bệnh án case lâm sàng đái tháo đường type 2 suy thượng thận khoa nội tiết bệnh viện bạch mai

Tê bì chân tay nhiều, 2năm tự điều trị thuốc không rõ loại, suy thượng thận do thuốc duy trì không thườngxuyên 20mg/ngày.Viêm gan B mới phát hiện 3 tháng nay và không điều trị gì.. NgàyT

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘIKHOA DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

BỆNH ÁN – CASE LÂM SÀNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2, SUY THƯỢNG THẬN

KHOA NỘI TIẾTBỆNH VIỆN BẠCH MAI

Sinh viên tham gia: Nhóm 4- Tổ 1 – Lớp A1K76

Năm học 2023-2024

Trang 2

-Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: 4

-Xét nghiệm sinh hóa: 4

4 Theo dõi – Điều trị 8

VI CASE LÂM SÀNG 11

Trang 3

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: Nguyễn Thị Đ.2 Tuổi: 65

3 Giới tính: Nữ4 Dân tộc:5 Nghề nghiệp:

6 Địa chỉ: Thị trấn Vân Đồn, huyện Ứng Hòa, Hà Nội7 Ngày vào viện: 30/10/2023

- Cách hôm vào viện khoảng 20 ngày trước, bệnh nhân bắt đầu bỏ thuốc tiêm

Insulin Sau đó xuất hiện uống nhiều, ăn nhiều nhưng gầy đi nhanh chóngcó thời điểm cân nặng giảm từ 47kg xuống còn 36kg Khi đi khám bệnh tạiBệnh viện Bạch Mai vào ngày 30/10/2023 phát hiện thấy đường máu tăngcao và nhập viện

3 Tình hình hiện tại:

Khám ngày 07/11/2023 vào lúc 8h

- Bệnh nhân tỉnh, không sốt- Da, niêm mạc hồng hào

- Đỡ đau răng (bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau răng số 36 vào ngày

- Tim đều

- Phổi không rale- Bụng mềm4 Tiền sử

4.1Tiền sử bản thân:- Bệnh ĐTĐ 2 năm

- Suy thượng thận, viêm gan B- Tê bì chân tay 2 năm

- Mắt nhìn mờ không hạn chế thị trường

Mã bệnh án: 1000906864

Trang 4

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Yêu cầu xét nghiệmKết quảĐơn vịtham chiếuKhoảng

- Xét nghiệm sinh hóa:

tham chiếu

Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl

Định lượng HDL-C (High density lipoprotein

Trang 5

Định lượng LDL-C (Low density lipoprotein

Yêu cầu xét nghiệmKết quả31/10Đơn vịtham chiếuKhoảng

- Tổng phân tích nước tiểu:

Yêu cầu xét nghiệmKết quảĐơn vịtham chiếuKhoảng30/10

- Khí máu:

tham chiếu30/10

Trang 6

- Thời gian prothrombin:

V KẾT LUẬN

1 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 65 tuổi , tiền sử ĐTĐ typ II được 2 năm Tê bì chân tay nhiều, 2năm tự điều trị thuốc không rõ loại, suy thượng thận do thuốc duy trì không thườngxuyên 20mg/ngày.Viêm gan B mới phát hiện 3 tháng nay và không điều trị gì Vàoviện vì lý do tăng đường máu , tê bì chân tay Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy cáctriệu chứng và hội chứng sau:

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, huyết động ổn-Da niêm mạc hồng hào

-Kiểu hình Cushing (-)-Tim đều

-Phổi không rale-Bụng mềm ấn lõm-Hôi chứng thiếu máu (-)-Hội chứng nhiễm trùng (-)-Tê bì tay chân

-ĐMMM : 21,4 mmol/l

Các xét nghiệm đã được chỉ định:

-Siêu âm đàn hồi (mô gan, tuyến vú)

Kết luận : Độ xơ hóa gan F4, độ nhiễm mỡ gan S1-Điện tim:

-Sinh hóa máu:

Thời gian : 30/10/2023

·Định lượng Glucose: tăng-24,5mmol/L ( Người lớn 3,9-6,0 mmol/L)·Đo hoạt độ AST (GOT): tăng-58U/L (<35 U/L)

Trang 7

·Đo hoạt độ ALT (GPT): tăng - 121U/L (<35U/L)

·Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl tranferase): tăng -259U/L (8,0-61U/L)·Định lượng HbA1c: 14,0% (4,0-6,0%)

Thời gian: 31/10/2023

·Định lượng Bilirubin toàn phần: 9,5µmol/L ·Định lượng Bilirubin trực tiếp: 3,9µmol/LThời gian: 4/11/2023

·Định lượng Creatinin: giảm 42µmol/L (45-90µmol/L)·Đo hoạt độ AST (GOT): tăng 36U/L (<31U/L)

·Đo hoạt độ ALT (GPT): tăng 70U/L (<31 U/L)-Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Thời gian: 30/10/2023

·PLT ( số lượng tiểu cầu): giảm-148G/L (150-400G/L)·LYM% (tỷ lệ % BC Lympho): giảm -17,7% (25-45%)·NEU% ( tỷ lệ % BC trung tính): tăng -75,9% (45-75%)Thời gian: 4/11/2023

·MONO% (tỷ lệ BC MONO): tăng 8,2% (0-8%)·LYM% (tỷ lệ BC LYMPHO): giảm 22,8% (25-45%)-Xét nghiệm nước tiểu (Bằng máy tự động):

Thời gian: 30/10/2023

·SG : tăng-1,034 (1,003-1,030)-Khí máu

·Kali (P): giảm 2,7mmol/L (3,5-5,1mmol/L)

- Thủ thuật mắt: soi đáy mắt trực tiếp , đo nhãn áp (Maclakov, Goldmann, Schiotz,…), thử thị lực đơn giản

- Chụp X-quang ngực thẳng- Xét nghiệm miễn dịch

·Định lượng Cortisol: giảm 35,95nmol/L ( AM: 185-624, PM<276)

·Định lượng LH (Follicular Stimulating hormone): tăng-35,42mU/mL (1,7-8,6)·Định lượng AFP (Alpha Fetoproteine): tăng-11,10ng/mL (<9,0)

1 Chẩn đoán:

- Đái tháo đường Typ 2 – Biến chứng TKNV – Đục thủy tinh thể 2 mắt – Suy thượng thận do thuốc – Viêm gan B – Viêm quanh răng

2 Tiên lượng:- Dè dặt

3 Theo dõi – Điều trị

Trang 8

NgàyTheo dõi diễn biến bệnhThuốc và dịch vụ chỉ định2/118h30

Bệnh nhân tỉnh

Đau răng nên kém ăn hơnKhông phù

Không sốtTim đều

Mạch: 74 lần/phútHA: 140/75 mmHgPhổi RRFN rõBụng mềm

Bổ sung:

BN đau răng: viêm quanh răng

Chăm sóc cấp 2Cơm DD01

Thử ĐMMM 6h-11h-17h-21hHướng dẫn BN tiêm insulin

Tự túc Livosil 140mg x 02 viên/ngày Uống sáng - tối Hydrocortisone 10mg x 02 viên/ngày Sảng 1,5 viên; chiều 0,5 viên uống sau ăn

Actrapid 100UI/ml 10ml (Pháp) - đơn vị x 30 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, Tiêm dưới da trước ăn 30 phút

6h: 10 đơn vị11h: 10 đơn vị17h: 10 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x 18 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, 21h

Agi-neurin x 2 Viên

Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h - 14h

Savi Tenofovir 300mg x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 20hBổ sung:

1 ZidocinDHG x 4 Viên

Partamol 500mg (Stella-VN) x 2 Viên

Thuốc uống chia làm 2 lần, uống khi đau nhiều cách nhau 4-6 tiếng

Bệnh nhân tỉnhKhông sốt

Đau răng, đau lên đầuTim đều

Mạch: 80 lần/phútHA: 120/80 mmHgPhổi RRFN rõBụng mềm

Bổ sung:

BN đau răng: viêm quanh

Tự túc Livosil 140mg x 02 viên/ngày Uống sáng - tối Hydrocortisone 10mg x 02 viên/ngày Sảng 1,5 viên; chiều 0,5 viên uống sau ăn

Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h

Bổ sung:

Trang 9

răng2 ZidocinDHG x 4 Viên

BN tỉnh

Buồn nôn, nôn nhiềuĐau răng R36Tim đều

Phổi thông khí đượcBụng mềm, không đauĐại tiểu tiện bình thườngHA: 120/80 mmHg

BN mệt nhiềuĐau răng370C

HA: 120/80 mmHgMạch: 80 lần/phútCó buồn nôn nhẹTim đều

Phổi không raleBụng mềm

Tự túc Livosil 140mg x 02 viên/ngày Uống sáng - tối Hydrocortisone 10mg x 03 viên/ngày Sảng 2 viên; chiều 1 viên uống sau ăn

Bổ sung:

Thuốc uống chia làm 1 lần, 3h00

Kali clorid 10%-5ml (Vĩnh Phúc) x 3 Ống

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, Pha 03 ống Kalivới 500ml NaCl 0.9%, truyền TM xxx g/p, 14h30

Natri clorid 0,9% 500ml (FKB) x 1 Chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha kali

Kalium chloratum biomedica 500mg x 6 Viên

Thuốc uống chia làm 2 lần, 14h30 - 18h

5/11Chăm sóc cấp 2

Trang 10

Cơm DD01

BN tỉnhĐau răngKhông sốtTim đềuM: 78 lần/phútHA: 120/80 mmHgPhổi RRFN rõBụng mềm

7/118hChăm sóc cấp 2

Trang 11

BN tỉnhKhông sốt

Da, niêm mạc hồngĐỡ đau răng

Tim đều

Phổi không raleBụng mềm

HA: 166/95 mmHgM: 77 lần/phút

Cơm DD01

VI CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 65 tuổi, tiền sử ĐTĐ typ II và đã điều trị khoảng 2 năm bằngInsulin, bệnh nhân thường xuyên cảm thấy tê bì chân tay cách 2 năm tự điều trị thuốckhông rõ loại Suy thượng thận do thuốc duy trì không thường xuyên, viêm gan Bmới phát hiện 3 tháng nay và không điều trị gì Bệnh nhân bỏ tiêm Insulin 20 ngày dohết thuốc và xuất hiện uống nhiều, gầy nhiều, đi khám phát hiện Glucose TM 24.5mmol/l và nhập viện Sau hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hộichứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, huyết động ổn- Kiểu hình Cushing (-)

- Da niêm mạc hồng - Dấu hiệu mất nước (+)- Tim đều

- Phổi không rale- Bụng mềm- Tê bì chân tay- 2 mắt nhìn mờ

- Mạch mu chân chày sau 2 bên rõ

Trang 12

Sau khi vào viện bệnh nhân đã được thực hiện:

- Nhịp tim: 80 nhịp/ phút, Huyết áp 130/80mmHg- Tần số thở 19 nhịp/phút

- Thân nhiệt 37 độ C, không sốtCác xét nghiệm được chỉ định:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Hóa sinh máu

Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl

Trang 13

Định lượng LDL-C (Low density lipoprotein

- Xét nghiệm nước tiểu

- Miễn dịch

mL 1.27 – 19.26

4 2 mắt nhìn mờ hướng bạn nghĩ tới biến chứng nào của ĐTĐ?

5 Viêm gan B có phải yếu tố thúc đẩy đường huyết của bệnh nhân tăng cao?6 Nhóm thuốc bệnh nhân đã sử dụng mà dẫn đến suy thượng thận có thể là?7 Đề xuất các biện pháp điều trị không dùng thuốc cho bệnh nhân?

8 Hướng dẫn bệnh nhân tiêm Insulin đúng cách.