Bệnh Án khoa da ii bệnh viện da liễu thành phố Đà nẵng

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách đây hơn 10 năm với triệu chứng nổi mảng đỏ và tróc vảy trắng ở thân mình và da đầu kèm ngứa ít, bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bệnh vẩy nến

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC KĨ THUẬT Y DƯỢC ĐÀ NẴNG

KHOA Y

BỆNH ÁN KHOA DA II

BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHỐ ĐÀ NẴNG

Lớp YK06B

Danh sách nhóm:

1 Kiều Châu Thảo Nguyên

2 Nguyễn Ích Nguyên

3 Phan Hồng Nguyên

4 Trần Văn Nhật

5 Hồ Tuyết Nhung

6 Nguyễn Thị Quỳnh Như

ĐÀ NẴNG - 2024

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT BỆNH VIỆN DA LIỄU ĐÀ NẴNG

Y DƯỢC ĐÀ NẴNG

Điểm Nhận xét của Bác sĩ

BỆNH ÁN DA LIỄU KHOA DA II

1 Họ và tên: TRẦN VĂN BẰNG

2 Tuổi: 55 tuổi

3 Giới tính: Nam

4 Nghề nghiệp: Già

5 Địa chỉ: Mân Thái, Sơn Trà, Đà nẵng

6 Ngày giờ vào viện: 10h ngày 26/09/2024

7 Ngày giờ làm bệnh án: 8h ngày 4/10/2024

1 Lý do vào viện: nổi mảng da đỏ + ngứa

2 Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách đây hơn 10 năm với triệu chứng nổi mảng đỏ và tróc vảy trắng ở thân mình và da đầu kèm ngứa ít, bệnh nhân được chẩn đoán

và điều trị bệnh vẩy nến thể mảng tại Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng Trong quá trình điều trị có những đợt khỏi hẳn da trở về bình thường và có những đợt bùng phát trung bình 1 lần/năm Cách nhập viện 5 ngày bệnh nhân xuất hiện các mảng da đỏ kèm ngứa Các mảng đỏ ranh giới rõ với

da lành, bề mặt các mảng da đỏ có các vảy trắng khô, dễ bong, tập trung nhiều vùng tay chân, thân mình đối xứng hai bên kèm rải rác vùng da đầu, mặt Đến sáng ngày nhập viện các triệu chứng nặng lên với các

mảng đỏ nổi nhiều hơn kèm ngứa nhiều nên bệnh nhân đến khám và nhập viện tại bệnh viện Da liễu Đà Nẵng

- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

- Dấu hiệu sinh tồn

₊ Mạch: 80 lần/phút

₊ Nhiệt: 37oC

₊ Nhịp thở: 20 lần/phút

₊ Huyết áp: 120/80 mmHg

₊ Cân nặng: 51kg

₊ Chiều cao: 1,53m BMI= 21.7 → Thể trạng trung bình

⁃ Tổn thương cơ bản: Mảng da đỏ, giới hạn rõ, bề mặt có vảy trắng dễ bong phân bố ở khắp mặt đầu, thân mình, tay chân BSA > 20%

⁃ Móng tay xù xì

⁃ Bệnh nhân đau khớp gối, cổ tay, cột sống thắt lưng

⁃ Bệnh chính: Vẩy nến thể mảng

⁃ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Viêm đa khớp

⁃ Biến chứng: Chưa

- 27/9: Các thương tổn da chưa tiến triển gì, vảy nhiều, ngứa Thăm khám nội Tim mạch, nội Cơ - Xương - Khớp được chẩn đoán: Bệnh viêm khớp vẩy nến khác/ Thoái hóa cột sống thắt lưng/ THA

- 28 - 30/9: Thương tổn da còn đỏ, vảy.Các khớp giảm đau ít Chuyển khám chuyên khoa Nội- Thận huyết học - Bệnh viện Đà Nẵng

- 2/10: Thương tổn thân mình, tay, chân, mặt mặt đỏ, da đầu nhiều vảy dày, ngứa Các khớp đỡ đau nhức Chẩn đoán CK: Thiếu máu/ Suy Thận

- 3 - 4/10: Thương tổn giảm đỏ, còn vảy, giảm ngứa Các khớp đỡ đau nhức

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Nội khoa

₊ Viêm đa khớp cách đây khoảng 10 năm

₊ Thoái hóa cột sống cách đây khoảng 12 năm

₊ Tăng huyết áp khoảng 10 năm đang điều trị Hatlop (Irbesartan)

150 mg x 1 viên/lần/ngày

- Da liễu: vẩy nến thể mảng cách đây hơn 10 năm

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa

- Dị ứng: chưa ghi nhân bệnh lý dị ứng thuốc, thức ăn

- Hút thuốc 20 gói x năm, đã ngưng 12 năm, rượu bia đã ngưng khi phát hiện vảy nến

2 Gia đình:

Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

₊ Mạch: 80 lần/phút

₊ Huyết áp: 110/80 mmHg

₊ Nhiệt độ: 37ºC

₊ Nhịp thở: 20 lần/phút

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy

a Da và phần phụ của da:

- Da:

₊ Mảng màu đỏ, giới hạn rõ, không tẩm nhuận, tập trung nhiều tay

chân, thân mình đối xứng hai bên kèm rải rác vùng da đầu

₊ Còn ngứa ít

₊ Còn ít vảy khô trắng dễ bong rải rác vùng

- Móng:

₊ Móng tay cái màu vàng, dày, xù xì, mủn, đối xứng hai bên

₊ Móng chân màu vàng, dày, xù xì, mủn, đối xứng hai bên

- Da đầu: còn rải rác mảng đỏ

- Niêm mạc: chưa thấy tổn thương

- Chưa thấy tổn thương vùng sinh dục

b Cơ xương khớp:

- Đau âm ỉ, liên tục, hạn chế vận động khớp cổ tay và các khớp đốt ngón tay, khớp gối phải, cột sống thắt lưng

- Biến dạng khớp cổ tay, khớp đốt ngón tay, cột sống thắt lưng

c Các cơ quan khác:

Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

WBC 9.93 (4-11) G/L NEU% 73 (45- 75) % LYM% 20.6 (20-40) % EOS% 0.9 (2.0- 8.0) % RBC 3.17 (3.8- 5.5) T/L HGB 84 (120- 170) g/L HCT 26.5 (34- 50) % MCV 82.9 (78- 100) fL MCH 26.5 (24- 33) pg PLT 695 (150- 450) G/L

Urea 6.0 (1.7- 8.3) mmol/L Creatinine 157 (62- 106) µmol/L AST(SGOT) 34 < 37 U/L

ALT(SGPT) 26 < 41 U/L

Sắt 5.64 (8.1- 28.6) µmol/L

eGFRcr( CKD- EPI) 38.09 > 90 mL/phút/1.73 m2

FERRITIN 395.75 (21.81- 274.66) ng/mL

Color hổ phách

S.G (tỷ trọng) 1.023 (1.015- 1.025)

pH 5 (4.8- 7.4)

Leukocytes 25 (<10) Leu/l

Nitrite Âm tính ( Âm tính)

Protein Âm tính (<0.1) g/L

Glucose Âm tính (<0.84) mmol/L

Ketones Âm tính (<5) mmol/L

Urobilinogen Âm tính (<16.9) ൬mol/L

nghiêng hoặc chếch (Phải)

Kết luận:

- Thoái hóa khớp gối phải

- Thoái hóa cột sống thắt lưng

- Xẹp L3

- Vôi hóa dây chằng dọc trước cột sống

Kết quả siêu âm:

- GAN: Không lớn, bờ đều, tăng âm nhẹ đồng nhất, không focal

- MẬT: Túi mật không sỏi, không dãn Đường mật không sỏi, không dãn

- LÁCH: Không lớn, đồng dạng

- TUỴ: Bình thường

- THẬN:

- Thận P không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

- Thận T không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

- BÀNG QUANG: Xẹp

- MÀNG PHỔI: Không dịch

- CƠ QUAN KHÁC: Dịch ổ bụng(-)

Kết luận: Gan nhiễm mỡ độ I

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

Bệnh nhân nam, 55 tuổi vào viện vì nổi mảng da đỏ và ngứa Qua hỏi bệnh, tiền

sử kết hợp thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng em rút ra những hội chứng và dấu chứng sau:

• Dấu chứng tổn thương da:

- Triệu chứng cơ năng: đỏ da, tróc vảy, ngứa

- Tổn thương cơ bản:

₊ Mảng da đỏ, giới hạn rõ, không tẩm nhuận, phân bố ở khắp mặt đầu, thân mình, tay chân đối xứng hai bên BSA > 20%

₊ Vảy trắng, dễ bong trên nền da đỏ

• Dấu chứng tổn thương móng:

- Móng tay cái màu vàng, dày, xù xì, mủn, đối xứng hai bên

- Móng chân màu vàng, dày, xù xì, mủn, đối xứng hai bên

• Dấu chứng tổn thương khớp:

- Đau âm ỉ, liên tục, hạn chế vận động khớp cổ tay và các khớp đốt ngón

tay, khớp gối phải, cột sống thắt lưng

- Biến dạng khớp cổ tay, khớp đốt ngón tay, cột sống thắt lưng

- Hình ảnh X quang:

₊ Thoái hóa khớp gối phải

₊ Thoái hóa cột sống thắt lưng

• Dấu chứng có giá trị

- Tiền sử:

₊ Viêm đa khớp cách đây khoảng 10 năm

₊ Thoái hóa cột sống cách đây khoảng 12 năm

₊ Tăng huyết áp khoảng 10 năm đang điều trị Hatlop (Irbesartan) 150

mg x 1 viên/lần/ngày

₊ Vẩy nến thể mảng cách đây hơn 10 năm

₊ Hút thuốc 20 gói x năm, đã ngưng 12 năm

- Huyết áp: 110/80 mmHg

- Công thức máu: HGB 84 g/L, MCV 82,9 fL, MCH 26.5 pg

- Creatinin máu: 157 µmol/L, eGFR = 38.09 mL/phút/1.73 m3

- AST/ALT: 1.31

- Siêu âm: Gan nhiễm mỡ độ I Thận không sỏi, không ứ nước, chủ mô bình thường

• Chẩn đoán sơ bộ

- Bệnh chính: Vẩy nến thể mảng mức độ nặng

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Thoái hóa cột sống thắt lưng, khớp gối phải/

TD bệnh thận mạn giai đoạn III/ Viêm khớp vẩy nến

- Biến chứng: Chưa

Bệnh chính

Bệnh nhân nam 55 tuổi vào viện với đỏ da kèm ngứa Tổn thương cơ bản với mảng da đỏ, giới hạn rõ, không tẩm nhuận, phân bố ở khắp mặt đầu, thân mình, tay chân đối xứng hai bên, BSA > 20% kèm vảy trắng, dễ bong trên nền da đỏ Trên bệnh nhân ghi nhận dấu chứng tổn thương móng màu vàng, dày, xù xì, mủn đối xứng hai bên ở móng tay cái và các móng chân Tiền sử vẩy nến thể mảng cách đây hơn 10 năm với đợt bùng phát khoảng 1 lần/năm Nên chẩn đoán bệnh vẩy nến thể mảng ở bệnh nhân này đã rõ Theo diện tích cơ thể tổn thương, BSA > 20% nên bệnh nhân được chẩn đoán vẩy nến thể mảng mức độ nặng

Chẩn đoán phân biệt:

- Vẩy phấn nến đỏ nang lông với thương tổn cơ bản sẩn hình chóp, màu nâu đỏ hoặc vàng đỏ, kích thước bằng đầu ghim, trên đỉnh là nút sừng,

ở giữa nút sừng có gắn sợi lông Em đề nghị soi da và mô bệnh học để chẩn đoán xác định

- Vẩy phấn hồng Gibert với thương tổn cơ bản mảng da đỏ hình tròn hoặc hình bầu dục có vảy phấn nổi cao so với trung tâm, thường ở mạng sườn, bụng, hai đùi Bệnh sẽ khỏi trong vòng 3 tuần nên em ít nghĩ đến bệnh này

Bệnh kèm

⁃ Bệnh tăng huyết áp: bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp khoảng 10 năm đang điều trị Hatlop (Irbesartan) 150 mg x 1 viên/lần/ngày Huyết

áp hiện tại ghi nhận 110/80 mmHg Nên chẩn đoán trên bệnh nhân này đã rõ

- Thoái hóa cột sống thắt lưng, khớp gối phải: Đau âm ỉ, liên tục, biến dạng, hạn chế vận động cột sống thắt lưng và khớp gối phải Hình ảnh

X quang ghi nhận thoái hóa cột sống thắt lưng và khớp gối phải Nên

chẩn đoán trên bệnh nhân này đã rõ

- TD bệnh thận mạn giai đoạn III: Bệnh nhân có Creatinin 157 µmol/L nên eGFR ở bệnh nhân là 38.09 mL/phút/1.73 m3 Bệnh nhân có tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ vừa ghi nhận HGB 84 g/L, MCV 82,9 fL, MCH 26.5 pg Trên bệnh nhân chưa ghi nhận các triệu chứng lâm sàng cũng như tiền sử về bệnh thận Theo tiêu chuẩn chẩn đoán KDIGO thì bệnh nhân chưa đủ tiêu chuẩn về thời gian tồn tại trên 3 tháng nên ở bệnh nhân cần theo dõi bệnh thận mạn giai đoạn III

- Viêm khớp vẩy nến: Bệnh nhân có tiền sử viêm đa khớp cách đây khoảng 10 năm Trên lâm sàng ghi nhận đau âm ỉ, liên tục, biến dạng, hạn chế vận động khớp cổ tay và các khớp đốt ngón tay kèm ghi nhận các móng có biểu hiện tổn thương điển hình của vẩy nến Nên em

nghĩ nhiều đến viêm khớp vẩy nến

- Bệnh chính: Vẩy nến thể mảng mức độ nặng

- Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Thoái hóa cột sống thắt lưng, khớp gối

phải/ TD bệnh thận mạn giai đoạn III/ Viêm khớp vẩy nến

- Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ - TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG:

1.1 Hướng điều trị:

- Điều trị tấn công đợt bùng phát: Phối hợp điều trị tại chỗ và toàn thân

- Điều trị triệu chứng da: Bạt da vảy, làm dịu vùng da tổn thương

- Điều trị bệnh kèm

- Dự phòng biến chứng

- Nâng cao thể trạng: Vitamin

1.2 Điều trị cụ thể

- Cetirizin 10mg x 1 viên/lần/ngày, uống 10h35’

- Clorpheniramine 4mg x 1 viên uống 20h

- Vitamin A 5000 UI x 2 viên, uống x 1 viên/ lần 10h35’ - 18h

- Pokemine (Sắt) 10ml x 30 ống sáng 1 ống, tối 1 ống

- Thuốc tím 1/10000 tắm

- Hydrocortisol x 1 tube bôi tổn thương ở mặt

- Qbisalic (Dexamethasone + Acid Salicylic) 15g x 0,5 tube bôi da đỏ vảy toàn thân dưới

- Oxit kẽm 10% 15g x 0,5 tube bôi da đỏ vảy toàn thân trên

- Potriolac (Betamethasone + Calcipotriol) 15mg x 0,2 tube bôi da đầu vảy

2.1 Tiên lượng gần: Tốt

Sau 07 ngày điều trị, các thương tổn da giảm đỏ, giảm ngứa, giảm vảy, các khớp đỡ đau nhức Tiên lượng đợt cấp đang dần lui, đáp ứng tốt với điều trị

2.2 Tiên lượng xa: Dè dặt

Hiện tại bệnh không có thuốc điều trị đặc hiệu để chữa khỏi hoàn toàn, chỉ điều trị triệu chứng, nâng đỡ duy trì sự ổn định da, hạn chế đợt bùng phát Bệnh diễn biến 10 năm, trung bình mỗi năm có 01 đợt bùng phát, nguy cơ biến chứng da gây chàm hóa, lichen hóa, ung thư da Nguy cơ làm tăng nặng bệnh nền: Viêm đa khớp, thoái hóa cột sống

- Thực hiện chế độ sinh hoạt điều độ

- Chăm sóc da khi đã ổn định tổn thương: Dưỡng ẩm, chống nắng, tắm rửa bằng các chế phẩm có tính chất dịu nhẹ

- Che chắn, bảo vệ tránh gây tổn thương da trong sinh hoạt

- Tránh sử dụng các thuốc đông dược, nam dược không rõ nguồn gốc, không rõ thành phần và chưa được đánh giá hiệu quả

- Nếu cần sử dụng bất kỳ chế phẩm dược phẩm nào, cần thông báo với bác sĩ chuyên khoa để tránh sử dụng các chế phẩm có thể làm bùng phát đợt cấp

- Hạn chế dùng các chất kích thích: Rượu bia, thuốc lá,