Bệnh án Nội Tiêu hóa: Xơ gan mất bù - Y4 CTUMP

Bệnh án Nội Tiêu hóa: Xơ gan - CTUMP Bệnh án Nội Tiêu hóa: Xơ gan - CTUMP Bệnh án Nội Tiêu hóa: Xơ gan - CTUMP Bệnh án Nội Tiêu hóa: Xơ gan - CTUMP Bệnh án Nội Tiêu hóa: Xơ gan - CTUMP

I HÀNH CHÁNH:

• Họ và tên: NGUYỄN THỊ THẢNH Tuổi: 67 Giới: Nữ

• Dân tộc: Kinh

• Nghề nghiệp: không lao động ( trước đây làm nội trợ )

• Địa chỉ: ấp Mỹ Thuận, xã Tân Mỹ, huyện Trà Ôn, tỉnh Vĩnh Long

• Thời gian vào viện: 20 giờ 57 phút, ngày 29/06/2024

II CHUYÊN MÔN:

1 Lý do vào viện: Chướng bụng

2 Quá trình bệnh sử:

2.1 Trước lúc vào viện:

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân cảm thấy bụng căng chướng, kèm khó thở và chán ăn Cách nhập viện 1 ngày, bụng bệnh nhân chướng nhiều hơn, chán ăn và khó thở tăng nhiều hơn, hai chi dưới bắt đầu phù với tính chất đối xứng, phù mềm, ấn lõm, không đau Trong suốt quá trình diễn tiến, các triệu chứng không thuyên giảm, bệnh nhân không sốt, tiểu ít hơn bình thường, bệnh nhân không xử trí gì Cùng ngày nhập viện, bụng chướng rất to, căng tức hai bên hông, chán ăn, khó thở cả hai thì, hai chi dưới phù nhiều hơn với cùng tính chất nên được người nhà đưa đến Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

2.2 Tình trạng vào viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

Da niêm nhạt

Sinh hiệu:

Mạch: 90 lần/ phút

Huyết áp: 100/60 mmHg

Nhiệt độ 37oC

Nhịp thở: 18 lần/ phút

Cân nặng: 50 Kg

Than khó thở, mệt mỏi

Bụng căng to

Phù 2 chi dưới

2.3 Diễn tiến bệnh phòng: ngày thứ 01 - 02 nhập viện

Bệnh tỉnh, tiếp xúc được

Than khó ngủ, mệt mỏi, chán ăn, ăn chậm tiêu

Tiểu ít #500 ml/ngày, chưa đi tiêu được

Than tê 2 bàn chân và 2 bàn tay

Bụng chướng căng

Phù 2 chi dưới, phù mềm, ấn lõm, không đau

2.4 Tình trạng hiện tại: 8h00ph ngày 01/07/2024 - ngày thứ 03 nhập viện

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Than mệt mỏi, chán ăn, ăn chậm tiêu

Tiểu ít #500 ml/ngày, đi tiêu phân vàng, đóng khuôn, lượng ít

Còn tê 2 bàn chân và 2 bàn tay

Phù 2 chi dưới tăng, phù mềm, ấn lõm, không đau

3 Tiền sử:

3.1 Bản thân:

a Nội khoa:

• Xơ gan # 5 năm, điều trị liên tục bằng thuốc uống Cách đây # 5 tháng, bệnh nhân được chỉ định chọc giải áp dịch màng bụng Trong

5 tháng bệnh nhân chọc dịch màng bụng cách 1 tuần, mỗi lần nhập viện chọc 2 lần, rút 5l/1 lần, truyền 2 chai Human Albumin Baxter

200 G/L 20% 50ml/ 1 lần chọc

• Truyền máu:

• Cách đây # 5 tháng - cùng lần nhập viện ở lần đầu chọc giải áp dịch màng bụng: truyền 2 túi khối hồng cầu ( không rõ thể tích )

• Cách đây # 2 tháng: truyền khối hồng cầu, khối tiểu cầu ( không rõ

số lượng, thể tích )

• Đái tháo đường type 2 # 30 năm, điều trị liên tục bằng thuốc uống, chuyển sang tiêm cách đây #10 năm ( S: 12UI, C: 10UI )

• Chưa ghi nhận tiền sử mắc viêm gan siêu vi B, C

b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật

c Sản khoa:

- PARA: 4004

- Mãn kinh năm 55 tuổi

d Thói quen sinh hoạt:

• Không sử dụng rượu bia

• Ăn uống kém: 1 chén cháo/ ngày, ít rau quả

3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

4 Khám lâm sàng:

4.1 Khám toàn trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm nhạt, lạnh, ẩm, tóc khô mảnh dễ rụng, móng tay khô, mất bóng

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 92 lần/phút Nhiệt độ: 36,3 oC

Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 17 lần/phút

4.2 Khám tim và mạch máu ngoại biên:

- Khám tim:

+ Lồng ngực cân đối

+ Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái

+ Rung miu (-)

+ T1, T2 đều rõ, tần số 92 lần/phút, không âm thổi, không tiếng tim bất thường

- Khám mạch máu:

+ Phản hồi gan tĩnh mạch (-)

+ Mạch quay 2 bên, mạch mu bàn chân 2 bên đều, rõ

4.3 Khám phổi:

sườn

- Rung thanh đều hai bên

- Gõ trong

- Giảm âm đáy phổi 2 bên

4.4 Khám bụng:

- Bụng to, bè 2 bên, di động khi thở, tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, không u cục, không sẹo mổ cũ, không vết rạn da

- Nhu động ruột 11 lần/ phút, không âm thổi

- Gõ đục khắp bụng, dấu sóng vỗ (+), bụng báng độ III (EASL 2010)

- Bụng chướng căng

- Gan sờ không chạm

- Lách: sờ không chạm, dấu cục đá nổi (-)

4.5 Khám thận – tiết niệu:

- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)

4.6 Khám cơ xương khớp:

- Không thay đổi trục chi Không vết thương, sẹo mổ cũ

- Trương lực cơ các chi còn, đều hai bên

- Cảm giác nông, sâu hai chi trên và dưới còn

- Sức cơ hai chi trên 5/5

- Sức cơ chân (P) 4/5, chân (T) 4/5

4.7 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 67 tuổi vào viện vì chướng bụng Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, cổ trướng

- Hội chứng suy tế bào gan:

• Triệu chứng cơ năng: khó ngủ, ăn kém, chậm tiêu, mất hoàn toàn khả năng lao động

• Triệu chứng thực thể: phù không tương xứng (nửa trên gầy, nửa dưới phù), cổ trướng, tóc khô mảnh dễ rụng, móng tay khô, mất bóng

- Triệu chứng hô hấp: Giảm âm đáy phổi 2 bên

- Triệu chứng thiếu máu mạn mức độ nhẹ: da lòng bàn tay nhợt màu kèm tóc khô mảnh dễ rụng, móng tay khô, mất bóng

- Tiền sử:

• Xơ gan # 5 năm, điều trị liên tục bằng thuốc uống Cách đây # 5 tháng, bệnh nhân được chỉ định chọc giải áp dịch màng bụng Trong

5 tháng bệnh nhân chọc dịch màng bụng cách 1 tuần, mỗi lần nhập viện chọc 2 lần, rút 5l/1 lần, truyền 1 túi Flexbumin 50ml/ 1 lần chọc

• Truyền tiểu cầu và 2 túi khối hồng cầu (cách đây 2 tháng)

• Đái tháo đường type 2 # 30 năm, chuyển sang đường tiêm cách đây

#10 năm

6 Chẩn đoán sơ bộ: Xơ gan mất bù không rõ nguyên nhân, biến chứng

cổ trướng/ĐTĐ Type 2 biến chứng thần kinh ngoại biên

chứng cổ trướng, hội chứng gan thận/ĐTĐ Type 2 biến chứng thần kinh

ngoại biên hai bàn tay và hai bàn chân

8 Biện luận:

• Nghĩ xơ gan mất bù vì trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng tăng

áp lực tĩnh mạch cửa (tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, báng bụng độ III) và hội chứng suy tế bào gan (khó ngủ, ăn kém, chậm tiêu, mất hoàn toàn khả năng lao động, phù không tương xứng, tóc khô mảnh

dễ rụng, móng tay khô, mất bóng)

• Không tìm ra nguyên nhân do đã loại trừ được các nguyên nhân có thể gây xơ gan trên bệnh nhân (xơ gan do siêu vi, do rượu, ứ mật hay tim)

• Biến chứng tràn dịch màng bụng do bệnh nhân có bụng căng to, bè

2 bên, gõ đục khắp bụng, dấu hiệu sóng vỗ (+)

• Nghĩ đái tháo đường biến chứng thần kinh do bệnh nhân có tê 2 chi trên dưới kiểu mang găng

• Nghĩ biến chứng hội chứng gan thận do bệnh nhân xuất hiện phù 2 chi dưới (tính chất đối xứng, phù mềm, ấn lõm, không đau), kèm tiểu ít, da lòng bàn tay nhợt màu kèm tóc khô mảnh dễ rụng, móng tay khô, mất bóng nghĩ nhiều bệnh nhân thiếu máu mạn do thiếu Erythropoietin nội sinh vì vậy cần đề nghị cận lâm sàng đánh giá chức năng thận

9 Đề nghị cận lâm sàng và kết quả cận lâm sàng đã có:

9.1 Đề nghị cận lâm sàng:

a Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

• Hóa sinh máu (Glucose, Creatinin, Ure, AST, ALT, PT, Albumin, Bilirubin TP, TT, Protein TP)

• Đông cầm máu (INR, PT, APTT)

• Siêu âm ổ bụng

• Tổng phân tích nước tiểu

b Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị và tiên lượng: Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-), X quang ngực thẳng, ECG

9.2 Kết quả cận lâm sàng đã có:

Hb: 9 g/L

Hct: 0,27 L/L

Số lượng HC: 3,06 x 10^9/L

MCV: 89 fl

MCH: 29 pg WBC: 6,09 x 10^9/L PLT: 150 x 10^9/L

Nhận xét: Thiếu máu mức độ nhẹ hồng cầu đẳng sắc đẳng bào

(GFR=16 ml/phút/1,73 m2)

Glucose máu 14,4

AST 49

ALT 12

Điện giải đồ:

K+ 3,5

Na+ 137

Cl- 99

g/L )

Albumin : 20 g/L ( 35 - 50

g/L )

17 umol/L ) NH3 máu: 175.6 umol/L (

16 - 60 umol/L )

Dịch ổ bụng lượng nhiều

Gan: 2 thùy không to, chủ mô thô, bờ không đều

Lách: kt # 130mm, cấu trúc đồng nhất

Túi mật: không to, có vài cản âm kích thước lớn nhất # 8mm

Nhận xét: Dịch ổ bụng lượng nhiều; hình ảnh xơ gan, lách to; sỏi túi mật

5h - 30/06/2024: 11.3

16h - 30/06/2024: 25.9

5h - 01/07/2024: 16.7

Xơ hóa rải rác 2 phổi

Vòm hoành P cao

INR: 1,12

PT: 12,8 s

PT %: 84

APTTs: 30,1

10 Chẩn đoán hiện tại: Xơ gan mất bù Child - Pugh C (10đ ) không rõ

nguyên nhân, biến chứng cổ trướng, hội chứng gan thận/ Đái tháo đường

type 2 biến chứng thần kinh ngoại biên

Đánh giá phân độ xơ gan theo Child - Pugh (10đ)

• Cổ trướng: nhiều 3đ

• Bệnh não gan: không 1đ

• Tỷ lệ prothrombin INR: 1,12 2đ

• Albumin máu: 20g/L 3đ

• Bilirubin máu: 5.7 umol/ L 1đ