Bệnh nhân nữ, 47 tuổi vào viện vì lý do đau bụng vùng thượng vị. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sai: + Hội chứng thiếu máu (Da xanh xao, niêm mạc nhợt, da mỏng, lòng bàn tay lạnh, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên ) + Viêm loét dạ dày tá tràng: đau quặn âm ỉ vùng thượng vị, khó tiêu, ợ chua. + Tiền sử: Tăng huyết áp 10 năm, HA cao nhất 170 mmHg, HA dễ chịu 150 mmHg, điều trị liên tục bằng uống thuốc huyết áp có màu trắng – vàng (không rõ loại)
BỆNH ÁN I – HÀNH CHÁNH Họ tên: N.T.L Tuổi: 47 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Buôn bán Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ấp Gị Tranh, xã Vĩnh Xn, huyện Trà Ơn, tỉnh Vĩnh Long Ngày vào viện: 15 30 phút ngày 09/11/2023 II – CHUYÊN MÔN Lý vào viện: Đau thượng vị Bệnh sử a Từ khởi phát đến lúc nhập viện Khoảng năm trước, bệnh nhân xuất đau âm ỉ vùng thượng vị, lan xuống phần bụng dưới, đau tăng lên sau ăn, kèm theo ợ hơi, ợ chua, đầy bụng, chậm tiêu, ăn uống kém, thường nơn ói sau ăn, nơn thấy thức ăn cịn ngun, sau nơn ói miệng khơng đắng Bệnh nhân đến khám Trạm Y tế chẩn đoán loét dày – tá tràng, cho thuốc uống điều trị bệnh thuyên giảm Từ đến nay, đau xuất thường xuyên, đau khoảng – lần/ngày, lần khoảng 15 phút, tự khỏi, không điều trị thêm Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đau với tính chất tương tự, khơng nơn, khơng sốt, thấy đau không giảm nên đến khám nhập viện BV ĐKTP CT b Tình trạng lúc nhập viện - Bệnh nhân tỉnh - Than đau bụng vùng thượng vị - Bệnh nhân cảm giác chướng bụng, đầy - Bệnh nhân cịn buồn nơn, chưa tiểu c Diễn tiến bệnh phòng - 09/11 (ngày bệnh): bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau vùng thượng vị, ợ chua, khơng nơn ói, khơng sốt - 10-12/11 (ngày 2, 3,4 bệnh): bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau vùng thượng vị, tiêu phân vàng, sệt, khơng nơn ói, khơng sốt - 14/11 (ngày bệnh): bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau vùng thượng vị lan ngang bên sau lưng, tiêu phân lỏng, màu vàng đen xen lẫn d Tình trạng - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm nhợt - Than đau âm ỉ vùng thượng vị lan xuống hai bên hố chậu P T - Tiêu phân lịng, màu vàng + đen - Khơng ợ chua, khơng nơn ói, khơng sốt III – TIỀN SỬ Nội khoa: - Tăng huyết áp #10 năm, HA cao 170 mmHg, HA dễ chịu 150 mmHg, điều trị liên tục uống thuốc huyết áp có màu trắng – vàng (không rõ loại) Ngoại khoa: Mổ lấy thai # năm, PARA 1001 Sản khoa: Trước kinh nguyệt đều, tháng gần có sớm #1 tuần Thói quen: Thích ăn đồ cay, chua Gia đình: Mẹ chị gái mắc bệnh loét dày – tá tràng IV – KHÁM LÂM SÀNG Toàn trạng - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da xanh xao, niêm mạc nhợt, da mỏng, lòng bàn tay lạnh - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm - Lơng, tóc, móng khơng dễ gãy rụng - DHST: + Huyết áp: 120/70 mmHg + Mạch: 80 L/ phút + Nhịp thở: 18 L/phút + Nhiệt độ: 37 độ C Khám tiêu hóa - Bụng cân đối, bên, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ - Nghe tiếng nhu động ruột: lần/2 phút, khơng có tiếng óc ách dày vào buổi sáng lúc đói - Gõ - Sờ bụng mềm, không u cục bất thường, gan lách sờ không chạm, ấn đau vùng thượng vị hai hố chậu P T Khám tim mạch - Lồng ngực cân đối, hai bên, di động theo nhịp thở - Mõm tim nằm khỏang liên sườn IV, đường trung đòn trái, đường kính diện đập khoảng 2x2 cm khơng thấy rung miu, Dấu Harzer (-) - Tiếng T1 T2 đều, rõ, mạch Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung hai bên - Gõ Khám thận - niệu - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang - Khơng có điểm đau bất thường Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường V – TÓM TẮT - Bệnh nhân nữ, 47 tuổi vào viện lý đau bụng vùng thượng vị Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng triệu chứng sai: + Hội chứng thiếu máu (Da xanh xao, niêm mạc nhợt, da mỏng, lịng bàn tay lạnh, hoa mắt, chóng mặt thường xun ) + Viêm loét dày tá tràng: đau quặn âm ỉ vùng thượng vị, khó tiêu, ợ chua + Tiền sử: Tăng huyết áp #10 năm, HA cao 170 mmHg, HA dễ chịu 150 mmHg, điều trị liên tục uống thuốc huyết áp có màu trắng – vàng (không rõ loại) VI – CẬN LÂM SÀNG - CLS chẩn đoán: Siêu âm ổ bụng Nội soi thực quản, dày, tá tràng Chụp X quang ngực thẳng Tìm Helicobacter pylori - CLS thường quy Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser Xét nghiệm sinh hóa máu (bilirubin (TT,TP), albumin, ALT, AST, Glucose, Urea, Creatinin) Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-) VII – KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CHỈ ĐỊNH - Siêu âm ổ bụng: o Ổ bụng: không dịch o Gan: thùy không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều, TM cửa không dãn OMC không dãn, Đường mật gan không dãn o Mật: Túi mật không to, không sỏi, thành không dày o Tụy: không to, cấu trúc đồng o Lách: không to, cấu trúc đồng o Thận P: kích thước bình thường, khơng sỏi, khơng ứ nước o Thận T: kích thước bình thường, khơng sỏi, khơng ứ nước o Bàng quang: nước tiểu o Tử cung: có 01 nhân echo KT#36x24mm o phần phụ: khó khảo sát o ĐM chủ bụng khơng phình o Hai màng phổi không dịch Kết luận: Nhân xơ tử cung KT#36x24mm - Nội soi TQ-Đ-TT: o Thực quản: bình thường, khơng viêm lt, khơng dãn tĩnh amchj o Đường Z cung #38 cm o Tâm vị: không dã tĩnh mạch o Phình vị, thân vị, góc BCN: niêm mạch bình thường - - o Hang vị: niêm mạc viêm đỏ xung huyết o Tiền môn vị: niêm mạc bình thường o Hành TT: niêm nạc gối D1 có ổ loét to đáy sâu có giả mạc KT#1cm bán hẹp Niêm mạc xung quanh co kéo viêm xuất huyết chạm dễ chảy máu o D2: niêm mạc bình thường Kết luận Viêm hang vị sung huyết mức độ vừa ổ loét to sâu dối D1 tá tràng co kéo bán hẹp, niêm mạc xung quanh xuất huyết chạm dễ chảy máu Chụp X quang ngực thẳng: o Hai phế trường phổi sáng o Cung ĐM chủ khơng phồng o Bóng tim giới hạn bình thường o Góc sườn hồnh bên nhọn Kết luận: tim phổi chưa ghi nhận bất thường Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser Giá trị bình Kết thường Số lượng bạch cầu – 10 5,86 (109/l) Thành phần bạch cầu 55 - 65 69,7 - Đoạn trung tính(%) - Lympho (%) 11 - 49 23,8 - Mono (%) - Đoạn ưa axit (%) - Đoạn ưa base (%) Số lượng hồng cầu (1012/ l) Huyết sắc tố (g/l) 0-9 0-6 2,4 0-2 0,1 3,9 - 5,4 3,83 125 - 145 72 - Hematorict (L/L) 0,35 - 0,47 0,239 MCV 83 - 92 62,3 MCH 27 - 32 18,8 MCHC 320 - 356 302 Số lượng tiểu cầu (10 /l) 150 – 400 251 Kết luận: Số lượng hồng cầu, Huyết sắc tố, Hematocrit, MCV, MHC, MHCH giảm nhiều cho thấy tình trạng thiếu máu bệnh nhân Sinh hóa máu: Bình thường Kết Glucose (mmol/L) 3,9 – 6,4 5,6 Creatinin (µmol/l) 62 – 120 63 + Na (µmol/L) 135 – 145 145 + K (µmol/L) 3,5 – 3,2 Cl (µmol/L) 98 – 106 112 AST (GOT) ≤ 37 18 ALT (GPT) ≤ 41 Kết luận: K+ giảm nhẹ, Cl- tăng nhẹ