Bệnh Án ngoại khoa khoa ngoại tổng bệnh viện c Đà nẵng

Tóm tắt: - Bệnh nhân nam, 50 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng quanh rốn và hố chậu P không nôn, không buồn nôn, có sốt nhưng không rõ cụ thể chỉ số do chưa đo thân nhiệt, bệnh nhân tiểu

~~~~~~ ~~~~~~ ⁕

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

KHOA NGOẠI TỔNG BỆNH VIỆN C ĐÀ NẴNG

Nhóm sinh viên thực hiện : NGUYỄN HOÀNG NGUYÊN THẢO BÙI TRƯƠNG MẠNH THÁI

NGUYỄN VĂN TRUNG THIÊN Lớp : RHM20

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I Phần hành chính:

1 Họ và tên: NGUYỄN CÔNG H

2 Giới tính: Nam

3 Tuổi: 50 tuổi

4 Nghề nghiệp: Nông

5 Địa chỉ: Phường An Hải Bắc, Quận Sơn Trà, TP Đà Nẵng

6 Ngày vào viện: 16 giờ 41 phút, ngày 09 tháng 11 năm 2022

7 Ngày vào khoa: 19 giờ 50 phút, ngày 09 tháng 11 năm 2022

8 Ngày làm bệnh án: 17 giờ 40 phút, ngày 16 tháng 11 năm 2022

II Lý do nhập viện: Đau bụng

III Bệnh sử (bệnh nhân khai):

- Sáng ngày nhập viện, bệnh nhân khởi phát cơn đau âm ỉ vùng thượng vị, lan ra toàn bụng, sau đó khu trú ổ hố chậu phải Thỉnh thoảng quặn từng cơn Đau không giảm kkhi nghỉ ngơi, tăng lên khi hoạt động Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, có sốt, trung đại tiện bình thường, phân sệt vàng trước khi nhập viên bệnh nhân có sử

dụng thuốc bên ngoài khả năng cao là thuốc giảm đau, có đỡ đau nhưng đến chiều bệnh nhân có dấu hiệu đau lại sau đó bệnh nhân nhập viện

Ghi nhận tại Khoa Ngoại tổng hợp (lúc 19h50p, ngày 09/11/2022):

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu:

Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 130/80 mmHg

Nhiệt độ: 38℃ Mạch: 90 lần/phút

- Da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Bụng mềm, chướng, ấn tức toàn bụng

- Đau nhiều hố chậu (P)

- Mc Burney(+), Blumberg(+)

- Không đau ngực, tim nhịp đều rõ

- Không ho, không khó thở, 2 phổi thông khí rõ, không nghe ran

- Không yếu liệt tây chân

Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: Viêm ruột thừa cấp

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng: Chưa ghi nhận

▫ Cận lâm sàng tại khoa: Siêu âm ổ bụng, Định lượng Ure máu, Định lượng

Creatinin, Đo hoạt độ ALT (GPT), Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-), Đo hoạt độ AST (GOT), Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, Định lượng Glucose

▫ Xử trí tại khoa cấp cứu: Chăm sóc bệnh nhân cấp độ 2

1 Tiền phẫu (16h41p, ngày 09/11/2022 đến 20h50p ngày 09/11/2022)

Chẩn đoán trước phẫu thuật: Viêm ruột thừa cấp

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm mạc hồng

- Hiện còn đau âm ỉ quanh rốn , hố chậu phải còn đau

- Không buồn nôn , không nôn

- Bụng mềm, Mcburney(+), Blumberg(+)

2 Phẫu thuật ( lúc 20h50p ngày 09/11/2022)

- Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa

- Loại phẫu thuật thủ thuật loại II

- Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản

- Lược đồ phẫu thuật:

 Vào ổ bụng với 3 trocar

 Một ở rốn (10mm), một ở hố chậu phải (5mm) và một ở hố chậu trái (10mm)

 Quan sát: Quan sát thấy trong ổ bụng có ít dịch, không xuất huyết hay mủ, ruột thừa chưa vỡ, khu trú tốt ở hố chậu phải

3 Hậu phẫu ( 21h10p, ngày 09/11/2022 đến ngày 15/11/2022)

- BN tỉnh, tri giác bình thường, không sốt

- BN đã trung và đại tiện được

- BN đã ăn được cháo

- Vết thương lành tốt, không đau nhiều, không rỉ dịch, máu, không sưng viêm tấy

đỏ Đau vết mổ vừa

III Tiền sử.

1 Bản thân: không ghi nhận bệnh lý nào

2 Gia đình: không ai mắc bệnh lý liên quan

IV Thăm khám lâm sàng ( 9h20p ngày 15/11/2022 )

1 Toàn thân

- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc hồng

- Thể trạng bình thường: BMI 25,9 kg/m2

- Sinh hiệu:

Mạch:90 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg

Nhiệt độ: 37℃ Nhịp thở: 20 lần/ phút

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Hệ thống lông, tóc, móng chưa ghi nhận bất thường

2 Cơ quan:

a Tiêu hóa:

- Bụng mềm, di dộng đều theo nhịp thở, gan, lách không sờ chạm

- Vết mổ khô, chân chỉ không đỏ.

- Không xưng quanh vết mổ.

- Bụng mềm ấn đau nhẹ hố chậu phải và vết mổ.

- Không buồn nôn, không nôn

- Không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu hiệu rắn bò

- Gõ trong

b Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim đập ở gian sườn V đường trung đòn trái

- Nghe T1, T2 đều, rõ Chưa nghe âm thổi bệnh lý

c Hô hấp :

- Không khó thở, không ho, không rát họng

- Lồng ngực cân đối, không đau, di động theo nhịp thở

- Nhịp thở đều, ổn định

- Phổi thông khí rõ, không nghe tiếng rales.

d Thận- tiết niệu- sinh dục

- Tiểu tiện tự chủ, nước tiểu vàng, trong

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-)

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Không nghe âm thổi động mạch thận

e Thần kinh :

- Tỉnh táo, không có dấu thần kinh khu trú

- Không đau các khớp, không hạn chế vận động

- Không có dấu màng não

- Khám dây III, IV, VI, VII không bất thường

f Các cơ quan khác:

- Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường

V Cận lâm sàng:

1 Công thức máu (17h09p ngày 09/11/2022):

ST

T

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Máy laser)

WBC (Bạch cầu) 11.13 ↑ 4.00-10.00 G/L

BC trung tính 80.4 ↑ 50.0-75.0 %

SL BC trung tính 8.95 ↑ 2.0-7.5 G/L

BC Lympho 13.0 ↓ 20.0-40.0 %

2 Sinh hóa máu (19h00p ngày 09/11/2022):

ST

T

1 Hóa sinh máu

Glucose 7.4 ↑ 3.6-6.4 mmol/L

SGOT (AST) 42 ↑ (Nam<37; Nữ <31)

U/L

SGPT (ALT) 46 ↑ (Nam<37; Nữ <31)

U/L

2 Điện giải

mol/L

3 Chụp X-Quang ngực thẳng: (19h08p ngày 09/11/2022)

- Hình ảnh tim phổi trong giới hạn bình thường

4 Chụp CLVT bụng- tiểu khung thường quy: (17h46p ngày 09/11/2022)

- Ruột thừa đường kính # 10 mm, đoạn gốc có sỏi phân, thâm nhiễm mỡ xung

quanh

Kết luận: Viêm ruột thừa cấp

5 Siêu âm ở bụng (gan mật, tụy, lách, thận, bàng quang): (16h41p ngày 09/11/2022)

Kết luận: Hồi manh tràng phù nề

6 Điện tim thường (18h31p ngày 09/11/2022)

- Nhịp xoang đều, tần số tim #98 l/p

- Trục trung gian

- Chưa dày thất, dày nhĩ

VI Tóm tắt:

- Bệnh nhân nam, 50 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng quanh rốn và hố chậu (P) không nôn, không buồn nôn, có sốt nhưng không rõ cụ thể chỉ số do chưa đo thân nhiệt, bệnh nhân tiểu tiện, đại tiện được Bệnh nhân đau âm ỉ từng đợt tăng dần nên nhập viên cấp cứu Tiền sử bệnh nhân

- Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, nhận thấy bệnh nhân có hội chứng và dấu chứng có giá trị lâm sàng như sau:

A Dấu chứng tiền phẫu:

 Khởi đầu đau bụng vùng quanh rốn và khu trú tại hố chậu phải, khám có sốt nhẹ

và đề kháng khu trú hố chậu (P), không nôn, không buồn nôn, trung đại tiện ,đại tiện không máu, phân bình thường

 Ấn đau hố chậu (P)

 Blumberg (+)

 Mcburney(+)

 Siêu âm : : Hồi manh tràng phù nề

 Chụp CLVT bụng: Ruột thừa đường kính #10 mm, đoạn gốc có sỏi phân, thâm nhiễm mỡ xung quanh

* Hội chứng nhiễm trùng :

- Sốt 38 0C ( lúc nhập viện)

-Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi : WBC 11.13 (4.0-10.0 G/L)

BC trung tính 80.4 (50.0-75.0 %)

SL BC trung tính 8.95 (2.0-7.5 G/L)

B Dấu chứng hậu phẫu:

1 Bệnh nhân không sốt, không môi khô lưỡi bẩn, nước tiểu vàng trong, cận lâm sàng bạch cầu không tăng

2 BN không cảm thấy đau bụng, không nôn, vết mổ tốt, không rỉ dịch, rỉ máu, không cần đặt dẫn lưu ổ bụng, dẫn lưu nước tiểu

VII Chẩn đoán tiền phẫu:

- Bệnh chính: TD Viêm ruột thừa cấp

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: Không

VIII Biện luận:

1 Về bệnh chính: Viêm ruột thừa cấp

Ø Về bệnh chính, bệnh nhân nam 50 tuổi, nhập viện vì đau âm ỉ ở vùng quanh rốn và khu trú ở hố chậu (P) từng cơn lan ra toàn bụng và cơn đau tăng dần, không nôn, không buồn nôn, bệnh nhân tiểu tiện, đại tiện được, có ghi nhận sốt 380C ở khoa cấp cứu Thăm khám lâm sàng có ấn đau hố chậu (P), Blumberg (+),

Mcburney(+), kèm theo các CLS chỉ rõ như siêu âm thấy hồi manh tràng phù nề rõ rệt, chụp CLVT bụng thấy ruột thừa đường kính #10 mm, đoạn gốc có sỏi phân,

thâm nhiễm mỡ xung quanh và công thức máu WBC 11.13 (4.0-10.0 G/L), BC trung tính 80.4 (50.0-75.0 %), SL BC trung tính 8.95 (2.0-7.5 G/L)

=> Chuẩn đoán: Viêm ruột thừa do sỏi phân

 Để kết quả chẩn đoán khách quan hơn em đề xuất dựa vào thang điểm Alvarado trong viêm ruột thừa trên bệnh nhân có:

STT Dấu hiệu Điểm

1 Đau khu trú hố chậu (P) (1 điểm) 1

2 Sốt > 37,5°C (1 điểm) 1

3 Chán ăn (1 điểm) 0

4 Nôn hoặc buồn nôn (1 điểm) 0

5 Ấn đau hố chậu (P) (2 điểm) 2

6 Dấu hiệu Blumberg (1 điểm) 1

7 Bạch cầu tăng (2 điểm) 2

8 Bạch cầu đa nhân trung tính > 75% (1

điểm)

1

Cộng kết quả trong bảng có 4 mức độ:

 < 5 điểm : Không có viêm ruột thừa

 5-6 điểm : Nghi ngờ có viêm ruột thừa (Thấp)

 7-8 điểm : Có khả năng cao viêm ruột thừa (Trung bình)

 9-10 điểm : Có viêm ruột thừa (Cao)

* Ở bảng trên bệnh nhân có 8 điểm nên có khả năng cao là viêm ruột thừa.Tuy nhiên cơn đau vùng hố chậu phải có thể do những nguyên nhân khác nên cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân như :

- Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng: do dịch tiêu hóa từ ổ loét thủng chảy xuống khu trú ở hố

chậu (P) gây ra đau Thường sẽ đột ngột đau dữ dội trên vùng thượng vị, co cứng thành bụng (+) Tuy nhiên ở trên bệnh nhân không có co cứng thành bụng, kèm không có tiền

sử viêm loét dạ dày – tá tràng trước đó nên em ít nghĩ tới Em đề nghị thêm chụp X- quang bạng thẳng xem có hình ảnh liềm hơi không để chắc chắn loại trừ do thủng ổ loét

da dày

- Viêm túi mật cấp: dễ nhầm với viêm ruột thừa dưới gan, bệnh nhân đau dưới hạ sườn

(P) kèm sốt rét run, có thể sờ thấy túi mật to Ở trên bệnh nhân có sốt không kèm rét run, đau khu trú hố chậu (P), Murphy (-) nên em loại trừ nguyên nhân viêm túi mật cấp

- Cơn đau quặn thận do sỏi hay viêm đường tiết niệu : Dễ nhầm với viêm ruột thừa,

thường bệnh nhân sẽ có dấu hiệu đau vùng thắt lưng (P), có thể sau vài đợt vận động, có cơn đau quặn thận điển hình, kèm theo các rối loạn tiểu tiện như đái buốt, đắt rắt, tiểu đục, tiểu máu Tuy nhiên ở trên bệnh nhân không có cơn đau quặn thận điển hình, các chức năng tiểu tiện bình thường, ấn điểm đau niệu quản trên, giữa (-) nên không nghĩ tới

nguyên nhân do cơn đau quặn thận do sỏi hay viêm đường tiết niệu có thể làm thêm UIV, xét nghiệm thông số nước tiểu để khẳng định chẩn đoán

- Tắc đại tràng: tuy có cơn đau ở hố chậu phải, nhưng bệnh nhân không nôn buồn nôn, bụng không trướng nhiều dọc khung đại tràng Nghe nhu động ruột bình thường, không

có hiện tượng rắn bò trên thành bụng Vì vậy em loại trừ nguyên nhân tắc đại tràng

Ø Sau khi khám bệnh và tham khảo các kết quả xét nghiệm nhận thấy bệnh nhân trong tình trạng cần xử lý cấp cứu viêm ruột thừa cấp tránh việc để lâu có thể dẫn đến ruột thừa vỡ ra và nhiễm trùng ổ bụng nên quyết định mổ nội soi cắt ruột thừa (Đây là một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đã rất phổ biến, sau phẫu thuật ít đau, hồi phục nhanh và đạt tính thẩm mĩ tốt hơn phương pháp mổ hở lúc trước.) 20h00 ngày 09/11/2022 bệnh nhân được đưa vào phẫu thuật mổ nội soi cắt ruột thừa, trong phẫu thuật thấy ruột thừa viêm nung mủ cho thấy chẩn đoán viêm ruột thừa cấp là chính xác

2 Về bệnh kèm:

- Theo dõi đái tháo đường: Glucose tăng 7.4 mmol/L ( xét nghiệm sinh hóa máu ngày 09/11/2022) do không biết bệnh nhân được xét nghiệm lúc đói hay no và chưa ghi

nhận các triệu chứng của bệnh nên em đề nghị xét nghiệm đường huyết lúc đói để xác định rõ

3 Biến chứng :

- Bệnh nhân nội soi cắt ruột thừa viêm 20h00 ngày 09/11/2022, sau phẫu thuật chưa được chỉ định cận lâm sàng kiểm tra máu và siêu âm bụng để đánh giá biến chứng sau mổ của bệnh nhân hậu phẫu sau 4 ngày ghi nhận bệnh nhân :

+ Không sốt, sưng đau ở vùng bụng, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường cho thấy bệnh nhân không có dấu hiện tắc ruột sau mổ

+ Vết mổ không đau, không bị hở, không rỉ dịch rỉ máu Không có đau bụng dữ dội, khó thở hay ho ra máu nên không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng sau mổ

+ Bệnh nhân không bị đau bụng dữ dội nhưng em đề nghị thêm siêu âm để đánh giá biến chứng sau mổ tránh tình trạng phẫu thuật sót một phân ruột thừa gây hoại tử và hình thành ổ áp xe gây biến chứng viêm phúc mạc nghiêm trọng

IX Điều trị:

- Kiểm tra sinh hiệu thường xuyên

- Đề nghị CLS: siêu âm, kiểm tra Công thức máu

- Tập cho bênh nhận ăn uống, đi lại bình thường

- Cần vệ sinh vết mổ và thay băng hàng ngày, tránh để vết mổ bị ướt

X Chẩn đoán hậu phẫu:

- Bệnh chính: BN nam hậu phẫu ngày 3 sau mổ nội soi viêm ruột thừa cấp, tình trạng ổn

- Bệnh kèm: Không có

- Biến chứng: Chưa có