Bệnh Án khoa phục hồi chức năng bệnh viện chỉnh hình – phục hồi chức năng Đà nẵng 2

Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán tai biến mạch máu não thể nhồi máu và điều trị nội khoa trong vòng 1 tuần sau đó... - Đại tiện, tiểu tiện tự chủ Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Liệt

-BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG KHOA Y DƯỢC

BỆNH ÁN KHOA: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH – PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐÀ NẴNG

Sinh viên thực hiện: Huỳnh Công Bình YK19A

I HÀNH CHÍNH:

1.Họ và tên bệnh nhân: Lê L

2.Giới tính: Nam

3.Tuổi: 73

4.Dân tộc: Kinh

5.Nghề nghiệp: Hưu

6.Địa chỉ: Ngũ Hành Sơn – Đà Nẵng

7.Ngày vào viện: 08:40 ngày 24/10/2023

8.Ngày làm bệnh án: 8:00 ngày 25/10/2023

II.BỆNH SỬ:

1.Lí do vào viện: Liệt nửa người (P)/tai biến mạch máu não thể nhồi máu 9 tháng

2.Quá trình bệnh lý:

Các nhập viện 9 tháng bệnh nhân đang ăn cơm thì đột ngột cảm thấy choáng, không nói được, yếu liệt tứ chi, không thể cử động nên được người nhà đưa vào bệnh viện Đà Nẵng Tại đây bệnh nhân được chẩn đoán tai biến mạch máu não thể nhồi máu và điều trị nội khoa trong vòng 1 tuần sau đó

chuyển qua bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Đà Nẵng để tiếp tục điều trị và theo dõi Hiện tại 9 tháng sau tai biến bệnh nhân đã nói được tuy nhiên vẫn chưa tự đi lại được nên vào viện

 Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp, hạch ngoại vi không lớn

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

- Liệt nửa người phải

- Cơ lực chi trên: 2/5

- Cơ lực chi dưới: 3/5

- Tăng trương lực cơ nửa người bên (P)

- Chưa đi lại được, sinh hoạt phụ thuộc

- Đang tập đứng với người trợ giúp

- Không đau ngực, tim đều, đập trùng mạch quay

- Phổi thông khí tốt, chưa nghe rales

- Ăn uống được, bụng mềm, gan lách sờ không chạm

Sinh hiệu:

Mạch: 57 lần/phút Nhiệt: 37 độ Huyết áp: 120/70mmHg Tần số thở: 20 lần/phút

- Đại tiện, tiểu tiện tự chủ

 Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Liệt nửa người (P)/tai biến mạch máu não thể nhồi máu 9 tháng

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp

- Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ:

1.Bản thân:

- Tăng huyết áp 3 năm được chẩn đoán tại bệnh viện Đà Nẵng Điều trị đều đặn hằng ngày bằng

Hyvalorplus (valsartan 80mg và Amlodipine 5mg) x 1 viên/ ngày

- Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý nội khoa khác như đái tháo đường, tăng mỡ máu…

- Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đây

- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

- Thói quen: Không sử dụng rượu bia, thuốc lá

2.Gia đình: Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (08:00 NGÀY 25/10/2023):

1.Toàn thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác, GCS 15 điểm

- Da niêm mạc hồng hào, không loét

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp, hạch ngoại vi không lớn

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

- Thể trạng trung bình: BMI 20.9 (CN: 57kg, CC: 165cm)

2.Cơ quan:

a)Thần kinh – cơ xương khớp:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Vận động:

+ Vận động thụ động: Các khớp tứ chi vận động hết tầm vận động

+ Cơ lực: Tay (T) 5/5 Chân (T) 5/5

Tay (P) 2/5 Chân (P) 3/5

+ Trương lực cơ: Nửa người bên (P) tăng: Độ gập duỗi giảm, độ chắc cơ tăng, độ ve vẩy giảm Nửa người bên (T): Trương lực cơ bình thường

+ Phản xạ gân xương: Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, tứ đầu đùi, gót bên (P) tăng, bên (T) bình

Sinh hiệu:

Mạch 60 lần/phút Nhiệt: 37 độ C Huyết áp: 120/70 mmHg Tần số thở: 20 lần/phút

+ Babinski (-), Hoffman (-)

- Cảm giác:

+ Cảm giác nông còn: Nhận cảm được đau, nhiệt

+ Cảm giác sâu bình thường

- 12 đôi dây thần kinh sọ:

+ Dây I: Nhận biết và phân biệt được các mùi

+ Dây II: Hai mắt nhìn rõ, không mờ, không khiếm khuyết thị trường

+ Dây III, IV, VI: Các cơ vận nhãn bình thường, phản xạ ánh sáng (+)

+ Dây V: Cảm giác vùng mặt bình thường, trương lực cơ nhai chưa ghi nhận bất thường

+ Dây VII: Không mất nếp mũi má, không mất nếp nhăn trán, nhân trung không lệch, miệng không méo, Charles Bell (-) 2 bên

+ Dây VIII: Thính lực 2 bên bình thường, đều nhau

+ Dây IX, X, XI, XII: Nói bình thường, nuốt được, cơ ức đòn chũm bình thường, vị giác bình thường

- Dấu màng não (-)

- Các khớp không sưng nề, không đau

b)Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở gian sườn V đường trung đòn trái

- Mạch ngoại vi bắt rõ, chi ấm, CRT <2s

- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c)Hô hấp:

- Không ho, không khạc đờm, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 phổi

- Phổi thông khí tốt, chưa nghe rales

d)Tiêu hóa:

- Ăn uống tạm, không buồn nôn, không nôn, không đau bụng

- Đại tiện bình thường, tự chủ

- Bụng mềm không chướng, ấn không đau, gan lách sờ không chạm

- Không có phản ứng thành bụng

e)Tiết niệu:

- Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng đau

- Không có cầu bàng quang

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f) Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

3.Lượng giá chức năng:

- Chức năng hoạt động và di chuyển:

Chức năng di chuyển tại giường Thay đổi vị trí từ ngồi sang đứng

Lăn nghiêng sang bên

(P)

ĐL Từ ngồi xổm sang đứng TG

N Lăn nghiêng sang bên

(T)

TGI Từ đứng sang ngồi xổm TG

N

Từ nằm ngửa sang ngồi TG

N

Đứng lên từ sàn nhà TG

N

Từ ngồi sang nằm ngửa TG

N

Ngồi xuống sàn nhà TG

N Trồi lên TGI Từ đứng sang ngồi trên ghế TG

N Trụt xuống TGI Di chuyển từ giường sang xe lăn, ghế;

ngược lại

TG N Ghi chú : Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp ít : TGI Độc lập : ĐL

- Đi lại :

Dáng đi: chưa đánh giá được

Khoảng cách: chưa đánh giá được

Chịu trọng lực: chưa đánh giá được

Dụng cụ trợ giúp: xe lăn

- Khả năng sử dụng dụng cụ: Chưa thể sử dụng đũa, muỗng, lược chải tóc…

- Khả năng nhai nuốt: Bệnh nhân nhai nuốt bình thường

- Thay quần áo, vệ sinh cá nhân còn phụ thuộc nhiều vào người trợ giúp

V CẬN LÂM SÀNG:

1.Công thức máu (25/10):

2.Sinh hóa máu (25/10):

Định lượng Glucoose 5.9 mmol/L

Định lượng Ure 5.9 mmol/L

Định lượng Creatinine 73 umol/L

Cholestorol TP 3.9 mmol/L

Triglycerid 1.7 mmol/L

3.Điện tim thường (25/10):

- Nhịp xoang, tần số 58 lần/phút

- Trục trung gian

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1.Tóm tắt: Bệnh nhân nam 73 tuổi vào viện vì liệt nửa người (P), tiền sử tai biến mạch máu não thể

nhồi máu 9 tháng Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng em rút ra một số hội chứng

và dấu chứng sau:

- Hội chứng liệt cứng nửa người (P):

+ Không đi lại được, cơ lực tay (P) 2/5, chân (P) 3/5

+ Trương lực các cơ chi bên (P) tăng: Độ gập duỗi giảm, độ chắc cơ tăng, độ ve vẩy giảm

+ Phản xạ gân xương bên (P) tăng

- Dấu chứng có giá trị khác:

+ Cơ lực tay (T) 5/5, chân (T) 5/5

+ Tiểu tiện, đại tiện tự chủ

+ Không loét ép

+ Đột quỵ thể nhồi máu chẩn đoán 9 tháng trước tại bệnh viện Đà Nẵng

+ Tiền sử tăng huyết áp 3 năm

 Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Liệt nửa người (P) giai đoạn liệt cứng/tai biến mạch máu não thể nhồi máu 9 tháng

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp

- Biến chứng: Chưa

2.Biện luận:

a)Bệnh chính:

- Bệnh nhân nam 73 tuổi được chẩn đoán tai biến mạch máu não thể nhồi máu 9 tháng trước tại bệnh

viện Đà Nẵng Sau điều trị bệnh nhân được chuyển sang bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Đà Nẵng để điều trị phục hồi chức năng liệt nửa người (P) Hiện tại 9 tháng sau tai biến bệnh nhân vẫn chưa tự đi lại được, thăm khám lâm sàng ghi nhân cơ lực tay (P) 2/5, chân (P)3/5, tay (T) 5/5, chân (T) 5/5 nên chẩn đoán liệt nửa người (P) cho bệnh nhân này

- Giai đoạn: Bệnh nhân có hội chứng liệt cứng nửa người bên (P) với cơ lực các cơ bên (P) giảm,

trương lực các cơ bên (P) tăng, phản xạ gân xương bên (P) tăng nên chẩn đoán giai đoạn liệt cứng b)Bệnh kèm: Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp cách đây 3 năm tại bệnh viện Đà Nẵng, hiện đang điều trị đều đặn hằng ngày với Valsartan 80 mg và Amlodipine 5mg 1 viên uống sáng, ghi nhận huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện và tại thời điểm thăm khám đều nằm trong giới hạn bình thường, trên lâm sàng bệnh nhân cũng không có biểu hiện lâm sàng của tăng huyết áp như đau đầu, chóng mặt, huyết áp trong giá trị bình thường nên em nghĩ bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc tăng huyết áp

3.Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Liệt nửa người (P) giai đoạn liệt cứng/tai biến mạch máu não thể nhồi máu 9 tháng

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp

- Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ:

1.Mục tiêu và nguyên tắc chung:

- Gia tăng trương lực cơ nửa người bên (P).

- Duy trình vận động nửa người bên (T).

- Đối với tình trạng liệt cứng khi khi tập các bài tập cần giải phóng tình trạng co cứng cơ trước: Ức chế

trương lực cơ ở tay và ức chế trương lực cơ ở chân

- Đề phòng bệnh lý thứ phát: tắc nghẽn đường hô hấp, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu,

loét, cứng khớp,…

- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng.

- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não: Điều trị tăng huyết áp.

2.Kế hoạch điều trị:

- Dinh dưỡng: Ăn những thức ăn mềm, dễ tiêu hóa nhưng đầy đủ chất dinh dưỡng, các thực phẩm giàu

vitamin như trái cây, rau, uống đủ nước, hạn chế ăn mặn, thức ăn dầu mỡ, không sử dụng các chất kích thích như rượu, bia, cà phê, thuốc lá…

- Nội khoa:

+ Acetylsalicylic acid 81mg x 1 viên ( uống sáng)

+ Hyvalorplus (valsartan 80mg và Amlodipine 5mg) x 1 viên/ ngày

- Chống loét:

+ Nằm trên đệm nước, đệm mềm

+ Giữ gìn da, ga trải giường sạch sẽ và khô, nhất là những vùng bị tỳ đè có nguy cơ loét ép

+ Thường xuyên thay đổi tư thế bệnh nhân

+ Hướng dẫn thành viên gia đình, bệnh nhân cách phát hiện vết loét do đè ép, thường xuyên kiểm tra da ở những vị trí nguy cơ để phát hiện sớm

- Phòng ngừa bệnh lý thứ phát như nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu:

+ Vệ sinh răng miệng thường xuyên 2 lần/ngày

+ Vệ sinh bộ phận sinh dục sạch sẽ

+ Tránh nằm lâu

- Vận động trị liệu:

+ Đặt bệnh nhân ở tư thế đúng, thoải mái, tránh các tư thế xấu kích thích gây đau, đè ép bệnh nhân, nằm hướng bên liệt ra ngoài

+ Hướng dẫn bệnh nhân, người nhà các tư thế nằm đúng, nằm ngửa, nằm nghiêng trái, phải

+ Hướng dẫn bệnh nhân, người nhà các cách chuyển đổi tư thế đúng

+ Xoa bóp chi liệt

+ Tập vận động thụ động bên liệt, tránh bất động lâu gây teo cơ, cứng khớp

+ Duy trì vận động chủ động bên lành.

+ Hướng dẫn bệnh nhân các bài tập vận động hỗ trợ từ bên lành

+ Tập các động tác sinh hoạt, tự phục vụ cho bệnh nhân: Cần hỗ trợ bệnh nhân các động tác ăn uống, chải đầu, đánh răng, rửa mặt, thay quần áo, tắm rửa

+ Hỗ trợ tập ngồi dậy, tập thăng bằng và tập đứng cho bệnh nhân

+ Sau khi bệnh nhân đứng vững tập đi cho bệnh nhân trong thanh song song, sau đó tập tự đi và cuối cùng tập đi lên xuống cầu thang

- Vật lý trị liệu:

+ Siêu âm điều trị

+ Điện châm

+ Điều trị bằng từ trường

- Hỗ trợ về tâm lý:

+ Khuyến kích người nhà, người xung quanh hỗ trợ, nân đỡ, động viên, tâm sự, kích thích nhận thức

về xung quanh

+ Tránh làm bệnh nhân kích động

- Phục hồi chức năng tại cộng đồng và hướng nghiệp sau xuất viện:

+ Khuyến khích bệnh nhân tự thực hiện các sinh hoạt hàng ngày, tự chăm sóc bản thân

+ Tăng cường giao tiếp xã hội, thăm bạn bè tạo tâm lí thoải mái.

+ Tạo cơ hội để bệnh nhân tiếp cận với các dịch vụ công cộng như: Y tế - phục hồi chức năng, giáo dục, thể thao, văn hóa…

+ Khuyến khích tham gia các câu lạc bộ, tổ chức người khuyết tật nếu có

+ Gia đình tham gia động viên, cổ vũ bệnh nhân luyện tập

- Thay đổi thiết kế xây dựng tại nhà/môi trường xung quanh: Có thể sửa sang lại lối đi bộ, độ rộng của

cửa, chiều cao của nơi vệ sinh và bếp, chổ tắm giặt để kích thích bệnh nhân có thể tự chăm sóc bản thân một cách độc lập

VIII.TIÊN LƯỢNG: Dè dặt

Bệnh nhân liệt cứng nửa người (P) sau 9 tháng cơ lực có cải thiện tuy nhiên vẫn còn thấp và chưa tự

đi lại được, sinh hoạt cần người nhà hỗ trợ nhiều, chức năng vận động cần thời gian dài để hồi phục hoặc có thể không lấy lại được nếu bệnh nhân không tập phục hồi chức năng hoặc tập không đúng cách có thể gây ra các biến chứng thứ phát như loét tì đè, huyết khối tĩnh mạch, viêm nhiễm… ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân và người nhà Bệnh nhân lớn tuổi kèm tăng huyết áp có nguy

cơ bị tái phát