bệnh án nội thận hội chứng thận hư

Bệnh sử●BN khai, Cách nhập viện 1 tháng, BN đột ngột phù 2 chân tăng dần, phù nhiều vào buổi sáng, giảm vào buổi chiều, ấn lõm, không đau – nóng - đỏ bề mặt da.. Tình trạng phù 2 chân kh

Bệnh án Nội thận

Hội chứng thận

hưBS 18 tháng – Phạm Từ Minh Phương

Hành chính

● Họ và tên: Nguyễn Ngọc Mỹ C

● Giới: Nữ

● Năm sinh: 2003 (21 tuổi)

● Nghề nghiệp: Công nhân

● Địa chỉ: Hóc Môn, TP Hồ Chí Minh

● Ngày giờ nhập viện: 07 giờ 18 phút ngày 18/3/2024

● Ngày giờ nhập khoa Nội Cơ xương khớp: 09 giờ 00 phút ngày 18/3/2024

● Ngày chuyển khoa Nội Thận: 09 giờ 30 phút ngày 20/03/2024

Lý do nhập viện

Khó thở

Bệnh sử

●BN khai, Cách nhập viện 1 tháng, BN đột ngột phù 2 chân tăng dần, phù nhiều vào

buổi sáng, giảm vào buổi chiều, ấn lõm, không đau – nóng - đỏ bề mặt da Tình trạng phù 2

chân không giảm, phù diễn tiến lan lên mặt, bụng kèm theo BN khó thở, liên tục, 2 thì =>

Nhập khoa cấp cứu BV Thống Nhất

●Trong quá trình bệnh, BN tăng khoảng 6kg/tháng (40kg -> 46kg), tiểu vàng sậm,

lượng #300ml/24h, lượng nước nhập #1.500ml/24h, không tiểu gắt buốt, không tiểu máu, tiêu

phân vàng sệt #1 lần/ngày, không ho, không sốt, không đau họng, không đau ngực, không đau bụng, không vàng da, vàng mắt, không buồn nôn/nôn, không bỏng, không chấn thương, không viêm họng, nhiễm trùng da trước đó, không đau đầu, không chóng mặt Chán ăn, cảm thấy mệt mỏi

● Phổi trong, không ran

● Bụng mềm Ấn không điểm đau khu trú, gan lách

Tiền căn

Bản thân

● Nội khoa:

○ Chưa ghi nhận phù trước đây

○ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, thận, mạch máu trước đây

○ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý huyết học, chuyển hoá trước đây

○ Chưa ghi nhận nổi hồng ban, viêm họng, đau nhức khớp, uống thuốc nam – bắc

● Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường

● Dị ứng: Chưa ghi nhận bất thường

● Thuốc: Không ghi nhận được toa thuốc uống trước đó

● Thói quen:

○ Hút thuốc lá, rượu bia: không

○ Ăn uống: BN ăn uống chế độ bình thường, không kiêng cữ

Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường

○ Tuyến giáp không to, khí quản không di lệch

○ Không TM cổ nổi tư thế 45 o

● Ngực:

○ Lồng ngực cân đối, di động khi thở, không u – sẹo mổ cũ, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ, khoang liên sườn không dãn rộng

○ Tim: Không ổ đập bất thường Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm2 Dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-) Không rung miêu Nhịp tim đều, tần số # 80 lần/phút T1, T2 đều rõ Không âm thổi bệnh lý

○ Phổi: Rung thanh đều hai bên Gõ trong khắp 2 phế trường Âm phế bào đều hai bên Không rale.

Khám (29/3 - N11 sau nhập viện)

○ Bụng:

■ Bụng cân đối, rốn lõm, không u - sẹo, không tuần hoàn bàng hệ, di động khi thở.

■ NĐR: 5l/p, không âm thổi động mạch thận, không âm thổi động mạch chủ bụng

Tóm tắt bệnh án

BN nữ, 21 tuổi, nhập viện vì khó thở Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:

● Triệu chứng cơ năng

=> Nghĩ nhiều nguyên nhân phù toàn thân là do bệnh lý tại thận

Phù do thận Hội chứng

thận hư Viêm cầu thận cấp Tổn thương thận cấp Bệnh thận mạn

Hội chứng thận hư – Chẩn đoán

L) norm Norm norm

GLU (mmol/L) norm Norm Norm

BIL (mcmol/L) neg Neg neg

KET neg Neg Neg

S.G 1.022 1.037 1.013

BLD (Ery/uL) 50 250 150

PRO (g/L) 5 5 1.5

NIT Neg Neg Neg

LEU (Leu/uL) 500 25 Neg

Protein TP (g/L) 42.1 42.5

Soi cặn lắng nước tiểu 21/03

Bạch cầu (/QT 40x) 7-8 Hồng cầu (/QT 40x) 9-11 Tinh thể (/QT 40x) Âm tính Trụ (/QT 40x) Âm tính

Tế bào biểu mô (/QT 40x) 3-5 Khác (/QT 40x) Negative (-)

Protein niệu 24h (27/3): 6.39g/24h (Vnt = 1.4 lít)

Hội chứng thận hư – Chẩn đoán

Hội chứng thận hư – Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Hội chứng thận hư – Chẩn đoán biến chứng● Nhiễm trùng:

○ Viêm mô tế bào: vùng da phù không sưng, nóng, đỏ, đau => không nghĩ

○ Viêm phúc mạc nguyên phát: BN không sốt, lạnh run, không đau bụng lan toả => Không nghĩ

● Tắc mạch: thường gặp thuyên tắc phổi, TM thận, TM sâu chi dưới

○ Thuyên tắc phổi: BN khởi phát khó thở sau khi phù, không đau ngực kiểu màng phổi, không ho ra máu/ho khan => không nghĩ

○ Thuyên tắc TM thận: BN không đau hông lưng, không tiểu máu => không loại trừ

○ Thuyên tắc TM sâu chi dưới: BN không có sưng, đau, đỏ vùng phù

=> Đề nghị D-dimer, Siêu âm bụng, XQ ngực thẳng, Siêu âm Doppler mạch máu 2 chi dưới

● Suy thận cấp: BN có tiểu ít => Không loại trừ => Đề nghị BUN, Creatinin máu, eGFR

Hội chứng thận hư – Chẩn đoán biến

○ Nội mạc không dây

○ Không có xơ vữa.

○ Phổ Doppler động mạch chi dưới dạng ba pha, vận tốc dòng máu trong giới hạn bình thường.

● HỆ TĨNH MẠCH NÔNG

○ Đường kinh tĩnh mạch hiền lớn và hiển bé không dãn, ấn xẹp hoàn toàn, phố dòng máu thay đổi theo nhịp thở Không có dòng chảy phụt ngược khi làm nghiệm pháp Valsalva.

○ Không có huyết khối trong lòng tĩnh mạch.

Hội chứng Viêm thận

Hoàng Văn Sỹ, Quách Trọng Đức (2023) Tiếp cận chẩn đoán bệnh nội khoa (Ấn bản lần 2)

Nhà xuất bản Đại học Quốc gia thành phố Hồ Chí Minh

Chẩn đoán xác định

Hội chứng thận hư không thuần tuý nguyên phát biến chứng tăng đông – Hạ kali máu – Hạ calci máu TP – Thể trạng gầy

Điều trị triệu chứng - Phù

Chỉ định truyền Albumin

● Phù kháng trị với thuốc lợi tiểu

● Nghi ngờ STC trước thận do giảm V máu (HA thấp, tay chận lạnh,

Na niệu <10mEq/L, FeNa <1%, BUN/creatinine tăng

● Không truyền vì lý do albumin giảm đơn thuần

Liều 0,5g/kg/ngày, truyền cách ngày, 7-10 ngày

Tuy nhiên bệnh nhân có phù nhiều, albumin máu <25g/L  dùng

Albumin 20% hoặc 25% lọ 50 ml, 100ml

Điều trị đặc hiệu

● BN HCTH lần đầu: sử dụng Prednisolon 1mg/kg/ngày (max 80mg) trong ít nhất 4 tuần

● Đánh giá đáp ứng điều trị sau 4-6 tuần

● Cần theo dõi các biến chứng như: Nhiễm khuẩn, tăng huyết áp, đái thao đường, xuất huyết tiêu hóa, rối loạn tâm thần, hội chứng giả cushing

2 Giảm đạm máu

3 Hạ kali máu: Kaliclorid 600mg 2v x 2(u)

4 Điều trị bổ sung: Vitamin D, Calcium

Điều trị biến chứng: tăng đông

• Tránh mất nước

• Sử dụng Heparin TLPT thấp hoặc Wafarin 3-6 tháng

• Theo dõi INR

Điều trị cụ thể

Briozcal 500mg 1v x 2(u)

Albumin Human 20% 50ml 1 chai (TTM) XVg/ph

Lasix 20mg 1 ống (TMC) sau truyền Albumin 30 phútKaliclorid 600mg 2v x 2(u)

Diễn tiến lâm sàng

Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Điều trị

18/3 - 19/3 BN điều trị tại Nội cơ xương khớp

Na/K/Cl: 141/2.9/102

Calci TP: 1.96 mmol/L

Albumin máu: 15.3g/L Protein TP: 42.1 g/L Protein niệu: 6.82 g/L

> 6.1/63.0 Glucose máu: 6.0mmol/L AST/ALT: 17.9/6.93 Cholesterol TP/Triglycerid

Diễn tiến lâm sàng

Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Điều trị

25/3 – 01/4 • Tỉnh, tiếp xúc tốt

• HA 120/80mmHg

• Không đau ngực Không khó thở Không sốt

• Phù toàn thân giảm

• Than đau xót vùng thượng vị

• CN: 47kg (25/3) -> 46,9kg (27/3) -> 46,3kg (28/3)

> 140/3.4/101 CRP: 7.51mg/L

Albumin máu: 14.6g/L TPTNT: PRO 1.5g/L

Protein niệu/24 giờ:

Câu hỏi

1 Những trường hợp BN HCTH không cần chỉ định sinh thiết thận

ngay khi chẩn đoán?

2 Sử dung thuốc chống đông máu để dự phòng tắc mạch ở bệnh

nhân HCTH

3 Phân biệt các thể HCTH nguyên phát khi bệnh nhân không có

kết quả sinh thiết thận

Cảm ơn thầy,

các anh/chị và các bạn đã lắng nghe