Bệnh án Nội thận: Hội chứng thận hư - Y4 CTUMP

Bệnh án Nội thận: Hội chứng thận hư - Y4 CTUMP Bệnh án Nội thận: Hội chứng thận hư - Y4 CTUMP Bệnh án Nội thận: Hội chứng thận hư - Y4 CTUMP Bệnh án Nội thận: Hội chứng thận hư - Y4 CTUMP

BỆNH ÁN NỘI THẬN

A.HÀNH CHÍNH:

– Họ và tên: Nguyễn H.E Tuổi: 40 Giới tính: Nam

– Nghề nghiệp: Thợ hồ

– Địa chỉ: 135A, Khánh Hưng, phường Phú Thứ, quận Cái Răng, Cần Thơ – Ngày giờ nhập viện: 08 giờ 00 phút, ngày 27/06/2024

B.CHUYÊN MÔN:

1.Lý do vào viện: Phù toàn thân + khó thở

2.Bệnh sử:

Cách nhập viện 07 ngày, bệnh nhân đột ngột sưng phù toàn thân sau khi ngủ dậy (phù theo thứ tự mặt, 2 chân, bụng), phù mềm đối xứng 2 bên, không thay đổi màu sắc da, phù nhiều vào buổi sáng, giảm dần về chiều, không giảm khi bệnh nhân ăn nhạt, kèm theo tiểu đục, bọt, dày, lâu tan, lượng nước tiểu

#500ml- 1 lit/24h nhạt màu Cân nặng #79kg, bình thường cân nặng khoảng 65-70kg

Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân phù và tiểu bọt với tính chất tương tự, bụng chướng nhiều hơn, kèm đau ngực, khó thở Khó thở cả 2 thì, tăng lên khi nằm, giảm khi ngồi dậy, kéo dài từng cơn, khoảng 30 phút Đau ngực bên trái xương ức, đau từng cơn cách nhau #30 phút, mỗi cơn #2 phút, không ho sốt, không lan Bệnh nhân không xử trí gì thêm đến khám và được cho nhập viện tại bênh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ

*Tình trạng lúc nhập viện:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm nhợt

– Sinh hiệu ổn, không sốt

– DHST o HA: 150/80mmHg Mạch: 78 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ

C o SpO2: 98% Nhịp thở: 20 lần/ phút

– Phù toàn thân, phù mềm đối xứng 2 bên

– Khó thở cả 2 thì

– Đau ngực bên trái xương ức

– Bụng báng

– Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi sờ không chạm – Không có tuần hoàn

bàng hệ, không đau khớp *Diễn tiến bệnh phòng – Ngày 1-3

(28/06-30/06):

Bệnh nhân ăn được, ngủ được, giảm khó thở, nặng ngực, phù nhiều ở bụng, mi mắt, mặt, 2 chân, bụng chướng nhiều, không nôn, không sốt Tiểu

#500ml/ 24 giờ, màu vàng nhạt, nhiều bọt dày lâu tan

– Ngày 4-5 (01/07-02/07):

Bệnh nhân ăn được, ngủ được,phù nhiều ở bụng, 2 chân, giảm phù mi mắt, mặt, không nôn sốt, giảm khó thở và nặng ngực.Tiểu # 1500ml/24 giờ nhiều bọt lâu tan

*Tình trạng hiện tại ( ngày thứ 6 của bệnh, 03/07/2024)

– Bệnh nhân ăn uống ngủ nghỉ được

– Không nôn, không sốt

– Cân nặng giảm khoảng 1kg so với lúc nhập viện

– Không khó thở nặng ngực

– Phù giảm ở toàn thân

– Bụng chướng không đau

– Tiểu # 1400 ml/24h, màu vàng nhạt, có bọt dày lâu tan 3 Tiền sử:

3.1 Bản thân:

– Nội khoa: chưa ghi nhận mắc ĐTĐ, tăng huyết áp, lupus ban đỏ, viêm gan

B, viêm da, viêm họng

– Ngoại khoa: Chưa ghi nhận phẫu thuật trước đó

– Thói quen:

o Hút thuốc lá 20 gói.năm o Thói quen ăn mặn

o Uống rượu trung bình 2 tuần 1 lần, #2 lít/ lần

o Uống nước #3lít/ ngày

o Đi tiểu nhiều #7 lần/ ngày, 100ml/ lần Bệnh nhân thường xuyên tiểu đêm, #6 lần/ đêm, 100ml/ lần

3.2 Gia đình:

Gia đình và những người có quan hệ ruột thịt không mắc bệnh THA, ĐTĐ, viêm gan, lupus ban đỏ, không mắc các bệnh về máu

3.3 Dịch tễ:

Chưa tiêm vaccin ngừa viêm gan

4.Khám lâm sàng: lúc 9 giờ 30 phút, ngày 03/07/2024 (Ngày thứ 06 sau nhập viện):

4.1 Khám toàn trạng:

– Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

– Da niêm hồng, da toàn thân không có mảng tăng sắc tố, không có xuất huyết dưới da, không hồng ban cánh bướm, dấu véo da mất nhanh

– Môi khô, lưỡi không bẩn, ko loét môi miệng

– Lông tóc mềm, không dễ gãy rụng, móng không mất bóng

– Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

– Phù 2 chi dưới, bụng báng, phù đối xứng, phù mềm, ấn lõm, không đau – DHST:

o Mạch: 83 lần/phút HA: 130/100mmHg; o Nhịp

thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 370C

o Cân nặng: 78 kg(hiện tại), 68kg(trước phù)

4.2 Khám thận-tiết niệu:

– 2 hố thắt lưng cân đối, không sưng phù, không có sẹo mổ cũ

– Không nghe âm thổi động mạch thận

– Ấn điểm đau niệu quản trên, dưới: không đau

– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang – Tiểu bọt dày lâu tan

4.3 Khám tim:

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không ổ đập bất thường, không có sẹo mổ cũ

– Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, diện đập khoảng 2cm – Sờ không thấy rung miu, dấu Harzer (-) – T1,T2 đều rõ, tần số 83 lần/phút

4.4 Khám phổi:

– Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hô hấp phụ

– Rung thanh đều 2 bên

– Gõ trong

– Rì rào phế nang đáy phổi trái giảm so với đáy phổi phải , không rale bệnh

lý

4.5 Khám bụng:

– Bụng bè 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ

– Nhu động ruột 8 lần/ 2 phút, không tăng âm sắc

– Gõ đục vùng thấp

– Bụng căng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách sờ không chạm – Nghiệm pháp sóng vỗ (+)

4.6 Khám thần kinh:

– Không dấu thần kinh khu trú

– 12 đôi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường

– Không yếu liệt chi

– Dấu hiệu màng não (-)

– Nghiệm pháp rung giật nhãn cầu (-)

4.7Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 40 tuổi, vào viện vì lí do phù toàn thân Qua hỏi bệnh sử,

tiền sử và thăm khám lâm sàng, ghi nhận:

• HC phù kiểu thận: phù toàn thân, phù đối xứng ,phù mềm, ấn lõm, không đau, không thay đổi theo thời gian trong ngày, bụng bè 2 bên, gõ đục vùng thấp, bụng căng mềm, nghiệm pháp sóng vỗ (+), không vàng

da, không đau tức ngực, không tuần hoàn bàng hệ, tĩnh mạch cổ không nổi

• Triệu chứng thận-tiết niệu: thiểu niệu #400ml/24 giờ, nước tiểu màu vàng nhạt, nhiều bọt dày lâu tan

• Triệu chứng tim mạch : nặng ngực khó thở

• Triệu chứng tăng huyết áp: HA 140/80mmgHg

• Tiền sử: chưa ghi nhận bệnh lí THA, ĐTĐ, lupus ban đỏ, viêm gan, bệnh lý tán huyết

6 Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng thận hư nguyên phát thuần tuý / Tăng huyết áp

độ 1 theo JNC 7 chưa ghi nhận biến chứng 7 Chẩn đoán phân biệt:

– Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần tuý/ Tăng huyết áp độ 1 theo JNC 7 – Xơ gan, suy tim

Biện luận chẩn đoán:

– Nghĩ đây là Hội chứng thận hư vì bệnh nhân có: phù kiểu thận, khởi phát nhanh và rầm rộ, phù nhiều và nhanh ( Trong khi viêm cầu thận cấp thường chỉ phù nhẹ chứ không nhanh như bệnh nhân này) Nước tiểu bọt, khó tan, hơi đục, lượng ít (250 ml/ngày), mùi tanh Cần làm thêm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định: Đạm niệu 24h, sinh hoá máu (protein, albumi), bộ xét nghiệm lipid máu: Cholesterol, LDL-c, HDL-c, Triglycerid

– Bệnh nhân lâm sàng không có triệu chứng hậu nhiễm trùng, không mắc bệnh lý về gan( viêm gan B,C), không mắc HIV, không mắc các bệnh lý hệ thống lupus ban đỏ, thấp khớp, không mắc đái tháo đường, không sử dụng các thuốc lạ gây độc cho thận (Nsaid vv.), ong đốt Bệnh nhân mắc hội chứng ở tuổi trung niên, nên nghiêng về hướng Hội chứng thận hư nguyên phát (dịch tễ chiếm 80-90%) Có thể kiểm tra HbA1c, HbsAg,anti HIV, định lượng bổ thể để củng cố nhận định

– Nghĩ HCTH không thuần túy do có tăng huyết áp, cần kiểm tra thêm bệnh nhân có tiểu máu hoặc có suy thận chức năng hay không

– Nghĩ HCTH không thuần túy vì bệnh nhân không biết/ hoặc không có bệnh THA trước đó, không tiểu máu đại thể

– Không nghĩ do bệnh xơ gan bởi vì bệnh nhân không có tuần hoàn bàng hệ, tĩnh mạch cổ không nổi, không bị trĩ Chẩn đoán phân biệt bằng xét nghiệm thời gian đông cầm máu

– Không nghĩ phù do suy tim phải vì bệnh nhân phù vào buổi sáng, không đau ngực, không khó thở khi nằm, gan không to, chức năng hô hấp bình thường

– Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có *CLS chẩn đoán:

– Tổng phân tích nước tiểu – Định lượng protein niệu 24h

– Định lượng albumin máu,

– Định lượng lipid máu *CLS chẩn đoán nguyên nhân:

– Định lượng HbsAg – Định lượng HbA1C

– Định lượng kháng thể dsDNA – Định lượng C3, C4

*CLS tầm soát biến chứng

– Định lượng Creatinin niệu

– Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

– Điện giải đồ

– aPTT, INR, PT

– Định lượng Protein toàn phần (máu)

– X – quang ngực thẳng

– Siêu âm bụng

– Điện tim

Kết quả cận lâm sàng đã có:

§ Tổng phân tích nước tiểu (27/06/2024)

Giá trị bình thường Kết quả Biện luận/ đánh giá

Tỉ trọng 1,015 – 1,025 1.015

Hồng cầu <5 80 Loại trừ HCTH thuần túy

Protein <10mg/dl 10

Glucose <100mg/dl Norm Loại trừ bệnh thận mô kẽ Thể cetonic <0mg/dl Neg

Bilirubin <0mg/dl Neg

Urobilinogen <0.2mg/dl Norm

Protein (24h) 0,05 – 0,07 g/d 2.5

§ Sinh hóa máu (27/06/2024):

Kết quả Bình thường Biện luận/ đánh giá Protein T.P 40 g/L 60-80g/l Phù hợp HCTH

Creatinin 196 mcmol/l Nam: 62-120 eGFR theo CKD-EPI

2021: ml/min/1.73m2 da

Ure 10 mmol/L 2,5 – 7,5 mmol/L Chức năng lọc ở cầu thận

giảm

tiểu

§ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (27/06/2024)

Số lượng bạch cầu 109/l 4.0 – 10.0 10.04 Gợi ý nhiễm trùng Đoạn trung tính 109/l 55 - 65% 87,5

Lympho 109/l 11 - 49% 11,1

Đoạn ưa acid 109/l 0 - 6% 0,0

Đoạn ưa bazo 109/l 0 - 2% 0,0

Số lượng hồng cầu 1012/l 4 – 5.8 5,01

Huyết sắc tố g/l 125 – 145 152

0.47

0,44

95.0

81

32.0

28

Số lượng tiểu cầu 109/l 150 - 370 269

§ X-quang ngực thẳng:

Tim phổi chưa ghi nhận bất

thường § Siêu âm ổ bụng:

– Dịch ổ bụng lượng trung bình, thuần trạng

– Ít dịch màng phổi 2 bên ( trái > phải)

– Thận trái, thận phải kích thước bình thường, không sỏi, không ứ nước

– Nốt vôi hóa gan phải/ theo dõi bệnh lý chức năng gan dạng viêm gan

8 Chẩn đoán xác định: Hội chứng thận hư nguyên phát, không thuần túy, biến

chứng suy thận cấp/ Tăng huyết áp độ 1 theo JNC 7/ Nhiễm trùng, giảm đạm máu, hạ Kali máu