Bệnh Án nhi khoa khoa cấp cứu

đủ, không ghi nhận bệnh lý bất thường + Chủng ngừa: đầy đủ theo TCMR lao, bại liệt, ho gà, uốn ván, bạch hầu+ Phát triển về tinh thần và vận động phù hợp lứa tuổi - Ngoại khoa: chưa ghi

BỆNH ÁN NHI KHOA

KHOA CẤP CỨU

ĐỢT 1- NHÓM 2- Y2018D

2 LÝ DO NHẬP VIỆN

Phòng khám NĐ1 chuyển khoa cấp cứu

do huyết áp kẹp

3 BỆNH SỬ: bệnh N5, mẹ là người khai bệnh

N1- N2: em sốt liên tục T max 39 độ, sau uống 1 viên Paracetamol

500mg có hạ sốt còn 38,2, sau đó 2h sốt lại, kèm than đau đầu liên tục vùng trán, không ho, không nôn buồn nôn, ăn uống được, tiêu tiểu bình thường

N3: Em uống thuốc của phòng khám tư (không rõ loại) thì hết sốt, giảm đau đầu

N4: Em hết sốt, nhưng mệt và đừ nhiều, kèm ói 1 lần ra thức ăn cũ

N5: Em than mệt nhiều, đau đầu, ăn uống kém, ói 2 lần ăn thức ăn cũ

→ Khám BV NĐ1 => đo sinh hiệu thấy HA kẹp => chuyển khoa cấp cứu

đủ, không ghi nhận bệnh lý bất thường + Chủng ngừa: đầy đủ theo TCMR (lao, bại liệt, ho gà, uốn ván, bạch hầu)

+ Phát triển về tinh thần và vận động phù hợp lứa tuổi

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng

1 Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý

5 TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN

Bụng mềm

Gan to 2cm dưới hạ sườn phải, ấn đau vùng gan

Lách không to

Không cầu bàng quang

Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị

Không sưng đau khớp

Có các petechiae ở cẳng chân 2 bên

Cân nặng: 28kg Chiều cao: 125 cm => BMI 17.92 → gầy độ I

(IDI & WPRO)

Hct tại giường: 45%.

CHẨN ĐOÁN LÚC NHẬP VIỆN

Sốc sốt xuất huyết Dengue N5

6 BIỆN LUẬN LS LÚC NV

Bé trai 8 tuổi nhập viện vì phòng khám ghi nhận HÁ kẹp, khám thấy

CRT >2s, chi mát, mạch nhanh nhẹ 98 l/p (ngưỡng mạch nhanh là 100), huyết áp kẹp (100/80 mmHg) → Sốc

Các nguyên nhân nghĩ đến như sau:

- Sốc phản vệ: Ít nghĩ do không xảy ra đột ngột sau ăn uống hoặc

uống thuốc, hay tiếp xúc chất lạ, không bị côn trùng đốt và không ghi nhận bé có tiền căn dị ứng trước đây, khám không thấy mề đay

dị ứng.

- Sốc tim: ít nghĩ vì bé không có tiền căn bệnh tim mạch, khám

không thấy tĩnh mạch cổ nổi, Gallop

- Sốc giảm thể tích: chưa loại trừ, do bé có nôn 3 lần kèm ăn uống

kém, không tiêu chảy, không dấu mất nước

- Sốc sốt xuất huyết: bé có sốt cao liên tục 2 ngày đầu, N3 bé hết sốt,

đau đầu, kèm nôn ói, khám em tỉnh, gan to, petechiae (+) → nghĩ nhiều sốc sốt xuất huyết Dengue đầu N5

- Sốc nhiễm trùng: chưa loại trừ vì em sốt 2 ngày đầu, tuy nhiên em

tỉnh, không có vẻ mặt nhiễm trùng, chưa phát hiện ổ nhiễm trùng (da, phổi, tiêu hóa, niệu) → đề nghị CTM, CRP.

6 BIỆN LUẬN LÂM SÀNG LÚC NV

8 XỬ TRÍ LÚC NHẬP VIỆN

Nằm đầu bằng

Thở oxy cannula 2l/ phút

Lactate Ringer truyền 560ml trong giờ đầu tiên (20 ml/kg/h):

(1) Lactate Ringer 500ml, lấy 500ml TTM 560ml/h (2) Lactate Ringer 500ml, lấy 60ml TTM 560ml/h.

Tạm nhịn

Chăm sóc cấp 1

Theo dõi sinh hiệu/10-15ph

Theo dõi Hct mỗi giờ

Theo dõi xuất nhập/8h

9.DIỄN TIẾN TỪ LÚC NHẬP VIỆN ĐẾN LÚC KHÁM

lấy 280ml TTM truyền 280ml/giờ ( #

10 ml/kg/h)

*KQ CLS

CTM:

WBC 8.05/Neu 2.22 / lym 4/91 RBC 5.74 / Hb 15.2 / Hct 44.2%

PLT 16

→ BC bth, tiểu cầu giảm mạnh, Hb & Hct tăng

Na 131.6 / K 3.83 / Cl 93.6 / Ca 1.17 → hạ Na & Cl

ure 6.72 /creatinin 49.9 → tăng nhẹ ure

AST 107.1/ALT 45.4 → tăng AST

Albumin 3.61 → giảm nhẹ

CRP 3.71 bth Đường huyết: 109 mg/dl KMDM: pH 7.52 / pCO2 25.3 / pO2 158.1/ HCO3 20.6

→ kiềm hô hấp

Lactate: 2.1 tăng

* Đề nghị

ECG, Troponin, CK Monitor theo dõi

12h N5 Em tỉnh

Môi hồng/ oxy

Chi ấm, CRT < 2s

Thở đều êm 20l/pPhổi thô

troponin I/T: âm tínhCK: 34.7 IU/L (bth)

*CLS đề nghị

Hct mỗi 2 giờ

13h N5 Em tỉnh

Môi hồng/ KTSpO2 97%

Chi ấmMạch quay rõ 60 /phútTim đều rõ 60l/ phútThở êm 20l/ phútPhổi không ranBụng mềm

→LS cải thiện, Hct cải thiện, ra sốc giờ 2

(3)Lactate Ringer còn

450 ml lấy 210 ml TTM 210 ml/

h(#7,5 ml/kg/ giờ)

Petechiae (+) cẳng chân cẳng tay

Than đau đầu

Lactate Ringer (3) còn 100ml lấy 100ml TTM 140ml/h

(4) Lactate Ringer 500mllấy 300ml TTM 140 ml/h

Paracetamol 0.325g

1 viên x2 (u)

Theo dõi Hct 18h 22hTheo dõi sinh hiệu/6hTheo dõi xuất nhập/ 12h

16h Em tỉnh

Không sốt

Tiểu thêm 1 lần 200ml,

Môi hồng chi ấmMạch quay rõ 70l/ phútTim đều rõ 70l/ phútThở đều

Phổi thôBụng mềm

Cổ mềm

(4) Lactate Ringer còn 200ml TTM 100ml / giờ

(5) Lactate Ringer 500mllấy 200ml TTM 100ml/ giờ

20h Em tỉnh

Không sốtKhông đau đầuTiểu khá

Môi hồng chi ấmMạch quay rõ 60l/ phút

HA 110/ 70mmHgTim đều rõ 60l/ phútThở đều

Phổi thôBụng mềm

Cổ mềm

Lactate Ringer (5) còn 300ml TTM 100 ml/ giờ

(6) Lactate Ringer 500ml lấy

300 ml TTM 100mlTheo dõi Hct/ 2h

HCt 18h: 40% HCt 22h: 38%

2h N6

ngày 1/11 Em tỉnhKhông sốt

Không đau đầuTiểu đượcMôi hồngChi ấmMạch rõ, đều 70 lần/

phútTim rõ, đềuThở đều, êm 22 lần/ phútPhổi thô

Bụng mềm

Cổ mềm

Lactate Ringer còn 200ml lấy 200ml TTM

100 ml/ giờ(7) Lactate Ringer 500

ml lấy 200ml TTM 100 ml/h

10 LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

1 Tim mạch: Không hồi hộp đánh trống ngực

2 Hô hấp: không ho, không khó thở

3 Tiêu hóa: Không đau bụng, không buồn nôn, nôn

4 Tiết niệu sinh dục: Nước tiểu vàng trong

5 Cơ xương khớp: Không đau mỏi tay chân, không cứng các khớp

6 Thần kinh: Không đau đầu, không chóng mặt

3 Bụng

- Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Không điểm đau khu trú, không phản ứng thành bụng

- Gan, lách không sờ chạm.

- CQSD ngoài nam

4 Thần kinh - tứ chi

- Không dấu thần kinh định vị, không dấu màng não.

- Không yếu liệt chi.

- Không phù

- Chấm xuất huyết: rải rác 2 cẳng chân, mông, lưng, ngực.

11 KHÁM (8h ngày 1/11)

12 TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bé trai 8 tuổi nhập viện vì huyết áp kẹp

TCCN:

Sốt cao liên tục 2 ngày, hiện hết sốt

Buồn nôn, nôn 3 lần/12h ra thức ăn

+ 11h, ra sốc → truyền 1 liều 10ml/ kg/h

+ 12-13h: truyền 2 liều 7.5 ml/kg/h + 14-15: truyền 3 liều 5 ml/kg/h + từ 16h: truyền 100ml/h

13 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

14 ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

Công thức máu

AST, ALT

15 Y LỆNH ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI

- Duy trì dịch đủ 24 giờ: Lactate Ringer 100ml/h x 4h, sau đó ngưng dịch truyền.

- Dinh dưỡng: CS2

- 5-BT, C-Ch (TT)

- Theo dõi xuất nhập / 24h