Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng tới việc hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa cấp cứu bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG TRỊNH VĂN GIANG THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG TỚI VIỆC HOÀN THIỆN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2020 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG TRỊNH VĂN GIANG THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG TỚI VIỆC HOÀN THIỆN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC NĂM 2020 Chuyên ngành: Quản lý bệnh viện Mã số: 872.08.02 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Xuân Vinh HÀ NỘI - 2022 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Trong q trình vừa học vừa làm để hồn thành chương trình học tập trường hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc chân thành tới: Các thầy cô Trường Đại học Thăng Long trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập xây dựng, thông qua đề cương nghiên cứu Đặc biệt xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Đào Xuân Vinh người tận tình dành thời gian kiến thức, kinh nghiệm hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đơn vị có liên quan, đồng nghiệp ủng hộ, tạo điều kiện tốt để hồn thành chương trình học Xin cảm ơn bạn lớp Quản lý bệnh viện 8.2, bạn nhiệt tình hỗ trợ, đồn kết với nhau, ln đồng hành, chia sẻ hiểu biết, kinh nghiệm để thành viên lớp hồn thành khóa học Cuối tơi xin cảm ơn gia đình, người thân ln ủng hộ, động viên, tạo điều kiện tốt giúp yên tâm học tập Xin chân thành biết ơn tất cả, với tình cảm trân trọng! Hà nội, tháng 06 năm 2022 Tác giả Trịnh Văn Giang LỜI CAM ĐOAN Tôi Trịnh Văn Giang, học viên khoa Khoa học sức khỏe trường Đại học Thăng Long, xin cam đoan: Đây cơng trình nghiên cứu riêng hướng dẫn khoa học PGS.TS Đào Xuân Vinh Các nội dung nghiên cứu, kết đề tài trung thực chưa cơng bố tạp chí hay cơng trình khoa học Các số liệu bảng biểu phục vụ cho việc phân tích, nhận xét, dánh giá thu thập từ nguồn khác có ghi rõ phần tài liệu tham khảo Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm cam kết Hà nội, tháng 06 năm 2022 Tác giả Trịnh Văn Giang Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án 1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án 1.1.2 Cấu trúc hồ sơ bệnh án 1.2 Nội dung Quy chế Chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án .6 1.2.1 Khám bệnh Chẩn đoán bệnh 1.2.2 Làm hồ sơ bệnh án .8 1.3 Hướng dẫn cách ghi hồ sơ bệnh án 1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án 10 1.5 Các nghiên cứu ghi chép hồ sơ bệnh án giới Việt Nam .10 1.5.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án giới 10 1.5.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Việt Nam 12 1.6 Giới thiệu địa điểm nghiên cứu 16 1.7 Khung lý thuyết nghiên cứu 17 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 18 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 18 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 18 2.2 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.1 Cỡ mẫu 19 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 19 2.3 Các biến số nghiên cứu 20 2.3.1 Chủ đề nghiên cứu định lượng Biến số tìm hiểu thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án .20 2.3.2 Chủ đề nghiên cứu định tính 20 2.3.3 Khái niệm, định nghĩa dùng nghiên cứu 21 2.4 Phương pháp thu thập số liệu phân tích số liệu 22 2.4.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 22 2.4.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính: .23 2.5 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 24 2.6 Sai số biện pháp khắc phục 24 2.6.1 Sai số .24 2.6.2 Biện pháp khắc phục 24 2.7 Đạo đức nghiên cứu 24 2.8 Hạn chế nghiên cứu 25 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 26 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức .35 Chƣơng BÀN LUẬN 45 4.1 Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 45 4.1.1 Phần thông tin chung .46 4.1.2 Phần bệnh án 48 4.1.3 Phần nội dung bên hồ sơ bệnh án 50 4.1.4 Phần tổng kết bệnh án 51 4.1.5 Tỷ lệ ghi đạt phần toàn hồ sơ bệnh án .52 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi hồ sơ bệnh án chưa nhân viên y tế khoa khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức 53 4.2.1 Ý thức trách nhiệm trình độ chun mơn NVYT việc ghi hồ sơ bệnh án .53 4.2.2 Công tác quản lý, kiểm tra giám sát 54 4.2.3 Cơng tác bình bệnh án 55 4.2.4 Công tác đào tạo, tập huấn ghi chép hồ sơ 56 4.2.5 Yếu tố khối lượng công việc tải bệnh viện 56 4.2.6 Biểu mẫu hồ sơ bệnh án 57 KẾT LUẬN 58 KHUYẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Thang Long University Library DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm Y tế BS Bác sỹ BYT Bộ Y tế ĐDT Điều dưỡng trưởng ĐTV Điều tra viên HSBA Hồ sơ bệnh án ICD 10 International Classfication Diseases (Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên 10) KHTH Kế hoạch tổng hợp NB Người bệnh NC Nghiên cứu NVYT Nhân viên y tế PVS Phỏng vấn sâu DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần hành 26 Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 27 Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán 28 Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần tình trạng viện 29 Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần ngày tháng năm bác sỹ trưởng khoa ký tên 29 Bảng 3.6 Thực trạng ghi chép phần lý vào viện hỏi bệnh 30 Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần khám bệnh 30 Bảng 3.8 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán vào kho điều trị, tiên lượng hướng điều trị 31 Bảng 3.9 Thực trạng ghi chép nội dung bên hồ sơ bệnh án 32 Bảng 3.10 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án .33 Bảng 3.11 Thực trạng ghi chép phần giao nhận hồ sơ bệnh án 34 Thang Long University Library DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án 34 Biểu đồ 3.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án chung .35 ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án tài liệu y học, y tế pháp lý; người bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh [1] Ngoài ra, Hồ sơ bệnh án tài liệu khoa học chun mơn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y Ghi chép Hồ sơ bệnh án phù hợp phần quan trọng công tác khám, chữa bệnh, điều trị chăm sóc người bệnh, hồ sơ bệnh án cung cấp chứng đánh giá chăm sóc chun mơn cung cấp [2] [3] [4] Tất nhân viên y tế có trách nhiệm ghi chép đầy đủ vấn đề có liên quan đến người bệnh Nếu hồ sơ bệnh án viết đầy đủ, xác, rõ ràng giúp cho cơng tác chẩn đốn, điều trị, chăm sóc, nghiên cứu khoa học đào tạo đạt kết qua Do đó, nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án vấn đề vô quan trọng, nhân viên y tế cần phải hiểu thực tốt việc sử dụng, ghi chép hồ sơ bệnh án Một số nghiên cứu chất lượng ghi chép Hồ sơ bệnh án bệnh viện quốc gia khác giới Năm 2008, nghiên cứu hồ sơ bệnh án chất lượng điều trị hội chứng vành cấp cho thấy người bệnh điều trị bệnh viện có chất lượng hồ sơ bệnh án cao tỷ lệ tử vong thấp [5] Nghiên cứu năm 2019 cải thiện chất lượng hồ sơ bệnh án Ý [6] nghiên cứu đánh giá khách quan chất lượng hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân ngoại trú đến từ sở nông thôn Trung Quốc [7] Tại Việt Nam, kể đến số nghiên cứu nghiên cứu thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện thuộc tỉnh Vĩnh Long năm 2016 [8], nghiên cứu thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép bệnh án sản khoa nội trú Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2018 [9] Việc ghi chép hồ sơ bệnh án Việt Nam thời điểm chưa thống nội dung phương pháp ghi chép [10] Do đó, thơng tin ghi chép phiếu chăm sóc đem lại giá trị, việc ghi chép mang tính hình thức đối phó Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bệnh viện hạng đặc biệt chuyên ngành ngoại khoa trung tâm cấp cứu lớn ngành y tế Việt Nam Hiện Bệnh viện thực “Quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án kê đơn điều trị” Bộ Y tế ban hành kèm theo định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo nguyên tắc Thang Long University Library Các phiếu SÂ ghi đầy đủ nội dung Các phiếu kỹ thuật cao ghi đầy đủ Phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh Phần thuốc dịch truyền Phần chăm sóc người bệnh Phần theo dõi đặc biệt 10 Phần vấn đề khác 11 Phiếu theo dõi truyền máu cho người bệnh 12 13 Phần hành tờ điều trị Bác sỹ thăm khám người bệnh Không áp dụng Có ký ghi rõ họ tên bác sỹ có chứng hành nghề Ký không ghi rõ họ tên Không ký khơng ghi rõ họ tên Có ký ghi họ tên khơng phải BS có chứng hành nghề Khơng áp dụng Có ký ghi rõ họ tên bác sỹ có chứng hành nghề Ký không ghi rõ họ tên Không ký không ghi rõ họ tên Có ký ghi họ tên khơng phải BS có chứng hành nghề 1.Ghi đúng, đủ, rõ ràng, mục theo qui định Ghi khơng đúng, khơng đủ, khơng rõ ràng, tẩy xóa Khơng ghi 1.Khơng áp dụng 2.Ghi đúng, đủ, rõ ràng, mục Ghi không đúng, không đủ, khơng rõ rang, tẩy xóa Khơng ghi Không áp dụng Đánh dấu ghi đủ vào ô tương ứng 3.Đánh dấu không đủ 4.Không đánh dấu Không áp dụng Ghi đầy đủ vào mục tương ứng có Ghi khơng đúng, khơng đủ 4.Khơng ghi 1.Đánh dấu vào ô tương ứng Không đánh dấu vào ô tương ứng Khơng có truyền máu khơng cần có Có phiếu theo dõi truyền máu cho người bệnh, ghi chép đầy đủ, xác (khi bệnh nhân có truyền máu) Khơng có phiếu theo dõi truyền máu cho người bệnh (khi có truyền máu cho bệnh nhân) Ghi chép khơng đầy đủ, khơng xác Bác sỹ điều trị khám bệnh Ghi thiếu thơng tin hành tờ diều trị Bác sỹ thăm khám người bệnh y lệnh ký ghi rõ họ tên (BS có chứng hành nghề) Thang Long University Library 14 Cho định thủ thuật phù hợp 15 Chẩn đoán bệnh 16 Các thủ thuật phù hợp 17 Bác sỹ chuyên khoa định 18 Thông tin phiếu chấp nhận phẫu thuật 19 Thông tin phiếu chuẩn bị phẫu thuật 20 Thông tin bảng kiểm an tồn phẫu thuật 21 Thơng tin tờ đơn thuốc vào viện 22 Thứ tự HỒ SƠ BỆNH ÁN 23 Hồ sơ giữ sẽ, không rách nát 2.Bs không ký không ghi rõ họ tên Bs ký ghi rõ họ tên khơng có chứng hành nghề 4.Bs không ký , không ghi rõ họ tên 1.Bs cho định thủ thuật phù hợp với tình trạng bệnh ký ghi rõ họ tên Bs cho định thủ thuật không phù hợp với tình trạng bệnh Bs khơng cho định thủ thuật tình trạng cần can thiệp thủ thuật Chẩn đoán bệnh phù hợp với triệu chứng lâm sàng mô tả kết xét nghiệm CLS Chẩn đốn bệnh khơng phù hợp với triệu chứng lâm sàng mô tả kết xét nghiệm CLS 1.Bs cho định thủ thuật phù hợp với tình trạng bệnh ký ghi rõ họ tên Bs cho định thủ thuật không phù hợp với tình trạng bệnh Bs khơng cho định thủ thuật tình trạng cần can thiệp thủ thuật 1.Bs chuyên khoa cho định phù hợp với trường hợp cụ thể phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật phiên, phẫu thuật…) Bs chuyên khoa cho định không phù hợp Bs chuyên khoa khơng cho định Ghi đầy đủ thông tin phiếu chấp nhận phẫu thuật theo qui định Ghi không đầy đủ theo qui định 3.Không ghi 1.Ghi điền đầy đủ thơng tin phiếu chuẩn bị phẫu thuật theo qui định 2.Ghi không đầy đủ theo qui định Không ghi Ghi đầy đủ thơng tin bảng kiểm theo qui định 2.Ghi không đầy đủ theo qui định Khơng ghi Ghi đầy đủ thơng tin đơn thuốc vào viện theo qui định 2.Ghi không đầy đủ theo qui định Khơng ghi Hồ sơ dán theo trình tự thời gian thứ tự phần theo quy định Hồ sơ dán khơng theo trình tự thời gian thứ tự phần theo quy định Hồ sơ giữ sẽ, không rách nát Hồ sơ bẩn thỉu, rách nát Phần Tổng kết bệnh án Lý vào viện Quá trình bệnh lý diễn biến lâm sàng Kết cận lâm sàng Giải phẫu bệnh Chẩn đốn viện Phương pháp điều trị Kết điều trị Hồ sơ, phim ảnh Người giao hồ sơ 10 Người nhận hồ sơ 11 Ngày tháng năm Bác sĩ nhận hồ sơ Ghi lý người bệnh vào viện Ghi không đọc Khơng ghi Mục q trình bệnh lý diễn biến lâm sàng Ghi không đọc Ghi sơ sài Không ghi Ghi tóm tắt kết XN CLS có giá trị chẩn đốn Ghi khơng đọc Khơng ghi Khơng áp dụng (Khơng làm GPB) Có làm GPB, ghi đầy đủ Có làm GPB, ghi khơng đọc Có làm GPB khơng ghi chép đầy đủ Ghi chép đầy đủ chẩn đốn viện, mã ICD-10 Ghi chép khơng ghi mã ICD-10 Ghi chép không đọc Không ghi chép Ghi thông tin phương pháp điều trị cho bệnh nhân Ghi không đọc Không ghi Ghi chép đầy đủ Ghi chép không đọc Không ghi chép Bàn giao đủ số phim ảnh ghi số lượng vào ô trống Không bàn giao có bàn giao khơng ghi Người giao ký vào mục nhận ghi rõ họ tên Không ký /hoặc không ghi họ tên Người nhận ký vào mục nhận ghi rõ họ tên Không ký /hoặc không ghi họ tên Ghi đầy đủ thông tin ngày tháng năm bác sĩ điều trị ký ghi rõ họ tên Thiếu chữ ký thiếu ghi họ tên bác sĩ điều trị Thiếu thông tin ngày tháng năm Không ghi Ngày tháng năm 2020 Người kiểm tra Thang Long University Library Phụ lục Cách tính điểm Điểm Câu Tổng điểm Phần Thông tin chung Hành Họ tên bệnh nhân Đáp án = điểm; đáp án từ – = điểm Sinh ngày Đáp án = điểm; đáp án từ – = điểm Giới Đáp án – = điểm; đáp án từ – = điểm Nghề nghiệp Đáp án = điểm; đáp án từ – = điểm Dân tộc Đáp án = điểm; đáp án từ – = điểm Tôn giáo Đáp án = điểm; đáp án từ – = điểm Ngoại kiều Đáp án = điểm; đáp án từ – = điểm Địa Đáp án – = điểm; đáp án từ – = điểm Nơi làm việc Đáp án = điểm; đáp án từ – = điểm 10 Đối tượng Đáp án – = điểm; đáp án từ – = điểm 11 BHYT Đáp án = điểm; đáp án từ – = điểm 12 Họ tên người nhà Đáp án – = điểm; đáp án từ – = điểm cần báo tin 13 Số điện thoại Đáp án = điểm; đáp án từ – = điểm người nhà Quản lý người bệnh 14 Vào viện Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 15 Trực tiếp vào Đáp án – = điểm; đáp án – = điểm 16 Nơi giới thiệu Đáp án – = điểm; đáp án – = điểm 17 Vào khoa Đáp án = điểm; đáp án – 4= điểm 18 Chuyển khoa Đáp án – = điểm; đáp án – 5= điểm 19 Chuyển đến bệnh Đáp án – = điểm; đáp án – 6= điểm viện 20 Ra viện Đáp án – = điểm; đáp án – 4= điểm 21 Tổng số ngày điều Đáp án = điểm; đáp án -3 = điểm 1 trị Chẩn đoán 22 Nơi chuyển đến Đáp án – = điểm; đáp án – = điểm 23 Cấp cứu/KKB Đáp án – = điểm; đáp án – = điểm 24 Vào khoa điều trị Đáp án – = điểm; đáp án – = điểm 25 Tổng số ngày điều Đáp án – = điểm; đáp án – = điểm trị sau phẫu thuật 26 Tổng số lần phẫu Đáp án = điểm; đáp án – = điểm thuật 27 Bệnh Đáp án 1- = điểm; đáp án – = điểm viện 28 Bệnh kèm theo Đáp án 1- = điểm; đáp án – = điểm viện 29 Tai biến/biến Đáp án 1= điểm; đáp án 2= điểm chứng viện (nếu có) 30 Chẩn đốn trước Đáp án 1- = điểm; đáp án – 5= điểm phẫu thuật 31 Chẩn đoán sau Đáp án 1- = điểm; đáp án – 5= điểm phẩu thuật Tình trạng viện 32 Kết điều trị Đáp án – = điểm; đáp án = điểm 33 Giải phẫu bệnh Đáp án – = điểm; đáp án = điểm (khi có sinh thiết) Đáp án – = điểm; đáp án = điểm 35 Khám nghiệm tử Đáp án – = điểm; đáp án = điểm 34 Tình hình tử vong thi 36 Điền đủ thơng tin Đáp án = điểm; đáp án – = điểm trưởng khoa ký, ghi rõ họ tên cuối tờ Phần Bệnh án 37 Lý vào viện Đáp án = điểm; đáp án – = điểm Đáp án = điểm; đáp án – = điểm Hỏi bệnh 38 Quá trình bệnh lý Tiền sử Thang Long University Library 39 Bản thân Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 40 Gia đình Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 41 Đặc điểm liên Đáp án = điểm; đáp án – = điểm quan đến bệnh tật Khám bệnh 42 Toàn thân Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 43 Bệnh ngoại khoa Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 44 Cơ quan khác Đáp án = điểm; đáp án – 11= điểm 45.Mô tả chi tiết Đáp án = điểm; đáp án – = điểm quan bệnh lý 46 Mục xét Đáp án 1- = điểm; đáp án = điểm nghiệm cần làm Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 48 Bệnh Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 47 Tóm tắt bệnh án chẩn đốn vào khoa điều trị 49 Bệnh kèm theo Đáp án – = điểm; đáp án – = điểm 50 Chẩn đoán phân Đáp án – = điểm; đáp án = điểm 1 biệt 51 Tiên lượng Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 52 Điều trị Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 53 Thông tin ngày Đáp án = điểm; đáp án – = điểm tháng năm bác sỹ làm bệnh án ký tên Phần Nội dung bên hồ sơ bệnh án 54 Có làm đủ xét Đáp án 1= điểm; đáp án 2- = điểm nghiệm CLS 55 Các phiếu xét Đáp án 1- = điểm; đáp án – = điểm nghiệm ghi đầy đủ nội dung 56 Các phiếu chụp Đáp án 1- = điểm; đáp án – = điểm XQ ghi đầy đủ nội dung 57 Các phiếu chụp Đáp án 1- = điểm; đáp án – = điểm SÂ ghi đầy đủ nội dung 58 Các phiếu chụp kỹ Đáp án 1- = điểm; đáp án – = điểm thuật cao ghi đầy đủ nội dung 59 Phiếu theo dõi Đáp án = điểm; đáp án – = điểm chăm sóc người bệnh 60 Phần thuốc dịch Đáp án = điểm; đáp án – = điểm truyền 61 Chăm sóc người Đáp án – = điểm; đáp án – = điểm bệnh 62 Theo dõi đặc biệt Đáp án – = điểm; đáp án – = điểm 63 Các vấn đề khác Đáp án = điểm; đáp án = điểm 64 Phiếu theo dõi Đáp án = điểm; đáp án – = điểm truyền máu 65 Phần hành Đáp án = điểm; đáp án = điểm tờ điều trị 66 Bác sĩ khám bệnh, Đáp án = điểm; đáp án – = điểm ghi nhận xét, y lệnh điều trị 67 Cho định CLS Đáp án = điểm; đáp án – = điểm phù hợp 68 Chẩn đoán bệnh Đáp án = điểm; đáp án = điểm 69 Các thủ thuật phù Đáp án = điểm; đáp án – = điểm hợp 70 Bác sỹ chuyên Đáp án = điểm; đáp án – = điểm khoa cho định phù hợp 71 Đầy đủ thông tin Đáp án = điểm; đáp án – = điểm hành phiếu chấp nhận phẫu Thang Long University Library thuật 72 Ghi đầy đủ thông Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 73.Ghi đầy đủ thông Đáp án = điểm; đáp án – = điểm tin hành phiếu chuẩn bị phẫu thuật tin bảng kiểm an toàn phẫu thuật 74 Đơn thuốc vào Đáp án = điểm; đáp án – = điểm viện đầy đủ, qui định 75 Hồ sơ dán Đáp án = điểm; đáp án = điểm quy định 76 Hồ sơ giữ sẽ, Đáp án = điểm; đáp án = điểm không rách nát Phần Tổng kết bệnh án 77 Lý vào viện Đáp án = điểm; đáp án = điểm 78 Quá trình bệnh lý Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 1 diễn biến lâm sàng 79 Kết CLS Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 80 Giải phẫu bệnh Đáp án – = điểm; đáp án – = điểm 81 Chẩn đoán viện Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 82 Phương pháp điều Đáp án = điểm; đáp án – = điểm trị 83 Kết điều trị Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 84 Hồ sơ phim ảnh Đáp án = điểm; đáp án = điểm 85 Người giao hồ sơ Đáp án = điểm; đáp án = điểm 86 Người nhận hồ sơ Đáp án = điểm; đáp án = điểm 87 Chữ ký bác sĩ Đáp án = điểm; đáp án – = điểm 88 Chữ ký lãnh Đáp án = điểm; đáp án – = điểm đạo bệnh viện Phần 1: Phần thông tin chung đạt có điểm ≥ 80%, tổng số điểm (36 điểm), nghĩa ≥ 80% x 36 hay ≥ 28,8 điểm Phần 2: Phần bệnh án đạt có điểm ≥ 80%, tổng số điểm (17 điểm), nghĩa ≥ 80% x 17 hay ≥ 13,6 điểm Phần Phần nội dung bên hồ sơ bệnh án đạt có điểm ≥ 80%, tổng số điểm (23 điểm), nghĩa ≥ 80% x 23 hay ≥ 18,4 điểm Phần 4: Phần tổng kết bệnh án đạt có điểm ≥ 80%, tổng số điểm (11 điểm), nghĩa ≥ 80% x 11 hay ≥ 8,8 điểm Một HỒ SƠ BỆNH ÁN gọi đạt chất lượng phần phải có điểm đạt ≥ 80%, tổng số điểm (86 điểm), nghĩa ≥ 80% x 86 hay ≥ 68,8 điểm Thang Long University Library Phụ lục Hƣớng dẫn vấn sâu lãnh đạo phòng KHTH HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP I Mục đích 1.Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án quản lý, triển khai kiểm tra giám sát chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án, đào tạo tập huấn nâng cao trình độ chun mơn, khối lượng công việc biểu mẫu hồ sơ bệnh án bệnh viện 2.Tìm hiểu giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án bệnh viện thực I Đối tƣợng - Lãnh đạo phòng KHTH II Phƣơng tiện - Máy ghi âm - Giấy bút III Nội dung Một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án - Việc triển khai thực công tác kiểm tra hồ sơ bệnh án thực (thời gian, cách thức kiểm tra, hình thức xử phạt…? - Cơng tác thực kiểm tra hồ sơ bệnh án có hiệu không, sao? - Bệnh viện thực việc đánh giá đào tạo liên tục chuyên môn với đào tạo tập huấn ghi chép hồ sơ bệnh án, mã hóa bệnh theo ICD 10 nào? - Biểu mẫu hồ sơ bệnh án ngoại khoa sử dụng bệnh viện có phù hợp chưa, mục cần sửa hay bổ sung? Những giải pháp nâng cao chất lƣợng hồ sơ bệnh án - Những giải pháp bệnh viện thực để tăng cường chất lượng hồ sơ bệnh án, giải pháp lâu dài gì? - Những kiến nghị với Ban giám đốc Bệnh viện, Cán y tế khoa lâm sàng để cải thiện chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án? - Có biện pháp để khắc phục tình trạng tải người bệnh NVYT phải ghi chép nhiều thông tin vào hồ sơ bệnh án tay đồng thời nhập số liệu vào hệ thống máy tính? - Bệnh viện có kế hoạch thực bệnh án điện tử để đảm bảo thông tin hồ sơ bệnh án đầy đủ xác? Thang Long University Library Phụ lục Hƣớng dẫn vấn sâu lãnh đạo khoa lâm sàng HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO CÁC KHOA LÂM SÀNG I Mục đích Tìm hiểu việc thực kiểm tra, giám sát, bình bệnh án thực khoa, số yếu tố khác ảnh hưởng đến ghi chép HỒ SƠ BỆNH ÁN trình độ chun mơn, ý thức, khối lượng công việc nhân viên khoa biểu mẫu hồ sơ bệnh án Tìm hiểu ý kiến lãnh đạo khoa giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nhân viên y tế khoa bệnh viện II Đối tƣợng - Lãnh đạo khoa Khám chọn nghiên cứu III Phƣơng tiện - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung Tìm hiểu số yếu tố ảnh hƣởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án khoa khám bệnh cấp cứu: - Trình độ chun mơn, ý thức nhân viên y tếảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nhân viên y tế khoa? - Khối lượng công việc q tải người bệnh có ảnh hưởng đến việc thực ghi chép hồ sơ bệnh án bác sỹ? - Cần đào tạo, tập huấn nội dung ghi chép hồ sơ bệnh án cho bác sỹ? - Biểu mẫu hồ sơ bệnh án sản khoa sử dụng bệnh viện có điểm chưa phù hợp khơng, có sao? - Việc thực bình bệnh án, kiểm tra, nhắc nhở thực quy chế hồ sơ bệnh án khoa thực nào? Tìm hiểu ý kiến lãnh đạo khoa giải pháp nhằm nâng cao chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án bác sỹ khoa bệnh viện - Theo anh/chị, có giải pháp để thực tốt việc ghi chép hồ sơ bệnh án khoa bệnh viện? Phụ lục Hƣớng dẫn vấn sâu bác sỹ điều trị khoa khám bệnh cấp cứu HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU BÁC SỸ KHOA KHÁM BỆNH CẤP CỨU I Mục đích Tìm hiểu thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án khoa khám bệnh cấp cứu Những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án bác sỹ khoa bệnh viện I Đối tƣợng - Bác sỹ khoa khám bệnh cấp cứu chọn nghiên cứu II Phƣơng tiện - Máy ghi âm, giấy, bút III Nội dung Tìm hiểu thực trạng số yếu tố ảnh hƣởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án khoa khám bệnh cấp cứu - Theo anh/chị, trình độ chun mơn ý thức bác sỹ có ảnh hưởng đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án? Nếu có ảnh hưởng nào? - Khối lượng công việc ngày bác sỹ khoa khám bệnh cấp cứu có nhiều khơng, có ảnh hưởng đến việc thực ghi chép hồ sơ bệnh án không? - Việc thực ghi chép hồ sơ bệnh án có chiếm nhiều thời gian bác sỹ không? - Biểu mẫu hồ sơ bệnh án có chỗ chưa phù hợp, cần bổ sung hay sửa đổi khơng? - Theo anh/chị cần đào tạo tập huấn nội dung ghi chép hồ sơ bệnh án cho bác sỹ? Tìm hiểu giải pháp nhằm nâng cao chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án bác sỹ khoa bệnh viện - Theo anh/chị, giải pháp để nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án khoa Bệnh viện? Thang Long University Library Phụ lục Hƣớng dẫn vấn sâu điều dƣỡng trƣởng khoa lâm sàng HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ĐIỀU DƢỠNG TRƢỞNG CÁC KHOA LÂM SÀNG I Mục đích Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng khoa lâm sàng Những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng khoa bệnh viện II Đối tƣợng - Điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng III Phƣơng tiện - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung Tìm hiểu số yếu tố ảnh hƣởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng khoa lâm sàng - Công tác kiểm tra, giám sát việc ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng khoa thực nào? - Việc thực bình bệnh án khoa nào? -Quá tải người bệnh số lượng biểu mẫu phải ghi chép có nhiều với điều dưỡng khơng, có đủ thời gian cho việc ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng không? - Biểu mẫu hồ sơ bệnh án sử dụng bệnh viện có phù hợp khơng, có phần cần chỉnh sửa hay bổ sung cho phù hợp? - Những mục điều dưỡng ghi chép tốt chưa tốt? - Trình độ ý thức điều dưỡng có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nào? - Điều dưỡng có đào tạo liên tục hay tập huấn ghi chép hồ sơ bệnh án khơng? Hình thức đào tạo, tập huấn nào? Những giải pháp nhằm nâng cao chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng, khoa bệnh viện - Theo anh/chị, giải pháp để nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nhân viên y tế nói chung điều dưỡng nói riêng khoa Bệnh viện? Phụ lục Hƣớng dẫn vấn sâu điều dƣỡng khoa khám bệnh cấp cứu HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ĐIỀU DƢỠNGTẠI KHOA KHÁM BỆNH CẤP CỨU I Mục đích Tìm hiểu thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án khoa điều dưỡng Những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dưỡng khoa bệnh viện II Đối tƣợng - Điều dưỡng khoa khám bệnh cấp cứu III Phƣơng tiện - Máy ghi âm, giấy, bút IV Nội dung Tìm hiểu thực trạng số yếu tố ảnh hƣởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án khoa điều dƣỡng -Thực trạng việc ghi chép hồ sơ bệnh án, thuận lợi, khó khăn việc thực ghi chép hồ sơ bệnh án - Những mục điều dưỡng ghi chép tốt chưa tốt? - Việc thực bình bệnh án khoa thực nào? -Khối lượng công việc lượng bệnh nhân đơng có ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nào? - Thời gian điều dưỡng để thực việc ghi chép hồ sơ bệnh án sổ sách giấy tờ hành nào? - Biểu mẫu hồ sơ bệnh án có phù hợp chưa phù hợp nào? - Anh/chị thấy điều dưỡng khoa có cần phải tham gia thêm lớp đào tạo, tập huấn ghi chép hồ sơ bệnh án khơng? Nếu cần tập huấn nội dung gì? Những giải pháp nhằm nâng cao chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án điều dƣỡng, khoa bệnh viện - Theo anh/chị, cần làm để nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án khoa nói chung điều dưỡng nói riêng? Thang Long University Library