Bệnh án Nội Thận: Suy tuyến thượng thận - Y4 CTUMP

Bệnh án Nội khoa: Suy tuyến thượng thận - Y4 CTUMP Bệnh án Nội khoa: Suy tuyến thượng thận - Y4 CTUMP Bệnh án Nội khoa: Suy tuyến thượng thận - Y4 CTUMP Bệnh án Nội khoa: Suy tuyến thượng thận - Y4 CTUMP

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I HÀNH CHÁNH

1 Họ và tên: TRẦN THỊ NĂM

2 Giới tính: nữ

3 Tuổi: 69

4 Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (lúc trẻ làm nội trợ)

5 Địa chỉ: Ấp Thạnh Lợi B, xã Tân Long, huyện Phụng Hiệp, tỉnh Hậu Giang

6 Ngày giờ vào viện: 8 giờ 16 ngày 27 tháng 6 năm 2024

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: mệt mỏi + buồn nôn

2 Bệnh sử:

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân ngủ dậy thì cảm thấy mệt mỏi, bứt rứt, chán ăn, ăn được 2-3 muỗng cơm (trước đây ăn khoảng 1 chén), ăn vào có cảm giác buồn nôn nhưng không nôn kèm theo đau đầu, vã mồ hôi, không sốt Bệnh nhân đau hạ vị kèm theo tiểu gắt buốt, tiểu nhiều lần 6-7 lần trong ngày, tiểu đêm 3-4 lần, mỗi lần khoảng 250ml, tiểu gấp, nước tiểu vàng đục, không tiểu máu Bệnh nhân không xử trí gì thêm Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, buồn nôn nhiều hơn nên nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ

*Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng nhợt

- Mệt mỏi, uể oải

- Đau đầu

- Ấn đau hạ vị

- DHST

Mạch: 70 lần/phút HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút SpO2: 96%

*Diễn tiến bệnh phòng:

Ngày 1 (28/7): ăn uống kém, còn buồn nôn, giảm đau hạ vị, còn tiểu gắt buốt, tiểu nhiều lần, nước tiểu vàng đục, sốt nhẹ 37,5 độ C

Ngày 2-3 (29/6-30/6): ăn uống kém, còn buồn nôn, hết đau hạ vị, còn tiểu gắt buốt, tiểu nhiều lần, nước tiểu vàng trong, không sốt

*Tình trạng hiện tại (1/7): ăn uống kém, còn buồn nôn, hết đau hạ vị, còn tiểu gắt buốt, tiểu nhiều lần, nước tiểu vàng trong, không sốt

3 Tiền sử

3.1 Bản thân

Nội khoa:

- Đái tháo đường type 2 được phát hiện tình cờ cách đây #20 năm tại bệnh viện Đa Khoa số 10 và điều trị liên tục bằng thuốc không rõ loại, 1 năm nay chuyển sang tiêm insulin với liều sáng 20UI, chiều 20UI Hiện tại bệnh nhân có các triệu chứng tiểu nhiều (> 3 lít/24 giờ), khát nhiều Biến chứng: Mắt nhìn mờ #5-6 năm, tê 2 chân kiểu mang găng mang vớ từ bàn chân lên đến đầu gối

- Tăng huyết áp cách đây #20 năm, đang điều trị bằng Losartan 50mg, sáng 1 viên, chiều 1 viên HATT cao nhất 210 mmHg, HATT dễ chịu 120mmHg

- Đau nhức cột sống thắt lưng thường xuyên, bệnh nhân tiêm thuốc trị đau nhức không liên tục tại phòng khám tư #17 năm, tiêm #1-2 lần mỗi tháng, mỗi lần tiêm xong bệnh nhân thấy giảm đau nhức rõ rệt, hiện tại đã ngừng tiêm thuốc #1 năm nay do bệnh nhân đến thăm khám và điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ và được

tư vấn ngưng đi tiêm tại phòng khám tư

- Sụt cân #10kg trong 1 năm gần đây

- Khoảng 1 năm gần đây, bệnh nhân thường xuyên nhập viện trong tình trạng buồn nôn, mệt mỏi, chán ăn, lần gần nhất #2 tuần trước tại

BV Đa khoa Thành phố Cần Thơ

Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đây

Sản khoa: PARA 6006, mãn kinh năm 50 tuổi

Thói quen:

- Trước khi phát bệnh, ăn uống ngon miệng, đầy đủ thịt cá, ngày ăn 3

cử, mỗi cử 1 chén cơm

- Ít vận động thể lực

3.2 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

4 Khám lâm sàng (7 giờ ngày 02/07/2024)

4.1 Khám tổng trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Mặt tròn ửng đỏ

- Da khô, mỏng, nhiều vết bầm máu kích thước # 2 x 2 cm (do luồn kim) và nhiều vết sạm trên da hai cánh tay

- Béo bụng (vòng bụng 90cm), teo cơ tứ chi

- Không phù

- Lông tóc không dễ gãy rụng, móng còn bóng

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- DHST:

+ Mạch: 65 lần/ phút + Nhiệt độ: 37 độ C + Huyết áp: 140/80 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút + Thể trạng Thừa cân, BMI 24,44 kg/m2 (Cân nặng 55 kg, chiều cao 1,5m)

4.2 Khám tim mạch

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường

- Harzer (-), rung miu (-), mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái diện đập # 1,5 cm2

- Nghe tim: nhịp tim đều, T1, T2 đều rõ, tần số 65 lần/ phút, không âm thổi bất thường

4.3 Khám hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ phổi trong

- Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường

4.5 Khám tiêu hoá

- Bụng bè hai bên khi nằm, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

- Nhu động ruột 5 lần/p, không âm thổi bất thường

- Gõ trong khắp bụng, gõ đục vùng thấp (-)

- Ấn bụng mềm, không điểm đau khu trú, không u cục bất thường Gan, lách sờ không chạm

4.6 Khám thận - tiết niệu

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Ấn không đau các điểm đau niệu quản

- Không âm thổi động mạch thận

4.7 Khám cơ xương khớp

a) Chi trên

- Teo cơ hai chi trên, không biến dạng khớp

- Sức cơ: tay (P) 4/5 , tay (T) 4/5

- Trương lực cơ đều hai bên

- Cảm giác nông, sâu đều hai bên

b) Chi dưới

- Teo cơ hai chi dưới, không biến dạng khớp

- Sức cơ: chân (P) 4/5 , chân (T) 4/5

- Trương lực cơ đều hai bên

- Cảm giác nông, sâu đều hai bên

c) Cột sống thắt lưng

- Cột sống không gù, không vẹo, còn đường cong sinh lý

- Cơ cạnh sống không sưng đỏ, cân đối 2 bên

- Điểm đau Valleix 0/4

4.8 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 69 tuổi vào viện vì mệt mỏi và buồn nôn, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng Cushing: mặt tròn ửng đỏ, da mỏng, nhiều vết sạm trên

da hai cánh tay, béo bụng (vòng bụng 90cm), teo cơ tứ chi, giảm sức

cơ tứ chi (sức cơ 4/5)

- Hội chứng nhiễm trùng: sốt nhẹ, mệt mỏi, uể oải

- Triệu chứng tiêu hoá: đau bụng, chán ăn, buồn nôn

- Triệu chứng cơ xương khớp: đau cột sống thắt lưng kiểu cơ học

- Triệu chứng thận - tiết niệu: tiểu gắt buốt, tiểu nhiều (> 3lít/24h) và tiểu nhiều lần (6-7 lần/ngày), tiểu đêm (3-4 lần), tiểu gấp, nước tiểu vàng đục

- Tiền sử:

+ Nội khoa:

Đái tháo đường type 2 #20 năm điều trị liên tục, 1 năm nay chuyển sang tiêm insulin với liều sáng 20UI, chiều 20UI Mắt nhìn mờ #5-6 năm

Tăng huyết áp #20 năm, đang điều trị bằng Losartan HATT cao nhất 210 mmHg, HATT dễ chịu 120 mmHg

Tiêm thuốc trị đau nhức tay chân không rõ loại tại phòng khám tư trong #17 năm, hiện đã ngừng tiêm thuốc #1 năm Sụt 10 kg trong 1 năm nay

Khoảng 1 năm gần đây, bệnh nhân thường xuyên nhập viện trong tình trạng buồn nôn, mệt mỏi, chán ăn, lần gần nhất #

2 tuần trước tại BV Đa khoa Thành phố Cần Thơ + Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đây + Sản khoa:

PARA 6006 Mãn kinh năm 50 tuổi

+ Thói quen:

Trước khi phát bệnh, ăn uống ngon miệng, đầy đủ thịt cá, ngày ăn 3 cử,mỗi cử 1 chén cơm

Ít vận động thể lực

6 Chẩn đoán sơ bộ: suy thượng thận mạn thứ phát do thuốc/ĐTĐ type 2 biến

chứng thần kinh ngoại biên và mạch máu nhỏ + Tăng huyết áp độ 3 theo VNHA 2022, nguy cơ C/ Viêm bàng quang thể đơn thuần do vi khuẩn chưa ghi nhận biến chứng

7 Chẩn đoán phân biệt:

Suy thượng thận cấp

8 Biện luận chẩn đoán:

Nghĩ bệnh nhân suy thượng thận mạn thứ phát do thuốc vì bệnh nhân có tiền căn sử dụng thuốc tiêm điều trị đau nhức không rõ loại (nghĩ corticoid) mỗi tháng trong 17 năm kèm theo Hội chứng Cushing và có các triệu chứng suy thượng thận: mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, sụt cân 10kg trong 1 năm, đã ngưng sử dụng corticoid #1 năm

Nghĩ suy thượng thận cấp vì nghĩ bệnh nhân có yếu tố thúc đẩy là nhiễm trùng đường tiết niệu với các triệu chứng như: sốt nhẹ, tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng đục, nhưng không rõ các triệu chứng nên cần thêm các CLS để chẩn đoán

Nghĩ ĐTĐ type 2 có biến chứng thần kinh ngoại biên và mạch máu nhỏ vì bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ type 2 #20 năm kèm theo đó là biểu hiện tê 2 chi dưới

theo kiểu mang găng mang vớ và mắt bệnh nhân hiện tại thị lực giảm sút, nhìn

mờ Cần theo dõi biến chứng suy thận mạn

Nghĩ tăng huyết áp độ 3 theo VNHA 2022, nguy cơ C vì bệnh nhân có huyết

áp tâm thu cao nhất ghi nhận được là 210 mmHg, (> 180 mmHg) nên độ 3, nguy

cơ C vì bệnh nhân có nhiều bệnh nền như ĐTĐ

Nghĩ viêm bàng quang thể đơn thuần do vi khuẩn chưa ghi nhận biến chứng

vì bệnh nhân có các triệu chứng như: đau hạ vị, tiểu gắt buốt, tiểu màu vàng đục

và chưa can thiệp

9 Đề nghị cận lâm sàng

- Cận lâm sàng chẩn đoán:

+ Cortisol máu

+ Hóa sinh nước tiểu

+ CRP

+ Xét nghiệm hormon kích thích vỏ thượng thận: ACTH

- Cận lâm sàng hỗ trợ:

+ Định lượng Troponin T-hs

+ X-quang ngực thẳng

- Cận lâm sàng thường quy:

+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

+ Tổng phân tích nước tiểu

+ Điện giải đồ

+ Điện tim thường

10 Kết quả cận lâm sàng và biện luận cận lâm sàng

- Tổng phân tích máu ngoại vi:

27/06/2024 Khoảng tham chiếu

Số lượng HC 4.69 3.9 - 5.4 (10^12/L)

Huyết sắc tố 132 125 - 145 g/L

Hematocrit 0.40 0.35 - 0.47 L/L

MCV 86 83 - 92 fL

MCH 28 27 - 32 pg

Số lượng tiểu cầu 188 150 - 400 (10^9/L)

Số lượng bạch cầu 7.9 4 - 10 (10^9/L)

Eos 1.4 0.0 - 6.0 %

Kết luận: Số lượng BC bình thường, Bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế tăng, nguy cơ có nhiễm trùng

- Sinh hóa máu:

27/06/2024 Khoảng tham chiếu

Na+ 140 135 - 145 mmol/L

K+ 3.6 3.5 - 5 mmol/L

Cl- 96 98 - 106 mmol/L

Kết luận: ghi nhận tăng đường huyết

- Hóa sinh nước tiểu:

28/06/2024 Khoảng tham chiếu

Tỷ trọng 1.010 1.000 - 1.030

pH 7.5 5.0 - 8.5

Thể cetonic Neg < 0.5 mmol/L

Urobilinogen 3.4 < 17 umol/L

Kết luận: Nồng độ BC trong nước tiểu tăng cao => Nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu

- Cortisol máu: 91.6 (171 - 536 nmol/L)

Kết luận: Cortisol máu giảm => phù hợp với Hội chứng Cushing trên bệnh nhân, có suy thượng thận

- X-quang ngực thẳng:

+ Hai phế trường sáng

+ Cung động mạch chủ không phồng

+ Bóng tim to

+ Góc sườn hoành 2 bên nhọn

Kết luận: Phổi chưa ghi nhận bất thường

- Siêu âm:

Kết luận:

+ Gan nhiễm mỡ độ I

+ Nang thận phải

- Điện tim thường:

Kết luận:

+ Nhịp xoang đều, tần số # 66 lần/phút

+ Thiếu máu cục bộ cơ tim

11 Chẩn đoán xác định: Đợt cấp suy thượng thận mạn thứ phát do thuốc có

yếu tố thúc đẩy viêm bàng quang thể đơn thuần do vi khuẩn/ĐTĐ type 2 biến chứng thần kinh ngoại biên và mạch máu nhỏ + Tăng huyết áp độ 3 theo VNHA 2022, nguy cơ C