BỆNH án – CASE lâm SÀNG đái THÁO ĐƯỜNG TYP 2, TĂNG HUYẾT áp, VIÊM HOẠI tử CẲNG bàn TAY (p)

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ  BỆNH ÁN – CASE LÂM SÀNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2, TĂNG HUYẾT ÁP, VIÊM HOẠI TỬ CẲNG BÀN TAY (P) KHOA NỘI TIẾT & ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI Nhóm – Tổ 10 – Lớp A3K73 Trần Đức Anh – 1801043 Vương Thị Hương – 1801295 Ngô Đức Huy – 1801300 Dương Thế Khang – 1801329 Trịnh Quốc Khánh – 1801338 Vũ Dương Anh Minh – 1801462 I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Phạm Văn T Giới tính: Nam Tuổi: 54 Nghề nghiệp: Tự Địa chỉ: Ngõ 310, phường Hưng Bình, thành phố Vinh, tỉnh Nghệ An Số bệnh án: 200031908 Ngày nhập viện: 31/10/2020 II HỎI BỆNH Lí vào viện: Loét sưng nề, loét cẳng bàn tay (P) Bệnh sử: - Cách vào viện 10 ngày, bệnh nhận bị vết thương vị trí ngón IV bàn tay (P) Sau ngày, vết thương sung nề, chảy dịch, bệnh nhân nhà khơng điều trị - Vết thương chảy nhiều dịch, sưng nề lan rộng vùng bàn tay, cẳng tay, bệnh nhân sốt cao (không rõ nhiệt độ) Bệnh nhân vào viện HNĐK Nghệ An, chẩn đốn: Viêm mơ tế bào cẳng tay phải – ĐTĐ typ – THA, điều trị kháng sinh đường TM  BN cắt sốt ngày nay, cẳng tay đỡ sưng nề, bàn tay (P) cịn lt nặng, chảy dịch nhiều - BN có định chích rọc, cắt lọc làm vết thương  chuyển bệnh viện Bạch Mai điều trị tiếp Bệnh tình Bệnh nhân tỉnh, khơng sốt, tê bì chân tay, mắt nhìn mờ Cẳng tay phải bầm tím, khơng sưng nề Bàn tay phải sưng nề, đau nhiều, ổ loét lớn mặt mu bàn tay nhiều mủ trắng, chảy dịch nhiều Tiền sử: - Dị ứng thuốc, thức ăn chất khác: chưa phát bất thường - Bản thân: ĐTĐ typ năm dùng Mix 15 – 15, tiêm sai cách - Gia đình: chưa phát bất thường III KHÁM BỆNH Khám tồn thân: - Bệnh nhân tỉnh, khơng sốt - Da, niêm mạc hồng - Củng mạc vàng nhẹ - Không phù, không XHDD - Nhiều u mỡ cổ, hàm dưới, gáy - Huyết áp: 160/95 mmHg - Chiều cao: 170 cm - Cân nặng: 58 kg - BMI: 20,06 (kg/m2) - Nhiệt độ: 36,5oC Khám quan 2.1 Tim mạch: - Nhịp đều, mạch ngoại vi bắt rõ - Mạch: 90 l/p - Tiếng tim: T1,T2 rõ 2.2 Hô hấp: - Tần số thở 19 nhịp/phút - RRPN bên 2.3 Bụng: - Bụng mềm, không chướng 2.4 Thần Kinh: - Phản xạ gân xương: gân gót bên giảm - Phản xạ bệnh lý: Banbiski (-), Hoffman (-) 2.5 Cơ – xương – khớp: chưa phát bất thường 2.6 Các bất thường khác (loét, hoại tử, nhiễm trùng da, chi,…): - Cẳng tay phải bầm tím, khơng sưng nề - Bàn tay phải sưng nề, đau nhiều, ổ loét lớn mặt mu bàn tay nhiều mủ trắng, chảy dịch nhiều IV XÉT NGHIỆM: Xét nghiệm máu – Phân tích tế bào máu ngoại vi máy đếm laser Chỉ số Số lượng hồng cầu - RBC Hemoglobin - HGB Hematocrit – HCT Thể tích trung bình hồng cầu MCV Lượng HGB trung bình HC MCH Nồng độ HGB trung bình HC MCHC Phâm bố kích thước HC - RDWCV Số lượng HC có nhân - NRBC# Số lượng tiểu cầu – PLT Thể tích trung bình hồng cầu – MPV Số lượng bạch cầu - WBC Tỷ lệ % BC trung tính - NEUT% Tỷ lệ % BC ưa acid - EO% Tỷ lệ % BC ưa base - BASO% Tỷ lệ % BC mono - MONO% Tỷ lệ % BC lympho - LYM% Số lượng BC trung tính - NEUT# Số lượng BC ưa acid - EO# Số lượng BC ưa base - BASO# Số lượng BC mono - MONO# Kết Ngày Ngày 31/10 09/11 3.75 3.60 119 106 0.340 0.321 Đơn vị Khoảng tham chiếu T/L g/L L/L 4.5 - 5.9 135 - 175 0.41 - 0.53 90.7 89.2 fL 80 - 100 31.8 29.5 Pg 26 - 34 350 331 g/L 315 - 363 % 10 - 15 15.2 13.8 313 187 G/L G/L 150 - 400 7.3 7.9 fL - 20 G/L % % % % % G/L G/L G/L G/L 4.0 – 10.0 45 - 75 0-8 0-1 0-8 25 - 45 1,8 - 7,5 - 0,8 - 0,1 - 0,8 12.4 4.70 83.9 62.8 1.0 2.4 0.1 0.9 4.8 8.4 10.5 24.1 10.4 2.95 0.1 0.111 0.0 0.04 0.6 0.39 Số lượng BC lympho - LYM# Số lượng BC lớn không bắt màu LUC# Tỷ lệ % BC lớn không bắt màu LUC% Tế bào bất thường Tế bào kích thích 1.3 1.13 0.07 1.4 0 0 G/L 1,0-4,5 % 0-4 0 Xét nghiệm sinh hoá máu Chỉ số Kết Ngày 09/11 Ngày 31/10 Sinh hoá Định lượng glucose Định lượng creatinin Định lượng Acid uric Đo hoạt độ AST (GOT) Đo hoạt độ ALT (GPT) Định lượng CRP.hs Định lượng Cholesterol toàn phần Định lượng Triglycerid Định lượng HDL C Định lượng LDL C Định lượng HbA1c Điện giải Điện giải đồ (Na, K, Cl) Natri Kali (P) Clo Đơn vị Khoảng tham chiếu mmol/L 4.1 – 5.9 mol/L 72 - 127 287 mol/L 202 - 416 25 u/L