Bệnh án tiền phẫu Viêm Túi Mật do sỏi túi mật

Bệnh Án khai thác chi tiết và đầy đủ các triệu chứng và hôi chứng rõ ràng chỉ điểm điển hình cho Viêm Túi Mật do sỏi túi mật, trình bày rành mạch theo đúng quy trình. Gồm số liệu cận lâm sàng đủ kèm hướng trị. Phù hợp để tham khảo bổ sung cho các bạn làm bệnh án Ngoại khoa tiền phẫu hậu phẫu tại các khoa ngoại

BỆNH ÁN I - HÀNH CHÍNH: Họ tên: Nguyễn Văn Năm Tuổi: 56t Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Công Nhân Địa chỉ: Ba Láng, Cái Răng, Cần Thơ Ngày nhập viện: 1/5/2022 II CHUYÊN MÔN: Lý Do Nhập Viện: Đau quặn hạ sườn (P) Bệnh Sử: - Cách nhập viện 10 ngày, BN đau hông lưng (P), đau nhiều sau ngủ dậy, đau thắt nghẹn gắng sức đột ngột nghỉ ngơi, đau kéo dài nhiều ngày, lan hạ sườn (P) lan tiếp lên sau vai (P) sau ngày BN tự ý khám phòng khám tư, điều trị thuốc khơng rõ loại có giảm nhẹ - Cùng ngày nhập viện, BN chóng mặt nhẹ, khơng sốt, khơng nơn ói, đau tăng dần tần số cường độ, dùng thuốc không thuyên giảm nên Nhập viện  Tình trạng lúc nhập viện: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm hồng nhợt, niêm mạc mắt vàng nhợt + Móng trắng, khơng ngón tay dùi trống + Môi khô, lưỡi dơ + Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm + Ấn đau vùng hạ sườn (P) + Mạch: 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg, Nhiệt độ: 37*C, Nhịp thở: 18 lần/phút, cân nặng: 50kg, chiều cao: 1,63m  Diễn tiến Bệnh phòng: - Vào ngày thứ bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhợt, tim đều, rì rào phế nang êm dịu, bụng mềm ấn đau vùng hạ sườn (P), gõ vang, tiêu tiểu bình thường - Vào ngày thứ bệnh: BN điều trị ngày với Esomeprazole Drotaverin Clohydrat, đau có phần giảm thiểu Sốt nhẹ 38*C, không ớn lạnh, vã mồ hôi, không nôn ói, buồn nôn - Tiền Sử: Bản thân: mổ ruột thừa nội soi tháng trước BVDKTWCT, không sổ giun định kì Thói quen: Hút thuốc (32 gói/năm), khơng rượu bia Gia đình: chưa ghi nhận bất thường a) - Khám Lâm Sàng Toàn Thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng nhợt, niêm mạc mắt vàng nhợt Mơi khơ, lưỡi dơ Móng trắng, khơng ngón tay dùi trống - Tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi sờ không chạm Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg, Nhiệt độ: 37*C, Nhịp thở: 18 lần/phút, Cân nặng: 50kg, Chiều cao: 1,63m, BMI 20.70, thể trạng trung bình (theo IDI&WPRO) b) Cơ Quan  Tiêu Hoá: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Sẹo mổ cũ nội soi viêm ruột thừa cách tháng - Khơng tuần hồn bàng hệ, không u cục - Không âm thổi động mạch chủ bụng, nhu động ruột 20 lần/phút - Gõ vang vùng thấp, gõ đục trước gan - Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), Murphy (-) không co cứng thành bụng, gan lách không to, sờ không chạm  Tuần Hồn: - Khơng ổ đập bất thường - Diện đập mỏm tim giới hạn - T1, T2 đều, không âm thổi bất thường  Hô Hấp: - Lồng ngực cân đối, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên - Rì rào phế nang êm dịu phế trường - Không rales bên phổi  Thận, Tiết Niệu: chạm thận (-)  Thần Kinh: không thần kinh khu trú  Cơ Xương Khớp: giới hạn vận động  Tai, mũi họng: chưa ghi nhận bất thường  Nội tiết, dinh dưỡng: chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt Bệnh Án: Bệnh nhân nam, 56 tuổi Nhập viện đau hạ sườn (P) Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: - Tam chứng Charcot: Đau hạ sườn (P), Sốt, da niêm vàng - Hội chứng thiếu máu: da niêm nhợt, chóng mặt, móng trắng - Cơn đau túi mật điển hình: đau quặn hạ sườn (P) âm ỉ, lan sau vai (P), đau quặn mật - Tiền sử: mổ nội soi Viêm ruột thừa, không sổ giun định kì - Chẩn Đốn Sơ Bộ-Chẩn Đoán Phân Biệt: CDSB: Viêm túi mật sỏi CDPB: Viêm dày tá tràng Biện Luận Lâm Sàng: Nghĩ đến Viêm túi mật Sỏi túi mật vì: + BN có đau hạ sườn (P) lan lên sau vai (P), đau quặn âm ỉ, đau tăng lên gắng sức đột ngột nghỉ ngơi + BN sốt nhẹ 38*C cơn, giảm nghỉ ngơi + Da niêm nhợt nhạt, niêm mạc mắt vàng nhẹ - - + BN có tam chứng Charcot: Đau hạ sườn (P), Sốt, Vàng da + HC nhiễm trùng xuất Bệnh nhân số triệu chứng hướng đến Viêm loét dày tá tràng đau bụng, thiếu máu, niêm nhợt nhiên bệnh nhân có xu hướng lệch (P) nhiều Tuy nhiên, cần làm thêm số CLS sau để phân biệt hỗ trợ chẩn đoán  Cận lâm sàng thường quy: CTM, sinh hoá máu, ion đồ, ECG  Cận lâm sàng chẩn đoán: Siêu âm bụng, Bilirubin, AST, ALT  Cận lâm sàng điều trị: Siêu âm bụng Kết cận lâm sàng: Tên xét nghiệm Giá trị tham chiếu Kết Sinh hóa máu Glucose 3.9-6.4 mmol/l AST (GOT) (máu) ≤ 37 U/L ALT (GPT) (máu) ≤ 41 U/L creatinin (máu) 62-106 μmol/L Bilirubin T.P ≤ 17.1 μmol/L Bilirubin T.T ≤ 4.3 μmol/L Điện giải đồ (Na,K,Cl) (máu) Na+ 133 -147 mmol/L K+ 3.4 -4.5 mmol/L Cl94-111 mmol/L Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( máy đếm laser) Số lượng HC 4.06-5.63 x1012/L Huyết sắc tố (Hb) 12.5-16.3 g/L Hematocrit 36.7-47.1% MCV 80-95 fL MCH 28-32 pg MCHC 32-35 g/dL Số lượng tiểu cầu 150 – 370 x109/L Số lượng bach cầu 4-10 x109/L NE% 42.78-75.78% LY% 16.82-45.3% MO% 4,66-11.95 % EO% 0.36-8.35% BA% 0.24-1.16% Thời gian Prothrombin (PT,TQ) máy tự động (PT%,PTs,IRN) 7.0 42 26 115 4.4 1.8 PTs PT% IRN PT (BN/Chứng) 11.6 94 1.05 11 Thời gian Thromboplastin hoạt hoá phần (APTT) APTT(s) 30-40 giây 31.1 Chẩn Đoán Xác Định: Viêm túi mật/Sỏi túi mật 142 3.6 102 4.21 13.3 0.37 88 32 339 289 9.99 51.9 35.1 2.16 9,68 1.10 Hướng Điều Trị: Phẫu thuật tán sỏi qua nội soi 10 Tiên Lượng-Dự Phòng: - Tiên lượng: trung bình - Dự phịng: + Giảm triệu chứng đau + Chế độ dinh dưỡng hợp lýS + Lối sống lành mạnh + Phòng ngừa tai biến, biến chứng ... Chẩn Đoán Sơ Bộ-Chẩn Đoán Phân Biệt: CDSB: Viêm túi mật sỏi CDPB: Viêm dày tá tràng Biện Luận Lâm Sàng: Nghĩ đến Viêm túi mật Sỏi túi mật vì: + BN có đau hạ sườn (P) lan lên sau vai (P), đau... túi mật điển hình: đau quặn hạ sườn (P) âm ỉ, lan sau vai (P), đau quặn mật - Tiền sử: mổ nội soi Viêm ruột thừa, khơng sổ giun định kì - Chẩn Đoán Sơ Bộ-Chẩn Đoán Phân Biệt: CDSB: Viêm túi mật. .. 30-40 giây 31.1 Chẩn Đoán Xác Định: Viêm túi mật/ Sỏi túi mật 142 3.6 102 4.21 13.3 0.37 88 32 339 289 9.99 51.9 35.1 2.16 9,68 1.10 Hướng Điều Trị: Phẫu thuật tán sỏi qua nội soi 10 Tiên Lượng-Dự