BỆNH ÁN NỘI KHOA bệnh Viêm Phổi cộng đồng do Tràn dịch màng phổi khoa Nội Hô Hấp. Trình bày đầy đủ biện luận lâm sàng lẫn cận lâm sàng. số liệu chi tiết, gom đầy đủ hội chứng và các triệu chứng. khai thác kĩ các thuộc tính của bệnh
BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÍNH: Họ tên: TRẦN VĂN ĐẤU Tuổi: 70T Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nông dân Địa chỉ: xã Phú Tâm, Tp Sóc Trăng, Sóc Trăng Ngày nhập viện: 26/6/2022 II CHUN MƠN: 1) Lí Do Nhập Viện: Khó thở 2) Bệnh Sử: - Cách nhập viện nhiều tháng, than khó thở thì, đau râm ran bên ngực sau ho kèm khạc đàm đục trắng lượng vừa, khai sốt nhẹ, ớn lạnh Cách nhập viện tháng, BN nhập BVDK Sóc Trăng để điều trị 10 ngày, chẩn đốn COPD/thối hố khớp gối, cột sống-thắt lưng, bệnh tình thuyên giảm nên xuất viện Cách nhập viện ngày, bệnh than khó thở tái phát, thở nhanh, nơng, khó thở nhiều vào ban sáng Ho đàm vàng, đau nhói bên ngực sau ho, bệnh tình diễn tiến nặng dần nên Nhập viện *Tình trạng lúc nhập viện: + Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt + Da niêm hồng vừa + Móng nhợt, bóng + Mơi khơ lưỡi bẩn + Than mệt, khó thở + Ho đàm màu vàng *Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện: Mạch: 125 lần/phút Huyết áp: 100/70 mmHg Nhịp thở: 28 lần/phút Nhiệt độ: 37,5*C SpO2: 88% (khí phịng) Cân nặng 55 kg, Chiều cao: 1m60 Diễn tiến bệnh phòng: - Vào ngày thứ bệnh: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 38*C than khó thở, thể trạng Cushing, ho đàm vàng, đau ngực bên sau ho, đau khớp gối, cột sống thắt lưng, ăn uống kém, 100m thấy mệt nghe phổi ran nổ, rít bên tim đều, bụng mềm + HA: 120/70 mmHg + SpO2: 92% (canule 2l/phút) - Vào ngày thứ bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc, than đau lưng, tê chân đầu ngón chi dưới, khó thở, tim đều, phổi nghe ran nổ, rale rít rải rác phế trường + HA: 100/50 mmHg + SpO2: 95% (canule 2l/phút) - Vào ngày thứ bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, than đau lưng, tê chân nhẹ, khó thở, phổi rale ẩm, rale nổ, sốt 38*C + HA: 120/60 mmHg + SpO2: 92% (canule 6l/phút) - Vào ngày thứ bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, than khó thở, phổi rale rít đỉnh phổi, rale nổ đáy phổi, ho đàm giảm bụng mềm, ăn uống kém, tiêu tiểu ít, tiêu tiện + HA: 140/80mmHg + SpO2: 98% (oxy mask 10l/phút) 3) Tiền sử: a) Bản thân: - Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường - Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường b) Gia đình: - Chưa ghi nhận bất thường - 4) Khám Lâm Sàng: (3/7/2022) Toàn Thân: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Da niêm hồng vừa, niêm mạc hồng nhạt Móng nhợt, bóng, khơng ngón tay dùi trống Môi khô, lưỡi bẩn Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm Mạch: 78 lần/phút, Huyết áp: 120/70mmHg, Nhịp thở: 28 lần/phút, Nhiệt độ: 37,5 độ C, SpO2: 90% Cân nặng: 45kg, Chiều cao: 1m6, BMI: 17,58 Thể trạng gầy (theo chuẩn IDI&WPRO) Cơ Quan: a Tuần Hồn: - Khơng ổ đập bất thường - Diện tim bình thường, Harzer (-) - Diện đục giới hạn bình thường - T1, T2 đều, khơng âm thổi bất thường b Hô hấp: - Co kéo hô hấp phụ, rút lõm xương ức - Thở nhanh nơng 25 lần/phút, tiếng thở khị khè - Rung giảm bên - Gõ vang - Rì rào phế nang tăng, rale nổ bên phổi, rale rít đỉnh phổi c Tiêu Hố: - Bụng cân đối, khơng tuần hồn bàng hệ - Khơng âm thổi bất thường, nhu động ruột 15l/p - Gõ đục trước gan - Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị - Gan lách không to, sờ không chạm d Thận- Tiết niệu- Sinh dục: - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Điểm niệu quản ấn không đau e f g h i Thần Kinh: không dấu hiệu thần kinh khu trú Cơ Xương Khớp: đau cột sống thắt lưng, teo Tai Mũi Họng: chưa ghi nhận bất thường Răng Hàm Mặt: chưa ghi nhận bất thường Nội Tiết, Dinh Dưỡng: chưa ghi nhận bất thường 5) Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 70 tuổi, nhập viện khó thở Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận: *Hội chứng nhiễm trùng: + Sốt + Môi khô, lưỡi bẩn + Vẻ mặt hốc hác *Hội chứng suy hơ hấp cấp: + Khó thở thì, nằm nghiêng dễ thở + Nhịp thở nhanh, nông (28 lần/phút) + Co kéo hô hấp phụ khoang liên sườn giãn rộng *Hội chứng giảm: + Gõ đục + Rung giảm + Rì rào phế nang giảm *Hội chứng thiếu máu mạn Da niêm xanh nhợt Phù toàn thân vẻ mặt hốc hác *Triệu chứng: + Ho đàm đục trắng + Đau nhói bên ngực + Teo cơ, tổng trạng suy giảm - Tiền sử: chưa ghi nhận - Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 78 lần/phút, Huyết áp: 120/70, Nhịp thở: 28 lần/phút, Nhiệt độ: 37,5 độ C, SpO2: 90% Cân nặng: 45kg, Chiều cao: 1m6, BMI: 17,58 Thể trạng gầy (theo IDI&WPRO) 6) Chẩn Đoán Sơ Bộ: Viêm phổi cộng đồng; Tràn dịch màng phổi 7) Chẩn Đoán Phân Biệt: - Lao phổi - Ung thư phổi 8) Biện Luận Chẩn Đoán: - Nghĩ tới Tràn dịch màng phổi + BN ho khan với tần suất nhiều lần kéo dài nhiều ngày + BN khó thở, tiếng thở khị khè + BN đau ngực kiểu màng phổi (đau dao dâm) sau ho phía bên (T), đau tăng thở sâu, gắng sức + Khám phổi có rale ẩm bên phổi thở ra, rale nổ phổi (T) hít vào - Nghĩ đến Viêm phổi vì: + BN có HC nhiễm trùng + BN có hội chứng suy hơ hấp cấp, nặng ngực khó thở dù hoạt động ít, nhịp thở nhanh nơng kèm tiếng thở khị khè, co kéo hô hấp phụ + Ho khan dai dẳng trước thời gian nhập viện (trước 10 ngày), tiếp xúc thời gian dài với khơng khí nhiễm (cơng nhân) + Rale ẩm bên phổi thở ra, rale nổ phổi (T) hít vào Rale ngáy bên đáy phổi + BN tức ngực ho thở, đau thường lan sau lưng bên mạn sườn - Nghĩ đến Suy dinh dưỡng vì: + Vẻ mặt hốc hác, da niêm xanh xao + Ăn uống - Cần phân biệt lao phổi BN lớn tuổi, biểu sốt, ho, khó thở, suy dinh dưỡng Nhưng cần loại trừ tiền sử gia đình chưa ghi nhận lao, BN sốt không sốt chiều, ho không khạc đàm máu/mủ xanh - Cần phân biệt với suy tim BN ho, khó thở, nghe phổi có rale ẩm, nhiên suy tim sốt, khơng có TMC nổi, tim đều, không đau ngực kiểu tim 9) Đề nghị cận lâm sàng: - XN Thường quy: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, chẩn đốn hình ảnh Giải phẫu bệnh - Cận lâm sàng chẩn đốn: CTM, Khí máu động mạch, điện tâm đồ, siêu âm tim, định lượng CRP, X-Quang ngực thẳng, cấy đàm - Cận lâm sàng điều trị: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, khí máu động mạch, Ion đồ (Na+, K+, Cl-) TỔNG PHÂN TÍCH TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI 22/04 25/04 27/04 số lượng 1,08 1,20 0,68 Bạch cầu BC trung 0,56 0,7 0,36 tính BC Lympho 0,34 0,24 0,16 BC Mono 0,05 0,10 0,06 BC ưa axit 0 BC ưa bazơ 1,3 1,0 1,5 Sl hồng cầu 2.94 4.73 2,37 Huyết sắc tố 7,2 7,6 6,6 Hematocrict 21,6 22,8 20,3 Sl tiểu cầu 157 121 61 Đơn vị 10^9/l Khoảng tham chiếu 4,0-11,0 10^9/l 1,69-7,5 10^9/l 10^9/l 10^9/l % 10^12/l g/dl % fL 0,88-2,89 0,28-0,86 0.03-0.48 0,24-1,16 3,63-4,92 11,0-14,3 35,0-41,9 150-370 Xét nghiệm hố sinh máu (khí máu động mạch) 22/04 Đơn vị Khoảng tham chiếu pH động mạch 7.510 7.35-7.45 PaCO2 31,1 mmHg 35-45 PaO2 động mạch 112,7 mmHg 80-100 XÉT NGHIỆM HOÁ SINH MÁU 22/04 Đơn vị Khoảng tham chiếu Na+ 130 mmol/L 133-147 K+ 3,8 mmol/L 3,4-4,5 Cl99 mmol/L 94-111 Định lượng CRP (mg/dL) 22/04 Khoảng tham chiếu