bệnh án nội thận hội chứng thận hư

Bệnh sử●BN khai, Cách nhập viện 1 tháng, BN đột ngột phù 2 chân tăng dần, phù nhiều vào buổi sáng, giảm vào buổi chiều, ấn lõm, không đau – nóng - đỏ bề mặt da.. Tình trạng phù 2 chân kh

Bệnh án Nội thận

Hội chứng thận hưBS 18 tháng – Phạm Từ Minh Phương

Hành chính

● Họ và tên: Nguyễn Ngọc Mỹ C

● Giới: Nữ

● Năm sinh: 2003 (21 tuổi)

● Nghề nghiệp: Công nhân

● Địa chỉ: Hóc Môn, TP Hồ Chí Minh

● Ngày giờ nhập viện: 07 giờ 18 phút ngày 18/3/2024

● Ngày giờ nhập khoa Nội Cơ xương khớp: 09 giờ 00 phút ngày 18/3/2024

● Ngày chuyển khoa Nội Thận: 09 giờ 30 phút ngày 20/03/2024

Lý do nhập viện

Khó thở

Bệnh sử

●BN khai, Cách nhập viện 1 tháng, BN đột ngột phù 2 chân tăng dần, phù nhiều vào

buổi sáng, giảm vào buổi chiều, ấn lõm, không đau – nóng - đỏ bề mặt da Tình trạng phù 2

chân không giảm, phù diễn tiến lan lên mặt, bụng kèm theo BN khó thở, liên tục, 2 thì =>

Nhập khoa cấp cứu BV Thống Nhất

●Trong quá trình bệnh, BN tăng khoảng 6kg/tháng (40kg -> 46kg), tiểu vàng sậm,

lượng #300ml/24h, lượng nước nhập #1.500ml/24h, không tiểu gắt buốt, không tiểu máu, tiêu

phân vàng sệt #1 lần/ngày, không ho, không sốt, không đau họng, không đau ngực, không đau bụng, không vàng da, vàng mắt, không buồn nôn/nôn, không bỏng, không chấn thương, không viêm họng, nhiễm trùng da trước đó, không đau đầu, không chóng mặt Chán ăn, cảm thấy mệt mỏi

● Phổi trong, không ran

● Bụng mềm Ấn không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm

• SpO2: 96%

Tiền căn

Bản thân

● Nội khoa:

○ Chưa ghi nhận phù trước đây

○ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, thận, mạch máu trước đây

○ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học, chuyển hoá trước đây

○ Chưa ghi nhận nổi hồng ban, viêm họng, đau nhức khớp, uống thuốc nam – bắc

● Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường

● Dị ứng: Chưa ghi nhận bất thường

● Thuốc: Không ghi nhận được toa thuốc uống trước đó

● Thói quen:

○ Hút thuốc lá, rượu bia: không

○ Ăn uống: BN ăn uống chế độ bình thường, không kiêng cữ

Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

○ Không ngón tay dùi trống, không móng trắng, không vàng da, không ban da, không lòng bàn tay son.

Nhịp tim đều, tần số # 80 lần/phút T1, T2 đều rõ Không âm thổi bệnh lý

○Phổi: Rung thanh đều hai bên Gõ trong khắp 2 phế trường Âm phế bào đều hai bên Không rale.

Khám (29/3 - N11 sau nhập viện)

○ Bụng:

■Bụng cân đối, rốn lõm, không u - sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, di động khi thở.

■NĐR: 5l/p, không âm thổi động mạch thận, không âm thổi động mạch chủ bụng

Tóm tắt bệnh án

BN nữ, 21 tuổi, nhập viện vì khó thở Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

● Triệu chứng cơ năng

=> Nghĩ nhiều nguyên nhân phù toàn thân là do bệnh lý tại thận

Phù do thậnHội chứng

thận hưViêm cầu thận cấpTổn thương thận cấpBệnh thận mạn

Hội chứng thận hư – Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: phù toàn thân, tiểu ít

Protein TP (g/L) 42.142.5

Soi cặn lắng nước tiểu21/03

Bạch cầu (/QT 40x)7-8Hồng cầu (/QT 40x)9-11Tinh thể (/QT 40x)Âm tínhTrụ (/QT 40x)Âm tínhTế bào biểu mô (/QT 40x)3-5

Khác (/QT 40x)Negative (-)

Protein niệu 24h (27/3): 6.39g/24h (Vnt = 1.4 lít)

Hội chứng thận hư – Chẩn đoán nguyên nhân

C3 (mg/dL) 102.97C4 (mg/dL) 28.44

Hội chứng thận hư – Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Hội chứng thận hư – Chẩn đoán biến chứng● Nhiễm trùng:

○ Viêm mô tế bào: vùng da phù không sưng, nóng, đỏ, đau => không nghĩ

○ Viêm phúc mạc nguyên phát: BN không sốt, lạnh run, không đau bụng lan toả => Không nghĩ

● Tắc mạch: thường gặp thuyên tắc phổi, TM thận, TM sâu chi dưới

○ Thuyên tắc phổi: BN khởi phát khó thở sau khi phù, không đau ngực kiểu màng phổi, không ho ra máu/ho khan => không nghĩ

○ Thuyên tắc TM thận: BN không đau hông lưng, không tiểu máu => không loại trừ

○ Thuyên tắc TM sâu chi dưới: BN không có sưng, đau, đỏ vùng phù.

=> Đề nghị D-dimer, Siêu âm bụng, XQ ngực thẳng, Siêu âm Doppler mạch máu 2 chi dưới

● Suy thận cấp: BN có tiểu ít => Không loại trừ => Đề nghị BUN, Creatinin máu, eGFR

Hội chứng thận hư – Chẩn đoán biến

○Không có huyết khối trong lòng tĩnh mạch.

●HỆ TĨNH MẠCH SÂU

○Đường kính tĩnh mạch không dẫn, ấn xẹp hoàn toàn, phổ dòng máu thay đổi theo nhịp thở.○Chân trái có dòng chảy phụt ngược khi làm

Creatinin máu (mmol/L)

eGFR 109.97 170.88 109.97

Hội chứng Viêm thận

Hoàng Văn Sỹ, Quách Trọng Đức (2023) Tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa (Ấn bản lần 2)

Nhà xuất bản Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh

Chẩn đoán xác định

Hội chứng thận hư không thuần tuý nguyên phát biến chứng tăng đông – Hạ kali máu – Hạ calci máu TP – Thể trạng gầy

Điều trị triệu chứng - Phù

Chỉ định truyền Albumin

●Phù kháng trị với thuốc lợi tiểu

●Nghi ngờ STC trước thận do giảm V máu (HA thấp, tay chận lạnh, Na niệu <10mEq/L, FeNa <1%, BUN/creatinine tăng

●Không truyền vì lý do albumin giảm đơn thuần

Liều 0,5g/kg/ngày, truyền cách ngày, 7-10 ngày

Tuy nhiên bệnh nhân có phù nhiều, albumin máu <25g/L  dùng Albumin 20% hoặc 25% lọ 50 ml, 100ml

Điều trị đặc hiệu

●BN HCTH lần đầu: sử dụng Prednisolon 1mg/kg/ngày (max 80mg) trong ít nhất 4 tuần

●Đánh giá đáp ứng điều trị sau 4-6 tuần

●Cần theo dõi các biến chứng như: Nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, đái thao đường, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn tâm thần, hội chứng giả cushing

2.Giảm đạm máu

3.Hạ kali máu: Kaliclorid 600mg 2v x 2(u)

4.Điều trị bổ sung: Vitamin D, Calcium

Điều trị biến chứng: tăng đông

• Tránh mất nước

• Sử dụng Heparin TLPT thấp hoặc Wafarin 3-6 tháng• Theo dõi INR

Amiparen 10% 200ml TTM XXg/phSolumedrol 40mg 1 ống (TMC) Scanneuron 1v x 2(u)

Vitamin C 1g 1v(u)Axitan 40mg 1v(u)

Diễn tiến lâm sàng

NgàyLâm sàngCận lâm sàngĐiều trị

18/3 - 19/3 BN điều trị tại Nội cơ xương khớp

Na/K/Cl: 141/2.9/102

Calci TP: 1.96 mmol/L

Albumin máu: 15.3g/LProtein TP: 42.1 g/LProtein niệu: 6.82 g/L

Ure/Creatinin máu: 6.48/43 > 6.1/63.0

-Glucose máu: 6.0mmol/LAST/ALT: 17.9/6.93Cholesterol TP/Triglycerid

Diễn tiến lâm sàng

NgàyLâm sàngCận lâm sàngĐiều trị

25/3 – 01/4•Tỉnh, tiếp xúc tốt

•HA 120/80mmHg

•Không đau ngực Không khó thở Không sốt

•Phù toàn thân giảm

•Than đau xót vùng thượng vị

•CN: 47kg (25/3) -> 46,9kg (27/3) -> 46,3kg (28/3)

Hgb: 10.8 -> 10.1PLT: 270 -> 274Na/K/Cl: 140/3.3/107 -> 140/3.4/101

CRP: 7.51mg/L

Albumin máu: 14.6g/LTPTNT: PRO 1.5g/L

Protein niệu/24 giờ:

Cảm ơn thầy,

các anh/chị và các bạn đã lắng nghe