Đánh giá đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn và sử dụng kháng sinh hợp lý trên bệnh nhân viêm phổi tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ từ năm 2018 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ YONG NAVY ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TỪ NĂM 2018 ĐẾN NĂM 2020 Chuyên ngành: Dược lý- Dược lâm sàng Mã số: 87.20.20.05 LUẬN VĂN THẠC SĨ Người hướng dẫn khoa học: TS.DS Nguyễn Thắng Cần Thơ – 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận văn Yong Navy LỜI CÁM ƠN Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới Ban Giám Hiệu, Khoa/Phòng Bộ môn Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tạo điều kiện giúp đỡ suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS DS Nguyễn Thắng người thầy tâm huyết tận tình hướng dẫn, dành nhiều thời gian trao đổi định hướng cho tơi suốt q trình thực luận văn Tơi xin gửi lời cám ơn chân thành tới Ban Giám đốc Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ, tạo điều kiện cho tơi học tập hồn thành hoạt động nghiên cứu Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Gia đình, người chia sẽ, ủng hộ, động viên suốt q trình học tập để tơi hồn thành luận văn Tác giả luận văn Yong Navy MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục sơ đồ, biểu đồ MỞ ĐẦU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi 1.2 Các tác nhân vi sinh gây viêm phổi vi khuẩn đề kháng kháng sinh 1.3 Kỹ thuật phân lập vi khuẩn từ mẫu đàm 11 1.4 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y Tế 12 1.5 Tình hình sử dụng kháng sinh 17 1.6 Nghiên cứu nước 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3 Đạo đức nghiên cứu 34 Chương 3: KẾT QUẢ 35 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu .35 3.2 Tỷ lệ chủng vi khuẩn phân lập 37 3.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 41 3.4 Đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi 42 3.5 Khảo sát hiệu điều trị yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh hợp lý .42 Chương 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 50 4.2 Tỷ lệ chủng vi khuẩn phân lập 53 4.3 Đánh giá tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm sau có kết kháng sinh đồ bệnh nhân viêm phổi 58 4.4 Khảo sát hiệu điều trị yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh hợp lý theo kinh nghiệm sau có kết quẩ kháng sinh đồ 62 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AMR : Antimicrobial Resistance Đề kháng kháng sinh A.baumannii : Acinetobacter baumannii COPD : Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính E.coli : Escherchia coli H.influenzae : Haemophylus influenzae HSTC : Hồi sức tích cực ICU : Intensive Care Unit KSHL : Kháng sinh hợp lý K.pneumoniae : Klebsiella pneumoniae MIC : Minimum inhibitory concentration MRSA : Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus MSSA : Methicillin Susceptible Staphylococcus Aureus SGOT : Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminas Glutamic Oxaloacetic Transaminase huyết S.pneumonia : Streptococcus pneumonia S.aureus : Staphylococcus aureus PCT : Procalcitonin P.aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa VCBV : Viêm phổi bệnh viện VP : Viêm phổi VPCĐ : Viêm phổi cộng đồng VPCSYT : Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế VPTM : Viêm phổi liên quan đến thở máy DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm điều trị viêm phổi cộng đồng 13 Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm điều trị viêm phổi bệnh viện 16 Bảng 1.3 Lựa chọn kháng sinh cho vi khuẩn đa kháng thuốc 16 Bảng 3.1 Giới tính 35 Bảng 3.2 Tuổi 35 Bảng 3.3 Loại viêm phổi .36 Bảng 3.4 Mức độ nặng viêm phổi 36 Bảng 3.5 Thời gian nằm viện trước mắc VPBV 37 Bảng 3.6 Các chủng vi khuẩn phân lập 37 Bảng 3.7 Thời gian sử dụng kháng sinh 41 Bảng 3.8 Đặc điểm sử dụng kháng sinh 41 Bảng 3.9 Hợp lý phác đồ điều trị theo kinh nghiệm 42 Bảng 3.10 Hợp lý phác đồ sau có kết kháng sinh đồ 42 Bảng 3.11 Kết điều trị 43 Bảng 3.12 Kết phân tích hồi quy logistic đơn biến yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm hợp lý 43 Bảng 3.13 Kết phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm hợp lý 46 Bảng 3.14 Kết phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ hợp lý………… 46 Bảng 3.15 Kết phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ hợp lý………… 48 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1 Quy trình điều trị viêm phổi cộng đồng theo Hướng dẫn Bộ Y tế 12 Sơ đồ 1.2 Quy trình điều trị viêm phổi bệnh viện theo Hướng dẫn Bộ Y tế 15 Sơ đồ 2.1 Quy trình đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm điều trị viêm phổi 31 Sơ đồ 2.2 Quy trình đánh giá tính hợp lý sử dụng kháng sinh sau có kết kháng sinh đồ điều trị viêm phổi 32 Biểu đồ 3.1 Số bệnh mắc kèm 35 Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh bệnh đồng mắc 36 Biểu đồ 3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh Streptococcus spp 38 Biểu đồ 3.4 Mức độ đề kháng kháng sinh Straphylococcus spp 38 Biểu đồ 3.5 Mức độ đề kháng kháng sinh Klebsiella spp 39 Biểu đồ 3.6 Mức độ đề kháng kháng sinh A.baumannii HI 39 Biểu đồ 3.7 Mức độ đề kháng kháng sinh P.aeruginosa .40 Biểu đồ 3.8 Mức độ đề kháng kháng sinh Moraxella catarrhalis 40 MỞ ĐẦU Nhiễm trùng hô hấp nói chung, khơng gánh nặng bệnh tật mà cịn bệnh lý nhiễm trùng có tỷ lệ mắc tử vong cao [14] Viêm phổi nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn giới nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ Hoa Kỳ, có liên quan đến chi phí chăm sóc sức khỏe cao [37], [74] Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) vấn đề sức khỏe quan trọng nguyên nhân hàng đầu gây biến chứng tử vong toàn giới, với gần 3,5 triệu ca tử vong hàng năm [78] Bên cạnh đó, viêm phổi bệnh viện (VPBV) cần quan tâm, có khoảng đến 20 trường hợp 1000 bệnh nhân phải nhập viện VPBV nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện [31] Đề kháng kháng sinh (AMR) mối quan tâm toàn cầu y tế cộng đồng quản lý nhiễm trùng chế kháng thuốc lên lan rộng toàn giới, đe dọa khả điều trị bệnh truyền nhiễm dẫn đến bệnh tật, khuyết tật tử vong kéo dài [68] AMR đặt gánh nặng tài lên quốc gia có kinh tế chưa phát triển chi phí cao dành cho loại kháng sinh thay Ngoài ra, phương pháp điều trị thay thường độc hại liên quan đến tác dụng phụ ngày nghiêm trọng [67] Trong thập kỷ qua, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dẫn đầu vấn đề kiểm sốt AMR cách tun truyền lợi ích việc sử dụng kháng sinh hợp lý Kiến thức, thái độ nhận thức người kê đơn bệnh nhân việc sử dụng kháng sinh từ thúc đẩy hành vi họ Người kê đơn đóng vai trò quan trọng việc định liệu pháp kháng sinh bệnh với liều lượng thời gian hợp lý vấn đề tuân thủ dùng thuốc bệnh nhân quan trọng không Điều trị kháng sinh hợp lý quan trọng điều trị bệnh truyền nhiễm lựa chọn kháng sinh khơng hợp lý có liên quan đến hiệu điều trị không cải thiện nặng [67] Đồng thời, liệu pháp kháng sinh khơng hợp lý dẫn đến xuất mầm bệnh đa kháng thuốc (DRP) S.aureus kháng methicillin (MRSA), P.aeruginosa Enterobacteriaceae sản xuất β-lactam (ESBL) có liên quan đến điều trị kháng sinh ban đầu không phù hợp [68] Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cho thấy tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh trầm trọng, vi khuẩn gây viêm phổi đề kháng gần hồn tồn với kháng sinh thơng thường chí cịn đề kháng với kháng sinh hệ sau [5], [25] Tại Cần Thơ, có số nghiên cứu viêm phổi đề kháng kháng sinh viêm phổi nghiên cứu sử dụng kháng sinh hợp lý hạn chế Với lý nêu trên, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá đặc điểm đề kháng kháng sinh vi khuẩn sử dụng kháng sinh hợp lý bệnh nhân viêm phổi Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ năm 2018 đến năm 2020” với mục tiêu sau: 1) Xác định loại vi khuẩn tỷ lệ đề kháng kháng sinh loại vi khuẩn phân lập từ mẫu đàm bệnh nhân viêm phổi 2) Đánh giá tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm sau có kết kháng sinh đồ bệnh nhân viêm phổi 3) Khảo sát kết điều trị yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh hợp lý điều trị theo kinh nghiệm sau có kết kháng sinh đồ - Kết hợp beta-lactam kết hợp với macrolid/fluorquinolon VPCĐ Trung bình - Với trường hợp nghi nhiễm Ampicillin/sulbactam 1/1 100 Meropenem 1/1 100 P.aeruginosae, kết hợp beta-lactam với fluorquinolon/aminoglycosid - Kết hợp beta-lactam kết hợp với macrolid fluorquinolon VPCĐ Nặng - Với trường hợp nghi nhiễm P.aeruginosae, kết hợp beta-lactam với fluorquinolon aminoglycosid - Kết hợp beta-lactam kết hợp với macrolid fluorquinolon VPCĐ Trung bình - Với trường hợp nghi nhiễm P.aeruginosae, kết hợp beta-lactam với fluorquinolon aminoglycosid Imipenem/cilastatin 1/1 100 Phụ lục Tỷ lệ vấn đề liên quan đến thuốc theo hoạt chất sau có kết kháng sinh đồ STT Loại Mức độ nặng viêm phổi viêm phổi Các trường hợp Tần số Tỷ lệ định chưa phù hợp (n) (%) Cefoperazon/Sulbactam 2/2 100 P.aeruginosae, kết hợp beta-lactam với Cefepim + levofloxacin 1/1 100 Khuyến cáo Bộ Y tế - Kết hợp beta-lactam kết hợp với macrolid fluorquinolon VPCĐ Trung bình - Với trường hợp nghi nhiễm P.aeruginosae, kết hợp beta-lactam với fluorquinolon aminoglycosid - Kết hợp beta-lactam kết hợp với macrolid fluorquinolon - Với trường hợp nghi nhiễm VPCĐ Nặng fluoroquinolon aminoglycosid - Với trường hợp nghi nhiễm MRSA xem xét thêm vancomycin/linezolid Phụ lục Tỷ lệ vấn đề liên quan đến số lần dùng thuôc ngày theo hoạt chất trước có kết kháng sinh đồ STT Kháng sinh Tiêu chuẩn Số lần Tần số Tỷ lệ kê (n) (%) lần 14/15 93,3 lần 1/15 6,7 lần 3/3 100 Có thể dùng đường IM IV Người lớn: Nhiễm khuẩn nhẹ trung bình: 1-2g Cefoperazon/sulbactam (Cefoperazone) 12 Nhiễm khuẩn nặng: 2-4g cách 12h Suy thận: không cần giảm liều Cefoperazone Liều dùng cho người bị bệnh gan tắc mật không 4g/24giờ Người lớn: Ciprofloxacin - Nhiễm khuẩn nhẹ-trung bình: 250-500mg, ngày lần - Nhiễm khuẩn nặng - có biến chứng: 750mg, ngày lần Dùng 5-10 ngày + Suy thận: ClCr 30-50mL/phút: 250-500mg/12 + Suy thận: ClCr 5-29mL/phút: 250-500 mg/18 + Lọc thận: 250-500mg/24 Phụ lục Tỷ lệ vấn đề liên quan đến số lần dùng thuốc ngày theo hoạt chất sau có kết kháng sinh đồ STT Kháng sinh Tiêu chuẩn Có thể dùng đường IM IV Số lần Tần số Tỷ lệ kê (n) (%) lần 24/25 96 lần 1/25 lần 3/3 100 lần 2/2 100 Người lớn: Nhiễm khuẩn nhẹ trung bình: 1-2g (Cefoperazone) Cefoperazon/sulbactam 12 Nhiễm khuẩn nặng: 2-4g cách 12 Suy thận: không cần giảm liều Cefoperazone Liều dùng cho người bị bệnh gan tắc mật không 4g/24giờ Liều dùng khuyến cáo người lớn 375 – 750 mg x 2 Ampicillin/sulbactam lần/ ngày Điều trị thường tiếp tục đến 48 sau sốt dấu hiệu bất thường khác biến Ciprofloxacin Người lớn: - Nhiễm khuẩn nhẹ - trung bình: 250 - 500 mg, ngày lần - Nhiễm khuẩn nặng - có biến chứng: 750 mg, ngày lần Dùng - 10 ngày + Suy thận: ClCr 30 - 50 mL/phút: 250 - 500 mg/12 + Suy thận: ClCr - 29 mL/phút: 250 - 500 mg/18 + Lọc thận: 250 - 500 mg/24 Người lớn: Azithromycin Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn da mô mềm: Dùng liều 500 mg (1 viên) ngày lần 1/1 100 lần 1/1 100 đầu tiên; ngày sau: 250 mg (1/2 viên)/ ngày Liều lượng thời gian điều trị tùy thuộc mức độ loại nhiễm khuẩn tình trạng bệnh nhân Liều Meropenem khuyến cáo ngày sau: • Viêm phổi, nhiễm khuẩn đường niệu, nhiễm khuẩn phụ khoa viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn da cấu trúc da: 1g mg meropenem dùng đường tĩnh mạch (IV) • Viêm phổi bênh viện, viêm phúc mạc, nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh nhân giảm bạch cầu, nhiễm khuẩn huyết: g meropenem dùng đường tĩnh mạch 8h Bệnh nhân người lớn suy chức thận: Nên giảm liều cho bệnh nhân có độ thải creatinin < 51 ml/phút theo hướng dẫn đây: • ClCr 26-50 ml/phút: đơn vị liều (1g mg, g hay g)/12 • ClCr 10-25 ml/phút: nửa đơn vị liều/12 • ClCr < 10 ml/phút: nửa đơn vị liều/24 Bệnh nhân suy gan: Không cần điều chỉnh liều Bệnh nhân cao tuổi: Không cần điều chỉnh liều cho bệnh nhân cao tuổi có chức thận bình thường hay độ thải creatinin > 50 ml/phút Phụ lục PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Phiếu số: Mã bệnh nhân: I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:…………………………………… Nam ☐ Nữ ☐ Tuổi:……………………Chiều cao:…………………Cân nặng:…………… Địa chỉ: Ấp (khóm )………………………….Xã ( phường )……………… Huyện ( Quận )……………………………… Tinh (Thành phố )…………… Lý vào viện: Chẩn đoán lâm sàng: Tiền sử bệnh: Thời gian điều trị: Ngày vào viện Ngày viện Số ngày nằm viện (Ngày) Bệnh mắc kèm: - Tăng huyết áp Có ☐ Khơng ☐ - Đái tháo đường Có ☐ Khơng ☐ - COPD Có ☐ Khơng ☐ - Hen phế quản Có ☐ Khơng ☐ - Bệnh gan Có ☐ Khơng ☐ - Bệnh thận Có ☐ Khơng ☐ - Bệnh tim mạch Có ☐ Khơng ☐ - Bệnh mạch máu não Có ☐ Khơng ☐ - Hội chứng Cushing Có ☐ Khơng II CẬN LÂM SÀNG - Bach cầu máu: < 4.000/mm3 ☐ - CRP 4-10.000/mm3 ☐ > 10.000/mm3 ☐ ≤ 10mg/L ☐ > 10mg/L ☐ - Ure máu > 7mmol/L: Có ☐ Khơng ☐ III Phân loại viêm phổi mức độ nặng viêm phổi Viêm phổi cộng đồng ☐ Viêm phổi bệnh viện ☐ Mức độ nặng viêm phổi - Viêm phổi cộng đồng: Nhẹ - Viêm phổi bệnh viện: ☐ Trung bình ☐ Nặng ☐ Nhẹ, vừa ☐ Nặng ☐ - Thời gian nằm viện trước bị VPBV: + VPBV sớm (