Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng hoạt động tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường type 2 tại bệnh viện nội tiết trung ương cơ sở 2

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TẠ THỊ THU HẰNG THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG CƠ SỞ BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2017 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH TẠ THỊ THU HẰNG THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG TƯ VẤN DINH DƯỠNG CHO NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG CƠ SỞ Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS TRẦN VĂN LONG NAM ĐỊNH - 2017 PHẦN 1: ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh không lây nhiễm phổ biến toàn cầu Theo thống kê tổ chức y tế giới (WHO), bệnh ĐTĐ type chiếm 85-95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ Dự kiến năm 2025 giới có 300-330 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu, điều đáng quan tâm bệnh tăng nhanh khu vực quốc gia nghèo - nước phát triển Theo dự báo tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng 48%, số người mắc bệnh tăng 170% nước phát triển, nước phát triển tỷ lệ bệnh tăng 27%, số người ĐTĐ tăng 42% [17] Năm 2010 theo ước tính, giới có khoảng 285 triệu người trưởng thành tuổi từ 20-79 bị ĐTĐ, số tiếp tục gia tăng 154% từ năm 2010 đến năm 2030 chủ yếu gia tăng mạnh mẽ nước phát triển, đặc biệt Ấn Độ khu vực Đông Nam Á [28] Năm 2013, kết cơng bố “Dự án phịng chống Đái tháo đường Quốc gia” Bệnh viện Nội tiết Trung ương thực năm 2012 11.000 người tuổi 30 - 69 vùng gồm: Miền núi phía Bắc, Đồng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ Tây Nam Bộ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 5,7% (tỷ lệ mắc cao Tây Nam Bộ 7,2%, thấp Tây Nguyên 3,8%) Hàng năm có 17 triệu người tử vong biến chứng bệnh tim mạch, bệnh mạch máu ngoại vi đột quỵ, triệu người phải lọc máu biến chứng suy thận bệnh ĐTĐ, có 30 giây lại có người ĐTĐ có biến chứng bàn chân bị cắt cụt chi Trung bình người mắc bệnh ĐTĐ lứa tuổi 40 10 năm sống lý tưởng Ngân sách cho ngành y tế quốc gia trung bình khoảng 5-10% cho điều trị bệnh ĐTĐ, chi phí chủ yếu dành cho điều trị biến chứng ĐTĐ [17] Việt Nam nước phát triển, thu nhập bình qn đầu người cịn thấp, dịch vụ y tế hạn chế, đặc biệt dịch vụ y tế cho chăm sóc điều trị bệnh ĐTĐ Vì vậy, bệnh ĐTĐ thực gánh nặng kinh tế xã hội, gánh nặng bệnh nhân gia đình Chính cần nâng cao nhận thức cách tự chăm sóc thân, vai trị ngành y tế quan trọng để ngăn ngừa hạn chế biến chứng ĐTĐ Để phịng ngừa biến chứng xảy người bệnh cần phải tuân thủ điều trị, có chế độ tập luyện thể dục thể thao hợp lý đặc biệt chế độ dinh dưỡng hợp lý với bệnh nhân tiểu đường type Hiện cộng đồng chúng ta, người bệnh mắc Đái tháo đường tập trung vào việc dùng thuốc mà chưa coi trọng chế độ ăn uống, số đường huyết có dao động khơng ổn định Vấn đề đặt làm để thay đổi nhận thức người bệnh người nhà người bệnh đái tháo đường chế độ dinh dưỡng, tư vấn dinh dưỡng biện pháp giúp nâng cao hiểu biết người bệnh chế độ dinh dưỡng [2] Hiện bệnh viện Nội tiết Trung Ương có sở điều trị, quản lý điều trị với số lượng bệnh nhân đông Số bệnh nhân ngày tăng Bệnh viện nội tiết Trung Ương sở có 800 giường bệnh, bệnh viện có khoa Đái tháo đường chịu trách nhiệm khám điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường; khoa dinh dưỡng lâm sàng tiết chế; bệnh viện có phịng tư vấn dinh dưỡng cho tất bệnh nhân khoa bệnh viện Số lượng bệnh nhân đái tháo đường ngày tăng đặc biệt đái tháo đường type 2, mà bệnh viện có phịng tư vấn dinh dưỡng chung với số lượng cán chuyên sâu dinh dưỡng Câu hỏi đặt làm để tư vấn với số lượng bệnh nhân ngày tăng, vấn đề khó bệnh viện nói chung nhân viên y tế bệnh viện nói riêng Để góp phần làm giảm tốc độ gia tăng tỷ lệ mắc bệnh biến chứng bệnh ĐTĐ, công tác truyền thông – tư vấn dinh dưỡng đóng vai trị quan trọng nhằm làm thay đổi nhận thức chế độ ăn người có mắc bệnh ĐTĐ type Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành chuyên đề: “Thực trạng vấn đề tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường type bệnh viện Nội tiết Trung Ương (cơ sở 2)” MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ Mô tả thực trạng hoạt động tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường type bệnh viện nội tiết Trung Ương (cơ sở 2) Đề xuất số giải pháp cải thiện chất lượng hoạt động tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường type bệnh viện nghiên cứu PHẦN 2: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 2.1 Cơ sở lý luận 2.1.1 Định nghĩa đái tháo đường Theo tổ chức Y tế giới (WHO), ĐTĐ: “là hội chứng có đặc tính biểu tăng glucose máu hậu việc thiếu/hoặc hồn tồn insulin có liên quan đến suy yếu tiết hoạt động insulin” [18] Theo hiệp hội ĐTĐ hoa kỳ (ADA) năm 2008: “ đái tháo đường bệnh chuyển hóa đặc trưng tăng glucose máu khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai Tăng glucose mạn tính ĐTĐ gây tổn thương, rối loạn chức hay suy nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu” [8] Theo định số: 3280/QĐ-BYT - định việc ban hành tài liệu chun mơn hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh đái tháo đường týp 2: Đái tháo đường rối loạn mạn tính, có thuộc tính sau: (1) Tăng glucose máu; (2) Kết hợp với bất thường chuyển hóa carbonhydrat, lipid protein; (3) Bệnh gắn liền với xu hướng phát triển bệnh lý thận, đáy mắt, thần kinh bệnh tim mạch khác[2] 2.1.2.Phân loại bệnh đái tháo đường Phân loại bệnh ĐTĐ theo WHO ADA sử dụng rộng rãi gồm loại sau:  Bệnh đái tháo đường type 1(ĐTĐ phụ thuộc insulin) Phần lớn bệnh xảy trẻ em, người trẻ tuổi thường có yếu tố tự miễn, chiếm khoảng 5-10% số bệnh nhân ĐTĐ [11] Ở Việt Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, theo thống kê từ bệnh viện tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ type vào khoảng 7-8% tổng số bệnh nhân ĐTĐ Bệnh ĐTĐ type gồm loại: chế miễn dịch qua trung gian tế bào không rõ nguyên nhân  Bệnh đái tháo đường type (ĐTĐ không phụ thuộc insulin) Bệnh thường gặp tuổi 40 gần xuất ngày nhiều tuổi 30, chí tuổi thiếu niên [17] Hiện tượng thường gặp nước phát triển, nơi có thay đổi nhanh chóng lối sống Theo thống kê WHO, bệnh ĐTĐ type chiếm khoảng 85 - 95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ Ở Việt Nam bệnh ĐTĐ type chiếm tỷ lệ 91,8% [16] Nguyên nhân bệnh ĐTĐ type thường thiếu hụt insulin tương đối có liên quan tới tình trạng kháng insulin rối loạn tiết insulin; thể béo phì chủ yếu béo bụng; ảnh hưởng mạnh di truyền môi trường [5] Đặc trưng ĐTĐ type kháng insulin kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối (hơn thiếu tuyệt đối) Ở giai đoạn đầu, bệnh nhân ĐTĐ type không cần insulin cho điều trị sau nhiều năm mắc bệnh, nhìn chung insulin máu giảm dần bệnh nhân giảm lệ thuộc vào insulin để cân glucose máu [5]  Bệnh đái tháo đường thai kỳ Là trường hợp rối loạn chuyển hóa glucose máu phát lần mang thai Mặc dù đa số trường hợp khả dung nạp glucose có cải thiện sau thời gian mang thai ĐTĐ thai kỳ chiếm khoảng 3-5% số thai nghén chiếm 90% trường hợp có thai bị ĐTĐ [11] Loại ĐTĐ khơng có triệu chứng gì, tất phụ nữ có thai nên kiểm tra glucose máu để phát ĐTĐ vào tuần lễ thứ 24-28 thời kỳ mang thai [11]  Các thể bệnh đái tháo đường khác Tất nguyên nhân khác gặp gây bệnh ĐTĐ, bao gồm: ĐTĐ triệu chứng bệnh lý hệ thống nội tiết, bệnh tụy, hình thái di truyền bệnh ĐTĐ bệnh ĐTĐ thuốc hóa chất [5] Có hai loại rối loạn dung nạp glucose máu, chúng trung gian dung nạp glucose máu bình thường bệnh ĐTĐ [5]: Rối loạn dung nạp glucose máu chẩn đoán nghiệm pháp tăng đường huyết, xét nghiệm sau uống nước đường rối loạn đường huyết lúc đói 2.1.3 Triệu chứng lâm sàng * Đái tháo đường type 1: - Bệnh nhân thường phát cịn trẻ tuổi - Bệnh thường khơng có triệu chứng lâm sàng rõ rệt, bệnh nhân thường phát có biến chứng - Có thể bệnh nhân có biểu uống nhiều, đái nhiều, khát nước nhiều, thích ăn đồ - Bệnh nhân gày sút nhiều giảm đồng hóa tăng q trình dị hóa protid, lipid, làm teo lớp mỡ da - Sụt cân nhiều - Ăn nhiều, cảm giác nhanh đói - Mệt mỏi nhiều, hay mắc bệnh nhiễm trùng viêm da, cơ, viêm phổi,… * Đái tháo đường type 2: - Thường xuất bệnh nhân lớn tuổi - Bệnh nhân béo phì, thường bệnh diễn biến thời gian dài có yếu tố gia đình - Biến chứng hay gặp: Tăng áp lực thẩm thấu - ĐÁi tháo đường không phát điều trị có biến chứng sau: + Mất nước, điện giải + Rối loạn chuyển hóa mỡ + Hơn mê nhiễm toan ceton hay tăng áp lực thẩm thấu + Gây tổn thương quan đích thận, tim mạch, thần kinh ngoại vi,… 2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường[2] 2.1.4.1 Chẩn đoán sớm bệnh đái tháo đường týp 2: Đối tượng có yếu tố nguy để sàng lọc bệnh đái tháo đường týp 2: Tuổi ≥ 45 có yếu tố nguy sau đây: - BMI ≥ 23 - Huyết áp 130/85 mmHg - Trong gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường hệ cận kề (bố, mẹ, anh, chị em ruột, ruột bị mắc bệnh đái tháo đường týp 2) - Tiền sử chẩn đoán mắc hội chứng chuyển hóa, tiền đái tháo đường (suy giảm dung nạp đường huyết lúc đói, rối loạn dung nạp glucose) - Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt (đái tháo đường thai kỳ, sinh to nặng 3600 gam, sảy thai tự nhiên nhiều lần, thai chết lưu) - Người có rối loạn Lipid máu; đặc biệt HDL-c 0,9 mmol/L Triglycrid 2,2 mmol/l 2.1.4.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes) - Rối loạn dung nạp glucose (IGT), mức glucose huyết tương thời điểm sau nghiệm pháp tăng glucose máu đường uống từ 7,8 mmol/l (140 mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200 mg/dl) - Suy giảm glucose máu lúc đói (IFG), lượng glucose huyết tương lúc đói (sau ăn giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) lượng glucose huyết tương thời điểm nghiệm pháp tăng glucose máu 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl) c) Chẩn đoán xác định đái tháo đường: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (WHO- 1999), dựa vào tiêu chí: - Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl) - Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống - Có triệu chứng đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương thời điểm ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) Những điểm cần lưu ý: - Nếu chẩn đốn dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp tăng glucose máu đường uống, phải làm lần vào hai ngày khác - Có trường hợp chẩn đốn đái tháo đường lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường Trong trường hợp đặc biệt phải ghi rõ chẩn đốn phương pháp Ví dụ “Đái tháo đường týp - Phương pháp tăng glucose máu đường uống” 10 2.1.5 Các biến chứng đái tháo đường type Hình 1: Các biến chứng đái tháo đường (http://suckhoedoisong.vn/bien-chung-cua-benh-dai-thao-duong-n118769.html) Trong hầu có thu nhập cao, bệnh ĐTĐ xếp hạng số nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật mù lòa, suy thận cắt cụt chi Tại thời điểm chẩn đoán, người bệnh ĐTĐ type phần lớn có biến chứng Trong đó, biến chứng võng mạc lên tới 35%, biến chứng thần kinh ngoại vi 12%, protein niệu 2,0% ĐTĐ nguyên nhân gây tử vong hàng đầu chủ yếu tăng đáng kể nguy bệnh mạch vành đột quỵ (bệnh tim mạch), người bệnh ĐTĐ có biến chứng gia đình họ cịn bị ảnh hưởng nhiều thu nhập kinh tế Chi phí cho điều trị ĐTĐ, đặc biệt bệnh ĐTĐ có biến chứng lớn Chi phí bao gồm chi phí trực tiếp cho điều trị, chi phí thu nhập, chi phí cho người chăm sóc sức khỏe chi phí kinh tế cho xã hội việc giảm suất liên quan đến hội phát triển kinh tế [4] 2.1.5.1 Biến chứng cấp tính đái tháo đường type  Biến chứng nhiễm toan ceton Nhiễm toan ceton tình trạng trầm trọng rối loạn chuyển hóa glucid thiếu insulin nặng gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa máu Hậu nước điện giải tế bào 21 2.2 Cơ sở thực tiễn 2.2.1 Một số nghiên cứu giới Nghiên cứu đánh giá kiến thức, thái độ thực hành bệnh ĐTĐ phòng biến chứng ĐTĐ type vùng Saurashtra, Ấn Độ tác giả Viral N Shah cộng Kết cho thấy số kiến thức biến chứng bệnh ĐTĐ kiến thức biến chứng thận bệnh nhân biết đến Có 46% bệnh nhân biết bệnh ĐTĐ, 38,23% bệnh nhân tin ĐTĐ chữa khỏi Gần 50% biết biến chứng ĐTĐ, số bệnh nhân biết đau tim biến chứng thường gặp bệnh ĐTĐ Hầu hết bệnh nhân chủ quan việc chăm sóc bệnh ĐTĐ mà họ thường khơng đo đường huyết thường xuyên Trong số bệnh nhân có 10% biết chữ, 90% khơng biết chữ, mù chữ hồn tồn 37% Do mù chữ trở ngại quan trọng quản lý bệnh ĐTĐ bệnh nhân này[25] Nghiên cứu Skyler nghiên cứu điều trị tích cực nhiều yếu tố ngăn ngừa tiến triển biến chứng bệnh ĐTĐ nhóm bệnh Nhóm điều trị tích cực nhiều yếu tố (kiểm soát đường huyết, huyết áp điều trị rối loạn lipid máu) gồm 80 bệnh nhân nhóm điều trị thông thường gồm 80 bệnh nhân Kết cho thấy nhóm điều trị tích cực, tỷ lệ biến chứng thận, võng mạc biến chứng thần kinh tự động thấp cách có ý nghĩa so với nhóm điều trị thơng thường [23] 2.2.2 Một số nghiên cứu Việt Nam Nghiên cứu Nguyễn Thị Anh Đào cộng khảo sát tuân thủ điều trị bệnh nhân đái tháo đường khoa nội tiết bệnh viện Thống Nhất Nghiên cứu khảo sát 189 bệnh nhân đái tháo đường cho kết sau: 76,2% người bệnh chưa giáo dục tư vấn chế độ dinh dưỡng hợp lý Nghiên cứu Tạ Văn Bình, Phạm Thị Lan, Đào Tố Hoan đánh giá kiến thức thực hành người bệnh ĐTĐ trước sau giáo dục tự chăm sóc Nghiên cứu tổng số 140 bệnh nhân ĐTĐ điều trị bệnh viện Nội tiết Việc giáo dục thực điều dưỡng tập huấn chăm sóc, giáo dục bệnh nhân ĐTĐ Nhóm đối tượng nghiên cứu đánh giá kiến thức, thực hành chăm sóc người bệnh ĐTĐ hai thời điểm: bắt đầu kết thúc nghiên cứu Kết cho thấy sau giáo dục, kiến thức tự chăm sóc 22 người bệnh cải thiện nhiều, người bệnh biết lựa chọn chế độ ăn, chế độ luyện tập phù hợp với thân, biết cách tự theo dõi, tự chăm sóc bàn chân, cách phòng tránh biến chứng, cách sử dụng bảo quản thuốc uống tiêm insulin Việc giáo dục gia đình người bệnh ĐTĐ cách tự chăm sóc, theo dõi góp phần nâng cao chất lượng quản lý điều trị bệnh ĐTĐ type [19] Nghiên cứu kiến thức, thực hành bệnh ĐTĐ bệnh nhân ĐTĐ type bệnh viện Đa khoa Hịa Bình năm 2010 Nguyễn trung Kiên Lưu Thị Hồng Nghiên cứu tiến hành 130 đối tượng ghi nhận: tỷ lệ người bệnh có kiến thức tốt yếu tố nguy cơ, triệu chứng, chế độ dinh dưỡng, chế độ tập luyện, dùng thuốc biến chứng bệnh ĐTĐ 30%, 68,46%, 16,15%, 88,46%, 95,38% 23,08% tỷ lệ người bệnh có thực hành tốt chế độ dinh dưỡng, chế độ luyện tập, dùng thuốc dự phòng biến chứng có tỷ lệ thực hành tốt lĩnh vực cao bệnh khác [13] 23 PHẦN 3: LIÊN HỆ THỰC TIỄN 3.1 Thực trạng vấn đề Bệnh viện Nội tiết Trung ương bệnh viện chuyên khoa đầu ngành lĩnh vực nội tiết chuyển hóa Trải qua nhiều năm xây dựng phát triển, bệnh viện trở thành Bệnh viện hạng với sở vật chất khang trang, đại Trước năm 2012, Bệnh viện có sở Thái Thịnh – Đống Đa – Hà Nội, diện tích chật hẹp, xây dựng từ thập niên 70 kỷ trước, sở vật chất bị xuống cấp nhiều, hàng ngày phải đón tiếp khám cho hàng ngàn lượt bệnh nhân nước đến khám điều trị Tình trạng tải kéo dài nhiều năm dẫn đến kết người dân đến khám phải chờ đợi lâu chưa hưởng điều kiện chăm sóc điều trị toàn diện Với tâm Ban Giám đốc Bệnh viện với ủng hộ Bộ Y tế, nhằm giải triệt để tình trạng tải thay đổi chất lượng phục vụ người bệnh, Bệnh viện xây dựng sở Tứ Hiệp –Thanh Trì – Hà Nội Cơ sở Bệnh viện xây dựng cửa ngõ phía Nam thành phố, cách trung tâm khoảng 10 kilomet, nằm cạnh tuyến đường quốc lộ vào thành phố, với nhiều tuyến xe buýt, xe khách liên tỉnh giao thông thuận lợi giúp cho người bệnh tỉnh khám điều trị Bệnh viện thuận lợi Hiện nay, Bệnh viện khánh thành đưa vào hoạt động sở xã Tứ Hiệp - huyện Thanh Trì - Hà Nội với khu nhà tầng tầng cơng trình phụ trợ, dịch vụ đầy đủ tiện nghi với 800 giường bệnh góp phần làm giảm tình trạng tải sở Thái Thịnh, Đống Đa (Hà Nội) Bệnh nhân đến khám điều trị Bệnh viện sở Tứ Hiệp thụ hưởng dịch vụ chăm sóc y tế tồn diện, bệnh nhân nằm ghép suốt trình điều trị, ngồi phịng cịn đuợc trang bị máy điều hòa nhiệt độ, quạt, tủ đựng đồ cá nhân có phịng vệ sinh khép kín đạt tiêu chuẩn phòng điều trị Với vai trò bệnh viện đầu nghành tuyến cuối điều trị bệnh nội tiết, Bệnh viện có đội ngũ Phó giáo sư, Tiến sỹ, thạc sỹ, bác sỹ đơng đảo – tâm huyết với nghề, đào tạo nước nước ngồi, có nhiều năm kinh nghiệm điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa Bệnh viện có 39 khoa Lâm sàng, cận lâm sàng 24 phòng ban trang bị máy móc trang thiết bị đại phục vụ công tác khám chữa bệnh Khoa đái tháo đường thực việc khám điều trị bệnh nhân đái tháo đường type type Bệnh viện có khoa dinh dưỡng lâm sàng tiết chế, khoa có phịng tư vấn dinh dưỡng với cấu cán gồm: 01 Tiến sỹ Dinh dưỡng, 02 bác sỹ định hướng dinh dưỡng, 02 cử nhân cao đẳng dinh dưỡng, 01 cử nhân điều dưỡng thực việc khám tư vấn dinh dưỡng cho bệnh nhân có nhu cầu Hiện phịng dinh dưỡng có 01 bàn tư vấn dinh dưỡng Trung bình tháng tư vấn dinh dưỡng khoảng 300 – 320 bệnh nhân bệnh Đối tượng tư vấn chủ yếu bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân đái tháo đường type chiếm 90% Thời gian tư vấn ngày, thường vào cuối sáng đầu chiều người bệnh thường khám chuyên khoa xét nghiệm cận lâm sàng sau có kết bác sỹ dựa vào kết thăm khám bác sỹ khoa lâm sàng định tư vấn dinh dưỡng Hình Tồn cảnh Bệnh viện Nội tiết Trung Ương – sở Ngày có nhiều lý khiến người ta lo ngại với bệnh ĐTĐ biến chứng bệnh Hàng năm có 17 triệu người tử vong biến chứng bệnh tim, bệnh mạch máu ngoại vi đột quỵ, triệu người phải lọc máu biến chứng suy thận bệnh ĐTĐ, 30 giây lại có người ĐTĐ có biến chứng bàn chân bị cắt cụt chi Trung bình người mắc bệnh ĐTĐ lứa tuổi 40 10 năm sống lý tưởng Ngân sách cho ngành y tế Quốc gia trung 25 bình khoảng 5-10% cho trị trực tiếp bệnh ĐTĐ Chi phí cho điều trị bệnh nhân ĐTĐ tốn Nếu kiểm soát glucose máu yếu tố nguy gây bệnh tim mạch người bệnh ĐTĐ khơng khác nhiều so với người bình thường Vì vậy, với người bệnh ĐTĐ việc chăm sóc sức khỏe, nâng cao kiến thức thực hành phòng biến chứng gây ĐTĐ vấn đề quan trọng.[5] Nhiều nghiên cứu giới Việt Nam đề cập đến bệnh ĐTĐ Để ổn định số đường huyết, bệnh nhân phải tuân thủ chế độ điều trị, chế độ ăn uống tập luyện Bệnh nhân có tn thủ chế độ dinh dưỡng hay khơng cịn phụ thuộc vào kiến thức mà họ có, để có kiến thức chế độ dinh dưỡng phụ thuộc nhiều vào công tác tư vấn dinh dưỡng bệnh viện Bệnh viện nội tiết Trung Ương (cơ sở 2) triển khai chương trình quản lý điều trị ngoại trú bệnh Đái tháo đường Hiện bệnh viện quản lý lượng hồ sơ điều trị ngoại trú cho người bệnh Đái tháo đường lớn.Qua quan sát thực tế nghiên cứu tài liệu hồ sơ, thống kê, báo cáo bệnh viện, nhận thấy thực trạng vấn đề sau: 3.1.1 Thực quy trình tư vấn dinh dưỡng * Quy trình khám - tư vấn dinh dưỡng viện dinh dưỡng ứng dụng[22] Bước Đăng ký khám - tư vấn dinh dưỡng Đăng ký thông tin bàn tiếp đón, điền vào sổ khám Bước Đo chiều cao, cân nặng Nhân viên y tế đo chiều cao, cân nặng bàn cân đo, ghi vào sổ khám Đây bước quan trọng để đánh giá tốt tình trạng dinh dưỡng Bước Phát bệnh lý liên quan đến dinh dưỡng Khám sơ bộ, đánh giá tổng quan thể trạng, loại trừ bệnh lý nội ngoại khoa Nếu triệu chứng, biểu bệnh lý nội ngoại khoa cần điều trị bệnh trước áp dụng chương trình điều trị dinh dưỡng Bước Nhận định tình trạng dinh dưỡng, chế độ ăn Bác sĩ nhận định tình trạng dinh dưỡng, chế độ ăn hàng ngày Bước Kết luận vấn đề dinh dưỡng phương pháp xử lý phù hợp 26 Bác sĩ kết luận tình trạng dinh dưỡng tại, vấn đề dinh dưỡng gặp phải giải pháp điều trị dinh dưỡng, thông tin chế độ ăn uống, sinh hoạt hàng ngày cần thiết Bước Nhận tài liệu hướng dẫn chế độ dinh dưỡng Nhận hướng dẫn chế độ ăn, nhận sổ khám với thông tin tư vấn, chăm sóc vận động hàng ngày Tuân thủ thực theo yêu cầu bác sĩ để việc điều trị dinh dưỡng đạt hiệu cao Bước Chăm sóc sau tư vấn Trong khoảng - tuần phòng tư vấn gọi điện cho khách hàng để đánh giá trình phục hồi dinh dưỡng *Quy trình tư vấn dinh dưỡng bệnh viện nội tiết Trung Ương (cơ sở 2) thực phòng khám tư vấn dinh dưỡng Trách nhiệm Khoa khám bệnh khoa lâm sàng Các bước thực Mô tả/tài liệu liên quan - Khi BN đến khám bệnh KKB vào nằm điều trị nội trú BV: Đón tiếp bệnh nhân Chỉ định tư vấn dinh dưỡng Hướng dẫn BN tới phòng khám tư vấn dinh dưỡng + ĐD KLS đón tiếp bệnh nhân, cân, đo, chiều cao cho bệnh nhân + Với BN điều trị nội trú: BS KLS định tư vấn dinh dưỡng, ghi rõ chẩn đoán điền xét nghiệm liên quan ĐD phát phiếu hướng dẫn người bệnh điền vào phiếu điều tra phần, thói quen ăn uống + Với BN điều trị ngoại trú: BS định TVDD, phát phiếu tư vấn phiếu điều tra phần cho người bệnh ĐD KKB KLS hướng dẫn BN đến phòng khám TVDD ĐD, CNDD PK TVDD Đón tiếp, ghi thơng tin hướng dẫn đến bàn tư vấn - ĐD, CNDD ghi vào sổ theo dõi người bệnh đến tư vấn - ĐD, CNDD cân, đo chiều cao cho BN Với BN thừa cân béo phì đo vịng mơng, vịng eo,… - Ghi vào sổ y bạ bệnh nhân (nếu có) - Hướng dẫn tới bàn tư vấn 27 BS PK TVDD - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng để TVDD Hỏi tiền sử bệnh BN - Hỏi chế độ ăn ngày, tuần - Hỏi tình trạng bệnh - Xét nghiệm nào? - Có kèm biến chứng bệnh khơng? - Hỏi BN thích hay khơng thích ăn loại thực phẩm gì? BS, CNDD - Kết luận bác sĩ chẩn đoán dinh dưỡng PK TVDD - Với người trưởng thành: dựa vào thang phân Kết luận xây dựng thực đơn loại BMI WHO - Với trẻ em: dựa vào chuẩn tăng trưởng WHO 2006 - Xây dựng chế độ ăn cho người bệnh: + Nguyên tắc chế độ ăn + Lựa chọn thực phẩm + Xây dựng thực đơn BS, CNDD PK TVDD - Giải thích cần phải ăn theo bệnh lý Tư vấn hướng dẫn thực - Cách lựa chọn thực phẩm - Cách chế biến số ăn - Hướng dẫn số thực phẩm mẫu để NB áp dụng - Ghi nội dung tư vấn vào y bạ cho NB BS, ĐD, CNDD -Hẹn khám lại (sau tháng theo tình PK TVDD trạng bệnh) Kết thúc tư vấn, trả kết - ĐD, CNDD vào sổ ghi lại thông tin cho đầy đủ - Lưu ý: + Về thời gian trả kết tư vấn: BN ngoại trú sau 30ph, BN nội trú: ngày hôm sau + Về số lượng tư vấn: (1 dán bệnh án, trả người bệnh, lưu khoa) Quy trình tư vấn dinh dưỡng bệnh viện nội tiết Trung Ương 28 Quy trình khám tư vấn dinh dưỡng bệnh viện nội tiết Trung Ương sở xây dựng dựa quy trình tư vấn dinh dưỡng Viện dinh dưỡng ứng dụng theo thông tư 08/2011 /TT – BYT Hướng dẫn công tác dinh dưỡng, tiết chế bệnh viện Tuy nhiên, bệnh viện dừng lại việc tư vấn trực tiếp phòng khám, chưa thực việc đánh giá trình thực chế độ dinh dưỡng người bệnh điều trị ngoại trú tư vấn dinh dưỡng Do đó, khó theo dõi tuân thủ chế độ ăn, đặc biệt người bệnh đái tháo đường type cần phải có chế độ ăn nghiêm ngặt để trì ổn định lượng đường huyết Quy trình khám tư vấn dinh dưỡng bệnh viện áp dụng cho phòng khám tư vấn, bệnh viện chưa có quy trình riêng cho việc tư vấn dinh dưỡng người bệnh đái tháo đường type điều trị nội trú 3.1.2 Nội dung tư vấn dinh dưỡng Công tác dinh dưỡng lâm sàng tiết chế bệnh viện Khoa Dinh dưỡng lâm sàng Tiết chế chịu trách nhiệm Với người bệnh cần phải sử dụng chế độ dinh dưỡng nghiêm ngặt chuyển xuống khoa dinh dưỡng lâm sàng Tại khoa dinh dưỡng lâm sàng có 50 giường bệnh, chủ yếu bệnh nhân đái tháo đường type Khoa dinh dưỡng lâm sàng phải đảm bảo nhiều chức năng, chức chủ yếu tư vấn dinh dưỡng bệnh nhân nội trú ngoại trú cung cấp chế độ ăn cho bệnh nhân điều trị nội trú Nội dung tư vấn tư vấn người bệnh đái tháo đường type 2: - Mục tiêu glucose máu, cách theo dõi glucose máu; - Phòng xử lý hạ đường huyết; - Mục tiêu giảm cân tăng cân (nếu có); - Khẩu phần ăn quen thuộc: điểm phù hợp chưa phù hợp với tình trạng bệnh; - Lựa chọn thực phẩm phù hợp với tình trạng bệnh lý; - Xây dựng phần ăn bao gồm: + Số bữa ăn, bao gồm bữa phụ có; + Thực đơn bữa ăn: số lượng, loại thực phẩm… sử dụng đơn vị chuyển đổi tương đương; + Bữa phụ: thời điểm, loại thực phẩm lựa chọn, số lượng… 29 Với nội dung tư vấn cho thấy người bệnh đái tháo đường type cung cấp nhiều kiến thức chế độ dinh dưỡng Trong tư vấn mà bệnh nhân phát sau tư vấn dinh dưỡng bàn tư vấn ghi đầy đủ từ lời khuyên lựa chọn thực phẩm, xây dựng phần, số bữa ăn chính, bữa ăn phụ, cách chế biến ăn cho hợp lý Bản tư vấn phát cho bệnh nhân cung cấp số thực đơn điển hình dành cho bệnh nhân đái tháo đường type Tuy nhiên, nội dung tư vấn chưa nhấn mạnh nhiều tầm quan trọng việc tuân thủ chế độ dinh dưỡng thời gian người bệnh dành cho việc tư vấn dinh dưỡng cịn Việc tư vấn diễn sau người bệnh khám lâm sàng làm hết xét nghiệm Tâm lý người khám bệnh cộng đồng khám nhanh có đơn thuốc mang nhà uống, cịn chế độ dinh dưỡng khơng quan trọng Do mà việc ý nghe cán tư vấn - bàn tư vấn dinh dưỡng người bệnh lơ là, chưa ý 3.1.3 Đối tượng tư vấn dinh dưỡng cán tư vấn Theo nguyên tắc, tất bệnh nhân tới bệnh viện khám điều trị tư vấn dinh dưỡng để đảm bảo việc thực chế độ ăn điều trị Bệnh viện nội tiết Trung ương có bàn tư vấn dinh dưỡng dành cho tất đối tượng Với người bệnh đái tháo đường type đến khám khoa khám bệnh bệnh viện với số lượng người bệnh đơng ngày, người bệnh mà qua đánh giá sơ tình trạng dinh dưỡng bác sỹ phịng khám có vấn đề nghiêm trọng định vào phịng khám tư vấn dinh dưỡng Vì vậy, số lượng người bệnh đái tháo đường type tư vấn hạn chế 3.1.3.1 Đối tượng tư vấn Với người bệnh điều trị nội trú khoa dinh dưỡng lâm sàng tiết chế tư vấn chế độ dinh dưỡng Với người bệnh đái tháo đường type điều trị khoa lâm sàng khác bệnh viện chưa dùng chế độ ăn bệnh viện, người bệnh tự chuẩn bị bữa ăn Đối tượng người bệnh bác sỹ điều dưỡng khoa điều trị tư vấn dinh dưỡng Một số người nhà người bệnh tư vấn dinh dưỡng với người bệnh người bệnh có biến chứng mà khơng tự chăm sóc thân 30 3.1.3.2 Cán thực tư vấn - Tại bàn tư vấn dinh dưỡng: cán tư vấn bác sĩ dinh dưỡng, cử nhân cao đẳng dinh dưỡng điều dưỡng đào tạo dinh dưỡng - Tại khoa điều trị: người bệnh khoa điều trị chủ yếu bác sĩ điều dưỡng viên tư vấn chế độ ăn Tuy nhiên số lượng người bệnh nhiều mà bác sỹ tư vấn tỉ mỉ chế độ ăn cho người bệnh, nên việc tư vấn cho người bệnh chủ yếu điều dưỡng viên khoa Đa số điều dưỡng khoa điều trị chưa tham gia lớp đào tạo liên tục, đào tạo nâng cao dinh dưỡng điều trị, việc tư vấn cho người bệnh hạn chế - Số lượng người bệnh nhiều mà số lượng điều dưỡng viên nên việc tư vấn cho người bệnh thực thời điểm điều dưỡng tiêm phát thuốc cho người bệnh - Người bệnh đái tháo đường type điều trị nội trú bệnh viện chưa có chế độ ăn điều trị riêng Các khoa điều trị chưa thực việc đánh giá tuân thủ chế độ ăn bệnh lý người bệnh 3.1.4 Thời điểm người bệnh tư vấn dinh dưỡng - Người bệnh mắc đái tháo đường type khám khoa khám bệnh định khám tiếp phòng khám tư vấn dinh dưỡng - Người bệnh định nhập viện vào khoa dinh dưỡng lâm sàng tiết chế, người bệnh tư vấn bàn tư vấn dinh dưỡng phòng tư vấn dinh dưỡng (nếu chưa tư vấn dinh dưỡng khám khoa khám bệnh) Với người bệnh không lại tư vấn dinh dưỡng trực tiếp giường bệnh bác sỹ điều dưỡng viên khoa điều trị - Với trường hợp người bệnh nhiều tuổi, bệnh nặng nghe tư vấn người nhà người bệnh tư vấn trực tiếp chế độ ăn người bệnh Như vậy, tỷ lệ người nhà người bệnh tư vấn chế độ dinh dưỡng 3.1.5 Sự tuân thủ chế độ dinh dưỡng sau tư vấn Để quản lý tốt đường máu yếu tố nguy tim mạch, hạn chế biến chứng mạn tính bệnh người bệnh ĐTĐ phải tuân thủ chế độ ăn nghiêm ngặt theo hướng dẫn cán tư vấn dinh dưỡng Cụ thể thực phẩm nên hay không nên ăn, uống ăn theo chế độ cho hợp lý 31 Phòng tư vấn dinh dưỡng bệnh viện nội tiết Trung Ương sở có 02 bác sĩ 02 cử nhân dinh dưỡng thực việc tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh Qua vấn số người bệnh đái tháo đường type điều trị ngoại trú người bệnh đái tháo đường type điều trị nội trú khoa lâm sàng chế độ dinh dưỡng sau tư vấn cho thấy đa số bệnh nhân chưa tuân thủ chế độ dinh dưỡng theo tư vấn, người bệnh chưa coi trọng chế độ ăn nhiều việc hỗ trợ điều trị Hơn nữa, người bệnh có tư tưởng tuân theo bác sĩ điều trị việc dùng thuốc mà quan tâm đến lời khuyên bác sỹ cử nhân dinh dưỡng phòng tư vấn chế độ ăn Người bệnh tư vấn khơng quay trở lại phịng tư vấn để cập nhật kiến thức chế độ dinh dưỡng Phịng tư vấn dinh dưỡng có bàn tư vấn, trung bình ngày phịng tư vấn dinh dưỡng tư vấn khoảng 10 bệnh nhân bệnh nội tiết (bao gồm bệnh đái tháo đường, bướu cổ, basedow,…) đó, ngày bệnh viện đón hàng trăm lượt bệnh nhân tới khám đặc biệt người bệnh mắc đái tháo đường type Do đó, số người bệnh đái tháo đường type điều trị ngoại trú tư vấn dinh dưỡng Người bệnh đái tháo đường type điều trị nội trú khoa dinh dưỡng lâm sàng tiết chế bệnh viện sử dụng chế độ ăn bệnh viện Sự tuân thủ chế độ ăn theo dõi nghiêm ngặt Khoa dinh dưỡng lâm sàng cử nhân viên khoa ngày lần xuống giám sát bếp ăn Tuy nhiên, với người bệnh đái tháo đường sử dụng thực đơn chung mà chưa có thực đơn riêng phù hợp với nhóm người bệnh đái tháo đường type có số đường huyết nhau, nhóm người bệnh đái tháo đường type có số BMI nhau,… Người bệnh đái tháo đường type điều trị khoa lâm sàng khác bệnh viện chưa tuân thủ nghiêm ngặt chế độ ăn dinh dưỡng điều trị, họ tư vấn việc tư vấn bác sĩ điều trị điều dưỡng khoa điều trị - cán không đào tạo nhiều dinh dưỡng lâm sàng, dinh dưỡng điều trị nên việc tư vấn cho người bệnh chưa đầy đủ Người bệnh chưa thấy tầm quan trọng việc thực chế độ ăn điều trị 32 3.2 Các ưu, nhược điểm vấn đề 3.2.1 Các ưu điểm - Người bệnh điều trị với sở vật chất đại - Người bệnh điều trị khoa dinh dưỡng lâm sàng tiết chế cung cấp kiến thức bệnh ĐTĐ type 2, người bệnh tư vấn đầy đủ chế độ điều trị, đặc biệt chế độ dinh dưỡng - Tất bệnh nhân khoa dinh dưỡng lâm sàng ăn theo chế độ ăn bệnh viện 3.2.2 Các nhược điểm - Số lượng bàn tư vấn cán chuyên sâu dinh dưỡng nên chưa đáp ứng hết số lượng người bệnh - Thời gian tư vấn dành cho người bệnh (10 phút /bệnh nhân) - Có phịng tư vấn dinh dưỡng có bàn chung, khơng có bàn tư vấn riêng cho người bệnh ĐTĐ Do đó, số lượng bệnh nhân đái tháo đường type tư vấn dinh dưỡng so với số bệnh nhân đến khám điều trị - Bệnh viện chưa có mạng lưới tư vấn trực tiếp khác ngồi hình thức tư vấn trực tiếp bệnh viện (Ví dụ: tư vấn qua điện thoại, qua tổng đài, qua thư báo,…) Chưa có tư vấn lặp lại - Bệnh viện chưa thực việc đánh giá tuân thủ chế độ ăn điều trị người bệnh điều trị nội trú sau tư vấn - Chỉ có bệnh nhân nặng có nguy biến chứng định tư vấn dinh dưỡng bàn tư vấn - Bệnh viện trọng việc thực chế độ dinh dưỡng dành cho người bệnh điều trị khoa dinh dưỡng lâm sàng tiết chế, người bệnh đái tháo đường type điều trị khoa lâm sàng khác chưa tư vấn cặn kẽ đầy đủ chuyên gia dinh dưỡng 3.3 Những nguyên nhân làm chưa làm - Đa số người bệnh ĐTĐ quản lý điều trị người có tuổi nghỉ chế độ việc tiếp cận thơng tin người bệnh có hạn chế khó khăn - Do thiếu nhân lực có trình độ chun ngành dinh dưỡng (bệnh viện có bác sĩ định hướng dinh dưỡng cử nhân cao đẳng điều dưỡng) 33 PHẦN 4: ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP Từ thực trạng hoạt động tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh ĐTĐ type bệnh viện nội tiết Trung Ương sở 2, đưa số giải pháp sau: 1.Về mặt quản lý - Bệnh viện nên tham khảo quy trình tư vấn dinh dưỡng Viện dinh dưỡng ứng dụng thông tư 08/2011/TT – BYT hướng dẫn công tác dinh dưỡng, tiết chế bệnh viện để đảm bảo đa số người bệnh đái tháo đường type nghe tư vấn dinh dưỡng chuyên gia dinh dưỡng Về tổ chức - Tăng cường cán y tế có chuyên môn sâu dinh dưỡng cho khoa dinh dưỡng lâm sàng tiết chế - Tăng cường hoạt động đạo tuyến công tác truyền thông cộng đồng bệnh ĐTĐ cách phòng biến chứng - Bệnh viện nên thành lập thêm bàn tư vấn phịng khám tư vấn dinh dưỡng (hiện có bàn tư vấn) để số bệnh nhân đái tháo đường type tư vấn nhiều - Thành lập câu lạc cho người ĐTĐ Giải pháp chuyên môn - Chú trọng chế độ dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường type điều trị nội trú khoa điều trị lâm sàng - Đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho CBYT chuyên ngành dinh dưỡng, đặc biệt điều dưỡng viên khoa điều trị lâm sàng bệnh đái tháo đường điều dưỡng người tiếp xúc thường xuyên với người bệnh, người tư vấn trực tiếp cho người bệnh người bệnh cần cách nhanh - Tổ chức buổi nói chuyện – giáo dục sức khỏe khoa điều trị chế độ dinh dưỡng cho người bệnh người nhà tuần buổi - Việc thực tư vấn dinh dưỡng với người bệnh người nhà người bệnh phải lặp lặp lại nhiều lần để người bệnh thấy tầm quan trọng chế độ dinh dưỡng với bệnh đái tháo đường type 34 - Khuyến khích bệnh nhân khám sức khỏe định kỳ, tham gia câu lạc người bệnh đái tháo đường - Công tác tư vấn dinh dưỡng tập trung vào người cao tuổi, người có trình độ học vấn thấp người mắc bệnh Về sở vật chất - Bệnh viện cần phải tăng cường sở vật chất phục vụ công tác khám tư vấn dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường type2 (thêm phòng, thêm bàn tư vấn,…) - Tại khoa điều trị người bệnh đái tháo đường, bệnh viện nên bố trí phòng riêng giống thư viện để người bệnh đái tháo đường tự cung cấp thêm kiến thức bệnh đái tháo đường type2 chế độ ăn cho người bệnh - Các tài liệu truyền thông chế độ ăn người bệnh đái tháo đường type phải treo nhiều địa điểm phòng khám ban đầu, hành lang buồng bệnh khoa điều trị người bệnh đái tháo đường type 35 PHẦN 5: KẾT LUẬN Qua quan sát thực tế, vấn số đối tượng nghiên cứu tài liệu hồ sơ, thống kê, báo cáo bệnh viện, nhận thấy thực trạng hoạt động tư vấn dinh dưỡng bệnh viện nội tiết Trung Ương sở sau đưa số giải pháp : Thực trạng hoạt động tư vấn dinh dưỡng bệnh viện : - Bệnh viện áp dụng hầu hết quy trình tư vấn dinh dưỡng viện dinh dưỡng ứng dụng vào việc tư vấn dinh dưỡng cho người bệnh đái tháo đường - Nội dung tư vấn cho người bệnh bàn tư vấn dinh dưỡng đầy đủ, nhiên chưa đánh gia tuân thủ chế độ dinh dưỡng sau tư vấn - Số lượng người bệnh đái tháo đường type tư vấn chế độ dinh dưỡng cịn ít, tập trung tư vấn người bệnh đái tháo đường type điều trị khoa dinh dưỡng lâm sàng tiết chế thiếu cán chuyên sâu chuyên nghành dinh dưỡng - Người bệnh đái tháo đường type điều trị khoa lâm sàng chưa tư vấn đầy đủ chế độ dinh dưỡng, người bệnh chưa hiểu hết tầm quan trọng dinh dưỡng điều trị Người bệnh đái tháo đường type khoa điều trị tư vấn chủ yếu điều dưỡng viên chưa đào tạo nhiều dinh dưỡng lâm sàng, dinh dưỡng điều trị Đề xuất số giải pháp : - Bệnh viện nên tăng số bàn tư vấn phòng khám tư vấn dinh dưỡng - Mở phòng đọc, sinh hoạt chung dành cho người bệnh đái tháo đường Thành lập câu lạc người bệnh đái tháo đường - Tăng cường cán chuyên môn dinh dưỡng, thường xuyên mở lớp đào tạo liên tục, đào tạo nâng cao cho cán dinh dưỡng, đặc biệt điều dưỡng viên (vì điều dưỡng có thời gian tiếp xúc với người bệnh nhiều cán y tế khác) - Thực việc tư vấn nhiều lần cho người bệnh người nhà chế độ ăn người bệnh đái tháo đường type điều trị ngoại trú người bệnh điều trị nội trú Thực đánh giá việc tuân thủ chế độ ăn điều trị sau tư vấn đối tượng ... Trung Ương (cơ sở 2) ” MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ Mô tả thực trạng hoạt động tư vấn dinh dưỡng cho ngư? ?i bệnh đ? ?i tháo đường type bệnh viện n? ?i tiết Trung Ương (cơ sở 2) Đề xuất số gi? ?i pháp c? ?i thiện chất... động tư vấn dinh dưỡng bệnh viện n? ?i tiết Trung Ương sở sau đưa số gi? ?i pháp : Thực trạng hoạt động tư vấn dinh dưỡng bệnh viện : - Bệnh viện áp dụng hầu hết quy trình tư vấn dinh dưỡng viện dinh. .. lượng ngư? ?i bệnh đ? ?i tháo đường type tư vấn hạn chế 3.1.3.1 Đ? ?i tư? ??ng tư vấn V? ?i ngư? ?i bệnh ? ?i? ??u trị n? ?i trú khoa dinh dưỡng lâm sàng tiết chế tư vấn chế độ dinh dưỡng V? ?i ngư? ?i bệnh đ? ?i tháo đường