Bệnh Án khoa phục hồi chức năng bệnh viện chỉnh hình – phục hồi chức năng Đà nẵng

Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Đà Nẵng và chờ phẫu thuật ghép sọ tự thân, sau phẫu thuật bệnh nhân liệt tứ chi, không nói được, tiểu tiện, đại tiện không tự chủ.. phẫu t

-BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG KHOA Y DƯỢC

BỆNH ÁN KHOA: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN CHỈNH HÌNH – PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐÀ NẴNG

Sinh viên thực hiện: Huỳnh Công Bình YK19A

I HÀNH CHÍNH:

1.Họ và tên bệnh nhân: Phạm Đình H

2.Giới tính: Nam

3.Tuổi: 34

4.Dân tộc: Kinh

5.Nghề nghiệp: Kỹ sư

6.Địa chỉ: Bình Chánh – Hồ Chí Minh

7.Ngày vào viện: 15:55 ngày 22/10/2023

8.Ngày làm bệnh án: 8:00 ngày 27/10/2023

II.BỆNH SỬ:

1.Lí do vào viện: Yếu liệt tứ chi/chấn thương sọ não đã phẫu thuật 6 tháng

2.Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 6 tháng bệnh nhân bị chấn thương sọ não do tai nạn giao thông Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu tại bệnh viện Đà Nẵng và chờ phẫu thuật ghép sọ tự thân, sau phẫu thuật bệnh nhân liệt

tứ chi, không nói được, tiểu tiện, đại tiện không tự chủ Đến cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân được

phẫu thuật vá hộp sọ, sau phẫu thuật bệnh nhân vẫn còn liệt tứ chi chưa tự đi lại được nên nhập vào bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng Đà Nẵng

 Ghi nhận lúc vào viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm, thất ngôn

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp, hạch ngoại vi không lớn

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

- Vết mổ vùng đầu KT #10 cm, khô, chưa cắt chỉ

- Cơ lực chi trên: Tay (P) 3/5, tay (T) 2/5

- Cơ lực chi dưới: Hai chân 1/5

- Tăng trương lực cơ tứ chi

- Tăng phản xạ gân xương tứ chi

- Chưa đi lại được, ngồi với trợ giúp

- Đại tiện, tiểu tiện chưa tự chủ

- Không đau ngực, tim đều, đập trùng mạch quay

- Phổi thông khí tốt, chưa nghe rales

Sinh hiệu:

Mạch: 97 lần/phút Nhiệt: 37 độ Huyết áp: 120/80mmHg Tần số thở: 20 lần/phút

- Ăn uống được, bụng mềm, gan lách sờ không chạm

- Đại tiện, tiểu tiện chưa tự chủ

 Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Yếu liệt tứ chi/chấn thương sọ não đã phẫu thuật 6 tháng, vá sọ 10 ngày

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: Chưa

III TIỀN SỬ:

1.Bản thân:

- Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý nội khoa như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ máu….

- Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đây

- Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

- Thói quen: Không sử dụng rượu bia, thuốc lá

2.Gia đình: Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG (08:00 NGÀY 27/10/2023):

1.Toàn thân:

Sinh hiệu:

Mạch 90 lần/phút Nhiệt: 37 độ Huyết áp: 120/80 mmHG Tần số thở: 20 lần/phút

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm, thất ngôn

- Da niêm mạc hồng hào, không loét

- Vết mổ vùng đầu KT d# 10 cm đã cắt chỉ

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp, hạch ngoại vi không lớn

- Hệ thống lông tóc móng bình thường

- Thể trạng trung bình: BMI 21.9 (CN: 67kg, CC: 175cm)

2.Cơ quan:

a)Thần kinh – cơ xương khớp:

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Vận động:

+ Vận động thụ động:

 Các cơ tứ chi tăng trương lực cơ trong suốt tầm vận động

 Khớp háng 2 bên cứng, không vận động hết tầm vận động

+ Cơ lực: Tay (T) 2/5 Chân (T) 1/5

Tay (P) 3/5 Chân (P) 1/5

+ Trương lực cơ: Tăng trương lực cơ tứ chi: Độ gập duỗi giảm, độ chắc cơ tăng, độ ve vẩy giảm

+ Phản xạ gân xương: Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, tứ đầu đùi, gót 2 bên tăng

+ Babinski (-), Hoffman (-)

- Cảm giác:

+ Cảm giác nông còn: Nhận cảm được đau, nhiệt

+ Cảm giác sâu bình thường

- 12 đôi dây thần kinh sọ:

+ Dây I: Nhận biết và phân biệt được các mùi

+ Dây II: Hai mắt nhìn rõ, không mờ, không khiếm khuyết thị trường

+ Dây III, IV, VI: Các cơ vận nhãn bình thường, phản xạ ánh sáng (+)

+ Dây V: Cảm giác vùng mặt bình thường, trương lực cơ nhai chưa ghi nhận bất thường

+ Dây VII: Không mất nếp mũi má, không mất nếp nhăn trán, nhân trung không lệch, miệng không méo, Charles Bell (-) 2 bên

+ Dây VIII: Thính lực 2 bên bình thường, đều nhau

+ Dây IX, X, XI, XII: Nói bình thường, nuốt được, cơ ức đòn chũm bình thường, vị giác bình thường

- Dấu cứng cổ (-)

- Dấu Kernig (-)

- Các khớp không sưng nề, không đau

b)Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở gian sườn V đường trung đòn trái

- Mạch ngoại vi bắt rõ, chi ấm, CRT <2s

- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ

- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c)Hô hấp:

- Không ho, không khạc đờm, không khó thở

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 phổi

- Phổi thông khí tốt, chưa nghe rales

d)Tiêu hóa:

- Ăn uống tạm, không buồn nôn, không nôn, không đau bụng

- Đại tiện thụt tháo

- Bụng mềm không chướng, ấn không đau, gan lách sờ không chạm

- Không có phản ứng thành bụng

e)Tiết niệu:

- Tiểu tiện không tự chủ, nước tiểu vàng trong

- Hai hố thắt lưng cân đối, không sưng đau

- Không có cầu bàng quang

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f) Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

3.Lượng giá chức năng:

- Chức năng hoạt động và di chuyển:

Chức năng di chuyển tại giường Thay đổi vị trí từ ngồi sang đứng

Lăn nghiêng sang bên

(P)

TGN Từ ngồi xổm sang đứng TGN

Lăn nghiêng sang bên

(T)

TGN Từ đứng sang ngồi xổm TGN

Từ nằm ngửa sang ngồi TGN Đứng lên từ sàn nhà TGN

Từ ngồi sang nằm ngửa TGN Ngồi xuống sàn nhà TGN Trồi lên TGN Từ đứng sang ngồi trên ghế TGN Trụt xuống TGN Di chuyển từ giường sang xe lăn, ghế;

ngược lại

TGN

Ghi chú : Trợ giúp nhiều : TGN Trợ giúp ít : TGI Độc lập : ĐL

- Đi lại :

Dáng đi: chưa đánh giá được

Khoảng cách: chưa đánh giá được

Chịu trọng lực: chưa đánh giá được

Dụng cụ trợ giúp: xe lăn

- Khả năng sử dụng dụng cụ: Chưa thể sử dụng các vật dụng đũa, muỗng, lược chải tóc…

- Khả năng nhai nuốt: Bệnh nhân nhai nuốt bình thường

- Thay quần áo, vệ sinh cá nhân còn phụ thuộc nhiều vào người trợ giúp

V CẬN LÂM SÀNG:

1.Công thức máu (23/10):

2.Sinh hóa máu (23/10):

Định lượng Glucoose 5.3 mmol/L

Định lượng Ure 6.0 mmol/L

Định lượng Creatinine 55 umol/L

3.X quang xương đùi thẳng nghiêng (23/10):

- Hình ảnh vôi hóa vùng 1/3 giữa xương đùi (P)

4.X quang khung chậu thẳng (23/10):

- Hình ảnh cốt hóa lạc chổ khớp háng 2 bên

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1.Tóm tắt: Bệnh nhân nam 34 tuổi vào viện vì yếu liệt tứ chi, tiền sử chấn thương sọ não 6 tháng, phẫu

thuật ghép sọ 15 ngày Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp kết quả cận lâm sàng em rút ra một số hội chứng và dấu chứng sau:

- Hội chứng liệt cứng tứ chi:

+ Bệnh nhân không đi đứng được, cơ lực tay (P) 3/5, tay (T) 2/5, chân (P) 1/5,chân (T) 1/5

+ Trương lực cơ tứ chi tăng: Độ gập duỗi giảm, độ chắc cơ tăng, độ ve vẩy giảm

+ Tăng phản xạ gân xương tứ chi: Phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, gối, gót 2 bên tăng

- Dấu chứng có giá trị khác:

+ Đại tiện thụt tháo, tiểu tiện chưa tự chủ

+ Khớp háng 2 bên cứng, không vận động hết tầm vận động

+ X quang xương đùi thẳng nghiêng: Hình ảnh vôi hóa vùng 1/3 giữa xương đùi (P)

+ X quang khung chậu thẳng: Hình ảnh cốt hóa lạc chổ khớp háng 2 bên

+ Không loét ép

+ Chấn thương sọ não 6 tháng, phẫu thuật ghép sọ 15 ngày trước

 Chẩn đoán sơ bộ:

- Bệnh chính: Liệt tứ chi giai đoạn liệt cứng/chấn thương sọ não 6 tháng/phẫu thuật ghép sọ 15 ngày

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Vôi hóa lạc chổ khớp háng 2 bên/cứng khớp háng 2 bên/vôi hóa vùng 1/3 giữa xương đùi

(P)

2.Biện luận:

a)Bệnh chính:

- Bệnh nhân nam 34 tuổi tiền sử tai nạn giao thông 6 tháng trước, sau tai nạn bệnh nhân liệt tứ chi và

được phẫu thuật ghép sọ 15 ngày trước, nay chưa đi lại được nên vào viện Qua thăm khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân liệt tứ chi với cơ lực tứ chi giảm, không thể tự đi lại được nên chẩn đoán liệt tứ chi ở bệnh nhân này

- Giai đoạn: Bệnh nhân có hội chứng liệt cứng tứ chi với tăng trương lực cơ tứ chi, tăng phản xạ gân

xương tứ chi nên chẩn đoán giai đoạn liệt cứng

b)Biến chứng: Bệnh nhân có tiền sử chấn thương sọ não do tai nạn giao thông 6 tháng, hiện tại thăm khám lâm sàng bệnh nhân cứng khớp háng 2 bên, giới hạn tầm vận động khớp háng 2 bên, trên X

quang xương đùi thẳng nghiêng và X quang khung chậu thẳng ghi nhận hình ảnh vôi hóa vùng 1/3 giữa xương đùi (P) và cốt hóa lạc chổ khớp háng 2 bên nên chẩn đoán biến chứng này đã rõ

3.Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính: Liệt tứ chi giai đoạn liệt cứng/chấn thương sọ não 6 tháng/phẫu thuật ghép sọ 15 ngày

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Vôi hóa lạc chổ khớp háng 2 bên/cứng khớp háng 2 bên/vôi hóa vùng 1/3 giữa xương đùi

(P)

VII ĐIỀU TRỊ:

1.Mục tiêu và nguyên tắc chung:

- Tập các bài tập vận động cho tất cả các nhóm cơ.

- Lưu ý trước khi khi tập các bài tập cần giải phóng tình trạng co cứng cơ trước: Ức chế trương lực cơ ở

tay và ức chế trương lực cơ ở chân

- Điều trị phục hồi chức năng cơ tròn.

- Kiểm soát co cứng do biến chứng gây ra.

- Ngoài tứ chi, cần kích thích toàn bộ các cơ quan, các giác quan khác giúp tăng cường khả năng phục

hồi não

- Đề phòng bệnh lý thứ phát ở mọi cơ quan: Tắc nghẽn đường hô hấp, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm

khuẩn tiết niệu, loét, cứng khớp,…

- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não: Điều trị tăng huyết áp.

- Giáo dục và hướng dẫn gia đình cùng tham gia phục hồi chức năng.

2.Kế hoạch điều trị:

- Dinh dưỡng: Ăn những thức ăn mềm, dễ tiêu hóa nhưng đầy đủ chất dinh dưỡng, các thực phẩm giàu

vitamin như trái cây, rau, uống đủ nước, hạn chế ăn mặn, thức ăn dầu mỡ, không sử dụng các chất kích thích như rượu, bia, cà phê, thuốc lá…

- Nội khoa:

+ Dùng các loại thuốc: Kháng viêm, kháng sinh, piracetam, calci

- Ngoại khoa: Phẫu thuật cắt bỏ cốt hóa lạc chổ và dự phòng sau tái phát sau phẫu thuật.

- Chống loét:

+ Nằm trên đệm nước, đệm mềm

+ Giữ gìn da, ga trải giường sạch sẽ và khô, nhất là những vùng bị tỳ đè có nguy cơ loét ép

+ Thường xuyên thay đổi tư thế bệnh nhân

+ Hướng dẫn người chăm sóc, thành viên gia đình bệnh nhân cách phát hiện vết loét do đè ép, thường xuyên kiểm tra da ở những vị trí nguy cơ để phát hiện sớm

- Phòng ngừa bệnh lý thứ phát như nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu:

+ Vệ sinh răng miệng thường xuyên 2 lần/ngày

+ Vệ sinh bộ phận sinh dục sạch sẽ

+ Thụt tháo phân giữ vệ sinh sạch sẽ tránh nhiễm khuẩn

+ Tránh nằm lâu

- Vận động trị liệu:

+ Đặt bệnh nhân ở tư thế thoải mái, tăng diện tích tiếp xúc giữa da với mặt giường, tránh các tư thế xấu kích thích gây đau, đè ép bệnh nhân

+ Lăn trở, thay đổi tư thế bệnh nhân trên giường 2 – 3h/lần

+ Thay đổi tư thế bệnh nhân từ nằm sang ngồi có điểm tựa, đặt 2 bàn chân trên mặt phẳng nằm ngang

+ Xoa bóp tứ chi

+ Tập vận động thụ động, tăng cường vận động chủ động cho tất cả các khớp, tránh và hạn chế tối đa tình trạng co rút, cứng khớp

+ Đối với khớp háng 2 bên khi tập vận động cần kéo dãn chậm, nhẹ nhàng có nén ép cuối tầm vận động tránh chấn thương

+ Tập các động tác sinh hoạt, tự phục vụ cho bệnh nhân: Cần hỗ trợ bệnh nhân các động tác ăn uống,

chải đầu, đánh răng, rửa mặt, thay quần áo, tắm rửa.

+ Hỗ trợ tập ngồi dậy, tập thăng bằng khi ngồi, tập giữ thăng bằng và tập đứng cho bệnh nhân

+ Sau khi bệnh nhân thăng bằng tốt, đứng vững tập đi cho bệnh nhân trong thanh song song, sau đó tập tự đi và cuối cùng là tập đi lên xuống cầu thang

+ Tập nói cho người thất ngôn

- Vật lý trị liệu:

+ Điện xung

+ Điều trị bằng từ trường

- Hỗ trợ về tâm lý:

+ Khuyến kích người nhà, người xung quanh hỗ trợ, nân đỡ, động viên, tâm sự, kích thích nhận thức

về xung quanh

+ Tránh làm bệnh nhân kích động

- Phục hồi chức năng tại cộng đồng và hướng nghiệp sau xuất viện:

+ Khuyến khích bệnh nhân tự thực hiện các sinh hoạt hàng ngày, tự chăm sóc bản thân

+ Tăng cường giao tiếp xã hội, thăm bạn bè tạo tâm lí thoải mái

+ Tạo cơ hội để bệnh nhân tiếp cận với các dịch vụ công cộng như: Y tế - phục hồi chức năng, giáo dục, thể thao, văn hóa…

+ Khuyến khích tham gia các câu lạc bộ, tổ chức người khuyết tật nếu có.

+ Gia đình tham gia động viên, cổ vũ bệnh nhân luyện tập

- Thay đổi thiết kế xây dựng tại nhà/môi trường xung quanh: Có thể sửa sang lại lối đi bộ, độ rộng của

cửa, chiều cao của nơi vệ sinh và bếp, chổ tắm giặt để kích thích bệnh nhân có thể tự chăm sóc bản thân một cách độc lập

VIII TIÊN LƯỢNG: Dè dặt

Bệnh nhân chấn thương sọ não 6 tháng còn liệt tứ chi, không thể tự đi lại, tiểu tiện, đại tiện chưa tự chủ, sinh hoạt cần người nhà hỗ trợ nhiều, hiện tại đã có biến chứng cốt hóa lạc chổ gây cứng khớp háng 2 bên Chức năng vận động của bệnh nhân này cần thời gian dài để phục hồi hoặc có thể không lấy lại được nếu không tập phục hồi chức năng hoặc tập không đúng cách, lâu ngày dễ gây ra các biến chứng như loét tì đè, huyết khối tĩnh mạch, viêm nhiễm… ảnh thưởng đến chất lượng sống bệnh nhân

và người nhà Biến chứng cốt hóa lạc chổ có khả năng tiếp tục bị lại nếu trải qua các cuộc phẫu thuật chỉnh hình trong tương lại