BỆNH ÁN NHI KHOA I Hành chính Họ và tên HUỲNH LÊ GIA THỊNH Tuổi 2 tháng Giới tính Nam Dân tộc Kinh Địa chỉ Ấp 1, xã Lương Tâm, huyện Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang Họ và tên cha Huỳnh Hoài Anh, tuổi 40, trìn.
BỆNH ÁN NHI KHOA I Hành - Họ tên: HUỲNH LÊ GIA THỊNH - Dân tộc: Kinh Tuổi: tháng Giới tính: Nam - Địa chỉ: Ấp 1, xã Lương Tâm, huyện Long Mỹ, tỉnh Hậu Giang - Họ tên cha: Huỳnh Hồi Anh, tuổi 40, trình độ 12/12, nghề nghiệp: làm ruộng - Họ tên mẹ: Lê Thị Bích Hợp, tuổi:32, trình độ 10/12, nghề nghiệp: làm ruộng - Thời gian vào viện: 06 30 phút ngày 19/04/2023 II Chuyên môn Lý vào viện: sốt cao liên tục + co gồng Bệnh sử: Bé bệnh ngày - N1- N2: khoảng 12h trưa, mẹ sờ trán bé thấy nóng bình thường, khơng đo nhiệt độ, lau mát thấy giảm, sau 2-3 nóng trở lại Ngày 2, bé cịn nóng, mẹ tiếp tục lau mát, sốt có giảm, bắt đầu tiêu phân lần/ ngày, phân vàng sệt khơng đàm máu, khơng Bé bú bình thường (7-8 cử cử 4050ml), không ọc, tỉnh táo, mẹ khơng xử trí thêm - N3: bé cịn nóng với tính chất trên, tiêu 4-5 lần/ngày, lần tiêu tràn tả, 2-3 lần đầu phân vàng lỏng, lần sau tồn nước có lẫn lợn cợn vàng, phân khơng tanh, khơng đàm máu, khơng khóc hay vặn tiêu Sau tiêu bé tỉnh táo, có biểu khát nước nhiều: địi bình sữa, tăng cữ bú (10-11 cử, cử 40-50ml), mẹ khai bé bú háo hức Vào 23h bé ngủ mẹ thấy bé gồng cứng toàn thân, hai chân duỗi thẳng, hai bàn tay nắm co khuỷu lại, thân ưỡn lên, mắt trợn nhìn lên trần nhà, kéo dài #5 phút, khơng tím mơi, bé cịn nóng quấy khóc nhiều, sau bé tỉnh táo, mẹ bé khơng xử trí gì, cho bé bú sữa cho bé ngủ tiếp, bé bú được, không ọc - N4: cách nhập viện 5h, bé ngủ gồng tồn thân với tính chất lần trước, lần bé có tím mơi, vịng 15 phút bé co gồng 3-4 cơn, mẹ bé không nhớ thời gian cụ thể bé hết gồng, nhắm mắt ngủ, sờ trán nóng Mẹ khơng xử trí gì, đưa bé đến BV Nhi Đồng Cần Thơ, đường di chuyển đến BV, mẹ khai bé đừ, thở mệt, cánh mũi phập phồng, mơi tím Bé bốc số chờ lượt khám bác sĩ phịng khám thấy mơi bé tím nên cho bé nhập cấp cứu BV Nhi Đồng Cần Thơ Trong suốt q trình bệnh, khơng ọc, khơng ho, khị khè hay chảy mũi ❖ Tình trạng lúc nhập viện : - Dấu hiệu sinh tồn: - Nhiệt độ: 40°C Nhịp thở: 50 lần/phút Mạch: 180 lần/phút Bé thở mệt, co lõm ngực Em co gồng tay chân Thóp phồng Đồng tử bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+) => Xử trí: - Đặt NKQ ID 3.5 khơng bóng chèn, cố định vị trí cm ngang mép miệng Bóp bóng qua NKQ với oxy 10 l/p Chuẩn bị máy thở sau thở máy xâm nhập e360 - Mời BS soi đáy mắt ❖ Diễn biến bệnh phòng: Ngày bệnh Lâm sàng NGÀY Bé quấy (19/04/2023) Môi hồng/thở máy, SpO2: 98% 7g Chi ấm, CRT < 2s Cận lâm sàng Xử trí Nằm đầu cao 30o Thở máy Meropenem (TTM/SE) Mạch quay rõ 182 lần/phút #40mg/kg x cử Thở đều, tự thở (+) Vancomycin (TTM/SE) Tim đều, rõ #20mg/kh x cử Phổi thơng khí NaCl 3% (TTM) Bụng mềm, chướng #4ml/kg x cử Thóp phồng Midazolam (TTM/SE) #2mcg/kg/p Midazolam mg (TMC) Paracetamol (TTM/SE) #15mg/kg Lau mát tích cực 7g30 Em nằm yên Vitamin K1 10mg/1ml Môi hồng/thở máy, SpO2 98% Lấy mg pha loãng (TMC) Chi ấm Dịch pha: Mạch quay rõ 150 l/p Glucose 10% 250ml Tim NaCl 10% 5ml Phổi thơng khí bên Growpone 10% 6ml Bụng mềm KCl 10% 4ml Thóp phồng Σ: 265 ml TTM 10ml/h (⅔ NCCB) 9h30 Em nằm yên Soi đáy mắt: Bóp bóng qua mask 38.5oC mắt: Mơi hồng/thở máy Võng mạc hồng, không xuất huyết Đặt lại NKQ ID 4.0 khơng bóng chèn cố định 10 cm ngang mép miệng SpO2 98%/FiO2 60% Chi ấm Mạch rõ 150l/p Tim đều, phổi thơng khí Bóp bóng qua NKQ Paracetamol 150mg Gai thị mờ tồn bờ gai, ½ viên (NHM) thấy bờ Chuyển ICU gai Kết luận: Phù Thóp phồng, soi đáy máy: phù gai độ gai thị độ Bé quấy, tụt NKQ, sau tụt bé thở co lõm ngực nặng 10h Tại ICU Bé nằm yên Calci mmol/L 0.93 Nằm đầu cao 30o Thở máy xâm nhập PB 840 37oC Mode AC?PC Mơi hồng/bóp bóng RR: 35 l/p SpO2 97% IP/PEEP: 12/6 cmH2O Chi ấm, CRT < 2s Ti: 0.5s Mạch quay rõ 156 l/p FiO2: 60% Tim Tiếp tục dịch pha, Midazolam TTM, Phổi thơng khí Calci gluconate 10% (TTM/SE) Bụng chướng mềm #0.5ml/kg Thóp phồng, VĐ 36.5 cm Esomeprazol Sonde dày dịch xanh rêu 5mg (TMC) Đặt catheter đo HAXL 17g Bé nằm yên Môi hồng/thở máy SpO2 99% Mạch quay rõ 158l/p Tim phổi thơng khí, bụng mềm Thóp phồng nhẹ Dextrostix mmol/L Glucose 30% (TMC) #2ml/kg 1h Bé nằm yên Paracetamol 150mg 38.8oC ½ viên (NHM) Môi hồng/thở máy Mạch quay rõ 160l/p Tim đều, phổi thơng khí, bụng mềm NGÀY Em nằm n Nằm đầu cao 30o (20/04/2023) 37oC 7h Không co gồng thêm, chưa tiêu Thở máy xâm nhập PB 840 thông số trên, chỉnh FiO2 xuống 40% Môi hồng/thở máy Dexamethason (TMC) #0.15mg/kg x cử SpO2 98% Chi ấm, CRT < 2s Tiếp tục dịch pha, midazolam TTM, kháng sinh NaCl 3%, esomeprazol Mạch quay rõ 14 l/p Tạm nhịn HAXL 80/47/63 mmHg Tim đều, phổi thơng khí, bụng mềm Thóp phồng nhẹ, PXAS + 7h Em nằm yên N6 37oC Không co gồng thêm, không tiêu lỏng Dextrostix 3.5 Nằm đầu cao 30o mmol/L Thở máy xâm nhập PB 840 Mode SIMV RR 20l/p Môi hồng/thở máy Ti 0.5s SpO2 98% IP/PS/PEEP: 12/10/6 cmH20 Chi ấm, CRT < 2s FiO2 40% Mạch quay rõ 143 l/p HAXL 85/42/68 mmHg Tim đều, phổi thơng khí, bụng mềm Tiếp tục dịch pha, midazolam TTM, kháng sinh NaCl 3%, esomeprazol Glucose 30% #2ml/kg (TMC) Thóp phồng nhẹ, PXAS + Sonde dày dịch vàng Tạm nhịn Tiền sử 3.1 Bản thân: a Sản khoa: PARA: 4005, lần 4, song sinh, 38 tuần ngày, sinh mổ thiểu ối, Bệnh viện Phụ sản Cần Thơ - - Mẹ thời kỳ mang thai không mắc bệnh nhiễm trùng, viêm nhiễm đường sinh dục, không nhiễm trùng tiểu Có khám thai định kỳ, sàng lọc đầy đủ tháng đầu, từ tuần 30 mẹ bé siêu âm định kỳ phát thiểu ối bác sĩ dặn theo dõi, khơng xử trí thêm Đến 38 tuần ngày, bác sĩ siêu âm thấy hết ối nên mổ chủ động lấy thai Trong trình mang thai mẹ tăng 15 kg, không mắc đái tháo đường thai kỳ, tiền sản giật Sau sanh: CNLS 1840 gram, bé nằm lồng ấp ngày mục đích nâng cân nặng để chích ngừa Bé siêu âm ghi nhận thận ứ nước độ 2, không rõ thời gian tiêu, tiểu sau sanh bé Sau nằm lồng ấp ngày, bé nằm phịng thường ngày xuất viện b Dinh dưỡng: Bé bú mẹ tháng rưỡi, đổi sang sữa cơng thức ColosBaby mẹ khơng có sữa Mỗi ngày bé bú 7-8 cử, cử 40-50ml sữa c Chủng ngừa: Tiêm ngừa sau sanh BV phụ sản mũi BCG VGB Chưa tiêm Bạch hầu, ho gà, uốn ván, HiB mũi VGB nhắc lại d Bệnh tật: Thận bên ứ nước độ siêu âm sau sinh Sau xuất viện tuần bé có tái khám bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ, siêu âm thận bên ứ nước độ 2, khơng xử trí thêm Bé chưa bị sốt cao co giật trước e Phát triển: bé biết nhìn theo vật trước mắt, biết mỉm cười vui thích có trị chuyện với trẻ 3.2 Gia đình: Anh trai song sinh thận bên ứ nước độ 3.3 Dịch tễ: Xung quanh không mắc bệnh tương tự Tình trạng tại: N7 Bé cho tạm nhịn, sonde dày dịch vàng trong, bé không sốt, không tiêu lỏng, không co giật Khám lâm sàng: Lúc 13 giờ, 21/04/2023, ngày thứ bệnh: 5.1 Khám tổng trạng - DHST: • Mạch: 136 lần/phút • HAXN: 90/55 mmHg • Nhịp thở: 20 l/p • Nhiệt độ: 37°C • SpO2: 99% / thở máy - Bé nằm yên/ an thần - Môi hồng/ thở máy - Không hồng ban, mụn nước tay chân - Mắt không trũng - Nếp véo da nhanh - Lông tóc móng khơng dễ gãy rụng - Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm - Vịng đầu: 36,5 cm ( VĐ: CC/2 +10= 37,5 cm) - Cân nặng: 4,8 kg, chiều cao: 55cm CN/CC: < SD < +1 CC/T: < SD < +2 CN/T: < SD < +2 KL: Bé phát triển thể chất phù hợp theo tuổi 5.2 Khám thần kinh - Bé không co gồng lúc khám - Mặt cân đối bên, miệng không méo, nhân trung không lệch - Dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) - Không yếu liệt chi - Thóp trước hình thoi, kích thước 5.5 x 4.5 cm, phồng nhẹ 5.3 Khám tuần hoàn - Lồng ngực cân đối, tĩnh mạch cổ không nổi, không ổ đập bất thường - Rung miu (-), Harzer (-) - Tiếng T1, T2 rõ, tần số 136 lần/phút, không âm thổi - Mạch quay đều, rõ, 136 lần/phút 5.4 Khám hô hấp - Bé đặt nội khí quản thở máy, lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, thở theo nhịp thở máy, không co lõm ngực - Rung hai bên - Rì rào phế nang, êm dịu phế trường 5.5 Khám tiêu hoá - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ; sonde dày dịch vàng - Nhu động ruột lần/2 phút - Gõ - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm 5.7 Khám tai mũi họng - Niêm mạc họng không xuất huyết, không mụn nước; amidan không to, không mủ - Không chảy dịch mũi, niêm mạc mũi không xuất huyết - Không chảy dịch, mủ tai 5.8 Khám quan khác: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam tháng tuổi vào viện lý sốt cao liên tục + co gồng người Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám lâm sàng, ghi nhận: - Hội chứng nhiễm trùng: sốt 38.5 - 40 oC, lừ đừ - Hội chứng suy hô hấp cấp độ 2: bé thở mệt, thở nhanh-co lõm ngực, phập phồng cánh mũi, mơi tím - Hội chứng viêm dày ruột: tiêu phân 4-5 lần/ngày, tràn tả, 2-3 lần đầu phân vàng lỏng, lần sau tồn nước có lẫn lợn cợn vàng, phân không tanh, không nhầy máu, không đau bụng - Triệu chứng thần kinh: bé co gồng 3-4 vòng 15 phút, sau gồng bé tỉnh, bú được, khơng ọc; thóp phồng, dãn rộng 5,5 x 4,5 cm; phù gai thị; vòng đầu tăng - Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Sốt cao, nhịp tim nhanh, thở nhanh-đặt NKQ thở máy - Tiền sử: thận hai bên ứ nước độ Chẩn đoán biện luận: 7.1 Chẩn đoán: a Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng huyết nghĩ viêm màng não/Thận bên ứ nước độ b Chẩn đoán phân biệt: Phù não hạ Natri máu biến chứng suy hô hấp độ 2/Nhiễm trùng đường ruột + Thận bên ứ nước độ 7.2 Biện luận : - Bệnh nhi sốt cao + co gồng + triệu chứng tăng áp lực nội sọ (thóp phồng, phù gai thị, tăng vịng đầu) nên nghĩ nhiều đến bệnh cảnh nhiễm trùng hệ TKTW, cụ thể Viêm màng não Diễn tiến bệnh nhi có hội chứng nhiễm trùng + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân kèm theo rối loạn quan (hơ hấp thần kinh) nên nghĩ nhiều có biến chứng nhiễm trùng huyết từ ổ viêm màng não Triệu chứng tiêu chảy rối loạn kèm theo bệnh cảnh - Sốt + tiêu chảy + bú nên nghĩ nhiều đến bệnh cảnh nhiễm trùng đường ruột gây tình trạng dịch gây hạ Natri máu bệnh nhi Hạ Natri máu gây phù não làm tăng áp lực nội sọ gây nên biểu thần kinh (co gồng, thóp phồng, phù gai), hơ hấp (suy hơ hấp) Tuy nhiên, khám lại không thấy ghi nhận dấu nước nên nghĩ - XH não-màng não nghĩ đến bé tuổi sơ sinh, sinh gần đủ tháng, khám chưa ghi nhận dấu thần kinh khu trú (liệt chi, liệt mặt, ) Siêu âm xuyên thóp giúp loại trừ bệnh cảnh - Tiền sau sanh bé siêu âm ghi nhận thận ứ nước độ Cận lâm sàng 8.1 Cận lâm sàng đề nghị - Chọc dò XN dịch não tủy: tế bào (số lượng, phần trăm loại tế bào), sinh hóa (protein, glucose, lactate, phản ứng pandy), vi sinh (Nhuộm Gram, tìm kháng ngun hịa tan phản ứng ngưng kết latex, cấy dịch não tủy làm kháng sinh đồ) - Siêu âm xuyên thóp/Siêu âm tim/Siêu âm ổ bụng - Công thức máu - Cấy máu kháng sinh đồ - Định lượng CRP/ NH3/Troponin I/TSH/FT3/FT4 - X quang ngực thẳng - Khí máu động mạch - Đơng cầm máu - Sinh hóa máu (Glucose, Ion đồ, AST, ALT, Ure, Creatinin) - Đường huyết mao mạch 8.2 Cận lâm sàng có: ● Tổng Phân tích tế bào máu ngoại vi ( ngày 19/04/2023 ): Chỉ số (trẻ 1th-23th) Kết * Chỉ số Kết Hb (g/l) (10.5-14) 10 BC (G/l)(6-14) 36.09⬆ Hct % (32-42) 31.5 Neu % 62.9 MCV (78-88) 84.9 Lympho % 24.2 MCH (24-30) 26.8 Mono % 8.0 PDW 35.0⬆ TC (10^9/l) 897⬆ => Nhận xét : Bạch cầu (ưu Neutro) Tiểu cầu tăng nhiều gợi ý tình trạng đáp ứng viêm mạnh, phù hợp với nhiễm trùng nặng vi khuẩn ● Đông cầm máu (7 ngày 19/04/2023 ): Chỉ số (trẻ 1th-1 tuổi) Kết Chỉ số Kết PT (s) (11.5-15.3) 10⬇ APTT 35.5) (s) (29.1- 33.7 (%) 112.2⬆ TT (s) ( Áp lực thẩm thấu = 236 mOsm/L ( giảm ) Nghi ngờ có SIADH, định thêm điện giải đồ niệu, tổng phân tích nước tiểu để xác định => Tổn thương gan, ủng hộ cho tình trạng nhiễm trùng huyết tổn thương đa quan ● Procalcitonin (15 19/04 ) : 0.652 ⬆(ng/ml) => Procalcitonin tăng gợi ý tình trạng nhiễm trùng ● Khí máu động mạch : Chỉ số ( FiO2 :60% ) 12 ngày 19/04/2023 19 ngày 19/04/2023 11 ngày 20/04/2023 pH 7.44 7.45 7.42 pCO2 30⬇ 29⬇ 30⬇ pO2 96 82 117⬆ HCO3 25.5 19.9 21.6 Kiềm dư -3.8⬇ -3.9⬇ -5⬇ A-aDO2 294⬆ 310⬆ 273.3⬆ Na+ 124.5⬇ 129.2⬇ 140.7 K+ 3.67 3.72 3.67 Cl- 96.2⬇ 95.7⬇ 109.5⬆ Calci ion hóa 1.19 1.12⬇ ● ● ● ● ● ● ● 1.23 Định lượng NH3 : 139.34⬆ (g/dl) Định lượng Troponin I : 102.5⬆ Dextrostix : (mmol/L) X quang ngực thẳng : Viêm Phổi Siêu âm ổ bụng : Thận phải ứ nước độ III- Thận trái ứ nước độ II Siêu âm thóp : chưa ghi nhận bất thường Siêu âm tim : - PFO d=2.7mm, shunt T-P - Chức co bóp thất trái tốt EF=62% - Màng ngồi tim khơng dịch ⇒ Lỗ bầu dục = 2.7mm, shunt T-P ● Định lượng TSH/FT3/FT4 (20/04/2023): 10.258⬆(μIU/ml)/4.22⬆(gp/ml)/0.86(ng/dl) Chẩn đoán sau cùng: Nhiễm trùng huyết nghĩ viêm màng não + theo dõi SIADH/Thận phải ứ nước độ III, thận trái ứ nước độ II 10 Điều trị 10.1 Nguyên tắc điều trị: - Kháng sinh - Hỗ trợ hô hấp: thông đường thở, đặt NKQ, thở máy - Chống co giật - Chống phù não: hạn chế dịch nhập, NaCl 3% - Hạ sốt - Dinh dưỡng: nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần 10.2 Điều trị cụ thể: Nằm đầu cao 30o Đặt NKQ số 4.0 khơng bóng chèn Thở máy xâm nhập e360 Mode: AC/PC IP/PEEP: 12/6 cmH2O RR: 50 l/p FiO2: 80% Trigger: l/p - Thuốc: ● Vancomycin 500mg Pha với 100ml Glucose 5% Lấy 96ml=480mg (TTM/BTTĐ) 96ml/h *3 cử (8h-16h-0h) ● Meropenem 1g Pha với 100ml NaCl 0,9% Lấy 96ml=960mg (TTM/BTTĐ) 96ml/h x cử (7h-15h-23h); ● NaCl 3% 100ml Lấy 20ml (TTM/BTTĐ) 40ml/h x cử (8h-16h-0h); ● Midazolam 5mg mg (TMC) ● Paracetamol 80mg viên (nhét hậu môn) - Dinh dưỡng ● Hạn chế dịch nhập: tổng dịch 0.7 NCCB (NCCB: 480ml/ngày) ~ 336 ml ● Ni ăn tĩnh mạch tồn phần qua tĩnh mạch trung tâm + Lipofundin 20% 25ml (TTM/BTTĐ) 1.1 ml/h + Dịch pha: Glucose 10% 136 ml Glucose 30% 101 ml Aminoplasma 10% 50 ml NaCl 10% 7.3 ml KCl 10% 6.7 ml Growpone 10% 10 ml (TTM/BTTĐ) 13 ml/h - Chế độ chăm sóc: Giữ vệ sinh cá nhân cho bé - Chế độ theo dõi: + Sinh hiệu + Cân nặng, vòng đầu + Thần kinh: tri giác, co giật, co gồng, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (nơn vọt, táo bón, quấy khóc vơ cớ) + Điện giải đồ, điện giải niệu, đường huyết ngày 11 Tiên lượng: - Gần: Nặng Vì bệnh bé có nhiễm trùng huyết bệnh cảnh nặng cần theo dõi sát điều trị kịp thời, bé có đáp ứng với kháng sinh bé chưa cai máy thở, tạm nhịn ăn, sonde dày bé cịn tiết nhiều dịch vàng - Xa: Trung bình Vì bé lúc sanh nhẹ cân, mổ song thai kèm theo bé có bệnh kèm theo thận ứ nước, chưa chủng ngừa đủ mũi Nằm viện lâu ngày có nguy mắc bệnh lý đường hơ hấp tỉ lệ kháng kháng sinh cho đợt bệnh sau cao 12 Dự phòng: - Theo dõi sát sinh hiệu, tri giác bé để có hướng điều trị kịp thời - Theo dõi chức thận bé có bệnh kèm theo thận ứ nước có sử dụng kháng sinh độc cho thận - Sát khuẩn tay kỹ trước thăm khám bé, giữ bé ln sẽ, ấm áp an tồn để hạn chế lây nhiễm bệnh nhiễm trùng - Chủng ngừa đầy đủ cho bé sau bé khoẻ lại xuất viện - Khám dinh dưỡng cho bé sau xuất viện để tư vấn chế độ ăn loại sữa phù hợp với bé - Tái khám định kỳ để đánh giá phát triển tâm thần vận động cho bé - Bổ sung vitamin D, sắt, canxi cho bé