỉ định thuốc cho bệnh
46 nhân một cách hợp lý Việc sử dụng ít thuốc trong một đơn thuốc không chỉ đảm bảo tính kinh tế mà còn hạn chế sự xuất hiện của các tương tác thuốc cũng như nguy cơ xuất hiện các phản ứng có hại của thuốc, đồng thời tạo thuận lợi cho bệnh nhân trong việc tuân thủ theo đúng các hướng dẫn điều trị, tránh nhầm lẫn hay bỏ sót do dùng quá nhiều thuốc
Vì vậy Hội đồng thuốc và điều trị cần tăng cường chỉ đạo và phối hợp với khoa Dược, khoa Khám bệnh cung cấp, cập nhật thông tin thuốc, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý tới các bác sĩ trực tiệp khám và kê đơn ngoại trú thường xuyên, nhằm giảm tác dụng không mong muốn đối với các đơn có nhiều loại thuốc Đẩy mạnh công tác dược lâm sàng, nâng cao vai trò của dược sĩ, tăng cường phối hợp với các bác sĩ để kê đơn hiệu quả, an toàn, hợp lý
4.1.2 Thuốc kê đơn theo nguồn gốc xuất xứ
Thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ 70,98%, thuốc nhập khẩu chiếm tỷ lệ 29,02% So sánh tỷ lệ sử dụng thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ của Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng với các bệnh viện khác như: Bệnh viện đa khoa Vạn Phúc 2: thuốc sản xuất trong nước là 62%, thuốc nhập khẩu là 38%[21]; Bệnh viện Sản-Nhi tỉnh Vĩnh Phúc năm 2018 của Hà Thị Thu Hà cho thấy số lượng thuốc nhập ngoại chiếm 15,6%, thuốc sản xuất trong nước chiếm 84,4%[22]
Trong báo cáo tổng kết 10 năm thực hiện đề án “ Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” của Bộ Y tế năm 2018, tỷ lệ giá trị sử dụng thuốc trong nước ở tuyến huyện, tuyến tỉnh đã tăng lên Trong thông tư 21/2013/TT-BYT cũng quy định ưu tiên thuốc sản xuất trong nước khi lựa chọn thuốc sử dụng trong bệnh viện[5]
Cùng với phương thức giao dự toán chi BHYT nên hầu hết các bệnh viện đều lo lắng vì khả năng vượt dự toán chi đã được giao, điều này tác động rất lớn đến hoạt động của bệnh viện nên việc tăng cường sử dụng thuốc sản xuất trong nước là một trong những giải pháp tốt của các bệnh viện vừa giảm vượt trần và giảm chi phí cho người bện, và làm thúc đẩy nền công nghiệp dược trong nước phát triển hơn
4.1.3 Đơn thuốc được kê đơn có kháng sinh
Sử dụng kháng sinh hợp lý luôn là vấn đề quan trọng trong nghành y hiện nay Thực trạng kháng kháng sinh đang là một vấn đề rất nhức nhối tại Việt Nam khi việc sử dụng kháng sinh đang ngày một gia tăng và chưa có chính sách quản lý hay giám sát việc kê đơn Việc sử dụng kháng sinh một cách tràn lan, không kiểm soát, kê đơn bất hợp lý kháng sinh làn tình trạng kháng kháng sinh gia tăng một cách nhanh chóng Tại Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng có số đơn thuốc được kê kháng sinh là 55 đơn chiếm tỷ lệ 36,67 % trong tổng số 150 đơn thuốc khảo sát Tỷ lệ này khá cao so với khuyến cáo của WHO (20,0- 26,8%)[2] Tuy nhiên tỉ lệ này thấp hơn Bệnh viện đa khoa huyện Yên Thế năm
2016 là 64,8%[9], Bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa năm 2017(42%)[12], Bệnh viện đa khoa Vị Xuyên năm 2016(51,52%)[23], Bệnh viện đa khoa Phước Long tỉnh Bình Phước năm 2014(71,8%)[24] Trong đó, đơn thuốc có 01 kháng sinh là 50 đơn thuốc chiếm tỉ lệ 90,91%; đơn thuốc có 02 kháng sinh là 05 đơn thuốc chiếm tỉ lệ 9,09% Trong đó, nhóm beta-lactam được kê nhiều nhất với số lượng kháng sinh phân nhóm penicillin được kê hoạt chất amoxicillin+ acid clavulanic là 19 chiếm tỉ lệ 30,65%, nhóm cephalosporin kê nhiều nhất là hoạt chất cefadroxil với 12 lượt kê chiếm tỉ lệ 19,35% Ít nhất là nhóm Macrolid với Azithromycin là 01 lượt kê chiếm tỉ lệ 1,61% Đáng chú ý, mức sử dụng kháng sinh tại Việt Nam đã tăng vọt trong giai đoạn 2018-2022 với mức tăng gần gấp 5 lần so với giai đoạn 2014-2018 Chính từ thực tế này mà Tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã đưa Việt Nam vào danh sách các nước có tỉ lệ kháng kháng sinh cao nhất thế giới khi tỉ lệ kháng kháng sinh với các loại kháng sinh thuộc nhóm carbapenem đã tăng tới 50%, chủ yếu từ vi khuẩn gram âm; còn tỷ lệ kháng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ thứ 3 đã tăng lên hơn 60% trong cả nước Đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết: Việc sử dụng thuốc tại Việt Nam trong 30 hoạt chất có chi phí nhiều nhất năm
2017 tại các bệnh viện ( là 34.500 tỷ đồng, chiếm 40% chi KCB BHYT), trong đó kháng sinh chiếm phần lớn, khoảng 30% tổng chi thuốc Trong đó, riêng
48 kháng sinh amoxicillin tăng 20% so với năm 2017 với số tiền lên tới gần 623 tỉ, kháng sinh cefoxitin tăng đột biến tới 44,3%, từ 76,5 tỉ lên đến 416 tỉ
Như chúng ta đã biết việc sử dụng kháng sinh rộng rãi , kéo dài, lạm dụng làm cho nhiều vi khuẩn dễ kháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả Tình trạng kháng thuốc là thảm họa đối với sức khỏe cộng đồng Trong khi đó việc nghiên cứu tìm ra hoạt chất mới phải tốn rất nhiều thời gian và công sức Chúng ta lo ngại đến một ngày không có thuốc để chống lại vi khuẩn gây bệnh, Chính vì vậy bệnh viện cần điều chỉnh lại tình trạng kê kháng sinh, góp phần hạn chế tình trạng kháng kháng sinh đang diễn ra tràn lên trên toàn thế giới
Việc sử dụng kháng sinh trong kê đơn ngoại trú phụ thuốc nhiều vào trình độ chẩn đoán hay thói quen kê đơn của các bác sĩ Vì vậy hội đồng thuốc và điệu trị cần thường xuyên bình đơn thuốc kháng sinh để phần nào hạn chế được việc sử dụng kháng sinh không cần thiết
Thực trạng kê đơn kháng sinh ở Việt Nam đang là một vấn đề rất được quan tâm Nhiều chủng lại vi khuẩn gây bệnh đã trở nên ngày càng kháng thuốc kháng sinh Các kháng sinh thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cả một số kháng sinh thuộc nhóm “ Lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệu lực Điều này một phần xảy ra do tình trạng lạm dụng kháng sinh, sử dụng kháng sinh khi không cần thiết, sử dụng không đủ liều hoặc lựa chọn không đúng kháng sinh Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ kê đơn kháng sinh tại một số bệnh viện cho thấy tỷ lệ này rất khác nhau giữa các bệnh viện, có bệnh viện tỷ lệ này là 28%, nhưng nhiều bệnh viện tỷ lệ này lên tới 42,7% thậm chí có bệnh viện lên tới 52,25%
Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong điều trị ngoại trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa huyện Đan Phượng năm 2023
4.2.1 Tình trạng kê đơn kháng sinh so với chẩn đoán
Kết quả khảo sát của đề tài cho thấy, trong tổng số 55 đơn có kháng sinh, hoạt chất kháng sinh thuộc nhóm beta – lactam (chủ yếu là Penicillin, Cephalosporin thế hệ 2,3) được kê cho nhiều chẩn đoán Tuy các hoạt chất kháng sinh trên được kê cho nhiều chẩn đoán nhưng mỗi hoạt chất kháng sinh được kê trong đơn chỉ sử dụng cho 1 chẩn đoán duy nhất và phù hợp với phác đồ điều trị tại bệnh viện Tuy nhiên một số kháng sinh kê chưa hợp lý so với chẩn đoán như:
Chẩn đoán thoái hóa cột sống, được kê kháng sinh Amoxicillin + acid clavulanic là không phù hợp theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ
51 xương khớp (Ban hành kèm theo Quyết định số 361/QĐ-BYT Ngày 25 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)[19]
Chẩn đoán mắt trái lẹo mi dưới, khô mắt, kháng sinh được kê là cefadroxil chưa phù hợp theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về mắt - Bộ Y tế (2015)[20]
Cân nhắc khi kê nhóm quinolone do các tác dụng phụ nghiêm trọng gây tàn tật vĩnh viễn liên quan đến nhóm thuốc này
4.2.2 Các cặp phối hợp kháng sinh được kê trong đơn
Phối hợp kháng sinh trong điều trị cũng là một vấn đề luôn được quan tâm trong sử dụng kháng sinh hợp lý Trong nghiên cứu này, có 05 cặp phối hợp kháng sinh thì có 03 cặp phối hợp kháng sinh là hợp lý, 02 cặp phối hợp kháng sinh chưa hợp lý như:
-Theo như bản tin cảnh giác dược: ngày 12/05/2016 thông báo an toàn thuốc của FDA khuyến cáo rằng: - Hạn chế sử dụng Quinolon trong một số nhiễm khuẩn không phức tạp: viêm xoang cấp, viêm phế quản cấp và viêm đường tiết niệu không phức tạp trong trường hợp có thể lựa chọn các thuốc khác do các tác dụng phụ nghiêm trọng gây tàn tật vĩnh viễn liên quan đến nhóm thuốc này
-Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về tai mũi họng của Bộ Y tế thì điều trị viêm amidan cấp: chỉ dùng kháng sinh khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn và đe dọa biến chứng, kháng sinh khuyên dùng là nhóm β-lactam hoặc macrolide
Do vậy phối hợp kháng sinh ở 02 đơn viêm mũi xoang cấp và viêm amidan cấp là chưa hợp lý, gây lãng phí và nguy cơ xảy ra nhiều tác dụng không mong muốn
4.2.3 Liều dùng kháng sinh được kê
Kết quả khảo sát cho thấy liều dùng 1 lần kháng sinh đường uống được kê và tỷ lệ liều dùng kháng sinh đường uống trong 24 giờ phù hợp với khuyến cáo dược thư quốc gia là 100%
4.2.4 Phân tích sự hợp lý với liều khuyến cáo số lần dùng kháng sinh được kê trong đơn
Kết quả khảo sát của đề tài cho thấy, khảo sát trên tổng số 55 đơn thuốc đều có sự hợp lý theo khuyến cáo về số lần dùng/ngày Trong đó có hoạt chất amoxicillin + acid clavulanic 625mg, metronidazole: khoảng cách giữa các lần dùng thì chưa hợp lý so với khuyến cáo
4.2.5 Thời gian kê kháng sinh
Kết quả khảo sát của đề tài cho thấy, đơn thuốc có thời gian 7 ngày chiếm cao nhất, trong đó thuốc amoxicillin+acid clavulanic được kê chiếm tỉ lệ nhiều nhất (31,67%), tiếp đến là cefadroxil (20,00%) Đơn thuốc kê 3 ngày có tỷ lệ thấp nhất, 01 lượt kê Kết quả này cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh phù hợp, không kéo dài thời gian, tránh tình trạng kháng kháng sinh.
Hạn chế của đề tài
Đề tài tiến hành trên một cỡ mẫu là 150 đơn thuốc ngoại trú trong thời gian không dài ( 03 tháng) nên chưa thể nghiên cứu vấn đề một cách chuyên sâu, bao quát Đề tài chưa so sánh việc thực hiện quy chế kê đơn giữa các đơn thuốc có bảo hiểm y tế và không có bảo hiểm y tế