báo cáo thực hành hóa sinh module nội tiết và chuyển hóa cơ chế bệnh sinh đái tháo đường

Khái niệm:Đái tháo đường ĐTĐ là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH KHOA Y

BÁO CÁO THỰC HÀNH: HÓA SINH MODULE

NỘI TIẾT VÀ CHUYỂN HÓA

Nhóm thực hiện: Tổ 3 - Nhóm 7 - 21DYK1B Giảng viên: TS Đường Thị Hồng Diệp

BẢNG PHÂN CHIA CÔNG VIỆC

HỌ VÀ TÊN CÔNG VIỆC ĐƯỢC PHÂN CÔNG MSSV ĐÁNH GIÁ

Dương Nguyễn Minh Thư Word + tổng hợp nội dung 2100002629 100% Trần Lê Thành Phát Nhận định kết quả xét nghiệm

Ngô Gia Huy Xét nghiệm liên quan đến ĐTĐ type II 2100002496 100% Trần Thị Như Ý Phân loại ĐTĐ và cơ chế 2100002980 100% Dương Hồ Hồng Ngọc Rối loạn lipid máu trong ĐTĐ type II 2100002499 100% Nguyễn Thị Hiền Thảo Phân loại rối loạn lipid máu 2100002503 100% Đặng Thị Tình Nhi Khái niệm, tiêu chuẩn chẩn đoán

Nguyễn Huỳnh Gia Nghi Nhận định kết quả xét nghiệm

1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: 4

1.3 Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường type 2: 5

II PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 5

III CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 5

3.1 Đái tháo đường type 1 5

3.2 Đái tháo đường type 2 6

3.3 Đái tháo đường thai kỳ 6

IV RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 7

4.1.Định nghĩa: 7

4.3.Phân loại : 7

4.3.1 Phân loại dựa trên giá trị định lượng nồng độ lipoprotein: 7

4.3.2 Phân loại theo Fredrikson: 8

4.3.3 Phân loại theo nguyên nhân: 9

4.4 Cơ chế rối loạn lipid máu trong Đái tháo đường type 2: 10

V CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 11

VI CASE LÂM SÀNG: 13

6.1 Tóm tắt bệnh án 14

6.2 Nhận định kết quả lâm sàng 15

6.3 Kết luận: 16

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I.ĐỊNH NGHĨA

1.1 Khái niệm:

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bởi tình trạng tăng glucose máu mạn tính với các rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein do hậu quả của khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hoặc cả hai (WHO 1999)

Đái tháo đường là một nhóm các bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi tăng glucose máu do khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin, hoặc cả hai Tăng glucose máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu (ADA 2004)

Đái tháo đường type 2 là bệnh lý rối loạn chuyển hóa tế bào glucose, làm suy giảm chức năng tế bào beta của tuyến tụy và kháng insulin

1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường:

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (Theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ –

ADA) dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau đây:

- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Bệnh nhân phải nhịn ăn, không uống nước ngọt ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ) hoặc

- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL) Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) hoặc

- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) hoặc

- Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L)

Lưu ý: nếu không có triệu chứng kinh điển của tăng glucose (tiểu nhiều, ăn

nhiều, uống nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân) thì xét nghiệm 1,2,4 ở trên cần được thực hiện lặp lại 2 lần Thời gian xét nghiệm sau lần 1 từ 1-7 ngày Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản và hiệu

quả để chẩn đoán đái tháo đường là định lượng glucose huyết tương lúc đói 2 lần ≥ 126

mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c được đo tại phòng xét nghiệm được chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán đái tháo đường

1.3 Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường type 2:

Đối tượng có yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh đái tháo đường type 2: Tuổi ≥ 45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây:

- BMI ≥ 23

- Huyết áp trên 130/85 mmHg

- Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường ở thế hệ cận kề

- Tiền sử được chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường (suy giảm dung nạp đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose)

- Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh con to - nặng trên 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu)

- Người có rối loạn Lipid máu, đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/L và Triglycrid trên 2,2 mmol/l

II PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- ĐTĐ type 1 (phá hủy tế bào beta do nguyên nhân miễn dịch, thiếu insulin tuyệt đối)

- ĐTĐ type 2 (suy chức năng tế bào beta tiến triển trên nền tản đề kháng insulin)

- ĐTĐ thai kỳ (ĐTĐ chẩn đoán ở tam cá nguyệt thứ 2,3 của thai kỳ mà trước đó không rõ ĐTĐ hay không)

- ĐTĐ do nguyên nhân khác

+ HC ĐTĐ đơn gen (ĐTĐ bẩm sinh hoặc MODY) + Bệnh của tụy ngoại tiết: xơ nang tụy, viêm tụy + Thuôc

III CƠ CHẾ BỆNH SINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

3.1 Đái tháo đường type 1

Khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện, đại đa số tế bào beta tuyến tụy đã bị phá hủy Cơ chế bệnh sinh liên quan đến yếu tố nguy cơ nhiễm virus như virus quai bị, sởi, coxsackie B4 Quá trình viêm nhiễm virus diễn tiến như sau:

Khởi đầu phải có gen “nhạy cảm” Khi nhiễm virus sẽ gây một tình trạng viêm của tụy gọi là “insulitis” Quá trình này sẽ hoạt hóa tế bào Lympho T và thâm nhiễm vào tiểu đảo Các tế bào Lympho T được hoạt hóa sẽ làm thay đổi bề mặt tế bào beta tuyến tụy làm nó trở thành vật lạ đối với hệ thống miễn dịch của cơ thể Ngay lập tức sẽ xuất hiện đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và phá hủy tế bào tuyến tụy

Như vậy, cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 1 liên quan quá trình tự miễn và đặc tính di truyền có liên quan đến hệ thống kháng nguyên HLA: DR3, DR4, B8, B15 ở nhiễm sắc thể 6

3.2 Đái tháo đường type 2

Cơ chế bệnh sinh không liên quan đến cơ chế tự miễn và hệ thống kháng nguyên HLA Yếu tố di truyền chiếm ưu thế đối với Đái tháo đường tuýp 2

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 thực sự cũng chưa được hiểu rõ Tuy vậy người ta cũng nhận thấy rằng có 3 rối loạn cùng song song tồn tại trong cơ chế bệnh sinh của Đái tháo đường tuýp 2 là:

- Rối loạn tiết Insulin

- Sứ khánh Insulin ở mô đích

- Sự tăng sản xuất glucose cơ bản ở tại gan

- Gần đây người ta phát hiện thêm nhiều cơ chế bệnh sinh khác góp phần làm rối loạn đường huyết và gây nên ĐTĐ tuýp 2 như: rối loạn tế bào mỡ gây gây tăng tiết nhiều hormon dẫn đến đề kháng Insulin, giảm tiết hormone incretin từ ruột, rối loạn hoạt động kênh SGLT-2 (sodium glucose co-tranporter 2) tại thận, tang hoạt động của glucagon và vai trò của não trong việc điều hòa cảm giác thèm ăn

* Các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ tuýp 2:

- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ (cha mẹ, anh chị em ruột,…)

- Thừa cân hoặc béo phì (BMI >=25 kg/m2 hoặc >=23 kg/m2 tùy theo chủng tộc)

- Ít hoạt động thể lực

- Chẩn đoán tiền ĐTĐ trước đó (rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường huyết lúc đói hoặc HbA1c = 5.7-6.4%)

- Tiền sử ĐTĐ thai kỳ - Tăng huyết áp

- Rối loạn lipid máu (HDL-C<35 mg/dL và/hoặc TG>250 mg/dL) - Hội chứng đa nang buồng trứng, dấu gai đen

- Tiền sử bệnh tim mạch

3.3 Đái tháo đường thai kỳ

Trong thời kỳ mang thai, nhau thai là cơ quan nuôi và cung cấp oxy cho em bé, tiết ra các hormone giúp thai nhi phát triển Các hormone của nhau thai tiết ra có thể khiến cơ thể người mẹ gặp khó khăn trong việc sản xuất hoặc sử dụng insulin Hiện tượng này còn được gọi là đề kháng insulin Chính vì để giữ lượng đường trong máu ổn

định, tuyến tụy của thai phụ phải tạo ra nhiều insulin hơn bình thường Trong trường hợp tuyến tụy không thể tạo ra đủ insulin, lượng đường trong máu thai phụ sẽ tăng lên, gây ra bệnh đái tháo đường thai kỳ

IV RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

4.1.Định nghĩa:

Rối loạn lipid máu là sự tăng nồng độ cholesterol toàn phần hoặc cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-c) và/hoặc triglycerid máu giảm cholesterol tỷ trọng cao (HDL-c)

4.3.1 Phân loại dựa trên giá trị định lượng nồng độ lipoprotein:

Dạng rối loạn lipid máu

Giá trị

Tăng cholesterol

toàn phần ≥ 200mg/dL ( hay 5.2 mmol/L) Tăng LDL-c ≥ 130mg/dL ( hay 3.4 mmol/L)

Giảm HDL-c ≤ 40mg/dL ( hay 1.0mmol/L)

Tăng triglycerid ≥ 200mg/dL g (hay 2.3mmol/L)Một số thông số khác:

Non-HDL cholesterol= cholesterol toàn phần - HDl-c = LDL-c + VLDL-c

Apolipoprotein B

4.3.2 Phân loại theo Fredrikson:

- Type I: tăng chylomicron máu

- Type II: tăng lipoprotein beta máu, được phân làm 2 týp nhỏ là: IIa và IIb

+ Type IIa: tăng cholesterol máu nguyên phát (chỉ tăng cholesterol và

LDL - C) gồm thể đa gen và đơn gen Thể đa gen do khuyết tật thụ thể LDL gồm hình thái đồng hợp tử và dị hợp tử Thể đơn gen là tăng cholesterol máu đơn gen gồm tăng cholesterol máu thể gia đình di truyền trội nhiễm sắc thể thường hoặc di truyền lặn

+ Type IIb: tăng lipid máu hỗn hợp gia đình (cholesterol và LDL- C

tăng rất cao, triglycerid và VLDL- C cũng tăng) Thể này thường kèm theo rối loạn chuyển hóa glucid, tăng acid uric máu, tăng huyết áp

- Type III (rối loạn lipoprotein máu - tăng IDL- C): thể này hiếm gặp

(1/10.000) Cholesterol toàn phần, triglycerid máu và IDL- C tăng là điểm

đặc trưng Bệnh thường được phát hiện sau tuổi 20 Ở trẻ em, bệnhthường rất nặng

- Type IV (tăng triglycerid): týp này thường không có triệu chứng lâm sàng,

được phát hiện trong điều tra về di truyền, nhạy cảm với rượu, các loại glucid, các chất béo và tình trạng béo phì Mức tăng cholesterol luôn thấp hơn so với mức tăng triglycerid máu Tăng triglycerid máu nội sinh có đặc tính sinh vữa yếu, do có triglycerid máu cao và HDL- C thấp

- Type IV: tăng lipid máu có thể là bệnh di truyền đơn gen trội (khoảng

10% số bệnh nhân) hoặc thiếu gen Trong thể này, người ta đã hiểu rõ vai trò của các yếu tố môi trường nhưng vai trò của gen vẫn chưa được sáng tỏ

- Type V: tăng triglycerid máu hỗn hợp (tăng chylomicron và VLDL- C) Tăng

triglycerid -máu týp I rất nhạy cảm với mỡ ngoại sinh và di truyền lặn trên

Tăng cholesterol 1 Nguyên phát:

- Tăng cholesterol máu đa gen ( cholesterol máu tăng cao, triglycerid máu bình thường)

- Tăng lipid máu hỗn hợp gia đình ( cholesterol và triglycerid máu tăng đều)

- Tăng cholesterol máu gia đìn: di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, bệnh lý xơ vữa động mạch có thể xuất hiện trên tuổi thiếu niên

2 Thứ Phát:

- Chế độ ăn uống không lành mạnh - Hội chứng thận hư

- Suy giáp

- Đái tháo đường kiểm soát kém

Tăng triglycerid 1 Nguyên phát:

- Tăng hụt gen lipase tiêu huỷ lipoprotein hoặc apolipoprotein

- Tăng triglycerid máu gia đình: di truyền bội nhiễm sắc thể thường, bệnh nhân có thể bị viêm tuỵ cấp và u vàng phát ban

2 Thứ phát:

- Béo phì

- Uống nhiều rượu - Đái tháo đường

- Thuốc: chẹn beta giao cảm kéo dài, lợi tiểu thiazid

Giảm HDL-c 1 Nguyên phát:

- rối loạn gen chuyển hoá HDL-c

2 Thứ phát

- Hút thuốc lá

- Béo phù, lối sống tĩnh tại ít vận động - Đái tháo đường

- Thuốc: chẹn beta giao cảm kéo dài

4.4 Cơ chế rối loạn lipid máu trong Đái tháo đường type 2:

Trên BN đái tháo đường type 2 là tình trạng đề kháng insulin Chính tình trạng đề kháng insulin cùng với khiếm khuyết của insulin dẫn đến phân hủy những acid béo tự do ở mô ngoại vi Những acid béo này tăng lên dồi dào sẽ tác động lên tế bào gan làm gia tăng tổng hợp phân tử VLDL - chứa nhiều triglyceride VLDL theo chu trình nội sinh vận chuyển triglycerid đến các mô ngoại vi dưới tác động của men lipoprotein

lipase và chu chuyển của quá trình Cholesterol este hóa để chuyển thành LDL được lipoprotein lipase hoặc men lipase phân hủy thành các LDL siêu nhỏ, đậm đặc hơn tạo nên các mảng xơ vữa

Đồng thời, VLDL kích hoạt chu trình Cholesterol este hóa => HDL dễ bị dị hóa hơn HDL dễ bị dị hóa dễ dàng gắn với Apo A-I dễ bị thoái hóa và được lọc tại thận Chính vì vậy, nó làm cho phân tử HDL-c sẽ có nồng độ thấp hơn

Đặc điểm của RLLP trên BN đái tháo đường type 2, có 4 đặc trưng cơ bản: - Tăng triglyceride máu ( tăng VLDL)

- Tăng sdLDL-c - Giảm HDL-c

- Tăng triglyceride sau ăn

Hình 1: Sơ đồ rối loạn chuyển hóa lipid trên bệnh nhân đái tháo đường

V CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA) 2022 đưa ra các khuyến cáo về tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường, tiểu đường như sau: Chẩn đoán đái tháo đường chỉ

cần 1 trong 4 tiêu chí sau để chẩn đoán bệnh:

1/ Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/ dl (7,0 mmol /l)

- Đói được định nghĩa là không ăn hay uống thực phẩm chứa calo ít nhất 8 giờ Với phương pháp này người bệnh cần nhịn đói 8-12h, tuyệt đói không ăn uống gì (trừ nước lọc) trước khi lấy mẫu xét nghiệm

- Bình thường lượng đường huyết khi đói khoảng < 100mg/dl (5.6mmol/l)

- Glucose huyết tương lúc đói từ 100 (5,6mmol/L) đến 125 mg/dL (6,9 mmol/L): được chẩn đoán tiền đái tháo đường (Rối loạn glucose huyết đói)

- Nếu xét nghiệm có kết quả ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) thì bệnh nhân được chẩn đoán là đái tháo đường.

2/ Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg/dL (11,1 mmol/l)

- Xét nghiệm dung nạp glucose đường uống (Oral glucose tolerance test) được thực hiện như sau: Bệnh nhân phải nhịn ăn hoặc uống trong ít nhất 8 giờ và được cho uống một lượng nước chứa tương đương 75 g glucose (thường được hòa tan trong 250 – 300 ml nước), uống hết trong 5 phút Mẫu máu sẽ được lấy và đo vào các thời điểm 30 phút, 1, 2 hay 3 giờ để quan sát sự thay đổi chỉ số đường huyết.

- Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường khi mức đường huyết > 200 mg/dl sau khi thực hiện OGTT Liệu pháp OGTT được khuyến cáo sử dụng sàng lọc đái tháo đường thai kì cho tất cả phụ nữ mang thai và được tiến hành trong giai đoạn 24 – 28 tuần.

3/ HbA1C ≥ 6,5 % (48 mmol/mol)

- Xét nghiệm hemoglobin A1c (HbA1c) phản ánh lượng glucose trong máu gắn với hemoglobin trong ba tháng qua Ba tháng là tuổi thọ trung bình của một tế bào hồng cầu

- Mức glucose trong máu càng cao thì lượng glucose gắn vào hemoglobin càng nhiều Mức HbA1c cao là dấu hiệu của bệnh tiểu đường (đái tháo đường)

- Xét nghiệm HbA1C phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế Bệnh nhân được chẩn đoán mắc đái tháo đường khi

HbA1C>6,5%

4/ Trên những bệnh nhân có các triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hay đường huyết tăng rất cao, đường huyết bất kì ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

- Các triệu chứng kinh điển của đái tháo đường bao gồm:

- Thường xuyên khát nước và cơn khát tăng dần - Đi tiểu nhiều

- Mệt mỏi, giảm cân

- Cảm giác đói nhiều, ăn nhiều

VI CASE LÂM SÀNG:

Lý do: Tăng đường huyết khó kiểm soát

Bệnh sử: Một tuần trước nhập viện BN cảm thấy người mệt mỏi, uống thuốc cảm (tự mua) không bớt -> P khám BVCR phát hiện đường huyết cao bất thường (ĐH mao mạch > 400 mg/dL) -> nhập viện

Tiền sử: Biết đái tháo đường cách đây 2 năm tự điều trị thuốc Bắc không rõ loại Không theo dõi kết quả điều trị