bệnh án case lâm sàng đái tháo đường type 2 suy thượng thận khoa nội tiết bệnh viện bạch mai

Tê bì chân tay nhiều, 2năm tự điều trị thuốc không rõ loại, suy thượng thận do thuốc duy trì không thườngxuyên 20mg/ngày.Viêm gan B mới phát hiện 3 tháng nay và không điều trị gì.. NgàyT

Trang 1

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KHOA DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

BỆNH ÁN – CASE LÂM SÀNG

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2, SUY THƯỢNG THẬN

KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN BẠCH MAI Sinh viên tham gia: Nhóm 4- Tổ 1 – Lớp A1K76

Năm học 2023-2024

Trang 2

Mục lục

I HÀNH CHÍNH 3

II HỎI BỆNH 3

1 Lý do vào viện: 3

2 Bệnh sử: 3

3 Tình hình hiện tại: 3

4 Tiền sử 3

4.1 Tiền sử bản thân: 3

4.2 Tiền sử gia đình: 3

III KHÁM BỆNH 3

1 Toàn thân: 3

2 Các cơ quan 3

2.1 Khám nội tiết 3

2.2 Khám bộ phận 4

IV XÉT NGHIỆM 4

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: 4

- Xét nghiệm sinh hóa: 4

- Điện giải đồ: 5

- Tổng phân tích nước tiểu: 5

- Khí máu: 5

- Thời gian prothrombin: 6

- Miễn dịch: 6

V KẾT LUẬN 6

1 Tóm tắt bệnh án 6

2 Chẩn đoán: 7

3 Tiên lượng: 7

4 Theo dõi – Điều trị 8

VI CASE LÂM SÀNG 11

Trang 3

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: Nguyễn Thị Đ.

2 Tuổi: 65

3 Giới tính: Nữ

4 Dân tộc:

5 Nghề nghiệp:

6 Địa chỉ: Thị trấn Vân Đồn, huyện Ứng Hòa, Hà Nội

7 Ngày vào viện: 30/10/2023

8 Ngày làm bệnh án:

II HỎI BỆNH

1 Lý do vào viện:

- Tăng đường máu, tê bì tay chân

2 Bệnh sử:

- Cách hôm vào viện khoảng 20 ngày trước, bệnh nhân bắt đầu bỏ thuốc tiêm

Insulin Sau đó xuất hiện uống nhiều, ăn nhiều nhưng gầy đi nhanh chóng

có thời điểm cân nặng giảm từ 47kg xuống còn 36kg Khi đi khám bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai vào ngày 30/10/2023 phát hiện thấy đường máu tăng cao và nhập viện

3 Tình hình hiện tại:

Khám ngày 07/11/2023 vào lúc 8h

- Bệnh nhân tỉnh, không sốt

- Da, niêm mạc hồng hào

- Đỡ đau răng (bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau răng số 36 vào ngày

04/11/2023)

- Tim đều

- Phổi không rale

- Bụng mềm

4 Tiền sử

4.1 Tiền sử bản thân:

- Bệnh ĐTĐ 2 năm

- Suy thượng thận, viêm gan B

- Tê bì chân tay 2 năm

4.2 Tiền sử gia đình:

- Chưa phát hiện điểm bất thường

III KHÁM BỆNH

1 Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, da niêm mạc hồng

- Nhiệt độ : 37 độ C, Chiều cao: 1m50, Cân nặng :40kg

2 Các cơ quan

2.1 Khám nội tiết

- Hình dáng bình thường

- Mắt nhìn mờ không hạn chế thị trường

Mã bệnh án: 1000906864

Trang 4

2.2 Khám bộ phận

- Tim mạch: nhịp tim 80 nhịp/phút HA: 130/80mmHg, bắt mạch rõ

- Hô hấp: tần số thở 19 nhịp/phút, RRPN rõ , Phổi không rale

- Bụng mềm, gan lách không to

- Thần kinh (liệt, run tay, phản xạ gân xương) phản xạ gân xương tốt

IV XÉT NGHIỆM

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Đơn vị tham chiếu Khoảng

- Xét nghiệm sinh hóa:

tham chiếu

Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl

Định lượng HDL-C (High density lipoprotein

Trang 5

Định lượng LDL-C (Low density lipoprotein

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả 31/10 Đơn vị tham chiếu Khoảng

- Điện giải đồ:

tham chiếu

- Tổng phân tích nước tiểu:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Đơn vị tham chiếu Khoảng

30/10

- Khí máu:

tham chiếu 30/10

Trang 6

- Thời gian prothrombin:

chiếu 31/10

- Miễn dịch:

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Đơn vị Khoảng tham chiếu

31/10

PM: < 276

Định lượng FSH (Follicular Stimulating Hormone)

V KẾT LUẬN

1 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 65 tuổi , tiền sử ĐTĐ typ II được 2 năm Tê bì chân tay nhiều, 2 năm tự điều trị thuốc không rõ loại, suy thượng thận do thuốc duy trì không thường xuyên 20mg/ngày.Viêm gan B mới phát hiện 3 tháng nay và không điều trị gì Vào viện vì lý do tăng đường máu , tê bì chân tay Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy các triệu chứng và hội chứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, huyết động ổn

- Da niêm mạc hồng hào

- Kiểu hình Cushing (-)

- Tim đều

- Phổi không rale

- Bụng mềm ấn lõm

- Hôi chứng thiếu máu (-)

- Hội chứng nhiễm trùng (-)

- Tê bì tay chân

- ĐMMM : 21,4 mmol/l

Các xét nghiệm đã được chỉ định:

- Siêu âm đàn hồi (mô gan, tuyến vú)

Kết luận : Độ xơ hóa gan F4, độ nhiễm mỡ gan S1

- Điện tim:

- Sinh hóa máu:

Thời gian : 30/10/2023

· Định lượng Glucose: tăng-24,5mmol/L ( Người lớn 3,9-6,0 mmol/L)

· Đo hoạt độ AST (GOT): tăng-58U/L (<35 U/L)

Trang 7

· Đo hoạt độ ALT (GPT): tăng - 121U/L (<35U/L)

· Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl tranferase): tăng -259U/L (8,0-61U/L)

· Định lượng HbA1c: 14,0% (4,0-6,0%)

Thời gian: 31/10/2023

· Định lượng Bilirubin toàn phần: 9,5µmol/L

· Định lượng Bilirubin trực tiếp: 3,9µmol/L

Thời gian: 4/11/2023

· Định lượng Creatinin: giảm 42µmol/L (45-90µmol/L)

· Đo hoạt độ AST (GOT): tăng 36U/L (<31U/L)

· Đo hoạt độ ALT (GPT): tăng 70U/L (<31 U/L)

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

Thời gian: 30/10/2023

· PLT ( số lượng tiểu cầu): giảm-148G/L (150-400G/L)

· LYM% (tỷ lệ % BC Lympho): giảm -17,7% (25-45%)

· NEU% ( tỷ lệ % BC trung tính): tăng -75,9% (45-75%)

Thời gian: 4/11/2023

· MONO% (tỷ lệ BC MONO): tăng 8,2% (0-8%)

· LYM% (tỷ lệ BC LYMPHO): giảm 22,8% (25-45%)

- Xét nghiệm nước tiểu (Bằng máy tự động):

Thời gian: 30/10/2023

· SG : tăng-1,034 (1,003-1,030)

- Khí máu

Thời gian:30/10/2023

· HCO3 chuẩn: giảm -24,4mmol/L (25mmol/L)

· SatO2 : tăng-96,8% (70-90%)

- Điện giải đồ

Thời gian: 04/11/2023

· Kali (P): giảm 2,7mmol/L (3,5-5,1mmol/L)

- Thủ thuật mắt: soi đáy mắt trực tiếp , đo nhãn áp (Maclakov, Goldmann, Schiotz,…), thử thị lực đơn giản

- Chụp X-quang ngực thẳng

- Xét nghiệm miễn dịch

· Định lượng Cortisol: giảm 35,95nmol/L ( AM: 185-624, PM<276)

· Định lượng LH (Follicular Stimulating hormone): tăng-35,42mU/mL (1,7-8,6)

· Định lượng AFP (Alpha Fetoproteine): tăng-11,10ng/mL (<9,0)

1 Chẩn đoán:

- Đái tháo đường Typ 2 – Biến chứng TKNV – Đục thủy tinh thể 2 mắt – Suy thượng thận do thuốc – Viêm gan B – Viêm quanh răng

2 Tiên lượng:

- Dè dặt

3 Theo dõi – Điều trị

Trang 8

Ngày Theo dõi diễn biến bệnh Thuốc và dịch vụ chỉ định

2/11 8h30

Bệnh nhân tỉnh

Đau răng nên kém ăn hơn

Không phù

Không sốt

Tim đều

Mạch: 74 lần/phút

HA: 140/75 mmHg

Phổi RRFN rõ

Bụng mềm

Bổ sung:

BN đau răng: viêm quanh

răng

Chăm sóc cấp 2 Cơm DD01 Thử ĐMMM 6h-11h-17h-21h Hướng dẫn BN tiêm insulin

Tự túc Livosil 140mg x 02 viên/ngày Uống sáng - tối Hydrocortisone 10mg x 02 viên/ngày Sảng 1,5 viên; chiều 0,5 viên uống sau ăn

Actrapid 100UI/ml 10ml (Pháp) - đơn vị x 30 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 3 lần, Tiêm dưới da trước

ăn 30 phút 6h: 10 đơn vị 11h: 10 đơn vị 17h: 10 đơn vị

Lantus 1000UI/10ml (đơn vị) x 18 Đơn vị

Thuốc tiêm dưới da chia làm 1 lần, 21h

Agi-neurin x 2 Viên

Thuốc uống chia làm 2 lần, 8h - 14h

Savi Tenofovir 300mg x 1 Viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, 20h

Bổ sung:

1 ZidocinDHG x 4 Viên

Partamol 500mg (Stella-VN) x 2 Viên

Thuốc uống chia làm 2 lần, uống khi đau nhiều cách nhau 4-6 tiếng

3/11 8h

Bệnh nhân tỉnh

Không sốt

Đau răng, đau lên đầu

Tim đều

HA: 120/80 mmHg

Phổi RRFN rõ

Bụng mềm

Bổ sung:

BN đau răng: viêm quanh

Tự túc Livosil 140mg x 02 viên/ngày Uống sáng - tối Hydrocortisone 10mg x 02 viên/ngày Sảng 1,5 viên; chiều 0,5 viên uống sau ăn

Bổ sung:

Trang 9

răng 2 ZidocinDHG x 4 Viên

4/11 7h

BN tỉnh

Buồn nôn, nôn nhiều

Đau răng R36

Tim đều

Phổi thông khí được

Bụng mềm, không đau

Đại tiểu tiện bình thường

HA: 120/80 mmHg

8h

BN mệt nhiều

Đau răng

370C

HA: 120/80 mmHg

Có buồn nôn nhẹ

Tim đều

Phổi không rale

Bụng mềm

Bổ sung:

XN: kali 2.7 mmol/l

Vincomid x 1 Ống

Thuốc tiêm tĩnh mạch chia làm 1 lần, 7h15

Tự túc Livosil 140mg x 02 viên/ngày Uống sáng - tối Hydrocortisone 10mg x 03 viên/ngày Sảng 2 viên; chiều 1 viên uống sau ăn

Bổ sung:

Thuốc uống chia làm 1 lần, 3h00

Kali clorid 10%-5ml (Vĩnh Phúc) x 3 Ống

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, Pha 03 ống Kali với 500ml NaCl 0.9%, truyền TM xxx g/p, 14h30

Natri clorid 0,9% 500ml (FKB) x 1 Chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha kali

Kalium chloratum biomedica 500mg x 6 Viên

Thuốc uống chia làm 2 lần, 14h30 - 18h

5/11 Chăm sóc cấp 2

Trang 10

Cơm DD01 Thử ĐMMM 6h-11h-17h-21h Hướng dẫn BN tiêm insulin

6/11 8h

BN tỉnh

Đau răng

Không sốt

Tim đều

M: 78 lần/phút

HA: 120/80 mmHg

Phổi RRFN rõ

Bụng mềm

7/11 8h Chăm sóc cấp 2

Trang 11

BN tỉnh Không sốt

Da, niêm mạc hồng

Đỡ đau răng Tim đều Phổi không rale Bụng mềm HA: 166/95 mmHg M: 77 lần/phút

Cơm DD01 Thử ĐMMM 6h-11h-17h-21h Hướng dẫn BN tiêm insulin

VI CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 65 tuổi, tiền sử ĐTĐ typ II và đã điều trị khoảng 2 năm bằng Insulin, bệnh nhân thường xuyên cảm thấy tê bì chân tay cách 2 năm tự điều trị thuốc không rõ loại Suy thượng thận do thuốc duy trì không thường xuyên, viêm gan B mới phát hiện 3 tháng nay và không điều trị gì Bệnh nhân bỏ tiêm Insulin 20 ngày do hết thuốc và xuất hiện uống nhiều, gầy nhiều, đi khám phát hiện Glucose TM 24.5 mmol/l và nhập viện Sau hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, huyết động ổn

- Kiểu hình Cushing (-)

- Da niêm mạc hồng

- Dấu hiệu mất nước (+)

- Tim đều

- Phổi không rale

- Bụng mềm

- Tê bì chân tay

- 2 mắt nhìn mờ

- Mạch mu chân chày sau 2 bên rõ

Trang 12

Sau khi vào viện bệnh nhân đã được thực hiện:

- Nhịp tim: 80 nhịp/ phút, Huyết áp 130/80mmHg

- Tần số thở 19 nhịp/phút

- Thân nhiệt 37 độ C, không sốt

Các xét nghiệm được chỉ định:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Hóa sinh máu

Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl

Trang 13

Định lượng LDL-C (Low density lipoprotein

- Xét nghiệm nước tiểu

- Miễn dịch

chiếu 31/10

mL 1.27 – 19.26

Câu hỏi:

1 Từ dữ kiện trên hướng bạn nghĩ tới type ĐTĐ nào? Có thể làm các xét nghiệm nào để chẩn đoán phân biệt?

2 Cơ chế gây nên triệu chứng tê bì chân tay của bệnh nhân?

3 Tê bì chân tay thuộc biến chứng nào của ĐTĐ?

A Biến chứng mạch máu lớn

B Biến chứng mạch máu nhỏ

4 2 mắt nhìn mờ hướng bạn nghĩ tới biến chứng nào của ĐTĐ?

5 Viêm gan B có phải yếu tố thúc đẩy đường huyết của bệnh nhân tăng cao?

6 Nhóm thuốc bệnh nhân đã sử dụng mà dẫn đến suy thượng thận có thể là?

7 Đề xuất các biện pháp điều trị không dùng thuốc cho bệnh nhân?

8 Hướng dẫn bệnh nhân tiêm Insulin đúng cách.

Tiêu đề	Đái Tháo Đường Type 2, Suy Thượng Thận
Tác giả	Nguyễn Ngọc Anh, Phạm Hồng Phúc, Hà Thị Phương Thùy
Trường học	Trường Đại Học Dược Hà Nội
Chuyên ngành	Dược Lí - Dược Lâm Sàng
Thể loại	Bệnh Án - Case Lâm Sàng
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	13
Dung lượng	499,14 KB