Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày tại Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh

Nhận định về phẫu thuật nội soi cắt dạ dày-nạo hạch trong điều trị UT dạ dày tại bệnh viện Ung Bướu TPHCM. Bệnh nhân và phương pháp: Hồi cứu các trường hợp UT dạ dày loại carcinôm tuyến điều trị phẫu thuật cắt dạ dày - nạo hạch tại Khoa Ngoại 2, bệnh viện Ung Bướu TP. HCM trong năm 2019.

Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM HÙNG CƯỜNG1, PHẠM ĐỨC NHẬT MINH2 TĨM TẮT Mục đích: Nhận định phẫu thuật nội soi cắt dày-nạo hạch điều trị UT dày bệnh viện Ung Bướu TPHCM Bệnh nhân phương pháp: Hồi cứu trường hợp UT dày loại carcinôm tuyến điều trị phẫu thuật cắt dày - nạo hạch Khoa Ngoại 2, bệnh viện Ung Bướu TP HCM năm 2019 Kết quả: + Tỉ lệ mổ nội soi điều trị UT dày bệnh viện Ung bướu TP HCM năm 2019 10% + Các loại phẫu thuật cắt dày thực mổ nội soi, gồm phẫu thuật cắt phần gần dày cắt toàn phần dày + So với mổ mở, mổ nội soi nhiều thời gian hơn; số lượng hạch nạo nhiều hơn, khơng có khác biệt thời gian hậu phẫu khơng có biến chứng sau mổ Kết luận: Mổ nội soi cắt dày-nạo hạch điều trị UT dày bệnh viện Ung Bướu TP HCM chưa nhiều, bước đầu cho thấy an toàn hiệu ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Globocan năm 2018, ung thư (UT) dày loại carcinôm tuyến UT thường gặp hàng thứ ba Việt Nam với 17.527 ca mới[4] Theo kết ghi nhận UT quần thể TP HCM năm 2016, UT dày UT thường gặp đứng hàng thứ tư nam thứ chín nữ với xuất độ chuẩn theo tuổi 10,0 3,5/100.000 dân[12] Điều trị UT dày cần phải phối hợp đa mơ thức, phẫu thuật giữ vai trị quan trọng giúp điều trị khỏi UT dày[13] Mổ hở cắt dày - nạo hạch phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị UT dày, phẫu thuật nội soi cắt dày - nạo hạch chưa coi chọn lựa thay hoàn toàn mổ hở[2,6,8,13] Phẫu thuật nội soi cắt dày - nạo hạch thực ngày nhiều Việt Nam, bệnh viện Ung Bướu TP HCM thực kỹ thuật mổ từ năm 2017 Địa liên hệ: Phạm Hùng Cường Email: phcuongvn@yahoo.com Chúng tơi thực cơng trình nhằm mục tiêu: Nhận định phẫu thuật nội soi cắt dày nạo hạch điều trị UT dày bệnh viện Ung Bướu TP HCM ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân UT dày loại carcinôm tuyến điều trị phẫu thuật cắt dày - nạo hạch Khoa Ngoại 2, Bệnh viện Ung Bướu TP HCM năm 2019 Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả cắt ngang Theo dõi bệnh nhân dựa vào hồ sơ bệnh án Ngày nhận : 01/10/2020 Ngày phản biện : 03/11/2020 Ngày chấp nhận đăng : 05/11/2020 PGS.TS.BSCKII Phó Trưởng Bộ môn Ung thư - ĐHYD TP HCM, Trưởng Khoa Ngoại ngực, bụng – BV Ung Bướu TP HCM BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại ngực, bụng – BV Ung Bướu TP HCM 235 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Các biến số Giai đoạn bệnh Giai đoạn bệnh xác định theo hệ thống xếp giai đoạn pTNM AJCC phiên 8, năm 2017[1] Các loại phẫu thuật cắt dày - Cắt phần xa dày (distal gastrectomy) - Cắt phần gần dày (proximal gastrectomy) - Cắt toàn phần dày (total gastrectomy) Số liệu ghi nhận vào bảng thu thập số liệu Nhập xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0 for Windows Minitab 16 So sánh số liệu cặp bệnh nhân UT dày mổ mở mổ nội soi Giá trị p < 0,05 chọn có ý nghĩa thống kê, với độ tin cậy 95% Mối tương quan hai biến số định lượng kiểm định phép kiểm t Mối tương quan hai biến số định tính kiểm định phép kiểm Chi bình phương (2) Bàn luận so sánh với y văn KẾT QUẢ Trong năm 2019 có 128 bệnh nhân UT dày mổ cắt dày - nạo hạch, số có 13 bệnh nhân mổ nội soi, chiếm tỉ lệ 10% Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu trình bày Bảng Bảng Các đặc điểm dịch tễ học lâm sàng Đặc điểm Số bệnh nhân Tuổi Mổ hở Mổ nội soi 115 13 (10%) Tuổi trung bình 59,6  9,9 (nhỏ 33, lớn 83 tuổi) Tuổi trung bình 55,5  8,4 (nhỏ 39, lớn 68 tuổi) Giới tính Nam 24 (21%) (69%) 1/3 10 1/3 17 1/3 88 (77%) (69%) Vị trí bướu ngun phát 0,737 Grad mơ học Grad 0,089 Grad 48 Grad 60 (52%) 10 (77%) Giai đoạn bệnh 0,076 I 18 (16%) (38%) II 32 (28%) (38%) III 51 (44%) (15%) IV 14 (12%) (8%) Phẫu thuật Cắt phần xa dày 236 0,119 0,001 91 Nữ p 0,267 97 (84%) 11 (84%) Cắt phần gần dày (1%) (8%) Cắt toàn phần dày 17 (15%) (8%) Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Khơng có khác biệt tuổi, vị trí bướu nguyên phát, grad mô học, giai đoạn bệnh phương pháp mổ bệnh nhân mổ hở mổ nội soi (p >0,05) Các bệnh nhân mổ nội soi phần lớn nữ (69% so với 21%, p = 0,001) Các thông số kỹ thuật liên quan đến hai cách mổ bệnh nhân nghiên cứu trình bày Bảng Bảng Các thơng số kỹ thuật liên quan đến hai cách mổ Thông số Mổ hở Mổ nội soi p 121 ± 27 (60 - 210) 183 ± 42 (135 - 270) < 0,001 Số lượng hạch nạo ± (0 - 32) 16 ± (8-31) 0,002 Thời gian hậu phẫu (ngày) ± (6 - 12) ± (6 - 8) 0,777 0 Thời gian mổ (phút) Biến chứng sau mổ So với mổ mở, mổ nội soi nhiều thời gian (trung bình 183 so với 127 phút, p < 0,001), số lượng hạch nạo nhiều (trung bình 16 so với hạch, p = 0,002), khơng có khác biệt thời gian hậu phẫu (p >0,05) khơng có biến chứng sau mổ BÀN LUẬN Chỉ định mổ nội soi điều trị UT dày Từ năm 1991, ca mổ nội soi điều trị UT dày sớm thực Nhật; đến mổ nội soi điều trị UT dày thực phổ biến toàn giới[3] Bảng Tỉ lệ mổ nội soi điều trị UT dày số quốc gia Quốc gia Tỉ lệ mổ nội soi (tổng số bệnh nhân) Nhật[11] 2011 - 2012, mổ nội soi cắt phần xa dày 58% (65.906) Nhật[10] 2012 - 2013, mổ nội soi cắt toàn phần dày 18% (32.144) 2004, mổ nội soi 6,6% (11.212) Hàn Quốc[9,14] 2009, mổ nội soi 25,8% (14.658) 2014, mổ nội soi 48% (15.613) Trung Quốc Hoa Kỳ [5] [15] 2014 - 2016, mổ nội soi 52% (94.277) 2010 - 2012, mổ nội soi 23,1% (6.427) Tuy mổ nội soi dùng phổ biến điều trị UT dày nhiều quốc gia, chưa coi chọn lựa thay hoàn toàn mổ hở hướng dẫn điều trị UT dày Theo NCCN[2], 2020, mổ nội soi có nhiều ưu điểm mổ hở điều trị UT dày như: máu lúc mổ, đau sau mổ, mau hồi phục hoạt động ruột sau mổ, giảm thời gian nằm viện sau mổ Nhưng cần phải đánh giá thêm trước cơng nhận có vai trị điều trị UT dày Theo ESMO[13], 2016, mổ nội soi nên thực bệnh nhân UT dày chưa di hạch, di hạch cần mổ mở Các hướng dẫn điều trị UT dày nước Á châu có định rõ ràng Tại Nhật[8], 2018, mổ nội soi cắt phần xa dày chọn lựa điều trị UT dày giai đoạn I (T1N0-1 T2N0) Mổ nội soi cắt toàn phần dày cần phải đánh giá thêm Tại Hàn Quốc[6], 2018, mổ nội soi khuyến cáo dùng điều trị UT dày sớm (giai đoạn IA: T1N0) (mức độ khuyến cáo mạnh) Đối với UT dày giai đoạn trễ, mổ nội soi thực (mức độ khuyến cáo yếu) Mổ nội soi không khuyến cáo dùng điều trị UT dày giai đoạn trễ, chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) đủ lớn chứng minh mổ nội soi có kết ung thư học (sống cịn khơng bệnh (DFS), sống cịn tồn (OS) năm năm) tương đương với mổ mở Cho đến năm 2017[3], có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn nhằm đánh giá kết dài hạn mổ nội soi điều trị UT dày giai đoạn trễ cịn tiến hành Đó thử nghiệm JLSSG0901 Nhật, thử nghiệm KLASS-02 Hàn Quốc thử nghiệm CLASS-01 Trung Quốc Năm 2019 kết thức thử nghiệm CLASS-01 công bố[16] Đây nghiên cứu nhãn mở, ngẫu nhiên thực 14 trung tâm Trung Quốc Tổng cộng có 1039 bệnh nhân UT dày T2 - 4a, khơng có hạch lớn di xa, phân ngẫu nhiên hai nhóm: mổ nội soi (519) mổ 237 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol hở (520) cắt phần xa dày Kết ghi nhận: tỉ lệ DFS năm nhóm mổ nội soi 76,5% nhóm mổ mở 77,8%, tỉ lệ OS năm nhóm mổ nội soi 83,1% so với 85,2% nhóm mổ mở Kết luận rút là: Các bệnh nhân UT dày giai đoạn tiến xa chỗ mổ nội soi cắt phần xa dày có sống cịn khơng bệnh năm không bệnh nhân mổ mở Mới đây, tháng năm 2020, kết thử nghiệm KLASS - 02 công bố[7] Đây nghiên cứu nhãn mở, ngẫu nhiên thực 13 bệnh viện Hàn Quốc Tổng cộng có 974 bệnh nhân UT dày T2 - 4a, khơng có hạch lớn di xa, phân ngẫu nhiên hai nhóm: mổ nội soi (492) mổ hở (482) cắt phần xa dày Kết ghi nhận: tỉ lệ RFS năm nhóm mổ nội soi 80,3% nhóm mổ mở 81,3%, tỉ lệ OS năm nhóm mổ nội soi 90,6% so với 90,3% nhóm mổ mở Kết luận rút là: Mổ nội soi cắt phần xa dày nạo hạch D2 lựa chọn điều trị UT dày giai đoạn tiến triển vùng (locally advanced) Trong tương lai gần, chắn định mổ nội soi điều trị UT dày theo hướng dẫn điều trị thay đổi Trong nghiên cứu (theo Bảng 1): - Tỉ lệ mổ nội soi điều trị UT dày bệnh viện Ung Bướu TPHCM năm 2019 10%, thấp số bệnh viện TPHCM, thời gian triển khai kỹ thuật mổ chưa lâu (3 năm) Chúng định mổ nội soi cắt dày - nạo hạch khi: + Chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm, khơng hạch di phim chụp CT bụng + Bệnh nhân đồng ý chi trả chi phí dụng cụ cầm máu khâu nối, bảo hiểm y tế chưa chi trả cho vật tư tiêu hao - Các loại phẫu thuật cắt dày thực mổ nội soi, gồm phẫu thuật cắt phần gần dày cắt toàn phần dày - Mổ nội soi cắt dày-nạo hạch thực giai đoạn bệnh, từ giai đoạn I đến giai đoạn IV Chúng không chủ trương mổ nội soi điều trị bệnh nhân UT dày giai đoạn trễ; nhiên chẩn đốn giai đoạn bệnh trước mổ khơng xác, nên phát bệnh giai đoạn trễ lúc mổ tình trạng hạch di phúc mạc không nhiều, tiến hành mổ nội soi cắt dày - nạo hạch 238 Tính an toàn khả thi mổ nội soi cắt dày - nạo hạch Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên KLASS-01 tiến hành Hàn Quốc chứng minh tính an toàn mổ nội soi điều trị UT dày sớm[6]: - Tỉ lệ biến chứng chung thấp so với mổ mở (13% so với 19,9%, p = 0,001) - Tỉ lệ tử vong không khác biệt (0,6% so với 0,3%, p = 0,687) Đối với mổ nội soi điều trị UT dày giai đoạn trễ[6]: - Các phân tích hậu kiểm ghi nhận: mổ nội soi nhiều thời gian so với mổ mở; máu hơn, có nhu động ruột sau mổ sớm thời gian nằm viện sau mổ ngắn Tỉ lệ biến chứng tử vong sau mổ thấp tương đương Số lượng hạch nạo không khác biệt so với mổ mở - Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên JLSSG 0901 Nhật ghi nhận mổ nội soi cắt dày nạo hạch an tồn, với tỉ lệ rị tụy 4,7% (trong mức dự kiến) - Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên CLASS-01 Trung Quốc cho thấy: khơng có khác biệt biến chứng sau mổ mổ nội soi mổ mở (15,2% so với 12,9%, p = 0,285), mổ nội soi có thời gian nằm viện sau mổ ngắn (10,8 so với 11,3 ngày, p < 0,001) Trong nghiên cứu (theo Bảng 2), ghi nhận: So với mổ mở, mổ nội soi nhiều thời gian hơn; số lượng hạch nạo nhiều hơn, khơng có khác biệt thời gian hậu phẫu khơng có biến chứng sau mổ KẾT LUẬN Mổ nội soi cắt dày-nạo hạch điều trị UT dày bệnh viện Ung Bướu TP HCM chưa nhiều, bước đầu cho thấy an toàn hiệu TÀI LIỆU THAM KHẢO Ajani J.A et al (2017) “Stomach” In: Amin M.B (Editor-in-Chief) AJCC Cancer Staging Manual Springer, 8th edition, pp 203-220 Ajani J.A et al (2020) Gastric Cancer, version 1.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (https://www.nccn.org/professionals/physician_gl s/pdf/gastric.pdf) Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol Etoh T., Shiraishi N., Inomata M (2017) “Notes on laparoscopic gastrointestinal surgery - current status from clinical studies of minimally invasive surgery for gastric cancer” J Vis Surg; 3:14 Globocan 2018 (https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populati ons/704-viet-nam-fact-sheets.pdf) Greenleaf E.K et al (2017) “Minimally invasive surgery for gastric cancer: the American experience” Gastric Cancer; 20: 368–378 Guideline Committee of the Korean Gastric Cancer Association (KGCA), Development Working Group & Review Panel (2019) “Korean Practice Guideline for Gastric Cancer 2018: an Evidence-based, Multi-disciplinary Approach” J Gastric Cancer; 19(1): 1–48 Hyung W.J., Yang H-K., Park Y-K., Lee H-J et al (2020) “Long-Term Outcomes of Laparoscopic Distal Gastrectomy for Locally Advanced Gastric Cancer: The KLASS-02-RCT Randomized Clinical Trial” J Clin Oncol; Aug 20: JCO2001210 Epub ahead of print practice: a retrospective cohort study based on a nationwide registry database in Japan” Gastric Cancer; 22: 202 - 213 11 Kunisaki C et al (2017) “Modeling preoperative risk factors for potentially lethal morbidities using a nationwide Japanese web-based database of patients undergoing distal gastrectomy for gastric cancer” Gastric Cancer; 20: 496 - 507 12 Phạm Xuân Dũng, Đặng Huy Quốc Thịnh, Bùi Đức Tùng, Quách Thanh Khánh cs (2019) "Kết ghi nhận ung thư quần thể thành phố Hồ Chí Minh 2016" Tạp chí Ung thư học Việt Nam; số 5, tr.23 - 29 13 Smyth E.C et al (2016) “Gastric Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up” Ann Oncol; 27 (Suppl 5): v38 - v49 14 The Information Committee of Korean Gastric Cancer Association (2016) “Korean Gastric Cancer Association Nationwide Survey on Gastric Cancer in 2014” J Gastric Cancer; 16(3): 131 - 140 Japanese Gastric Cancer Association (2020) “Japanese gastric cancer treatment guidelines 2018 (5th edition)” Gastric Cancer; 10.1007/s10120-020-01042-y 15 Wu Z et al (2019) “In-Hospital Mortality Risk Model of Gastric Cancer Surgery: Analysis of a Nationwide Institutional-Level Database With 94, 277 Chinese Patients” Front Oncol; 9: 846 Jeong O., Park Y-K (2011) “Clinicopathological Features and Surgical Treatment of Gastric Cancer in South Korea: The Results of 2009 Nationwide Survey on Surgically Treated Gastric Cancer Patients” J Gastric Cancer; 11(2): 69 - 77 16 Yu J et al (2019) “Effect of Laparoscopic vs Open Distal Gastrectomy on 3-Year Disease Free Survival in Patients With Locally Advanced Gastric Cancer The CLASS-01 Randomized Clinical Trial” JAMA; 321(20): 1983 - 1992 10 Kodera Y et al (2019) “Introducing laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer in general 239 Tạp chí Ung thư học Việt Nam Số - 2020 - Tập Journal of Oncology Viet Nam - Issue N5 - 2020 - Vol SUMMARY Laparoscopic gastrectomy at HCMC Oncology hospital Purpose: To assess the use of laparoscopic approaches to operate on patients with gastric cancer at HCMC Oncology hospital Patients and methods: Medical records of patients with gastric carcinoma operated on 2019 at Surgery Department No 2, HCMC Oncology Hospital were studied retrospectively Results: + The proportion of laparoscopic gastrectomy at HCMC Oncology hospital on 2019 was 10% + All of main types of gastrectomy were performed by laparoscopic surgery, proximal gastrectomy and total gastrectomy included + Compared to open surgery, laparoscopic gastrectomy required longer operating time; but had more lymph nodes harvested, similar hospital stay and no post-op complication Conclusion: Although laparoscopic gastrectomy at HCMC Oncology hospital had not high proportion yet, but this approach initially demonstrated safety and short-term effectiveness Keywords: Laparoscopic gastrectomy, gastric cancer 240 ... định mổ nội soi điều trị UT dày Từ năm 1991, ca mổ nội soi điều trị UT dày sớm thực Nhật; đến mổ nội soi điều trị UT dày thực phổ biến toàn giới[3] Bảng Tỉ lệ mổ nội soi điều trị UT dày số quốc... định mổ nội soi điều trị UT dày theo hướng dẫn điều trị thay đổi Trong nghiên cứu (theo Bảng 1): - Tỉ lệ mổ nội soi điều trị UT dày bệnh viện Ung Bướu TPHCM năm 2019 10%, thấp số bệnh viện TPHCM,... điều trị UT dày nước Á châu có định rõ ràng Tại Nhật[8], 2018, mổ nội soi cắt phần xa dày chọn lựa điều trị UT dày giai đoạn I (T1N0-1 T2N0) Mổ nội soi cắt toàn phần dày cần phải đánh giá thêm Tại