Bệnh án Nội tiết: Viêm phổi ĐTĐ2 Suy thượng thận mạnCÓ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO ADA 2023. Hướng điều trị tại lúc nhập viện Điều trị hiện tại Điều trị ngoại trú Dự phòng , tầm soát bệnh lý bàn chân đái tháo đường
DrPhaDuTa BỆNH ÁN NỘI TIẾT I HÀNH CHÍNH Bệnh nhân: N.T.K Giới tính: Nữ Tuổi: 82 Nghề nghiệp: Gìa Địa chỉ: Tân Phú – Tam Bình – Vĩnh Long Ngày nhập viện: 14 30 phút, ngày 15 tháng 03 năm 2023 II CHUN MƠN: LÍ DO NHẬP VIỆN: sốt, ho đàm BỆNH SỬ: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân sốt cao, lạnh run cơn, kèm ho đàm đục, bệnh nhân ăn uống kém, ăn vào buồn nơn, bệnh nhân có tự mua thêm thuốc uống, sốt có giảm, hết thuốc, bệnh sốt lại Cách nhập viện 01 ngày, bệnh nhân mệt mỏi, ăn uống nhiều hơn, nên nhập viện TTYT TX Bình Minh, đây, bệnh nhân sốt sốt cao,lạnh run, mệt mỏi nhiều, buồn nôn, chán ăn nên chuyển đến BVĐK TP Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn, ho đàm, đau khớp vai P, đau lưng, không sốt * Diễn tiến bệnh phịng: 15-16/03/2023: Bệnh nhân khơng sốt thêm, ăn uống ít, cịn buồn nơn, ho giảm, đau khớp vai Phải, thắt lưng TIỀN SỬ: a) Bản thân: - Bệnh nhân vừa xuất viện ngày 10/03/2023 Viêm phổi, điều trị 08 ngày, Khoa Nội tổng hợp – BVĐK TP Cần Thơ - Khoảng tháng trước, bệnh có nhập viện đau nhức thắt lưng, ăn uống kém, nơn ói, Khoa Nội Tiết, khơng rõ chẩn đốn đợt điều trị bệnh có truyền đơn vị máu - Đái tháo đường típ 2, phát năm trước, điều trị thuốc viên không rõ loại, liên tục, đường huyết không ổn định, cách tháng, chuyển sang Mixtard Insulin tiêm da (Sáng 8UI, Chiều 6UI) - Thoái hóa cột sống thắt lưng khoảng năm nay, bệnh thường xun tự mua thuốc uống, triệu chứng có giảm, bệnh nhân cảm thấy ăn uống DrPhaDuTa ngon miệng tăng cân nhiều - Tăng huyết áp khoảng 10 năm, Hamax: 160mmHg, HA dễ chịu 130mmHg, điều trị liên tục - Toa gần 10/03/23: Telmisartan 40mg 01v S Amlodipin 5mg 01v C Clopidogrel 75mg 01v S Atorvastatin 10mg 01v C Gabapentin 300mg 01v x S -C Eperison 50mg 01v x S -C - Thói quen: Khơng hút thuốc lá, ăn nhạt b) Gia đình: - Khơng ghi nhận bệnh lý liên quan KHÁM LÂM SÀNG: (10h, ngày 16 tháng năm 2023 – Ngày thứ nhập viện) 4.1 Lược qua quan: - Tổng trạng: niêm hồng nhạt, không sốt, không phù - Tim mạch: không đau ngực ,không hồi hộp đánh trống ngực - Hơ hấp: ho đàm, khơng khó thở - Tiêu hóa: ăn uống ít, buồn nơn - Tiết niệu, sinh dục: nước tiểu vàng, không tiểu gắt, tiểu buốt - Thần kinh: tê kiểu mang găng, mang vớ, từ bàn chân đến ½ ½ cẳng chân, đối xứng bên - Cơ, xương, khớp: đau khớp vai P, cử động hạn chế, đau thắt lưng - Mắt: nhìn xa mờ 4.2 Khám tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt - Nhiều mảng bầm nơi tiêm chích, da mỏng - Kiểu hình Cushing DrPhaDuTa - Tuyến giáp khơng to - Hạch ngoại vi sờ không chạm - Nếp véo da chậm - Thể trạng trung bình: BMI 21.48 kg/m2 ( chiều cao 160 cm, cân nặng 55 kg) - DHST: Mạch 80 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/ph Nhiệt độ: 37 độ C 4.3 Khám hô hấp - Lồng ngực cân đối hai bên, khoang liên sườn không dãn rộng di động theo nhịp , kéo hơ hấp phụ - Gõ vang hai phế trường - Rung hai bên phế trường - Rale nổ đáy phổi mặt lưng hai bên tập trung T>P 4.4 Khám tim mạch - Khám tim + Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung địn T, khơng ghi nhận ổ đập bất thường + Rung miu (-), harzer (-) + Tiếng T1, T2 rõ, tần số 80 l/ph, không âm thổi bệnh lý - Khám mạch: + Mạch quay mạch cánh tay rõ hai , tần số 80 l/ theo tần số tim + Ấn gan phồng cảnh (-) 4.5 Khám bụng: - Bụng to, bè di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ - Dấu véo da (-) - Bụng mềm, không điểm đau Gan lách không sờ chạm Không âm thổi vùng bụng, nhu động ruột l/ph 4.6 Khám thần kinh - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Cổ mề, Kernig (-), Babinski (-) DrPhaDuTa - Không dấu thần kinh khu trú, 4.7 Khám xương khớp - Khám hai chân không biến dạng - Cơ tứ chi teo nhão - Vận động giới hạn bình thường - Sức Chi T 5/5 P 5/5 Chi T 5/5 P 5/5 - Đau, hạn chế vận động khớp vai 4.8 Khám bàn chân đái tháo đường - Mạch máu ngoại biên: + Thực thể: Da mỏng, khô, bong tróc, cẳng chân teo nhão, móng cịi cọc, bàn chân T lạnh Tĩnh mạch mu bàn chân hai bên xẹp Động mạch chày trước chân P, động mạch chày sau chân P khó bắt Động mạch chày trước chân T, động mạch chày sau chân T khó bắt Động mạch bẹn, động mạch khoeo chân hai bên rõ - Thần kinh ngoại biên + Cơ năng: tê kiểu mang găng mang vớ từ bàn chân đến 1/2 cẳng chân đối xứng hai bên + Bàn chân cân đối chưa ghi nhận biến dạng bàn chân , vết chai + Cảm giác sờ chạm cảm nhận tốt + Nghiệm pháp rung âm thoa chưa khám + Monofilament chưa khám 4.9Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 82 tuổi vào viện sốt, ho đàm, qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng ghi nhận triệu chứng, hội chứng sau: - Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi dơ - Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp : + Ho đàm đục + Rale nổ đáy phổi mặt lưng hai bên tập trung T>P - Suy thượng thận mạn thuốc: + Kiểu hình Cushing: béo trung tâm, tay chân teo nhỏ, mặt trịn, da mỏng, bầm tím + Triệu chứng suy thượng thận: chán ăn, buồn nôn - Triệu chứng xương khớp: Đau, hạn chế vận động khớp vai, đau cột sống thắt lưng - Tổn thương mạch máu ngoại biên: + Thực thể: Da mỏng, khơ, bong tróc, cẳng chân teo nhão, móng còi cọc, bàn chân T lạnh Tĩnh mạch mu bàn chân hai bên xẹp DrPhaDuTa Động mạch chày trước chân P, động mạch chày sau chân P khó bắt Động mạch chày trước chân T, động mạch chày sau chân T khó bắt Động mạch bẹn, động mạch khoeo chân bên rõ - Tổn thương thần kinh ngoại biên: + Cơ năng: tê kiểu mang găng mang vớ từ bàn chân lan xuống 1/2 khớp gối đối xứng hai bên + Bàn chân cân đối chưa ghi nhận biến dạng bàn chân , vết chai - Tiền sử: Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi mức độ trung bình (CRB65 điểm) nghĩ vi khuẩn không phổ biến, nguy đa kháng thuốc; Suy thượng thận mạn thứ phát thuốc; Đái tháo đường típ biến chứng tổn thương mạch máu ngoại biên thần kinh ngoại biên; Thoái hoá khớp vai P, cột sống thắt lưng; theo dõi loãng xương; Tăng huyết áp giai đoạn (theo JNC VII), yếu tố nguy tim mạch cao Thiếu máu mạn chưa rõ nguyên nhân Biện luận - Nghĩ bệnh nhân có viêm phổi bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng kèm hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp - Nghĩ mức độ trung bình bệnh nhân có CRB65 điểm (tuổi >65) kèm địa suy giảm miễn dịch (đái tháo đường, suy thượng thận mạn thuốc) kết hợp tiền sử nhập viện 14 ngày gần đây, sử dụng kháng sinh gần - Nghĩ tác nhân vi khuẩn khơng phổ biến có nguy đa kháng thuốc, nghĩ nhiều tới Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosae địa bệnh nhân đái tháo đường, suy thượng thận mạn, điều trị kháng sinh 90 ngày gần nhập viện 14 ngày gần -> cần sử dụng kháng sinh sớm, phổ rộng, bao phủ Gr(-) Gr(+) nuôi cấy định danh kháng sinh đồ trước sử dụng kháng sinh để định hướng chẩn đoán điều trị - Nghĩ suy thượng thận mạn thuốc bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc đau nhức khớp thường xuyên, có kiểu hình cushing Bệnh nhân vào bệnh cảnh nhiễm trùng xuất triệu chứng suy thượng thận - Đái tháo đường típ bệnh nhân chẩn đoán năm, điều trị Mixtard Insulin S C điều trị liên tục nhiên chưa rõ a1C đề nghị làm xét nghiệm HbA1C để đánh giá kiểm sốt trước Có biến chứng thần kinh ngoại biên: tê kiểu mang găng mang vớ từ bàn chân lan xuống 1/2 khớp gối đối xứng hai bên mạch máu ngoại biên: Da mỏng, nhão, móng cịi cọc, bàn chân T lạnh , Tĩnh mạch mu bàn chân hai bên xẹp, Động mạch chày trước chân P, động mạch chày sau chân P khó bắt, ,Động mạch chày trước chân T, động mạch chày sau chân T khó bắt Đề nghị đo điện chẩn đoán biến chứng thần kinh ngoại biên Siêu âm doppler mạch máu hai chi để làm rõ DrPhaDuTa chẩn đốn Ngồi cần tầm sốt biến chứng khác: Chụp võng mạc huỳnh quang đáy mắt, Điện tâm đồ, A/C niệu - Thối hố khớp bệnh nhân có triệu chứng đau, hạn chế vận động khớp đề nghị chụp Xquang khớp vai, cột sống thắt lưng để đánh giá triệu chứng xquang: gai xương, hẹp khe khớp, đặc xương - Bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn theo JNC VII tiền sử tăng huyết áp 10 năm, HA max 160/100mmHg điều trị phối hợp Telmisartan 40mg sáng, amlordipin 5mg viên chiều - Nghĩ lỗng xương bệnh nhân nữ, lớn tuổi sau mãn kinh , vận động, sử dụng corticoid gây ức chế trình tạo xương , mặt khác giảm hấp thủ calci ruột tăng xuất calci thận tăng trình huỷ xương -> Đề nghị đo mật độ xương cột sống thắt lưng cổ xương đùi theo phương pháp DXA - Nghĩ thiếu máu mạn: Bệnh nhân khám có da niêm nhợt, mệt mỏi, tiền bệnh nhân có truyền máu Đề xuất CLS Chẩn đốn tìm ngun nhân: Cơng thức máu, Tìm hồng cầu ẩn phân, Nội soi dày – tá tràng Đề nghị cận lâm sàng: - Viêm phổi: + Công thức máu + CRP/ Procalcitonin + Vi khuẩn nuôi cấy định danh + KSĐ đàm trước sử dụng kháng sinh + Xquang ngực thẳng + Chức thận - Đái tháo đường biến chứng mạch máu ngoại biên thần kinh ngoại biên + Đường máu mao mạch sáng trưa chiều truớc ăn đường huyết 20h + Siêu âm Doppler mạch máu chi + Chụp DSA động mạch xóa chi + Chụp võng mạc huỳnh quang đáy mắt + Xét nghiệm Microalbumin niệu tỷ lệ albumin/creatinin niệu + Đo điện - Suy thượng thận mạn thuốc: + Định lượng cortisol + Địện giải đồ - Thoái hoá khớp: Chụp Xquang khớp vai T, cột sống thắt lưng DrPhaDuTa - Thiếu máu: Cơng thức máu, Tìm hồng cầu ẩn phân, Nội soi dày – tá tràng - Loãng xương: Đo mật độ xương cột sống thắt lưng cổ xương đùi theo phương pháp DXA - Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán: + ECG + Tổng phân tích nước tiểu + LDL, HDL, Cholesterol, Triglicerid, AST, ALT, Điện giải đồ * Cận lâm sàng có - Cơng thức máu WBC: 20.4 K/uL Neu: 74.9% Hb: 82 g/l (MCV 77fL, MCH: 27 pg, MCHC 348 Hct: 24% RBC: 4.47 M/uL PLT: 284 K/L -> Bạch cầu tăng với ưu Neutro phù hợp với tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân Thiếu máu hồng cầu nhỏ mức độ trung bình, hồng cầu nhỏ nghĩ thiếu sắt Đề nghị làm ferrtin, sắt huyết không loại trừ thiếu máu xuất huyết tiêu hoá -> Đề nghị xét nghiệm hồng cầu ẩn phân nội soi da dày tá tràng - Sinh hoá máu: Glucose: 17.5 mmol/l -> tăng cao bệnh nhân stress nhiễm trùng chưa kiểm soát tốt đái tháo đường típ sử dụng insullin để kiểm soát đường huyết mục tiêu nội viện - Creatine: 69 micromol/l -> eGFR = 89 ml/ph/1,73m2 Theo dõi chỉnh liều kháng sinh theo độ lọc cầu thận - AST/ALT: 32/14 - Na+: 117, K+ 2.5 Cl- 82 -> K+ giảm bệnh nhân ăn uống kém, Na+ giảm thiếu hụt Aldosteron bệnh nhân suy tuyến thượng thận gây giảm hấp thu Na Cortisol máu buổi chiều 317 nmol/l -> < 400nmol/L Bn có nhiễm trùng, stress -> Phù hợp với chẩn đốn suy thượng thận mạn (William’s Textbook òf Endocrinology) Điện tim: nhịp xoang tần số 100l/ph Chẩn đoán xác định: Viêm phổi mức độ trung bình nguy nhiễm khuẩn đa kháng Suy thượng thận mạn thứ phát thuốc; Đái tháo đường típ biến chứng mạch máu ngoại biên thần kinh ngoại biên; Hạ kali máu; Thoái hoá khớp vai P, cột sống thắt lưng; Theo dõi loãng xương; Tăng huyết áp giai đoạn theo JNC VII, yếu tố nguy tim mạch cao (VNHA 2022) Thiếu máu mạn mức độ trung bình nghĩ thiết sắt DrPhaDuTa Điều trị * Hướng điều trị: - Kháng sinh theo kinh nghiệm điều chỉnh dựa lâm sàng kháng sinh đồ: Phác đồ 2+ (Hướng dẫn BYT điều trị Viêm Phổi) - Cortcoid liều sinh lý - Bù nước điện giải - Giảm đau - Kiểm soát huyết áp: Ngưỡng huyết áp mục tiêu đa số Khởi đầu điều trị liệu pháp insulin để điều trị tăng đường huyết kéo dài từ ngưỡng ≥180 mg/dL (10 mmol/L) Một bắt đầu liệu pháp insulin, khoảng đường huyết mục tiêu từ 140–180 mg/dL (7,8 – 10 mmol/L) khuyến nghị cho đa số bệnh nhân nặng không nặng (ADA 2023) A Lựa chọn ưu tiên phác đồ Basal bolus (ADA 2023) Tiền sử xài S C 6, cân nặng 55kg -> Liều đề nghị 0.4 UI/kg bệnh nhân mắc đái tháo đường, già, ăn uống kém, nguy hạ đường huyết DrPhaDuTa cao, BN sử dụng Corticoid gây tăng đường huyết Tổng liều khởi đầu: 0.3x 55 = 22 UI -> Lanstus: 10UI TDD 8h – Actrapid: S: 4UI, Tr: 4UI, T: 4UI TDD trước ăn 5p Điều chỉnh liều dựa đường huyết đói trước ăn - Giảm đau: Paracetamol 0,65 v x /ngày, cân nhắc đổi Ultraset bệnh nhân không đáp ứng giảm đau với Paracetamol - PPI hỗ trợ dự phòng loét stress bệnh nhân có triệu chứng tiêu hố Pantoprazole 40mg TMC đề nghị chuyển uống bệnh nhân uống được, dung nạp đường uống Bệnh nhân có triệu chứng tiêu hoá -> cần soi dày chẩn đoán nhiễm trùng ổn định Đề nghị bổ sung: - Kiểm soát huyết áp: Thuốc hạ áp phối hợp dạng uống: Coveram 5/5mg 1v/ngày (Peridopril 5mg+Amlordipine 5mg) - Kaliclorid 0,5mg 3v uống 6h Do Mức độ nhẹ: K: 2,5 - 3,0 mmol/L Lâm sàng ECG: không triệu chứng Điều trị: 1–1,5g KCL uống TTM Kiểm tra lại: 24 Nguồn: Clinical manifestations and treatment of hypokalemia in adults Uptodate - Statin hoạt lực cao liều cao: Rosuvastatin 20mg/ngày bệnh nhân có yếu tố nguy tim mạch cao - Chống tập kết tiểu cầu: cho sau xác định bệnh nhân loét dày Toa xuất viện Corticoid liều sinh lý Methylprednisolone 4mg 1,5v/ngày x tuần -> giảm 4mg 2-4 tuần -> 4mg cách nhật -> ngưng Phối hợp thuốc viên uống 80% liều insullin nằm viện Thuốc hạ áp phối hợp dạng uống: Coveram 5/5mg 1v/ngày (Peridopril 5mg+Amlordipine 5mg) Statin: Rosuvastatin: 20mg/ngày Chống kết tập tiểu cầu: Clopidogel 75mg/ngày DrPhaDuTa PPI: Esomeprazol 40mg 1viên uống trước ăn 30p/ngày Giảm đau Điều trị lỗng xương có Tiên lượng - Gần: trung bình, bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị - Xa : trung bình 10 Dự phịng - Tái khám định kỳ - Chích ngừa cúm năm, phế cầu, ho gà, thủy đậu, Covid-19 - Vệ sinh bàn chân sẽ, khám bàn chân toàn diện lần tái khám - Dinh dưỡng đầy đủ - Tuân thủ điều trị