BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH (TIỀN PHẪU) I HÀNH CHÍNH Họ và tên LƯƠNG THỊ LÀI Tuổi 67 Giới Nữ Nghề nghiệp làm ruộng Địa chỉ phường Long Hưng , quận Ô Môn ,thành phố Cần Thơ Ngày giờ vào viện 09h ngày 16/4/[.]
BỆNH ÁN NGOẠI THẦN KINH (TIỀN PHẪU) I HÀNH CHÍNH Họ tên: LƯƠNG THỊ LÀI Tuổi : 67 Nghề nghiệp: làm ruộng Địa chỉ: phường Long Hưng , quận Ô Môn ,thành phố Cần Thơ Ngày vào viện: 09h ngày 16/4/2018 II CHUYÊN MÔN Lý vào viện: đau vùng thắt lưng Bệnh sử Giới: Nữ Cách nhập viện 01 năm, bệnh nhân bắt đầu thấy đau nhức vùng thắt lưng lan xuống chân (P) đau liên tục không giảm, tăng lên vận động gắng sức cúi người, đau nhiều trời lạnh, đau nhiều đêm, ban ngày đỡ đau hơn, giảm đau nghỉ ngơi Kèm theo cảm giác tê chân bên (P), lại khó khăn, khơng rối loạn tiêu tiểu Bệnh nhân khám bệnh viện Hoàn Mỹ chẩn đốn thối hóa cột sống thắt lưng, uống thuốc điều trị liên tục (không rõ loại) bệnh thuyên giảm Cách nhập viện 01 tháng, bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng lan xuống chân (P) kèm tê bì mặt sau đùi cẳng chân (P) lại khó khăn, tiêu tiểu bình thường Khoảng 01 tuần Bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng, khơng tự lại được, cảm giác dịng điện chạy qua vùng lưng chân (P) xoay trở hay lại, nên người nhà đưa nhập bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc Da niêm hồng Ấn đau cột sống từ L4-L5, L5-S1 Tê chân (P) > chân (T) Yếu chân (P) > chân (T) Giảm nhẹ phản xạ gân gối; gângót bên (P) Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 78l/p + Nhiệt độ: 37oC + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhịp thở: 18 l/p Tiền sử - Bản thân Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý Chấn thương: cách 03 năm bị trượt chân té ngã ngồi, sau té bệnh nhân đứng dậy được, tiêu tiểu bình thường - Gia đình: chưa ghi nhận bất thường Diễn tiến bệnh phòng: qua ngày nhập viện, bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng, tê chân (P), ăn ngủ kém, tiêu tiểu bình thường Tình trạng - Bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng, tê chân (P), cảm giác dòng điện chạy qua vùng lưng chân (P) xoay trở hay lại - Ăn ngủ kém, tiêu tiểu bình thường III Thăm khám lâm sàng Tồn thân - Thể trạng trung bình - Tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Mạch: 90l/p to: 37oC HA: 120/80mmHg NT: 20 l/p Khám quan 2.1 Khám cột sống - Cột sống thắt lưng cong nhẹ sang trái - Co cứng cạnh sống, ấn cạnh sống đau từ L4 - S1 - Chân (P) thống điểm Vallex (+) Lasegue chân (P) (T): (-) - Khám vận động: + Sức chân (P): 4/5; chân (T): 5/5 + Trương lực bên - Phản xạ gân xương: + Gân gối, gân gót bên (P) yếu bên (T) - Cảm giác: + Nông, sâu: hai bên 2.2 Khám phổi - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang êm dịu phế trường 2.3 Khám tim - Mỏm tim đập khoảng liên sườn V, đường trung đòn trái - Nhịp tim đều, T1 T2 rõ, tần số 90 lần/phút 2.4 Khám bụng - Bụng thon đều, di động theo nhịp thở - Bụng mềm hồn tồn, khơng chướng - Gan lách sờ khơng chạm 2.7 Cơ quan khác - Chưa phát bất thường IV Tóm tắt bệnh án BN nữ 67 tuổi vào viện lí đau vùng thắt lưng Qua hỏi bệnh sử, tiền sử thăm khám ghi nhận - Hội chứng cột sống: đau cột sống thắt lưng, cột sống cong nhẹ sang (T), ấn đau cạnh sống L4 – S1 Thống điểm Vallex (P): (+) - Hội chứng nơi tổn thương: tổn thương rễ S1: Đau thắt lưng > mông > mặt sau đùi > mặt sau cẳng chân Cảm giác dòng điện chạy qua xoay trở; lại - Gân gối, gân gót bên (P) yếu bên (T) V Chẩn đoán biện luận Chẩn đoán sơ bộ: TD thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng/THCSTL Chẩn đoán phân biệt: Viêm thần kinh ngoại biên Biện luận: Do bệnh nhân có hội chứng cột sống nơi tổn thương, có hội chứng nơi tổn thương Khi đau đau từ thắt lưng > mơng > mặt sau đùi > mặt sau cẳng chân Đó triệu chứng tổn thương rễ S1 Bệnh nhân lại có cảm giác dịng điện chạy qua xoay trở; lại Tiền sử chấn thương thoái hóa CSTL cách khoảng 05 năm Nhiều lần xuất đau với tính chất nhẹ điều trị nhanh đỡ Nhưng đợt bệnh nhân đau nhiều hơn, điều trị không khỏi nên nghĩ vị đĩa đệm/THCSTL Bệnh nhân có đau từ thắt lưng > mông > mặt sau đùi > mặt sau cẳng chân, đau trời lạnh, đau nhiều đêm, giảm đau nghỉ ngơi Kèm theo cảm giác tê bì nên nghĩ biểu viêm đa dây thần kinh ngoại biên VI Cận lâm sàng Yêu cầu xét nghiệm - XQ cột sống thắt lưng T-N - MRI cột sống thắt lưng không tiêm thuốc cản từ - Xét nghiệm bản: CTM, sinh hóa máu Kết - XQ: Thối hóa CSTL - MRI: Trượt đốt sống L5 trước độ Có lồi đĩa đệm L4 - L5; L5 - S1 - Chèn ép tủy đoạn L4 - L5; L5 - S1 Kết luận: Trượt đốt sống L5 trước độ có chèn ép tủy VII Chẩn đoán xác định Trượt đốt sống L5 trước độ chèn ép tủy đoạn L4 - L5; L5 - S1 VIII Điều trị Hướng điều trị - Giảm đau - Kháng viêm - An thần Điều trị cụ thể - Isofenal 100mg/2ml 01A x TB - Waisan 50mg 01v x (u) - Gabahansan 300mg 01v x2 (u) IX Tiên lượng + Gần: nặng: Bệnh nhân lớn tuổi, chưa đáp ứng điều trị, bệnh có xu hướng tăng thêm Cân nhắc khả chịu đựng mổ bệnh nhân + Xa: trung bình: Khả phục hồi sau mổ, bệnh nhân bớt đau; tê, lại X Dự phịng - Tuân thủ chế độ điều trị - Dự phòng loét tiêu hóa thuốc - Nghỉ ngơi, tránh vận động mạnh, sai tư - Không tắm nước lạnh - Tập thể dục nhẹ nhàng 15 -30 phút hàng ngày - Khơng nằm võng, khơng nằm nệm lị xo